第一篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)教育工作自查評估報告

鄉(xiāng)鎮(zhèn)教育工作自查評估報告

縣人民政府教育督導(dǎo)室：

近幾年來，我鄉(xiāng)在縣委、縣府和縣教育主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，深入貫徹黨的教育方針、政策，努踐行“xxxx”重要思想，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以辦人民滿意教育為宗旨，秉承“以人為本，以德治?！钡霓k學(xué)思路，加強(qiáng)管理，科學(xué)指導(dǎo)，開創(chuàng)出xx鄉(xiāng)教育事業(yè)新局面，現(xiàn)將我鄉(xiāng)教育工作自查評估報告職下：

xx鄉(xiāng)位于縣最南端，距縣城82公里，轄12個村委會，1個居委會，135個村民小組，幅員面積28平方公里，全鄉(xiāng)共有居民5202戶，人口17420人，其中農(nóng)業(yè)人口16610人。

全鄉(xiāng)共有初級中學(xué)1所，小學(xué)4所(其中村3所)。全鄉(xiāng)有中學(xué)教學(xué)班8個，在校生419人;小學(xué)教學(xué)班17個，在校生723人。中學(xué)有教職工32人，其中專任教師28人;小學(xué)有教職工40人，其中專任教師37人。

我鄉(xiāng)積極貫徹“在國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，地方政府負(fù)責(zé)，以縣為主”的農(nóng)村義務(wù)教育管理體制，全面落實(shí)教育發(fā)展規(guī)劃、經(jīng)費(fèi)安排使用、校長和教師人事管理工作以及各類教育協(xié)調(diào)發(fā)展的責(zé)任。確立科教興鄉(xiāng)戰(zhàn)略，把教育列入政府的重要議事日程，在研究和制定經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃時，把教育工作作為基礎(chǔ)設(shè)施的重點(diǎn)領(lǐng)域。

1、繼續(xù)充實(shí)“兩基”工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

我鄉(xiāng)成立了由xx鄉(xiāng)鄉(xiāng)長xx擔(dān)任組長，xx、xx為副組長，由各行政村主任及中心校校長為成員的“兩基”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面實(shí)施“兩基”工作。

2、各校也成立了以校長牽頭、教育主任和班主任為成員的“兩基”工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

3、各級“兩基”工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期或不定期召開會議，研究討論、安排部署“兩基”工作，解決具體問題。嚴(yán)格控制中小學(xué)生流失，各校都制定了控輟保學(xué)制度。領(lǐng)導(dǎo)小組積極為全鎮(zhèn)“兩基”工作創(chuàng)造有利條件，形成事事有人抓，樣樣有人管的黨政工團(tuán)隊(duì)齊抓共管“兩基”工作的良好局面。

xx鄉(xiāng)、村、組切實(shí)擔(dān)負(fù)起在農(nóng)村義務(wù)教育中的管理責(zé)任，促使轄區(qū)內(nèi)教育健康協(xié)調(diào)發(fā)展。認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)、方針政策，發(fā)揮村黨支部、村委會職能作用的優(yōu)勢，進(jìn)村入戶進(jìn)行教育法律法規(guī)宣傳，動員適齡兒童入學(xué)，動員輟學(xué)生返校，嚴(yán)格控制義務(wù)階段學(xué)生輟學(xué)率

我鄉(xiāng)積極強(qiáng)化政府統(tǒng)籌職能，把農(nóng)村教育工作作為我鄉(xiāng)工作的重中之重，加快教育改革進(jìn)程，完善農(nóng)村義務(wù)教育管理體制，落實(shí)鄉(xiāng)、村和有關(guān)部門的職責(zé)，推進(jìn)農(nóng)村教育綜合改革，努力探索農(nóng)村教育發(fā)展的新路子。

1、層層簽訂“兩基”鞏固和“保學(xué)輟學(xué)”工作責(zé)任制，實(shí)行控輟保學(xué)責(zé)任制，與鄉(xiāng)村干部簽定了“控輟”責(zé)任書，責(zé)任到人，年終納入對干部的政績考核。

2、通過對《教育法》、《義務(wù)教育法》、《未成年人保護(hù)法》等有關(guān)教育政策法規(guī)的宣傳和教育，增強(qiáng)廣大群眾的法律意識，幫助家長認(rèn)識到送子女上學(xué)接受九年義務(wù)教育是自己的義務(wù)，自覺送子女上學(xué)。

3、實(shí)行了過硬的獎懲制度。實(shí)行了政府和學(xué)校的“雙線承包”。各學(xué)校也都有明確的控流制度，明確責(zé)任，大家齊抓共管，學(xué)生流失現(xiàn)象得到了有效控制。，全鄉(xiāng)預(yù)算內(nèi)教育財政撥款為：xx鄉(xiāng)中學(xué)萬元，xx鄉(xiāng)小學(xué)為萬元，預(yù)算內(nèi)義務(wù)教育學(xué)校年生均教育事業(yè)費(fèi)做到逐年增長。

按照“以提高辦學(xué)效益為目標(biāo)，以集中辦學(xué)為方向”的原則，合理調(diào)整教育結(jié)構(gòu)和學(xué)校布局，逐步縮小學(xué)校之間的差距，促進(jìn)義務(wù)教育均衡發(fā)展。及時排除危房，學(xué)生宿舍、食堂、廁所等符合有關(guān)規(guī)定，確保師生安全，創(chuàng)造了良好的校園及周邊環(huán)境。

1、鄉(xiāng)中學(xué)：理化生實(shí)驗(yàn)室基本上按照二類配備齊了各種器材及藥品，購置實(shí)驗(yàn)桌24張，實(shí)驗(yàn)凳120根，演示桌2張，實(shí)驗(yàn)柜18個。小學(xué)：鄉(xiāng)中心校配備了自然實(shí)驗(yàn)柜11個，器材11套。鄉(xiāng)小具有校園通網(wǎng)絡(luò)開通到各個班;

2、體育、美術(shù)、音樂、衛(wèi)生等設(shè)備根據(jù)實(shí)用、夠用的原則，按照二類標(biāo)準(zhǔn)購置了各類器材;

3、電教：配備遠(yuǎn)程教育模式

一、模式二;配備了電視機(jī)20臺，放像機(jī)6臺，投影儀2臺，錄放擴(kuò)音機(jī)24部，教學(xué)光碟230套，cd碟1500余張，錄音磁帶580盒，投影片18套。小學(xué)安裝了校園網(wǎng)絡(luò)，中心校裝備了41臺微機(jī)，中學(xué)校裝備了37臺微機(jī)，大大地促進(jìn)了學(xué)?，F(xiàn)代信息技術(shù)教育;

4、圖書室藏書量中學(xué)生生均24冊，小學(xué)生生均冊。xx學(xué)校逐年逐步完善教學(xué)必要的設(shè)施，全面實(shí)施新課程改革，全面育人，育人質(zhì)量逐步上升。

調(diào)整優(yōu)化教職工隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，合理配置人才資源，建設(shè)高素質(zhì)、專業(yè)化的教師隊(duì)伍，教師數(shù)量、結(jié)構(gòu)和素質(zhì)基本滿足我鄉(xiāng)教育事業(yè)發(fā)展的需要。全面實(shí)施教師資格制度和聘任制度，嚴(yán)格聘任程序和準(zhǔn)入制度。加強(qiáng)以教師職業(yè)道德為重點(diǎn)的師德師風(fēng)建設(shè)。完善中小學(xué)校負(fù)責(zé)制和任期目標(biāo)責(zé)任制，積極推進(jìn)校長聘任制，嚴(yán)格掌握校長任職條件，加強(qiáng)中小學(xué)校長和教師培訓(xùn)。

堅(jiān)持依法治教，依法行政，遵循教育規(guī)律，規(guī)范辦學(xué)行為，實(shí)施科學(xué)管理。轉(zhuǎn)變政府職能，建立完善決策、執(zhí)行、監(jiān)督相協(xié)調(diào)的教育管理機(jī)制。建立和健全教育督導(dǎo)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。建立和完善學(xué)校督導(dǎo)評估制度，全面推進(jìn)學(xué)校督導(dǎo)評估工作。加強(qiáng)社區(qū)與學(xué)校的溝通和合作，營造有利于青少年健康成長的社會環(huán)境。

始終把學(xué)校安全工作視為教育工作的重中之重，每學(xué)期初，由鄉(xiāng)政府牽頭，制定一系列的學(xué)校安全規(guī)章制度，成立安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組，簽定各種安全工作責(zé)任制，做到安全工作責(zé)任到人

回顧以往工作，我鄉(xiāng)在鞏固“兩基”工作中做了大量細(xì)致工作，各項(xiàng)指標(biāo)基本達(dá)到上級要求，也取得了顯著的成績，但通過自查我們?nèi)杂性S多的問題和不足：

1、受整體財力的制約，教育投入空間還不夠充分，教育經(jīng)費(fèi)還不太寬裕，學(xué)校高品位的育人環(huán)境建設(shè)還不能指日可待。

2、學(xué)校多功能育人的配套設(shè)施、信息化普及水平還標(biāo)準(zhǔn)較低，適應(yīng)素質(zhì)教育的整體師資隊(duì)伍素質(zhì)有待提高。

3、教育環(huán)境有待進(jìn)一步優(yōu)化。學(xué)校、家庭、社會三位一體為青少年健康、生動、和諧成長發(fā)展的作用還不均衡，還沒有完全形成強(qiáng)有力的綜合教育網(wǎng)絡(luò)和體系。

4、大量的農(nóng)民外出務(wù)工，導(dǎo)致孩子留守在家，或交由年邁的父母看管，或寄托親友照看，或讓其獨(dú)立生活，使這些未成年人缺乏必要的家庭教育，已成為一個新的社會問題。

5、廣大義務(wù)教育階段的在校學(xué)生的德育教育及控輟保學(xué)工作還任重道遠(yuǎn)。

今后，我們將一如既往，統(tǒng)籌規(guī)劃，搶抓機(jī)遇，克服萬難，全線出擊，矢志艱苦奮斗，勇于開拓創(chuàng)新，使教育各項(xiàng)工作穩(wěn)步推進(jìn)，力爭使我鎮(zhèn)教育事業(yè)全方位、快速、健康、和諧的發(fā)展，為區(qū)域經(jīng)濟(jì)的振興，為社會主義新農(nóng)村建設(shè)，為把我鎮(zhèn)建成華縣的西部強(qiáng)鎮(zhèn)，為構(gòu)建和諧社會，為辦人民滿意的教育做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

第二篇：2011教育工作督導(dǎo)評估自查整改報告

2011教育工作督導(dǎo)評估自查整改報告

一、學(xué)?；厩闆r

（一）基本狀況

一中建校于1965年，至今有49年的歷史，學(xué)校占地面積15000平方米，教學(xué)樓1995年落成，面積為5306平方米。按目前學(xué)生人數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)校的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)還有很大的差距，所以學(xué)校處于逐步發(fā)展壯大階段。近幾年縣政府教育局高度重視，給我校配備了理、化、生實(shí)驗(yàn)室，語音室、綜合實(shí)驗(yàn)室、多功能教室、微機(jī)室、圖書室、教師電子備課室、教工活動室等功能教室，并配備了20塊電子白板。

師資隊(duì)伍：目前教師99人，本科學(xué)歷73人，學(xué)歷達(dá)標(biāo)100%，有31名高級教師、有57名中級教師，平均年齡42周歲。

生源構(gòu)成：學(xué)?，F(xiàn)有1710名學(xué)生，生源來自于縣城內(nèi)及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，農(nóng)村戶口的學(xué)生占學(xué)生總數(shù)40%，住宿生占學(xué)生總數(shù)16.1%。其中農(nóng)村學(xué)生、貧困學(xué)生、農(nóng)民工子女、留守兒童、單親孩子，這些學(xué)生習(xí)慣不太好、紀(jì)律觀念差、流動性大、缺乏學(xué)習(xí)動力，學(xué)生家長對教育重視不夠、對學(xué)生關(guān)心不足，學(xué)生文化基礎(chǔ)非常薄弱。

（二）發(fā)展優(yōu)勢

1、文化底蘊(yùn)深厚。我校是全縣最早建立的一所初級中學(xué)，有近五十年的發(fā)展歷史。一代代一中人的拼搏奮斗史也是雞東教育的發(fā)展史，它融入了無數(shù)教育人的智慧與心血，它承載了無數(shù)雞東人的希望與夢想，也鑄就了雞東一中深厚的底蘊(yùn)與內(nèi)涵，更為一中的發(fā)展注入了不竭的動力。

2、領(lǐng)導(dǎo)班子能力強(qiáng)。我校領(lǐng)導(dǎo)班子成員都是教學(xué)骨干，并且都在教學(xué)一線擔(dān)任本學(xué)科的教學(xué)工作，這就使得我校行政人員不僅能及時把握學(xué)校課程教學(xué)工作執(zhí)行情況，而且，能將課程教學(xué)執(zhí)行力與領(lǐng)導(dǎo)力在共振中獲得最大幅度的提升。

3、師資隊(duì)伍素質(zhì)高。多年來,一中人勤奮耕耘,不斷探索,自覺學(xué)習(xí),對自己的事業(yè)和前途充滿希望和憧憬,奉獻(xiàn)意識,敬業(yè)精神強(qiáng),整體面貌積極向上.教師隊(duì)伍學(xué)歷層次相對較高,領(lǐng)悟力,理解力相對較強(qiáng),沖勁足.教師科研意識和科研能力較強(qiáng),能積極參與教科研活動,課題的質(zhì)量較高。

4、重視課程改革。以實(shí)施有效教學(xué)為載體，轉(zhuǎn)變了教師的教學(xué)觀念，推動了教師課堂教學(xué)改革。學(xué)校按照上級規(guī)定的課程標(biāo)準(zhǔn)開足,開齊所有課程,以請進(jìn)來,走出去的形式加強(qiáng)校本培訓(xùn),轉(zhuǎn)變了教師的教學(xué)觀念,推動了教師課堂教學(xué)改革。并通過教研組,備課組的研討活動為教師搭建了展示平臺,加快了教師的專業(yè)發(fā)展步伐,學(xué)校教學(xué)質(zhì)量在全縣名列前茅。

（三）制約因素

1、教師教育教學(xué)特色不明顯，個人專長不突出，“模仿型”、“教學(xué)型”教師多，“科研型”、“專家型”教師少，在市、縣內(nèi)有影響力的骨干教師還是偏少，為學(xué)校實(shí)現(xiàn)整體式跨越發(fā)展帶來一定難度。

2、教師平均年齡偏大，經(jīng)驗(yàn)豐富，但工作熱情不高，教師主動學(xué)習(xí)、創(chuàng)新求變的熱情不夠，教學(xué)能力有待提高。

3、學(xué)校教學(xué)成績不夠理想，潛能生的比例較高，厭學(xué)現(xiàn)象還比較嚴(yán)重。

4、教師的考核激勵機(jī)制不夠完善，不能適應(yīng)當(dāng)前教改的需要。

5、部分教師對德育工作重要性的認(rèn)識不夠，工作中還存在只重智育，而輕視德育的現(xiàn)象。

二、學(xué)校的發(fā)展與變化

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，進(jìn)一步改善辦學(xué)條件。我校于去年10月，通過籌集資金，在樓內(nèi)改建了兩個衛(wèi)生間，粉刷了墻壁，購臵了教師辦公桌椅和學(xué)生課桌椅，制做了具有我校特色的校園文化展牌，改變了學(xué)校原有面貌，改善了辦學(xué)條件，贏得了全校師生和社會各界的一致稱贊。今年五月份到現(xiàn)在，在教育局領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，學(xué)校充分利用寶貴時間，完成了兩個專業(yè)教室的改造等。并新建了一個倉庫，改建了停車棚，鋪墊了操場，使學(xué)校的面貌有了較大的改觀。

學(xué)校辦學(xué)條件的綜合改善，為今后的發(fā)展，贏得了后勁，注入了新的活力。

2、加強(qiáng)校園文化建設(shè)，營造積極向上的育人環(huán)境。隨著對教育規(guī)律的不斷探索，人們逐漸認(rèn)識到實(shí)現(xiàn)育人的途徑中環(huán)境對于學(xué)生產(chǎn)生的潛移默化的影響是巨大的。我校在不斷改進(jìn)校園自然景觀的同時，校園文化建設(shè)也提到日程上來。

在教育局的大力倡導(dǎo)下,我校以“校訓(xùn)”為主線，大力加強(qiáng)校園文化建設(shè)。我們既重傳統(tǒng)文化的教育，又重現(xiàn)代文化的熏陶。本著“讓每一塊墻壁都說話，每一寸土地都育人”的原則，寓教育于校園美的環(huán)境之中。

教學(xué)樓走廊文化以“生態(tài)教育”為主題，圍繞四個主題，每層精心選擇名言警句、名人故事等材料，設(shè)計(jì)了美觀大方的文化牌。每層教師辦公室前還特意設(shè)計(jì)了“杏壇語錄”專用牌，教育格言激勵警醒規(guī)范著教師的教育教學(xué)行為。我們還別出 心裁的在垃圾道口張貼了文明禮貌小牌，水房、樓梯都設(shè)計(jì)了富有特色的小宣傳標(biāo)語牌。“隨風(fēng)潛入夜，潤物細(xì)無聲”，師生浸潤于這樣健康活潑的校園文化氛圍之中，呼吸著充滿文化的空氣，定會凝煉出高雅脫俗的特有氣質(zhì)。

我校在校園文化建設(shè)中，堅(jiān)持兩手抓。既關(guān)注硬件建設(shè)的作用，更注意軟件方面的加強(qiáng)。首先我們以強(qiáng)勢推進(jìn)校園每日一讀，以濃郁的校園學(xué)習(xí)氛圍，打造書香校園為奮斗目標(biāo)，在全校范圍內(nèi)大力營造閱讀美文的氛圍。為了營造書香校園的氛圍，我校一是自去年起開設(shè)誦讀鑒賞課與寫字課，定期交流讀書心得和感想，舉辦讀書論壇、師生同臺誦讀比賽等。

第三篇：玉溪市人民醫(yī)院健康教育工作自查評估報告

玉溪市人民醫(yī)院健康教育工作自查評估報告 根據(jù)玉溪市衛(wèi)生局衛(wèi)發(fā)【2005】197號文件通知精神，玉溪市人民醫(yī)院健康教育工作自查評估領(lǐng)導(dǎo)小組于2005年9月15日~9月16日，按照按照云衛(wèi)發(fā)【2004】130號文件要求及對照《云南省衛(wèi)生系統(tǒng)健康教育工作考核評估標(biāo)準(zhǔn)》，對玉溪市人民醫(yī)院的健康教育開展情況進(jìn)行了自查。現(xiàn)將自查情況報告如下。

一、組織領(lǐng)導(dǎo)

建立了醫(yī)院健康教育領(lǐng)導(dǎo)小組及健康教育責(zé)任網(wǎng)，分管醫(yī)療護(hù)理的副院長親自擔(dān)當(dāng)組長，制定了健康教育小組工作計(jì)劃，有醫(yī)院護(hù)理部兼職負(fù)責(zé)健康教育工作管理工作，每月進(jìn)行檢查，督促落實(shí)并做好健康教育記錄。

二、制度保證

我院早在1997年，配合醫(yī)院整理護(hù)理的開展，就將醫(yī)院健康教育工作納入各臨床科室的考評內(nèi)容，開展醫(yī)院健康教育也是醫(yī)護(hù)工作的常規(guī)，每月有考核，與科室創(chuàng)收分配掛鉤。

三、經(jīng)費(fèi)保障

我院有專項(xiàng)健康教育由經(jīng)費(fèi)，其中2004年一次投資4萬元，以后每年投入1.5萬元，用于健康教育設(shè)備購置、資料制作、培訓(xùn)支出等。

四、門診健康教育開展情況

1、健康教育責(zé)任網(wǎng)中各科均有1名負(fù)責(zé)健康教育總做的開展，門診部主任負(fù)責(zé)督查.各科室均有1~3快健康教育宣傳欄，根據(jù)各科

特點(diǎn)進(jìn)行健康知識圖文宣傳，具有科學(xué)性、實(shí)用性、通俗性和藝術(shù)性。醫(yī)院健康知識宣傳與每季度換1次，以上內(nèi)容均用數(shù)碼照相機(jī)取原樣備查。

2、門診大廳設(shè)有彩電、滾動顯示屏播放衛(wèi)生科普知識錄像、由門診部負(fù)責(zé)定期播放。

3、免費(fèi)發(fā)放健康教育處方90余種。

4、設(shè)立門診咨詢服務(wù)臺，免費(fèi)為病人進(jìn)行健康咨詢及測量血壓。

五、病區(qū)健康教育開展情況

1、健康教育開展形式：一對一講解、健康教育小課堂、工作座談會、播放錄像、發(fā)放健康教育閱讀材料、設(shè)置健康教育宣傳欄、住院健康教育覆蓋率100%

2、每個病區(qū)均有1塊以上的健康教育宣傳欄，每間病房設(shè)置健康教育盒存放健康教育讀物。宣傳欄定期更新內(nèi)容，底樣通過數(shù)碼照相存檔。

3、每個病人建立健康教育實(shí)施單，對護(hù)士為病人開展健康教育的情況進(jìn)行簡要記錄并有病人及家屬簽字。

4、每月通過發(fā)放住院病人問卷調(diào)查表、詢問病人相關(guān)疾病知識掌握程度了解各科室開展住院健康教育的情況，結(jié)果與科室社會效益獎金分配掛鉤。

六、社區(qū)健康教育開展情況

教育形式以定期或不定期講座為主，以義診和健康教育咨詢服務(wù)為輔。主要由玉溪市直各主要單位職工及離退休干部職工、葫蘆社區(qū)、紅塔集團(tuán)職工為教育對象。同時建立了部分市直單位職工及全體紅塔集團(tuán)職工的健康檔案，神隊(duì)體檢中存在問題進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)和教育。

七、健康教育專業(yè)培訓(xùn)

每年對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行2~3次健康教育培訓(xùn)。內(nèi)容包括健康教育技巧、注意事項(xiàng)、疾病預(yù)防知識、醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識等等。醫(yī)院職工培訓(xùn)覆蓋率100%

八、健康教育成果

1999年醫(yī)院護(hù)理部主持完成的科研項(xiàng)目《住院健康教育的臨床應(yīng)用級效果評價》獲玉溪市衛(wèi)生局科技進(jìn)步一等獎，玉溪市政府科技進(jìn)步三等獎及云南省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)成果三等獎。全院功法表健康教育相關(guān)論文10余篇，其中《醫(yī)院健康教育中潛在的法律主責(zé)任問題》在《中花護(hù)理雜志》發(fā)表。

第四篇：自查評估報告

富順華英醫(yī)院

申報“一級甲等”醫(yī)院評審

自查評估報

二0一四年四月

為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功能，2013年1月，我院正式啟動了一甲等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過2年多來思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備、整改提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一個新臺階！

2012年至2014年，醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務(wù)、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展?？啤淞⑵放啤?，深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動，強(qiáng)化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程；注重人才培養(yǎng)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；更新設(shè)備，提升服務(wù)能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推進(jìn)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)；精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。通過醫(yī)院自查、評估基本達(dá)到了一級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，無一票否決事項(xiàng)，職工支持率達(dá)到了100%，故提出申請。

根據(jù)《四川省醫(yī)院評審暫行辦法》及《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版）》，經(jīng)自查，我們在醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)達(dá)到了一級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將我院自查情況報告如下： 第一部分 醫(yī)院基本情況

醫(yī)院始建于2001年，其前身為富順金龍醫(yī)院，2004年由富順華英實(shí)業(yè)有限公司接管后，再更名為富順華英醫(yī)院。是經(jīng)富順縣衛(wèi)生局批

準(zhǔn)設(shè)立的一所綜合性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院現(xiàn)位于富順縣富世鎮(zhèn)釜江大道東段741號，全鎮(zhèn)有28個行政村，15個社區(qū)居民委員會，場鎮(zhèn)常住人口10多萬人。

醫(yī)院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業(yè)務(wù)用房1500㎡； 編制床位20張，開放床位40張。2013年收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫(yī)院現(xiàn)有職工60人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員46人，占全院總?cè)藬?shù)的76.67%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1：2，病房床位與護(hù)士數(shù)比1:0.5。

醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)600多萬元，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)；醫(yī)院設(shè)有職能科室6個（院辦室﹑醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（院感）財務(wù)后勤總務(wù)科﹑醫(yī)保辦、預(yù)防保健科）；臨床醫(yī)技科室13個（內(nèi)、外、婦、中醫(yī)科﹑醫(yī)學(xué)康復(fù)科﹑放射科、彩超室﹑化驗(yàn)室﹑住院部2個病區(qū)﹑手術(shù)室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費(fèi)室1個。

近年來，醫(yī)院先后購置了DR 數(shù)字X光機(jī)、全自動生化儀、彩超、心電圖、經(jīng)顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動麻醉機(jī)、C臂機(jī)﹑椎間孔鏡，呼吸機(jī)﹑洗胃機(jī)﹑臭氧治療儀﹑除顫監(jiān)護(hù)儀﹑腹腔鏡等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實(shí)力，為臨床工作的開展提供了堅(jiān)實(shí)保障。是一所功能較齊全，集醫(yī)療﹑康復(fù)﹑預(yù)防保健及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)半徑約15公里，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療﹑城鎮(zhèn)居民﹑職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，是自貢市工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。富順縣精神文明﹑愛國衛(wèi)生先進(jìn)單位。第二部分 實(shí)施分級管理 申報“等級”評審

回顧我們的創(chuàng)建歷程，我院創(chuàng)建一級甲等醫(yī)院有如下特點(diǎn)：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視 穩(wěn)步推進(jìn)

為確保我院申報評審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以院長牽頭的申報“一級甲等”評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長具體負(fù)責(zé)的申報評審辦公室。為了使申報 “一級甲等”評審工作做到有計(jì)劃、有步驟、有檢查、有落實(shí)地進(jìn)行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、放射、臨床檢驗(yàn)、財務(wù)、后勤保障八個專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在創(chuàng)建等級”評審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負(fù)責(zé)，全員行動，層層落實(shí)，分步實(shí)施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進(jìn)，即：成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識；學(xué)習(xí)、討論、分解標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任科室和具體責(zé)任人；對照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“等級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施辦法、管理工作流程、各項(xiàng)操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面逐步邁向規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。

二、重視投入 提供保證

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2013年版》，在硬件上一是對醫(yī)院病房﹑手術(shù)室﹑放射診斷室加大了攺擴(kuò)建及重新進(jìn)行了裝飾裝修，設(shè)置了不同層次的病房，分了病區(qū)，護(hù)士站實(shí)行開放式辦公。二是醫(yī)院新裝置了污水處理系統(tǒng)；三是新購置了DR數(shù)字光機(jī)、C背光機(jī)﹑椎間孔鏡﹑體外熱場冶療儀﹑全自動生化分析儀等較高檔次的醫(yī)療設(shè)備，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了權(quán)威可靠的診

療手段。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。

三、注重人才培養(yǎng) 提高專業(yè)技術(shù)

為確保醫(yī)院向?qū)？茖I(yè)醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院高度重視骨科專科建設(shè)、專業(yè)投入，不定期選送相關(guān)人員到省﹑市﹑縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)進(jìn)修。同時醫(yī)院堅(jiān)持組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，專業(yè)人才梯隊(duì)逐漸形成，高中級專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢，醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與一級綜合醫(yī)院功能、任務(wù)﹑管理、技術(shù)水平要求相適應(yīng)的規(guī)模。

四、關(guān)注質(zhì)量 確保安全

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，把“防范”作為保證質(zhì)量的第一要務(wù)，有力提升了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識。近幾年來，醫(yī)院無醫(yī)療差錯事故發(fā)生，無醫(yī)療爭議。

五、制度管人 創(chuàng)新理念

針對醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采取了“請進(jìn)來，走出去”的學(xué)習(xí)方法，擬定了中長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。以申報“一級甲等”評審工作為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充和修訂了醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度及各級各類人員崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機(jī)制”找到了制度支撐。建立和完善了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)考核、獎懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運(yùn)作流程，強(qiáng)化了院科兩級負(fù)責(zé)制，由院長負(fù)總責(zé)，副院長向院長負(fù)責(zé)，重大問題由院辦公會

討論、院務(wù)委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護(hù)士長實(shí)行聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定期不定期地到相關(guān)科室進(jìn)行檢查，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎懲有措施的管理體系，各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設(shè)為載體 狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，將醫(yī)德考評與醫(yī)務(wù)人員的考核、定期考核相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化了行風(fēng)建設(shè)；建立和完善了“行風(fēng)”監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮院內(nèi)外“行風(fēng)”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行風(fēng)建設(shè)收到顯著成效，社會評議行風(fēng)工作成效顯著。

七、重視醫(yī)院文化建設(shè) 增強(qiáng)醫(yī)院活力

醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程，始終秉承著“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、誠信、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務(wù)” 一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強(qiáng)內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計(jì)了院徽、慶“5.12”護(hù)士節(jié)開展演講比賽、“5.1” 勞動節(jié)體育比賽等活動，增強(qiáng)了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會形象。

第三部分 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》自查情況

一、床位設(shè)置：

醫(yī)院編制床位20張，開放床位40張，其中普通外科14張 內(nèi)科﹑婦科 20張，康復(fù)醫(yī)學(xué)科6張。

二、科室設(shè)置：，（一）臨床科室：設(shè)有內(nèi)科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫(yī)科；

（二）醫(yī)技科室：設(shè)有藥劑、檢驗(yàn)、放射科、手術(shù)室、康復(fù)理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配備人員：0.87人

（二）病區(qū)實(shí)際每床配備0.57名護(hù)士；

（三）有2名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；

四、設(shè)備：

（一）基本設(shè)備：DR光機(jī) 1臺，二維彩色超聲多普勒診斷設(shè)備1臺，TCD－2000型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀1臺，北京1200型12導(dǎo)心電圖機(jī)1臺，全自動生化分析儀1臺，日本希森美康CA550型全自動血凝分析儀1臺，全自動血球細(xì)胞分析儀KX－21 1臺，離心機(jī)2 臺，鉀鈉氯分析儀1臺，尿分析儀1臺，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機(jī)2臺，電動吸引器 2 臺，自動洗胃機(jī)1臺，心電圖機(jī)3臺，心臟除顫器 1 臺，心電監(jiān)護(hù)儀3臺，多功能搶救床1張，萬能手術(shù)床2張，無影燈3套，麻醉機(jī)1臺，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺，顯微鏡 2臺，電冰箱 3臺，恒溫箱 2臺，石蠟切片機(jī)1臺，敷料柜1個，器械柜2個，紫外線燈12個，高壓滅菌設(shè)備1套。

（二）病房每床單元設(shè)備：

病房每床單元設(shè)備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１ 條，被套2條，床單2條，枕芯1個，枕套2個，床頭柜 １個；暖水瓶１個。痰盂1個，有床頭呼叫器1個。

（三）與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備：

?？圃O(shè)備：配備牽引手術(shù)床2張、骨科牽引床2張、手術(shù)顯微鏡1臺、雙極電凝 2個、C型臂X線機(jī) 1臺、椎間孔鏡1臺﹑電子止血帶2個、上下肢功能恢復(fù)器2個。

五、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。

六、注冊資金50萬元。第四部分

醫(yī)院評審自查報告

一、醫(yī)院管理

（一）、組織管理

1、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到

各科室，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

2、醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制

醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序。組織機(jī)構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項(xiàng)集體討論研究，經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥85％。

3、人力資源

醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，一級醫(yī)師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護(hù)士比1：0.5，專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)到規(guī)定要求。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。

醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度落實(shí)完善，繼續(xù)教育管理達(dá)上級要求，實(shí)施新員工上崗前培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。

4、科學(xué)規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴(kuò)建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務(wù)，制定了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、計(jì)劃，并有效組織實(shí)施，工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計(jì)劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達(dá)到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。

（三）、建立了醫(yī)院財務(wù)會計(jì)管理信息系統(tǒng)。

1）、重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財務(wù)會計(jì)內(nèi)控制度。）、實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨(dú)設(shè)置成本會計(jì)，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動所對應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。

（四）、保障管理

（一）設(shè)備管理

加強(qiáng)設(shè)備科學(xué)管理，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理規(guī)定》，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設(shè)備完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時改進(jìn)。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時維修。認(rèn)真執(zhí)行國家環(huán)保法規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標(biāo)準(zhǔn)，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)置了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務(wù)，醫(yī)院有《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實(shí)時動態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗(yàn)收和登記，對規(guī)定查驗(yàn)批號、檢驗(yàn)報告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格按

照規(guī)定條件管理藥品。并執(zhí)行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理

1、建立健全院科兩級質(zhì)量管理、安全保障與持續(xù)改進(jìn)的組織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清楚，組織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長辦公會議堅(jiān)持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長對醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計(jì)劃、有實(shí)施，并及時更新，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

2、醫(yī)院堅(jiān)持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作，實(shí)行院科兩級“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)及考核，核心制度落實(shí)，有評估檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計(jì)劃、有實(shí)施、有評估、有整改。

3、醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力。對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、等）制定有安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

醫(yī)務(wù)人員能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)100%。醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。

2、門診、急診質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院設(shè)有預(yù)檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結(jié)構(gòu)基本合理，75℅以上人員相對固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救工作。全天候開放急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、藥房服務(wù)。單個窗口排隊(duì)等候人數(shù)少于10人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過5分鐘。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監(jiān)控措施。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計(jì)、電除顫器、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物，急救設(shè)備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

（4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上院內(nèi)救治演練，如心肺復(fù)蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院在不斷提高醫(yī)療技術(shù)的同時，加強(qiáng)住院科室的質(zhì)量管理，確保住院病人得到及時處理，診療計(jì)劃切實(shí)可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進(jìn)行登記報告、原因分析，制定有相應(yīng)的改進(jìn)措施。

（3）醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度并有效實(shí)施。有相應(yīng)的科室主任對擇期手術(shù)對急診手術(shù)管理措施，科主任負(fù)責(zé)對術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對嚴(yán)重及復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。

（4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、科兩級質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。

4、麻醉科質(zhì)量管理

我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)合理，制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對麻醉后24小時內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，是否與麻醉相關(guān)。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

（1）醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊(duì)，對出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。

（2）醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。

（3）醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為100％。

6、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報告、急診檢驗(yàn)、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗(yàn)報告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程和組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項(xiàng)目和超范圍檢驗(yàn)。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)項(xiàng)目當(dāng)日內(nèi)出報告。

（2）全面落實(shí)了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。

8、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

（1）醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評價、業(yè)務(wù)查房存在問題反饋工作，分

析存在問題原因，并有整改措施。認(rèn)真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

（2）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。檢查報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報告≦30分鐘，常規(guī)影像檢查結(jié)果報告時間≦2小時。

（3）醫(yī)學(xué)影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護(hù)條件，做到一室一患，保護(hù)患者隱私。環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

9、臨床藥事質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院貫徹落實(shí)了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計(jì)報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權(quán)審批制度與程序》等管理制度，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進(jìn)行分析，制定了嚴(yán)格的獎懲及改進(jìn)措施。藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進(jìn)。制定了藥劑管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有落實(shí)合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機(jī)構(gòu)，并指定了專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴(yán)格執(zhí)行雙人雙鎖保險柜存放、發(fā)藥部門專人負(fù)責(zé)專柜加鎖。建立了專用帳冊進(jìn)行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方給予其處方權(quán)。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實(shí)施?；颊摺⑨t(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)人員服務(wù)滿意度接近90%。

10、預(yù)防醫(yī)院感染質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立

了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)立了院感科，有專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理。醫(yī)院制定和實(shí)施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，不定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識培訓(xùn)。

去年重點(diǎn)強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫(yī)院長期堅(jiān)持與晨光醫(yī)院簽訂了消毒協(xié)議書，各類手術(shù)包均在晨光醫(yī)院實(shí)行集中消毒，加強(qiáng)外消包管理，使院感控制的基礎(chǔ)工作得到了切實(shí)加強(qiáng)。開展全院各級各類人員院感培訓(xùn)10余次，為了預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生和環(huán)境污染，重點(diǎn)加強(qiáng)了對醫(yī)療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統(tǒng)，污水消毒處理，并接受了縣環(huán)保監(jiān)測合格。同時，對每個科室都制定了院感考核細(xì)則，每周或不定期檢查，每季度進(jìn)行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。去年以來，住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率100%，醫(yī)院感染發(fā)病率0.29%，無清潔手術(shù)切口感染，消毒劑滅菌劑監(jiān)測合格率100%，消毒滅菌效果監(jiān)測合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率93.8%，手衛(wèi)生知曉率100%。

（2）醫(yī)院有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點(diǎn)監(jiān)管措施。

（3）建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散的應(yīng)急處理預(yù)案，有污水處理裝置，醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收后，交瀘州市保康醫(yī)療廢物處置有限公司處理。

（5）醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實(shí)施的相關(guān)措施。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性使用抗菌藥物。

定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫(yī)院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫(yī)，無非法采供血情況，定期向市中心血站和縣人民醫(yī)院申報臨床用血計(jì)劃，制定并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度和臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程。

（2）、醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血量≥2000ml的，經(jīng)科醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務(wù)科和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進(jìn)行輸血相關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應(yīng)報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應(yīng)記錄。成份輸血率達(dá)99℅以上。

（三）、護(hù)理質(zhì)量管理

1、有健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任與病房護(hù)士長兩級管理，責(zé)任明確，護(hù)理部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，各級護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會，并能按計(jì)劃定期開展工作。

2、護(hù)理部制定了健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時修訂，做到了護(hù)理人員人手一冊，以提高護(hù)理人員對制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實(shí)。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實(shí)，科室建立有醫(yī)囑查對登記本及“三查八對你做到了嗎”等警示標(biāo)識；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，建立并落實(shí)了護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行檢查，評價，對存在的問題進(jìn)行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護(hù)理質(zhì)量準(zhǔn)標(biāo)進(jìn)行了效果評價，對陳舊的、不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理工作的條款進(jìn)行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的過程中提高了護(hù)理質(zhì)量。對個別護(hù)理人員對護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護(hù)理人員對核心制度未完全掌握，落實(shí)不到位的情況加強(qiáng)了培訓(xùn)規(guī)定了期限整改。

3、臨床護(hù)理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心，體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，強(qiáng)化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序，落實(shí)了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù)，有保護(hù)病人隱私的具體方法和設(shè)施；有管床護(hù)士分管病人，管床護(hù)士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護(hù)理；基礎(chǔ)護(hù)理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、八知道”要求落實(shí)，對圍手術(shù)期患者實(shí)行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護(hù)士對圍手術(shù)期病人進(jìn)行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護(hù)理措施到位。按《省護(hù)理文件書規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文書，制定有危重患者護(hù)理常規(guī)，危重患者護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時、完整、準(zhǔn)確，內(nèi)容涵蓋所有項(xiàng)目；

護(hù)理部對急診搶救室、手術(shù)室等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查，對存在的問題提出改進(jìn)措施，制定了包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序；急診搶救室能保證監(jiān)護(hù)儀使用的有效性，護(hù)理人員人人掌握監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程；危重病人護(hù)理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實(shí)行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保存?zhèn)溆?，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度并實(shí)施，有相關(guān)記錄，建立與實(shí)施了護(hù)理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護(hù)理差錯事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對個別責(zé)任護(hù)士對所管病人的病情、主要治療、護(hù)理要點(diǎn)不熟悉和責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量不夠合理、個別護(hù)理人員對護(hù)理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護(hù)理準(zhǔn)備不到位、護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

三、醫(yī)院服務(wù)

（一）服務(wù)信息

1、醫(yī)院重視服務(wù)信息建設(shè)，尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。醫(yī)學(xué)影像檢查為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施和必要的放射防護(hù)條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進(jìn)行診療活動時有遮擋設(shè)施，保護(hù)患者隱私；男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進(jìn)行檢查時有女性護(hù)士或家屬在場；有維護(hù)病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行記錄。建立并落實(shí)了醫(yī)患溝通制度及執(zhí)行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行尊重和維護(hù)患者及其權(quán)益、醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)。

2、醫(yī)院將單病種費(fèi)用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費(fèi)用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費(fèi)用、藥品及耗材價格等。

3、醫(yī)院有投訴管理的工作制度。針對不同的投訴內(nèi)容制定有投訴分類管理規(guī)定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點(diǎn)及接待時間。設(shè)有相關(guān)專門部門、專人負(fù)責(zé)患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫(yī)技、收費(fèi)等科室或窗口科室負(fù)責(zé)人為患者投訴接待者，醫(yī)院對投訴的問題能及時向科室反饋，認(rèn)真調(diào)查、討論、處理及整改，檢查落實(shí)。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范。尊重、關(guān)愛患者，服務(wù)熱情、周到。將醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負(fù)責(zé)和落實(shí)。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進(jìn)。

2、醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系及相關(guān)的制度，聘請了院外醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員，定期對全院職工進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和遵紀(jì)守法教育。有收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負(fù)責(zé)管理與實(shí)施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實(shí)加以改進(jìn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。

3、醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進(jìn)行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”、省衛(wèi)生廳“五不準(zhǔn)”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準(zhǔn)程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。

5、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒診患者的現(xiàn)象。

6、患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度>90%。

（三）服務(wù)流程

1、醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程，標(biāo)示醒目，為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨，標(biāo)識規(guī)范、清楚，病房每床實(shí)際占地面積符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。醫(yī)院和病房的服務(wù)環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔?？剖覙?biāo)識規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。醫(yī) 23

院工作人員佩戴易于病人識別的標(biāo)識。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。醫(yī)院有針對服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務(wù)程度進(jìn)行檢查與評估，對存在的問題及時整改。

4、簡化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時間。工作人員根據(jù)病人流量進(jìn)行彈性值班。掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口平均等候時間＜10分鐘； 超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間﹤30分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果＜30分鐘；急診x光檢查結(jié)果﹤30分鐘。

5、醫(yī)院制定有規(guī)范的會診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會診到位時間<10分鐘。

（四）服務(wù)收費(fèi) 價格管理

1、醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)價格領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和追究制，依據(jù)省、市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，無自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等不合理收費(fèi)，實(shí)行病人費(fèi)用一曰清單，為出院患者提供住院總費(fèi)用明細(xì)清單。

2、醫(yī)院用電子顯示屏向社會公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等告知患者。

3、醫(yī)院有接待投訴服務(wù)的制度，專人負(fù)責(zé)服務(wù)價格、收費(fèi)投訴和退費(fèi)管理。病人對服務(wù)價格、收費(fèi)規(guī)范及收費(fèi)透明度的滿意度>90%。

四、醫(yī)療服務(wù)安全，設(shè)備設(shè)施安全，危險物品及要害部門安全

（一）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識的教育和培訓(xùn)能確保1次/年以上。堅(jiān)持進(jìn)行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評價，并加以改進(jìn)。

（二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；能及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無醫(yī)療過失行為發(fā)生。

（三）醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度，進(jìn)行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案的演練，承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。

五、診療效果

（一）診療指標(biāo)

1、入出院診斷符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手術(shù)前后診斷符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光機(jī)檢查陽性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）藥劑和護(hù)理指標(biāo)

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎(chǔ)護(hù)理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一級護(hù)理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規(guī)器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標(biāo)

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、擇期手術(shù)前等待時間3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲級病案率：95%，無丙級病歷

6、醫(yī)院完成了政府和衛(wèi)生主管部門指令性任務(wù)完成率１００％。（社會義診活動﹑新農(nóng)合下鄉(xiāng)宣傳﹑免費(fèi)為農(nóng)村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。

7、醫(yī)院制定有開展健康教育、科普宣傳的計(jì)劃并組織實(shí)施，定期更換健康宣傳欄，發(fā)放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

8、醫(yī)院制定了惠民措施，開展了醫(yī)療救助工作。財務(wù)、急診室對三無人員及需要醫(yī)療救助人員的救助有工作記錄。對危急重癥患者堅(jiān)持了先救治再收費(fèi)的原則。

六、持續(xù)改進(jìn)

針對“醫(yī)院上等級醫(yī)院評審活動” 及市﹑縣專家的指導(dǎo)意見，醫(yī)院印發(fā)了整改計(jì)劃，成立了整改督查組，使持續(xù)改進(jìn)工作有序推進(jìn)，經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療糾紛的防范處理等方面都有了很大進(jìn)步和創(chuàng)新，降低了醫(yī)療風(fēng)險，保障了醫(yī)務(wù)人員和病人的權(quán)益。

總之，我們認(rèn)真對照《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》前六章共51節(jié)224條389款及26條核心條款的要求?；緲?biāo)準(zhǔn)：要求A級達(dá)到或≥20%，現(xiàn)已達(dá)到A級條款為25.96%；B級要求達(dá)到或≥60%，現(xiàn)在B級已達(dá)到70.44%，C級要求達(dá)到或≥90%，現(xiàn)C級已達(dá)到94.86%；核心條款：要求C級標(biāo)準(zhǔn)100%，現(xiàn)已達(dá)到100%，B級要求達(dá)到70%，現(xiàn)巳達(dá)到84.62%，A級要求達(dá)到20%，現(xiàn)已達(dá)到26.92%。

通過自查和自評，我們認(rèn)為可以達(dá)到一級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。我院盡管在醫(yī)院管理﹑醫(yī)院建設(shè)﹑醫(yī)院服務(wù)及人才培養(yǎng)等方面做了大量的工作，也取得顯著成績，但離醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和群眾的服務(wù)需求，仍有許多問題及不足，如部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的落實(shí)尚不到位，部分科室建設(shè)缺乏帶頭人，?？铺厣€不很突出，內(nèi)涵建設(shè)及員工素質(zhì)方面還待進(jìn)一步提高，醫(yī)院環(huán)境需要進(jìn)一步改善等問題。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導(dǎo)，必將對我院今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)提供新的強(qiáng)大動力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進(jìn)。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項(xiàng)工作再上一個新臺階。

第五篇：自查評估報告

自查評估報告

我們廠于2014年6月13日對本廠的生產(chǎn)和管理情況進(jìn)行了自查，基本符合要求，但仍存在一些不足。

1.部分原料及食品添加劑山梨酸鉀、食品包裝袋的供方資料由于非工作日，索證尚未齊全，等下周二索證配齊。

2.豬蹄的廠家無法提供含瘦肉精的檢驗(yàn)報告，但有動物檢疫合格證。

3.刷筐進(jìn)入車間與人員進(jìn)入車間存在交叉污染，只能通過錯時進(jìn)入的方式：車間夜間生產(chǎn)，員工進(jìn)入車間；白天停產(chǎn)時，筐運(yùn)入車間，刷洗后對車間進(jìn)行清潔消毒。

4.對于食品召回和食品安全事故的處置，因沒有發(fā)生食品安全事故，故未做進(jìn)一步記錄。但會在下半年對食品實(shí)施召回演練，以證實(shí)其有效性。

5、由于人員技術(shù)問題、化驗(yàn)員正在尋找中，并將盡快解決。

6、本食品廠2013總產(chǎn)量58261kg，銷售收入2330.455.08元。

大連永盛食品廠

2014.6.14