第一篇：新醫(yī)改下公立醫(yī)院改革重點分析

新醫(yī)改方案推行以來，雖然輿論聚焦已久，但公立醫(yī)院改革試點方案至今仍?待字閨中?。相關(guān)人員說這是醫(yī)改的一個重點，也是一個難點.廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波說：?目前全國都已經(jīng)進(jìn)入公立醫(yī)院改革的實施階段，不管進(jìn)展如何，都處于一個非?！煦纭臅r期。"

1.公立醫(yī)院改革面臨的問題

當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)深層次矛盾日益突出，如資源利用率偏低，醫(yī)藥費(fèi)用過高。還有濫開檢查，藥品回扣，收受紅包等不正之風(fēng)日漸顯現(xiàn)，社會對醫(yī)療行業(yè)不滿意，甚至意見很大。同時政府投入相對減少，許多醫(yī)院的政府補(bǔ)給還不夠離退休人員的工資，少數(shù)基層醫(yī)院甚至還向有關(guān)部門上繳一定的經(jīng)費(fèi)。醫(yī)院實際上早就走向了市場化。這直接導(dǎo)致醫(yī)療成本不斷升高，醫(yī)療費(fèi)用也相應(yīng)升高，造成了社會對醫(yī)院的不滿意，加劇了醫(yī)患矛盾。也使得改革迫在眉睫。多年來，衛(wèi)生行業(yè)雖然也一直在不斷改革，但目前的改革進(jìn)展都很有限。要解決這些矛盾，只有走產(chǎn)權(quán)多元化之路，打破壟斷、放開市場、鼓勵競爭、規(guī)范管理，才能從根本上解決這些問題。

2.公立醫(yī)院改革的任務(wù)

針對當(dāng)前公立醫(yī)院所面臨的問題，為完善服務(wù)體系，必先優(yōu)化公立醫(yī)院布局，建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。積極探索管辦分開的有效形式，增強(qiáng)公立醫(yī)院的生機(jī)和活力，進(jìn)一步完善分配激勵機(jī)制。改革公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行、監(jiān)管機(jī)制。逐步取

消藥品加成政策，實現(xiàn)由服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助來補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制。加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局。鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵社會力量舉辦非營利性醫(yī)院。積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革工作。

3.公立醫(yī)院改革的發(fā)展趨勢

醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度多元化和公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革是我國建立和完善社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的一個重要組成部分。而為了更好更快推進(jìn)其取得成效，必須為公立醫(yī)院準(zhǔn)確定位。在指導(dǎo)思想上，真正把公立醫(yī)院看作是國家為實現(xiàn)其維護(hù)人民健康的公益性目標(biāo)設(shè)立的機(jī)構(gòu)，并圍繞這個定位制定相應(yīng)政策。同時，轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式。改變以治療和營利為中心的醫(yī)療模式，建立以保障和促進(jìn)健康為基本目標(biāo)的健康管理模式，從根本上降低醫(yī)療費(fèi)用。此外一方面，建立綜合的全民健康信息系統(tǒng)。另一方面，重構(gòu)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)管理和監(jiān)督分離。與此同時，整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，建立低成本、高成效的新型醫(yī)療服務(wù)模式，使病人享受到全程健康管理和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。此外，還應(yīng)改變公立醫(yī)院的補(bǔ)償方式。加大政府對公立醫(yī)院的投入，逐步實現(xiàn)由定額補(bǔ)貼和項目補(bǔ)貼向按服務(wù)量和服務(wù)質(zhì)量補(bǔ)貼的轉(zhuǎn)變；引入醫(yī)療費(fèi)用總額控制；理順醫(yī)生的收入分配機(jī)制和保障機(jī)制。最后，通過整合醫(yī)療衛(wèi)生的行政管理部門，對醫(yī)療服務(wù)、藥品器材生產(chǎn)等進(jìn)行全程監(jiān)管以加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)督也是很重要的一個環(huán)節(jié)。

4.公立醫(yī)院改革可能策略

部分公立醫(yī)院改制是改革的大勢所趨，現(xiàn)在已進(jìn)入陣痛時期，要求衛(wèi)生行業(yè)、政府和社會都要正確認(rèn)識，找準(zhǔn)定位，積極穩(wěn)妥進(jìn)行。從目前改革趨勢推測，部分中小型醫(yī)院放歸民營投資者去辦，政府退出是必然趨勢。其次，在醫(yī)療市場放開大門后，許多民營醫(yī)院包圍公立醫(yī)院，產(chǎn)生無序競爭，使公立醫(yī)院市場空間越來越小，包袱越背越重，因此公立醫(yī)院只有主動改制，適應(yīng)市場，使得有序競爭，拓展空間，才能持續(xù)發(fā)展。公立醫(yī)院改制是為了建立完善與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制，是為了給人民群眾提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療保健服務(wù)，而相比醫(yī)院，政府更有義務(wù)和責(zé)任解決廣大人民群眾的醫(yī)療保健問題。那么國家如何逐步解決人民群眾的醫(yī)療保險，也成為了一個值得探討的問題。而西方發(fā)達(dá)國家和地區(qū)已經(jīng)走過的通過國家、用人單位和個人各負(fù)擔(dān)一定比例的經(jīng)費(fèi)，為廣大人民群眾購買醫(yī)療保險服務(wù)之路的經(jīng)驗，相信對我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展是具有非凡的借鑒價值的。而政府對公立醫(yī)院改革的另一重要在于對改制醫(yī)院的監(jiān)管。改制后的醫(yī)院面臨著激烈的競爭，為迅速收回投資，那么便很容易產(chǎn)生管理不規(guī)范，夸大宣傳，誤導(dǎo)患者的情況。如果沒有政府做好指揮調(diào)控，那么承擔(dān)公共責(zé)任的意識也會相對弱化。因此，政府衛(wèi)生行政部門要由辦醫(yī)院轉(zhuǎn)向管醫(yī)院，對其進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，使其明確應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，以達(dá)到改革的最優(yōu)成效。

公立醫(yī)院改革的陽關(guān)大道就在眼前，明確公立醫(yī)院改革的正確思路，做好各項措施，積極探索，不斷努力。我們相信在公立醫(yī)院改革成功后，新醫(yī)改真正落實的路便不遠(yuǎn)了。

第二篇：關(guān)于新醫(yī)改下公立醫(yī)院財務(wù)管理問題的研究

關(guān)于新醫(yī)改下公立醫(yī)院財務(wù)管理問題的研究

摘 要：財務(wù)管理是對于任何一家公司都是極其重要的管理內(nèi)容。對追求經(jīng)濟(jì)利益與公益利益的公立醫(yī)院面臨的財務(wù)管理問題更是頗多。在我國新醫(yī)改不斷發(fā)展向前的環(huán)境下，公立醫(yī)院按照新的政策要求，科學(xué)和規(guī)范進(jìn)行預(yù)算賬務(wù)管理，嚴(yán)格遵守醫(yī)院會計制度與財務(wù)規(guī)定，以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，降低運(yùn)營成本，保證公益效益與社會效益的雙豐收。我國公立醫(yī)院在新醫(yī)改過程中面臨著許多要解決的問題，文章對新醫(yī)改下公立醫(yī)院財務(wù)管理存在的問題進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 財務(wù)管理

中圖分類號：F234

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）03-144-02

引言

公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理涉及多方面多環(huán)節(jié)，但最關(guān)鍵的是加強(qiáng)財務(wù)管理，財務(wù)管理與醫(yī)院管理的方方面面都密切相關(guān)。對公立醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)情況，收入分配情況等進(jìn)行管理，實際影響著公益利益的發(fā)展。

一、新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院財務(wù)管理目標(biāo)

自改革開放始，市場化、商業(yè)化不斷深化，在這種大環(huán)境下，公立醫(yī)院的改革適應(yīng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)效益得到了提高，但原來純粹的公益性質(zhì)也受到影響，常見的表現(xiàn)為老百姓的“看病難、看病貴”的問題越來越嚴(yán)重?；卺t(yī)院的特殊社會作用，市場化的醫(yī)院受到廣大群眾越來越多的詬病。

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》自2009年實施開始，提出2009-2011年的五項改革：一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)；二是初步建立國家基本藥物制度；三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化；五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點。新醫(yī)改的目的是就是要解決常見的現(xiàn)在老百姓的“看病難、看病貴”的問題。本質(zhì)上可以說，新醫(yī)改的改革重點就是旨在落實醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)。實施的重點就是增強(qiáng)改革的可操作性，重要的一方面就是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為，使其真正回歸公益性，將公立醫(yī)院的行為和目標(biāo)與社會利益最大化相統(tǒng)一，延伸政府提高居民醫(yī)療生活保障功能。公立醫(yī)院作為公益性質(zhì)的國有資產(chǎn)，保證經(jīng)濟(jì)效益的基礎(chǔ)上，更重要的是有效解決當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題，將國家的各項惠民政策落到實處。

二、公立醫(yī)院的財務(wù)管理中存在的問題

在新醫(yī)改條件下，醫(yī)院的財務(wù)管理仍然存在著一些著問題。

1.缺乏管理意識。一些公立醫(yī)院的管理者作為國有資產(chǎn)的管理者，只是片面地強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，而缺乏社會責(zé)任感，忽視了公立醫(yī)院的公益作用。習(xí)慣于傳統(tǒng)的管理模式，缺乏管理意識，對財政預(yù)算體制的重要性缺乏認(rèn)識，缺少相應(yīng)的培訓(xùn)及考核。在實際的財務(wù)管理中，財務(wù)部門缺乏成本核算的意識；其它部門也認(rèn)為財務(wù)工作只與財務(wù)部門有關(guān)，不予支持，醫(yī)院財務(wù)管理工作目標(biāo)難以實現(xiàn)；醫(yī)院預(yù)算缺乏主動性、目的性、控制性、合作性，這對醫(yī)院管理工作有重要影響。

2.人員素質(zhì)不高。隨著業(yè)內(nèi)競爭的加劇，醫(yī)院盲目地引進(jìn)各種高費(fèi)用、高投入的大型醫(yī)療器材，僅依靠大型醫(yī)療器械來鞏固自己競爭中的有利地位，但是醫(yī)療科技發(fā)展迅速，更新?lián)Q代快，資金投入高回籠慢，造成醫(yī)院的嚴(yán)重的資源浪費(fèi)，醫(yī)院追求利益平衡，勢必會影響醫(yī)院的公益性。這也是醫(yī)院缺乏專職人員對大型醫(yī)療器械的管理，或者是管理人員素質(zhì)低下造成的。

3.缺乏有效的資金使用監(jiān)管制度。醫(yī)院的財務(wù)部門大多重視財務(wù)的審計而缺少相關(guān)方面的監(jiān)督。專項資金的使用情況模糊，對醫(yī)院的收支狀況缺乏全面審計，特別是在醫(yī)院各種大型貴重醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代快，醫(yī)院的治療護(hù)理房間擴(kuò)建裝修，很容易出現(xiàn)管理漏洞，資金貪污腐敗現(xiàn)象屢屢發(fā)生。患者和醫(yī)護(hù)人員的資金糾紛不斷發(fā)生，公立醫(yī)院的口碑受到影響。

4.固定資產(chǎn)管理混亂。公立醫(yī)院是國家的固有資產(chǎn)，擁有眾多的大型貴重醫(yī)療設(shè)備，歷史悠久的公立醫(yī)院若是缺乏科學(xué)性、細(xì)致性的管理固定資產(chǎn)管理制度，醫(yī)院的固定資產(chǎn)管理就會陷入混亂，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益造成不良影響，降低醫(yī)院固有資產(chǎn)管理的使用率。忽視物資、藥品、材料、設(shè)備以及勞動力供應(yīng)過程中的成本控制，有的新購入的固定資產(chǎn)還沒有入賬就投入使用，實物報廢、損害，卻缺乏及時的賬務(wù)處理。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)管理的方法

關(guān)于如何加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)管理，筆者認(rèn)為，在新醫(yī)改的大環(huán)境下，公立醫(yī)院的財務(wù)管理不應(yīng)僅僅局限在理論研究階段，推進(jìn)新醫(yī)改，旨在增強(qiáng)改革的可操作性，突出重點，帶動醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面改革。

1.醫(yī)院管理者對一個醫(yī)院財務(wù)管理至關(guān)重要，管理者的管理不僅是單純地參加到各種經(jīng)營活動中，而且要參與經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略的宏觀決策工作，同時也應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院管理的細(xì)微之處多加留意。比如，醫(yī)院的擴(kuò)建、重型貴重醫(yī)療器械的購入，進(jìn)口藥品的引入等等。對于醫(yī)院中的這些涉及經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的微觀方面管理人員也必須要保證有財務(wù)人員的參加，保證醫(yī)院的每一項經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)確?？茖W(xué)性和正確性。

2.醫(yī)院財務(wù)會計人員的職業(yè)水平與職業(yè)道德是保障醫(yī)院各項經(jīng)濟(jì)活動正確運(yùn)行的基礎(chǔ)。因此應(yīng)定期對醫(yī)院財會人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)，提高企業(yè)財務(wù)隊伍的職業(yè)道德水平。嚴(yán)格按照《公司會計基礎(chǔ)工作規(guī)范》，教育公立醫(yī)院的從財務(wù)人員遵守職業(yè)道德，樹立正確的人生觀、價值觀，堅決抵制各種違反國家法律法規(guī)和本醫(yī)院規(guī)章制度的不良經(jīng)濟(jì)行為。通過崗前培訓(xùn)，對財務(wù)會計人員進(jìn)行新政策法規(guī)的培訓(xùn)，幫助財務(wù)人員更新提高知識結(jié)構(gòu)和水平。為財會人員配置計算機(jī)應(yīng)用軟件培訓(xùn)，普及信息化辦公，建立公開審計制度，提高醫(yī)院財務(wù)管理的高效性、科學(xué)性和透明性。

3.嚴(yán)格實施預(yù)算管理，提高資金使用效率，預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院發(fā)展計劃的階段和目標(biāo)。為了對醫(yī)院的所有資源進(jìn)行合理整合、調(diào)控、分配，實現(xiàn)收支平衡，各項資金使用效率高，醫(yī)院實行全面合理的預(yù)算極其重要。合理正確的預(yù)算應(yīng)當(dāng)具有主動性、目的性、控制性，要強(qiáng)調(diào)預(yù)算管理依靠的是醫(yī)院自我財務(wù)管理的自我動力，改變傳統(tǒng)觀念中的財務(wù)管理僅僅局限于向上級報賬，確立預(yù)算管理是加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)管理運(yùn)行效率，實現(xiàn)資金更合理調(diào)配，全面協(xié)調(diào)實現(xiàn)醫(yī)院收支平衡保證重點項目的實施。

4.通過多渠道籌集資金，開拓新的籌資渠道之外，還應(yīng)當(dāng)大力加強(qiáng)資金使用管理，提高資金使用效率。政府的財政補(bǔ)助，藥品的差價收入，醫(yī)療服務(wù)收入是目前公立醫(yī)院的三個主要資金來源。新醫(yī)改政策實施之后，重要目的就是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為，使其真正回歸公益性，有效解決當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題，將國家的各項惠民政策落到實處。所以國家加大了對醫(yī)院的財政補(bǔ)助，但是受限于地方政府的財政稅收限制，利用政府補(bǔ)助醫(yī)院收入占醫(yī)院總體財務(wù)支出比例過小，再加上取消藥品加成比例，斷絕了醫(yī)院最大的收入來源，難以單純依靠政府補(bǔ)助實現(xiàn)保障國家固有資產(chǎn)保值增收。在這種情況下，醫(yī)院為了減少收支結(jié)余赤字，往往通過提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)又會增大就醫(yī)患者的經(jīng)濟(jì)壓力，超出人民的經(jīng)濟(jì)承受能力發(fā)生“看病難，看病貴”的問題，就有悖于公立醫(yī)院的公益性原則。

以上三個方面的資金收入使得醫(yī)院的資金來源缺乏。在衛(wèi)生改革與醫(yī)院外部環(huán)境和條件發(fā)生深刻變化的情況下，必須拓寬籌資渠道，多形式、多辦法去籌措資金，解決醫(yī)院資金短缺的問題。除了要開拓新的籌資渠道之外，還應(yīng)當(dāng)大力加強(qiáng)資金使用管理，提高資金使用效率。首先，資金使用應(yīng)當(dāng)按照預(yù)算進(jìn)行，盡量減少計劃外支出，加大內(nèi)部督查，充分發(fā)揮政府財政資金使用效率；醫(yī)院要建設(shè)發(fā)展重點特色科研項目，爭取更多的國家財政收入；加快醫(yī)療服務(wù)價格改革步伐，防范資金風(fēng)險，確保醫(yī)院整體順利運(yùn)行。

5.建立健全固定資產(chǎn)管理制度，實行固定資產(chǎn)使用、管理責(zé)任制。對于要購置大型、貴重醫(yī)療儀器設(shè)備要事先進(jìn)行采購方案的報備審批，將固定資產(chǎn)以醫(yī)院為單位分類編號，專項安排支出預(yù)算，專人進(jìn)行管理。對固定資產(chǎn)的清理工作也應(yīng)該定期進(jìn)行清查，嚴(yán)防國有資產(chǎn)的流失。最后，定期檢查各科室固定資產(chǎn)的使用情況，防止固定資產(chǎn)的閑置浪費(fèi)，規(guī)避財務(wù)風(fēng)險。

6.重視財務(wù)報告的分析研究。財務(wù)管理在醫(yī)院管理中已經(jīng)日趨完善，但是仍然缺乏對財務(wù)報告的分析和評價研究。目前醫(yī)院財會人員把大量的精力用于記賬、算賬、報賬，不重視醫(yī)院財務(wù)經(jīng)營活動的總結(jié)分析，或是財務(wù)報告僅僅局限于當(dāng)前，不重視對醫(yī)院將來財務(wù)預(yù)算的規(guī)劃分析，缺乏合理的及時的醫(yī)院財務(wù)報告分析，會對醫(yī)院的管理者對醫(yī)院的財務(wù)經(jīng)營活動的決策及時性、準(zhǔn)確性造成干擾。

另外，對于醫(yī)院的欠賬賬務(wù)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家的相關(guān)法律法規(guī)與醫(yī)院的規(guī)章制度，醫(yī)院派專人管理做到及時清賬，強(qiáng)化醫(yī)院賬務(wù)管理的各個環(huán)節(jié)，通過定時清查，盡量減少積壓欠款，新欠欠款。對積壓多年的老賬派專人管理，詳細(xì)了解，若是賬款實在無法收回，管理人員報告醫(yī)院負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)及市衛(wèi)生局報備處理，再進(jìn)行銷毀。

結(jié)束語

隨著我國的醫(yī)療改革事業(yè)的不斷向前發(fā)展，公立醫(yī)院財務(wù)管理不僅是醫(yī)院管理的重要一環(huán)，對提高醫(yī)院經(jīng)營效益，保障國家國有資產(chǎn)保值增收，對實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益與公益利益有著重要意義。在新醫(yī)改的大環(huán)境下，每一位醫(yī)院財務(wù)工作者，都應(yīng)盡自己努力積累工作經(jīng)驗，創(chuàng)新財務(wù)管理方法。

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（作者單位：湖北省新華醫(yī)院財務(wù)中心 湖北武漢 430000）

（責(zé)編：若佳）

第三篇：新醫(yī)改下的社區(qū)衛(wèi)生

新醫(yī)改下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

（一）王虎峰

中國人民大學(xué)醫(yī)改衛(wèi)生研究中

心

一、主持人：作為一個學(xué)者，您怎么看待社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織及其社會意義？

嘉賓：社區(qū)衛(wèi)生組織的這個名稱來源于國外，是國外學(xué)者研究社區(qū)組織時提出來的，又叫共同社區(qū)，具有地域性，即存在于村落、街道等。2006年國發(fā)10號文指出“大力發(fā)展城鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生組織，提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”。文件第一次明確界定了社區(qū)衛(wèi)生組織的服務(wù)對象、服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該面向居民、家庭、患者；提供預(yù)防服務(wù)、健康教育；服務(wù)重點為老年人、兒童、婦女、殘疾人；服務(wù)方式有主動服務(wù)和上門服務(wù)。

“社區(qū)六位一體”是指集社區(qū)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位于一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，其概念所指的綜合功能適合醫(yī)療保健的多種要求。一邊抓預(yù)防，一邊做治療，這兩手都要抓。

社區(qū)衛(wèi)生組織的概念：通過構(gòu)建依托社區(qū)的框架和模式，為患者或居民提供綜合的連續(xù)服務(wù)的衛(wèi)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中包含兩個要素：（1）社區(qū)構(gòu)架，按照居住地來劃分，根據(jù)人口配備醫(yī)生。（2）綜合的、連續(xù)的服務(wù)，這與醫(yī)院專科醫(yī)生不一樣；所謂綜合是不同于醫(yī)院區(qū)分內(nèi)科外科，而是做一個全科醫(yī)生；連續(xù)服務(wù)是指在一個較長的時間內(nèi)，主動追蹤進(jìn)行連續(xù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織的意義：發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織對優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)揮決定性作用。以往衛(wèi)生資源主要分布在大城市和大醫(yī)院，基層衛(wèi)生資源薄弱是造成看病難的一個主要原因，如果要給公眾提供更多及時的服務(wù)，就應(yīng)該將衛(wèi)生資源向基層傾斜。新醫(yī)改方案提出公共衛(wèi)生服務(wù)同質(zhì)化的要求，即不論北京、上海、山西、廣西，均應(yīng)享受同質(zhì)化的公共衛(wèi)生服務(wù)?；鶎庸残l(wèi)生服務(wù)的完善將為大眾提供方便、快捷、經(jīng)濟(jì)實惠的服務(wù)，緩解目前看病難、看病貴的社會問題。

二、主持人：近三年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有哪些重大的進(jìn)展，如何評價？

嘉賓：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)取得的進(jìn)展：（1）社區(qū)衛(wèi)生組織數(shù)量越來越多，現(xiàn)約有33000多家社區(qū)中心（站），2011年約有4億人到社區(qū)就診，比2010年增長27.6%，比2006年的1.77億翻了一番，提供的服務(wù)量也同比增加。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)越來越得到公眾的認(rèn)可，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開始建立時醫(yī)生多、病人少、設(shè)施新，隨著上門服務(wù)、多發(fā)病常見病處理、預(yù)防保健的逐步開展，居民慢慢認(rèn)可了社區(qū)衛(wèi)生組織提供的衛(wèi)生服務(wù)，前來就診的居民也越來越多，最終人滿為患。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問題：整體來說社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步晚、基礎(chǔ)弱，但發(fā)展快，問題也很突出。主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)如何持續(xù)下去，配置投入如何跟上，社區(qū)衛(wèi)生組織、社區(qū)醫(yī)生如何高效率、可持續(xù)的提供服務(wù)，這就是將來需要考慮解決的問題。

三、主持人：“六位一體”的概念及其定位？

嘉賓：單從服務(wù)內(nèi)容來來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)既有預(yù)防又有治療內(nèi)容，預(yù)防和治療并重；那么社區(qū)衛(wèi)生組織定義為提供公共衛(wèi)生為主還是醫(yī)療為主的組織？如果定義為提供公共衛(wèi)生為主意味著政府在籌資上應(yīng)該承擔(dān)主要責(zé)任。如果以治療為主，那意味著這些衛(wèi)生組織可以像醫(yī)院一樣通過治療獲取收入。從我個人研究及國際經(jīng)驗來看，傾向于把社區(qū)衛(wèi)生組織看作以公共衛(wèi)生為主兼顧多發(fā)病常見病的治療。因為我國基層機(jī)構(gòu)里有疾控中心，但是它無法具體在社區(qū)提供公共衛(wèi)生服務(wù)，如預(yù)防保健、急性傳染病控制、計劃生育、健康教育等，反而要依靠社區(qū)衛(wèi)生組織。所以從公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)功能來看，從現(xiàn)實來看，應(yīng)該將社區(qū)衛(wèi)生組織定義為承擔(dān)公共衛(wèi)生職能。各級政府應(yīng)該承擔(dān)主要的籌資責(zé)任，而不是能僅靠社區(qū)衛(wèi)生組織的醫(yī)生。

四、主持人：社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)務(wù)人員有很大的公共衛(wèi)生屬性，這種情況下，如何提高社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)務(wù)人員的積極性？

嘉賓：以往在醫(yī)院以績效考核醫(yī)務(wù)工作者，最常見的辦法是按照收入減支出的辦法考核。但這種方法的弊端就是貴重檢查、高檔藥品處方量劇增，那些經(jīng)典老藥、經(jīng)濟(jì)實惠的治療方式方法逐步被淘汰。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織具有更明顯的公益性質(zhì)，因此既不按以前的績效考核，也不能按年定額分配任務(wù)，那么隨著醫(yī)改實施后國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的加大，如何確保效率持續(xù)提升是一個大問題。需要一種科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)霓k法，根據(jù)基層醫(yī)生的工作量、技術(shù)難度、學(xué)歷、付出等綜合考核，保證給予基層醫(yī)務(wù)人員符合其勞動付出的回報，提高社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

新醫(yī)改下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

（二）王虎峰

中國人民大學(xué)醫(yī)改衛(wèi)生研究中

心

一、主持人：社會服務(wù)組織中全科醫(yī)生的定位？

嘉賓：全科醫(yī)生這個名詞與綜合醫(yī)院中的專科醫(yī)生相對應(yīng)，最早最典型的是英國的GP(general practitioner)，在英國衛(wèi)生服務(wù)體系中全科醫(yī)生承擔(dān)守門人的責(zé)任，所有人包括首相以及衛(wèi)生部門、居住超過半年的外國留學(xué)生、軍隊都應(yīng)選擇一個全科醫(yī)生。一旦任何人有醫(yī)療需求，第一時間聯(lián)系自己的全科醫(yī)生，他負(fù)責(zé)出診和分診，根據(jù)全科醫(yī)生的判斷進(jìn)一步檢查和治療。在英國人的思維里，沒有人會輕易到醫(yī)院去看病。

2000年世界衛(wèi)生組織對全球成員國進(jìn)行衛(wèi)生績效綜合評價，前10名毫無例外都有完善的全科醫(yī)生制度。也就是說一個國家良好的衛(wèi)生體系不可能離開廣大基層醫(yī)療服務(wù)人員，沒有大量高素質(zhì)的基層醫(yī)療服務(wù)人員是無法實現(xiàn)的。英國85%的醫(yī)療服務(wù)是在基層進(jìn)行的。

正確認(rèn)識全科醫(yī)生：全科醫(yī)生本來應(yīng)是、從未來發(fā)展角度也應(yīng)是與專科醫(yī)生相提并論的重要門類。在國外，全科醫(yī)生享有特別高的社會地位和社會評價以及較高的報酬。所以優(yōu)化調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，如果把大部分醫(yī)療服務(wù)解決在基層，從根本上解決看病問題，全科醫(yī)生必將發(fā)揮不可替代的作用。從該角度看，打造中國品牌的高質(zhì)量的全科醫(yī)生制度，要吸引大批優(yōu)秀人才，當(dāng)發(fā)展到一定程度后肯定會取得很好的效果。【我的筆記】

二、主持人：如何培養(yǎng)全科醫(yī)生？

嘉賓：要發(fā)揮全科醫(yī)生的獨特作用，必須有一套獨特的培養(yǎng)方案和獨特的發(fā)展路徑。首先全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的區(qū)別主要是全科醫(yī)生不僅在看病，更多的是與人打交道、搞管理，全科醫(yī)生更應(yīng)該重視人文關(guān)懷，醫(yī)療技術(shù)和管理服務(wù)要并存。培養(yǎng)全科醫(yī)生除了學(xué)習(xí)各科專業(yè)知識外，學(xué)習(xí)如何與患者溝通是非常重要的一門課程。全科醫(yī)生一定要比?？漆t(yī)生更加人性化，具有更好的管理服務(wù)、溝通能力。綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生組織十余兩個不同的體系，應(yīng)該具有自己獨特的考評和晉升的方法，而不應(yīng)要求全科醫(yī)生書寫論文、擁有大量的臨床例證、進(jìn)行科學(xué)研究，在專業(yè)機(jī)構(gòu)、專業(yè)刊物、專業(yè)評比上，要給全科醫(yī)生立門戶，開戶口，給他們足夠的發(fā)展空間，讓未來很多的碩士，博士，博士后，副教授，教授都可以做全科醫(yī)生而且做的很體面，很有發(fā)展前景，這樣才能吸引人才。薪酬也是一個協(xié)調(diào)好的重要因素，如能一并解決，具有中國特色同時質(zhì)量高水平高的全科醫(yī)生體系必將簡稱，將會為居民提供滿意的服務(wù)。【我的筆記】

三、主持人：基本用藥制度的由來？

嘉賓：基本藥物制度的由來：世界衛(wèi)生組織為了解決發(fā)展中國家的居民用藥問題，曾經(jīng)提出來“基本藥物制度”的概念：把最安全有效經(jīng)濟(jì)實用的藥品篩選出來，用比較優(yōu)惠甚至免費(fèi)的辦法發(fā)放于居民。使他們很容易獲得藥品，以往國內(nèi)曾做過基本藥物目錄，但沒有落實下去。基本藥物制度面臨的問題：

（1）目前的基本藥物目錄數(shù)量較少，不足以滿足多發(fā)病和常見病的治療需要。有的地方根據(jù)實際情況增補(bǔ)了部分藥品，但是多少種基本藥品是合適的？經(jīng)過調(diào)研，普通反映目前的目錄應(yīng)適當(dāng)放寬。放到多寬合適？這需要醫(yī)藥專家、醫(yī)學(xué)專家與衛(wèi)生政策專家、社會專家、統(tǒng)計分析專家一起研究解決。根據(jù)使用頻率、可能的需要，找出最佳點，調(diào)整到相對理想的狀態(tài)。

（2）雙向轉(zhuǎn)診：依據(jù)大醫(yī)院和小醫(yī)院的協(xié)調(diào)關(guān)系，目前大醫(yī)院開藥很少考慮以后病人回到社區(qū)怎么辦，而只是單純根據(jù)個人習(xí)慣開藥，導(dǎo)致大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生組織之間的治療失去連續(xù)性，導(dǎo)致病人再次頻繁往返于兩者之間。

（3）對空資源和送醫(yī)送藥：例如慢性病患者，我們應(yīng)該創(chuàng)造更方便更好的條件是病人在社區(qū)得到大醫(yī)院醫(yī)生的指導(dǎo)，又能在基層獲得藥品，避免頻繁奔波。【我的筆記】

四、主持人：從社區(qū)醫(yī)院開始進(jìn)行醫(yī)藥分開這項政策的可行性和好處有多大？

嘉賓：新一輪醫(yī)改方案提到改革的總原則為“四分開”：政事分開、管辦分開、盈利和非盈利分開、醫(yī)藥分開。

從社區(qū)醫(yī)院開始實施醫(yī)藥分開政策的可行性：第一，如果從大醫(yī)院開始醫(yī)藥分開改革，每年投入財政至少幾個億，可行性不足；第二，社區(qū)衛(wèi)生組織完成了很多公共衛(wèi)生服務(wù)，他們的財政應(yīng)該優(yōu)先保證。因此從社區(qū)醫(yī)院開始進(jìn)行醫(yī)藥分開，相對來說是比較好的選擇。但應(yīng)該注意，不能簡單的直接分開，要通過改革逐步形成制度性的調(diào)整。如隔兩年、三年調(diào)整一次，逐步核定補(bǔ)助及調(diào)整比例，科學(xué)有效的實施下去?！疚业墓P記】

五、主持人：學(xué)員提問：我是一名影像科醫(yī)生，為了降低醫(yī)院對藥品收入的過度依賴，各地主管部門結(jié)合著新醫(yī)改推行了一些措施，一些

醫(yī)院授權(quán)醫(yī)生多開大型設(shè)備檢查，如核磁共振、CT等，通過增加大型設(shè)備檢查費(fèi)用把藥品比重壓低。您怎么看待這種現(xiàn)象？

嘉賓：有的地方為了控制指標(biāo)人為操控，降低某些指標(biāo)或升高某些指標(biāo)，恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ窍鄳?yīng)調(diào)整相應(yīng)的指標(biāo)，使它波動在一個合理區(qū)間，即氣球效應(yīng)。氣球效應(yīng)是指考核醫(yī)院時簡單地選取一個指標(biāo)，如藥品降價、基藥使用、抗生素使用比例，導(dǎo)致醫(yī)院單純?yōu)榭刂颇骋恢笜?biāo)而使其他指標(biāo)失控的情形。因此還要配套改革，全方面的績效管理避免了為刻意調(diào)整一兩個指標(biāo)而進(jìn)行的認(rèn)為操控。公立醫(yī)院改革很大程度上既有體制問題，政策問題還有管理問題。應(yīng)同等重視這幾個問題，既不能簡單的交給醫(yī)生處理，也不能離開醫(yī)生這個主力軍，體制、政策和管理并重，這樣才能一步步向前推進(jìn)。

第四篇：新醫(yī)改下地級市中醫(yī)醫(yī)A

新醫(yī)改下地級市中醫(yī)醫(yī)院 臨床路徑成本控制研究

清遠(yuǎn)市中醫(yī)院 馮偉勛

摘要

（一）臨床路徑是解決目前醫(yī)療矛盾的有效途徑，有利于構(gòu)建和諧社會；

（二）基于臨床路徑的醫(yī)療成本控制，能明顯控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的態(tài)勢，可形成有效的“低碳經(jīng)濟(jì)醫(yī)療”模式,對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展有重要意義；

（三）基于底層做起的全成本測算，可為探索新醫(yī)改下作為公益性載體的公立醫(yī)院的有效政府投入方式和支付機(jī)制提供決策依據(jù)，有廣泛的應(yīng)用前景。關(guān)鍵詞

臨床路徑

成本控制

低碳醫(yī)療模式

一、導(dǎo)論：我們?yōu)槭裁匆芯俊芭R床路徑成本控制”

2009年4月，我國新醫(yī)改出臺，總體目標(biāo)定為：建設(shè)健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［1］。其核心是：堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主導(dǎo)地位，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供；實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。公立醫(yī)院的目標(biāo)是回歸公益性，但公立醫(yī)院作為公益性載體，必須要講成本核算，必須要講科學(xué)管理。新醫(yī)改中公立醫(yī)院改革的核心是科學(xué)的政府投入機(jī)制和支付機(jī)制.實施臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，合理診治，并基于全成本核算下的病種成本測算，可為支付機(jī)制提供科學(xué)的依據(jù)。以政府作為出資人的公立醫(yī)院做這方面的研究，是抓到了新醫(yī)改的核心。

目前公立醫(yī)院雖然醫(yī)療費(fèi)用的增長原因是多方面的，但目前醫(yī)療制度導(dǎo)致醫(yī)院的趨利性和醫(yī)療服務(wù)的隨意性也是決定醫(yī)療費(fèi)用高低的重要因素。陳竺部長在談公立醫(yī)院改革中指出[2]： 現(xiàn)在大家覺得醫(yī)療活動，主要是診療的行為當(dāng)中，還有很多的隨意性。結(jié)合國際上的先進(jìn)經(jīng)驗，我們做了許多探索。

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的五項重點之一，也是醫(yī)改中最復(fù)雜的一項內(nèi)容，至今尚未破題。本研究通過對與信息化銜接的中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的設(shè)計和實施，形成有效的醫(yī)療質(zhì)量、住院床日和病種費(fèi)用控制模式；通過基于從底層原始數(shù)據(jù)做起的全成本核算方式的病種成本測算，為探索新醫(yī)改下作為公益性載體的公立醫(yī)院的有效政府投入方式和支付機(jī)制提供決策依據(jù)。

二、臨床路徑概述

臨床路徑（clinical pathway，CP）是在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，該模式包括計劃提供的治療項目，相應(yīng)的治療結(jié)果，以及完成這些工作的進(jìn)度表［3］。

臨床路徑最早源自于美國，現(xiàn)在美國約60%的醫(yī)院已應(yīng)用這種既能節(jié)約資源，又達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量控制目的的標(biāo)準(zhǔn)化診療模式，并取得了很好的社會效果［4］。目前，臨床路徑在歐洲以及部分亞洲國家和地區(qū)的醫(yī)院中得到較廣泛應(yīng)用，實踐證明，進(jìn)行臨床路徑管理，可以縮短平均住院日，降低醫(yī)療成本，降低病人住院費(fèi)用，減少資源浪費(fèi)，但不削弱臨床醫(yī)療效果。

三、我院中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的研究

（一）臨床路徑實施流程

1、學(xué)習(xí)準(zhǔn)備階段。（1）業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)部召集各科室主任討論推行臨床路徑 的可行性方案，以便于全體醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑有充分的了解。（2）選擇臨床路徑，通過全員教育，基礎(chǔ)信息收集、分析和確定病種或技術(shù)，制訂臨床路徑。

2、臨床路徑的制訂。（1）采用方法，包括專家制訂法、循證法和數(shù)據(jù)分析法。

（2）路徑的樣式，如：電予病歷、表格病歷、信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)或其他記錄系統(tǒng)等。（3）與臨床路徑相配套的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，如流程圖、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床監(jiān)控指標(biāo)與評估指標(biāo)、變異分析等。（4）病人版本，通俗易懂．形式活潑，能夠吸引病人閱讀。

3、開發(fā)階段。

A、收集資料：①近幾年有關(guān)此病種的平均住院日；②此病種的一般用藥、檢驗、治療等常規(guī)；③此病種每日護(hù)理的實施情況、預(yù)期結(jié)果和并發(fā)癥的情況；④分析對此病種每日照顧的過程、護(hù)理計劃和記錄，以及意外情況；⑤收集國內(nèi)外有關(guān)此病種的最新資料、研究成果；⑥各專業(yè)人員整理的相關(guān)資料。

B、制定臨床路徑的基本文件：①疾病或手術(shù)方法的臨床路徑表。②標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑。③差異報表。④臨床路徑流程圖。⑤臨床路徑展示圖。案例舉證

計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程：

1、選擇適用對象；

2、確定診斷依據(jù)；

3、確定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日和住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)；

4、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)；

5、術(shù)前準(zhǔn)備；

6、選擇預(yù)防性抗菌藥物與使用時機(jī)；

7、手術(shù)日為入院第2天；

8、術(shù)后住院恢復(fù)6～7 天；

9、執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)；

10、排除路徑標(biāo)準(zhǔn)。

11、臨床路徑的評價。

（二）臨床路徑的考核與獎勵措施

單病種臨床路徑實施過程的管理，實行科主任負(fù)責(zé)制，質(zhì)控科負(fù)責(zé)對各臨床科室實施的單病種臨床路徑進(jìn)行定期檢查評估。按照臨床路徑的考核與獎勵標(biāo)準(zhǔn)按月發(fā)放；年終評出一、二、三等獎；年終一次性還返費(fèi)用結(jié)余的30作為科室臨床路徑開發(fā)、研究、優(yōu)化的經(jīng)費(fèi)。

（三）臨床路徑的變異

國內(nèi)外大量研究證實，應(yīng)用臨床路徑可以縮短病人住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在病療資源短缺的條件下開展臨床路徑，有良好的可行性。但病人的個體情況是千差萬別的，疾病的反應(yīng)和對藥物的敏感性也是有區(qū)別的，所以不是每個進(jìn)入臨床路徑的病人都會沿著臨床路徑預(yù)定的程序順利康復(fù)，有些會偏離臨床路徑即出現(xiàn)變異。發(fā)生變異是正常的、允許的，但醫(yī)務(wù)人員必須對變異進(jìn)行詳細(xì)記錄，分析變異原因，并及時采取干預(yù)措施。

（四）電子病歷在臨床路徑管理中的應(yīng)用

臨床路徑管理的順利實施，離不開基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺的支撐，也是臨床路徑實施的主要信息來源和重要組成部分。臨床路徑管理所涉及的執(zhí)行提醒、變異管理、效果評估統(tǒng)計等關(guān)鍵環(huán)節(jié)都依賴于對臨床數(shù)據(jù)的監(jiān)控和分析。相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是臨床路徑大規(guī)模實施的基礎(chǔ)。衛(wèi)生部頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》中，專門將臨床路徑列為臨床文檔標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)組之一。以電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診療數(shù)據(jù)做為臨床路徑系統(tǒng)的執(zhí)行依據(jù)，實現(xiàn)路徑管理的集成化、智能化，達(dá)到路徑可配置、執(zhí)行過程可控制，效果可評估，是臨床路徑管理對信息化提出的基本需求。我院臨床路徑電子病歷管理系統(tǒng)主要特點：是以患者為中心日程化醫(yī)療管理的路徑模式，對診療的全過程 實時的監(jiān)控與干預(yù)，具備前瞻性的信息預(yù)警，防缺提醒設(shè)置，標(biāo)準(zhǔn)化的變異界定，醫(yī)護(hù)操作界面方便快捷。四、三、醫(yī)院全成本控制研究

近年來，我國醫(yī)療費(fèi)用上漲指數(shù)超過了同期物價上漲指數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用的增長率已超過國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長已成為衛(wèi)生改革和社會醫(yī)療保障制度改革的焦點。第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國有48.9%的群眾有病不去就診，有26%的應(yīng)住院而不住院［5］。國民看病貴、看病難的問題已成為阻礙我國社會經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展、妨礙“和諧社會”建設(shè)重要原因之一。有鑒于此，醫(yī)院加強(qiáng)成本控制，降低基本醫(yī)療成本，降低基本醫(yī)療費(fèi)用，并不斷提高服務(wù)治療，最終實現(xiàn)醫(yī)院與患者的雙贏，成為目前醫(yī)療事業(yè)改革的重要內(nèi)容，亦是各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力探索的方向。

隨著醫(yī)療事業(yè)的市場化進(jìn)程，醫(yī)院擔(dān)任了多重角色，一是其社會公益性，即非營利性，在保證人民群眾健康事業(yè)上，負(fù)有一定的社會義務(wù)；二是其經(jīng)濟(jì)實體性，即營利性，自負(fù)盈虧是其主要特征。醫(yī)院既要完成各項經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，增加營利以滿足醫(yī)院自身生存發(fā)展的需要，同時也要更好地滿足人民群眾的醫(yī)療需要，體現(xiàn)其社會公益性。而成本控制在一定程度上，是協(xié)調(diào)二者的重要手段，是醫(yī)院實現(xiàn)社會公益性和經(jīng)濟(jì)實體性主要方法之一。

由于歷史原因，計劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理方式，已不能適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，嚴(yán)重影響著醫(yī)院的生存和發(fā)展。實施醫(yī)院全成本核算是解決上述問題的最佳途徑。

（一）醫(yī)療成本控制的影響因素研究。我們認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用的過快增長主要原因有：（1）物價上漲的因素。（2）社會整體水平的提高。（3）人口老齡化的影響。（4）科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。（5）國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足。（6）醫(yī)療保險制度不健全。（7）對醫(yī)療消費(fèi)的不理性

（二）臨床路徑與非臨床路徑病例住院費(fèi)用對比分析。2009年1月一2010年4月我院收治計劃性剖宮產(chǎn)、急性闌尾炎、新生兒高膽紅素血癥、腰椎間盤突出癥（非手術(shù)）、腰椎間盤突出癥（手術(shù)）實施臨床路徑的單病種病例與同期未采用臨床路徑的各40例病例費(fèi)用分別進(jìn)行比較，上述病種路徑組患者住院總費(fèi)用及各項醫(yī)療費(fèi)用均明顯低于非路徑組（P<0.05）。對五個病種患者住院費(fèi)用影響較大的因素有：（1）床位費(fèi)（住院天數(shù)）；（2）藥品費(fèi)用；（3）檢查和護(hù)理費(fèi)用。

（三）對成本控制的評價指標(biāo)研究。建立評價指標(biāo)體系的目的就是減少醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，實施導(dǎo)向和監(jiān)控作用，以獲取最佳控制效果，實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用控制的目。

1、單病種費(fèi)用控制評價指標(biāo)制定的基本思路。（1）在成本控制的基礎(chǔ)上，制定單病人不同病例分型的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)；（2）建立病種費(fèi)用評價指標(biāo)體系；（3）制定費(fèi)用結(jié)構(gòu)指標(biāo)和效果效率指標(biāo)。通過對臨床路徑制定標(biāo)準(zhǔn)成本，結(jié)合醫(yī)院實際情況計算歷史成本，兩者結(jié)合起來制定一個更規(guī)范，更標(biāo)準(zhǔn)的單病種費(fèi)用，可以為控制醫(yī)療保險基金提供更好的參考依據(jù)。

（四）對成本控制的管理方法研究。成本控制的管理方法其實并不繁瑣，關(guān)鍵在于管理體系的建立建全，并在施中逐步完善。整個成本控制管理體系可分四大系統(tǒng)，即

1、制度控制系統(tǒng)；

2、預(yù)算控制系統(tǒng)；

3、考評控制系統(tǒng)；

4、激勵控制系統(tǒng)

（五）我院基于全成本核算的臨床路徑成本預(yù)算研究 ：

（一）醫(yī)院搭建成本 核算平臺的基礎(chǔ)研究：臨床路徑成本核算的基礎(chǔ)是全成本的核算及分?jǐn)?，全院成本歸集流程設(shè)計（表略），制定建設(shè)目標(biāo)和系統(tǒng)構(gòu)架、成本核算組織系統(tǒng)。醫(yī)院成本核算是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，醫(yī)院建立了相應(yīng)的組織體系，確保成本核算工作的順利開展。

（二）成本核算會計流程：所有原始憑證，按權(quán)責(zé)發(fā)生制區(qū)分為收支類和非收支類。凡收支類皆進(jìn)入成本核算系統(tǒng)并由成本系統(tǒng)生成會計記賬憑證，非收支類直接進(jìn)入會計核算系統(tǒng)。所有收支類憑證根據(jù)數(shù)據(jù)發(fā)頻率分為零散臺賬數(shù)據(jù)和表格數(shù)據(jù)，分別以臺賬形式和表格（接口）方式采集。

（三）成本核算系統(tǒng)設(shè)計方案：全成本核算方法——多級、多類、多向分?jǐn)偘磿媽W(xué)原理和國內(nèi)最新的理論成果，突破固定的科室類別和成本分?jǐn)偧壌?，核算所有成本中心和考核單位的直接成本和間接成本。對全院、全員、全過程的經(jīng)濟(jì)活動，從院級、科級、考核單元、成本中心、項目單元等各個層次，直接醫(yī)療、醫(yī)療技術(shù)、藥品供應(yīng)、醫(yī)療輔助、管理服務(wù)等各個環(huán)節(jié)都實行成本管理，通過計劃、控制、核算、分析、考核等方法，計算每個環(huán)節(jié)的物化勞動和活勞動消耗，做到人人參與，科室責(zé)任人對本部門投入的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)成本負(fù)有責(zé)任。

（四）核算方案管理系統(tǒng)設(shè)計：直接成本分配方案；參與分配人員、院級成本分配至責(zé)任中心、責(zé)任中心分配至責(zé)任個人、人力成本角色分配系數(shù)、公用支出角色分配系數(shù)、人力成本科內(nèi)轉(zhuǎn)移分配、考核直接成本定義。項目成本管理系統(tǒng)：項目、藥品。衛(wèi)材成本核算系統(tǒng)：根據(jù)規(guī)范要求，對單個醫(yī)療服務(wù)項目、計價藥品、計價衛(wèi)材的收入、成本、利潤進(jìn)行核算和分析。

病種成本歸集方法提供實際臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑兩種方法，實際臨床路徑是根據(jù)醫(yī)院的實際發(fā)生的針對病人的醫(yī)療項目歸集的成本，標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑是根據(jù)單病種的規(guī)范路徑確定的醫(yī)療項目歸集的成本。標(biāo)準(zhǔn)路徑在行業(yè)內(nèi)具有可比性，實際路徑和標(biāo)準(zhǔn)路徑成本的對比可以分析醫(yī)院病種成本構(gòu)成的差異原因。為成本控制工作提供依據(jù)。

五、我院堅持自主創(chuàng)新完善中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑

（一）率先推廣優(yōu)化共性的中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑。衛(wèi)生部僅推出西醫(yī)的臨床路徑，至今未推出中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的臨床路徑，本課題組在去年衛(wèi)生部推廣臨床路徑之初，率先推出優(yōu)化共性的中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑病種20多個，解決在中醫(yī)系統(tǒng)同一病證不同病人、不同醫(yī)師的醫(yī)療差異，并充分體現(xiàn)中醫(yī)在治療各類疾病中的療效優(yōu)勢和價廉優(yōu)勢，為患者提供最佳的治療方案。

（二）率先實現(xiàn)臨床路徑與結(jié)構(gòu)性電子病歷的信息化銜接。我院中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑是在已開發(fā)的具有結(jié)構(gòu)化電子病歷基礎(chǔ)上，嵌入臨床路徑管理模塊，使臨床路徑表與患者病歷、醫(yī)生醫(yī)囑無縫連接，設(shè)計特點是以患者為中心日程化醫(yī)療管理的路徑模式，實現(xiàn)對臨床路徑全過程的電子化監(jiān)控與干預(yù)，具備前瞻性信息預(yù)警、防缺提醒設(shè)置、標(biāo)準(zhǔn)化變異界定。并且醫(yī)護(hù)操作界面方便快捷，實現(xiàn)患者每天路徑表醫(yī)囑“一鍵通”。

（三）率先實行從基層原始數(shù)據(jù)做起的醫(yī)院全成本核算。我院首家在三甲醫(yī)院中，實現(xiàn)了“大醫(yī)院”從基層原始數(shù)據(jù)錄入做起的全過程、全要素和全員性的全成本測算，通過對成本結(jié)構(gòu)和成本項目分析，明確住院費(fèi)用變化的因素和臨床路徑成本控制的節(jié)點。為探索新醫(yī)改下作為公益性載體的公立醫(yī)院的有效政府投入方式和支付機(jī)制提供決策依據(jù)。形成醫(yī)保結(jié)算單病種限價方式，降低病人費(fèi)用。讓病人滿意，讓政府滿意，讓社會滿意。

六、我院中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑成本控制研究成果

中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的實施在某種程度上也叫“打包治療”。實際上形成了一種非常嚴(yán)格的責(zé)任制，促使醫(yī)護(hù)人員全身心地投入到提高技術(shù)水平、保證醫(yī)療質(zhì)量、增加業(yè)務(wù)量和節(jié)約衛(wèi)生資源上來。醫(yī)務(wù)人員遵照臨床路徑，在具體操作時特別精心，都是有針對性地用藥和使用耗材，醫(yī)療行為更加規(guī)范

為控制成本，我們從用藥目錄著手，嚴(yán)把藥品進(jìn)院“入口”，醫(yī)院藥占比持續(xù)下降，臨床路徑管理病種的藥占比控制在38%左右；逐步從“粗放管理”“以藥養(yǎng)醫(yī)”型模式向“精細(xì)管理”“質(zhì)量效益”型模式轉(zhuǎn)變。

醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，2009年業(yè)務(wù)收入增長28 %，藥品收入占業(yè)務(wù)收入40%左右，這比

目前全國50%的平均水平降低了10個百分點，收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。

醫(yī)療糾紛顯著下降，2008年全年醫(yī)療糾紛12項，為當(dāng)年出院病人總數(shù)的0.12%，2009年醫(yī)療糾紛6項，為當(dāng)年出院病人總數(shù)的0.055%，2010年到目前為止醫(yī)療糾紛1項，為同期出院病人總數(shù)的0.016%。結(jié) 論

（一）臨床路徑是解決目前醫(yī)療矛盾的有效途徑，有利于構(gòu)建和諧社會；

（二）基于臨床路徑的醫(yī)療成本控制，能明顯控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的態(tài)勢，可形成有效的“低碳經(jīng)濟(jì)醫(yī)療”模式,對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展有重要意義；

（三）基于底層做起的全成本測算，可為探索新醫(yī)改下作為公益性載體的公立醫(yī)院的有效政府投入方式和支付機(jī)制提供決策依據(jù)，有廣泛的應(yīng)用前景。（5550字）

作者介紹：

作者為主任醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，清遠(yuǎn)市中醫(yī)院院長。

第五篇：新醫(yī)改五項重點改革實施情況分析

新醫(yī)改五項重點改革實施情況分析

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? 作者：中投顧問 文章來源：中投顧問 點擊數(shù)：969 更新時間：5/17/2010 字體：【大 中 小】【收藏本站】【打印】【關(guān)閉】

我來說兩句

09年4月6日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》公布，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。4月7號，國務(wù)院趁熱打鐵發(fā)布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》，至此，人們期待已久的新醫(yī)改正式拉開帷幕。

中投顧問醫(yī)藥行業(yè)研究員郭凡禮指出，新醫(yī)改方案提出以后，我國公布了2009-2011年要著力抓好的5項重點改革中，其中包括：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化以及推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點。時至今日，新醫(yī)改方案已經(jīng)推行一年有余，那么新醫(yī)改這五項重點改革實施的情況有是怎樣呢？

五項重點改革之一——加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)

在加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，其實從09年人保部公布醫(yī)保目錄就可以說明國家對基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的重視。新版的醫(yī)保目錄一共包含藥品2151個，分為西藥、中成藥和中藥飲片等3個部分，其中西藥1140個，中成藥987個，民族藥45個，相對于04年版的醫(yī)保目錄來說，新版的目錄出現(xiàn)了很多可喜的變化。

去年調(diào)整前的國家醫(yī)保目錄是2004年發(fā)布的，除了在07年對部分兒科藥品進(jìn)行調(diào)整外，5年來一直沒有比較大的調(diào)整，而09年調(diào)整完成后，國家基本醫(yī)保目錄將適度擴(kuò)大，而一些研發(fā)型新藥和一些高價藥也有望進(jìn)入基本醫(yī)保目錄，這對緩解患者“看病貴”的問題將有實際性的作用。

資料顯示，基本醫(yī)療保障覆蓋面的持續(xù)擴(kuò)大，從新醫(yī)改提出至今，中央財政已經(jīng)投入了311億元用于居民醫(yī)療保險領(lǐng)域。3月8日，人保部表示09年我國僅僅是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度就增加覆蓋了一億人，使我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度覆蓋了12億3千多萬城鄉(xiāng)的居民。另外，政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均80元補(bǔ)助基本得到落實，這都說明了我國基本醫(yī)療保障制度的建設(shè)加速推進(jìn)。

五項重點改革之二——初步建立國家基本藥物制度 在建立國家基本藥物制度方面，最核心的就是國家基本藥物目錄的出臺，新醫(yī)改提出以來，衛(wèi)生部分別在4月底和6月底打保票指出基本藥物目錄“一定出臺”，但是直到8月份才真正出臺，在這一項重點改革上，可以說做的并不好。

郭凡禮指出，然而基本藥物目錄沒有出臺并不表示國家對這項改革沒有放在心上，相反的，正是由于國家太在乎此次基本藥物目錄出臺后的實施情況，害怕倉促出臺并不能得到預(yù)先的效果，因此相當(dāng)謹(jǐn)慎。其實，負(fù)責(zé)牽頭此次基本藥物目錄的衛(wèi)生部比其他任何部門都緊張，然而由于此目錄牽涉太多相關(guān)部門的利益紛爭，所以才遲遲不能出臺。

遺憾的是，基本藥物制度改革本來定于09年12月31號前在我國30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行，然而在09中國健康總評榜頒獎典禮上，衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司基本藥物制度處處長謝曉余表示，衛(wèi)生部原定的09國家基本藥物制度改革目標(biāo)無法完成，時間將推遲至今年3月底。

郭凡禮指出，之所以09年基本藥物制度改革目標(biāo)無法完成，主要的原因來自于兩個方面：一方面是因為政府投入不足；另一方面是因為基本藥物制度從一出臺就面臨著沒有相應(yīng)配套文件支撐的尷尬局面。從基本藥物目錄發(fā)布以后，其相關(guān)的配套文件包括《國家基本藥物采購配送的若干意見》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的管理辦法》以及《國家基本藥物質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》等都一直不見蹤跡，可見在建立國家基本藥物制度方面盡快出臺相應(yīng)的配套文件才是重點所在。

五項重點改革之三——健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

在健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面，其實新醫(yī)改在發(fā)布之初就強(qiáng)調(diào)了其目的：“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。這說明，在這五項重點改革中，“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”是相當(dāng)重要的一個方面。

資料顯示，從新醫(yī)改提出到現(xiàn)在，中央財政已下?lián)?00億元用于最基層的986個縣級醫(yī)院、3549個中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及1154個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)，而且共為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師1000人、在崗培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員12萬人次、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員5.3萬人次，這些無不說明國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重視。

新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)“基礎(chǔ)、基本、基層”三個原則，不管是基本藥物目錄還是基本醫(yī)保目錄都突出了“基本”兩個字。而且，基本藥物目錄發(fā)布后要率先在全國各省30%最基層開始實行并穩(wěn)步推進(jìn)，基本醫(yī)保目錄也是首先讓廣大的農(nóng)民得到保障?？傮w來說，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系這一項改革這一年中得到了有效的推行。

五項重點改革之四——促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化 新醫(yī)改提出的“2009-2011年新醫(yī)改五項重點改革”的主要任務(wù)就是建立廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的體制機(jī)構(gòu)、著力解決群眾看病難、看病貴的問題。要處理好基本與非基本的關(guān)系，就是要滿足人民群眾多層次醫(yī)療衛(wèi)生的需求，使基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。

郭凡禮指出，以前我國對基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化做的很不到位，從源頭上來說，以前我國對基本的公共衛(wèi)生服務(wù)并不重視，也沒有覆蓋和完善基層的公共衛(wèi)生服務(wù)，所以，要促進(jìn)“基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”根本就成了一句空話。而且，生活貧困的患者一旦有重大疾病，根本就無力支付巨額的醫(yī)藥費(fèi)，“均等化”根本是無稽之談。

但是新醫(yī)改方案實施以來，中央財政已投入158億元用于啟動實施15歲以下兒童補(bǔ)種乙肝疫苗等6個重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目以及建立居民健康檔案等9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，從而使這種情況得到了有效的緩解。醫(yī)保目錄的調(diào)整方案里也指出要“探索藥品談判機(jī)制”使得高價藥也有機(jī)會進(jìn)入醫(yī)保目錄，這些方面的實施都是為了促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化而做出的努力。

五項重點改革之五——推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點

“推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點”是“2009-2011年新醫(yī)改五項重點改革”中最后進(jìn)行的一個環(huán)節(jié)。之所以放在最后才開始推行，是因為公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改中最龐雜、最復(fù)雜的一環(huán)。2月3日，國務(wù)院討論并原則通過《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》。20天之后的2月23日，衛(wèi)生部、人保部、財政部及發(fā)改委等部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，《意見》的出臺為2009-2011年醫(yī)改五大重點改革劃開一個全新的局面。

此次啟動新的公立醫(yī)院改革直指新醫(yī)改中最為龐雜及敏感的部分，這也代表著新醫(yī)改方案有了“質(zhì)”的突破，而之所以公立醫(yī)院改革試點遲遲不能推行，和我們現(xiàn)在的醫(yī)藥體制有關(guān)。當(dāng)然，除了這個“罪魁禍?zhǔn)住敝?，還有方方面面的原因都束縛著公立醫(yī)院改革。

首先，在公立醫(yī)院改革試點方案還在醞釀時，對于牽頭或參與公立醫(yī)院改革的各部委如衛(wèi)生部、財政部、發(fā)改委等本身對于公立醫(yī)院改革試點的原則還存在爭議。究竟是讓公立醫(yī)院改革回歸公益性還是完全交給市場檢驗本身就沒有統(tǒng)一的結(jié)論，這直接導(dǎo)致了在公立醫(yī)院改革推出以后面臨重重困難。

其次，中央政府和各地方衛(wèi)生主管部門對于公立醫(yī)院改革也同樣面臨著一個兩難的選擇。一方面，中央政府希望各地衛(wèi)生主管部門先摸著石頭過河，自己去探索公立醫(yī)院改革試點；另一方面，各地衛(wèi)生主管部門希望中央政府給出一個明確的方案和時間表來進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點。由于雙方立場的不同，公立醫(yī)院改革不得不一推再推。

第三，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制已經(jīng)實行了多年，這也是公立醫(yī)院改革遭遇寒流最根本的原因。在目前我國這種醫(yī)藥體制下想要實現(xiàn)公立醫(yī)院改革順利推行無異于癡人說夢，曾經(jīng)為了我國醫(yī)院的生存而實行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制如今已徹徹底底成了我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中最頑固的疾病。如果“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制不能廢除，實行“醫(yī)”“藥”分家，那么公立醫(yī)院改革的前景則相當(dāng)暗淡。

郭凡禮指出，如今《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》發(fā)布已過二個多月，其中改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制、逐步取消藥品加成、推進(jìn)醫(yī)藥分開都已陸續(xù)開展。公立醫(yī)院改革是目前輿論的焦點所在，而堅持基本醫(yī)療的公益性方向、創(chuàng)新體制機(jī)制、充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、提高服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用以及改善醫(yī)患關(guān)系等都將為新醫(yī)改劃出一個全新的局面。