第一篇：醫(yī)療安全自查自糾報(bào)告

Xxxx單位醫(yī)療安全自查自糾報(bào)告

我院根據(jù)《xx省醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)療安全專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求，認(rèn)真組織廣大職工學(xué)習(xí)活動(dòng)精神，根據(jù)要求對(duì)醫(yī)院各個(gè)方面的工作進(jìn)行了排查并發(fā)現(xiàn)自身問(wèn)題。根據(jù)自身存在的問(wèn)題制定相應(yīng)的整改方案，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

一、自身排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

（一）.醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問(wèn)題

1、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。門診處方書寫不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應(yīng)用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，不能夠嚴(yán)格規(guī)范書寫留觀病例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書寫不規(guī)范、不及時(shí)。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規(guī)范，書寫要求遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)療文書書寫質(zhì)量規(guī)范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進(jìn)一步建立、健全、落實(shí)各科室相關(guān)制度。

2、護(hù)理部存在的問(wèn)題各項(xiàng)護(hù)理制度建立不全、不完善。護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)建立不全、不完善。定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行考核不及時(shí)，流于形式。不嚴(yán)格按照《病例書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文書，護(hù)理文書書寫不規(guī)范，書寫質(zhì)量不高。無(wú)菌技術(shù)觀念不強(qiáng)，操作仍需進(jìn)一步提高。未能有效建立各項(xiàng)護(hù)理技能操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，部分護(hù)理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。

3、藥房工作中存在的問(wèn)題。藥房藥品管理制度不建全。帳務(wù)記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過(guò)期失效蟲蛀藥品仍存在。

（二）服務(wù)態(tài)度方面存在的問(wèn)題

1、臨床護(hù)理醫(yī)療人員服務(wù)質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務(wù)。提供的基礎(chǔ)護(hù)理和等級(jí)護(hù)理措施不到位，對(duì)住院病人的護(hù)理停留在原始階段。部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，服務(wù)態(tài)度差，患者反映強(qiáng)烈。部分護(hù)士崗位職責(zé)責(zé)任心不夠，“三查七對(duì)”制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度執(zhí)行不到位，對(duì)患者的觀察不到位，護(hù)士不能夠主動(dòng)報(bào)告一些護(hù)理不良事件。

2、.藥房工作人員 服務(wù)態(tài)度需進(jìn)一步改進(jìn)。未能建立起以“病人為中心”的藥學(xué)管理服務(wù)模式。對(duì)患者服務(wù)言語(yǔ)生冷。服務(wù)態(tài)度方面有待于進(jìn)一步提高。

（三）.職工工作作風(fēng)、精神面貌方面存在的問(wèn)題

部分醫(yī)務(wù)工作者得過(guò)且過(guò)、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動(dòng)性不強(qiáng)，需進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作風(fēng)滿意度明顯提高。部分醫(yī)務(wù)人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。

二、根據(jù)自查情況，進(jìn)行相應(yīng)整改

（一）、為確保衛(wèi)生整改工作順利進(jìn)行，達(dá)到整改方案的要求，為此成立衛(wèi)生工作整改領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院整改工作，以提供堅(jiān)強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)保障機(jī)制。

組長(zhǎng)王斐全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生所衛(wèi)生整改。

各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)各相關(guān)科室衛(wèi)生工作整改。

（二）。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，建章建制，狠抓落實(shí)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

1、建立醫(yī)療衛(wèi)生工作整改制度的長(zhǎng)效機(jī)制。由醫(yī)療衛(wèi)生整改活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作，建立定期組織人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作管理監(jiān)察制度，醫(yī)院每周組織相關(guān)科室人員對(duì)各科室醫(yī)療工作情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，將檢查存在的問(wèn)題登記在醫(yī)療衛(wèi)生督察表，即時(shí)提出整改措施，責(zé)任到人，限期進(jìn)行整改，并組織相關(guān)人員進(jìn)行整改情況檢查。

2、建立健全相關(guān)醫(yī)療工作管理制度。根據(jù)整改方案要求，建立健全各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故，有效防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件。

3、建立健全督查考核、獎(jiǎng)懲制度。建立醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)考核制度，建立和完善醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)議會(huì)議制度，將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到科室和各人，形成醫(yī)療安全人人身上有責(zé)任、有指標(biāo)。在本院建立定期專題研究醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議制度，深入討論、分析醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生工作管理中存在的問(wèn)題。將醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題與個(gè)人考核相掛鉤。

4、加強(qiáng)職工業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院醫(yī)療工作的提高是與全員醫(yī)務(wù)工作者的努力實(shí)力不開(kāi)的，所以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者各方面的綜合素質(zhì)的培訓(xùn)和提高是前提，為此，我院將加強(qiáng)職工綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)提高為突破口。通過(guò)培訓(xùn)，掌握臨床常見(jiàn)技能的操作，為患者提供合理、簡(jiǎn)便、滿意的醫(yī)療服務(wù)。為防止學(xué)習(xí)流于形式，結(jié)合衛(wèi)生院績(jī)效獎(jiǎng)懲制度將學(xué)習(xí)效果及在臨床中的應(yīng)用情況納入績(jī)效工資考核，真正體現(xiàn)公平競(jìng)爭(zhēng)，多勞多的，少勞少得的績(jī)效考核制度。

3.提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

進(jìn)一步加強(qiáng)職工的思想教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)工作者道德規(guī)范，利用每周星期一政治學(xué)習(xí)和每天晨會(huì)時(shí)間加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作人員道德素質(zhì)修養(yǎng)。

5、針對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問(wèn)題。采取強(qiáng)力措施，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員工作行為，確保工作人員以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。

在全體醫(yī)務(wù)人員中開(kāi)展文明禮儀培訓(xùn)，從動(dòng)作、語(yǔ)言、神態(tài)、表情等各個(gè)細(xì)微方面進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，把其作為醫(yī)務(wù)人員思想業(yè)務(wù)素質(zhì)教育和職業(yè)道德教育的核心內(nèi)容，學(xué)習(xí)和受教育面要達(dá)100%以上。

6、強(qiáng)化管理加強(qiáng)醫(yī)院管理，解決工作作風(fēng)方面存在的問(wèn)題。解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風(fēng)漂浮的問(wèn)題和工作得過(guò)且過(guò)、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動(dòng)性不強(qiáng)的問(wèn)題，使干部職工進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感和服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作風(fēng)滿意度明顯提高。

7、加強(qiáng)管理提高各人素質(zhì)修養(yǎng)，進(jìn)一步強(qiáng)化各人與各人，科室與科室之間的協(xié)調(diào)，加強(qiáng)職工之間的團(tuán)結(jié)，樹立集體主義觀念，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)精神。樹立科學(xué)發(fā)展理念，增強(qiáng)開(kāi)拓創(chuàng)新意識(shí)，弘揚(yáng)敢闖敢干風(fēng)氣，以好的作風(fēng)帶院風(fēng)、促醫(yī)風(fēng)、樹新風(fēng)，形成良好的醫(yī)療氛圍。

通過(guò)此次醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)整改活動(dòng)的實(shí)施，我院根據(jù)存在的問(wèn)題和整改措施認(rèn)真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進(jìn)和提升醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故和糾紛發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境，樹立醫(yī)療行業(yè)新風(fēng)氣。

Xxxxxxxxx院 2017年2月25日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾報(bào)告

醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾報(bào)告

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”，我院開(kāi)展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動(dòng)，執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)班子的管理理念和要求，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問(wèn)題隱患，嚴(yán)格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，保證醫(yī)療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實(shí)到臨床的每項(xiàng)工作中。

一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴(yán)格按照?？萍膊〉脑\治流程，開(kāi)展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。

3、嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班

5、做好“晚查房”的工作?！巴聿榉俊卑▽?duì)新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、化驗(yàn)單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會(huì)診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交接班工作。

6、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。

7、各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力度，提高病案質(zhì)量。

8、?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由?？浦髦位蛞陨下毞Q的醫(yī)師把關(guān)，嚴(yán)格掌握該類治療的適應(yīng)癥。

9、針對(duì)醫(yī)院查房的各項(xiàng)回饋信息，業(yè)務(wù)辦要進(jìn)行總結(jié)，提出意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)傳達(dá)到相應(yīng)科室，做好整改，避免犯同樣的錯(cuò)誤。

10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行?？频臉I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識(shí)和新進(jìn)展。每季度前一個(gè)月上報(bào)季度學(xué)習(xí)計(jì)劃，并檢查上季度學(xué)習(xí)計(jì)劃落實(shí)情況。

11、落實(shí)疑難病例會(huì)診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時(shí)，提高大內(nèi)科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

二、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解

1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

（1）做好入院時(shí)的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)交代病情，必要時(shí)由科主任交待病情，并簽署?。ㄎ＃┲赝ㄖ獣Ｒ尰颊吆图覍倭私庵鞴茚t(yī)師和主管護(hù)士的名字，并知道病情溝通的時(shí)間。

（2）住院時(shí)的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大變化時(shí)，更要及時(shí)溝通。對(duì)于白天不能及時(shí)來(lái)院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時(shí)間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時(shí)的處理方法，需要復(fù) 查的檢查項(xiàng)目等。

（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時(shí)間等。

（5）醫(yī)護(hù)之間的溝通：落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署。對(duì)于?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書。

3、對(duì)于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準(zhǔn)備。

4、進(jìn)行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設(shè)立嚴(yán)格的操作規(guī)程，做好交接班工作。

5、對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時(shí)設(shè)立專職陪護(hù)人員，并做好交接班工作。

現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)量安全檢查結(jié)果向各科室傳達(dá)，各科室要對(duì)本科室存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，確保醫(yī)療安全。

2009年11月30日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾報(bào)告

蒲城縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全自查報(bào)告

根據(jù)渭南市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步做好助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作的通知要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查，現(xiàn)就自查情況匯報(bào)如下：

一、我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)，定期深入科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

二、加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，開(kāi)展學(xué)法守法用法教育、不斷增強(qiáng)法制觀念，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。

通過(guò)安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核，定期舉辦醫(yī)療法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)會(huì)，以科室為單位，由科室主任或護(hù)士長(zhǎng)組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《母嬰保健法》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》等法律法規(guī)。通過(guò)學(xué)習(xí)教育，使全體醫(yī)務(wù)人員都能厘清模糊認(rèn)識(shí)，澄清是非觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)，養(yǎng)成自覺(jué)照章辦事的良好職業(yè)道德操守。積極維護(hù)廣大患者的根本權(quán)益。

三、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解。

1、嚴(yán)格落實(shí)15項(xiàng)核心醫(yī)療制度和22項(xiàng)產(chǎn)科工作制度。要求科室及個(gè)人必須認(rèn)真學(xué)習(xí)，并掌握各項(xiàng)工作制度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事。做好“四查四看”工作，醫(yī)院職能科室定期組織相關(guān)人員深入科

室進(jìn)行檢查，查看科室規(guī)章制度是否健全，工作流程是否完善，崗位職責(zé)是否明確。我院嚴(yán)格準(zhǔn)入管理制度，無(wú)跨類別超范圍執(zhí)業(yè)等現(xiàn)象。

2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署。對(duì)于有創(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書。

3、對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時(shí)設(shè)立專職陪護(hù)人員，并做好交接班工作。

四、存在的問(wèn)題

1.某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全醫(yī)師還不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況。

2.住院病歷書寫還存在不少問(wèn)題。

病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的像記流水賬。存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。

整改措施：

1、進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度及22項(xiàng)產(chǎn)科工作制度的落實(shí)。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

二〇一三年八月二十三日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾報(bào)告

醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾報(bào)告(精選多

篇)

中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾報(bào)告

根據(jù)宜衛(wèi)222號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理工作的通知》精神，為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全，切實(shí)樹立”以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，結(jié)合開(kāi)展新一輪”三好一滿意”，深入開(kāi)展”醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、”抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”等活動(dòng)，我院開(kāi)展了一次醫(yī)療安全隱患排查整治活動(dòng)，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴(yán)格落實(shí)了各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，嚴(yán)格按照?？萍膊〉脑\治流程，開(kāi)展臨床工作，確保了醫(yī)療質(zhì)量和

醫(yī)療安全。

2、嚴(yán)格執(zhí)行了三級(jí)醫(yī)生查房制度，并在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。

3、嚴(yán)格落實(shí)了執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度，無(wú)出租、承包科室、超范圍行醫(yī)現(xiàn)象，有效杜絕了非法行醫(yī)現(xiàn)象。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床邊交班。

5、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行，對(duì)疑難或重大疾病及時(shí)進(jìn)行會(huì)診，有效保障了醫(yī)療安全。

6、各科室質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)質(zhì)控力度，提高病案質(zhì)量。

7、加強(qiáng)醫(yī)師外出會(huì)診及外科手術(shù)、介入和各類腔鏡等侵入性醫(yī)療的管理。

8、落實(shí)疑難病例會(huì)診討論制度，解決疑難病例診療的同時(shí)，提高醫(yī)院整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

9、每個(gè)月由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、院感等人員對(duì)全院的藥事管理、院感管理及醫(yī)療文書和各核心制度的落實(shí)等情況進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題向全院通報(bào)并及時(shí)整改，不斷的提高了醫(yī)療安全管理。

二、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增進(jìn)醫(yī)患理解

1、注重對(duì)患者的人文關(guān)懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內(nèi)容，如：入院時(shí)的溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護(hù)之間的溝通。

2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署。對(duì)于?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書。

3、對(duì)于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準(zhǔn)備。

4、對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。

5、對(duì)醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。

6、加強(qiáng)醫(yī)院投訴管理工作，實(shí)行”首診負(fù)責(zé)制”，積極化解矛盾糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，避免矛盾升級(jí)擴(kuò)大化。

三、完善醫(yī)療安全報(bào)告制度，做到積極有效應(yīng)對(duì)

1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息。對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全事件處置不力，造成嚴(yán)重后果的，依法處理相關(guān)責(zé)任人并予以通報(bào)。

2、不斷完善醫(yī)療安全事件的應(yīng)急處理預(yù)案，做到積極有效應(yīng)對(duì)，盡可能的消除醫(yī)療安全事件的不良影響。

四、存在的不足

通過(guò)此次自查，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足：

1、在醫(yī)患溝通方面，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)還不夠，溝通準(zhǔn)確度不到位。今后我們經(jīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的溝通技能。

2、在醫(yī)療文書書寫方面，個(gè)別醫(yī)師對(duì)患者病情變化及處理措施上記錄不全，過(guò)于簡(jiǎn)單。我們將不斷的加強(qiáng)監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾報(bào)告

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”，我院開(kāi)展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動(dòng)，執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)班子的管理理念和要求，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問(wèn)題隱患，嚴(yán)格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，保證醫(yī)療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且

具體落實(shí)到臨床的每項(xiàng)工作中。

一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴(yán)格按照?？萍膊〉脑\治流程，開(kāi)展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。

3、嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班

5、做好“晚查房”的工作?！巴聿榉俊卑▽?duì)新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、化驗(yàn)單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會(huì)診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交接班工作。

6、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。

7、各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力

度，提高病案質(zhì)量。

8、?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專科主治或以上職稱的醫(yī)師把關(guān)，嚴(yán)格掌握該類治療的適應(yīng)癥。

9、針對(duì)醫(yī)院查房的各項(xiàng)回饋信息，業(yè)務(wù)辦要進(jìn)行總結(jié)，提出意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)傳達(dá)到相應(yīng)科室，做好整改，避免犯同樣的錯(cuò)誤。

10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行?？频臉I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識(shí)和新進(jìn)展。每季度前一個(gè)月上報(bào)季度學(xué)習(xí)計(jì)劃，并檢查上季度學(xué)習(xí)計(jì)劃落實(shí)情況。

11、落實(shí)疑難病例會(huì)診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時(shí)，提高大內(nèi)科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

二、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解

1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

做好入院時(shí)的溝通：讓患者及家屬

了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)交代病情，必要時(shí)由科主任交待病情，并簽署病重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護(hù)士的名字，并知道病情溝通的時(shí)間。

住院時(shí)的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大變化時(shí)，更要及時(shí)溝通。對(duì)于白天不能及時(shí)來(lái)院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時(shí)間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時(shí)的處理方法，需要復(fù)

查的檢查項(xiàng)目等。

門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時(shí)間等。

醫(yī)護(hù)之間的溝通：落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否

存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署。對(duì)于?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書。

3、對(duì)于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準(zhǔn)備。

4、進(jìn)行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設(shè)立嚴(yán)格的操作規(guī)程，做好交接班工作。

5、對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時(shí)設(shè)立專職陪護(hù)人員，并做好交接班工作。

現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)量安全檢查結(jié)果向各科室傳達(dá)，各科室要對(duì)本科室存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，確保醫(yī)療安全。

2014年11月30日

藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理自查自糾報(bào)告

繼12月11日開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)召開(kāi)以來(lái)，我科圍繞“加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，維護(hù)群眾權(quán)益”的大會(huì)主題，通過(guò)集中和分散的形式組織全體工作人員展開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問(wèn)題隱患，深刻吸取我省通城縣中醫(yī)院和仙桃市第一人民醫(yī)院近期先后發(fā)生的“左右顛倒”的醫(yī)療安全事件的教訓(xùn)，嚴(yán)格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。

一、嚴(yán)抓質(zhì)量，確保安全

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)《處方管理辦法》，嚴(yán)格按照流程和操作規(guī)范進(jìn)行藥事服務(wù)，確?；颊叩挠盟幇踩?。

2、認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)

藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。杜絕處方調(diào)配時(shí)“張冠李戴”。、處方經(jīng)審核后，若認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)并簽字或重新開(kāi)具處方，若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)與處方醫(yī)師進(jìn)行溝通。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例管理》的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。

5、做好藥品在庫(kù)的養(yǎng)護(hù)工作，定期清理和處理過(guò)期、破損等報(bào)廢藥

品，保證藥品質(zhì)量安全。

6、由科主任牽頭，組織科室人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，更新藥學(xué)方面的新知識(shí)和新進(jìn)展。

7、逐步開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)工作，進(jìn)一步擴(kuò)大門診藥學(xué)咨詢服務(wù)的成果，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作。

二、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)溝通，增進(jìn)理解

藥劑科是醫(yī)院的一線服務(wù)窗口，其服務(wù)質(zhì)量的好壞直接影響到醫(yī)院的形象。在日常工作中，要注意與取藥患者和家屬的溝通方式，文明使用服務(wù)用語(yǔ)，以“微笑服務(wù)”取得他們的理解和支持。尤其是在病人多而科室人手不夠的情況下，更要保持良好的心態(tài)，對(duì)病人的詢問(wèn)做到不推不頂，充分理解患者的心理，避免與患者發(fā)生沖突，引起糾紛。

提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，維護(hù)群眾權(quán)益是醫(yī)院永恒的主題，也是我們努力的方向。藥劑科一定配合醫(yī)院的整治活動(dòng)，加強(qiáng)科室管理，查缺補(bǔ)漏，保證我科的醫(yī)療質(zhì)量安全。

藥劑科

2014.12.23

鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量自查自糾情況報(bào)告

根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神和規(guī)定，我

院立即進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量大檢查并作出如下總結(jié)：

一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴(yán)格按照流程和診治指南開(kāi)展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄：病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。

3、嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，5、做好“晚查房”的工作?！巴聿榉俊卑▽?duì)新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、驗(yàn)單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會(huì)診患者的處理等。并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫(yī)師在接班后必須把本科的患者的驗(yàn)單詳細(xì)

查閱一次，并對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行處理和復(fù)查。

7、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。

8、科室設(shè)立專門的病歷質(zhì)控檢查負(fù)責(zé)醫(yī)師，隨機(jī)抽查病歷并做好質(zhì)量控制工作，及時(shí)修改錯(cuò)漏地方。

9、針對(duì)查房的各項(xiàng)回饋信息，并提出的意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)做好整改，避免犯同樣的錯(cuò)誤。

10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識(shí)和新進(jìn)展。

11、對(duì)科進(jìn)行不定期、不提前通知的質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，限期整改、幫助落實(shí)

12、設(shè)立疑難病例會(huì)診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時(shí)，提高各科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

二、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解

1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

做好入院時(shí)的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要醫(yī)師詳細(xì)交代病情，必要時(shí)簽署病重通知書。要讓患者和家屬了解醫(yī)師和護(hù)士的名字，并知道病情溝通的時(shí)間。

住院時(shí)的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大更變化時(shí)，更要及時(shí)溝通。對(duì)于白天不能及時(shí)來(lái)院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時(shí)間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時(shí)的處理方法，需要復(fù)查的檢查項(xiàng)目等。

門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時(shí)間等。

醫(yī)護(hù)之間的溝通：落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署。對(duì)于有關(guān)治療，必須由經(jīng)治人員與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書。

3、對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時(shí)設(shè)立專職陪護(hù)人員，并做好交接班工作。

4、合理調(diào)配科室加床，在提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全的前提下，對(duì)科室的可持續(xù)發(fā)展必須有明確的目標(biāo)和方向。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院

醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)自查自糾報(bào)告

2014年6月初接到《2014年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》的通知后，門診

部領(lǐng)導(dǎo)非常重視，召開(kāi)門診部領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)、成立領(lǐng)導(dǎo)組，由疾控中心主任張建花任組長(zhǎng)，書記尹筱建同志任副組長(zhǎng)，醫(yī)政、護(hù)理、感染、藥事、綜合治理等部門負(fù)責(zé)人任成員的活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)組，制定醫(yī)院活動(dòng)規(guī)劃。同時(shí)召開(kāi)了門診部中層領(lǐng)導(dǎo)及全體職工動(dòng)員會(huì)，貫徹活動(dòng)方案的具體要求，根據(jù)具體內(nèi)容每個(gè)科室對(duì)照方案自己先查找不足。于2014年7月22日至26日對(duì)全門診部各個(gè)科室及個(gè)人進(jìn)行了檢查，檢查組由尹筱建同志帶隊(duì)，醫(yī)政、護(hù)理、感染、藥事、綜合治理等部門負(fù)責(zé)人根據(jù)活動(dòng)方案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，各口對(duì)各口方面情況詳細(xì)進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果如下：

1、根據(jù)“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”活動(dòng)主題，門診部建立了依法執(zhí)業(yè)宣傳教育制度，開(kāi)展了多層次多形式的教育活動(dòng)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，根據(jù)具體情況更新了領(lǐng)導(dǎo)組織，進(jìn)一步完善了職能。有可查的宣傳材料，開(kāi)展具體活動(dòng)的檔案資料。

2、科室健全、符合規(guī)范要求，服務(wù)流程簡(jiǎn)便快捷。標(biāo)識(shí)醒目易懂，各種設(shè)施人性化。

3、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度，貫徹了《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《處方點(diǎn)評(píng)制度》、《抗菌素應(yīng)用原則》、《醫(yī)療技術(shù)指南》等規(guī)章，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)了《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害》，檢查了落實(shí)情況。對(duì)抗菌藥的應(yīng)用制定應(yīng)用制度，并組織了落實(shí)和檢查。

4、加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，人員上逐步達(dá)到配置要求，在現(xiàn)有護(hù)理隊(duì)伍基礎(chǔ)上提高服務(wù)理念，強(qiáng)化技術(shù)建設(shè)，嚴(yán)格護(hù)理核心制度落實(shí)，細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵及服務(wù)項(xiàng)目。

5、加強(qiáng)門診部院內(nèi)感染管理，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)預(yù)警機(jī)制建設(shè)，做到有組織有規(guī)章有檢查有落實(shí)，提高人人對(duì)感染知識(shí)的應(yīng)知應(yīng)會(huì)能力，建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大

限度降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害。

6、加強(qiáng)了血液、病原微生物、及生產(chǎn)安全部門的管理，有切實(shí)可行的操作程序和規(guī)章制度。

總之通過(guò)自查即發(fā)現(xiàn)了成績(jī)也發(fā)現(xiàn)不足，例如后勤保障尚有不足，醫(yī)療核心制度執(zhí)行個(gè)別人尚停留在紙上，行動(dòng)上落實(shí)不到位，抗菌藥物應(yīng)用個(gè)別人存在違規(guī)現(xiàn)象等等。通過(guò)本次活動(dòng)建立門診部安全評(píng)估檢查長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)杜絕松懈情緒、消除安全隱患，使加強(qiáng)醫(yī)療安全建設(shè)成為門診部發(fā)展的主題。

贛榆縣疾病控制中心綜合門診部

2014.12.10

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾報(bào)告

中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾報(bào)告

根據(jù)宜衛(wèi)[2013]222號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理工作的通知》精神，為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，結(jié)合開(kāi)展新一輪“三好一滿意”，深入開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”等活動(dòng)，我院開(kāi)展了一次醫(yī)療安全隱患排查整治活動(dòng)，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴(yán)格落實(shí)了各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，嚴(yán)格按照專科疾病的診治流程，開(kāi)展臨床工作，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴(yán)格執(zhí)行了三級(jí)醫(yī)生查房制度，并在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。

3、嚴(yán)格落實(shí)了執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度，無(wú)出租、承包科室、超范圍行醫(yī)現(xiàn)象，有效杜絕了非法行醫(yī)現(xiàn)象。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床邊交班。

5、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行，對(duì)疑難或重大疾病及時(shí)進(jìn)行會(huì)診，有效保障了醫(yī)療安全。

6、各科室質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)質(zhì)控力度，提高病案質(zhì)量。

7、加強(qiáng)醫(yī)師外出會(huì)診及外科手術(shù)、介入和各類腔鏡等侵入性醫(yī)療的管理。

8、落實(shí)疑難病例會(huì)診討論制度，解決疑難病例診療的同時(shí)，提高醫(yī)院整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

9、每個(gè)月由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、院感等人員對(duì)全院的藥事管理、院感管理及醫(yī)療文書和各核心制度的落實(shí)等情況進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題向全院通報(bào)并及時(shí)整改，不斷的提高了醫(yī)療安全管理。

二、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增進(jìn)醫(yī)患理解

1、注重對(duì)患者的人文關(guān)懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內(nèi)容，如：入院時(shí)的溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護(hù)之間的溝通。

2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署。對(duì)于?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書。

3、對(duì)于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準(zhǔn)備。

4、對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。

5、對(duì)醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。

6、加強(qiáng)醫(yī)院投訴管理工作，實(shí)行“首診負(fù)責(zé)制”，積極化解矛盾糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，避免矛盾升級(jí)擴(kuò)大化。

三、完善醫(yī)療安全報(bào)告制度，做到積極有效應(yīng)對(duì)

1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息。對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全事件處置不力，造成嚴(yán)重后果的，依法處理相關(guān)責(zé)任人并予以通報(bào)。

2、不斷完善醫(yī)療安全事件的應(yīng)急處理預(yù)案，做到積極有效應(yīng)對(duì)，盡可能的消除醫(yī)療安全事件的不良影響。

四、存在的不足

通過(guò)此次自查，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足：

1、在醫(yī)患溝通方面，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)還不夠，溝通準(zhǔn)確度不到位。今后我們經(jīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的溝通技能。

2、在醫(yī)療文書書寫方面，個(gè)別醫(yī)師對(duì)患者病情變化及處理措施上記錄不全，過(guò)于簡(jiǎn)單。我們將不斷的加強(qiáng)監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。