第一篇：等級醫(yī)院評審相關(guān)知識提問試題9月

等級醫(yī)院評審相關(guān)知識提問試題

2012年9月12日-9月18日.醫(yī)院至少開展哪兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)

電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。

2、門診和預(yù)約服務(wù)的電話 8533120

3、哪些門診均要求開展預(yù)約診療服務(wù) 專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診

4、何謂雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)

與上級對口支援醫(yī)院的轉(zhuǎn)診

與基層醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診

5、.預(yù)約轉(zhuǎn)診患者要求攜帶什么

轉(zhuǎn)診全部病歷資料

6、.門診的便民措施有哪些。

有導(dǎo)診、分診、護送服務(wù)、飲水、殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、單架車，電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)；顯著位置設(shè)置電子屏、滾動顯示字幕等

7、醫(yī)院針對急危重癥患者首先應(yīng)落實的制度是什么

急危重癥患者優(yōu)先處置的制度和先搶救后付費的制度

8、門診醫(yī)生要求按時出診，特殊情況無法出診時應(yīng)如何做

要求提前三天請假，有替代方案并及時告知患者

9、.醫(yī)務(wù)人員在完成本崗位的診療工作后還要做什么

主動指導(dǎo)患者進入下一診療環(huán)節(jié)。

10、實行門診流量實時監(jiān)測的目的是什么

.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，.重點是人力資源的應(yīng)急調(diào)配

2012年9月19日-9月25日

1、主持急診搶救工作的醫(yī)生有什么要求 由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)

2、急診病人根據(jù)病情評估結(jié)果進行分級，可分幾級 四級：（1）1 級/A 級：瀕危病人。

（2）2 級/B 級：危重病人。（3）3 級/C 級：急癥病人。（4）4 級/D 級：非急癥病人。

3、急診病人根據(jù)病情評估結(jié)果進行分級的目的是什么 急危重癥患者與一般急診患者實施分區(qū)救治

4、急診患者急診留觀時間原則上不超過多長時間 72 小時

5、急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為哪“三區(qū)”

（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護區(qū)，適用于 1 級和 2 級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于 3 級病人，原則上按照時間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護士認(rèn)為有必要時可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。

（3）綠區(qū)，即 4 級病人診療區(qū)。

6、急救設(shè)備的管理要求有哪些

（1）定專人管理，定點放置、定時檢查保養(yǎng)維護；急救設(shè)備完好率達 100%，隨時處于應(yīng)急備用狀態(tài)。

(2)搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。(3)醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。(4)要有全院急救物品的應(yīng)急調(diào)配機制。

7、對急診主治醫(yī)師的技能要求

熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創(chuàng)傷急救等技能。

8、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診患者應(yīng)做哪些工作

實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機。.有病情和病歷等資料交接落實，保障患者診療的連續(xù)性。

9、臨床科醫(yī)生對醫(yī)?；颊邞?yīng)履行的職責(zé)是

.向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)，.向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。

10、為保障患者的合法權(quán)益，在什么情況下醫(yī)務(wù)人員要向患者履行書面知情同意的手續(xù) 對患者實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液 制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)

2012年9月26日-10月9日

1、在為患者進行暴露軀體檢查操作時提供什么措施。

提供保護患者隱私的措施。

2、用什么對就診患者施行唯一標(biāo)識管理。

醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼

3、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，正確識別“患者身份”，有哪些規(guī)定

在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前須進行患者身份確定，要求雙向核對，應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名，.至少同時使用兩種患者身份識別方式，我院規(guī)定是姓名，ID號，禁止僅以姓名、或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

4、.我院規(guī)定那些患者需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識

至少在ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、重危患者、老年患者、意識不清、語言交流障礙等的患者，使用“腕帶”識別患者身份。

5、.在什么情況下規(guī)定可使用口頭醫(yī)囑，如何執(zhí)行

只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑；醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行；下達口頭醫(yī)囑后應(yīng)及時補記。

6、對接獲非書面臨床危急值報告有何規(guī)定

接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄；醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤、處置并記錄。

7、對手術(shù)部位識別標(biāo)示有何規(guī)定

.在患者送達手術(shù)室前，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。

8、什么是“危急值”

“危急值”是指表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)的某檢驗（檢查）結(jié)果值。

9、醫(yī)療安全（不良）事件的報告途經(jīng)

電話、書面、網(wǎng)絡(luò)、匿名（通過blsjsb郵箱）等途徑上報。

10、患者發(fā)生墜床跌倒的處理流程

做好安全教育和防護→發(fā)生跌倒、墜床時→立即通知醫(yī)生→檢查傷情、判斷病情→將患者抬至病床→根據(jù)病情采取急救措施→進行必要的檢查→嚴(yán)密觀察病情變化→做好記錄→做健康教育→做好交接班

2012年10月10日-10月16日

1、請操作和描述六步洗手法：

第一步洗手掌：流水濕潤雙手，涂抹洗手液（或肥皂）掌心相對，手指并攏相互揉搓。

第二步洗背側(cè)指縫：手心對手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進行。

第三步洗掌側(cè)指縫：掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓。

第四步洗指背：彎曲各手指關(guān)節(jié)，半握掌把指背放在另一掌心旋轉(zhuǎn)揉搓。

第五步洗拇指：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進行。

2、擇期手術(shù)患者下達手術(shù)醫(yī)囑前需完成的工作 第六步洗指尖：彎曲各手指關(guān)節(jié)，把指尖合攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進行。要完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。

3、等級醫(yī)院評審第一至六章583條款，要求條款的達標(biāo)率是多少 甲等要求C級≥90%，B級≥60%，A級≥20%

4、核心條款的達標(biāo)率

甲等要求C級≥100%，B級≥70%，A級≥20%

5、“三重一大”是指

重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用

6、實際開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，增加床位時需要履行什么手續(xù)

申請。

7、二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)學(xué)影像可提供多長時間的急診診療服務(wù)。

24小時

8、細(xì)則要求醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院的什么性質(zhì)，把什么放在第一位。

公益性，維護人民群眾健康權(quán)益

9、我院目前傳染病上報工作由哪個部門負(fù)責(zé) 預(yù)防保健辦公室

10、細(xì)則要求誰作為醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。

院長

第二篇：等級醫(yī)院評審相關(guān)知識詳解

等級醫(yī)院評審相關(guān)知識

一、消防安全

1．病區(qū)火情處置原則

判斷火情、啟動預(yù)案；疏散病員、同時報告；視情滅火、保護病歷；救命第一、降低損失。2．滅火器使用程序（演示）

一提：提起滅火器；二拉：拉出鉛封拉環(huán)；三瞄：瞄準(zhǔn)火苗根部，滅火人員距火焰1-1.5米；四掃：對準(zhǔn)火苗根部平掃，防止火焰外延；五壓：按壓手柄，滅溶劑噴出。

二、護士如何保證安全用血

1．輸血前應(yīng)當(dāng)完成的感染篩查項目

肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體。2．輸血查對重要環(huán)節(jié)

取血時與發(fā)血人員認(rèn)真核對規(guī)定內(nèi)容；輸血前由兩名醫(yī)務(wù)人員持患者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對規(guī)定內(nèi)容，并讓患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；輸血過程中嚴(yán)密觀察；輸血后血袋保存24小時備查。3．輸血不良反應(yīng)處置

立即停止輸血，維持靜脈通路，嚴(yán)密觀察體征，及時處置搶救，保留血袋器皿，做好相關(guān)記錄，按章逐級上報。

4．護士從血庫取血以后血液應(yīng)于多少時間輸完

護士取血后，全血和紅細(xì)胞離開血庫冰箱應(yīng)30分鐘以內(nèi)開始輸注，4小時內(nèi)輸完。

三、患者的權(quán)利

受到尊重和周到服務(wù)的權(quán)利；參與醫(yī)療護理過程和決策的權(quán)利；接受或拒絕治療的權(quán)利，并對后果有知情權(quán)；隱私權(quán)；宗教信仰和個人價值觀受到尊重的權(quán)利；知曉和參與臨床研究和臨床試驗的權(quán)利；知曉醫(yī)療費用的權(quán)利；對服務(wù)不滿意投訴的權(quán)利。

四、患者安全目標(biāo)

正確識別患者；有效溝通；用藥安全；手術(shù)患者識別；減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險；防跌倒/墜床、防壓瘡；危急值報告；不良事件處理；患者參與醫(yī)療安全。

五、患者轉(zhuǎn)運 1.轉(zhuǎn)運要求

充分評估、做好準(zhǔn)備；事先聯(lián)系、專人負(fù)責(zé)；密切觀察、及時處置；交接清楚、完善記錄。2.轉(zhuǎn)運中危急情況的處置原則 患者在轉(zhuǎn)運中發(fā)生危急情況，由負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運的醫(yī)生組織現(xiàn)場搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動或待生命體征穩(wěn)定后盡快完成轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運前后做好交接。

六、不良事件管理 1．什么是不良事件

是指醫(yī)院運行和各類人員的醫(yī)療活動中，任何可能影響患者的診療結(jié)果，導(dǎo)致增加痛苦、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的因素及事件；或者是影響醫(yī)務(wù)人員人身安全和醫(yī)療工作正常運行的因素和事件。2．不良事件處置、報告流程

及時報告，評估患者，妥善處置，客觀記錄，嚴(yán)密觀察。3．病區(qū)發(fā)生不良事件后的處理流程

病區(qū)發(fā)生不良事件后應(yīng)及時上報，不得隱瞞。報告人通過登陸不良事件報告系統(tǒng)，按照上報內(nèi)容進行填寫上報?？剖屹|(zhì)量管理小組組織分析不良事件原因、制定整改措施。

七、醫(yī)囑執(zhí)行

1.臨時醫(yī)囑處理流程

提取醫(yī)囑-打印醫(yī)囑單-二人查對-正確執(zhí)行-打鉛筆勾簽全名和時間-轉(zhuǎn)抄打印醫(yī)囑記錄單-打藍勾。

2.長期醫(yī)囑處理流程

提取醫(yī)囑-打印醫(yī)囑單-打印執(zhí)行單打紅勾-校對轉(zhuǎn)抄-打印醫(yī)囑記錄單打藍勾-簽名。3．緊急搶救情況下醫(yī)囑下達后處理流程是什么

緊急搶救情況下，醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士大聲復(fù)述，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后保留空安瓿，經(jīng)第二人核對后丟棄，搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)由參加搶救的經(jīng)治或值班醫(yī)師補下醫(yī)囑，補下醫(yī)囑的時間填寫執(zhí)行醫(yī)囑的實際時間。4．臨時醫(yī)囑的有效期為多長時間 24小時。

5．常規(guī)長期醫(yī)囑應(yīng)于幾點前下達 9：30前下達。

八、用藥管理 1.用藥查對原則

查對醫(yī)囑，準(zhǔn)備藥品，三查七對，二人查對，操作正規(guī)，用藥后觀察。2.用藥查對內(nèi)容

三查：操作前，操作中，操作后

七對：姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、用法 經(jīng)第二人核對后執(zhí)行 3.特殊藥物輸液外滲處理

停止輸液，拔除針頭，評估情況，妥善處理，必要會診，及時報告，準(zhǔn)確記錄，持續(xù)觀察。4．藥品貯存環(huán)境應(yīng)當(dāng)注意哪幾方面 溫度、濕度、光照及環(huán)境衛(wèi)生。5．病區(qū)藥品如何管理

專人管理、分類存放、定期盤點。6．護士為患者給藥前應(yīng)再次對醫(yī)囑進行核對，核對主要內(nèi)容包括哪些

（1）核對藥品名稱；（2）核對給藥劑量；（3）核對給藥途徑；（4）核對給藥時間；（5）核對患者信息。

7．臨床工作（不含藥學(xué)）用藥查對的要求是什么

查對醫(yī)囑，準(zhǔn)備藥品，三查七對，二人查對，操作正規(guī)，用藥后觀察。8．臨床工作（不含藥學(xué)）前三查七對的內(nèi)容是什么

三查：操作前，操作中，操作后；七對：姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、用法經(jīng)第二人核對后執(zhí)行。

9．臨床工作（不含藥學(xué)）特殊藥物輸液外滲處理的要求是什么

停止輸液，拔除針頭，評估情況，妥善處理，必要會診，及時報告，準(zhǔn)確記錄，繼續(xù)觀察。

九、法律法規(guī)重點內(nèi)容 1.護士職責(zé)

保護生命、減輕痛苦、增進健康 2.護士權(quán)利

獲取工薪、保險、福利待遇；獲得職業(yè)防護、醫(yī)療保健服務(wù)；接受職業(yè)健康監(jiān)護；晉升技術(shù)職稱；持續(xù)學(xué)習(xí)提高自身素質(zhì)；獲得從事工作的相關(guān)信息。3.護士義務(wù)

依法執(zhí)業(yè)，服從安排；觀察病情，及時報告；發(fā)現(xiàn)診療行為不當(dāng)及時提出合理建議；關(guān)愛病患，維護權(quán)益；主動參與公衛(wèi)事件處理和疾病控制；緊急情況下可主動實施或參與病患救護。4.執(zhí)業(yè)注冊要求

具有完全民事行為能力；完成普通全日制3年以上的護理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，完成8個月以上臨床實習(xí)，取得學(xué)歷證書；通過護士執(zhí)業(yè)資格考試；身體健康。執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年。

5．不得單獨從事護理工作人員范圍

未取得護士執(zhí)業(yè)證書；現(xiàn)執(zhí)業(yè)地點與證書規(guī)定不符，未及時變更；超過執(zhí)業(yè)許可效期。

十、疼痛評估的要求是什么

住院患者均要進行疼痛評估，要符合資質(zhì)，依據(jù)規(guī)范，詳細(xì)記錄，充分告知，及時會診。

十一、下達醫(yī)囑的要求是什么

參照臨床路徑、明確護理等級、膳食考慮民族習(xí)慣、診療醫(yī)囑要規(guī)范。

十二、感染防護 1．手衛(wèi)生的時機是什么 無菌操作前；接觸患者前；接觸患者體液前；接觸患者后；離開病房環(huán)境后。2．手衛(wèi)生“六步法”包括哪些流程

手掌向?qū)?；十指交叉，先手背后掌心；手指相扣；緊握拇指；指尖對掌心。3．醫(yī)療廢棄物處理的要求是什么

分類收集、專用容器、專用通道、錯時轉(zhuǎn)運、指定銷毀、做好防護、準(zhǔn)確記錄、險情及報。4．院感染管理三級組織是如何規(guī)定的

醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室感染管控小組。5．科室感染管控小組包括哪些人員

由科室行政主任/副主任、感染控制醫(yī)生(兼職)、護士長、感染控制聯(lián)絡(luò)護士（ICLN）組成。6．污染物處理的要求是什么

分類收集，回收利用，減量化、無公害，分散與集中處理相結(jié)合。7．職業(yè)安全防護的要求是什么

專職負(fù)責(zé)，定期培訓(xùn)，嚴(yán)格監(jiān)測，做好記錄，分析評價，整改落實，建立預(yù)案，定期演練；全員體檢，健康檔案，發(fā)生損害，及時處理。

十三、醫(yī)院人力資源管理

1．醫(yī)院聘用人員管理的措施有哪些

專門負(fù)責(zé)（人力資源辦、勞動人事辦）、分類管理（專業(yè)技術(shù)人員、工勤保障人員），審核資質(zhì)、擇優(yōu)錄用，培訓(xùn)上崗、技術(shù)準(zhǔn)入，定期考評、建立檔案，一視同仁、嚴(yán)格合同。2．人員緊急調(diào)配管理

科室出現(xiàn)緊急人力需求時，先在科室內(nèi)進行人員調(diào)配；科室調(diào)配有困難時，報告臨床部總護士長進行部內(nèi)調(diào)配；部內(nèi)調(diào)配有困難時，報告護理部進行院內(nèi)調(diào)配。3．哪些人必須參加崗前培訓(xùn)

新入院工作的人員，包括：新分配或調(diào)入的軍人、非現(xiàn)役文職人員、聘用人員、研究生、進修生、實習(xí)生和輪轉(zhuǎn)生、臨時提供服務(wù)的人員等。

十三、突發(fā)事件三級應(yīng)急指揮體系是如何規(guī)定的

1．第一級：由診區(qū)、病區(qū)科主任、護士長中現(xiàn)場職務(wù)最高者擔(dān)任指揮；第二級：由臨床部、門診部領(lǐng)導(dǎo)；第三級：由 2．如何處置應(yīng)急突發(fā)事件？

答：（1）遇一般火情，迅速向院總值班室或應(yīng)急指揮中心報告，并用滅火器撲救。（2）遇重大火情，迅速向院總值班室或應(yīng)急指揮中心報告，同時報科室、臨床部值班領(lǐng)導(dǎo)并組織撤離。（3）遇恐怖、醫(yī)鬧等突發(fā)事件，迅速通知治安辦前往處置，同時向院總值班室或應(yīng)急指揮中心報告，保護好患者和自身安全。（4）遇高空墜物、院內(nèi)交通事故、就診患者意外摔傷等傷人、財產(chǎn)損失情況，迅速報治安辦、保衛(wèi)處取證、組織救治并做好善后處理。3．病區(qū)火情處置的原則是什么

判斷火情、啟動預(yù)案；疏散病員、同時報告；視情滅火、保護病歷；救命第一、降低損失。4．火災(zāi)時如何組織患者疏散

當(dāng)判斷火情屬于中大型火災(zāi)時：對能獨立行走的病人，由醫(yī)務(wù)人員帶領(lǐng)從安全通道步行撤離；對重病人，由醫(yī)務(wù)人員（可組織陪伴人員或輕病人協(xié)助）就地取材，用病擔(dān)任現(xiàn)場指揮； 什么叫臨床危急值？

臨床危急值也稱警告值，是指在該種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，如能及時、有效處理或治療，就可能挽救患者生命，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果 護理身份核對的要求是什么

至少使用兩種方式（床號除外），要求患者參與，無法交流患者與患者家屬核對。分級護理的要求是什么

落實醫(yī)囑，正確標(biāo)識，按級巡視，觀察病情，護理措施到位。護理文書書寫的要求是什么

當(dāng)班評估，及時記錄；內(nèi)容全面，客觀準(zhǔn)確；簽名規(guī)范，符合資質(zhì)。護理工作安全風(fēng)險防范的要求是什么？

及時評估，準(zhǔn)確記錄；風(fēng)險告知，警示標(biāo)識；采取措施，再次評估。輸液反應(yīng)處置的流程是什么？

停止輸入原液體，保留靜脈通道；更換輸液器，輸入生理鹽水；報告醫(yī)生和護士長，配合處理和搶救，嚴(yán)密觀察病情；原液放入冰箱，記錄液體名稱、批號、輸液器批號；填寫《藥物不良反應(yīng)報告表》報告藥理室并送檢，做好護理記錄。皮試或藥物過敏處置的要求是什么

判斷生命體征，采取抗過敏措施或搶救措施，報告護士長和醫(yī)生，保留注射器具和用物，按醫(yī)囑進一步處置，必要時填寫《藥物不良反應(yīng)報告表》報告藥理室并送檢 壓瘡預(yù)防的要求是什么

準(zhǔn)確評估，風(fēng)險告知；針對風(fēng)險，采取措施；出現(xiàn)問題，分期處置；持續(xù)觀察，準(zhǔn)確記錄。對于評估后存在護理風(fēng)險的患者應(yīng)采取哪些措施

應(yīng)告知患者及家屬存在的風(fēng)險，在患者床頭放置安全警示標(biāo)識、采取相應(yīng)的安全防范措施，每班評估風(fēng)險變化，做好相關(guān)記錄。

關(guān)于落實醫(yī)院工作計劃，護理管理人員要了解掌握和重點做好哪些工作

要了解醫(yī)院護理工作建設(shè)發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)院年工作計劃、做到季有安排、月有重點、每周做好日常工作，有月工作小結(jié)和半年、工作總結(jié)。什么是三級護理管理組織體系，如何實施護理垂直管理體系 醫(yī)院-臨床部-病區(qū)三級管理體系，逐步實施護理垂直管理工作。醫(yī)院的護理管理崗位有哪些

護理部主任、副主任、護理部助理員、總護士長、護士長。護士長工作記錄都有哪些內(nèi)容

年計劃、月計劃、周工作安排、臨床跟班護理質(zhì)量檢查督導(dǎo)情況，人員培訓(xùn)計劃與安排實施的情況，與患者溝通的情況征求意見。請說出至少5項護理核心制度。

值班交接班制度、查對制度、分級護理制度、安全評估和報告制度、消毒隔離制度，等等。護士長每天的重點工作有哪些

參加交接班，巡視病房了解病區(qū)內(nèi)每個患者的情況和需求。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況并查對全天的醫(yī)囑。跟班指導(dǎo)臨床工作，重點關(guān)注的患者有危重患者、手術(shù)患者、新入院患者、病情變化的患者、特殊檢查的患者和特殊患者護理落實情況；合理安排病區(qū)的人力資源；組織護理查房和教學(xué)活動。征求即將出院的患者的意見。負(fù)責(zé)病區(qū)安全管理工作。病區(qū)內(nèi)護士站應(yīng)該可以隨手拿到和看到有哪些護理文件

病區(qū)護理崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)管理考核規(guī)定和績效考核記錄；醫(yī)院護理工作計劃、護理訓(xùn)練計劃和培訓(xùn)安排，常用護理工作制度、工作流程；本科常見病多發(fā)病護理常規(guī)與護理操作規(guī)范、基礎(chǔ)護理標(biāo)準(zhǔn)與要求、?？谱o理規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)，以及責(zé)任制護理工作計劃與實施方案和標(biāo)準(zhǔn)要求、各種護理應(yīng)急預(yù)案等。實施責(zé)任制護理病區(qū)對護士長排班有哪些要求

要安排好護理人員，病區(qū)護士與床位比不能低于0.4:1，要求護士要全面負(fù)責(zé)每個患者的情況，要全面評估患者的病情和心理社會需求，做好整體護理，每個護士負(fù)責(zé)護理患者的數(shù)量不超過8人。

三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)對護理部的培訓(xùn)要求有哪些？

要組織培訓(xùn)全院護理人員學(xué)習(xí)《護士條例》，《軍隊護士管理辦法》、衛(wèi)生部與軍隊頒布的相關(guān)法律法規(guī)、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和責(zé)任制護理實施方案、護理專業(yè)的新理論、新知識、新技術(shù)、心理護理知識和部分?？谱o理知識，病區(qū)內(nèi)護士站應(yīng)該可以隨手拿到和看到有哪些護理文件

病區(qū)護理崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)管理考核規(guī)定和績效考核記錄；醫(yī)院護理工作計劃、護理訓(xùn)練計劃和培訓(xùn)安排，常用護理工作制度、工作流程；本科常見病多發(fā)病護理常規(guī)與護理操作規(guī)范、基礎(chǔ)護理標(biāo)準(zhǔn)與要求、?？谱o理規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)，以及責(zé)任制護理工作計劃與實施方案和標(biāo)準(zhǔn)要求、各種護理應(yīng)急預(yù)案等。實施責(zé)任制護理病區(qū)對護士長排班有哪些要求

要安排好護理人員，病區(qū)護士與床位比不能低于0.4:1，要求護士要全面負(fù)責(zé)每個患者的情況，要全面評估患者的病情和心理社會需求，做好整體護理，每個護士負(fù)責(zé)護理患者的數(shù)量不超過8人。

三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)對護理部的培訓(xùn)要求有哪些

要組織培訓(xùn)全院護理人員學(xué)習(xí)《護士條例》，《軍隊護士管理辦法》、衛(wèi)生部與軍隊頒布的相關(guān)法律法規(guī)、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和責(zé)任制護理實施方案、護理專業(yè)的新理論、新知識、新技術(shù)、心理護理知識和部分專科護理知識，培訓(xùn)臨床護理教師、對新入人員和特殊護理崗位要做好崗前培訓(xùn)等等。要有培訓(xùn)記錄，檢查培訓(xùn)效果，根據(jù)培訓(xùn)考核情況批準(zhǔn)上崗資質(zhì)。護理管理人員要熟悉掌握哪些標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化工作要求標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院常用護理工作制度、各級護理崗位工作標(biāo)準(zhǔn)、分級護理標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)護理標(biāo)準(zhǔn)、常用?？谱o理工作標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任制護理工作標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院護理崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院績效考核標(biāo)準(zhǔn)。病區(qū)特殊藥品應(yīng)如何放置管理

毒麻藥要雙柜（其中一個是保險柜）雙鎖、每班交接清點、由具有資質(zhì)的護理人員攜帶鑰匙；高濃度電解質(zhì)液體等藥品放在專門的存放區(qū)域并有明顯標(biāo)識和管理規(guī)定。護理記錄書寫的要求有哪些

護理記錄應(yīng)由具有護理記錄書寫簽名資質(zhì)的注冊執(zhí)業(yè)護士記錄，應(yīng)及時記錄患者的病情變化和采取的護理措施。實習(xí)護士書寫的護理記錄必須在臨床帶教老師的指導(dǎo)下書寫，并由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的臨床教師審核后簽名。護理記錄應(yīng)及時，首次護理評估要在患者入院后本班次完成。

護理人員崗前培訓(xùn)內(nèi)容有哪些

有《護士條例》《軍隊護士管理辦法》、各項法律法規(guī)、醫(yī)院組織架構(gòu)、規(guī)章制度、工作職責(zé)、管理規(guī)定、工作流程、服務(wù)理念、護士行為標(biāo)準(zhǔn)、護理規(guī)范、操作常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案等是崗前培訓(xùn)的內(nèi)容。

整體護理對病區(qū)的基本要求是什么

病區(qū)每個傷病員都要有護士專人負(fù)責(zé)其護理工作。患者發(fā)生跌倒時，應(yīng)當(dāng)如何處置？

不能立即將患者扶起，要先評估患者生命體征、評估損傷部位、評估環(huán)境，將患者置于安全位置妥善處理避免傷害，根據(jù)需要采取治療和護理措施。值班護士每班都要評估患者的哪些情況

要評估患者的生命體征、精神意識狀態(tài)、有無疼痛癥狀、臥床患者的皮膚情況以及患者的護理需求。

當(dāng)醫(yī)護人員工作中被針刺傷后應(yīng)當(dāng)如何處理？

要立即擠出傷口的血液、用清水沖洗、然后進行傷口消毒、然后報告有關(guān)部門并進行登記。哪些是防范患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生的重點對象 重點是兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、行動不便和殘疾患者。手術(shù)后并發(fā)癥哪些是與護理不當(dāng)有關(guān)系的

如果護士不為患者按摩和活動肢體有可能發(fā)生肺栓塞與深靜脈栓塞；如果不經(jīng)常給患者翻身叩背有可能發(fā)生肺部感染和壓瘡。護士交接班時，應(yīng)怎樣巡視病區(qū)

護士交接班時，應(yīng)巡視病區(qū)內(nèi)每一個病房和住院的傷病員，新入院傷病員、手術(shù)傷病員、危重傷病員、治療未完的患者都要床旁交接班；護士還要交接未執(zhí)行的醫(yī)囑和治療；交接班的護士交接毒麻藥品必須要當(dāng)面核查交接。

護士對患者與家屬進行健康教育后應(yīng)記錄的內(nèi)容有哪些

健康教育的對象，健康教育的內(nèi)容，教育實施方式和時間，教育效果評價（接受的情況和遵醫(yī)行為等等）。

圍手術(shù)期護理的包括哪些內(nèi)容

患者確定要做手術(shù)后，護理人員要做好以下工作:護士要告知解釋患者需要做好哪些準(zhǔn)備，評估患者應(yīng)對手術(shù)和適應(yīng)手術(shù)后治療護理的能力，指導(dǎo)訓(xùn)練患者在臥床期間的呼吸咳嗽方法和排泄方法，做好術(shù)前的治療護理，與手術(shù)醫(yī)師進行手術(shù)前核查、與手術(shù)室護士進行床旁交接、保管好患者的物品，準(zhǔn)備好患者返回病房所需要的床單位和各類物品；手術(shù)室護士要做好術(shù)前訪視，接患者時與病房護士核查患者的術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，與醫(yī)師、麻醉師共同核查患者身份并確認(rèn)，擺好手術(shù)體位，做好術(shù)中護理，術(shù)后送回患者要與病房的護士做好詳細(xì)的交接。護理人員要做好術(shù)后的康復(fù)護理和健康教育并及時記錄。為方便護士值班中處置緊急情況，病房護理單元要有哪些應(yīng)急預(yù)案

火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案、其他自然災(zāi)害的應(yīng)急預(yù)案、緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，輸液滲漏緊急處理的預(yù)案，病區(qū)發(fā)生傳染病的應(yīng)急預(yù)案和處置流程等等。哪些是特殊護理單元、有什么的共同特點

手術(shù)室、監(jiān)護室、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護室、血液層流病房、血液透析室、導(dǎo)管室、供應(yīng)室等，這些護理單元都對環(huán)境有很高的要求，要求環(huán)境設(shè)置合理，清潔污染區(qū)域要明確標(biāo)識、工作流程合理、物品存放規(guī)范，消毒滅菌管理落實、人員進出管理嚴(yán)格。

負(fù)壓病房的工作壓力是多少才能保證工作人員的安全？（手術(shù)室和ICU的醫(yī)療、護理崗位）-5Kpa～-10Kpa以下

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-“空氣傳播”防護措施是什么（所有崗位）（1）保持門窗密閉狀態(tài)；（2）洗手；（3）戴N95口罩 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-“接觸傳播”防護措施是什么？（所有崗位）（1）戴手套；（2）洗手；（3）穿隔離衣

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-“飛沫傳播”防護措施是什么？（所有崗位）（1）戴外科手術(shù)口罩；（2）洗手

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-“接觸隔離”的目的是什么？舉例說明（所有崗位）

預(yù)防高度傳染性及有重要流行病學(xué)意義的感染（帶菌），而不必嚴(yán)格隔離者。如帶狀皰疹、多重耐藥菌株感染、大面積皮膚傷

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-“飛沫隔離”的目的是什么？舉例說明（所有崗位）

防止傳染病經(jīng)空氣中氣溶膠的短距離傳播。如麻疹、腮腺炎、百日咳、傳染性紅斑 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防三級防護的等級？（所有崗位）基本防護、加強防護、嚴(yán)密防護 基本防護的對象？（所有崗位）適用于所有的醫(yī)療從業(yè)人員（不包括醫(yī)院傳染病區(qū)、感染性（傳染）門急診人員）加強防護的防護對象（所有崗位）

進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；在傳染病流行期間進入傳染區(qū)域和轉(zhuǎn)運傳染病人醫(yī)療從業(yè)人員、司機。嚴(yán)密防護的防護對象（所有崗位）

進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開、吸痰，為傳染病人進行有創(chuàng)操作或尸體解剖時。

基本防護裝備？（所有崗位）工作服、褲、帽、鞋、醫(yī)用口罩

傾倒引流液時容器是否可以共用？為什么？（護理崗位）不能。應(yīng)一人一更換，預(yù)防交叉感染。

除了感染性疾病患者外麻醉機管路無須常規(guī)更換（醫(yī)療和護理崗位、儀器設(shè)備工程管理崗位）必須做到一患一更換，預(yù)防交叉感染。

從醫(yī)療儀器設(shè)備中心租借的設(shè)備在歸還時是否需要進行終末消毒？（護理、外送、儀器設(shè)備中心崗位）

需要進行終末消毒，預(yù)防交叉感染。備皮刀片可以復(fù)用嗎？（護理崗位）要一次性使用，禁止復(fù)用。

拆線鉗應(yīng)采取何種終末處理方法？（供應(yīng)室、外科醫(yī)療、護理崗位）滅菌。

呼吸機管路應(yīng)采用何種消毒方法?消毒等級？(醫(yī)療、護理、醫(yī)療設(shè)備崗位)高溫水浴沖洗烘干，屬為高標(biāo)準(zhǔn)消毒等級。

進行靜脈穿刺操作時如何預(yù)防銳器傷發(fā)生？（醫(yī)療、護理崗位）

帶防穿刺手套和防護用具；使用有防刺傷裝置的銳器；不回套針帽；不徒手撿拾銳器；將銳器盒放置在利于方便銳器丟棄的地方；按程序?qū)⑨橆^放入銳器桶內(nèi)。黃色、蘭色、黑色分別裝載何種醫(yī)療廢物（所有崗位）

黃色-不可回收醫(yī)療廢物，蘭色-可回收醫(yī)療廢物，黑色-生活廢物 被清潔的銳器刺傷需要處理和報告嗎？（醫(yī)療、護理、保潔崗位 需要。因為被刺穿的皮膚處可能帶有致病菌，同樣會導(dǎo)致職業(yè)傷害。

第三篇：等級醫(yī)院評審細(xì)則知識考試試題2

等級醫(yī)院創(chuàng)建應(yīng)知應(yīng)會考試

（九）評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

姓名：科室：成績：

一、填空題（每空3分，共72分）

1.院內(nèi)普通會診的時限是小時，急會診的時限是分鐘。

2.手術(shù)安全核查的時間是前、前、前。

3.急診留觀時間原則上不超過小時。

4.在進行查房時，查房醫(yī)師應(yīng)站在在患者的側(cè)。

5.新入院患者應(yīng)在入院小時內(nèi)完成病情評估，急診患者在小時內(nèi)完成。6.急診患者到達醫(yī)學(xué)影像科后，CT檢查分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告。

7.在書寫醫(yī)囑時，僅在第一項和最后一項醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)簽名，在其他各項醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)可用“″”代替的前提是同

一、同一開寫的多項醫(yī)囑。

8.死亡病例討論要求在患者死亡后內(nèi)完成。

9.醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院的住院病人中，短時間內(nèi)發(fā)生例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

10.醫(yī)療廢物放入色垃圾袋，生活廢物放入色垃圾袋，盛裝的醫(yī)療廢物不可超過容器的。

11.手部沒有肉眼可見污染時，宜使用消毒雙手代替洗手。

12.出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，臨床醫(yī)生小時內(nèi)報告到醫(yī)院感染管理科。

13.手術(shù)時間超過小時，或失血量大于，手術(shù)中可以合理增加預(yù)防感染的抗菌藥物。

14.MRSA是，VRE是。

15.臨床一次性用血超過，需要進行輸血會診。

二、判斷題（每題3分，共18分）

1.注射血液制品需要患者簽署知情同意書。（）

2.新醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)醫(yī)院走內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的長期發(fā)展道路。（）

3.新醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)醫(yī)院內(nèi)涵與規(guī)?；ㄔO(shè)并舉。（）

4.評審標(biāo)準(zhǔn)要求衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)≧60%。（）

5.使用后的一次性塑料輸液瓶不屬于醫(yī)療廢物。（）

6.科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人是科室質(zhì)控員。（）

三、簡答題（共10分）

請簡要概述等級醫(yī)院評審的目的和意義？

第四篇：等級醫(yī)院評審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會

1、北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務(wù)處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。

2、北京市醫(yī)院評審委員會主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險機構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)?，參與制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)?。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審申請書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。

2、上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當(dāng)進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和專科醫(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

3、評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級證書及標(biāo)識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。

第五篇：2015等級醫(yī)院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細(xì)菌耐藥檢測出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細(xì)菌耐藥監(jiān)測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細(xì)菌耐藥監(jiān)測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場，對相關(guān)人員進行醫(yī)學(xué)檢查，進行現(xiàn)場消毒等?？剖矣袠?biāo)本溢灑應(yīng)急箱。

6.微生物室有無標(biāo)本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復(fù)蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應(yīng)急預(yù)案？

答：有，停電時立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設(shè)備有無遠程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無遠程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對結(jié)果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內(nèi)容、時間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報警程序?，F(xiàn)場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標(biāo)本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設(shè)備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無實習(xí)生？

答：無實習(xí)生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當(dāng)晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應(yīng)。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應(yīng)？藥物不良反應(yīng)上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強度有無達標(biāo)？

答：近三個月都達標(biāo)。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標(biāo)怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標(biāo)用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當(dāng)易造成嚴(yán)重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉(zhuǎn)率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護？

答：由設(shè)備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責(zé)任藥師有無單獨管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：分責(zé)任管理。近效期的標(biāo)識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應(yīng)？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責(zé)任藥師有無單獨管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責(zé)任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責(zé)任柜上過期藥品自己買單。6.有無發(fā)錯藥規(guī)定？發(fā)藥差錯登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養(yǎng)護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應(yīng)急預(yù)案。

答：無。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數(shù)量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標(biāo)；3.藥品不良反應(yīng)上報率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴(yán)格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉庫合格區(qū)只有劃線，未用文字標(biāo)識。7.盤點時未計算周轉(zhuǎn)率，建議以后盤點都計算周轉(zhuǎn)率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內(nèi)部發(fā)藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調(diào)劑、發(fā)藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認(rèn)真，毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規(guī)范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應(yīng)急預(yù)案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責(zé)任狀？

答：有，但責(zé)任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應(yīng)從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責(zé)任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風(fēng)、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發(fā)藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領(lǐng)取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫存實際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。2.日常工作中剩余藥品結(jié)余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標(biāo)識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內(nèi)三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫(yī)院有無規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無具體的書面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報原則為嚴(yán)重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應(yīng)科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內(nèi)三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應(yīng)上報率低；3.酒精等危險品管理不規(guī)范；4.胰島素開封后使用時間無書面規(guī)定，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。

內(nèi)二科

訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標(biāo)。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無管理規(guī)定及簽訂知情同意書。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無藥品不良反應(yīng)發(fā)生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應(yīng)？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?/p>

內(nèi)二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面?zhèn)浒福?.抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應(yīng)，建議上報藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標(biāo)識。

康復(fù)科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標(biāo)。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復(fù)科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2危險品擺放不規(guī)范。

手術(shù)室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術(shù)室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復(fù)蘇室的使用情況.答：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時未做起來，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺上完成。7.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術(shù)室存在問題：1.復(fù)蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規(guī)范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標(biāo)。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%?；具_標(biāo)。2.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細(xì)菌耐藥監(jiān)測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領(lǐng)取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應(yīng)上報率太低。

產(chǎn)科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標(biāo)。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%?；具_標(biāo)。2.預(yù)防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認(rèn)真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥?；卮疱e誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學(xué)科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學(xué)科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標(biāo)。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%?；径嘉闯瑯?biāo)。3.ICU標(biāo)本送檢率是多少？

答：100%。

4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫(yī)院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫(yī)師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。3.重癥患者多學(xué)科會診應(yīng)邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應(yīng)有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調(diào)劑量。6.危險品擺放應(yīng)有標(biāo)識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標(biāo)。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類切口有無選用預(yù)防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。2.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設(shè)頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應(yīng)上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領(lǐng)取。4.本科室責(zé)任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標(biāo)，今年超標(biāo)。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。3.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預(yù)防性用藥？

答：偶有。

5.一般預(yù)防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標(biāo)本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標(biāo)本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應(yīng)上報率較低。

2.預(yù)防 內(nèi)一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標(biāo)，平均達標(biāo)。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內(nèi)一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應(yīng)上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標(biāo)？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標(biāo)。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應(yīng)？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應(yīng)上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計使用需要標(biāo)識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應(yīng)上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預(yù)防性使用抗菌藥物無實際根據(jù)；