第一篇：醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

科室：得分：

考核評(píng)分項(xiàng)目

分值考核

內(nèi)容考核檢查

方法扣分原因得分

醫(yī)療質(zhì)量

組織與管理

各?？朴兄魅?、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成的“質(zhì)控小組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；

自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施和意見(jiàn)。

提問(wèn)“質(zhì)控小組”成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控手冊(cè)、科主任手冊(cè)、護(hù)士長(zhǎng)手

冊(cè)記錄；未開(kāi)展工作扣2分；無(wú)記錄每本手 冊(cè)扣1分。

醫(yī)療規(guī)章制三級(jí)醫(yī)師查房制度

住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對(duì)新入院患者 2日內(nèi)(重、?；颊?4小時(shí)內(nèi))必須有一次上級(jí)醫(yī)師查房審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃；病 ?；颊呙刻?、病重患者至少2天、對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病人 必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病人入 院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，（副）主任醫(yī)師 查房每周有1次記錄，要求誰(shuí)簽字誰(shuí)負(fù)責(zé)。抽查5份住院病歷。詢問(wèn)在院病人

5人，未按時(shí)限完成查房一次扣1分，入院兩天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房扣3分，上級(jí)醫(yī)師無(wú)簽字一處扣1分，未按時(shí)完成入院記錄或首次病程記錄一份扣3分； 查房病程錄不確切或不規(guī)范一處扣1分。急診會(huì)診制度

急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急診手術(shù)在30分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位。

抽查當(dāng)天的會(huì)診單；訪問(wèn)當(dāng)天收治的急診病 人；現(xiàn)場(chǎng)模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見(jiàn)一次不 到位扣1分，發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣1分。疑難危重 病例討論

普通病人入院一周、危重病人入院三天內(nèi)不能確診或療效不確切的病例，應(yīng)舉行討論會(huì)，并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查入院10天內(nèi)病例或危重病例 5例,查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣0.5分, 記錄不及時(shí)每例扣0.5分。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)行情況

檢查科室無(wú)證照醫(yī)師、護(hù)士書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)有無(wú)上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士簽字

查運(yùn)行病歷10份，發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分

死亡病例討論制度

住院病人死亡后一周內(nèi)舉行討論由科主任或副 主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對(duì)治療搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸

取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改進(jìn)意見(jiàn)、措施等，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄 本，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不規(guī)

范一處扣0.5分。

圍手術(shù)期管理制度

手術(shù)科室 對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見(jiàn)（對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù) 防性應(yīng)用抗菌藥物等進(jìn)行認(rèn)真討論并做好記錄），術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看病人的意見(jiàn)記錄，完成術(shù)前小結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查，新技術(shù)、新業(yè)務(wù) 手術(shù)須履行審批手續(xù)；術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后

即時(shí)完成，術(shù)者（或一助）24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手 術(shù)記錄、有簽名、有記錄時(shí)間，術(shù)前各種知情同 意書(shū)內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。

查大、中手術(shù)病歷3份，無(wú)術(shù)前討論記錄 每例扣1分，無(wú)術(shù)者、麻醉醫(yī)師查房記錄每

例扣1分，無(wú)術(shù)前小結(jié)每例扣1分、新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)無(wú)審批每例扣1分；術(shù)后首次病程記錄不及時(shí)完成每例扣1分，手術(shù)記錄不及時(shí)完成每例扣1分，術(shù)者未及時(shí)簽名每例扣1分；輸血、麻醉、手術(shù)同意書(shū)無(wú)患者/家屬簽字每例扣2分，無(wú)醫(yī)師簽字每例扣1分，未完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或缺必要的輔助 檢查扣1分。

醫(yī)療規(guī)章制度醫(yī)療安全制度

堅(jiān)持“三查七對(duì)”發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào) 告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，發(fā)生醫(yī)療糾

紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)院的糾紛科 主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)務(wù)部處理；杜絕醫(yī)療事故 的發(fā)生。

查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起

扣2分；有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣 4分，不配合醫(yī)務(wù)部處理醫(yī)療糾紛一起扣4 分，發(fā)生大差錯(cuò)、醫(yī)療事故的科室扣8分。

病案質(zhì)量20 甲級(jí)病歷率達(dá)≥90％，無(wú)丙級(jí)病歷；輸血病歷書(shū) 寫(xiě)質(zhì)量符合規(guī)定；

歸檔病案按病案管理規(guī)定及時(shí) 完成(按病案評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))。查出院病歷按病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，一份乙級(jí)病歷扣1分，丙級(jí)病歷一份扣5分； 抽 查輸血病歷2份，輸血相關(guān)記錄不符合規(guī)范

要求，每份扣1分，無(wú)輸血同意書(shū)或輸血同

意書(shū)無(wú)患者/近親屬簽名，每份扣1分。本月出院病歷未按時(shí)歸檔每1份扣0.5分。

處方合格率 ≥95% 抽查門(mén)診及住院處方各20份，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。

合理用藥藥品比例3 手術(shù)科室藥品比例<40%，非手術(shù)科室<42% 每超1個(gè)百分點(diǎn)扣1分

抗生素應(yīng)用

要求抗生素預(yù)防用藥、治療搶救用藥合理，且占 藥品比例 <50%每超1個(gè)百分點(diǎn)扣1分

藥物治療合 理性3 要求藥物應(yīng)用與疾病治療原則一致，未有超范圍用藥及錯(cuò)誤用藥查運(yùn)行病例10份，若有用藥不合理每份扣0.5分

護(hù)理質(zhì)量 按護(hù)理部制定的評(píng)分考核細(xì)則考核。依據(jù)護(hù)理部檢查情況評(píng)分。

疫報(bào)監(jiān)測(cè)

嚴(yán)格執(zhí)行傳染病疫情報(bào)告、疾病監(jiān)測(cè)制度。

依據(jù)疾控部檢查情況評(píng)分。

院感控制 4 嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染各項(xiàng)規(guī)章制度。

依據(jù)院感科檢查情況評(píng)分。

醫(yī)保和農(nóng)合管理

嚴(yán)格執(zhí)行合醫(yī)政策，無(wú)合醫(yī)違規(guī)現(xiàn)象。

依據(jù)合醫(yī)辦檢查情況評(píng)分。

麻醉藥品管理麻醉藥品管理符合規(guī)范。

現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)一處不得分。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

2每月不少于2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

檢查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄及資料，少一次扣1分

科室設(shè)備管理 科室醫(yī)療、工作儀器維護(hù)及保養(yǎng)、使用情況，有科室儀器登記本

無(wú)科室儀器登記本扣0.5分，儀器維護(hù)保養(yǎng)差扣0.5分

轉(zhuǎn)診登記

查轉(zhuǎn)診登記本

無(wú)轉(zhuǎn)診登記本扣1分，登記不完善扣0.5分

門(mén)診管理 單獨(dú)考核

依據(jù)門(mén)診考核表情況評(píng)分

危急值報(bào)告制度

查危急值報(bào)告登記本登記不完善扣0.5分

創(chuàng)二甲 工作資 料

每月計(jì)劃按照要求科室制定有當(dāng)月創(chuàng)二甲工作計(jì)劃，計(jì)劃 要緊緊圍繞二甲評(píng)審的要求 無(wú)計(jì)劃不得分，計(jì)劃與目前創(chuàng)甲階段不符合扣1分，計(jì)劃不完善扣1分

工作完成情 況根據(jù)醫(yī)院和科室制定的創(chuàng)甲工作計(jì)劃，實(shí)際完成的工作情況

未完成醫(yī)院的計(jì)劃扣3分，未完成科室的計(jì) 劃扣3分

各項(xiàng)登記本 理性4 要求用醫(yī)院規(guī)定各項(xiàng)記錄本齊全，記錄及時(shí)少一類記錄本登記不及時(shí)扣1分

檢查日期：

科室責(zé)任人簽名： 檢查者：

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XXXX醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 考核評(píng)分項(xiàng)目 分值 考 核 內(nèi) 容 考 核 檢 查 方 法 扣 分 原

因 得 分 各科室有主任、護(hù)士長(zhǎng)、總住院醫(yī)師組成的“質(zhì)控小組”；提問(wèn)質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量

每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；記錄：無(wú)組織扣3分，未開(kāi)展工作扣3分，無(wú)記錄扣 組織與管理 自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施和意見(jiàn)。2分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)。住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主三 治醫(yī)師每日查房一次；對(duì)新入院患者2日內(nèi)(重、危患者級(jí) 24小時(shí)內(nèi))必須有一次上級(jí)醫(yī)師查房,審查新入院及危重抽查5份住院病歷。詢問(wèn)在院病人5人，未按時(shí)限完醫(yī) 患者的診療計(jì)劃；病危患者每天、病重患者至少2天、對(duì)成查房一次扣1分，入院兩天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房扣3師病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病分，上級(jí)醫(yī)師無(wú)簽字一處扣1分，未按時(shí)完成入院記

查 人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切 房 病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病人入院后24小時(shí)或不規(guī)范一處扣1分。制 內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48 度 小時(shí)內(nèi)完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。

急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位，平

會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位；會(huì)診醫(yī)師須總住院醫(yī)師或以上職抽查當(dāng)天的會(huì)診單；訪問(wèn)當(dāng)天收治的急診病人；現(xiàn)場(chǎng)醫(yī) 急診 稱，緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場(chǎng)處理，同時(shí)上報(bào)本科模擬呼叫或根據(jù)投訴意見(jiàn)，一次不到位扣2分，發(fā)現(xiàn) 會(huì)診 5 室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)執(zhí)行；會(huì)一人不及時(shí)扣2分；會(huì)診項(xiàng)目填寫(xiě)不全、病歷摘要簡(jiǎn) 診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)（包括臨床情況、診斷意見(jiàn)、單、缺項(xiàng)等每次扣1分；會(huì)診意見(jiàn)為在病程記錄中如療 制度 處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）；會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況實(shí)反映扣2分。應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實(shí)反映。規(guī) 非手普通病人入院1周、危重病人入院3天內(nèi)不能確診或療效查入院10天內(nèi)病例或危重病例5例,查疑難病例討論疑難危重

術(shù)10不確切的病例，應(yīng)及時(shí)組織討論，并有討論記錄，討論記記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分,記錄不及時(shí)每例扣2 病例討論 手術(shù)5 錄應(yīng)符合規(guī)范。分，記錄不規(guī)范每例扣2分。章 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 5 檢查科室無(wú)證照醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)且無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字 查運(yùn)行病歷10份，發(fā)現(xiàn)1例扣1分 執(zhí)行情況

制 住院病人死亡后1周內(nèi)舉行討論,由科主任或副主任以上

死亡病例

職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對(duì)治療查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1 討論制度 5 搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改進(jìn)意見(jiàn)、措例未討論不得分，討論記錄不規(guī)范1處扣1分。度 施等，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見(jiàn)（對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)查大、中手術(shù)病歷5份，無(wú)術(shù)前討論記錄每例扣2

證、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

分，無(wú)術(shù)者查房記錄每例扣1分，無(wú)術(shù)前小結(jié)每例扣 等進(jìn)行認(rèn)真討論并做好記錄），術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，圍手 1分，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)無(wú)審批每例扣1分；術(shù)后首次病程

手術(shù)擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看病人的意見(jiàn)記錄，完成術(shù)前小術(shù)期 記錄不及時(shí)完成每例扣1分，手術(shù)記錄不及時(shí)完成每 科室 結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 例扣1分，術(shù)者未及時(shí)簽名每例扣1分；輸血、麻醉、管理須履行審批手續(xù)；手術(shù)病人必須有安全核查表和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)同意書(shū)無(wú)患者/家屬簽字每例扣2分，無(wú)醫(yī)師簽制度 表。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即時(shí)完成，術(shù)者（或一助）字每例扣1分，未完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或缺必要的輔

24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時(shí)間，術(shù)前各助檢查扣1分。種知情同意書(shū)內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。

考核評(píng)分項(xiàng)目 分值 考 核 內(nèi) 容 考 核 檢 查 方 法 扣

分 原 因 得 分 查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣2分；發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào) 有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣5分，發(fā)現(xiàn)有效投醫(yī)教部，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)醫(yī)療安全 5 訴且不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣5分，發(fā)生大

院的糾紛科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)教部處理；杜絕醫(yī)療事制

度

差錯(cuò)、醫(yī)療事故的科室扣8分，有創(chuàng)診療未實(shí)施告知故的發(fā)生。有創(chuàng)診療須實(shí)施告知同意。同意扣2分。醫(yī)療 規(guī)章 首次病程記錄及入院記錄未按規(guī)定及時(shí)完成，每份扣制度 首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，入院記錄24小3分；查出院病歷按病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，一份乙病

案 時(shí)內(nèi)完成；甲級(jí)病歷率達(dá)≥90％，無(wú)丙級(jí)病歷；輸血病歷級(jí)病歷扣5分，丙級(jí)病歷一份扣15分，未按時(shí)歸檔 15 質(zhì) 量 書(shū)寫(xiě)質(zhì)量符合規(guī)定；出院病歷3天內(nèi)及時(shí)歸檔；病程記錄、每1份扣1分；抽查輸血病歷2份，無(wú)輸血同意書(shū)或長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)打印。輸血同意書(shū)無(wú)患者/近親屬簽名，每份扣2分。病程記錄、長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑未及時(shí)打印，每份扣1分。主管醫(yī)師下班前將危重病人病情及處理事項(xiàng)記入交班記早交班無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加扣2分；交班記錄簡(jiǎn)單無(wú)內(nèi)容交接班 5 錄本；值班醫(yī)師按要求對(duì)新入院、手術(shù)、危重和夜間有處扣1分；無(wú)主管醫(yī)師危重病人交班記錄及記錄項(xiàng)目填

置或病情變化的病人進(jìn)行交班，危重病人床頭交班。寫(xiě)不全各扣1分。4 治愈好轉(zhuǎn)率≥90﹪； 根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表不達(dá)標(biāo)不得分。床位使用率≥80﹪ 4 根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。醫(yī)療 搶救成功率>80% 4 根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表不達(dá)標(biāo)不得分。指標(biāo) 規(guī)范用藥合格率≥95％ 4 根據(jù)藥械科考核，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。手術(shù)、輸血前HIV、HbsAg、RPR篩查率100％ 4 每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參學(xué)率80％ 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 5 每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分 科室每月組織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每半年醫(yī)院組織1次三基三查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，三基三嚴(yán)未嚴(yán)考核，合格率100％（含補(bǔ)考）；科室成立由科主任擔(dān)培訓(xùn) 5 考核扣3分，無(wú)組織扣3分，無(wú)記錄扣2分，無(wú)培訓(xùn) 任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培訓(xùn)計(jì)劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核登計(jì)劃及登記表扣3分。記本。科室每月組織1次教學(xué)查房，制定教學(xué)計(jì)劃，建立登記本。查登記本，無(wú)記錄扣5分，記錄不完整扣3分；查病

教學(xué)管理 實(shí)習(xí)及進(jìn)修生的工作不得超出其職責(zé)范圍，更不能代師職歷發(fā)現(xiàn)違反《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求一起扣2分，申請(qǐng) 責(zé)。單未審核一起扣1分。科別： 總分： 檢查人員： 檢查日期： 注：

1、根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評(píng)分結(jié)果納入當(dāng)月的質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為年終科室各項(xiàng)先進(jìn)工作評(píng)比的主要依據(jù)，對(duì)存在的問(wèn)題在周會(huì)或科主任會(huì)議上通報(bào)。

2、如有重大差錯(cuò)或醫(yī)療事故評(píng)先一票否決。

3、“醫(yī)療安全制度”項(xiàng)目可以扣至負(fù)分，其余項(xiàng)目扣完為止。

4、如考核評(píng)分項(xiàng)目?jī)?nèi)容缺項(xiàng)的，按應(yīng)檢項(xiàng)目分?jǐn)?shù)折算：考評(píng)得分/實(shí)際開(kāi)展項(xiàng)目得分×100＝最終實(shí)際得分。

第三篇：醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

一、考核方法：

1．工作質(zhì)量考核由院部領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療助理隨時(shí)巡查、定期檢查和月季大檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)扣分。

2．每1分的分值為100元，從每年年終獎(jiǎng)勵(lì)中扣除

二、考核內(nèi)容

【請(qǐng)示報(bào)告】

（1）開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)填寫(xiě)《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)報(bào)告表》報(bào)醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科備案。一次未做到扣2分。一年內(nèi)至少開(kāi)展2項(xiàng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，否則扣１０分。

（2）院內(nèi)會(huì)診應(yīng)提前三小時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科，并書(shū)寫(xiě)相關(guān)病情摘要，以便通知有關(guān)人員，因未提前報(bào)告或未書(shū)寫(xiě)病情摘要而影響會(huì)診治療者，扣10分。

（３）請(qǐng)求院外會(huì)診，須提前兩天報(bào)醫(yī)療科，并書(shū)寫(xiě)病情摘要，否則扣１０分。

（４）外出會(huì)診、手術(shù)應(yīng)由科主任安排，報(bào)院、部領(lǐng)導(dǎo)同意后方可出診，嚴(yán)禁個(gè)人擅自外出會(huì)診、手術(shù)。發(fā)現(xiàn)一次扣20分。

（５）門(mén)、急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部值班室或醫(yī)療科報(bào)告，認(rèn)真填寫(xiě)門(mén)診病歷，否則扣３分。（６）發(fā)生一般差錯(cuò)應(yīng)在7天內(nèi)、醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯(cuò)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，將基本情況報(bào)告醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科或醫(yī)務(wù)部值班室，否則扣5分。

（７）科室有重、危傷病員，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療科或醫(yī)務(wù)部值班室，否則扣２分。

（8）設(shè)備出現(xiàn)故障應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部和器材科并做好登記，及時(shí)維修，嚴(yán)禁私自拆裝設(shè)備，否則扣5分。

【值班、交班】

（1）科室24小時(shí)應(yīng)有值班醫(yī)師在位，值班醫(yī)師確需離開(kāi)崗位時(shí)，科領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)指定人員代班，發(fā)現(xiàn)一次值班醫(yī)師不在崗（會(huì)診除外）扣２分。

（2）抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)師未履行職責(zé)（值班制度第二條）扣５分。

（3）值班記錄不認(rèn)真、簽名不全、不寫(xiě)日期者、漏記值班記錄等一次扣1分。

【消毒、隔離制度】

無(wú)菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩、工作帽，一次未做到扣2分；發(fā)現(xiàn)無(wú)菌操作不符合要求扣5分。

【檢診】

要求2小時(shí)內(nèi)完成：詢問(wèn)病史、下達(dá)醫(yī)囑和給予必要的處置、并書(shū)寫(xiě)“首次病程記錄”（時(shí)間不明確視為不符合要求）。未完成者扣3分。

【重危病人搶救】

積極接收重危病人的搶救任務(wù)，推諉或拒收（由醫(yī)務(wù)部或院首長(zhǎng)認(rèn)定）一次扣10分。

【三級(jí)查房】

抽查住院病案發(fā)現(xiàn)七天以上無(wú)主治醫(yī)師查房記錄扣２分，無(wú)主任查房記錄扣4分；十四天以上無(wú)主治醫(yī)師查房記錄扣8分，無(wú)主任查房記錄扣10分（因公外出不在此范圍），查房記錄簡(jiǎn)單，不能反映病情和上級(jí)查房醫(yī)師的水平扣3分。

【會(huì)診】

（1）普通會(huì)診應(yīng)邀科室應(yīng)在２４小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診不及時(shí)扣5分。

（2）急診會(huì)診時(shí)應(yīng)邀科室應(yīng)在電話通知后10分鐘內(nèi)安排醫(yī)師趕到，會(huì)診不及時(shí)扣10分。急會(huì)診電話聯(lián)系時(shí)應(yīng)互報(bào)姓名和核對(duì)時(shí)間，未做到而致糾紛各扣３分。

（3）會(huì)診科室應(yīng)安排具有與邀請(qǐng)醫(yī)師職稱相應(yīng)的醫(yī)師應(yīng)診，會(huì)診醫(yī)師不能處置時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告其上級(jí)醫(yī)師再次會(huì)診；病情不明確時(shí)應(yīng)主動(dòng)、及時(shí)隨訪，不得以“無(wú)我科情況”或“排出他科情況……”而推諉。違反上述條款時(shí)扣10分。

【急、門(mén)診】

（１）急診科對(duì)急診危重癥病人（生命體征不穩(wěn)定者）或外科復(fù)合傷病人可直接決定收入病房，任何科室

不得拒收，應(yīng)積極進(jìn)行診療處理，否則視為推諉，一次扣1５分。

（２）門(mén)、急診部主任對(duì)本部醫(yī)師上下班情況實(shí)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)有遲到、早退者，扣當(dāng)事醫(yī)師和主任各２分。（３）門(mén)、急診醫(yī)師實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診病人后應(yīng)具體詢問(wèn)病史、仔細(xì)體檢、實(shí)施必要的影像和實(shí)驗(yàn)檢查，作出診斷和處理，并認(rèn)真、簡(jiǎn)明書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷；否則扣３分。

（４）遇疑難、重?；蛉我陨祥T(mén)、急診的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，共同檢診或?qū)？茣?huì)診，否則扣5分。

（５）門(mén)、急診醫(yī)師為了單純追求“回扣“，僅處方珍貴藥品和大型檢查，一例次扣３分。

（６）工作不認(rèn)真、處理不及時(shí)、服務(wù)態(tài)度不好被投訴者，一經(jīng)查實(shí)扣５分。

【手術(shù)室】

（1）各臨床科室應(yīng)于手術(shù)前一日（急診例外）填寫(xiě)好手術(shù)通知單，送至手術(shù)室。手術(shù)通知單應(yīng)注明非凡用品和可能的感染危險(xiǎn)。違反此條例影響手術(shù)扣責(zé)任科室質(zhì)量治理分10分。

（2）各科應(yīng)在手術(shù)通知單通知的手術(shù)時(shí)間前15分鐘完成必要的術(shù)前預(yù)備工作。因術(shù)前預(yù)備延誤接病人屬該科室責(zé)任，一次扣質(zhì)量治理3分。因術(shù)前預(yù)備粗疏而在手術(shù)室再次預(yù)備，扣所屬科室質(zhì)量治理分5分。

（3）在病人進(jìn)入手術(shù)室后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，協(xié)助麻醉并及時(shí)進(jìn)行消毒等工作。發(fā)現(xiàn)一次未做到扣質(zhì)量治理分3分；

（4）麻醉完成后等待手術(shù)醫(yī)師30分鐘內(nèi)者扣5分，30分鐘以上者扣10分。

（5）進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)按要求穿戴衣帽，并服從手術(shù)室人員的治理。發(fā)現(xiàn)一次不符合要求扣其所在科室質(zhì)量治理分2分，拒不服從治理一次扣其所在科室質(zhì)量治理分10分。

（6）術(shù)后手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與麻醉師、手術(shù)護(hù)士共同護(hù)送病人返回病房，并進(jìn)行生命體征觀察，一例次未做到扣3分。

（7）院內(nèi)參觀必須事先通知，并經(jīng)麻醉科主任（負(fù)責(zé)人）同意；院外參觀應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，否則手術(shù)室有權(quán)拒絕參觀。非凡手術(shù)需增加參觀人員時(shí)，由科主任與手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，安排時(shí)間，確定進(jìn)入人數(shù)。不服從治理、擅自闖入扣當(dāng)事人科室質(zhì)量治理分10分。

（8）急診手術(shù)應(yīng)電話通知，并互報(bào)姓名和核對(duì)時(shí)間，及時(shí)送繳手術(shù)通知單，手術(shù)室應(yīng)在接到電話后盡快（15-30分鐘內(nèi)）接病人；醫(yī)師應(yīng)在病人接走后5分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室；發(fā)現(xiàn)一次未做到扣相關(guān)科室質(zhì)量治理分5分。

（9）每日下午18：20，應(yīng)由麻醉科指派專人將當(dāng)日手術(shù)情況錄入微機(jī)，利于醫(yī)療日?qǐng)?bào)上報(bào)。發(fā)現(xiàn)一次未做到者扣科室２分。連續(xù)2次未做到者扣科室質(zhì)量治理分5分。

【轉(zhuǎn)科】

（1）病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意，否則扣１分。

（2）轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科寫(xiě)“轉(zhuǎn)出記錄”，完善本科室的病歷，由醫(yī)師陪同病人，攜帶病歷資料，一并送達(dá)轉(zhuǎn)入科室。轉(zhuǎn)入科接收后進(jìn)行檢診，處置并寫(xiě)“轉(zhuǎn)入記錄”。不得重新辦理入院手續(xù)。違反上述條款扣當(dāng)事科室質(zhì)量治理分３分。

【病案】

（1）病案首頁(yè)科室填寫(xiě)部分由經(jīng)治醫(yī)師完成，要求認(rèn)真、準(zhǔn)確、符合有關(guān)規(guī)范，主治醫(yī)師審核并簽字，科主任審核并簽字。原則上要求在病案送達(dá)病案室前（每月10號(hào)前）完成，臨時(shí)出院經(jīng)治醫(yī)師不在班可延期三天完成，超一天扣1分。

（2）入院病歷或入院記錄最遲應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成，發(fā)現(xiàn)一次逾期未完成扣5分。

（3）復(fù)制病歷、病歷前后不符、病歷有錯(cuò)別字、未及時(shí)打印、打印后未及時(shí)簽名者，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣2分。

（４）任何記錄均應(yīng)注明年、月、日，必要時(shí)應(yīng)記明時(shí)間，書(shū)寫(xiě)格式正確，否則扣１分。（５）首次病程記錄應(yīng)在病人入院后2小時(shí)內(nèi)完成。發(fā)現(xiàn)一份次未按時(shí)完成扣5分；格式不規(guī)范扣2分。

（６）病程記錄應(yīng)包括：當(dāng)前主訴、病情變化、體檢和檢查結(jié)果分析、非凡檢查及結(jié)果分析、診療處置、上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、慢性病的階段小結(jié)、出院小結(jié)等，缺一點(diǎn)扣1分。（７）病情危多變時(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄；病重者，至于至少天天記錄一次；病情較穩(wěn)定者，每周不少于一次病情記錄。不按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病情記錄者扣５分。

（８）病案評(píng)審專家檢查后，對(duì)不合格的病案應(yīng)由相關(guān)科室及時(shí)返修，發(fā)現(xiàn)一次未按專家意見(jiàn)返修或隨意修改扣5分；返修時(shí)間為7天，超一天扣1分。

（９）每月病歷評(píng)審結(jié)束后，對(duì)達(dá)不到要求的病歷，每差５個(gè)分值，扣質(zhì)量治理分１０分。

【申請(qǐng)、會(huì)診單】

各種申請(qǐng)單、會(huì)診單應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)不得有誤，病史及體檢應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，書(shū)寫(xiě)工整，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)目不合格扣1分。

【醫(yī)囑】

（1）凡用于病人的藥品、檢查等項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一次未做到扣5分。

（2）“作廢”不規(guī)范或同一醫(yī)師近期常有（3次以上）“作廢”扣2分。

（3）不及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，影響檢查、治療者，發(fā)現(xiàn)一次扣３分。

（4）不按操作常規(guī)下達(dá)醫(yī)囑者發(fā)現(xiàn)一次扣５分。

【處方】

（1）藥房按處方書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)檢出不合格處方，一張次不合格扣2分，（2）本院人員門(mén)診、住院用藥一次處方超過(guò)七日量，視為不合格處方，發(fā)現(xiàn)一張扣開(kāi)處方者及發(fā)藥者各2分。

（3）在門(mén)藥房發(fā)現(xiàn)一張拿了醫(yī)療補(bǔ)助的本院工作人員的門(mén)診處方，扣發(fā)藥人員和開(kāi)處方醫(yī)師各２分。

【治理】

（1）收容任務(wù)達(dá)不到者，差1人，扣１０分。

（2）自產(chǎn)藥品、檢查、治療項(xiàng)目等各種指標(biāo)未完成者，差1項(xiàng)次，扣１０分。

（3）非凡醫(yī)療項(xiàng)目指標(biāo)未完成者，差1份，扣5分。

（4）發(fā)現(xiàn)遲到、早退者，一人扣1分。

（5）院周會(huì)故不參加者，一次扣1分。

（6）私自免費(fèi)者，按所免金額的5罰款并扣科室10分。

（7）嚴(yán)禁索取、索要財(cái)物、請(qǐng)吃、收受紅包：一經(jīng)查實(shí)按所收紅包的5倍罰款，并扣科室10分。

（8）上級(jí)指示落實(shí)不果斷、制度落實(shí)不嚴(yán)，給醫(yī)院造成負(fù)面影響者，扣10分。

（9）因誤班，廣播通知一次，扣科室治理分2分。

（10）給病人發(fā)生糾紛，扣科室治理分2分。

（11）不掛號(hào)到科室就診看病，影響醫(yī)療秩序者，發(fā)現(xiàn)一人次扣執(zhí)行科室5分。

（12）由于操作不當(dāng)或錯(cuò)誤操作造成儀器損壞者，給予肇事者以維修費(fèi)用的2 倍罰款，并扣科室治理分10分。

（13）未經(jīng)器材科許可，私自拆修儀器，扣治理分5分。

（14）未經(jīng)醫(yī)院同意，私自將儀器外借，罰款科室治理分5分.（15）服務(wù)態(tài)度差，工作責(zé)任心差，病人或家屬向醫(yī)院反映，情況屬實(shí)者：每人次扣科室治理分5分。

【醫(yī)、技、藥】

1、公共走廊、非臨床科室衛(wèi)生應(yīng)保持清潔，有紙屑、雜物、儀器上有較多灰塵，或被院首長(zhǎng)點(diǎn)名指出者，扣科室2分。

2、輔助科室收到標(biāo)本后應(yīng)及時(shí)檢查報(bào)告，因未及時(shí)檢查影響治療時(shí)，扣輔助科室20分。

3、輔診科室在執(zhí)行檢查后，病房報(bào)告應(yīng)在當(dāng)天發(fā)出，門(mén)診普通報(bào)告應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)發(fā)出，急

診報(bào)告應(yīng)及時(shí)發(fā)出。否則扣２分。

4、各種檢查結(jié)果要真實(shí)可靠，否則，發(fā)現(xiàn)假報(bào)告一次扣20分。

5、因輔助科室不認(rèn)真檢查，發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告，造成誤診者，扣10分。

6、發(fā)現(xiàn)有私自買(mǎi)藥、賣(mài)藥者，一次２0分。

7、嚴(yán)禁不開(kāi)申請(qǐng)單私自免費(fèi)檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按所免金額的5倍給執(zhí)行科室罰款并扣科室治理分10分。

8、接到其它科室求助報(bào)告，應(yīng)及時(shí)處理并給予答復(fù)，舉報(bào)一次扣科室治理分3分。

【各種診醫(yī)療指標(biāo)】

門(mén)、急診診斷與出院診斷符合率、臨床初診與確診符合率等各種指標(biāo)均應(yīng)達(dá)到三等甲級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，年終由網(wǎng)絡(luò)中心進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每種指標(biāo)少一個(gè)百分點(diǎn)扣治理分2分。

醫(yī)療質(zhì)量治理常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1、入院斷與出院診斷符合率 ≥ 95%

2、手術(shù)前后診斷符合率≥90％

3、臨床診斷符合率 ≥90%

4、CT檢查陽(yáng)性率 ≥ 60%

5、大型X線機(jī)檢查陽(yáng)性率 ≥ 50%

6、磁共振檢查陽(yáng)性率 ≥ 70%

7、臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值 在答應(yīng)誤差范圍內(nèi)

8、細(xì)菌質(zhì)控 達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)

9、危重病人急診搶救成功率 ≥ 80%

10、危重病人病房搶救成功率 ≥84%

11、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 ≥97%

12、麻醉死亡率 ≤0.02%

13、門(mén)診、急診處方合格率 ≥ 95%

14、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率 ≥90%

15、甲級(jí)病案率（無(wú)丙級(jí)病案）≥ 95%

16、X線攝片甲片率 ≥ 40%

17、院內(nèi)感染率 ≤ 10%

18、無(wú)菌手術(shù)切口感染率 ≤0.5%

19、編制病床使用率 85%-93%

20、平均住院日 ≤18天

21、年病床周轉(zhuǎn)次數(shù) ≥17次

22、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率 ≥95%

23、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間 ≥ 30小時(shí)/周]

24、醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率 100%

25、調(diào)配處方出門(mén)差錯(cuò)率 ＜1/1000026、滅菌制劑合格率 ≥ 90%

27、普通制劑合格率 ≥95%

28、B超、彩超檢查陽(yáng)性率 ≥ 30%

29、完成指令性任務(wù) 100%

30、差錯(cuò)、事故發(fā)生率 0

第四篇：科室院感質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

科室院感質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分)

受檢科室：

時(shí)間：

總分：

項(xiàng)目

檢查標(biāo)準(zhǔn)

分值

考核細(xì)則

扣分

組

織

管

理

1.科室醫(yī)院感染管理制度、感染管理小組、小組職責(zé)，建立科室院感管理文檔

10分

查看資料、組織、制度，未建立文檔扣5分，資料不全扣3分，無(wú)記錄、改進(jìn)措施各扣1分。

2.參加院感知識(shí)培訓(xùn)，抽查院感知識(shí)

3.消毒效果監(jiān)測(cè)報(bào)告整潔、齊全

4.定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄

無(wú)

菌

原

則

1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無(wú)過(guò)期

30分

實(shí)地查看，一項(xiàng)不合格扣2分

2.無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開(kāi)啟時(shí)間，消毒液棉球現(xiàn)用現(xiàn)泡，無(wú)菌持物鉗戊二醛浸泡消毒，每周更換一次

3.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無(wú)菌藥液不得超過(guò)2小時(shí)；無(wú)菌藥液開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間

4.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑一經(jīng)打開(kāi)在7天內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密

5.進(jìn)治療室必須穿工作服戴工作帽，在治療臺(tái)前、處理無(wú)菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)戴無(wú)菌手套

6.一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中，一次性物品不得重復(fù)使用

消

毒

隔

離

1.治療室、換藥室紫外線燈消毒，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每周用95%酒精擦拭并記錄，各項(xiàng)消毒液濃度符合要求，監(jiān)測(cè)有記錄

20分

實(shí)地查看，查看記錄，一項(xiàng)不合要求扣2分

2.壓脈帶、濕化瓶、體溫計(jì)、吸引瓶等一用一消毒，一次性物品不得重復(fù)使用；聽(tīng)診器、血壓計(jì)等醫(yī)療用品的消毒有登記

3.冰箱清潔定時(shí)除霜，無(wú)過(guò)期、污染物品，不得存放個(gè)人物品

4.病人被服清潔無(wú)污跡，按要求進(jìn)行床單位終末消毒處理；臟被服禁止放在病房走廊上

5.拖把分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理

醫(yī)

療

廢

物

1.分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用

20分

實(shí)地查看，查看記錄，一項(xiàng)不合要求扣2分

2.傳染性廢物雙層垃圾袋包裝，并注明“傳染性”字樣

3.登記本記錄規(guī)范，無(wú)漏項(xiàng)、代簽字樣等，按時(shí)上交

4.各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物

5.醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集、毀形、消毒，每日移交有登記

標(biāo)

準(zhǔn)

預(yù)

防

1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要職責(zé)

10分

實(shí)地查看，提問(wèn)，一項(xiàng)不合要求扣2分，抽查一人洗手，一步不合要求扣1分

2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品

3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法

4職業(yè)暴露的及時(shí)報(bào)告和正確處理.消毒

效果

監(jiān)測(cè)

1.各項(xiàng)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)：空氣監(jiān)測(cè)、物體表面監(jiān)測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)、使用中的消毒劑監(jiān)測(cè)等

2.紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每年2次

10分

查看報(bào)告，記錄，每項(xiàng)占2分

3.4.5.6.7.8.9.

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)附件附表1

附表1： 十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床科室醫(yī)療核心制度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2014）總分：150分 序考核分得考核要點(diǎn) 考核方法 扣分及理由 號(hào) 項(xiàng)目 值 分 核心

1、隨機(jī)抽查臨床各級(jí)醫(yī)師對(duì)衛(wèi)生管理法制度

51、抽查至少2名醫(yī)師對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。1 律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度知曉分 核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人每項(xiàng)扣1分。掌握情況； 情況

1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對(duì)急、1、未按首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，推諉病人，一旦投訴經(jīng)查證屬實(shí)扣罰當(dāng)事人危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和5分；情節(jié)嚴(yán)重的，扣罰當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金；導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，根據(jù)后轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底； 果程度，另行處理。

2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書(shū)寫(xiě)；會(huì)診首診

2、隨機(jī)抽查1日門(mén)診登記，門(mén)診日志登記不全，每例扣0.5分；未登10前完成必要的處置； 2 負(fù)責(zé)記，每例扣1分。分

3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)； 制度

3、抽查門(mén)急診首診病歷3份，不合格病歷每例扣2分。

4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；

4、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過(guò)程中，無(wú)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并同意的，每例次扣5分。

5、嚴(yán)格落實(shí)專病專治制度，非本科室病

5、未嚴(yán)格落實(shí)專病專治制度，每例次扣10分。種的，首診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診，必要時(shí)收治?？谱≡?。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個(gè)病區(qū)抽查5份運(yùn)行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，查看查房制度落實(shí)情況：

1、各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；

1、入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄，每份扣10分； 三級(jí)

2、查房?jī)?nèi)容符合要求；

2、入院72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任醫(yī)師查房記錄，每份扣10分； 醫(yī)師10 3

3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)

3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容雷同的，每份扣2查房分 備充分； 分； 制度

4、保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)。

4、主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1.5分。

1、重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無(wú)討論記錄每例

1、有重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)等討論記扣10分； 術(shù)前錄和審批制度；

2、抽查乙類及以上手術(shù)病歷3份，1份術(shù)前未討論扣10分； 病例10 4

2、乙類及以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論；

3、術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無(wú)針討論分

3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論； 對(duì)性；無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無(wú)手術(shù)意外或并發(fā)癥、合制度

4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。并癥處理預(yù)案；無(wú)醫(yī)師簽名；有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)），每次扣0.5分。

4、科室沒(méi)有術(shù)前討論登記，扣5分，記錄不全扣1分。

1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和

1、科室成立有危重患者搶救組，如無(wú)扣5分； 護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院

2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在危重領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開(kāi)展工作； 搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，缺搶救記錄和醫(yī)囑或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)患者102、有科內(nèi)搶救制度；有危重病例管理和完成，每例次扣3分；搶救醫(yī)囑與記錄保持一致，不一致的每例次扣搶救分 報(bào)告制度； 2分； 制度

3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；

3、危重?fù)尵鹊怯浖皶r(shí)、全面，每缺一次扣1分，登記不全每例次扣

4、搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依0.5分 據(jù)；各種記錄及時(shí)，詳細(xì)。抽查科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：

1、各科有疑難病例討論制度；

1、無(wú)制度扣5分；無(wú)疑難病例討論本，扣3分；有疑難病例，無(wú)討論疑難

2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。記錄，每例扣2分； 病例10 6

3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要

2、根據(jù)疑難病例情況，一般為三級(jí)醫(yī)生（特殊情況二級(jí)醫(yī)生）參加，討論分 求； 參加人員不全每例扣1分； 制度

3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)、字跡潦草不易辨認(rèn)、無(wú)參會(huì)人員簽名、無(wú)記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分

1、無(wú)制度扣5分；無(wú)《死亡病例討論本》扣3分； 死亡

1、有死亡病例討論制度；

2、死亡病例一周內(nèi)無(wú)討論，每例扣2分； 病例10 7

2、死亡病例一周內(nèi)及時(shí)討論；

3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、對(duì)死亡原因分析不足,討論分

3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加、討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)、字跡潦草不易辨認(rèn)、無(wú)參會(huì)人員制度 簽名、無(wú)記錄醫(yī)師簽名、記錄不全），每次扣1分。手術(shù)

1、各級(jí)醫(yī)生按照手術(shù)分級(jí)管理制度進(jìn)行分級(jí)101、抽取病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分； 8 手術(shù)申請(qǐng)、審批、操作； 管理分

2、其它不符合規(guī)定每項(xiàng)扣2分。

2、超范圍手術(shù)要申報(bào)審批。制度

1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；

1、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分； 查對(duì)10

2、有定期檢查考核登記； 9

2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分。制度 分

3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。

3、無(wú)持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣5分； 2

1、科室無(wú)質(zhì)控小組扣

10分；無(wú)質(zhì)控制度扣5分；

1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度； 病歷

2、質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷2份，出院病歷2份，進(jìn)書(shū)寫(xiě)

2、嚴(yán)格執(zhí)行《十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病行評(píng)價(jià)、分析，并記錄于《質(zhì)控記錄本》。虛假記錄每次扣5分，每基本歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)要求，病歷15缺一次扣2分；記錄不全每次扣1分； 10 規(guī)范分

3、科室病歷甲級(jí)率小于90%扣3分； 書(shū)寫(xiě)規(guī)范； 與管

4、科室發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣10分；

3、病歷的歸檔管理符合要求；病歷歸檔理制

5、出院病歷自出院起72小時(shí)內(nèi)未交至病案室歸檔，按每天每份扣科度 及時(shí) 室1分。

1、檢查科室的《交接班記錄本》，現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣1分； 交接

1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交

2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣1分； 10 11 班制接班制度；

3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分； 分 度

2、危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。

4、無(wú)交接班本的，每病房扣3分；

5、交接班記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全的，每例扣0.5分。

6、缺交接班記錄的，每缺一次扣1分

1、輸血申請(qǐng)、審批符合規(guī)范 臨床

2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、1、輸血申請(qǐng)、審批不符合規(guī)定扣1分； 輸血10取血、輸血各程序符合規(guī)范；

2、查輸血病歷，1份缺輸血知情同意書(shū)扣10分； 12 管理分

3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；

3、查對(duì)制度不合格扣2分； 制度

4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書(shū)。

4、各種資料登記不全扣1分。

5、各種登記、記錄齊全。

1、抽查會(huì)診病歷，檢查會(huì)診申請(qǐng)單、會(huì)診記錄，不合格每例次扣1分；

1、申請(qǐng)會(huì)診單填寫(xiě)清晰、主題明確，程

2、檢查醫(yī)師《會(huì)診記錄登記本》，不符合要求每例次扣1分； 序準(zhǔn)確，到位及時(shí)；

3、抽查2名醫(yī)師，急會(huì)診規(guī)定時(shí)間內(nèi)不到位每次扣2分。會(huì)診102、急會(huì)診、急診科會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診及時(shí) 13

4、會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全、病歷摘要過(guò)于簡(jiǎn)單、會(huì)制度 分 到位； 診目的不明確、會(huì)診意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）

3、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容符合要求； 每次扣1分。

4、院外會(huì)診、外出會(huì)診申請(qǐng)符合規(guī)定；

5、無(wú)會(huì)診資格人員會(huì)診（急會(huì)診除外）每例次扣2分。3

新技

1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；

1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分； 術(shù)準(zhǔn)102、新技術(shù)開(kāi)展申請(qǐng)規(guī)范；

2、開(kāi)展新技術(shù)無(wú)審批扣10分。14 入管分

3、新技術(shù)開(kāi)展有安全保障措施；

3、無(wú)安全保障措施扣5分。理制

4、新技術(shù)開(kāi)展有可行性論證。

4、論證資料不全扣3分； 度

1、科室有《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本》，有培訓(xùn)業(yè)務(wù)計(jì)劃，每月至少有一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并

1、無(wú)《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本》扣3分；無(wú)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃扣2分；未開(kāi)展業(yè)學(xué)習(xí)記錄，科內(nèi)每季度開(kāi)展業(yè)務(wù)知識(shí)或“三10務(wù)學(xué)習(xí)每缺一次扣2分；開(kāi)展學(xué)習(xí)無(wú)學(xué)習(xí)記錄每缺一次扣1分；未開(kāi)

及培基三嚴(yán)”考核一次并記錄考核內(nèi)容及成分 展季度業(yè)務(wù)考核每缺一次扣2分，開(kāi)展考核無(wú)記錄每缺一次扣1分。訓(xùn)制績(jī)；

2、對(duì)于醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)科室參員率低于60%，每次扣2分。度

2、積極參加院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓(xùn)、繼續(xù)教育及考試考核。說(shuō)明： 1.對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)療核心制度的，而本表未能涉及的，可說(shuō)明理由直接扣分。2.每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過(guò)該項(xiàng)項(xiàng)目分值，每月所有項(xiàng)目扣分累加上限為150分。3.原則上每月對(duì)臨床科室進(jìn)行一次全面檢查。4.本考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與績(jī)效掛鉤說(shuō)明：每1分合10元，扣到責(zé)任科室。當(dāng)月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)連帶責(zé)任扣1分。

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科核心制度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2014）

總分：150分

序分得考核項(xiàng)目 考核要點(diǎn) 考核方法 扣分及原因 號(hào) 值 分 會(huì)診急救聽(tīng)取手術(shù)醫(yī)師意見(jiàn)，到手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)抽查，10參加臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘 1 制度 一例未按時(shí)完成扣5分。分 內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位。實(shí)地查看或查手術(shù)病歷5份，無(wú)記錄或執(zhí)嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制20行不到位每例次扣5分；余按醫(yī)院《醫(yī)療度》，做到安全核查，正確記錄并簽字；發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及2 手術(shù)安全 分 安全管理及持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)》考核 時(shí)登記，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。麻醉期間不得擅自離開(kāi)崗位，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，做好麻醉期間擅自離開(kāi)崗位扣2分，病情發(fā)生麻醉記錄、手術(shù)監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)。如病20 崗位責(zé)任 突變不及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告扣5

情突變，應(yīng)及時(shí)做出判斷，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)分 分，不及時(shí)告知術(shù)者扣5分。告，同時(shí)告知術(shù)者。值班人員堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有工20現(xiàn)場(chǎng)抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行

值班制度

作，并做好相關(guān)記錄。分 職責(zé)一人一次扣2分。術(shù)前訪視病人及時(shí)，體檢細(xì)心，記錄準(zhǔn)確；術(shù)后隨訪抽查住院手術(shù)病歷5份，麻醉單無(wú)記錄一全麻在48小時(shí)完成，一般麻醉在72小時(shí)內(nèi)完成，有20份扣2分；訪問(wèn)手術(shù)后患者2人，一人不 5 訪視隨訪 麻醉并發(fā)癥及時(shí)隨訪和處理，在麻醉單上有記錄；鎮(zhèn)分 到位或不滿意扣5分；鎮(zhèn)痛泵管理不到位痛泵的使用管理到位?？?分。查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)或麻醉方法，應(yīng)及疑難危重 10扣4分,記錄不及時(shí)每例扣2分，記錄不6 時(shí)組織討論，并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。病例討論 分 規(guī)范每例扣2分。麻醉記錄單記錄全面、準(zhǔn)確、清晰，不得有涂改,，抽查手術(shù)病歷麻醉單5份，一份未能達(dá)到10 7 麻醉記錄 正副頁(yè)一致?？?分。分 5

序分得考核項(xiàng)目

考核要點(diǎn) 考核方法 扣分及原因 號(hào) 值 分

10擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻查住院手術(shù)病歷麻醉同意書(shū)5份，缺一例 8 麻醉談話 分 醉同意書(shū)記錄完整，有病人或/和病人近親屬簽字。不得分；記錄不完整，一處扣2分。10麻醉藥品未按要求管理扣2分；搶救藥品 9 藥品管理 麻醉及搶救藥品實(shí)行專人管理，帳務(wù)相符，無(wú)過(guò)期。

分 不齊全或過(guò)期扣2分。查記錄，無(wú)記錄不得分，記錄不全每次扣儀器使用、10

按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺(tái)儀器不 保養(yǎng)工作 分 處于臨用狀態(tài)扣2分。無(wú)《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本》扣3分；無(wú)學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃扣2分；未開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每缺一次扣2分；開(kāi)展學(xué)習(xí)無(wú)學(xué)習(xí)記錄每缺一次扣科室有《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本》，有培訓(xùn)計(jì)劃，每月至少1分；未開(kāi)展季度業(yè)務(wù)考核每缺一次扣2業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10有一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并記錄，科內(nèi)每季度開(kāi)展業(yè)務(wù)知 11 分，開(kāi)展考核無(wú)記錄每缺一次扣1分。及培訓(xùn) 分 識(shí)或“三基三嚴(yán)”考核一次并記錄考核內(nèi)容及成績(jī)；

積極參加院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓(xùn)、繼續(xù)教育及考試考核。

對(duì)于醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)科室參員率低于60%，每次扣2分。說(shuō)明： 1.對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)療核心制度的，而本表未能涉及的，可說(shuō)明理由直接扣分。2.每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過(guò)該項(xiàng)項(xiàng)目分值，每月所有項(xiàng)目扣分累加上限為150分。3.原則上每月進(jìn)行一次全面檢查。4.本考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與績(jī)效掛鉤說(shuō)明：每1分合10元，扣到責(zé)任科室。當(dāng)月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分。6

附表2：

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

滿分100分 患者姓名 科室 病歷住院號(hào) 得分 評(píng)級(jí) 書(shū)寫(xiě) 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分

標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及 理 由 項(xiàng)目 分值 得分

一、病案首頁(yè)5分 得分： 首頁(yè)空白 5 病案 5 各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范 首頁(yè) 某項(xiàng)未填寫(xiě)、填寫(xiě)不規(guī)范、錯(cuò)誤 0.5 / 項(xiàng)

二、出院（死亡）記錄10分 得分： 缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）10（乙）1.于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：后24小時(shí)內(nèi)完成 入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院（死缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷 1 / 項(xiàng)

亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡出院記錄缺醫(yī)師簽名 2 出 時(shí)間具體到分 死亡記錄無(wú)死亡原因、死亡時(shí)間 1 / 項(xiàng) 院（死 10 2.出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面 出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷 1-2 亡）記 3.住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求 診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求 3 錄 4.死亡病例討論記錄是對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記缺死亡病例討論記錄 10（乙）錄，要求在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，記錄討論意見(jiàn)，死亡病例討論記錄不規(guī)范 1 / 處

記錄者簽名等

三、入院記錄25分 得分： *缺入院記錄或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)單項(xiàng)否決 入院記 *由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，實(shí)習(xí)、試用內(nèi)完成（丙）錄（或再

期醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改 次入院并簽名。記錄）未及時(shí)簽名或者是未冠簽者 2 一般 一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確 缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范 0.5 / 項(xiàng) 1 項(xiàng)目 8

書(shū)寫(xiě) 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及

理 由 項(xiàng)目 分值 得分 1.患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，簡(jiǎn)明扼 2 主訴超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷 要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷 主 3 訴 2.主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代主訴不規(guī)范或用診斷名稱代替，而在現(xiàn)病史中發(fā) 1 替（腫瘤等特殊疾病除外）現(xiàn)有癥狀的1.現(xiàn)病史是患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等情況，2 現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符 現(xiàn)病史應(yīng)與主訴相關(guān)相符 2.發(fā)病情況應(yīng)記錄起病時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病的原因

起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫(xiě)有無(wú)原因或誘因

或誘因 3.主要癥狀的特點(diǎn)及部位、時(shí)間、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程現(xiàn) 度和演變情況的描述；伴隨癥狀的部位、性質(zhì)及其與主部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚 1 / 項(xiàng) 病 5 要癥狀之間關(guān)系的描述 史 4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征 缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征 1 / 項(xiàng) 5.發(fā)病以來(lái)的檢查、診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果和療效，對(duì)患者提 1 / 項(xiàng) 入院前的檢查及診治經(jīng)過(guò)，未描述或描述有缺陷 供的藥名、診斷、和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別 6.一般情況（精神、飲食、睡眠、大小便、體重等情況 1 一般情況未描述或描述不全 等）1.既往的一般健康狀況和疾病情況及重要器官系統(tǒng)回顧 1 / 項(xiàng) 缺重要臟器尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史 等重要的疾病史 既 1 / 項(xiàng) 3 2.傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史 缺傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史 往 史 過(guò)敏藥物要求寫(xiě)明；過(guò)敏要求有過(guò)敏表現(xiàn)描未寫(xiě)明；無(wú)過(guò)敏表現(xiàn)描述；3.過(guò)敏史；缺藥物、食物過(guò)敏史； 1 述 藥物過(guò)敏史描述有缺陷、或與首頁(yè)不一致 1.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病及個(gè) 0.5 缺個(gè)人史、或遺漏診治相關(guān)的個(gè)人史 傳染病接觸史及不潔性生活史 人 1 史 0.5 2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史 婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范 1 缺遺傳史 1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似家 本病病史 0.5 如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)不少于三代家庭成員 族 1 家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情史 0.5 2.直系家屬成員健康、疾病及死亡情況 況 2 缺陳述者簽名或不一致 陳述者 2 病史記錄要有陳述者簽名并注明簽名時(shí)間 簽名 1 未注明簽名時(shí)間 9

書(shū)寫(xiě) 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及

理 由 項(xiàng)目 分值 得分 1.項(xiàng)目齊全，填寫(xiě)完整、正確 項(xiàng)目不齊全，填寫(xiě)不完整、不正確 1 / 項(xiàng)

2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；鑒別診斷體格 2 / 項(xiàng) 5 要求有中醫(yī)舌脈等記錄無(wú)中醫(yī)舌脈等記錄斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分，有關(guān)的體檢項(xiàng)目不充分； 檢查 專科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或 2 / 項(xiàng) 3.?？茩z查情況全面、正確（限有?？埔蟮牟v）記錄不全 記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢輔助 1 1 查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，外院檢查注明醫(yī)院名稱及檢有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷 檢查 查編號(hào) 1 缺病史小結(jié) 病史 要求簡(jiǎn)要綜合病史要點(diǎn)、主要的陽(yáng)性癥狀、陽(yáng)性體征與 1 小結(jié)中缺少中醫(yī)四診收集的信息記錄 1 需要有中醫(yī)四診內(nèi)容小結(jié) 診斷有關(guān)的輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果，0.5不規(guī)范一處 1 缺初步診斷 初步 初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序 1 診斷 0.5 診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷 1 簽名 由書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)有帶教醫(yī)師冠簽名 缺書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名或無(wú)冠簽名

四、病程記錄（手術(shù)科室病程25分加圍手術(shù)期記錄12分，非手術(shù)科室37分）得分： 1*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程單項(xiàng)否決 *缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成（丙）記錄，應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 5（手術(shù)2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫(xiě)出病例特未歸納提煉，條理不清，照搬入院病史、體檢及科室）首 2 點(diǎn)。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng) 輔助檢查 次 病 3.擬診討論根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；缺分析討論、無(wú)必需鑒別診斷 2 程 對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步治必需進(jìn)行的分析討論及鑒別診斷不夠全面 1 7(非手記 療措施進(jìn)行分析 術(shù)科錄 需按臨床路徑（診療方案）執(zhí)行 4.診療計(jì)劃：，提出中成診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、無(wú)具體內(nèi)容，室)要求中成藥使用需辯證，具體的檢查和治療措施安排，2

藥使用未辨證，未體現(xiàn)理法方藥一致性原則 要求體現(xiàn)理法方藥一致性原則 1.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后4810（乙）3（手術(shù)成 小時(shí)內(nèi)完成 科室）上級(jí) 辨證論治無(wú)內(nèi)容上級(jí)醫(yī)師查房記錄不全或缺項(xiàng)，2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù) 醫(yī)師 或不完善 1/項(xiàng) 必須有中醫(yī)辨證分析的內(nèi)容職稱，補(bǔ)充的病史和體征，首次 5（非手查房 2 缺分析討論、缺鑒別診斷 術(shù)科記錄 3.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診室）斷依據(jù)的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑 分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同 2 10

書(shū)寫(xiě) 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及

理 由 項(xiàng)目 分值 得分 1.主治醫(yī)師日常查房記錄包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析、無(wú)處理意見(jiàn)術(shù)職稱、對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療1-3

5（手術(shù)辨證論治無(wú)內(nèi)容或不完善或其他缺陷，有中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容效果、科室）2.副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)辨副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療意見(jiàn)，上級(jí)

技術(shù)職稱、對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療意見(jiàn)的制定1-3 證論治無(wú)內(nèi)容或不完善 醫(yī)師 有中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容或更正、日常 對(duì)確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病3.對(duì)7天確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員 3 查房 例討論； 進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加記錄 8（非手人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。主持人審閱并缺分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷，缺術(shù)科1/項(xiàng)

討論內(nèi)容中必須有中醫(yī)辨證論治分析的內(nèi)容。簽名。主持人審閱并簽名 室）4.主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次；副主任醫(yī)師查房記缺一次上級(jí)醫(yī)師查房 1.5/次 錄每周至少1次 1.記錄患者自覺(jué)癥狀、體征，分析其原因，有針對(duì)性地未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察記錄無(wú)針對(duì)性、1 / 次 觀察并記錄所采取的處理措施及效果 對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等

2.按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天1次，病未按規(guī)定記錄病程記錄 1 / 次 重至少每2天1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次）

3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理未記錄影響診治的異常檢查結(jié)果，或無(wú)分析、判 1 / 次 意見(jiàn)及效果 斷、處理的記錄 12（手4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥術(shù)科日 1 / 次 效果 物、治療方案進(jìn)行說(shuō)明 室）常 病 5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告 2 程 愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名 知的相關(guān)情況 記 6.普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診缺普通會(huì)診意見(jiàn)或在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)未完成，錄 應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并即刻完成會(huì)診2 / 次 急會(huì)診未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 17（非 記錄 手術(shù)科7.會(huì)診記錄單填寫(xiě)應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的，會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的、缺會(huì)診 1 / 項(xiàng) 室）會(huì)診意見(jiàn)要具體 意見(jiàn)、會(huì)診記錄有缺陷

8.病程中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及執(zhí)行情況 病程記錄中缺會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況 1 / 次

日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其未反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)

9.變化依據(jù)等，病程中使用中藥及中成藥均要求體現(xiàn)理法等，未體現(xiàn)理法方藥一致性，中醫(yī)方藥記錄格式 3 方藥一致性原則，中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫(xiě)、中藥處方及書(shū)寫(xiě)、中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)不符合《中藥處方

格式及書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》 11

書(shū)寫(xiě) 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及

理 由 項(xiàng)目 分值 得分 10.有創(chuàng)診療操作記錄是各種診斷、治療性操作應(yīng)由操作缺有創(chuàng)診療操作記錄或未在操作結(jié)束后即刻書(shū) 10（乙）者在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)完成 寫(xiě) 11.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄包括： 操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者1 / 項(xiàng) 記錄應(yīng)由操作者在操作完成后即者說(shuō)明，操作者姓名.姓名 刻書(shū)寫(xiě)完成。12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無(wú)記錄或記錄 1 輸血指證、輸血種類及量、有無(wú)輸血反應(yīng) 有缺陷 缺搶救記錄或搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi) 3 13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)完完成 成。搶救記錄應(yīng)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)搶救記錄內(nèi)容有缺陷 1 / 次

間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致 2 缺交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié) 3 14.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 2 完成 交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同 2 15.出院前應(yīng)有出院病程記錄 缺出院病程記錄 2 16.其它 病程書(shū)寫(xiě)有其它缺陷、缺項(xiàng)、漏項(xiàng) 酌情扣分 單項(xiàng)否決 1*.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師對(duì)小手術(shù)術(shù)前患者病情所作的 *缺手術(shù)前小結(jié)（丙）總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，手術(shù)者術(shù)前查0.5/處

術(shù)前小結(jié)記錄有缺項(xiàng)、漏項(xiàng) 看患者后簽名 單項(xiàng)否決 圍 2.* 術(shù)前討論記錄是指患者病情較重或手術(shù)難度較大的 *缺術(shù)前討論記錄（丙）手 應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄及主持中等以上手術(shù)，12（手術(shù) 人小結(jié)記錄 0.5/處 術(shù)前討論記錄有缺項(xiàng)、漏項(xiàng) 術(shù)科期 室）單項(xiàng)否決 3.*急診搶救手術(shù)來(lái)不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的應(yīng)有“急診記 *缺“急診搶救手術(shù)記錄”（丙）搶救手術(shù)記錄”記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況 錄 3 4.病程記錄中應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者的記錄 缺手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者的記錄 2 5.手術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄 缺手術(shù)前一天病程記錄 6.有麻醉師術(shù)前、術(shù)后查看患者的訪視記錄單、有并發(fā) 2 缺手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者訪視記錄 癥患者隨時(shí)訪視，一般患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)有隨訪記錄 12

書(shū)寫(xiě) 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及

理 由 項(xiàng)目 分值 得分 單項(xiàng)否決 *缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（丙）7.*手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括10（乙）

非手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的手術(shù)記錄 一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的 0.5 / 項(xiàng) 缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范 情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況

5一助書(shū)寫(xiě)的手術(shù)記錄缺手術(shù)者冠簽

單項(xiàng)否決 8.*麻醉記錄單和麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于手術(shù)后即刻完 *缺麻醉記錄單或麻醉記錄（丙）成。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、1 / 項(xiàng) 未記錄麻醉中的病情變化和處理措施 麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等 0.5 / 項(xiàng) 缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范 缺術(shù)后首次病程記錄或非手術(shù)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，記錄不9.術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完2/處

規(guī)范 成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意 0.5 / 項(xiàng) 缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范 觀察的事項(xiàng)等 1 / 次 缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄 10.術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄 1 術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄 5 缺手術(shù)安全核查記錄單 11.手術(shù)安全核查記錄單記錄齊全 0.5/處 手術(shù)安全核查記錄單缺項(xiàng)

五、知情同意書(shū)10分 得分： 1.*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應(yīng)有患者（含*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例無(wú)患者單項(xiàng)否決 代理人）簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)（含代理人）簽名的知情同意書(shū)（丙）2.手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療知情同意記錄按“規(guī)缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范 0.5 / 項(xiàng) 范”書(shū)寫(xiě)，知 情 3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū) 使用自費(fèi)項(xiàng)目缺患者簽名的知情同意書(shū) 1 10 同 4.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見(jiàn)并簽名放棄搶救時(shí)，缺患者近親屬簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)意

的醫(yī)療文書(shū) 療文書(shū) 書(shū) 非患者簽名缺授權(quán)委托書(shū) 10（乙）5.由其他人簽署知情同意書(shū)的，應(yīng)有患者簽署的授權(quán)委托書(shū) 非授權(quán)委托人代理人簽署的知情同意書(shū) 10（乙）

六、醫(yī)矚單及輔助檢查單8分 得分： 13

書(shū)寫(xiě) 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及

理 由 項(xiàng)目 分值 得分 1.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間 醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間不明確 0.5/項(xiàng) 格式及2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)醫(yī) 格式及0.5/項(xiàng) 醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容 囑內(nèi)容 囑 5 項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)與病程記錄一致醫(yī)囑與病程記錄前后不一致單 1/ 3.0.5/項(xiàng) 4.每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的親筆簽名

醫(yī)囑無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名 1 1.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果 缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果 2.已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果缺輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄，如有輔（、乙肝項(xiàng)、抗、抗、梅毒）記錄ALT5-HCV-HIV 拒絕檢查缺患者或委托代理人談話簽字 助 3.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)

未完成術(shù)前常規(guī)檢查 0.5 / 項(xiàng) 檢 3 間、HBsAg、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）查 4.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記 檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記 1 5.化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無(wú)誤 化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤 1 6.住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)丟失 輔助檢查報(bào)告單不全或丟失 0.5/張

七、書(shū)寫(xiě)基本原則5分 得分： 單項(xiàng)否決 1.*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄 *有涂改或偽造行為（丙）2.修改時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，計(jì)算機(jī)中電子病歷未相應(yīng)修改；出修改不規(guī)范，同一頁(yè)修改并在在修改處注明修改日期及修改人簽名，1 / 項(xiàng) 不得超過(guò)三處，紙質(zhì)病歷有修改的，計(jì)算機(jī)中電子病歷現(xiàn)錯(cuò)字 應(yīng)做相應(yīng)修改；杜絕錯(cuò)字 3.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用書(shū) 0.5分/ 處 不規(guī)范

24小時(shí)制記錄 寫(xiě) 4.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書(shū)寫(xiě)醫(yī)師的親筆簽名并字跡清楚，不基 記錄缺醫(yī)師的親筆簽名或非本人簽名 3 / 項(xiàng) 5 得摹仿或代替他人簽名 本 5.病歷中各項(xiàng)記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、住院病歷號(hào)記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、住院病歷號(hào)等）填寫(xiě)原 1 等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無(wú)誤 不完整或信息記錄有誤 則 字跡潦草不易辨認(rèn)、頁(yè)面欠整潔，病歷排序有誤、6.字跡清楚，頁(yè)面整潔，病歷排序正確，不缺頁(yè)、少頁(yè) 1-2 缺頁(yè)、少頁(yè) 7.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾 病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾 2 8.病歷中嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤 系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤 10（乙）

各種記錄的打印需及時(shí)、完整次打印不及時(shí)或缺失9.1/ 14

書(shū)寫(xiě) 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及

理 由 項(xiàng)目 分值 得分 入院記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成后應(yīng)在小時(shí)內(nèi)10.48次由記錄醫(yī)師交上級(jí)醫(yī)師審閱修改并加簽，危重病例應(yīng)當(dāng)未及時(shí)審閱修改并加簽1/

日審閱修改并加簽 說(shuō)明： 1.本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2010）》并結(jié)合我院實(shí)際制訂而成（基于標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)于標(biāo)準(zhǔn)）。本次修訂旨在加強(qiáng)質(zhì)控和考核，新修訂內(nèi)容均以斜體字體區(qū)分。本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。2.終末病歷評(píng)價(jià)總分100分，甲級(jí)病歷＞90分，乙級(jí)病歷＞75分且≤90分，丙級(jí)病歷≤75分。3.運(yùn)行病歷評(píng)價(jià)總分85分。甲級(jí)病歷＞75分，乙級(jí)病歷＞60分且≤75分，丙級(jí)病歷≤60分。4.表中.*所列單項(xiàng)否決項(xiàng)共計(jì)9項(xiàng)，缺1項(xiàng)直接扣25分，為丙級(jí)病歷，（單否病歷不再續(xù)查）。5.扣10分的有8項(xiàng)，為乙級(jí)病歷，在乙級(jí)病歷基礎(chǔ)上其他項(xiàng)目仍采取扣分累加的計(jì)分辦法進(jìn)行評(píng)價(jià)。6.對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說(shuō)明理由直接扣分。7.每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過(guò)該項(xiàng)項(xiàng)目分值，每月所有扣分累加上限為100分。8.對(duì)于本標(biāo)準(zhǔn)中涉及“中醫(yī)舌脈記錄”、“中醫(yī)四診內(nèi)容”、“中成藥使用需辨證”、“中醫(yī)辨證論治及分析”、“反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等”、“體現(xiàn)理法方藥一致性”、“中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫(xiě)、中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》”等要求不適用于不須按《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的病種，詳見(jiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)部2013年12月10日通知。9.原則上每月檢查運(yùn)行病歷兩次，每次各科室隨機(jī)抽查5份病歷；每月檢查終末病歷一次，各醫(yī)生隨機(jī)抽查1份病歷。10.本考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與績(jī)效掛鉤說(shuō)明：以上扣分每1分合10元，扣到責(zé)任人。本月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分，科室扣5分。15

附表3： 其他醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)（門(mén)＜急＞診病歷、處方、申請(qǐng)單）考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

總分：150分 總分 項(xiàng)目 考核要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分及理由 得分 門(mén)（急）診 按《門(mén)（急）診病歷質(zhì)量考核評(píng)分病歷書(shū)寫(xiě) 單次病歷評(píng)價(jià)總分100分，<75分為不合格病歷，每例次扣2分。標(biāo)準(zhǔn)》要求書(shū)寫(xiě) 20分 各類處方書(shū)寫(xiě) 按《處方質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》要求 50分 單次處方評(píng)價(jià)總分100分，<80分為不合格處方，每例次扣2分。

20分 書(shū)寫(xiě) 申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě) 按《申請(qǐng)單質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》要求 單次申請(qǐng)單評(píng)價(jià)總分100分，<80分為不合格申請(qǐng)單，每例次扣 10分 書(shū)寫(xiě) 1分。說(shuō)明： 1.以上各項(xiàng)目原則上每月檢查一次，每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限。處方檢查每月集中查一日處方100張；各類申請(qǐng)單每月檢查100張；門(mén)（急）診病歷各科室每月查10份。2.對(duì)其他嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本標(biāo)準(zhǔn)未能涉及的，可說(shuō)明理由直接扣分。3.本考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與績(jī)效掛鉤說(shuō)明：每1分合10元，扣到責(zé)任科室。當(dāng)月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分。

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門(mén)（急）診病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

滿分100分 患者姓名

科室 醫(yī)師 總分 書(shū)寫(xiě) 項(xiàng)目 扣分 項(xiàng)目檢 查 要

求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣 分 及 理 由 項(xiàng)目 分值 分值 得分 一、一般項(xiàng)目 5分 得分: 一般項(xiàng)目齊全。封面姓名、性別欄盡量要求患者本人或者其近親屬填寫(xiě) 缺項(xiàng)或填寫(xiě)不規(guī)范要求 0.5/項(xiàng)

一 急診就診時(shí)間填寫(xiě)具體到分 般 5 有過(guò)敏史寫(xiě)清致敏源（含藥物），無(wú)藥物過(guò)敏史則填寫(xiě)“無(wú)過(guò)敏史” 未填寫(xiě)過(guò)敏史 5 項(xiàng) 目 診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，未填寫(xiě)過(guò)敏史 5 診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)應(yīng)增補(bǔ)，注明時(shí)間并簽名。未注明時(shí)間，未簽名/項(xiàng)

二、首診記錄、復(fù)診記錄

分

得分: 無(wú)主訴 10 主 1.簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷； 訴 2.主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間 主訴不規(guī)范 2 無(wú)現(xiàn)病史 15 首 病史不能反映主要疾病發(fā)展及診療過(guò)程 5 現(xiàn) 簡(jiǎn)述本次疾病發(fā)展診療過(guò)程，有重要的鑒別診斷資料，敘診 病 述層次清楚。診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄醫(yī)療 30 無(wú)重要鑒別資料 5 記 史 機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò)。錄 診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，未記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)3/項(xiàng) 名稱及診療經(jīng)過(guò) 既 無(wú)既往史 5 既往健康情況，有無(wú)特殊疾病及家族史。往 記錄不規(guī)范 1/處 史 無(wú)記錄 20

1、書(shū)寫(xiě)要求在初診要求上適當(dāng)簡(jiǎn)化：突出病情變化與療效；復(fù) 轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果；記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)。復(fù) 記錄不規(guī)范 5/處 診

2、門(mén)（急）診實(shí)施特殊檢查（治療）前應(yīng)履行知情同意談診 記 未記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng) 10 話手續(xù)，并登記；實(shí)施后應(yīng)及時(shí)在門(mén)急診病歷中完成相應(yīng)記 30 錄 記錄。錄 特殊檢查（治療）后無(wú)記錄 20 同一醫(yī)師接診同一病癥三次未能確診者，須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診 10 師會(huì)診。急診留觀（搶救）記錄在門(mén)（急）診病歷中，其考核評(píng)分在《門(mén)（急）診病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中考核完成。17

書(shū)寫(xiě) 項(xiàng)目 扣分 項(xiàng)目檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣 分 及 理 由 項(xiàng)目 分值 分值 得分

三、體格檢查 25分 得分: 無(wú)體征記錄 25 無(wú)生命體征 5 體 中醫(yī)四診情況、格 簡(jiǎn)明記錄生命體征、陽(yáng)性體征、具有鑒別診斷意無(wú)陽(yáng)性體征 10 檢 25 義的陰性體征； 無(wú)重要陰性體征 5

中醫(yī)四診情況、查 復(fù)診體檢重點(diǎn)檢查體征變化及新出現(xiàn)體征。體征記錄不規(guī)范 2/處 復(fù)診時(shí)體征變化及新出現(xiàn)體征未記錄 5/處

四、輔助檢查 5分 得分: 輔 未記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查。包括：醫(yī)院名稱、5 助 查情況 檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（CT、病理檢查）結(jié)果，有無(wú)報(bào)告單5 檢 等。重要檢查項(xiàng)目填寫(xiě)不規(guī)范，一扣。1/處

查

五、初步診斷

分

得分: 無(wú)診斷 10 初 診斷不確切，依據(jù)不充分 5 步 10 診斷正確、主次排列有序，診斷用語(yǔ)規(guī)范 診 主次排列顛倒 2 斷 診斷用語(yǔ)不規(guī)范 3

六、診療意見(jiàn) 20分 得分: 根據(jù)初步診斷決定需要進(jìn)行的檢查、治療； 處理不合理、不正確 20 中醫(yī)治療要記錄中醫(yī)辨證施治情況； 不規(guī)范 2/處

中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫(xiě)、中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方診 格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》； 療 未履行知情同意談話簽字手續(xù) 20 20 意 處理意見(jiàn)每項(xiàng)一行，藥物治療要求寫(xiě)明劑型、劑量和用法； 10 患者拒絕的檢查或治療未予記錄，無(wú)患者簽名 見(jiàn) 特殊檢查（治療）實(shí)施前應(yīng)履行知情同意談話簽字手續(xù)； 對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名； 3 未注明復(fù)診及復(fù)診要求 應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。

七、醫(yī)師簽名

5分 得分: 醫(yī) 醫(yī)師未簽名 5 醫(yī)師簽名應(yīng)清晰、可辨，簽全名。師 簽名無(wú)法辨認(rèn) 2 5 簽 試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)后須有上級(jí)醫(yī)師簽名。無(wú)上級(jí)醫(yī)師冠簽字 5 名 18

說(shuō)明：1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的門(mén)（急）診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。2.評(píng)價(jià)總分100分，病歷等級(jí)評(píng)價(jià)：≥75分為合格，<75分為不合格病歷。19

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院處方質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

滿分100分 項(xiàng)目 分值 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分及理由 得分

1.患者一般情況、臨床診斷（中醫(yī)診斷，包括病名和癥型，病名不明確的可不寫(xiě)病名）填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載一致。2.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。?3.字跡清楚、端正、易認(rèn)，不得涂改；如需修改（1張?zhí)幏阶疃嘈薷囊惶帲?，修改時(shí)劃雙線，并在修改處簽名并注明修改日期。

一 4.藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫(xiě)；藥品名稱嚴(yán)禁中外文混用；醫(yī)師、一處不合格般 藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱或者使用代號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的扣10分，累 20 要 中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。計(jì)最多扣20求 5.患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。 分。6.按要求分色使用處方或標(biāo)注類別：普通處方的印刷用紙為白色；急診處方的印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”；兒科處方印刷用紙為淡綠色（急診處方在右上角標(biāo)注“急診”）；麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用約為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻醉、精一”；第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開(kāi)具處方。取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員（藥士、藥師、主管藥師、副主任、主任藥師）方可從事處方調(diào)劑工作。

2.經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地取得相應(yīng)處方權(quán)開(kāi)具處方。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開(kāi)具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師 簽名或加蓋專用簽章后方有效。執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后取得處方權(quán)，開(kāi)具麻醉藥品和第一類精神藥品，但不得為自己開(kāi)具該類藥品處方。藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑 資格。試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進(jìn)修醫(yī)師由接 處方收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。一處不合格開(kāi)具 10 3.醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品扣10分，累及調(diào)監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開(kāi)具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)計(jì)最多扣10劑權(quán) 當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核、藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師可以使用由國(guó)家公布的藥品習(xí)慣名稱開(kāi)具處方。 分。4.處方開(kāi)具當(dāng)日有效，特別情況下需延長(zhǎng)有效期，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期，但有效期最長(zhǎng)不超過(guò)3天。5.處方用量一般不得超過(guò)7日用量，急診處方一般不得超過(guò)3日用量，對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。6.麻醉藥品及精神藥品處方常用量應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定（國(guó)家制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）用量。

項(xiàng)目填寫(xiě)完整、清晰，不得空項(xiàng)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡）、一處不合格

處方門(mén)診或住院病歷號(hào)、科別或病區(qū)床位號(hào)、開(kāi)具日期等。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)包括患者身份證，代辦人姓名和扣10分，累 20 前記 身份證明編號(hào)。計(jì)最多扣20分。20

1.西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。 2.開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。

3.中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括 號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫(xiě)明；根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇 每行排列的藥味數(shù)，并原則上要求橫排及上下排列整齊。

4.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況有配伍禁忌或需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并 在藥品上方再次簽名。

5.開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 一處不合格6.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。 扣20分，累正文 40 7.藥物名稱、規(guī)格、劑型、劑量、數(shù)量、用法、用量等書(shū)寫(xiě)規(guī)范，藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑計(jì)最多扣40量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、分。單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。劑型：片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。8.處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。9.規(guī)定要做皮試的藥物要注明皮試、觀察時(shí)間和結(jié)果。10.除特殊情況（特殊情況指：性病、艾滋病等個(gè)人隱私性情況），應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。1.醫(yī)生簽名規(guī)范可辨認(rèn)。一處不合格 2.藥師審核后、調(diào)配、發(fā)藥有簽名?？?0分，累后記 10 3.藥品、器械、檢查、治療金額填寫(xiě)清楚。計(jì)最多扣104.處方整潔。分。說(shuō)明： 1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的門(mén)診、急診及住院處方質(zhì)量評(píng)價(jià)；住院部醫(yī)囑用藥視為處方，按本表進(jìn)行考核評(píng)分。

2.評(píng)價(jià)總分100分，≥80分為合格，<80分為不合格。21

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院申請(qǐng)單質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 滿分100分 序號(hào) 分值考核內(nèi)容 扣分

標(biāo)準(zhǔn) 扣分及理由 得分 ⑴申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)，各項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改； 一處不合格扣10分，1 20 ⑵醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開(kāi)單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。累計(jì)最多扣20分。相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書(shū)寫(xiě)病情摘要，包括重要體征及治療史和既往相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷，檢一處不合格扣10分，2 30 查部位、方位及目的。累計(jì)最多扣30分。急診或緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取一處不合格扣10分，3 10 樣者和被通知人。累計(jì)最多扣10分。

⑴對(duì)于放射檢查，患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請(qǐng)單

上注明，復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號(hào)；

⑵對(duì)于心電圖檢查，應(yīng)附加寫(xiě)明心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況；

⑶對(duì)于腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查，應(yīng)附加寫(xiě)明有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學(xué)等檢查資 料，癲癇患者用藥情況等； ⑷對(duì)于病理檢查，申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書(shū)寫(xiě)病史摘要、手術(shù)所見(jiàn)、臨床診斷、送檢標(biāo)本名稱及采取部位、固定液名稱和送一處不合格扣10分，4 30 檢日期，如擬在手術(shù)中做冷凍切 累計(jì)最多扣30分。片，應(yīng)提前預(yù)約并在申請(qǐng)單右上角注明。如曾做過(guò)病理學(xué)檢查，應(yīng)注明原檢查單位、原病理號(hào)及診斷。⑸對(duì)于尸體解剖申請(qǐng)單，應(yīng)逐項(xiàng)詳細(xì)填寫(xiě)，尤其需要填寫(xiě)搶救經(jīng)過(guò)、死亡情況等。應(yīng)明確提出尸檢目的，以便根據(jù)需要進(jìn)行局部剖檢或全身剖檢。尸體剖檢應(yīng)征求死者家屬簽字同意，以及科主任、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并按規(guī)定簽定尸體解剖協(xié)議，方可實(shí)施。

⑴申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示； 一處不合格扣10分，5 ⑵送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致； 累計(jì)最多扣10分。⑶輸血檢查申請(qǐng)單的書(shū)寫(xiě)要求及表樣等參照國(guó)家《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。說(shuō)明： 1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院各類申請(qǐng)單考核評(píng)分。2.評(píng)價(jià)總分100分，≥80分為合格，<80分為不合格。22

附表4： 十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn) 總分50分 序號(hào)

分值 考核項(xiàng)目要點(diǎn) 考核方法 扣分及理由 得分

1、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療糾紛及事故后的報(bào)告處理制度和流程每1、醫(yī)生要熟悉發(fā)生醫(yī)療糾紛及事人次扣2分； 故后的報(bào)告處理制度和流程； 102、查《醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本》，未及時(shí)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及 1

2、建立《醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本》，分 事故進(jìn)行討論登記每發(fā)生一次扣5分； 對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告業(yè)務(wù)部

3、醫(yī)療差錯(cuò)及事故未及時(shí)上報(bào)業(yè)務(wù)部，每發(fā)生一次扣10分

1、嚴(yán)格落實(shí)危重患者及大型手術(shù)患者管理制度，加強(qiáng)對(duì)危重病人、1、對(duì)于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)《重點(diǎn)病人日上報(bào)10 2 大型手術(shù)病人的管理，落實(shí)《重點(diǎn)登記表》并及時(shí)上報(bào)業(yè)務(wù)部，每漏報(bào)一例扣2分 分 病人日上報(bào)制度》

1、未做告知，每例次扣5分； 101、認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分尊重 3

2、對(duì)告知內(nèi)容不全面，每例次扣1分； 分 患者權(quán)益

3、已充分告知但未行告知簽字，每例次扣5分

1、缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣10分；

1、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急

2、抽查科室人員對(duì)急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣2分； 10預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速； 4 分

2、保證人員聯(lián)系通訊工具暢通，3、缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣10分； 確保人員按時(shí)到位

4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣2分

1、查醫(yī)療質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)記錄，每月至少一次，缺一次 扣2分；

1、科室以多種形式開(kāi)展醫(yī)療安全10教育和培訓(xùn)，科內(nèi)有主任、護(hù)士長(zhǎng)、2、科室無(wú)質(zhì)控組織扣10分，未開(kāi)展質(zhì)控工作扣5分，開(kāi)展工作 5 分 質(zhì)控員等組成的質(zhì)控小組（不少于無(wú)記錄扣3分，記錄不齊全每項(xiàng)扣1分； 3人），每月組織召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)

3、未召開(kāi)質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，扣10分，召開(kāi)會(huì)議但無(wú)記錄，扣5分； 控專項(xiàng)會(huì)議（須有會(huì)議記錄），進(jìn) 23

行一次醫(yī)療質(zhì)量（包括病歷質(zhì)量）

4、每月未進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量（包括病歷質(zhì)量）與安全自查扣10分； 與安全自查，分析問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出整改措施，并將自查報(bào)告每月

5、未及時(shí)上交醫(yī)療質(zhì)量（包括病歷質(zhì)量）與安全自查報(bào)告，缺底前交至業(yè)務(wù)部 一次扣5分

1、院方負(fù)主要責(zé)任以上（含主要責(zé)任）的一級(jí)醫(yī)療事故，發(fā)生一起扣50分；

2、院方負(fù)主要責(zé)任以下的一級(jí)醫(yī)療事故，發(fā)生一起扣40分； 附501、高度重視醫(yī)療安全，盡量防止加

3、發(fā)生2-4級(jí)醫(yī)療事故，包括未經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，通過(guò)院內(nèi)協(xié)商項(xiàng)分 醫(yī)療事故及糾紛 目解決，但造成經(jīng)濟(jì)損失的醫(yī)療糾紛，發(fā)生一起扣30分；

4、對(duì)于一般糾紛和投訴，經(jīng)查證確系院方責(zé)任，造成經(jīng)濟(jì)損失或不良社會(huì)影響的，發(fā)生一起扣20分；未造成經(jīng)濟(jì)損失或不良社會(huì)影響的，發(fā)生一起扣10分 說(shuō)明： 1.表中最后一項(xiàng)為附加項(xiàng)目，實(shí)行單獨(dú)扣分。2.對(duì)其他嚴(yán)重違反醫(yī)療制度并造成嚴(yán)重后果或不良社會(huì)影響的，而本表未能涉及的，可說(shuō)明理由直接扣分。3.每項(xiàng)項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過(guò)該項(xiàng)項(xiàng)目分值，本表每月所有項(xiàng)目扣分累加上限為50分。4.原則上每月對(duì)臨床科室進(jìn)行一次全面檢查。5.本考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與績(jī)效掛鉤說(shuō)明：每1分合10元，扣到責(zé)任科室。當(dāng)月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)連帶責(zé)任扣1分。24

附表5： 十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 總分：150分 特級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，準(zhǔn)確記錄出入量； 2.根據(jù)醫(yī)囑，按時(shí)完成各種治療及用藥，并觀察患者的反應(yīng)； 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。3.正確實(shí)施?？谱o(hù)理，做好各種管道的觀察和護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥； 4.安全護(hù)理的措施到位，防止意外事件發(fā)生，嚴(yán)格實(shí)施床旁交接班；

現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。5.患者清潔：每日整理床單位，面部清潔、口腔護(hù)理每日2次；梳頭、會(huì)陰擦（沖）洗，足部清潔每日1次；每周床上擦浴2至3次，每周洗頭1次，根據(jù)患者情況進(jìn)行指（趾）甲清潔，協(xié)助患者使用便器、更衣，進(jìn)行二便失禁現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分?；颊叩淖o(hù)理； 6.每?jī)尚r(shí)協(xié)助患者翻身、扣背及有效咳嗽，完成壓瘡的預(yù)防及護(hù)理工作； 查看記錄，詢問(wèn)2 名病人。一項(xiàng)未符合扣0.5分。7.協(xié)助患者進(jìn)食、進(jìn)水（禁食患者）除外；為留置尿管患者每日進(jìn)行兩次尿道口清潔?，F(xiàn)場(chǎng)查看，詢問(wèn)2 名病人。一項(xiàng)未符合扣0.5分。8.滿足患者基本生活需要，保持患者清潔、舒適；根據(jù)患者病情適時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)； 現(xiàn)場(chǎng)查看和詢問(wèn)病人 一項(xiàng)不符合扣0.5分 一級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.每小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化；根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)及出入量記錄； 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。2.根據(jù)醫(yī)囑，按時(shí)完成各種治療及用藥，并觀察患者的反應(yīng)； 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符扣0.5分。3.正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，做好各種管道的觀察和護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥； 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符扣0.5分。4.安全護(hù)理的措施到位，防止意外事件發(fā)生，嚴(yán)格實(shí)施床旁交接班； 現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。5.根據(jù) 患者自理生活能力，滿足患者基本生活需要，保持患者清潔、舒適； 現(xiàn)場(chǎng)查看和詢問(wèn)病人 一項(xiàng)不符合扣0.5分 6.生活部分自理者：①每日協(xié)助面部清潔2次，②每日整理床單位，協(xié)助患者梳頭、會(huì)陰擦（沖）洗，足部清潔1次，③每周協(xié)助溫水擦浴2至3次，患者需要時(shí)協(xié)助洗頭，進(jìn)行指（趾）甲清潔，協(xié)助患者使用便器、更衣，進(jìn)行二現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。便失禁患者的護(hù)理；④每?jī)尚r(shí)協(xié)助患者進(jìn)行翻身、叩背及有效咳嗽，必要時(shí)完成壓瘡預(yù)防及護(hù)理工作。7.協(xié)助患者進(jìn)食、進(jìn)水（禁食患者除外）；為留置尿管患者每日進(jìn)行兩次尿道口清潔。現(xiàn)場(chǎng)查看，詢問(wèn)2 名病人。一項(xiàng)未符合扣0.5分。生活不能完全自理者，標(biāo)準(zhǔn)要求與特級(jí)護(hù)理相同； 25

二級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.每2小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化及生活護(hù)理；每日測(cè)量體溫、脈博、呼吸，每周監(jiān)測(cè)1次血壓（或根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查看，看護(hù)理記錄 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。醫(yī)囑）體重； 2．根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施各種治療，指導(dǎo)患者正確服藥，觀察患者的反應(yīng)； 現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人 一項(xiàng)不符扣0.5分。3．指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，提供健康教育及康復(fù)指導(dǎo)； 現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人 一項(xiàng)不符扣0.5分。

4.安全護(hù)理的措施到位，防止意外事件發(fā)生，嚴(yán)格實(shí)施床旁交接班；現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。5.協(xié)助患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者清潔、舒適； 現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。6.患者生活部分自理者：①每日協(xié)助面部清潔2次，②每日整理床單位，協(xié)助患者梳頭、會(huì)陰擦（沖）洗，足部清潔1次，③每周協(xié)助溫水擦浴2至3次，患者需要時(shí)協(xié)助洗頭，進(jìn)行指（趾）甲清潔，協(xié)助患者使用便器、更衣，進(jìn)行二現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。便失禁患者的護(hù)理； 7.協(xié)助患者進(jìn)食、進(jìn)水（禁食患者除外）；患者生活完全自理：每日整理床單位1次?，F(xiàn)場(chǎng)查看，詢問(wèn)2 名病人。一項(xiàng)未符合扣0.5分。

三級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)

1每三小時(shí)巡視患者1次，觀察病情變化； 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。2每日測(cè)量體溫、脈博、呼吸，每周監(jiān)測(cè)1次血壓（或根據(jù)醫(yī)囑）體重 看護(hù)理記錄 一項(xiàng)不符扣0.5分 3根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施各種治療，觀察患者反應(yīng)； 現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。4.向患者進(jìn)行安全教育，防止意外事件發(fā)生 現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。5.指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，提供健康教育及康復(fù)指導(dǎo)； 現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。6.每日整理床單位1次?，F(xiàn)場(chǎng)查看，詢問(wèn)2 名病人。一項(xiàng)未符合扣0.5分。

基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

20分

項(xiàng)目

基礎(chǔ)護(hù)理 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí)護(hù)理 1護(hù)理級(jí)別劃分準(zhǔn)確，分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確、一致，與病情相符。4分 2.各級(jí)別護(hù)理措施落實(shí)到位，能夠?qū)Σ煌∏榈幕颊咛峁┫鄳?yīng)的生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及相關(guān)健康指導(dǎo)?，F(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。3.責(zé)任護(hù)士熟悉所管患者的基本情況，即十知道；有一定的應(yīng)急能力。晨、晚間 1.協(xié)助病人洗嗽，整理床單元，勸離探視人員，排除不安靜因素，囑病人休息，護(hù)理 2.保持床上無(wú)碎屑、無(wú)污跡，協(xié)助病人洗漱、更衣、進(jìn)食 現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。3分 3.按時(shí)巡視病人，保持病房安靜，及時(shí)觀察病情，了解患者休息、治療情況，為病人提供生活所需 4.床頭柜、床邊椅放置規(guī)范，床頭柜上物品擺放有序，有腕帶標(biāo)識(shí)。生活護(hù)理1.新入院病人有護(hù)士陪送到床邊，及時(shí)提供生活用品。3分 2.24小時(shí)內(nèi)完成病人清潔護(hù)理，更換清潔衣褲，頭發(fā)、皮膚清潔、無(wú)臭味。指（趾）甲剪平、無(wú)污物?，F(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人相結(jié)合。一項(xiàng)不符扣0.5分。3.藥物、飲食、開(kāi)水、熱水、便器五到床頭，不能自理者協(xié)助喂水、喂藥、喂食，飲食與醫(yī)囑相符。床單位 1.保持床鋪清潔、干燥、平整、無(wú)破洞、無(wú)污染，每周更換一次，有污跡隨時(shí)更換。3分 2.床頭柜上、床下不放雜物，物品擺放整齊，床頭卡、飲食卡、護(hù)理級(jí)別與醫(yī)囑單、病人一覽表一致?，F(xiàn)場(chǎng)查看，詢問(wèn)3名病人。一項(xiàng)未符合扣0.5分。3.各種標(biāo)識(shí)清楚、正確，與病情相符。輸液管理1.輸液卡抄寫(xiě)規(guī)范，項(xiàng)目齊全。4分 2.液體現(xiàn)配現(xiàn)用，并在瓶體注明床號(hào)姓名，及時(shí)巡視、更換藥液，無(wú)外滲 現(xiàn)場(chǎng)查看和詢問(wèn)病人 一項(xiàng)不符合扣0.5分 3.輸液卡滴數(shù)與實(shí)際滴數(shù)必須相符。輸液泵標(biāo)簽醒目 出入院 1.根據(jù)病情準(zhǔn)備好床單位，熱情接待新病員，護(hù)理 2.做好入院介紹包括環(huán)境、規(guī)章制度、物品、常規(guī)標(biāo)本的留取、特殊檢查等事項(xiàng) 實(shí)地查看隨機(jī)抽查3名病人護(hù)理需一項(xiàng)不符合扣0.5 3分 3.正確實(shí)施護(hù)理評(píng)估，認(rèn)真收集患者基本信息。求與措施落實(shí)情況 4.做好出院飲食、服藥、休息等健康指導(dǎo)，行床單位終末消毒即：空氣、床頭柜、病人使用過(guò)的物品 27

基 礎(chǔ) 護(hù) 理 質(zhì) 量 檢 查 記 錄

日期 ： 檢查人： 分級(jí)床鋪 頭發(fā)無(wú)并標(biāo)識(shí)晨、生活床單飲食醫(yī)藥患者護(hù)理整潔看服胡子及時(shí)主動(dòng)入院 輸液十知終末發(fā)癥管床科室 床號(hào) 醒目晚間 護(hù)理位管與 水到扣分 姓名 吻合及時(shí)到口 指甲巡視 服務(wù) 介紹 管理 道 處理 投訴 護(hù)士 正確 護(hù)理 落實(shí) 理 醫(yī)囑

床

邊

腕

帶

更

換

短 28

重危、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 15分 考核內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分標(biāo)準(zhǔn) 考核方法 1護(hù)理級(jí)別劃分準(zhǔn)確，分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確、一致，與病情相符。分級(jí)2.特級(jí)或一級(jí)別護(hù)理措施落實(shí)到位，為患者提供全部的生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及相關(guān)健康指導(dǎo)。特級(jí)護(hù)理2分 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 現(xiàn)場(chǎng)查看 護(hù)理 安排24小時(shí)專人護(hù)理 3.責(zé)任護(hù)士熟悉所管患者的基本情況，即十知道；有一定的應(yīng)急能力。

1、告病重、病?；蛱刈o(hù)病人24小時(shí)內(nèi)制訂護(hù)理計(jì)劃：要求護(hù)理措施完整、準(zhǔn)確；護(hù)理計(jì)劃按醫(yī)囑及病無(wú)護(hù)理計(jì)劃扣1分，一項(xiàng)未落實(shí)査看病人護(hù)理計(jì)劃及2分 情變化及時(shí)修改；護(hù)理記錄及時(shí)準(zhǔn)確 扣0.5分 記錄書(shū)寫(xiě)情況

2、床鋪清潔、干燥、平整、無(wú)雜物；床頭柜清潔、整齊；床下無(wú)雜物、物品規(guī)范放置，30分鐘巡視一一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 現(xiàn)場(chǎng)査看 1分 次病人。

3、保持呼吸道通暢，有效吸氧，輸氧卡記錄完整、規(guī)范，導(dǎo)管、濕化水、濕化瓶定時(shí)更換，正確實(shí)施專2分 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 現(xiàn)場(chǎng)査看 科護(hù)理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

4、臥位舒適、安全，有安全防護(hù)措施；進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)及跟蹤評(píng)估，每2小時(shí)給予防壓軟枕、翻身、扣背護(hù) 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分，發(fā)防護(hù)措施，并及時(shí)上報(bào) ；保持肢體功能位置，預(yù)防垂足發(fā)生，掛有醒目的安全標(biāo)識(shí)，并告知對(duì)患者或家3分 現(xiàn)場(chǎng)査看 生院內(nèi)壓瘡扣5分 屬，給予健康指導(dǎo)。理

5、各種引流管標(biāo)識(shí)清楚、導(dǎo)管位置正確、固定妥善、通暢，定時(shí)更換；遵醫(yī)囑記錄出入液量 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 1分 現(xiàn)場(chǎng)査看 內(nèi) 現(xiàn)場(chǎng)查看搶救儀器使 6.保持監(jiān)護(hù)儀、吸引器、吸氧、呼吸機(jī)等搶救儀器的有效性；當(dāng)班護(hù)士能熟練操作，按要求落實(shí)消毒與 2分 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分； 用狀況及消毒隔離落實(shí)滅菌工作 容 情況，抽考一名護(hù)士 7.鼻飼、吸痰病人床邊按要求備治療盤(pán)，每日更換，操作規(guī)范；家屬和護(hù)工不得進(jìn)行吸痰、鼻飼操作，1分 一項(xiàng)不符合要求扣1分 現(xiàn)場(chǎng)査看 特殊治療使用特殊卡書(shū)寫(xiě)，現(xiàn)場(chǎng)查看病人搶救儀

8、生命體征每4小時(shí)測(cè)量一次、如有變化隨時(shí)監(jiān)測(cè)或按醫(yī)囑執(zhí)行；體溫超過(guò)38度有降溫處理措施，并一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分；由家屬器使用的有效性及消毒1分 有復(fù)測(cè)記錄，嚴(yán)格實(shí)施床旁交接班； 或護(hù)工操作不得分 隔離落實(shí)情況 29

危重、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查記錄

日期 ： 檢查人：

腕護(hù)病飲床 特當(dāng)無(wú)護(hù)帶分理情食生口儀患 單殊班并呼理標(biāo)級(jí)計(jì)觀卡活腔器管儀褥 安操管 者 位治護(hù)發(fā)吸級(jí)識(shí)護(hù)劃察與護(hù)皮使科床 道 器瘡 全作床扣 清療士癥道別巡理及記醫(yī)理膚用室 號(hào) 護(hù)清護(hù) 防規(guī)護(hù)分 姓 潔 卡十投管吻視落時(shí)錄 囑落護(hù)正理 潔 理 護(hù) 范 士 名

整醒知訴 理 合 及實(shí) 準(zhǔn)符一實(shí) 理 確 齊 目 道

時(shí) 確 合致 30

住院病人健康教育質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 10分

項(xiàng) 目 考 核 內(nèi) 容 考核方法 扣分理由 對(duì)新入院患者介紹住院規(guī)則，休息、查房時(shí)間，陪護(hù)、探視制度 缺一項(xiàng)扣0.5分，入院介紹2分 隨機(jī)詢問(wèn)住院3天以上的病人3名 介紹科室環(huán)境，便民措施，衛(wèi)生習(xí)慣，管床護(hù)士及管床醫(yī)生。宣教方式 宣教欄、宣傳資料、宣講、影像、操作示教、健康教育實(shí)施單?，F(xiàn)場(chǎng)查看病人3名 有4種以上，少一種扣0.5分 1分 相關(guān)內(nèi)容的 治療前手術(shù)、檢查前指導(dǎo)，飲食、睡眠、休息、功能鍛煉指導(dǎo)，服藥、疾宣教 調(diào)查2名住院1周以上的病人或家屬 一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分 病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，各種管道的目的和注意事項(xiàng)。2分 效果評(píng)價(jià) 病人或家屬能陳述所指導(dǎo)的內(nèi)容，能演示出功能鍛煉的方法和步驟，能按漏一項(xiàng)扣0.5分，病人未掌握現(xiàn)場(chǎng)查看3名病人 2分 指導(dǎo)內(nèi)容規(guī)范自身的生活行為?？?分 教育面 科內(nèi)住院病人應(yīng)100%接受不同需求的健康指導(dǎo)，科內(nèi)病人滿意度落實(shí)情隨機(jī)抽考在院病人3名 一人未做扣0.5分。1分 況 工休會(huì)1分 每月組織一次工休座談會(huì)征求患者意見(jiàn)或建議 查工休會(huì)記錄本 未開(kāi)扣1分 出院指導(dǎo) 休息、飲食、服藥、情志、相關(guān)疾病保健知識(shí)、功能鍛煉、復(fù)診內(nèi)容等。查回訪記錄3名病人 一人未做扣0.5分。1分 31

健康教育質(zhì)量檢查記錄

日期 ： 檢查人：

入院 管床 特殊治 用藥 相關(guān) 休息 功能 宣教 公休會(huì) 科室 患者姓名 飲食指導(dǎo) 出院指導(dǎo) 管床護(hù)士 扣分 介紹 醫(yī)護(hù) 療告知 指導(dǎo) 32

知識(shí) 指導(dǎo) 鍛煉 方式 便民措施

?？谱o(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 20

管、分

（一）引流管類護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（含腦室引流、胸腔引流、TPTCD引流、胃腸減壓、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘺、盆腔引流）5分 考核方法 檢査內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)場(chǎng)査看詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士

1、護(hù)士著裝規(guī)范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家屬解釋置管的目的、時(shí)間、意義，以便取得配合 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 現(xiàn)場(chǎng)查看病人及護(hù)理記錄

2、認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作原則，普通引流裝置每日更換1次，抗返流裝置每周更換1次，同一病人多根管道應(yīng)分別標(biāo)有明一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 顯標(biāo)識(shí)（管道名稱、置管日期）

3、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)引流護(hù)理常規(guī)，根據(jù)病情需要及醫(yī)囑定時(shí)夾閉、開(kāi)放引流管 現(xiàn)場(chǎng)査看 一人一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分

4、注意觀察管口周.圍皮膚及敷料情況，保持干燥無(wú)污染 現(xiàn)場(chǎng)査看 一人一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分

5、引流管各連接處緊密通暢，無(wú)扭曲折疊及脫落；高度適宜，壓力適當(dāng)，流速正常；嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀、量、現(xiàn)場(chǎng)查看病人及護(hù)理記錄 一人一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分 液面有無(wú)波動(dòng)；每班至少記錄1次

6、主動(dòng)巡視病人，落實(shí)生命體征的監(jiān)測(cè)及相關(guān)癥狀體征的觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生 現(xiàn)場(chǎng)查看 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

7、在翻身、搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)按要求夾閉引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脫管及發(fā)生意外，有防脫標(biāo)識(shí)。現(xiàn)場(chǎng)查看 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 發(fā)生脫管一次扣5分

8、加強(qiáng)識(shí)別及預(yù)防并發(fā)癥：觀察有無(wú)皮下氣腫、瘺、腹痛、黃疸、感染、出血等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)生并配合處理 隨機(jī)查看 一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 9.嚴(yán)格掌握拔管指征，根據(jù)醫(yī)囑拔管。拔管后做好相關(guān)病情觀察及護(hù)理記錄 看護(hù)理記錄 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

（二）.靜脈置管護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（含靜脈留置針、PICC、CVC、VPA、動(dòng)靜脈造瘺）5分

檢査內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.護(hù)士著裝規(guī)范，戴口罩、手套；熟悉病人的病情，向病人或家屬解釋操作目的及方法，消除緊張和恐懼心理，按要求現(xiàn)場(chǎng)查看責(zé)任護(hù)士.查看病一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 簽定知情同意書(shū)及填報(bào)置管申請(qǐng)單 人 2，嚴(yán)密觀察導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，導(dǎo)管有無(wú)回血、滑脫，穿刺部位有無(wú)紅腫、膿性分泌物及疼痛，輸液有無(wú)外滲，縫線及貼現(xiàn)場(chǎng)查看病人及護(hù)理記錄 一人一項(xiàng)不符合要求扣1分，發(fā)生膜是否脫落等，PICC導(dǎo)管置入后須經(jīng)X線定位后方可輸液 脫管一次扣5分

3、操作時(shí)動(dòng)作輕柔，病人體位適宜，確保病人舒適安全，行PICC者避免置管肢體過(guò)度活動(dòng)；行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈現(xiàn)場(chǎng)查看病人并詢問(wèn)責(zé)任護(hù)一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 置管者避免頭部過(guò)度扭轉(zhuǎn)，以免將導(dǎo)管滑脫，洗澡或洗頭時(shí)應(yīng)避免浸濕敷貼 士

4、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，預(yù)防感染。保持穿刺部位干燥、清潔，穿剌部位及周圍皮膚應(yīng)每次用75%酒精及1%碘伏消毒，現(xiàn)場(chǎng)查看病人及護(hù)理記錄 一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 并蓋以無(wú)菌敷料 5，定期維護(hù)：中心靜脈導(dǎo)管置管后24小時(shí)更換敷料，以后可隔日更換敷料1次；專用貼膜可延長(zhǎng)至7天更換一次，但現(xiàn)場(chǎng)查看病人并詢問(wèn)責(zé)任護(hù)一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 若出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污應(yīng)及時(shí)更換：各種導(dǎo)管均注明穿刺日期、維護(hù)日期和責(zé)任人 士

6、妥善固定，保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防感染、空氣進(jìn)入管道及堵管等并發(fā)癥，連續(xù)輸液時(shí)每日更換輸液器1次，三通接頭現(xiàn)場(chǎng)查看病人 一人一項(xiàng)未落實(shí)扣1 分 每日更換1次：肝素帽至少每周更換1次

7、掌握各類導(dǎo)管留置時(shí)間、拔管指征、正確的拔管方法。每日嚴(yán)密觀察插管病人生命體征，懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)應(yīng)考慮現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士 一人一項(xiàng)未落實(shí)扣1 分 33

拔除導(dǎo)管，按要求留取導(dǎo)管尖端

5CM送培養(yǎng)和血培養(yǎng)：留置針保留時(shí)間原則上不超過(guò)96小時(shí)

8、加強(qiáng)心理護(hù)理，做好健康宣教，告知病人及家屬留置導(dǎo)管的目的、導(dǎo)管留置期間的注意事項(xiàng)、維護(hù)時(shí)間等相關(guān)?？浦S機(jī)詢問(wèn)病人 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 識(shí)和要求 9.及時(shí)、準(zhǔn)確記錄置管護(hù)理時(shí)間、部位、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、導(dǎo)管是否通暢、穿刺點(diǎn)皮膚情況以及責(zé)任者 現(xiàn)場(chǎng)査看護(hù)理記錄 一項(xiàng)不符合要求扣0.5 分

（三）.氣道管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（含氣管插管、氣管切開(kāi)、內(nèi)套管更換、面罩給氧、霧化吸入）5分 檢査內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.著裝規(guī)范，戴口罩及手套。熟悉病人的病情、治療目的及相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 現(xiàn)場(chǎng)査看 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

2、密切觀察病人病情、面色、呼吸、心率、血氧飽和度的變化，病人如有呼吸困難、皮下或縱隔氣腫，套管內(nèi)及切口一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 現(xiàn)場(chǎng)查看記錄 部有活動(dòng)性出血等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理，及時(shí)記錄

3、各類導(dǎo)管妥善固定、牢固無(wú)松脫，氣管插管病人每日更換固定膠布、保持清潔、防止意外脫管；氣管套管系帶打死一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 現(xiàn)場(chǎng)査看 結(jié)，松緊以一指為宜，隨時(shí)調(diào)整；防止意外拔管：①神志清楚者加強(qiáng)溝通；②神志不清者雙手予以保護(hù)性約束

4、保證各類導(dǎo)管及呼吸道通暢，導(dǎo)管連接緊密，無(wú)扭曲及漏氣，協(xié)助病人翻身叩背，有效濕化，及時(shí)吸痰，指導(dǎo)清醒一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 現(xiàn)場(chǎng)査看 病人有效咳嗽；觀察并記錄分泌物的顏色、量及粘稠度；使用呼吸機(jī)者，床旁備簡(jiǎn)易呼吸器

5、吸痰病人床旁按要求備治療盤(pán)，氣管切開(kāi)及氣管插管病人Q4h更換，經(jīng)口鼻吸痰病人Qd更換；各種標(biāo)識(shí)清晰；使用一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 中吸引裝置功能完好；面罩吸氧者應(yīng)每日更換吸氧導(dǎo)管、面罩及濕化瓶，根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格調(diào)節(jié)氧流量，保證病人有效吸氧?，F(xiàn)場(chǎng)査看 注意用氧安全，應(yīng)備有“四防”標(biāo)識(shí)，并做好相關(guān)宣教。-次性物品必須一次性使用

6、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，根據(jù)病情需要每日行口腔護(hù)理1?2次，保持口腔清潔；保持皮膚清潔干燥，定時(shí)更換體位，防止一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 現(xiàn)場(chǎng)查看病人護(hù)理記錄 壓瘡發(fā)生

7、氣管切開(kāi)每日2次氣管切口護(hù)理：用生理鹽水或0.5%活力碘消毒切口、管口覆蓋2?4層生理鹽水紗布。金屬氣管切一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 開(kāi)套管，更換其內(nèi)套管每日3?4次；長(zhǎng)期氣管切開(kāi)者，遵醫(yī)囑定期更換氣管切幵套管（一次性導(dǎo)管每周更換1次，金現(xiàn)場(chǎng)査看病人護(hù)理記錄 屬導(dǎo)管每月更換1次）

8、經(jīng)氧氣霧化吸入者，應(yīng)指導(dǎo)病人正確使用霧化器；調(diào)節(jié)氧流量為5?10L/min保證吸氣口噴出均勻霧狀藥液；觀察、一人一項(xiàng)不符合要求扣1分 現(xiàn)場(chǎng)査看 記錄治療效果及反應(yīng)

9、吸氧病人進(jìn)食時(shí)暫停用氧，防止食物反流入氣管引起誤吸 現(xiàn)場(chǎng)査看 一人一項(xiàng)不符合要求扣1分

10、各類儀器設(shè)備使用后及時(shí)清理，定期消毒并有記錄 現(xiàn)場(chǎng)査看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

11、加強(qiáng)心理護(hù)理，做好健康教育，告知病人或家屬治療的目的、注意事項(xiàng)、飲食、活動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)知識(shí) 詢問(wèn)病人或家屬掌握情況 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

（四）.各種儀器操作護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（含多功能監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、注射微量泵、呼吸機(jī)）5分 檢査內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.保持各種儀器的性能完好，處于備用狀態(tài)并有標(biāo)識(shí)；定期檢測(cè)、清潔、消毒，有專人管理及保養(yǎng)記錄 現(xiàn)場(chǎng)査看儀器 一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 34

2、根據(jù)醫(yī)囑及病情需要使用各類儀器并正確設(shè)置各參數(shù)；護(hù)士了解使用儀器的目的、操作方法及常見(jiàn)故障的排除，使醫(yī)囑、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄；無(wú)醫(yī)囑一人一項(xiàng)扣2分；計(jì)劃不符用中嚴(yán)密觀察病人的病情變化，并做好記錄，詢問(wèn)當(dāng)班護(hù)士 扣1分

6、告知病人或家屬使用各類儀器的目的及注意事項(xiàng)。了解病人的心理活動(dòng)，做好心理護(hù)理和健康教育

3、各類儀器的連接與使用（1）病人取合適的體位，避免各種導(dǎo)管、導(dǎo)線壓在病人身體下，有預(yù)防并發(fā)癥的措施(2)正査現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 確連接各儀器裝置，部位正確，連接規(guī)范（3）使用過(guò)程中要注意保暖 4多功能監(jiān)護(hù)儀： 査現(xiàn)場(chǎng)查看儀器使用情況，抽一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分

4、① 根據(jù)病人的年齡和體形選擇合適的袖帶，避免長(zhǎng)時(shí)間或在有輸液和插有導(dǎo)管一側(cè)的肢體上測(cè)量血壓 查護(hù)理記錄 動(dòng)② 測(cè)量血氧飽和度時(shí)，經(jīng)常更換部位，防止損傷皮膚，避免在涂有指甲油的手指上或灰指甲上測(cè)量 態(tài)(3)監(jiān)護(hù)儀使用過(guò)程中，應(yīng)防止導(dǎo)線脫落，超過(guò)72小時(shí)或必要時(shí)應(yīng)更換電極片及電極位置。觀呼吸機(jī) 察觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及參數(shù)，各參數(shù)應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告、處理 儀密切觀察病人紫紺、呼吸困難、生命體征、血氧飽和度等病情變化，每 班至少記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)分析處理 器③ 保持呼吸通道暢通，正確執(zhí)行氣道濕化，及時(shí)有效吸痰，吸引瓶、管每日更換消毒 的④ 做好病人口鼻腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及氣道護(hù)理，保持清潔 使⑤ 嚴(yán)防意外事故及并發(fā)癥的發(fā)生，如脫管、套囊脫落、痰痂、血痂等異物造成窒息 用呼吸機(jī)管道及濕化器每周更換1次，及時(shí)傾倒積水器及螺紋管內(nèi)的積水，螺紋管及固定帶保持清潔，有污染及時(shí)狀更換；各類呼吸機(jī)的空氣過(guò)濾膜保持清潔，更換的空氣過(guò)濾膜清洗晾干備用。呼吸機(jī)延長(zhǎng)管、溫濕交換器（人工鼻、態(tài) 呼吸過(guò)濾器）應(yīng)24小時(shí)更換1次 輸液泵、微量注射泵 ① 用藥前了解病人心、肺、肝、腎功能等全身情況，熟悉藥物的性能、劑量、用途、不良反應(yīng)等 ② 輸液泵或微量注射泵妥善放置，管道內(nèi)無(wú)氣泡，根據(jù)醫(yī)囑正確設(shè)置其速率 ③ 使用微量注射泵時(shí)應(yīng)標(biāo)明藥物名稱、濃度、速率、配藥時(shí)間、配藥者 ④常觀察輸液泵、微量注射泵的各種狀態(tài)，速率應(yīng)與記錄相符；觀察藥物療效以及藥物有 無(wú)外滲。每日更換微量泵延長(zhǎng)管、注射器、輸液器等。

?？谱o(hù)理質(zhì)量檢查記錄

日期 ： 檢查人： 專科 儀器 微量 監(jiān)護(hù) 呼吸 線路 吸氧 引流 患者 管道 氣管 管床 置管 拔管 病人 無(wú)并 科室 床號(hào) 知識(shí) 操作 泵使 儀器 機(jī)使 無(wú)纏吸痰 管道 扣分 姓名 標(biāo)示 插管 護(hù)士 皮膚 觀察 知曉 發(fā)癥 36

掌握 規(guī)范 用 使用

用 繞 管理 通暢

病區(qū)管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 10分 考核內(nèi)容

檢查方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 行為儀表 1.病區(qū)護(hù)士?jī)x表整潔、行為舉止、語(yǔ)言符合要求 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 2分

制度 2.熟悉交接班制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、特殊事件報(bào)告制度、危重病人搶救制度等，并能夠落現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、査看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 3分 實(shí)到位。

3、病區(qū)安靜、整潔、溫馨，走廊寬敞明亮，無(wú)障礙物；窗簾整潔美觀物品擺放有序 現(xiàn)場(chǎng)査看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

4、病床之間有遮隔設(shè)施；無(wú)積塵、無(wú)蜘姝網(wǎng)、無(wú)痰跡、無(wú)異味，搖床柄放置規(guī)范 現(xiàn)場(chǎng)査看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

5、被服無(wú)破損，每周更換，病房財(cái)產(chǎn)無(wú)丟失，物品擺放定位 現(xiàn)場(chǎng)查看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

6、辦公室內(nèi)用具定點(diǎn)放置，無(wú)非辦公用品；冰箱定期清理，無(wú)私人物品 現(xiàn)場(chǎng)査看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 病區(qū)環(huán)境 一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分

7、微波爐定位放置，有安全警示、專人管理；病區(qū)內(nèi)禁止吸煙；禁止使用電熱杯、電爐、電飯煲等 現(xiàn)場(chǎng)査看

5分 一未落實(shí)扣0.5分

8、各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)識(shí)齊全、警示標(biāo)示醒目，各種護(hù)理記錄本記錄齊全、按時(shí)完成無(wú)遺漏 現(xiàn)場(chǎng)査看 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分，滿意度每下降1%

9、認(rèn)真執(zhí)行陪檢陪送制度、收送標(biāo)本及時(shí)無(wú)遺失，主動(dòng)提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，無(wú)投訴，病人滿意度在現(xiàn)場(chǎng)査看 扣1分投訴扣1分 95%以上 37

病 房 管 理 檢 查 記 錄

日期 ： 檢查人： 微波爐 病房 標(biāo)識(shí) 被服無(wú) 登記本記標(biāo)本及報(bào) 滿意度辦公區(qū) 科室 病房 護(hù)士?jī)x表 陪送陪檢 相關(guān)制度 責(zé)任人 扣分 管理 安靜整齊 全、38

醒目

破損 錄完整 告不丟失 ≥95% 清潔整齊

護(hù) 理 記 錄 單 質(zhì) 量 檢 查 標(biāo) 準(zhǔn) 5分

項(xiàng) 目 檢查內(nèi)容 考核方法 扣分理由 書(shū)寫(xiě)要求 楣欄：姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)，填寫(xiě)正確、完整、簽名正規(guī)。用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，隨機(jī)抽查在院或存檔病歷3份 漏填一項(xiàng)扣0.5分 字跡清晰，簽名正規(guī)、無(wú)錯(cuò)別字，無(wú)執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士必須在上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)并簽名；嚴(yán)禁隨意涂改、刮、擦。補(bǔ)記：次數(shù)不能太多，補(bǔ)記位置準(zhǔn)確，有補(bǔ)記時(shí)間簽全名，按順序編寫(xiě)頁(yè)碼號(hào) 在病人入院后4小時(shí)內(nèi)完成（當(dāng)班必須完成），資料收集屬實(shí)，字跡清楚，用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，隨機(jī)抽查在院或存檔病歷3份 一項(xiàng)不符扣0.5分 首次護(hù)理無(wú)涂改、漏項(xiàng)，簽全名 一處未簽名扣2分 評(píng)估單 護(hù)理記錄簡(jiǎn)明扼要，并與護(hù)理過(guò)程相符。記錄順序符合PIO方式。危重患者根據(jù)病情變化抽查住院病歷5份，并現(xiàn)場(chǎng)評(píng)一項(xiàng)不符扣0.5分。記錄形式 隨時(shí)記錄，如有修改，科在原字句上劃兩橫線，并注明修改時(shí)間，簽全名。

估病人情況。（1）根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要記錄，時(shí)間準(zhǔn)確，記錄及時(shí)，評(píng)價(jià)及時(shí) 抽查住院病歷3份，并現(xiàn)場(chǎng)評(píng)一處不符扣0.5分。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容（2）各種符號(hào)，標(biāo)記規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，記錄有連續(xù)性； 估病人情況。一處未簽名扣2分（3）出入量記錄，每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)一次，以藍(lán)色雙線為標(biāo)記，記錄在護(hù)理記錄單相應(yīng)欄內(nèi)并簽名，再記錄在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi) 醫(yī)囑單質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 5分 項(xiàng)

目 檢查內(nèi)容 考核方法 扣

分

標(biāo) 準(zhǔn) 姓名、年齡、性別、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào) 隨機(jī)抽查在院或存檔病歷3份 漏填或錯(cuò)填一處扣0.5分 楣 欄 日期、時(shí)間、藥名、濃度、劑量、用法、給藥、途徑、治療方法、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、護(hù)理級(jí)別等，一處不清楚扣1分，一處醫(yī) 囑 隨機(jī)抽查在院或存檔病歷3份 禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。有非醫(yī)囑內(nèi)容扣2分。字跡清晰、簽名正規(guī)、無(wú)錯(cuò)別字，護(hù)士不得開(kāi)醫(yī)囑及更改醫(yī)囑，無(wú)執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士不得獨(dú)隨機(jī)抽查在院或存檔病歷3份 立執(zhí)行醫(yī)囑，必須有上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)并簽名；重整醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑、產(chǎn)后醫(yī)囑用藍(lán)筆書(shū)寫(xiě)，一處漏寫(xiě)或錯(cuò)填扣0.5分 填寫(xiě)要求 紅筆下劃單線；皮試結(jié)果陽(yáng)性用紅色（+）表示，陰性用藍(lán)色（—）表示；取消醫(yī)囑，在原一處未簽名扣2分 醫(yī)囑上用紅筆寫(xiě)“取消”并簽名注明取消時(shí)間。39

體溫單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 3分 項(xiàng) 目

考 核 內(nèi) 容 考核方法 扣分理由 用藍(lán)黑墨水規(guī)范填寫(xiě)姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)、日期、住院天楣欄內(nèi)容 抽查在院病歷或存檔病歷3份 缺或錯(cuò)填一項(xiàng)扣0.5分 數(shù)、手術(shù)或產(chǎn)后天數(shù)，不得漏項(xiàng) 在40~42℃之間用藍(lán)黑墨水在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱向填寫(xiě)：入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡、出漏填或不按標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)扣住院旅程 同上 院時(shí)間 0.5分.入院、術(shù)前后每4小時(shí)測(cè)量1次體溫，一級(jí)護(hù)理每天測(cè)量4次體溫，危重病人體溫≥37.5℃，每天測(cè)量6次體溫，高熱有降溫后的記錄，體溫正常每天記錄一次，請(qǐng)假外出、體溫不升體溫記錄 同上 一項(xiàng)不符扣0.5分 在護(hù)理記錄單上記錄，用藍(lán)筆繪制，出現(xiàn)體溫符號(hào)中斷時(shí)，相鄰兩點(diǎn)之間可不連線，但護(hù)理記錄在案單上要有記錄 用紅筆繪制，因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號(hào)中斷時(shí)，相鄰兩點(diǎn)之間不連線。脈搏短同上 脈搏記錄 一項(xiàng)不符扣0.5分 絀者，在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃豎線填滿，測(cè)次與體溫同。用藍(lán)黑墨水筆記錄，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)兩次呼吸之間上下交錯(cuò)記錄，測(cè)次與體溫同。同上 呼吸記錄 一項(xiàng)不符扣0.5分（1）通便灌腸用“E”、大 便失禁用“※”表示，三天未解大便應(yīng)做處理；（2）血壓、體下欄 內(nèi)容 一項(xiàng)不符扣0.5分 重、大便次數(shù)、入量、出量、尿量分別填于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)；（3）體溫單首頁(yè)要有體重、血同上 壓，如病情不允許測(cè)體重者，暫不測(cè)量也不填寫(xiě)，后補(bǔ)。每頁(yè)第一天應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天只填日，如跨年月，則應(yīng)填寫(xiě)年、月、日或月、同上 頁(yè)碼日期 一項(xiàng)漏填扣0.5分 日，頁(yè)碼逐頁(yè)填寫(xiě) 交班書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 2分 項(xiàng) 目 考 核 內(nèi) 容 考核方法 扣分理由 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 填寫(xiě)規(guī)范不得漏項(xiàng)、涂改、粘貼，交班內(nèi)容簡(jiǎn)潔明了、準(zhǔn)確，無(wú)漏、錯(cuò)交，簽名及時(shí) 抽查當(dāng)月交班報(bào)告 一項(xiàng)不符扣0.5分 40

護(hù) 理 表 格 檢 查 記 錄

日期 ： 檢查人

科床姓 三測(cè)單 醫(yī)囑單 護(hù)理首次評(píng)估單 護(hù)理記錄單 交班報(bào)告 出院病歷 責(zé)任者 扣分 室 號(hào) 名 存在問(wèn)題及扣分 存在問(wèn)題及扣分 41

存在問(wèn)題及扣分 存在問(wèn)題及扣分

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 15分

項(xiàng) 目 考 核 內(nèi) 容 考核 方法 扣分理由 中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 科內(nèi)護(hù)士熟練掌握中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，有效進(jìn)行辯證施護(hù)，并在護(hù)理記錄單上有記錄。抽考一名護(hù)士，檢查落實(shí)情況，不熟悉護(hù)理常規(guī)扣1分，一項(xiàng)不合格扣0.5分 3分 中醫(yī)護(hù)理遵醫(yī)囑積極開(kāi)展拔罐、刮痧、耳穴壓豆、灸法、熨法等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，并熟練掌握，未給抽考一名護(hù)士 不熟練 扣0.5分，給患者造成損傷，一處 扣操作 患者造成損傷 檢查一名患者 2分 3分 中醫(yī)護(hù)理中醫(yī)護(hù)理首次評(píng)估單是否完善，無(wú)漏項(xiàng)，辯證施護(hù)要點(diǎn)規(guī)范準(zhǔn)確，遵醫(yī)囑落實(shí)中醫(yī)特色技術(shù)操記錄 查三份住院病歷和病人 一項(xiàng)不合格扣0.5分 作，并有護(hù)理記錄，無(wú)損傷。2分 用藥護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行中藥內(nèi)服、灌腸、熏洗、足浴、貼敷、靜脈給藥等用藥指導(dǎo)，用藥方法規(guī)范及時(shí)，訪談一名患者 漏一項(xiàng)扣0.5分，病人不了解扣0.5分 2分 并觀察藥物作用及不良反應(yīng)。飲食護(hù)理 根據(jù)患者習(xí)慣、喜好及病情，給予普通膳食、治療膳食、飲食健康養(yǎng)生指導(dǎo)等。與醫(yī)師和營(yíng)訪談一名住院 的患者或家屬 一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分。1分 養(yǎng)師積極有效的溝通，指導(dǎo)患者合理飲食 情志護(hù)理 了解患者思想情緒、心理活動(dòng)等，采用多種方法調(diào)整患者情緒、心理護(hù)理，并注意與患者家人 一人未做扣0.5分。2分 的密切配合，給予有效的護(hù)理 抽查一名患者落實(shí)效果 生活起居保持病室及環(huán)境清潔整齊、安靜、溫濕度適宜，協(xié)助患者做好皮膚、口腔護(hù)理，養(yǎng)成良好生活、護(hù)理 現(xiàn)場(chǎng)查看一名患者 一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分 休息習(xí)慣。1分 康復(fù)護(hù)理 協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言、肢體功能鍛煉、音樂(lè)療法等，正確落實(shí)出入院的指導(dǎo)與健康宣檢查一名患者 未落實(shí)一項(xiàng)扣0.5分。1分 教，42

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量檢查記錄 日

期： 檢查人： 護(hù)理記錄 患者姓治療環(huán)飲食護(hù)用藥 情志護(hù)康復(fù)指患者知中醫(yī)護(hù)理操中醫(yī)護(hù)理科室 責(zé)任人 檢查護(hù)士 扣分 名 境 理

護(hù)理 理 導(dǎo) 會(huì) 作 常規(guī) 首護(hù) 醫(yī)囑 護(hù)理單

中醫(yī)特色護(hù)理效果評(píng)價(jià)

科室：時(shí)間： 年 月 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 檢查人次平均得分 合格人次 中醫(yī)特色護(hù)理記錄 中醫(yī)特色護(hù)理記錄體現(xiàn)辨證施護(hù) 護(hù)士掌握本科護(hù)理常規(guī)及護(hù)理項(xiàng)目技術(shù)操作 訪談病人辨證施護(hù)落實(shí)情況 中醫(yī)特色護(hù)理 開(kāi)展中醫(yī)特色項(xiàng)目 護(hù)士掌握中醫(yī)健康宣教 存在問(wèn)題 原因分析 改進(jìn)措施

消毒隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 20 分 考

核 內(nèi) 容 分值 考核方法 扣分理由 1.醫(yī)務(wù)人員接觸病人前后要洗手，定期手指監(jiān)測(cè)有記錄。2.病床濕式清掃，一床一巾。病室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行紫外線消毒。

3.衛(wèi)生員每天用小毛巾抹床頭柜（一柜一巾）用后消毒。抹布、拖布專用，標(biāo)記明確、病 一人不合格扣0.5分 4.體溫表、止血帶一人一根，用后消毒；聽(tīng)診器、血壓計(jì)每周用消毒液镲試2次，擬有傳染病人專用。5分 現(xiàn)場(chǎng)查看 5.藥杯、開(kāi)口器、壓舌板、氧氣濕化瓶、霧化管道一人一用一消毒；濕化瓶干保存7天，濕化水每天更換。房 6.病人服、床單、被套每周更換一次，遇有特殊情況隨時(shí)更換。

7．各種監(jiān)護(hù)儀器、呼吸機(jī)、呼吸囊、微量泵、吸痰器等每周保養(yǎng)、清潔消毒一次，并有記錄。8．病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元、用物必須進(jìn)行終末消毒處理，傳染病人床單元按相應(yīng)的終末消毒原則處理。

治 1.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入治療室內(nèi)要衣帽整齊，進(jìn)行操作時(shí)洗手帶口罩，端治療盤(pán)，非工作人員不得入內(nèi)。

5分 療 2.滅菌物品與非無(wú)菌物品分別放置，無(wú)菌物品按日期順序?qū)９翊娣?，有明顯標(biāo)志、滅菌日期、責(zé)任者簽名。

室 3.一次性用品專人管理，禁止重復(fù)、過(guò)期使用，用后毀形，集中處理。4.注射、治療室應(yīng)鋪無(wú)菌盤(pán)，鋪盤(pán)時(shí)間不得超過(guò)4小時(shí)，治療車物品放置在指定位置，皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用。

注 5.開(kāi)啟的靜脈無(wú)菌容液、溶酶存放不得超過(guò)4小