第一篇：產科病例分析

一、某初產婦，27歲，停經28周，因陰道流血１天收入院?；颊哂冢比涨盁o明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量較多無腹痛。入院檢查：血壓120／75mmHg，尿蛋白（－），下肢水腫（—），血紅蛋白82g／L。B超提示胎盤位于子宮右后壁延至前壁覆蓋宮頸內口，為前置胎盤。該孕婦現(xiàn)接受期待療法治療。

請綜合以上資料，為該孕婦確定2個主要的護理診斷，并制定相應的護理措施。1．組織灌注量的改變：與前置胎盤所致的出血有關。2．有感染的危險：與孕婦貧血有關。護理措施：

① 絕對臥床休息，左側臥位、吸氧；保證營養(yǎng)；保持衛(wèi)生；避免刺激（禁做陰道、肛門檢查）；

② 監(jiān)測陰道流血、生命體征、胎兒情況； ③ 遵醫(yī)囑（治療、檢查）； ④ 心理支持。

二、26歲初產婦，孕期檢查均正常。孕38周，開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮8小時，宮口開大6cm，S=+1胎膜已破，估計胎兒大小為3000g，血壓130/80mmHg，胎心144次/分。2小時后肛查：宮口6cm邊薄，先露S=+1，宮縮弱，20s/5-6分，胎心好。經檢查，未發(fā)現(xiàn)頭盆不稱。

(1)此產婦目前產程進展情況的診斷是什么？最佳的處理方法是什么？(2)列出兩項可能的護理診斷并制定相應的護理措施。

（1）子宮收縮乏力、活躍期停滯：加強宮縮（2）①有胎兒受損的危險：與活躍期停滯有關 ②有感染的危險：與胎膜早破有關

護理措施：一般護理（營養(yǎng)、水分、鎮(zhèn)靜、糾酸）；加強宮縮（排空膀胱、安定靜推、縮宮素靜點）

三、孕婦，35歲，孕2產0，平素月經規(guī)律，周期為28－31天，持續(xù)3-5天，末次月經為1月10日，于今晨（9月15日）乘車上班途中，汽車突然剎車，腹部撞擊前排座位后，突感有一股液體自陰道流出．來醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，仍有陰道流液，液體pH值為7.0，干燥后可見羊齒狀結晶．孕婦及其丈夫異?；艔垼恢降装l(fā)生了什么事情，孕婦說單位還有許多工作沒有安排。請根據(jù)上述情況找出兩個主要的護理診斷，并制定相應的護理措施。1．可能的護理診斷：

①有感染的危險：與胎膜早破、細菌病毒上行性感染有關；②潛在并發(fā)癥：早產、胎兒窘迫、臍帶脫垂。

護理措施：住院待產；絕對臥床休息，抬高臀部，保持外陰清潔；監(jiān)測胎心、羊水性狀、宮縮、體溫、血常規(guī)；當破膜超過12小時，及時使用抗生素預防感染；予地塞米松促胎肺成熟；心理護理。

四、30歲初產婦，足月臨產，產程進展順利．宮口開全１小時后胎心100次／分，檢查胎頭在S+2，LOT位，羊水糞染，行手轉胎頭，低位產鉗助產娩出胎兒4000g．隨即陰道有活動性新鮮血流出，約200ml，胎盤自娩，檢查胎盤胎膜完整，但陰道出血仍多，伴血塊約300ml． 1)引起出血的最可能的原因是什么？

2)列出兩項護理診斷或合作性問題，并制訂護理措施？ 1）軟組織裂傷；2）①軟產道撕裂；

②潛在并發(fā)癥：失血性休克；③有感染的危險：與手術操作、出血及全身抵抗力下降有關。

護理措施：產房觀察2小時監(jiān)測生命體征、子宮收縮、陰道流血；提供安靜的環(huán)境，產婦平臥、保暖、吸氧；及時建立良好的靜脈輸液通路；協(xié)助醫(yī)生止血；遵醫(yī)囑給予子宮收縮藥、抗生素等，注意療效與反應；心理護理。

五、孕婦35歲，G1P0，孕36周，浮腫（++），血壓21.3/14.6kPa（160/110mmH蛋白尿（++），一天前出現(xiàn)頭痛，惡心。入院診斷為重度妊高征，先兆子癇。（1）試寫出此孕婦3個主要的護理診斷。（2）該孕婦目前應接受哪些護理措施。

（3）目前用硫酸鎂治療，寫出硫酸鎂使用的注意事項。（1）知識缺乏：缺乏對妊高征處理的相關知識 有母兒受傷的危險：與子癇發(fā)作時病人意識喪失有關 焦慮：與擔心高血壓及其對母兒的影響有關（2）

1、臥床休息，以左側臥位為宜

2、指導病人攝入足夠的水和富含纖維素的食品，及足夠蛋白質的攝入

3、硫酸鎂的用藥護理

4、重度妊高征患者，保持病情穩(wěn)定、預防子癇發(fā)生，為分娩做好準備①將病人安排在安靜、光線較暗的病室，醫(yī)護活動盡量集中；②準備下列物品：呼叫器、放好床檔防墜床、急救藥物用物、產包。（3）

硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，故在使用過程中嚴密觀察其毒性作用，控制入量，滴速以1g/h，不超過2g/h。同時監(jiān)測以下指標：

1、膝腱反射必須存在；

2、呼吸不少于16次/分鐘；

3、尿量不少于25ml/h；尿少提示腎臟排泄功能受到抑制，鎂離子蓄積，故應隨時備好10%葡萄糖酸鈣，及時給予解毒。

某孕婦，32歲，孕產史為：G-4-P-0，孕期檢查均正?！，F(xiàn)孕39周，10小時前開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，胎膜已破，宮口開大6cm，S=+1，估計胎兒大小3750g，血壓130/80mmHg，胎心144次／分。2小時后肛查：宮口7cｍ，邊薄，先露S=+1，宮縮強度較弱，持續(xù)20～30秒，間隔5～7分鐘。經檢查，未發(fā)現(xiàn)頭盆不稱表現(xiàn)。請回答以下問題：(2)目前采取的最佳處理方法是什么？

(3)列出2項可能的護理診斷并制定相應的護理目標和措施。

某孕婦,27歲 ,停經34周,孕產史為:G-3-P-1。曾經早產一男嬰,出生后2周夭折。此次因夜間突發(fā)陰道流血2小時,無腹痛急診收入院。入院檢查:血壓100/50mmHg,尿蛋白(－)，下肢水腫（－），血紅蛋白80g/L。腹部檢查:太心148次/分,胎方位為左枕前。B超提示胎盤位于子宮右后壁延至前壁覆蓋宮頸口,為前置胎盤。孕婦和家屬都很著急,不知發(fā)生了什么事情。請根據(jù)上述條件: 1)列出目前可能采取的處理原則。

2)為該孕婦確定2個主要的護理診斷或合作性問題,并針對每一護理診斷(或合作性問題)制定相應的護理目標及主要的護理措施。

第二篇：產科病例討論

婦產科病歷討論1 病史摘要：

女性，31歲，工人，因―停經25+2周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1月余，全身皮膚瘙癢1周，發(fā)現(xiàn)雙胎6天‖，于2001年3月26日13時50分入院。LMP：2000年9月29日。EDC：2001年7月6日。停經后有較重的早孕反應，3月后反應自行消失，停經3+個月訴自覺胎動。孕3+月第一次產前檢查，測血壓為110/70 mmHg。孕4月時產前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，為135／90mmHg，無自覺癥狀，予口服降壓藥治療。3月18日無明顯誘因感胸腹部皮膚瘙癢。3月20日復查B超示―宮內孕，雙活胎‖?；颊吒腥砥つw瘙癢，于3月26日收入我院。平素月經規(guī)則，孕4產0，第二次妊娠因重度妊高征，孕中期測血壓收縮壓200 mmHg，全身水腫，行引產術(具體不詳)，產后1周血壓恢復正常。第三次妊娠為異位妊娠，曾行輸卵管修補術。既往體健，否認肝炎、腎臟病史。

查體：體溫36.8℃，脈搏90次／分，呼吸22次／分，血壓155／85 mmHg。神清, 胸前區(qū)及腹部皮膚可見紅色小丘疹，有抓痕。五官正常，頸軟，氣管居中。雙肺呼吸音清，心界不大，心率90次／分，律齊，未聞及病理性雜音。腹膨隆，下腹正中有一長約10 cm的陳舊性手術疤痕，軟、無壓痛及反跳痛，肝、脾捫不清楚，移動性濁音(一)，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，水腫(++)。子宮較孕月大，宮高25 cm，腹圍98 cm，胎心率158／154次／分，無宮縮。外陰經產式，肛查未作。骨盆外測量：24—27—21—8(cm)。

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞11.1×109／L，中性粒細胞0.72，淋巴細胞0.23，血紅蛋白133 g／L，血小板149×109／L。尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，白細胞0～2／HP。24小時尿蛋白定量3.54克。

生化檢查：谷丙轉氨酶(ALT)41.4 U／L，尿素氮(BUN)2.3 mmol／L．肌酐(Cr)68.1μmol／L，膽汁酸(TBA)13.1μmol／L。B超檢查：宮內雙活胎，胎方位ROP／LSP，雙頂徑61／58 mm。

入院予以相應治療后，27＋1周時患者出現(xiàn)尿少(400 ml／24小時)、氣促等癥狀，血壓控制在140～150／80～90mmHg，偶有160／100mmHg，右下肺可聞及少量濕羅音，心界不大，心率80～90／分，律齊，心尖區(qū)、肺動脈瓣區(qū)有I～Ⅱ級收縮期雜音。移動性濁音(±)。水腫(+++)。血紅蛋白進行性下降，降至88 g／L。尿蛋白(+++)，24小時尿蛋白4.12克。ALT 394.3 U／L，BUN 10.56 mmol／L，Cr 141.8μmol／L，甘油三脂(TG)3.34 mmol／L，總膽固醇(CHOL)6.10 mmol／L，白蛋白(ALB)27.28 g／L，TBA 56.7 μmol／L，Na＋138.6 mmol／L，K＋4.3 mmol／L，CI－115.6 mmol／L，Ca＋＋1.89mmol／L，CO2CP14.7 mmol／L。纖維蛋白原濃度7.68 g／L。眼底檢查：高血壓視網膜病變，動脈痙攣期。心電圖：竇性心動過速。腹部B超：膽囊炎性改變，少量腹水。4月5日復查B超：胎方位ROP／LOP，雙頂徑68／64mm。分析思考與討論：

1、診斷，診斷依據(jù)是什么？應與哪些疾病相鑒別？

2、治療原則是什么？

3、終止妊娠的時機、方式是什么？

參考答案： 1 診斷：⑴ G4P0＋3 27＋1周宮內孕 ROP/LOP雙活胎

⑵ 重度妊高征

⑶ 妊娠期腎病綜合征

⑷ 妊娠肝內膽汁淤積癥

⑸ 珍貴兒

診斷依據(jù)：重度妊高征：孕期血壓升高，尿蛋白(+++)，水腫(++)，肝腎功能損害，眼底改變

妊娠期腎病綜合征：有―三高一低‖表現(xiàn)（高脂、高度水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥）

妊娠肝內膽汁淤積癥：全身皮膚瘙癢癥狀，TBA升高，ALT亦升高

2．治療原則：解痙、降壓、擴容、利尿、護肝、降膽酸、促胎肺成熟及胎兒生長；控制出入水量，防止心力衰竭發(fā)生；預防感染；小劑量肝素改善高凝狀態(tài)。動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、凝血功能、電解質，防止并發(fā)癥。鑒于胎兒珍貴，在嚴密觀察積極治療的同時繼續(xù)妊娠。3．終止妊娠的時機：在保證母親安全的前提盡量延長孕周。本文來源于中國婦產科網http://www.china-obgyn.net，婦產科病歷討論2 病歷摘要：

患者31歲，因人工流產術后反復陰道流血6月余，于2004年5月10日入院?；颊哂?003年10月25日，因停經39天，陰道流血5天在當?shù)蒯t(yī)院查尿HCG（+），B超檢查示―宮腔內未見明顯胚囊‖，診斷為：先兆流產，給予保胎治療無效，行清宮術，僅刮出少許組織，未送病理檢查。此后患者仍有惡心、嘔吐等反應。11月7日再次B超檢查，提示―宮內見孕囊‖，考慮為漏刮，再次行人工流產，刮出組織見絨毛，術后3天血凈。術后18天（11月25日）開始出現(xiàn)陰道流血，B超檢查未見異常，行第三次清宮，未見組織，之后陰道流血仍未凈，時有時無，時多時少，于2004年1月30日到另一家醫(yī)院檢查，B超檢查示―子宮內膜不光滑，宮內回聲不均勻‖，尿HCG（+），行第四次清宮，未刮出組織。20天后再次出現(xiàn)陰道流血，量少于月經，查尿HCG（—），予抗感染、止血治療后，陰道流血量減少，10天后陰道流血量再次增多，B超檢查提示：―宮腔內4.4cm×3.6cm異?；芈暋袑m腔鏡檢見―絮狀物‖，取出送病理檢查，結果為―血凝塊‖。此后陰道流血仍淋漓不凈，遂轉入我院。月經史、婚育史：14歲5~7/28天，經量中，無痛經，24歲結婚，G6P0，人工流產1次，藥物流產2次，自然流產3次（約孕40天流產）

檢查身體：體溫36.8℃，脈搏82次/min，呼吸21次/min，血壓110/70mmHg。心、肺、腹未見異常。婦科檢查：外陰已婚未產式；陰道通暢，見少量暗紅色血液；宮頸光滑；宮體前位，6周孕大小，質中，活動；雙側附件未見異常。輔助檢查：盆腔B超檢查示子宮大小92mm×65mm×43mm，右后壁間36mm×28mm大小的不均質回聲，突向宮腔，與肌壁界限不清，內膜線可見，雙卵巢未見占位性病變。血HCG＜10U/L。血常規(guī)、肝腎功能未見異常。

分析思考：

1.討論該病人的診斷

2.為明確診斷還應做哪些檢查？ 3.治療措施？

病案討論答案 簡要病史 人工流產術后反復陰道流血6月

因漏刮和陰道出血反復清宮4次，宮腔鏡檢查1次 尿HCG由陽性轉為陰性

B超檢查提示：―宮腔內4.4cm×3.6cm異?；芈?‖ 宮腔鏡檢見―絮狀物‖

病理檢查，結果為―血凝塊‖ 一般情況和全身體檢未見異常 婦檢

–

外陰已婚未產式

–

陰道通暢，見少量暗紅色血液 –

宮頸光滑

–

宮體前位，6周孕大小，質中，活動 –

雙側附件未見異常

–

盆腔B超檢查示子宮大小92mm×65mm×43mm，右后壁間36mm×28mm大小的不均質回聲，突向宮腔，與肌壁界限不清，內膜線可見，雙卵巢未見占位性病變

–

血HCG＜10U/L

初步診斷

l

陰道流血待診 –

妊娠組織殘留？

–

胎盤部位滋養(yǎng)葉細胞腫瘤？ –

功能失調性子宮出血？

檢查結果

l

超聲

–

未見異常血流 l

宮腔鏡

–

子宮頸無異常

–

子宮前位，宮腔深8.5cm –

宮底部可見一不全縱隔，約3cm長，將宮腔分為兩部分 –

左側宮腔未見異常

–

右側宮腔見一白色纖維組織樣絮狀物，約4cm3cm2cm大小，表面不規(guī)則。

最后診斷

妊娠組織殘留伴機化 子宮畸形：縱隔子宮 l

混淆因素

–

多次清宮未刮出組織 –

第一次宮腔鏡結果不明

–

B超未發(fā)現(xiàn)子宮縱隔，并提示子宮內占位病灶位于肌壁間

鑒別診斷（1）

l

滋養(yǎng)細胞腫瘤 –

陰道不規(guī)則出血，包括流產后 –

子宮較正常增大 –

HCG陽性或陰性

–

彩色多普勒：血流豐富，血管集中粗大，呈紅藍相間，并可有血竇形成病程半年，B超病灶無增大，血流不豐富；HCG由陽性轉為陰性，因此，滋養(yǎng)細胞腫瘤可能性小

滋養(yǎng)細胞腫瘤

l

繼發(fā)于葡萄胎、流產和足月產的絨癌分別占69.1%、15.2%和15.7% l

潛伏期

–

繼發(fā)于葡萄胎后潛伏期在1年內的占總數(shù)的1/4 –

流產和足月產后潛伏期在1年內的占總數(shù)的1/2 l

臨床癥狀

–

陰道持續(xù)不規(guī)則出血 –

大出血 –

轉移癥狀

滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷

―凡產后、流產后，尤其是葡萄胎后陰道有持續(xù)性不規(guī)則出血，子宮復舊不好，較大且軟，血或尿HCG呈持續(xù)陽性，應考慮絨癌的可能‖

足月產或流產后尿HCG持續(xù)陽性超過2個月或一度陰性又轉為陽性者，應高度懷疑有絨癌的可能

鑒別診斷（2）

l

功能失調性子宮出血

–

流產后內分泌功能紊亂可出現(xiàn)不規(guī)則出血 –

通過激素檢測

但超聲檢查提示宮內占位，因此，排除之。

治

療

l

雌孕激素序貫治療后撤退性出血

l

宮腔鏡下子宮縱隔切除術+清宮術

本文來源于中國婦產科網http://www.china-obgyn.net，婦產科病歷討論3 病歷摘要： 病員廖××,34歲,農民,孕2產1＋1,末次生產13年前,末次流產9年前(取環(huán)絕育),末次月經89年7月3日。因下腹痛伴腹部包塊進行性長大2＋月，于89年7月21日入院。病員入院前2+月開始感下腹脹不適，自己捫及下腹包塊約雞蛋大小，未作特殊檢查和處理，以后感腹脹進行性加重，自覺包塊生長迅速，同時伴食欲明顯減退，體重減輕。一月前月經延后一周來潮，初始量較多同平時，但減少后持續(xù)不盡，成淋漓狀，無腹痛及其他不適，半月前當?shù)蒯t(yī)院診刮（刮宮情況不詳），醫(yī)生說：―量少無特殊異常‖，術后仍有少量陰道流血，用一般止血藥無效，故來我院診治。

既往無心、肝、腎病史,無結核病史,其母患直腸癌已基本治愈。月經17歲初潮，5／28～30，量中，無痛經。

查體：T 37.40C，P 90次/分，R 20次／分，BP 15／8KPa。消瘦，貧血貌。神清，無水腫征象，右鎖骨上可捫及活動質硬淋巴結，心肺未發(fā)現(xiàn)異常，腹膨隆，下腹正中捫及5＋月孕大小包塊，表面凹凸不平，右下腹麥氏點內側深壓痛，無反跳痛，移濁（＋）。婦科檢查：外陰、陰道未見異常，宮頸輕糜，子宮前位稍大，活動，質中，整個下腹補捫及約5＋月大小包塊，囊實不均，上界不清，不活動，不規(guī)則，后陷凹捫及胡豆大輕觸痛結節(jié)、融合。輔助檢查：血常規(guī):Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66％，淋巴 33％，帶核。肝腎功均正常。HbsAg陰性。血沉43mm/h。陰道細胞學巴氏I級。腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54 腹水常規(guī)：WBC 575 分類中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC 6310，雷乏它陽性。病檢：送檢腹水查見大量淋巴細胞及少許上皮細胞，未見腫瘤細胞。心電圖:正常。

腹部B超:子宮前傾，稍長大（6.5×4.5×4.1）,回聲不均，形態(tài)尚可，整個盆腔稍偏右探及12×10×8.6囊實性包塊，邊界欠清，與腸道似有粘連，腹腔內中等量積液。

胸片：雙肺可見少許纖維素影，右肺門下可見簇狀鈣化斑，右肺第二肋隙見結節(jié)狀影，邊緣較清，密度較高，多年增值硬結灶，但不能完全排除轉移灶，建議定期復查。

分析思考與討論：

1、臨床特點?

2、尚需作哪些檢查？

3、診斷與鑒別診斷？

4、治療措施？

病案討論答案 1．臨床特點： ⑴ 生育期女性，病程較短； ⑵ 腹脹痛伴腹部包塊進行性長大2＋月，食欲減退，體重減輕。陰道不規(guī)則出血1＋月； ⑶ 無心、肝、腎臟病史,無結核史,其母患直腸癌已治愈； ⑷ 月經17歲初潮，5／28-30，量中，無痛經，G2P1，絕育9年； ⑸ 查體： 體溫37.4。C，P：90次/分，R：20次／分，BP：15／8KPa。消瘦，貧血貌。無水腫，右鎖骨上淋巴結活動、質硬，心肺（－），腹膨隆，下腹正中捫及5＋月孕大小包塊，表面凹凸不平，右下腹麥氏點內側深壓痛，無反跳痛，移濁（＋）。

婦科檢查：外陰、陰道未見異常，宮頸輕糜，子宮前位稍大，活動，質中，整個下腹部捫及約5＋月大小包塊，囊實不均，上界不清，不活動，不規(guī)則，后陷凹捫及胡豆大輕觸痛結節(jié)、融合。⑹ 實驗室檢查：

血常規(guī):Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66％，淋巴 33％ 肝腎功正常，HbsAg陰性，血沉43mm/h 陰道細胞學巴氏I級

腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54

腹水常規(guī)：WBC 575 分類中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC 6310，雷乏它陽性 病檢：送檢腹水查見大量淋巴細胞及少許上皮細胞，未見腫瘤細胞。心電圖正常

―B‖超：子宮前傾，稍長大（6.5×4.5×4.1）,回聲不均，形態(tài)尚可，整個盆腔稍偏右探及

12×10×8.6囊實性包塊，邊界欠清，與腸道似有粘連，腹腔內中等量積液。

胸片：雙肺可見少許纖維素影，右肺門下可見簇狀鈣化斑，右肺第二肋隙見結節(jié)狀影，邊緣較清，密度較高，多年增值硬結灶，但不能完全排除轉移灶，建議定期復查。

2．尚需作哪些檢查 ⑴ 腫瘤標記物檢查：CEA、CA125、CA199、a-FP、hCG、類固醇激素； ⑵ 再次抽腹水查找癌細胞 ⑶ 查大便常規(guī)、潛血；

⑷ 胃鏡、纖維結腸鏡； ⑸ CT掃描； ⑹ 腫瘤的放射免疫顯像； ⑺ OT試驗； ⑻ 腹腔鏡檢。

3．診斷及鑒別診斷 ⑴ 卵巢癌：

盆腔內包塊，生長快、質地不均勻，腹部脹痛伴陰道內流血，血性腹水，消瘦、體重降低，后陷凹有融合結節(jié)。尚有待于進一步病理診斷。⑵ 盆腹腔結核：

盆腔包塊，體重進行性下降，腹部疼痛，腹水（常為淡黃色），后陷凹觸痛結節(jié)，腹水中查見大量淋巴細胞，未見癌細胞。但該病人無結核病史，感右下腹疼痛，血性腹水，尚有待于進一步檢查 ⑶ 子宮內膜異位癥：

盆腔包塊進行性增大，疼痛（部分破裂），婦檢：包塊壓痛、粘連，后陷凹有觸痛結節(jié)，極少出現(xiàn)腹水。但該病人無痛經史，貧血，大量血性腹水不支持該診斷。

⑷ 胃腸道腫瘤：

患者有直腸癌家族史，右下腹包塊，食欲下降，腹部脹痛，腹水。尚有待于進一步診斷。⑸ 子宮肌瘤惡變：

盆腔包塊增大迅速，疼痛，陰道不規(guī)則流血，晚期腹腔內轉移可出現(xiàn)血性腹水、低熱、重度貧血或惡病質。但該病人無子宮肌瘤病史，腹水內未查見癌細胞。⑹ 轉移瘤：

患者盆腔內包塊可能系其它部位的腫瘤（如胃腸道腫瘤、乳腺腫瘤）轉移到卵巢繼續(xù)生長，有待于進一步檢查確診。4．治療措施(1)剖腹探查：術中取腹水進一步查癌細胞，探查腹部及盆腔，取盆腔包塊組織送冰凍檢查，確定進一步手術方案。冰凍報告為：卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌。

(2)行細胞減滅術：盡量切除原發(fā)病灶及轉移灶，使腫瘤殘余灶直徑在1.5－2.0cm以下。包括全子宮＋雙附件＋大網膜＋蘭尾＋盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除，必要時還包括腸道及膀胱部分切除。

（3）化療：上皮性卵巢癌一般采用如下方案

?CP方案：CTX 500mg/m2 iv，DDP 50mg/m2 iv或ip 每3－4周重復一次。?紫杉醇＋DDP方案：紫杉醇135－250mg/m2 iv 第一天，DDP 80mg/m2 iv或ip 第二天，3周一次。

紫杉醇化療：在用藥前12小時及6小時口服地塞米松20mg；30分鐘前肌肉注射苯海拉明50mg,靜脈推注西咪替丁300mg預防可能發(fā)生的過敏反應。腹腔化療：

優(yōu)點：使藥物在一定時間內保持較高濃度與腫瘤直接接觸；全身毒副作用低；加大腹腔化療的劑量增加抗腫瘤效果；有利于肝轉移的治療。方法：留管法和單穿法

藥物選擇：分子量大、水溶性高；對腹膜刺激?。恢苯踊蛲ㄟ^代謝殺死腫瘤細胞。常用藥物有5－FU、DDP、平陽霉素、塞替哌等。

化療療程數(shù)：取決于腫瘤的臨床分期、殘留灶大小、病理組織類型和腫瘤的分化程度。早期卵巢上皮性癌患者1年內化療選擇6療程，晚期選擇9療程。停止化療后1年內每月復查血清CA125、陰道B超及婦科檢查一次，第二年2－3月復查一次，以后每半年一次。本文來源于中國婦產科網http://www.china-obgyn.net,

第三篇：產科疑難危重病例討論制度

***醫(yī)院

產科疑難危重病例討論制度

一、產科疑難危重病例討論范疇：入院3天內不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內感染經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及需再次手術治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。

二、產科疑難危重病例討論，由婦產科舉行，同時可邀請其他科室參與?？剖乙呻y危重病例討論由科主任或副主任以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，科室全體醫(yī)護人員或相關人員參加。需多科室聯(lián)合討論的由科主任提出，報醫(yī)務科同意，由醫(yī)務科召集舉行。

三、舉行疑難危重病例討論前應充分做好準備工作。負責主治的治療組應盡可能全面收集與患者病情相關資料。必要時提前將有關病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時由主管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經過。相關醫(yī)師詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應用國內外學術理論、專業(yè)新進展，針對病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進行總結，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。討論由主管醫(yī)師負責記錄和登記。

五、產科疑難危重病例討論記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術職務、主要診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內容、結論性意見、主持人簽名。經治組醫(yī)師必須將討論內容認真記載在科室《疑難魏總病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內容整理后附病歷上，經主持人簽字后，歸入病歷?！兑呻y危重病例討論記錄本》中討論內容要與病歷記錄相符。

***醫(yī)院

第四篇：骨科 病例分析

病例分析

1.病人，女，38歲，5年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙手指關節(jié)及手腕關節(jié)腫脹、疼痛，晨起時活動不靈活，1小時后可緩解，近一年來發(fā)現(xiàn)手開始變形。體檢：雙側指間關節(jié)腫大，壓痛明顯，X線檢查見指間關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨囊樣變；實驗室檢查類風濕因子陰性，血沉15mm/h。試述診斷及治療原則。

答案：類風濕性關節(jié)炎。治療原則：控制炎癥，消除關節(jié)水腫，減輕癥狀，延緩病情進展，保持關節(jié)功能和防止畸形。

1.男性，8歲，右小腿上端疼痛10天，伴高熱、咽痛、食欲不振。有膝部扭傷史。體格檢查：體溫39.2℃，脈搏120次／分，右小腿上端紅、腫、熱，膝關節(jié)呈30°屈曲位，伸直時痛加重，X線片未見明顯異常。該病人的初步診斷是什么? 答案：該病人的初步診斷是右脛骨急性化膿性骨髓炎。發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

2.女性，9歲，8天前突發(fā)左髖劇痛，左下肢活動受限，伴畏寒、高熱、全身不適及食欲不振，急重病容，貧血，體溫38.7℃，脈搏100次／分，左大腿近端腫脹，皮溫升高，但外觀無異常，腹股溝韌帶中點稍下方深壓痛，最可能的診斷是什么? 答案：最可能的診斷是左髖急性化膿性關節(jié)炎。發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

3.男性，13歲，左膝腫痛伴發(fā)熱7天，有跌傷史，初始高熱寒戰(zhàn)，體溫達到39℃，左膝腫痛，行走時痛重、拒壓，浮髕試驗陽性，白細胞計數(shù)增高。試問最可能的診斷、最有價值的進一步檢查，以及此時應怎么處理? 答案：①最可能的診斷是左膝關節(jié)化膿性關節(jié)炎；②最有價值的進一步檢查是膝關節(jié)穿刺，并作革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③及時的處理應該是膝關節(jié)腔沖洗閉式引流

4.男性，13歲，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高熱39℃以上，寒戰(zhàn)，煩躁，膝上皮溫高、壓痛，左膝屈曲狀，浮髕試驗陰性，X線檢查未見異常，此時行局部膿腫分層穿刺骨膜下抽出混濁液體。試問病人的診斷、應作哪些進一步檢查，及治療方案。答案：①診斷應該是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②進一步檢查應該是抽出液行革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③治療方案應該是手術開窗引流。

5.男性，14歲，突然寒戰(zhàn)、高熱3天，左膝部痛，活動受限，發(fā)病前一周有跌傷史，浮髕試驗陽性，左膝紅腫熱痛，心臟正常，X線片顯示左膝關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)間隙增寬。試問比較準確的診斷、還需作哪些進一步的檢查，以及其最佳治療方案? 答案：①較準確的診斷是急性化膿性膝關節(jié)炎；②進一步的檢查是膝關節(jié)穿刺抽液行革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③最佳治療方案是膝關節(jié)切開引流。

1.男性青年人，無意中發(fā)現(xiàn)左膝內下有一硬性腫物，觸之不痛，質地硬，邊界清楚，X線示左脛骨上端內側有一邊緣清楚，杵形腫塊。試述疾病的診斷要點與鑒別診斷和處理原則。答案：初步診斷為良性骨腫瘤，骨軟骨瘤的可能性大。應與骨軟骨瘤惡變、異位骨化、骨化性肌炎、外傷后骨痂等疾病進行鑒別診斷。處理原則：對于無癥狀者可以不予處理，觀察病情的變化。如果具有手術指征，則選擇手術治療。

2.病人男性，14歲，8個月前開始左上肢腫脹、持續(xù)性疼痛，夜間痛，X線片有“日光射線”形態(tài)和成骨性骨質破壞，曾給予消炎治療2周，疼痛癥狀略有緩解，入院診斷為左肱骨上端骨腫瘤，骨肉瘤?該病人優(yōu)選的治療方案是什么? 答案：對于長骨骨肉瘤，優(yōu)選的治療方案是術前化療-根治性切除+重建-術后化療。即在術前、術后有效化療的基礎上采用保肢治療，可以采用根治性切除后半關節(jié)移植、大塊骨切除假體植入及局部熱療等方法保留肢體。

3.病人男性，52歲，輕微外傷后，胸背部疼痛，活動受限，臥床休息略有好轉，夜間休息較差，伴有胸腰段束帶感，疼痛漸進性加重2月。體重減輕5kg，X線平片顯示T10椎體骨質破壞，呈現(xiàn)高透明區(qū)。如何考慮進一步診斷步驟? 答案：初步考慮為轉移性骨腫瘤。診斷的步驟包括：①血液生化學檢查，包括腫瘤系列，血鈣、磷，血清堿性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨掃描；③CT和MRI以確定骨腫瘤的性質和范圍；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的轉移；⑤可通過手術或穿刺活檢，根據(jù)組織病理學結果，查明原發(fā)病灶。

4.女性病人，14歲，2個月前輕微外傷后出現(xiàn)左小腿酸痛，進行性加重1周，疼痛難忍，夜間尤其明顯，伴發(fā)熱38.5℃。體格檢查：左脛骨中段膨隆，壓痛(+)，局部皮溫增高，X線片示脛骨中段骨質破壞，骨膜呈“蔥皮”樣改變。試述診斷、鑒別診斷和處理原則。

答案：初步診斷為尤文肉瘤。但確診需要結合臨床表現(xiàn)和病理學檢查綜合分析。同時應與化膿性骨髓炎、骨肉瘤、骨干結核、骨纖維異樣增殖癥等疾病進行鑒別診斷。該病最有價值的檢查是病理檢查。確診后應該采取的治療方案是放療加化療和手術(保肢或截肢)的綜合治療，先經小劑量照射放療后，能使腫瘤迅速縮小，輔以手術或化療。定期復查隨訪，防止復發(fā)，并進行放療和化療的強化治療。

1.男，40歲，煤礦工人，被煤塊砸傷腰背部，感到腰痛，伴兩下肢運動障礙及大小便失禁24小時入院。體檢：腹脹、腸蠕動減慢，胸腰段有后突畸形，明顯按痛和叩痛。恥骨上平面以下感覺喪失，兩下肢運動喪失，但左足趾及踝部尚有主動伸屈活動，X線片示胸T12壓縮粉碎骨折，胸T12～L1間有移位，為進一步了解損傷的程度、指導治療，最有意義的輔助檢查是什么? 答案：為進一步了解損傷的程度、指導治療，最有意義的輔助檢查是CT檢查和MRI檢查。影像學檢查有助于明確診斷，確定損傷的部位、類型和移位情況。X線攝片是首選的檢查方法，但有其局限性，它不能顯示椎管內受壓情況。凡有中柱損傷或有神經癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況、還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內，并可計算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。CT片不能顯示脊髓受損的情況，為此必要時應作MRI檢查。在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號。

2.男，45歲。汽車壓傷骨盆2小時入院。查體：血壓68／30mmHg，脈搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色蒼白，下腹部壓痛，腹肌緊張，骨盆擠壓試驗陽性。首先應宄的處理是什么?為排除腹腔臟器損傷，最簡單可靠的檢查是什么? 答案：首先應做的處理是抗休克治療。為排除腹腔臟器損傷，最簡單可靠的檢查是診斷性腹腔穿刺。

3.男，34歲，馬車翻車時砸傷下腹部，查體：恥骨聯(lián)合處壓痛，擠壓試驗陽性，膀胱脹滿，橡皮導尿管插入一定深度未引出尿液，導尿管尖端見血跡，此時應考慮有哪些創(chuàng)傷? 答案：此時應考慮骨盆骨折伴尿道損傷。馬車翻車時砸傷下腹部，恥骨聯(lián)合處壓痛，擠壓試驗陽性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱脹滿，橡皮導尿管插入一定深度未引出尿液，導尿管尖端見血跡，則提示有尿道斷裂的可能。

4.女，30歲。自4米高處墜落摔傷1小時就診。主訴胸背部疼痛，雙下肢感覺、運動喪失。應首先考慮的診斷是什么?此時應首先進行什么檢查? 答案：應首先考慮的診斷是胸腰椎骨折，脫位并脊髓損傷。此時應首先進行X線攝片或CT檢查。

1.女性，24歲，胸背部疼痛伴低熱5個月，半月來雙下肢無力，近4天不能站立。體格檢查：胸8～9椎體后突，臍下感覺消失，雙下肢肌張力增高，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞不高，血沉80mm／h，胸椎X線片示胸T8～9椎間隙狹窄，椎體相鄰緣有破壞，無明顯骨質硬化，椎體旁有一梭形陰影。該患者最可能的診斷是什么?應采取什么措施? 答案：該病人最可能的診斷是胸T8～9結核伴截癱。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。而半月來雙下肢無力、近4天不能站立、臍下感覺消失、雙下肢肌張力增高，都提示已伴有截癱。應盡快行影像學檢查以明確脊髓受壓情況，脊柱結核出現(xiàn)神經癥狀而影像學檢查確有脊髓受壓者，原則上都應該接受手術治療。通常主張經前路手術，徹底去除所有致壓物質。為維持脊柱的穩(wěn)定性，可做一期脊柱植骨融合術。如脊髓受壓過久已有變性，手術后效果往往不佳。

2.男性，28歲，左膝疼痛伴低熱1年，行走困難。體格檢查：左膝梭形腫脹，左大腿肌萎縮，左膝輕度屈曲。X線片示骨質疏松，關節(jié)間隙狹窄，無明顯骨質增生。血沉增快35mm／h，血白細胞分類不高。該患者最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是左膝關節(jié)結核。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

3.女，45歲，腰痛2年，3周前發(fā)現(xiàn)右髂窩腫塊。X線平片示T12L1椎體破壞，診斷為胸腰椎結核伴髂窩膿腫，最佳的治療方案是什么? 答案：該病例的最佳治療方案是術前2周抗結核治療后行病灶清除術和椎體間植骨融合術，術后繼續(xù)抗結核治療。該病人有病灶清除術的指征，應該行病灶清除術，在徹底地清除病灶后進行椎體間植骨融合術。病灶清除術后有可能造成結核桿菌的血源性播散，為了提高手術的安全性，術前要應用抗結核藥物2～4周。術后的抗結核治療仍不容忽視。

4.男，10歲。低熱、乏力、右髖疼痛伴活動受限、跛行一個月余。體檢右髖4字征陽性，Thomas征陽性。X線片示右髖關節(jié)間隙變窄。該病人最可能的診斷是什么? 答案：根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)的特點，該病人最可能的診斷是右髖關節(jié)結核。

1.男性，35歲，常因加重的頸肩痛而影響工作和睡眠，有時并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，檢查：拇指痛、溫覺減退，牽拉試驗陽性，肱二頭肌反射消失，你認為最大可能的診斷是什么及治療原則。

答案：患者有頸肩痛，有時并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，牽拉試驗陽性。頸椎病的可能性較大。拇指溫覺減退，肱二頭肌反射消失，為C6神經根受壓的神經系統(tǒng)體征，故為頸椎病神經根型(C6)。治療原則為：①非手術治療：頜頸帶牽引，頸托和圍領，推拿按摩，理療，自我保健療法，藥物治療；②手術治療：如常因頸肩痛而影響工作和睡眠，經非手術治療無效可行手術治療。

1.女性，45歲，因車禍傷致右上臂假關節(jié)形成伴功能障礙2年收入院。入院前24個月，因車禍致右上臂肱骨中段開放性粉碎性骨折伴橈神經斷裂，在當?shù)蒯t(yī)院行骨折切開復位，鋼板內固定、神經吻合術，其后半月出現(xiàn)傷口化膿，竇道形成，經換藥經久不愈。入院前12個月，在當?shù)蒯t(yī)院行鋼板取出術，經換藥等處理，入院前9個月竇道封閉。體檢：右上臂假關節(jié)形成，局部無壓痛、流膿，右手伸腕、伸指功能喪失，X線片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺損，兩斷端骨髓腔封閉。請?zhí)岢鲈摬∪说脑\斷及治療原則。

答案：診斷為右肱骨中段陳舊性骨折內固定術后不愈合，伴有陳舊性橈神經損傷。治療：①行手術治療，進行右肱骨短縮后用石膏或支架外固定；②打通骨折斷端骨髓腔使其再通并植骨內固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。

2.男性，45歲，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時入院。體檢；肘后腫脹，肘后三角關系存在，上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進行神經及血管功能檢查。該病人可能有哪些損傷?為排除合并損傷需要著重進行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點：①肘關節(jié)脫位：肘后三角關系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進一步檢查：①前臂橈神經功能檢查及正中神經功能檢查，需作伸腕檢查橈神經是否損傷，對掌檢查正中神經是否損傷；②橈動脈和尺動脈檢查：了解肱動脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動脈搏動，了解有無橈動脈損傷。

1.某成年男性，35歲，機器絞傷致前臂中段完全離斷4小時。試述急救及治療原則。答案：現(xiàn)場急救：止血、包扎、保存斷肢和迅速轉運。斷肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手術原則：①徹底清創(chuàng)；②重建骨的連續(xù)性，恢復其支架作用；③修復肌腱；④修復血管，重建肢體血循環(huán)；⑤修復神經；⑥閉合創(chuàng)口；⑦包扎固定。

1.男性，40歲，由于乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動障礙。查體右下肢短縮，呈屈曲內收、內旋畸形。應首先考慮怎么診斷? 答案：其診斷首先應考慮右髖關節(jié)后脫位。從受傷時患肢的姿勢、受傷機制及臨床表現(xiàn)均提示該診斷。

2.女性，70歲，下臺階時摔傷髖部，傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。查體右下肢短縮3cm，右足外旋50°，髖部叩壓痛明顯，旋轉痛陽性，髖部無明顯腫脹及淤斑，該病人最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是右側股骨頸骨折。老年人有摔倒受傷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走，應懷疑病人有股骨頸骨折。檢查時可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形，一般在45°～60°之間，可發(fā)現(xiàn)患肢短縮。傷后少有出現(xiàn)髖部腫脹及淤斑，可出現(xiàn)局部壓痛及軸向叩擊痛。

3.男37歲，右小腿被汽車壓傷3天就診。體查：右小腿嚴重腫脹畸形，足趾蒼白、發(fā)涼，足背動脈搏動消失，被動活動足趾感劇痛。X線示右脛腓骨中段嚴重粉碎性骨折。試述最適

當?shù)奶幚矸椒?，以及產生上述并發(fā)癥的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切開減壓；②骨折端血腫及周圍軟組織水腫導致骨筋膜內室壓力增高。

4.女28歲，不慎從高處跌落半小時急送醫(yī)院，查體：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。試述應首先進行哪方面檢查?若病人的一般情況尚可，應該如何處理?若病人最后診斷是右股骨下1／3螺旋形骨折，右側坐骨支及恥骨支骨折，伴輕度移位。3天后病人腹部情況完全改善，生命體征穩(wěn)定，但右脛前動脈搏動減弱，此時應采取哪種治療方法? 答案：①檢查生命體征是否平穩(wěn)，查血、尿常規(guī)與腹部B超，查立位腹部平片、股骨正側位X線片；②行右下肢牽引；③在連續(xù)硬膜外麻醉下行股骨切開復位內固定、股動脈探查術。

5.某多發(fā)傷病人，急救時發(fā)現(xiàn)同時存在窒息、腹部內臟脫出、股骨開放性骨折，病人血壓低，脈細速。問急救時應首先處理哪項，然后再依次處理哪項? 答案：先搶救窒息，因其危及病人生命；同時積極抗休克；再處理開放性骨折，因股骨開放性骨折可造成大量失血和組織損傷；再處理腹腔內臟脫出。

8.男性，30歲，右大腿被木棍擊傷4小時，大腿外側局部腫脹、疼桶，觸痛明顯，運動正常。請作出診斷，并簡述早期處理措施。

答案：該傷應診斷為右大腿外側軟組織挫傷。早期處理可用局部冷敷，制動，口服云南白藥等。12小時后可熱敷或紅外線治療。

1.40歲男性病人，翻砂工，腰背痛3年，與氣候無關。無明顯外傷史，休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，彎腰活動受限，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕。檢查：腰部外觀及活動范圍均尚正常，腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強及壓痛，下肢無異常。試述診斷及治療。

答案：40歲男性病人，翻砂工，有慢性損傷的職業(yè)史。無明顯外傷史，腰背痛休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕，腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動：適當休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術治療；⑥防治結合：定時改變姿勢，訓練腰部肌力量，注意搬抬時的姿勢。

第五篇：外科學病例分析

病案分析

某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無類似發(fā)病史。體檢：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查體：腹軟，未見胃腸型蠕動波，肝脾肋下未及，于右側腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm

9大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實驗室檢查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常規(guī)正常。試述診斷及其依據(jù)，處理原則。答案要點：最可能的診斷是嵌頓性股疝。

依據(jù)： ①右下腹痛并自捫及包塊6小時；②有腹 脹嘔吐，類似腸梗阻表現(xiàn)；③有輕度毒性反應或是中毒反應，如T 37．8℃，P101次每分，細胞中性分類78％；④腹股溝區(qū)包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。

處理原則： 應予急診手術治療，由于嵌頓時間短，局部癥狀輕，中毒反應輕，估計疝內容物尚未至絞窄壞死，術式為疝囊高位結扎及McVay疝修補術，或者采用無張力疝修補術。由于嵌頓時間短，未致水電解質失衡，術前僅需做一般性處理即可

病案分析

1．45歲男性，高山滑雪時身體失去平衡，摔至雪道兩旁木護欄上，出現(xiàn)昏迷。人院后查：血壓70／30mmHg，脈搏112次／分，顏面蒼白，四肢濕冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。試述搶救治療原則和措施。答案要點：積極抗休克治療，重點檢查有無腦胸腹的合并傷。腹腔穿刺已證實有腹腔內出血，在積極抗休克治療的同時盡早行剖腹探查術。剖腹探查應先迅速控制明顯出血點；根據(jù)受傷情節(jié)和體征，最懷疑哪個臟器就先探查哪個臟器；凝血塊附著處一般為出血處；控制出血后按順序系統(tǒng)、有序地探查，以決定有效、適宜的術式，減輕創(chuàng)傷，縮短手術及低血壓時間。2．一中年男性不慎從飛馳的汽車上摔下，傷后自覺呼吸困難伴左季肋部疼痛，被人急送至醫(yī)院。入院后檢查：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色蒼白、四肢濕冷；氣管向右側移位，左側胸廓飽滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側呼吸音減弱，心律齊；腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，肝濁音界無縮小，左腎區(qū)叩擊痛（+），移動性濁音（+），腹穿抽出不凝血?；灆z查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常規(guī)：RBC30～50／HP。試述（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據(jù)

（3）搶救治療原則。答案要點：（1）診斷

復合傷閉合性胸外傷： 肋骨骨折、血氣胸

閉合性腹外傷： 脾破裂、左腎挫裂傷 失血性休克

（2）診斷依據(jù)

閉合性胸外傷 肋骨骨折、血氣胸：氣管向右側移位，左側胸廓滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側呼吸音減弱。

脾破裂：腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，移動性濁音（+），腹穿抽出不凝血?；灆z查：Hb78g／L。左腎挫裂傷：左腎區(qū)叩擊痛（+），尿常規(guī)：RBC30～50／HP。

失血性休克：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，面色蒼白、四冷；

（3）搶救治療原則：在積極輸血補液抗休克的同時行胸腔閉式引流術后急診行剖腹探查術。

【病例分析】

1． 12歲女病人，發(fā)熱(體溫38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無臭味膿汁。該病人最可能的診斷是什么?簡述治療方案。答案要點：診斷為肺內感染，合并原發(fā)性腹膜炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質酸堿平衡紊亂；補充熱量和營養(yǎng)；應用青霉素類或頭孢菌素等抗生素；對于中毒休克癥狀重或經保守治療腹膜炎無局限趨勢者，可考慮手術。2． 患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院?；颊邇商烨盁o明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內容物一次，當時自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無腹脹、腹瀉，無腰痛、血尿，不發(fā)熱。今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱(體溫38℃)。為進一步治療來我院就診。既往體健，否認外傷手術史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語清，被動蜷曲體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音未叩出，腸音弱。神經系統(tǒng)無陽性體征。余（—）。實驗室及輔助檢查：9血常規(guī)WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透視：腹部見數(shù)個小氣液平面。問題：

（1）此病人的診斷是什么？

（2）診斷依據(jù)？

（3）鑒別診斷？

（4）請你提出治療計劃？ 答案要點：

（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據(jù)：

病史：轉移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱。

9化驗：血常規(guī)WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鑒別診斷、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可能。

②右輸尿管結石：此病表現(xiàn)為右側腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽性，尿常規(guī)中有潛血或紅細胞。該病人無腰痛、血尿，腎區(qū)無叩擊痛，可除外此診斷可能。

③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。

④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時捫及腫大的膽囊。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時查B超。

(4)治療：術前準備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術，術后抗炎補液營養(yǎng)支持對癥治療。

【病例分析題】

1.女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進食后疼痛好轉。近來自覺癥狀加重。6小時前病人進食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動性濁音(+)，腸鳴音消失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。

答案要點：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴重，宜行手術治療，手術應給予積極準備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質失衡。手術以穿孔修補、腹腔引流為宜。

2.患者，男性，30歲。因反復上腹部不適五年，嘔吐四天入院?；颊呷朐呵拔迥隉o明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發(fā)作，進食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復發(fā)作，以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經內科正規(guī)治療。近一年來腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經應用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來，無嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認外傷手術史。無藥物過敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動性濁音（-），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神經系統(tǒng)無陽性體征。余（-）。實驗

9室及輔助檢查：血常規(guī)WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。

問：(1).你認為此病人的診斷是什么？

(2).有何依據(jù)？

(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？

(4).提出治療計劃？ ？（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。

（2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），胃區(qū)振水音（+）；輔查：血常規(guī)Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視見膈下游離氣體。

（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。

瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。

①胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內龕影等。此病人表現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時查胃鏡。

②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長達五年，X線鋇餐未見胃內病變，不支持胃癌的診斷。③痙攣性幽門梗阻：系活動潰瘍引起，梗阻為間歇性，應用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續(xù)性，應用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。

④十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴張輕。前面已于胃癌相鑒別。

（4）治療應充分術前準備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質平衡紊亂、改善營養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術解除梗阻，消除病因。 【病例分析題】

男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。

（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)：

診斷 急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位）

診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術史：腹透有多個液平面

（2）鑒別診斷：

急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

輸尿管結石：持續(xù)時間不會太長，尿（-）等

其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

（3）進一步檢查：

尿常規(guī)及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質

（4）治療原則：

禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術治療

【病例分析題】

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現(xiàn)嘔吐胃內容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13（1/27-28），末次月經2001.2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？ 答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)

診斷：急性闌尾炎（化膿性）

診斷依據(jù)：轉移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細胞增高

（2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌??；尿路結石感染；急性盆腔炎

（3）進一步檢查：復查大便常規(guī)，血常規(guī);B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

(4)治療原則;抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術。

【病例分析題】

女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月。3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6 /天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)

診斷 結腸癌

診斷依據(jù)：排便習慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力

（2）鑒別診斷：炎癥性腸??；回盲部結核；阿米巴痢疾

（3）進一步檢查：鋇劑灌腸造影；結腸鏡檢；腹部B超

（4）治療原則：病理證實后行根治性手術；輔助化療

【病例分析題】

1.簡要病史：女性,50歲,腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1天。你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內容 ？ 診斷：疾病：肝硬變門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血

答案：

問診內容（1）現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 ○1嘔血的性質、量、次數(shù) ○2是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史

④發(fā)病后有無食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重改變 ⑤此次發(fā)病之誘因（2）診療經過

①原有疾患(肝病)診療情況 ② 此次發(fā)病后處理經過 ③ 是否做過上消化道造影 相關病史

(1)胃部疾病史(2)膽道疾病史(3)藥物過敏史

2.男性，57歲．左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、頭暈1小時。

患者5小時前被汽車撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，1小時前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。

查體：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱?；灒篐b 80g/L，WBC 90×10/L。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案:

1、診斷及診斷依據(jù)：

(1)診斷:脾破裂，①腹腔內出血；②左胸肋骨骨折。

（2）診斷依據(jù) ：①左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內出血體征。

2、鑒別診斷：

（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（3）血胸。

3、進一步檢查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治療原則：

（1）嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。

（2）開腹探查：脾切除。

（3）條件許可對縫合裂口或脾部分切除術。

3.女性,54歲,鞏膜皮膚進行性黃染一個月,陶土色大便10天。你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內容? 答案：

1、診斷：疾病：梗阻性黃疸

2、問診內容:（1）現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史 ③ 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃 ④ 食欲，體重和睡眠情況（2）診療經過

① 內科、傳染科診療情況 ② 影像學診斷情況（3）相關病史

① 肝膽系統(tǒng)疾病史 ②胃十二指腸病史 ③藥物過敏史

【病例分析題】

1.女患者，35歲，反復發(fā)作伴右上腹痛5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內多個強光團伴聲影，移動（+），膽總管直徑1.0CM。

1)最可能的診斷是什么？

2)若行手術治療，術式是什么？

3)若術后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：

1）最可能的診斷是什么？ 膽囊結石，膽總管繼發(fā)結石

2）若行手術治療，術式是什么？

膽囊切除術，膽總管探察，取石T管引流術

3）若術后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 有兩種方法：

留置T管至7周以后，經T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開取石。

2.女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天． 患者一周前進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無膿血。小便正常。

既往無心肺疾患，無肝膽病史。

查體：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未及腫大。心肺檢查耒見異常．腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音(-)，腸鳴音較弱。

9輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)： 診斷：急性膽囊炎。

診斷依據(jù)：①發(fā)作性右上腹痛，向同側腰背部放射，伴發(fā)熱。②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒細胞增高。（2）鑒別診斷：

①胃擴張，胃炎或穿孔。

②肝膿腫。

③急性胰腺炎。（3）進一步檢查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x線片。（4）治療原則：

①抗感染，利膽治療。

②開腹探查：膽囊切除術。

③對癥治療。

3．女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2天。你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內容？

答案：

（1）診斷：疾?。耗懣偣芙Y石并發(fā)感染（2）問診內容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

① 腹痛發(fā)作情況(部位，性質是否向右肩部放射)② 是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變 ③ 發(fā)熱類型、程度，是否伴有寒戰(zhàn) ④ 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 診療經過

① 急診診治情況 ② 血尿便與黃疸有關的檢查結果 ③ 影像學診斷情況

（3）相關病史

① 肝膽系統(tǒng)疾病史

② 有無上腹部手術史 ③ 藥物過敏史

【病例分析題】

1.簡要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內容? 答案：

（1）診斷：疾?。汗Ｗ栊渣S疸(胰頭癌)（2）問診內容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 ④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色 診療經過

① 內科、傳染科診療情況 ② 影像學診斷情況

（3）相關病史

① 肝炎、肝硬變史 ② 膽道疾病史

③ 藥物過敏史

2.男性,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內容? 答案：

（1）診斷：疾?。杭毙砸认傺祝?）問診內容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

① 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質、程度 ② 有無進食油膩飲食或飲酒史 ③ 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹 ④ 二便情況 診療經過

① 內科診治過程 ② 血常規(guī)、淀粉酶檢查結果 ③ 影像學診斷情況（3）相關病史

① 膽道系統(tǒng)疾患史 ② 胃炎和潰瘍病史

③ 酒精性肝病史及藥物過敏史

【病例分析題】

45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后=角關系存在．上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進行神經及血管功能檢查。試提出患者診斷及鑒別診斷?為排除合并損傷需要著重進行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點：①肘關節(jié)脫位：肘后三角關系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進一步檢查：①前臂橈神經功能及正中神經功能檢查，需作伸腕檢查橈神經是否損傷，對掌檢查正 中神經是否損傷；②橈動脈和尺動脈檢查：了解肱動脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動脈搏動，了解有無橈動脈損傷。

【病例分析】

男性，40歲，乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動障礙。體檢發(fā)現(xiàn)右下肢短縮，呈屈曲內收、內旋畸形。應首先考慮何種診斷?

答案： 診斷首先應考慮右髖關節(jié)后脫位。從受傷時患肢的姿勢、受傷機制及臨床表現(xiàn)均提示該診斷。

【病例分析】

1．35歲男性患者，人院前4小時自3m高處摔下，臀部著地，傷后胸背部痛。查體:胸背部明顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力O級，為軟癱，無感覺存在，損傷平面下無反射，X線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為31°問：患者目前脊髓損傷程度?還需要哪些檢查?主要治療方案是? 答案：分析該患者損傷平面以下無感覺、運動及反射存在，說明仍處于脊髓休克期，不能判斷脊髓損傷程度，只有待休克期過后才能確定。還需行CT掃描和(或)MRI檢查，確 定椎管骨折塊侵占情況及脊髓損傷情況。在此過程中因損傷未超過8小時，可用甲基強 的松龍治療?；颊邽椴环€(wěn)定性脊柱骨折，需手術治療穩(wěn)定脊柱。如推管存在壓迫，當為不 完全性脊髓損傷時需間接或直接減壓、融合固定。如確定為完全性脊髓損傷，目的是穩(wěn)定 脊柱、減壓已無很大意義。脊髓休克未過，不能正確判斷脊髓損傷程度時，手術方案按不 全損傷處理。

2．40歲女性患者，騎車時摔倒，前額著地，傷后上肢肌力為0～Ⅱ級，下肢肌力為Ⅳ級，括約肌功能正常。X線檢查無骨折，可見頸椎明顯退變，該患者的診斷是什么?還需要什么輔助檢查? 答案：頸椎過伸性頸髓損傷，脊髓中央管損傷。還要行頸椎MRI檢查明確是否有 脊髓受壓，如有則需手術減壓治療.【病例分析】

男性，40歲，腰背痛3年，與氣候無關，休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，彎腰活動受限，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕。檢查：腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張 力增強及壓痛，下肢無異常。試述診斷及治療。

答案：男性病人，40歲，腰背痛休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕，腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動：適當休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術治療；⑥防治結合：定時改變姿勢，訓練腰部肌力量，注意搬抬時的姿勢。