第一篇：XX社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案

XX社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本公共衛(wèi)生服務項目實

施方案

各中心衛(wèi)生室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步做好我辦基本公共衛(wèi)生服務工作，根據(jù)山東省衛(wèi)生廳、山東省財政廳、山東省中醫(yī)藥管理局《關(guān)于進一步做好國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》（魯衛(wèi)婦社發(fā)?2013?7號）、《高新區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》（濱高新衛(wèi)發(fā)?2014?1號）等文件精神，結(jié)合我辦實際，制定本實施方案。

一、工作目標

實施國家確定的基本公共衛(wèi)生服務項目，對城鄉(xiāng)居民健康問題實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制各種傳染病和慢性疾病，提高廣大居民的生活質(zhì)量，保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的公共衛(wèi)生服務，逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化。

二、工作任務及要求

根據(jù)高新區(qū)衛(wèi)生辦統(tǒng)一安排部署，總體要求抓規(guī)范，2013年基本公共衛(wèi)生服務項目和內(nèi)容，即建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓、Ⅱ型糖尿病等慢性病和重性精神病管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、中醫(yī)藥健康管理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務。具體任務及要求如下：

㈠健康檔案。按照《規(guī)范》要求，通過免費健康查體、重點人群隨訪服務，及時更新健康檔案，提高檔案的利用率，減少直至杜絕死檔的存在。新建檔案一律采用《規(guī)范》的格式內(nèi)容，凡

與《規(guī)范》格式內(nèi)容等不一致的表單、記錄一律停止使用。對《規(guī)范》中新增的服務項目（內(nèi)容）要通過插入活頁、添加信息等方式補充完善檔案內(nèi)容；對未按《規(guī)范》建立、補充或完善的居民健康檔案，今后工作中均按“不規(guī)范檔案”處理，在信息報送時一律不得統(tǒng)計在內(nèi)，否則視為虛假檔案。要加強項目資料的歸檔整理，特別要加強居民健康檔案、重點人群管理數(shù)據(jù)底冊、目錄索引的建立，確保數(shù)據(jù)來源清晰，項目管理規(guī)范，檔案查找便捷。在今后檢查或考核中，對不能提供數(shù)據(jù)底冊的、不能快速查找的檔案，一律視為無效檔案。各項目實施機構(gòu)在建立和使用檔案的過程中，要做到按規(guī)范要求，記錄內(nèi)容齊全完整、真實準確、基礎內(nèi)容無缺失，對服務對象的個人隱私及相關(guān)信息嚴格保密。

㈡健康教育?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要有具備開展健康教育的場地、設施、設備、并保證設施設備完好，正常使用。要定期舉辦健康教育講座（社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月開展一次，中心衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站每兩個月開展一次）、宣傳欄內(nèi)宣傳內(nèi)容每兩個月至少更換一次，社區(qū)衛(wèi)生服務中心每年利用各種健康主題日開展不少于9次健康教育咨詢活動并發(fā)放宣傳材料，每個機構(gòu)每年提供不少于12種健康宣傳印刷資料，每個機構(gòu)每年播發(fā)音像資料不少于6種。各種活動要有完整的健康教育活動記錄和影像等資料。

㈢預防接種。加強人員培訓以及對服務站的管理，提高服務能力，保持免疫規(guī)劃疫苗適齡兒童底子清晰。在進行入學入托查驗工作中，要重點加強掌握查驗判斷標準、跟蹤漏種兒童補種進度、補種記錄及時登錄證（卡）等工作。

㈣兒童保健和孕產(chǎn)婦保健。由社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織實施。要與兒童預防接種實施有機結(jié)合。社區(qū)衛(wèi)生服務中心要設立兒童

保健和孕產(chǎn)婦保健科?？剖乙c預防接種門診相鄰。0-6歲兒童預防接種前要首先進行兒童保健，做好登記?？赏綄Ψ蠗l件的兒童母親實施孕產(chǎn)婦保健。在嬰幼兒6～8、18、30月齡時分別進行1次血常規(guī)檢測。在6、12、24、36月齡時使用聽性行為觀察法分別進行1次聽力篩查。為4-6歲兒童每年提供一次健康管理服務。除新生兒家庭訪視在家中進行外，其余嬰幼兒健康管理均在社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行。孕早期健康管理要進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查。督促孕產(chǎn)婦在孕28～36周、37～40周去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各進行1次隨訪。社區(qū)衛(wèi)生服務中心、中心衛(wèi)生室要有轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童及孕產(chǎn)婦動態(tài)管理的花名冊，負責預防接種、健康保健等相關(guān)信息的傳達。社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照《規(guī)范》整理好兒童保健、孕產(chǎn)婦保健的相關(guān)資料備查。

㈤老年人健康管理服務。相關(guān)表單、記錄和體檢項目要與《規(guī)范》嚴格一致，對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人，每年進行一次免費健康體檢，其中的輔助檢查要符合《規(guī)范》要求的“6+1”項目，化驗單、心電圖要存檔，體檢表要認真、完整、真實填寫，做到不漏項、不錯項，血糖、血壓項目更要規(guī)范、真實填寫。查體同時對其生活方式、健康狀況進行評估和健康指導，認真填寫老年人生活自理能力評估表。

㈥高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理服務。按照《規(guī)范》要求，全年提供4次面對面隨訪，可與患者就診相結(jié)合，每年至少進行1次健康體檢，可與隨訪相結(jié)合，新建檔案患者按照相應要求的次數(shù)隨訪。隨訪表與健康體檢表設計與記錄符合《規(guī)范》要求。連續(xù)兩次血壓（血糖）控制不滿意有建議轉(zhuǎn)診記錄。冠心病、腦卒中患者健康管理參照高血壓、糖尿病健康管理規(guī)范開展。

㈦重性精神病患者健康管理服務。各單位要盡快提高重性精神病患者的管理率，加強重性精神病患者檔案的規(guī)范管理。按《規(guī)范》要求對重性精神疾病患者進行隨訪評估、分類干預、年度體檢，規(guī)范填寫《重性精神疾病患者隨訪服務記錄表》及《重性精神疾病患者個人信息補充表》，年度內(nèi)進行一次體檢，完善體檢表，保存輔助檢查原始報告。

㈧傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處置。社區(qū)衛(wèi)生服務中心要加強對中心衛(wèi)生室的監(jiān)管。傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告、報告卡填寫等工作按照國家法律法規(guī)及有關(guān)管理規(guī)范執(zhí)行。網(wǎng)絡直報系統(tǒng)中的報告卡片數(shù)與登記傳染病病例數(shù)相符，做好相關(guān)服務記錄。所有中心衛(wèi)生室都要配備傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件登記本和報告卡。都要有傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件傳染病管理制度和報告程序。手足口病防治等傳染病健康教育和兒童管理登記等資料要留存入檔備查。

㈨中醫(yī)藥健康管理。每年為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民提供1次中醫(yī)藥健康管理服務，按照老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表前33項問題采集信息，根據(jù)體質(zhì)判定標準進行體質(zhì)辨識，并將辨識結(jié)果告知服務對象，根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健、穴位保健等方面進行相應的中醫(yī)藥保健指導。在兒童6、12、18、24、30、36月齡時對兒童家長進行兒童中醫(yī)藥健康指導，向家長提供兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動指導；在兒童6、12月齡給家長傳授摩腹和捏脊方法；在18、24月齡傳授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月齡傳授按揉四神聰穴的方法。

㈩衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務。各單位要積極開展衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作，注意發(fā)現(xiàn)問題，提高衛(wèi)生協(xié)管信息報告及巡查頻次，并做好

相關(guān)工作記錄（《衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告登記表》、《衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表》），記錄完整、內(nèi)容齊全、書寫規(guī)范。

三、保障措施

㈠規(guī)范項目組織管理。衛(wèi)生和計劃生育辦公室負責基本公共衛(wèi)生服務項目的全面組織管理，具體負責組織協(xié)調(diào)對項目實施單位進行培訓、督導、考核；各街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的公共衛(wèi)生科及兒保婦?？曝撠熭爡^(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目的落實和管理，同時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心對一體化管理的中心衛(wèi)生室要落實技術(shù)指導和督導考核的職責；衛(wèi)生辦相關(guān)人員明確分工，負責健康教育、預防接種、傳染病防治、慢性病管理、重性精神病管理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、兒童保健和孕產(chǎn)婦保7個項目的管理、培訓、考核和督導落實；老年人健康管理由基層醫(yī)療機構(gòu)家庭醫(yī)生具體負責?；竟残l(wèi)生服務項目實施單位必須人手一冊《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》，作為落實項目的理論指導。

㈡嚴格績效考核。結(jié)合我辦實際制定我辦考核辦法，定期組織開展項目績效考核。社區(qū)衛(wèi)生服務中心對中心衛(wèi)生室及相關(guān)工作人員每月進行1次督查、考核。督查考核要做到“六有”，即有通知、有記錄、有結(jié)果、有結(jié)果使用、有社會公開、有整改報告?？己私Y(jié)果與改進服務和經(jīng)費補助、人員工資相掛鉤。嚴格獎懲，對于考核不合格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和個人，要扣減相應的補助資金并追究責任人和單位負責人的責任，情節(jié)嚴重的取消其提供服務的資格。對違法違紀的單位和個人，要按照有關(guān)法律、法規(guī)嚴肅處理。

第二篇：某社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本公共衛(wèi)生服務項目工作匯報材料(原創(chuàng))

社區(qū)衛(wèi)生服務中心

基本公共衛(wèi)生服務項目工作匯報

今年，我院在縣衛(wèi)生局及上級主管部門的正確領(lǐng)導下，嚴格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2009年版)》，認真貫徹落實《****基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》、《****城鎮(zhèn)居民健康檔案實施方案》、《****社區(qū)衛(wèi)生服務中心片醫(yī)負責制工作實施方案》以及縣衛(wèi)生局各類文件精神，加強內(nèi)部管理，狠抓基本公共衛(wèi)生服務項目工作，重點加強建立轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民健康檔案工作，充分調(diào)動全院職工積極性和主功性，取得較好效果，現(xiàn)將我院基本公共衛(wèi)生服務項目工作總結(jié)匯報如下：

一、基本公共衛(wèi)生服務項目開展落實情況(一)、居民鍵康檔案建立工作

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2009年版)》、《****城鎮(zhèn)居民健康檔案實施方案》要求，在縣政府和縣衛(wèi)生局統(tǒng)-部署下，我中心于今年5月份開展了2011年建立城鎮(zhèn)居民健康檔案工作。

一是爭取領(lǐng)導重視，搞好綜合協(xié)調(diào)。為迅速落實建檔工作，我院積極主動地與鐵路地區(qū)辦事處溝通協(xié)調(diào)，得到地區(qū)辦事處的大力支持，使各個片區(qū)負責人對用民健康檔案工作十分重視，每個片區(qū)都安排居委會專人負責協(xié)助建檔工作；

二是加強組織領(lǐng)導，落實工作責任。為確保居民健康檔案工作的 順利進行，我院專門成立了由院長任組長的居民健康檔案工作領(lǐng)導小 組，加強整個轄區(qū)居民健康檔案工作組織領(lǐng)導，制定了操作性強、切實可行的實施方案。成立專門建檔工作小組，負責具體建擋工作。根據(jù)轄區(qū)內(nèi)各居委會小區(qū)的分布情況，把轄區(qū)分成四大片區(qū)，每一片區(qū)由專門的工作小組負責。并專門為建檔小組配備了體重秤、血壓計、聽診器、體溫計、皮尺等設備，采取上門入戶的服務方式為居民建立健康檔案； 三是加強人員培訓，強化服務意識。為確保居民健康檔案保質(zhì)保 量完成，我院對每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進行了多次 業(yè)務培訓，讓每一名工作人員都樹立居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序；

四是加大宣傳力度，提高居民積極性。為提高我轄區(qū)居民主功參與建檔的意識，我院采取發(fā)放各類宣傳材料、張貼海報、利用社區(qū)健康宣傳欄等多種形式相結(jié)合，盡量使每名轄區(qū)居民了解居民健康檔案工作，以便積極主動配合我院建檔工作小組順利完成居民建擋工作；

鐵路地區(qū)城鎮(zhèn)居民初步估計總共有5000戶、10000人次。截止2011年7月底，我院共為轄區(qū)城鎮(zhèn)居民建立紙質(zhì)居民健康檔案2666戶，5028人次，建檔率達53.3%，并安排專人負責居民健康信息微機錄入，目前已經(jīng)信息化管理的有1577戶，2650人次，微機信息化建檔率達26.5%。紙質(zhì)居民健康檔案將按有關(guān)要求，按片區(qū)分開，并以20戶裝入一個檔案盒存放檔案柜，以加強管理。

（二）、老年人健康管理工作

按照上級主管部門的要求，我院開展了老年人健康管理服務項目。-是各結(jié)合建立城鎮(zhèn)居民健康檔案對我轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人進行 登記管理，并對所有登記管理的老年人免費進行一次健康危險因素調(diào) 查和一般體格檢查，測血壓、心電圖、B超及空腹血糖測試，并提供自我保健及傷害預防、自救等健康指導。二是開展老年人健康干預。對已確診的高血壓和Ⅱ型糖尿病患者納入相應的慢性病患者進行管理，對存在危險因素但未納入其他疾病管理的老年居民進行定期隨訪，并告知該居民一年后進行下一次免費健康檢查。

截止2011年7月底，我院共登記管理65歲及以上老年人216人。并按要求分開存放檔案柜。

（三）、慢性病管理工作

為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，相關(guān)要求，我院在今年開始對我轄區(qū)的高血壓、糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高 血壓、糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我轄區(qū)高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病和現(xiàn)狀情況。

1、高血壓患者管程。

一是通過開展3 5歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨坊，每 次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行一次免費的鍵康體檢(含一般體格檢查，測血壓、心電圖、B超及空腹血糖測試〉。

截止2011年7月底，我院共登記管理高血性患者為55人。并按要求分開存放檔案柜。

2、Ⅱ型糖尿病患者管理

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖以及建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者；

二是對確診的Ⅱ型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨 訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理提供健康指導；

三是對已經(jīng)登記管理的Ⅱ型糖尿病患者進行一次免費健康體檢； 截止2011年7月底，我院共登記管理Ⅱ型糖尿病患者為30人。并按要求分開存放檔案柜。

（四）重性精神病管理工作

一是通過鍵康體檢建立居民健康檔案過程中詢問以及與楊莊精神病院聯(lián)合信息共享等方式發(fā)現(xiàn)患者；

二是對確診的重性精神病患者進行登記管理，并對在家居住的恢 復期重性精神疾病患者進行隨訪和康復指導。

（五）、健康教育工作 一是嚴格按照健康教育服務規(guī)范要求，認真貫徹落實市縣衛(wèi)生局及上級主管部門的各項健康教育項目工作。采取了發(fā)放宣傳材料、開展健康教育講座、設置宣傳欄等多種方式，針對老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者等主要健康問題和危險因素開展健康教育宣傳活動；

二是我院專門配備了一名兼職健康教育工作人員，并配了照相 機、投影機及筆記本電腦一臺等相應的鍵康教育設備，專門設置健康教育室。

二、基本公共衛(wèi)生服務項目工作中存在的困難

（一）居民對社區(qū)衛(wèi)生服務認識存在誤區(qū)，對工作人員的信任度有待提高，造成上門入戶和隨訪工作存在一定困難；

（二）上門入戶工作量大，需要大量醫(yī)務工作人員，目前我院工作人員相對緊張；

（三）城鎮(zhèn)居民電腦軟件管理系統(tǒng)功能有待進一步提高，目前該系統(tǒng)在信息錄入方面已經(jīng)有很大的優(yōu)勢，但系統(tǒng)對后期管理功能的開發(fā)還有待進一步完善。

三、下一步工作計劃

（一）加強工作協(xié)調(diào)力度，繼續(xù)加強與地區(qū)辦事處的溝通協(xié)調(diào)，共同努力把建立居民健康檔案工作做好；

（二）加大宣傳力度，認真開展基本公共衛(wèi)生服務項目工作，通過宣傳——吸引——再宣傳，以逐步改變轄區(qū)居民的陳舊觀念，充分發(fā)揮居民積極性、主動性、創(chuàng)造性，自愿參與到社區(qū)衛(wèi)生服務工作中來；

(三)、加強專業(yè)技術(shù)隊伍建設，強化專人管理、專人負責，提高基本公共衛(wèi)生服務水平；

(四)、配套合理的激勵機制，提高工作人員工作熱情；

（五）、落實各項服務規(guī)范、強化各項規(guī)章制度，推動基本公共衛(wèi)生服務項目可持續(xù)健康發(fā)展。展望未來，基本公共衛(wèi)生服務項目任重而道遠，但我們堅信，在上級主管部門和各位領(lǐng)導的督促和指導下，我們將以積極創(chuàng)新、開拓進取、與時俱進的精神，不斷的創(chuàng)新思維、創(chuàng)造性地開展工作，為轄區(qū)居民的健康保駕護航，為我轄區(qū)公共衛(wèi)生服務探索出一條適合自己可持續(xù)發(fā)展的道路。

********社區(qū)衛(wèi)生服務中心

2011-8-9 5

第三篇：2017年社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本公共衛(wèi)生實施方案

2017年XX社區(qū)衛(wèi)生服務中心 基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案

為進一步推進我轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目的順利實施，促進基本公共衛(wèi)生服務均等化工作深入開展，結(jié)合全科醫(yī)生制度建設、分級診療制度建設和家庭醫(yī)生簽約服務等工作，不斷改進和完善服務模式，積極采取簽約服務的方式為轄區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》、《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（山東2017年版）》、《2017年XX基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》等文件精神，特制定本方案如下：

一、工作目標

繼續(xù)扎實推進項目服務工作，結(jié)合全科醫(yī)生制度建設、分級診療制度建設和家庭醫(yī)生簽約服務等工作，加快完善國家基本公共衛(wèi)生服務項目實施，更好的貼近群眾，服務群眾，推進基本公共衛(wèi)生服務向城鄉(xiāng)居民覆蓋。使國家基本公共衛(wèi)生服務項目公共衛(wèi)生服務項目得到普及，確保城鄉(xiāng)居民生活質(zhì)量和健康水平顯著提高。

（一）基本公共衛(wèi)生服務項目工作目標 1、2017年居民健康檔案建檔人數(shù)達到34350人，其中中心建檔人數(shù)達到28126人，百園社區(qū)衛(wèi)生服務站建檔人數(shù)達到6224人，建檔率、電子健康檔案建檔率應達到80%以上，健康檔案合格率達到100%，健康檔案動態(tài)使用率達到60%以上。

居民健康檔案復核升級工作，在9月30日前完成30%重點人群檔案的復核升級，在12月31日前，完成全部重點人群檔案的復核升級。

2、針對各類重點人群，制定相應的健康教育方案。結(jié)合各項公共衛(wèi)生服務，將健康教育融入各項基本公共衛(wèi)生服務中去。其中中心及百園服務站發(fā)放宣傳資料14種、播放健康教育音像資料9種，中心開展健康教育咨詢活動10次，健康講座中心開展12次、百園服務站開展6次，健康教育宣傳欄中心更新12次（24個版面）、百園服務站更新12次（12個版面）。

3、早孕建冊人數(shù)達到258人，早孕建冊率達到60%以上，產(chǎn)前健康管理人數(shù)達到474人，產(chǎn)前健康管理率達到85%以上，產(chǎn)后訪視人數(shù)達到474人，產(chǎn)后訪視率達到85%以上，孕產(chǎn)婦健康管理人數(shù)達到474人，健康管理率≥85%以上。

4、新生兒訪視人數(shù)達到474，新生兒訪視率達到85%以上，0-6歲兒童健康管理人數(shù)達到3014人，健康管理率達到90%以上，0-6歲兒童系統(tǒng)管理人數(shù)達到2847人，系統(tǒng)管理率達到85%以上。5、65歲及以上老年人健康管理人數(shù)達到3349人，其中中心健康管理人數(shù)達到2742人，百園社區(qū)衛(wèi)生服務站607人，健康管理率達到65%以上，健康體檢表完整率100%。

6、（1）高血壓患者健康管理人數(shù)達到3463人，其中中心健康管理人數(shù)達到2836人，百園社區(qū)衛(wèi)生服務站健康管理人數(shù)達到627人，健康管理率達到40%以上，規(guī)范管理人數(shù)1732人，其中中心規(guī)范管理人數(shù)達到1418人，百園社區(qū)衛(wèi)生服務站規(guī)范管理人數(shù)達到314人，規(guī)范管理率達到50%以上，血壓控制率達到40%以上。

（2）糖尿病患者健康管理人數(shù)達到1166人，其中中心健康管理人數(shù)達到955人，百園站健康管理人數(shù)達到211人，健康管理率達35%以上，規(guī)范管理人數(shù)達到583人，其中中心規(guī)范管理人數(shù)達到478 人，百園站規(guī)范管理人數(shù)105人，規(guī)范管理率達到50%以上，血糖控制率達35%以上。

（3）減鹽防控高血壓綜合干預項目：高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查達到8588人，其中中心調(diào)查人數(shù)達到7032人，百園站調(diào)查人數(shù)達到1556人，季度不少于任務目標的25%；高血壓高危人群低鹽膳食干預每半年達到總?cè)丝诘?%以上，共計859人，其中中心703人，百園站211人；高血壓患者低鹽膳食季度干預達100%，共計3463人，其中中心2836人，百園站627人；小型餐飲單位減鹽指導率達100%。

7、嚴重精神障礙疾病患者管理率達80%以上，管理人數(shù)達到155人，規(guī)范管理率達50%以上，規(guī)范管理人數(shù)達到78人，穩(wěn)定率達30%以上。

8、（1）肺結(jié)核患者健康管理服務對報告發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者（包括耐多藥患者）管理率達到90%以上，肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率90%以上。

（2）艾滋病預防控制服務，結(jié)合健康教育項目，通過發(fā)放宣傳材料、播放影像資料、設臵宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動、健康知識講座等形式，開展艾滋病防治知識的健康教育及重點人群宣傳干預。

9、中醫(yī)藥健康管理服務年內(nèi)目標覆蓋人群要達到40%以上。老年人中醫(yī)藥健康管理人數(shù)達到2061人，其中中心1688人，百園站373人，老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表完整率達到90%以上；0-36月齡兒童中醫(yī)藥指導人數(shù)達到670人。

10、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告、及時率達到100%，重點 傳染病及時調(diào)查和規(guī)范處臵率達到100%。

11、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告率及巡查覆蓋率達100%。

（二）省級地方開展項目 1、15-49歲育齡婦女的健康指導率≥30%，健康指導人數(shù)3220人。

2、冠心病患者系統(tǒng)管理率≥30%，系統(tǒng)管理人數(shù)達到309人，其中中心253人，百園站56人。

3、腦卒中患者系統(tǒng)管理率≥30%，系統(tǒng)管理人數(shù)達到232人，其中中心232人，百園站42人。

4、殘疾人康復指導率≥30%，指導人數(shù)達到129人。

（三）簽約服務

2017年城市簽約服務覆蓋率30%，簽約人數(shù)達到12882人，各類重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，簽約居民滿意度達到80%以上。

二、基本原則

（一）政府主導，充分體現(xiàn)公益性和公平性，按項目方式免費向城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生服務。

（二）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，努力縮小城鄉(xiāng)和人群之間的服務差距，推進基本公共衛(wèi)生服務均等化，實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)與社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展。

（三）突出重點、分步實施，著眼解決當前迫切需要解決的公共衛(wèi)生問題，有針對性地實施基本公共衛(wèi)生服務。

（四）注重質(zhì)量，提高效率，強化監(jiān)管，保障城鄉(xiāng)居民充分享有基本公共衛(wèi)生服務，不斷提高人民群眾健康水平。

三、服務模式 進一步完善服務站、服務團隊及各科室的服務能力，鞏固家庭醫(yī)生式簽約服務，要繼續(xù)健全由醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員等為主的基本公共衛(wèi)生服務團隊（科室），建立“團隊合作、分片包干、責任到人”的團隊（科室）服務模式，做到“全員進團隊、人人都參與”。

在公共衛(wèi)生六室的基礎上，根據(jù)公共衛(wèi)生工作實際開展情況，結(jié)合中心實際，將中心工作人員分配為三大團隊（詳見《XX社區(qū)衛(wèi)生服務中心公共衛(wèi)生6室人員一覽表》）：

一是居民健康檔案管理團隊，該團隊配備工作人員6名，負責除婦幼外重點人群的紙質(zhì)檔案，由各重點人群管理人員負責維護更新；一般人群及高血壓高危人群紙質(zhì)檔案，由2名檔案管理員負責維護更新；除婦幼外的電子檔案各類信息的錄入及更新，由4名工作人員負責。

二是慢性病患者管理團隊，該團隊配備工作人員21名，負責轄區(qū)內(nèi)11個社區(qū)居委會的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、重性精神疾病、結(jié)核病、艾滋病患者及殘疾人的健康管理服務工作，包括體檢、季度隨訪、低鹽膳食干預、健康指導等相關(guān)工作的實際開展及紙質(zhì)記錄的填寫，并負責為轄區(qū)內(nèi)居民簽訂并提供家庭醫(yī)生式服務。

三是婦幼保健服務團隊，該團隊配備工作人員6名，負責轄區(qū)內(nèi)13個社區(qū)居委會的孕產(chǎn)婦及0-6歲兒童的健康管理服務、15-49歲育齡婦女健康指導、0-36個月兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)服務工作及為婦幼居民建立居民健康檔案工作的實際開展及紙質(zhì)記錄的填寫，并及時錄入電子檔案。

除以上三個團隊外，從以上團隊中抽調(diào)工作人員，兼職負責其他 工作室工作：

1、健康教育工作室，配備兼職人員2名，負責組織人員開健康教育講座、健康教育咨詢活動機更換健康教育宣傳欄、發(fā)放宣傳資料等健康宣教工作。

2、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作室，配備兼職人員3名，負責轄區(qū)內(nèi)生活飲用水衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導、非法行醫(yī)和非法采供血信息報告、學校衛(wèi)生、食品安全信息報告、計劃生育相關(guān)信息報告等工作。并做到全年巡查覆蓋率100%。

3、疾病控制工作室相關(guān)工作由XX防保站承擔。

從6個科室中抽調(diào)工作人員，組建6支以全科醫(yī)生為主，全科護士、公衛(wèi)人員為輔的，具有完善服務能力的家庭醫(yī)生簽約服務團隊（詳見《XX社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約服務實施方案》）。

積極向轄區(qū)居民發(fā)放基本公共衛(wèi)生服務居民手冊，實現(xiàn)轄區(qū)常住居民（包括流動人口）“一戶一冊”，重點人群“人手一冊”。

在原有電子檔案系統(tǒng)的基礎上，家庭醫(yī)生服務團隊通過掌上影像服務終端開展全面隨訪服務，將隨訪服務情況實時上傳至電子檔案協(xié)同系統(tǒng)。

四、項目服務內(nèi)容及規(guī)范

各科室、服務站要按照本實施方案，結(jié)合工作實際，認真制訂本科室、服務站的、季度計劃，并把工作計劃細化到每個月。有計劃、有步驟、有針對性的開展各項工作。

2017年基本公共衛(wèi)生服務項目：即居民健康檔案管理服務、健康教育服務、孕產(chǎn)婦健康管理服務、0～6歲兒童健康管理服務、預防接種服務、老年人健康管理服務、高血壓和Ⅱ型糖尿病的慢性病患 者健康管理服務及減鹽防控高血壓綜合干預、嚴重精神障礙疾病患者管理服務、肺結(jié)核患者健康管理服務和艾滋病預防控制服務、中醫(yī)藥健康管理服務、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管服務，以及省級增加項目即轄區(qū)常住15－49歲婦女系統(tǒng)管理服務、冠心病患者系統(tǒng)管理服務、腦卒中患者系統(tǒng)管理服務、殘疾人康復指導服務。

各科室、服務站要按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》和《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（山東2017年版）》要求，以提升服務質(zhì)量為重點，全面實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目，具體要求如下：

（一）居民健康檔案管理

以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點，按照“應建盡建”的原則，在居民自愿的基礎上，由慢病患者管理團隊、婦幼保健服務團隊為轄區(qū)居住半年以上的戶籍及非戶籍居民建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案。健康檔案主要內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄等。根據(jù)新的《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（山東2017年版）》，居民建立健康檔案是指完成健康檔案封面和個人基本信息表內(nèi)容的詢問和錄入，其中0-6歲兒童不需要詢問、填寫個人基本信息表信息、內(nèi)容，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表上”。對已經(jīng)建立健康檔案的居民進行簽約基本公共衛(wèi)生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。

完善健康檔案電子化管理，規(guī)范健康檔案使用和管理。對不符合規(guī)范要求的要加以復核完善；對于同一個居民患有多種疾病的，其隨訪服務記錄實現(xiàn)信息整合，避免重復詢問和錄入；要把健康檔案建立、更新和使用融入日常醫(yī)療服務中，動態(tài)補充和完善，確保電子檔案及時更新，充分發(fā)揮健康檔案在疾病控制和人群健康管理中的作用；建立健康檔案定期復核維護制度，對年內(nèi)未接受服務或無動態(tài)更新記錄的居民健康檔案進行核實更新；逐步實現(xiàn)電子健康檔案信息系統(tǒng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接。

1、中心各科室：結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務工作，做好對公共衛(wèi)生村級管理員、社區(qū)家庭醫(yī)生的業(yè)務培訓和技術(shù)指導；組織好建立居民個人健康檔案和已建檔案的信息更新工作；對服務站填寫和更新的檔案信息認真審核，按照重點人群進行分類管理，集中在健康檔案室存放，對社區(qū)服務站需要借閱健康檔案的，健康檔案工作室應建立借閱登記制度，對年內(nèi)未接受服務或無動態(tài)更新記錄的居民健康檔案進行核實更新；體檢表、隨訪表等公共衛(wèi)生相關(guān)表單應及時放入檔案內(nèi)，統(tǒng)一保存；各類檢查報告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄要有秩序的進行分類粘貼；建立和完善轄區(qū)服務人口總臺帳，針對重點人群建立公共衛(wèi)生服務記錄子臺帳，真實反映各項基本公共衛(wèi)生服務過程。

2、社區(qū)服務站：結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務工作，在自愿和政策引導的原則上，為轄區(qū)內(nèi)居住半年以上的戶籍及非戶籍居民建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民個人健康檔案，發(fā)放健康檔案信息卡。居民健康檔案可以在轄區(qū)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受服務時，由首診醫(yī)生負責為其建立居民健康檔案，并填寫相應記錄；也可通過入戶服務（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢、簽約服務工作等多種方式，有組織地在居民家中或工作現(xiàn)場為轄區(qū)內(nèi)重點人群建立居民健康檔案，填寫居民健康檔案信息卡并發(fā)放給居民；對年內(nèi)未接受服務或無動態(tài)更新記錄的居民健康檔案進行核實更新；已建立的檔案，及時更新維護，并錄入信息系 統(tǒng)，保證資料的完整性和連續(xù)性。

中心各科室、服務團隊及服務站結(jié)合日常工作，通過門診、入戶、電話等方式，開展居民健康檔案復核升級工作。要在第三季度末，完成30%重點人群檔案的復核升級工作，在第四季度末將全部重點人群檔案復核升級完畢。

（二）健康教育

以健康教育7種內(nèi)容、5種形式針對《中國公民健康素養(yǎng)-基本知識與技能（2015年版）》等，圍繞重點人群、重點疾病及轄區(qū)重點健康問題等內(nèi)容，向轄區(qū)內(nèi)居民提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務，宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)政策，設臵健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容，開展健康知識講座（社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責所駐地村莊或社區(qū)周圍居民的講座任務；衛(wèi)生服務站負責所服務村莊或社區(qū)內(nèi)居民的講座任務。利用名醫(yī)效應，安排本單位名醫(yī)或邀請外院專家作為主講人，充分調(diào)動居民參與的積極性，完成講座任務）等健康教育活動。

1、中心：及時印刷宣傳資料及宣傳欄內(nèi)容并發(fā)放至各社區(qū)服務站；利用節(jié)假日、健康主題日、健康體檢、簽約服務活動和重大集體活動期間向轄區(qū)內(nèi)居民有針對性的發(fā)放健康教育宣傳資料，可結(jié)合專業(yè)機構(gòu)（區(qū)保健院、區(qū)疾控中心等）宣傳內(nèi)容；在社區(qū)衛(wèi)生服務中心輸液室、門診大廳等顯要公共場地播放音像資料；結(jié)合健康主題日、當?shù)囟喟l(fā)病季節(jié)在社區(qū)、集市等人口流動較大的位臵設立健康咨詢點；結(jié)合簽約服務、老年人體檢結(jié)果反饋、兒童預防接種留觀、孕產(chǎn)婦保健及居民住院期間等時機開展健康知識講座。

每年向城鄉(xiāng)居民發(fā)放健康教育材料，不少于12種，并及時更新補充；播放健康教育音像材料不少于6種。設臵宣傳欄不少于2個，每2個月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容；至少開展9次公眾健康咨詢活動；舉辦健康教育講座不少于12次。

2、社區(qū)服務站：在日常門診、集市、街頭、集體活動等人口密集地發(fā)放健康教育宣傳資料；及時到社區(qū)衛(wèi)生服務中心領(lǐng)取宣傳資料和宣傳欄更新內(nèi)容，按照規(guī)范頻次張貼；按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》結(jié)合簽約服務工作、老年人體檢、慢性病隨訪等工作針對重點人群開展健康教育講座。

每年發(fā)放健康教育宣傳資料，不少于12種；按照服務規(guī)范開展健康教育健康講座不少于6次；設臵健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容，宣傳欄不少于1個，至少每2個月更新一次宣傳欄內(nèi)容。

以上活動開展要有計劃、有小結(jié)，培訓講座要有簽名冊,并留存圖片影像（圖片和影音文件應該顯示拍攝日期）、宣傳材料樣品等佐證資料。每年做好健康教育工作的效果評估和總結(jié)評價。同時,各單位醫(yī)務人員在提供門診醫(yī)療、入戶訪視、簽約服務等醫(yī)療衛(wèi)生服務時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育,努力提高健康知識普及率和居民健康素養(yǎng)水平。

（三）孕產(chǎn)婦健康管理

建立區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健信息上下聯(lián)動網(wǎng)絡，實現(xiàn)信息共享，確保孕產(chǎn)婦孕期保健的連續(xù)性和完整性。產(chǎn)前保健服務由基層醫(yī)療機構(gòu)和區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)共同協(xié)作完成，原則上產(chǎn)前的五次保健須持《母子健康手冊》在基層醫(yī)療機構(gòu)免費接受保健。有特殊需求的孕產(chǎn)婦須持《母子健康手冊》自愿選擇區(qū)直保健機構(gòu)自費進行保健，并將保健記錄錄入電子檔案系統(tǒng)。同時，各助產(chǎn)機構(gòu)在農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助發(fā)放和《出生醫(yī)學證明》的簽發(fā)時，須要求孕產(chǎn) 婦提供信息完整的孕產(chǎn)婦保健手冊。《母子健康手冊》主要由辦事處計劃生育辦公室負責發(fā)放，沒有在計劃生育辦公室發(fā)放的可在戶籍所在地的婦女保健工作室補發(fā)，并做好發(fā)放登記和匯總信息上報；掌握轄區(qū)參加孕產(chǎn)檢查育齡婦女和孕產(chǎn)婦人口信息，定期與計生機構(gòu)進行信息溝通和比對。對已經(jīng)納入健康管理的孕產(chǎn)婦進行簽約基本公共衛(wèi)生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。

為轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦發(fā)放《母子健康手冊》，開展至少5次孕期保健服務和2次產(chǎn)后訪視。進行一般體格檢查及孕期營養(yǎng)、心理等健康指導，了解產(chǎn)后恢復情況并對產(chǎn)后常見問題進行指導；對高危孕產(chǎn)婦進行早期識別，發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并在兩周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。

婦女保健工作室要在每周五下載由辦事處計劃生育辦公室發(fā)送的《母子健康手冊》發(fā)放名單，進行核對并補發(fā)《母子健康手冊》，及時與服務對象建立服務關(guān)系，跟蹤好孕期情況，確保孕產(chǎn)婦保健服務的連續(xù)性。

婦女保健工作室：結(jié)合辦事處計劃生育辦公室、社區(qū)服務站提供的信息對轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦進行保健，對孕13周前孕產(chǎn)婦建立《母子健康手冊》進行首次健康保健，并按規(guī)范要求進行系統(tǒng)規(guī)范保健及產(chǎn)后訪視；將每次保健服務的信息及檢查結(jié)果準確、完整地記錄在《母子健康手冊》和隨訪記錄上，并納入電子健康檔案管理和婦幼信息系統(tǒng)，確保電子檔案信息與保健信息及婦幼信息系統(tǒng)內(nèi)容一致。

百園社區(qū)衛(wèi)生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（四）兒童健康管理 為轄區(qū)0-6歲兒童發(fā)放《母子健康手冊》，開展新生兒訪視及兒童健康系統(tǒng)管理。做好轄區(qū)內(nèi)早產(chǎn)兒的登記（低位早產(chǎn)兒要專案管理）、轉(zhuǎn)診及信息上報工作。兒童保健室要配合好預防接種的預檢分診工作，合理分流接種兒童，確保兒童保健與預防接種工作的密切配合。對已經(jīng)納入健康管理的0-6歲兒童進行簽約基本公共衛(wèi)生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。

新生兒家庭訪視1次，兒童保健1歲以內(nèi)至少4次，第2年和第3年每年至少2次（分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次）。對新生兒和嬰幼兒進行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進行科學喂養(yǎng)（合理膳食）、生長發(fā)育、疾病預防、預防傷害、口腔保健等健康指導。在嬰幼兒6-8、18、30月齡時分別進行血常規(guī)檢測，在6、12、24、36月齡時使用行為測聽法分別進行聽力篩查。為4-6歲兒童每年提供1次健康體檢管理服務。

1、兒童保健工作室：通過社區(qū)服務站上報的信息完善0—6歲兒童保健臺帳；安排服務站告知符合保健條件的兒童到中心進行保??；保健可和預防接種相結(jié)合；保健后應將更新信息及時錄入電子檔案系統(tǒng)；滿7周歲的兒童檔案及時轉(zhuǎn)入相應人群進行管理。

10-11月份通過轄區(qū)為內(nèi)幼兒園集中體檢，向4-6歲兒童提供每年1次的健康管理管理服務。該工作由婦幼保健工作室負責，慢病患者管理團隊抽調(diào)人員配合婦幼保健工作室入園體檢。

2、社區(qū)服務站：通過入戶走訪、門診就醫(yī)等方式，統(tǒng)計轄區(qū)內(nèi)0—6歲兒童基本信息并形成兒童保健管理臺帳；通過入戶、電話、廣播等途徑告知0—6兒童到婦幼保健工作室進行保健，并配合保健工作人員開展新生兒家庭訪視。

3、百園社區(qū)衛(wèi)生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（五）老年人健康管理

將已掌握的轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人基本情況，進行登記管理，第一季度通過在各個社區(qū)居委會主要街道及路口張貼通知及電話通知到個人的方式，邀請居民到中心進行1次較全面的體檢和健康危險因素調(diào)查及生活自理能力評估，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，并進行中醫(yī)藥健康管理服務，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務。第二季度將已登記管理但本未接受服務的老年人作為重點，通過電話通知到個人的方式，通知其前來接受服務。第三季度開展集中入社區(qū)體檢服務，通過電話提前通知到個人和在張貼通知的方式，組織人員進入人口相對集中的居民點（小區(qū)）開展業(yè)務。第四季度開展入戶服務，向行動不便或因其他原因無法到中心體檢的老年人，提供入戶體檢等健康管理服務。

掌握轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人基本情況，并登記管理，第一季度通過在各個社區(qū)居委會主要街道及路口張貼通知及電話通知到個人的方式，邀請居民到中心進行1次較全面的體檢和健康危險因素調(diào)查及生活自理能力評估，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，并進行中醫(yī)藥健康管理服務，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務。第二季度將已登記管理但本未接受服務的老年人作為重點，通過電話通知到個人的方式，通知其前來接受服務。第三季度開展集中入社區(qū)體檢服務，通過電話提前 通知到個人和在張貼通知的方式，組織人員進入人口相對集中的居民點（小區(qū)）開展業(yè)務。第四季度開展入戶服務，向行動不便或因其他原因無法到中心體檢的老年人，提供入戶體檢等健康管理服務。對已經(jīng)納入健康管理的老年人進行簽約基本公共衛(wèi)生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。開展轄區(qū)老年人健康檢查數(shù)據(jù)的分析，了解影響轄區(qū)老年人主要疾病和健康影響因素，從而進一步明確健康教育和行為干預的方向，有針對性制定滿足老年人需求的簽約服務包。

原則上老年人健康體檢工作要在上半年基本完成，結(jié)合中心實際情況，要求老年人體檢工作上半年必須完成60%以上。體檢結(jié)束后第二日下午，將體檢結(jié)果全部內(nèi)容向老年人進行反饋。并從已管理老年人中篩查出高血壓和糖尿病等患者納入慢病人群的管理，對納入慢病管理的人員，結(jié)合本次體檢完成內(nèi)第一次慢病隨訪服務。

該項日常管理工作由慢病患者管理團隊中的各個社區(qū)管理人員各自負責所轄社區(qū)，體檢工作從慢病患者管理團隊中抽調(diào)人員集中配合開展。

1、慢病患者管理團隊：根據(jù)民政部門、社區(qū)服務站提供的信息完善轄區(qū)內(nèi)老年人管理臺賬；按照老年人管理規(guī)范進行體檢工作并進行慢性病篩查，將慢病患者納入慢病管理。體檢相關(guān)表單規(guī)范歸檔、錄入電子信息系統(tǒng)并及時反饋體檢結(jié)果。

2、社區(qū)服務站：通過入戶走訪、門診就醫(yī)、健康體檢、簽約服務等機會統(tǒng)計轄區(qū)內(nèi)老年人數(shù)量及分布并完善轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人管理臺賬；對尚未建立檔案的老年人進行規(guī)范建檔；協(xié)助社區(qū)服務 中心做好老年人體檢并將體檢結(jié)果反饋于本人。

（六）慢性病患者健康管理

1、高血壓、Ⅱ型糖尿病患者健康管理

對35歲以上人群實行門診首診測血壓。對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

按照轄區(qū)人口的發(fā)病比例推進隨訪工作，確保高血壓、Ⅱ型糖尿病兩類人群每年接受一次免費健康體檢，并按規(guī)范每季度進行一次面對面的隨訪。

隨訪工作在每季度第一個月份，由各社區(qū)慢病管理人員通過上季度預約、本季度打電話提醒（通知）的方式，邀請居民到中心接受慢病季度隨訪等服務。第二個月份向本季度未隨訪的居民詢問未接受服務的原因，并建議其到中心接受隨訪服務。第三個月份，入戶為本季度未接受隨訪服務的慢病患者提供隨訪服務。

隨訪工作進一步創(chuàng)新，繼續(xù)使用鄉(xiāng)醫(yī)掌上影像服務終端隨訪服務模式，每季度隨訪時要做到對高血壓及糖尿病患者進行空腹血糖的測量，把隨訪服務情況通過手機隨訪終端上傳至電子檔案系統(tǒng)。隨訪同時，做好高危人群的篩查、評估和生活方式指導。隨訪和管理服務內(nèi)容按照規(guī)范要求實施。對已經(jīng)納入健康管理的慢性病病患者進行簽約基本公共衛(wèi)生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。

按照國家高血壓、糖尿病分級診療有關(guān)規(guī)范要求，加強高血壓、糖尿病患者的個體化管理，高血壓、糖尿病患者隨訪以門診預約和門診就診隨訪為主，上門隨訪必須由全科醫(yī)生、以全科醫(yī)生（臨床醫(yī)生）為核心的責任團隊或家庭醫(yī)生團隊承擔，進一步提高患者規(guī)范管理 率，血壓、血糖控制率保持在正常管理水平。隨訪醫(yī)生入村或門診隨訪已管理的慢性病患者時，記錄反映患者真實血壓、血糖控制情況的現(xiàn)場數(shù)據(jù)，禁止出現(xiàn)“真服務假記錄”現(xiàn)象；未結(jié)合上次隨訪情況，對患者提出合理化、個性化干預指導建議。

（1）慢病患者管理團隊：做好35歲以上首診測血壓登記；通過電子檔案查看、審核、落實村級公共衛(wèi)生管理員的慢性病手機影像終端隨訪服務工作并及時打印、存放隨訪情況；做好慢性病每年1次健康體檢工作；結(jié)合服務站提供慢性病患者信息和簽約服務完善轄區(qū)的慢性病患者管理臺帳；按照計劃通知社區(qū)服務站及時進行季度隨訪服務工作，并核查現(xiàn)場隨訪記錄真實情況及是否對患者提出合理化、個性化干預指導建議。

（2）社區(qū)服務站：通過35周歲首診測血壓、日常門診、首次建檔體檢及簽約服務篩查本轄區(qū)慢性病患者，并完善轄區(qū)內(nèi)慢性病患者管理臺帳；對未建檔的慢性病患者進行規(guī)范建檔；通過手機影像終端、日常門診等方式開展慢性病季度隨訪工作，記錄反映患者真實血壓、血糖控制情況的現(xiàn)場數(shù)據(jù)，未結(jié)合上次隨訪情況，對患者提出合理化、個性化干預指導建議；并及時把隨訪服務情況上傳至電子檔案協(xié)同系統(tǒng)；配合好體檢工作并錄入電子檔案協(xié)同系統(tǒng)。

2、減鹽防控高血壓綜合干預項目

在疾病預防控制機構(gòu)指導下和簽約服務工作開展下，對轄區(qū)居民進行高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查和全人群低鹽膳食干預，對高血壓患者、高危人群和重點人群進行重點干預，配合指導小型餐飲單位落實減鹽措施。

對轄區(qū)內(nèi)高血壓高危人群進行干預指導，干預指導人數(shù)不少于 轄區(qū)總?cè)丝诘?%，每半年對高危人群干預指導一次。

對轄區(qū)居民實施食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查，全年調(diào)查人數(shù)不少于轄區(qū)總?cè)丝诘?0%。每季度調(diào)查人數(shù)不少于5%。

將轄區(qū)內(nèi)小型餐飲單位內(nèi)全覆蓋進行一次減鹽防控高血壓指導，減鹽指導率100%。

（七）嚴重精神障礙疾病患者管理

對轄區(qū)嚴重精神障礙疾病患者按照“應管盡管”原則，在患者知情同意的基礎上進行登記管理。同時錄入國家嚴重精神障礙疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)，努力實現(xiàn)“應管盡管”。主動與區(qū)精神病醫(yī)院溝通聯(lián)系，并配合好區(qū)精神病醫(yī)院對管理的嚴重精神障礙疾病患者進行每年至少8次的免費隨訪，做好隨訪記錄。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。建立嚴重精神障礙疾病患者監(jiān)護制度，加強分類干預工作。對已經(jīng)納入管理的嚴重精神障礙疾病患者進行簽約基本公共衛(wèi)生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。

1、慢病患者管理團隊：配備接受過嚴重精神障礙疾病患者管理相關(guān)培訓的專（兼）職人員，制訂轄區(qū)嚴重精神障礙疾病患者管理計劃，完善管理花名冊，在鄉(xiāng)村醫(yī)生配合下，按照國家服務規(guī)范開展相關(guān)健康管理工作，及時將隨訪記錄及各類表格放入健康檔案。

2、社區(qū)服務站：對轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙疾病患者進行登記管理，并完善管理臺帳；配合中心各科室專業(yè)隨訪人員對在家居住的嚴重精神障礙疾病患者進行每年8次隨訪。

3、百園社區(qū)衛(wèi)生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（八）慢性傳染病健康管理

1、肺結(jié)核健康管理服務

主要服務內(nèi)容一是是開展可疑者推介轉(zhuǎn)診，尤其是65歲及以上老年人和糖尿病等結(jié)核病重點人群主動開展篩查，如發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者，推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查，1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)；二是接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)進行第一次入戶隨訪;三是對患者進行隨訪管理，要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次；四是一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個月，復治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月;五是監(jiān)督其規(guī)范服藥，患者服藥日，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥或患者每次服藥要在家屬的面視下進行。

慢病患者管理團隊配有兼職結(jié)防專業(yè)人員。負責接受登記本鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)核病人信息，及時把信息發(fā)送給結(jié)核病患者管理人員，并登記在《結(jié)核病患者管理登記本》上。

每年至少組織1次本中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生結(jié)核病知識培訓，不斷提高項目人員理論水平和工作能力。

將結(jié)核病癥狀篩查納入體檢和高血壓、糖尿病人隨訪內(nèi)容，將可疑癥狀者推薦至結(jié)防機構(gòu)就診，并做好記錄。

負責本單位的疫情報告和轉(zhuǎn)診工作，報告率和轉(zhuǎn)診率100%；協(xié)助開展患者追蹤。定期開展自查，指導門診醫(yī)生對發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病和疑似結(jié)核病患者登記上報，并轉(zhuǎn)診到區(qū)結(jié)核病防治所。

開展定期督導和考核。項目辦要定期對轄區(qū)的結(jié)核病健康管理率和可疑癥狀者推薦任務完成率進行督導和考核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時改 進。

項目辦要及時把結(jié)核病患者管理人員對結(jié)核病人的第一次入戶隨訪單和病人隨訪記錄單記入健康檔案，對不同表格分類存檔。

結(jié)核病患者管理人員對肺結(jié)核患者的治療進行督導管理。接受確診的結(jié)核病患者，并于72小時內(nèi)完成第一次入戶隨訪，填寫調(diào)查表內(nèi)容，每月完成隨訪記錄表的填寫，并上報至公共衛(wèi)生項目辦。對健康管理過程中出現(xiàn)的病人中斷服藥、出現(xiàn)不良反應、住院、轉(zhuǎn)診等情況要及時上報區(qū)結(jié)防機構(gòu)，實現(xiàn)信息共享，配合結(jié)防機構(gòu)做出處理。

推薦肺結(jié)核可疑癥狀者到區(qū)結(jié)防機構(gòu)就診；協(xié)助開展患者追蹤。

2、艾滋病病毒感染者和患者管理服務

根據(jù)規(guī)范要求，重點做好轄區(qū)內(nèi)常住居民，農(nóng)民工、艾滋病病毒感染者和患者等人群的宣傳干預和管理工作。

健康教育室承擔：

①開展艾滋病防治知識宣傳教育：結(jié)合健康教育項目，通過發(fā)放宣傳材料、播放影像資料、設臵宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動以及健康知識講座等形式，開展艾滋病防治知識的健康教育。

②開展轄區(qū)內(nèi)重點人群宣傳干預：按照《高危行為干預工作指導方案(試行)》（衛(wèi)辦疾控發(fā)?2005?102號）要求，利用春節(jié)、農(nóng)忙兩次農(nóng)民工返鄉(xiāng)期間進行健康知識宣傳教育、安全套推廣等行為干預。定期（每月一次）對轄區(qū)內(nèi)流動人口、外出務工人員、外來媳婦進行摸底登記，發(fā)放艾防知識宣傳材料。填寫流動人口宣傳干預登記表，并將宣傳干預工作情況匯總，于每月5號前將上月工作情況報區(qū)疾控中心艾滋病防治所。

結(jié)合衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務工作，開展轄區(qū)內(nèi)娛樂場所、工地務工人 員等重點人群宣傳干預工作，對轄區(qū)內(nèi)娛樂場所、工地務工人員等重點人群進行摸底登記，每月開展宣傳干預工作，填寫《現(xiàn)場干預工作記錄表》，每月匯總填寫《場所干預工作開展情況統(tǒng)計表》，并于每月5號前將上月工作情況報區(qū)疾控中心艾滋病防治所。

（1）結(jié)核病患者管理人員承擔：

1、開展轄區(qū)感染者和病人的隨訪管理：對轄區(qū)自愿接受隨訪的艾滋病病毒感染者和患者（不包括艾滋病陽性孕產(chǎn)婦及所生嬰兒）定期隨訪，感染者每年至少2次面對面隨訪，患者每年至少4次面對面隨訪。

2、開展轄區(qū)病例治療和監(jiān)督服藥：對轄區(qū)自愿接受其隨訪的患者開展抗病毒治療和隨訪管理，發(fā)放抗病毒治療藥物，填報《成人隨訪及用藥表》或《兒童隨訪及用藥表》。每天監(jiān)督服藥2次，每年至少完成2次面對面隨訪。

（2）百園社區(qū)衛(wèi)生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（九）推進中醫(yī)藥健康管理服務

通過向居民提供中醫(yī)治未病知識的宣傳與咨詢服務，逐步開展中醫(yī)藥預防保健、康復養(yǎng)生、體質(zhì)辨識、健康評估、健康干預、中醫(yī)適宜技術(shù)服務等中醫(yī)藥治未病服務項目，切實提高人民群眾健康水平。主要服務內(nèi)容包括每年結(jié)合老年人體檢時，一并提供1次中醫(yī)藥健康管理服務，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健指導；在兒童6、12、18、24、30、36月齡時對兒童家長進行兒童中醫(yī)藥健康指導。

（十）傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理

及時發(fā)現(xiàn)、登記并報告轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的傳染病病例、疑似病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，參與現(xiàn)場疫點處理。在疾病預防控制機構(gòu)和其他專業(yè)機構(gòu)指導下，中心、服務站協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險排查、收集和提供風險信息，參與風險評估和應急預案制（修）訂。中心、服務站應規(guī)范填寫門診日志、實驗室檢測結(jié)果登記本。首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》或通過電子病歷、電子健康檔案自動抽取符合交換文檔標準的電子傳染病報告卡；如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，按要求填寫《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》。

（十一）衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管

發(fā)現(xiàn)或懷疑有食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局并協(xié)助調(diào)查。協(xié)助衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局對城市二次供水和學校供水進行巡查，協(xié)助開展飲用水水質(zhì)抽檢服務，發(fā)現(xiàn)異常情況及時向衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局報告。協(xié)助衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局定期對學校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時報告。定期對轄區(qū)內(nèi)非法行醫(yī)、非法采供血開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息及時向衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局報告。協(xié)助衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局定期對轄區(qū)內(nèi)計劃生育機構(gòu)計劃生育工作進行巡查，協(xié)助對轄區(qū)內(nèi)與計劃生育相關(guān)的活動開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息及時向衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局報告。

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作室要建立健全衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督協(xié)管服務有關(guān)工作制度，配備兼人員負責衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管服務工作，明確責任分工。要按照國家法律、法規(guī)及有關(guān)管理規(guī)范的要求提供衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督協(xié)管服務，及時做好相關(guān)工作記錄，記錄內(nèi)容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范。以上巡查報告實行“零報告”制度，次月1號按 時上報上月報表。

百園社區(qū)衛(wèi)生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（十二）省級增補服務項目 1、15-49歲育齡婦女健康管理服務

結(jié)合辦事處計劃生育服務站對轄區(qū)15-49歲育齡婦女進行查體的時機、婦保工作及簽約服務，進行每年至少2次的保健和健康指導服務，完善健康指導底冊，及時將健康指導信息存檔和錄入電子檔案系統(tǒng)。

（1）婦女保健工作室：結(jié)合育齡婦女查體工作，做好對轄區(qū)內(nèi)15-49歲婦女保健與健康指導服務，包括一般體格檢查、婦科檢查、B超檢查、乙肝表面抗原檢查項目。有工作方案，有服務底冊、檔案等服務記錄，每年不少于2次健康指導及保健咨詢服務。

（2）社區(qū)服務站：結(jié)合婦女保健工作室育齡婦女健康查體工作，及時通知、告知轄區(qū)內(nèi)15-49歲育齡婦女到轄區(qū)中心各科室進行婦女保健和健康指導服務。

百園社區(qū)衛(wèi)生服務站不承擔該項工作的村級任務。

2、冠心病患者系統(tǒng)管理服務

慢病患者管理團隊結(jié)合簽約服務工作，做好冠心病患者系統(tǒng)管理，完善工作制度、執(zhí)行方案，有工作底冊、檔案等服務記錄；及時進行季度隨訪工作，并把隨訪信息錄入電子檔案系統(tǒng)。對于同一個居民患有多種疾病的，要相互結(jié)合好，統(tǒng)一安排進行相應工作開展。

（1）慢病患者管理團隊：做好冠心病患者登記；審核落實村級公共衛(wèi)生管理員的冠心病患者隨訪工作；結(jié)合服務站提供冠心病患者信息完善轄區(qū)的冠心病患者管理臺帳；按照計劃通知社區(qū)服務站及時 進行季度隨訪工作。

（2）社區(qū)服務站：通過日常門診、首次建檔體檢篩查本轄區(qū)冠心病患者，并完善轄區(qū)內(nèi)冠心病患者管理臺帳；通過入戶走訪、日常門診、簽約服務等方式開展冠心病患者季度隨訪工作并填寫隨訪表；及時把隨訪信息錄入電子檔案系統(tǒng)。

3、腦卒中患者系統(tǒng)管理服務

結(jié)合簽約服務工作，做好腦卒中患者系統(tǒng)管理，完善工作制度、執(zhí)行方案，有工作底冊、檔案等服務記錄；及時進行季度隨訪工作，并把隨訪信息錄入電子檔案系統(tǒng)。對于同一個居民患有多種疾病的，要相互結(jié)合好，統(tǒng)一安排進行相應工作開展。

（1）慢病患者管理團隊：做好腦卒中患者登記；審核落實村級公共衛(wèi)生管理員的腦卒中患者隨訪工作；結(jié)合服務站提供腦卒中患者信息完善轄區(qū)的腦卒中患者管理臺帳；按照計劃通知社區(qū)服務站及時進行季度隨訪工作。

（2）社區(qū)服務站：通過日常門診、首次建檔體檢篩查本轄區(qū)腦卒中患者，并完善轄區(qū)內(nèi)腦卒中患者管理臺帳；通過入戶走訪、日常門診、簽約服務，等方式開展腦卒中患者季度隨訪工作并填寫隨訪表；及時把隨訪信息錄入電子檔案系統(tǒng)。

4、殘疾人康復指導服務

對殘疾人康復指導與訓練，完善工作制度、執(zhí)行方案，有工作底冊、檔案等服務記錄，有康復訓練器材，有重度殘疾人居家護理有關(guān)資料。及時進行季度隨訪、康復指導工作，并把信息錄入電子檔案系統(tǒng)。

（1）殘疾人康復指導人員：做好轄區(qū)內(nèi)殘疾人的信息登記；審 核落實村級公共衛(wèi)生管理員對殘疾人康復隨訪服務情況和對重度殘疾人居家護理工作開展情況；結(jié)合社區(qū)服務站提供殘疾人信息完善轄區(qū)內(nèi)的殘疾人管理臺帳；按照計劃要求殘疾人康復指導人員對殘疾人開展康復隨訪指導服務并通知轄區(qū)內(nèi)殘疾人到中心各科室進行康復訓練。

（2）社區(qū)服務站：通過首次建檔體檢篩查本轄區(qū)內(nèi)的殘疾人，并完善轄區(qū)內(nèi)殘疾人管理臺帳；按照計劃對殘疾人開展康復隨訪指導服務并填寫隨訪表；通知轄區(qū)內(nèi)殘疾人到中心進行康復訓練，并按照中心安排對重度殘疾人開展居家護理服務。

百園社區(qū)衛(wèi)生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（十三）簽約服務

加快推進和完善家庭醫(yī)生簽約服務，通過家庭醫(yī)生與居民建立穩(wěn)固的契約式服務關(guān)系，轉(zhuǎn)變醫(yī)學服務模式，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，增強人民群眾健康獲得感和對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信任度，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，促進基層首診和分級診療制度的建立。

制定實施方案，成立領(lǐng)導小組，成立（調(diào)整）簽約服務團隊，按照分片管理的方式開展服務，制作統(tǒng)一的《協(xié)議書》和簽約家庭登記一覽表，并有工作日志。要求在日常服務工作中，以重點人群服務為重點，在為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、15-49歲育齡婦女、0-6歲兒童等重點人群服務時，通過自愿的原則為其簽訂家庭醫(yī)生式服務協(xié)議。并通過各類健康教育活動宣傳和門診工作人員介紹，為轄區(qū)居民簽訂家庭醫(yī)生式服務協(xié)議。

該項工作由6支家庭醫(yī)生服務團隊工作人員負責。

五、保障措施

（一）加強組織機構(gòu)建設

為規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作，各科室、服務團隊要進一步加強基本公共衛(wèi)生服務項目工作的領(lǐng)導，進一步規(guī)范科室建設，并結(jié)合中心及科室實際情況，分片包干，責任到人，全面實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目。成立實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目管理辦公室及績效考核評價小組，負責對各服務團隊、科室、服務站實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目情況的管理和績效考核。

（二）營造輿論宣傳氛圍

項目辦結(jié)合健康教育工作室充分利用各種媒體，對我中心實施基本公共衛(wèi)生服務項目工作進行宣傳。要在各居委會和人員密集場所廣泛張貼橫幅標語，并利用宣傳日衛(wèi)生下鄉(xiāng)等多種活動進行宣傳。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員要主動為居民進行國家基本公共衛(wèi)生服務政策和相關(guān)健康知識的宣講，做到家喻戶曉、眾人皆知，努力營造良好的社會輿論氛圍，形成人人參與、共同推進的工作局面，確保項目高效有序?qū)嵤?/p>

（三）加強業(yè)務學習培訓

通過各種途徑加強業(yè)務培訓，確保實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作工作人員全面、準確地掌握《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》和《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（山東2017年版）》及相關(guān)政策，確保各項工作順利、有效實施。

（四）落實經(jīng)費保障機制

1、明確經(jīng)費補助標準。基本公共衛(wèi)生服務項目人均50元經(jīng)費列入預算安排。項目經(jīng)費采取季度預撥方式，每季度按照區(qū)季度考核后，根據(jù)考核結(jié)果進行結(jié)算服務經(jīng)費。

2、明確經(jīng)費使用范圍。基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費主要用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務所需費用，包括從事基本公共衛(wèi)生服務等人力成本支出、醫(yī)療耗材、健康教育印刷資料、宣傳、重點人群隨訪以及開展基本公共衛(wèi)生服務必需的其它開支。

3、合理確定承擔公共衛(wèi)生服務項目的鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作補助。按照《XX基本公共衛(wèi)生服務項目任務分解指南》的任務分工，安排相應的基本公共衛(wèi)生服務任務交由承擔公共衛(wèi)生服務項目的衛(wèi)生服務站承擔并根據(jù)分工給予合理補償，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生補助及時、足額領(lǐng)取?；竟残l(wèi)生服務補助經(jīng)費經(jīng)考核后兌現(xiàn)給鄉(xiāng)村醫(yī)生。對于拒絕承擔服務任務的鄉(xiāng)醫(yī)，不發(fā)放補助經(jīng)費。村醫(yī)可承擔的服務主要有高血壓和糖尿病患者健康管理、老年人和嚴重精神障礙疾病患者管理（不包括實驗室和輔助檢查）、結(jié)核病患者健康管理任務和部分居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管任務。

（五）落實績效考核制度

參照《XX基本公共衛(wèi)生服務項目考核標準》、《XX基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核辦法》，制訂《2017年XX社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本公共衛(wèi)生服務項目考核指標》，每月組織開展績效考核工作，每季度第1、2個月份重點考核各科室、服務站履行公共衛(wèi)生服務職能、服務質(zhì)量及社會滿意度等情況，第3個月份，在此基礎上，增加考核服務數(shù)量情況。

六、工作要求

進一步提高思想認識，強化組織領(lǐng)導，嚴格落實責任，對于工作 質(zhì)量不高，影響單位考核成績的科室及個人，將對其以及其科室（團隊）責任人進行問責。同時，將考核成績納入科室及個人的綜合考核成績。各科室、服務站要切實履行工作職責，明確目標任務，合理安排進度，認真組織實施，努力實現(xiàn)各項目標，確?；竟残l(wèi)生服務工作取得實效。

附件：

1、XX社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本公共衛(wèi)生服務項目任務分解指南

2、XX社區(qū)衛(wèi)生服務中心2017年基本公共衛(wèi)生服務項目任務參考目標

第四篇：和平鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本公共衛(wèi)生服務項目匯報

淮安市清浦區(qū)和平社區(qū)衛(wèi)生服務中心 實施基本公共衛(wèi)生服務項目工作

情 況 匯 報

（2012年4月12日）

2011年，我中心及轄區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務站在市、區(qū)衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導下，在上級業(yè)務部門的具體指導下，認真落實全區(qū)實施基本公共衛(wèi)生服務項目會議精神和《清浦區(qū)2011年基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》，以促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化為目標，以建立居民健康檔案為切入點和主要內(nèi)容，各項工作全面有序開展，取得了較好成績?，F(xiàn)匯報如下：

一、基本情況

和平鎮(zhèn)地處淮安市區(qū)南大門，面積72平方公里，轄10個行政村，33132人，我中心負擔著本鎮(zhèn)基本醫(yī)療、預防保健、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理，計劃生育技術(shù)指導及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施等工作。近年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，以中心為主體，以社區(qū)衛(wèi)生服務站為基礎的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健服務網(wǎng)絡逐步完善。和平鎮(zhèn)現(xiàn)設有社區(qū)衛(wèi)生服務站10個，鄉(xiāng)村醫(yī)生40名。所有社區(qū)衛(wèi)生服務站基礎建設全部達到省示范社區(qū)衛(wèi)生服務站標準，并通過驗收。為基本公共衛(wèi)生服務項目的開展奠定了良好的基礎。

二、主要做法

（一）加強組織領(lǐng)導，確?；竟残l(wèi)生服務項目順利推進

本中心高度重視基本公共衛(wèi)生服務項目工作的開展，成立了以中心主任為組長，副主任為副組長的項目工作領(lǐng)導小組，設立項目管理辦公室，辦公室主任由分管副主任兼任，各社區(qū)衛(wèi)生服務站均安排公共衛(wèi)生專職人員。制訂了項目實施方案和考核辦法，明確了職責、健

（一）指標完成情況

1、居民健康檔案管理

截止2011年12月底，10個村已建立居民健康檔案30118份。建檔率90.9%。計算機動態(tài)管理率80%。

2、健康教育

中心配備了電腦、幻燈機、數(shù)碼相機等健康教育設備和設立了專門的健康教育場所進行健康教育，在門診、病房、婦產(chǎn)科、防?？频榷嗵幵O立健康教育宣傳欄6塊，設立艾滋病防治宣傳專欄1塊，各社區(qū)衛(wèi)生服務站設立健康教育宣傳欄4塊，進行健康知識宣傳，并且每月更新內(nèi)容一次，印制了健康教育處方在門診和病房免費發(fā)放，門診健康教育率達80%以上，病房健康教育率達100%，中心結(jié)合團隊醫(yī)生下村工作每月深入社區(qū)進行健康教育專題講座一次，全年達13次，實現(xiàn)了轄區(qū)內(nèi)10個行政村全覆蓋。各社區(qū)衛(wèi)生服務站每年組織本社區(qū)居民進行健康教育講座6次，每年向農(nóng)戶發(fā)放健康教育知識宣傳單6次以上，入戶率達100%，中心還通過結(jié)核病防治日、世界無煙日、高血壓日、糖尿病日等衛(wèi)生宣傳日咨詢活動12次，堅持深入社區(qū)進行專題知識宣傳，收到了良好的效果。通過努力社區(qū)居民的健康知識得到了加強，健康意識不斷提高。

3、預防接種

中心設立了標準預防接種室，安裝了空調(diào)，配備了計算機管理系統(tǒng)，規(guī)范了登記、問診、接種、留觀等預防接種流程，實現(xiàn)了預防接種“一苗一桌”。對省定包括乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗等在內(nèi)的11種疫苗實行了免費接種，全年預防接種建證率100%，共接種一類苗5507人次，脊灰疫苗接種率100%。對15歲以下兒童免費進行了乙肝疫苗的查漏補種率98%。建立了疫苗預防接種異常反應發(fā)現(xiàn)和報告制度，制訂搶救調(diào)查處理預案，協(xié)助疾控部門完成疫苗反應的現(xiàn)場調(diào)查和處理工作。4、7歲以下兒童保健管理

為做好兒保工作，中心設立了兒?？?，配備了兒保人員1名，與計免門診同步開放兒保門診，為轄區(qū)內(nèi)1820名0-7歲兒童提供保健服務，保健覆蓋率98.3%，轄區(qū)內(nèi)0-36個月的嬰幼兒均建立了兒童保健手冊，系統(tǒng)管理870人，系管率98.5%，兒童死亡和出生缺陷報告率100%，出身缺陷1例，嬰幼兒死亡3個。鄉(xiāng)、村兩級兒保人員為轄區(qū)內(nèi)每位新生兒進行了2次訪視，訪視率達100%。

5、婦女保健

為做好婦保工作，中心設立了婦保辦，配備婦保人員1名，為轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦免費建立孕產(chǎn)婦保健手冊，進行系統(tǒng)管理，早孕建卡率達99%，從建卡到臨產(chǎn)對每個孕產(chǎn)婦要進行5次以上的孕期指導，設立了專門的孕婦宣教室，配備了專門的宣教設備，進行孕期健康教育。產(chǎn)前健康管理率98%，對高危孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理率達100%，對轄區(qū)內(nèi)315名產(chǎn)婦后由鄉(xiāng)、村兩級婦保醫(yī)生至少進行1次產(chǎn)后訪視，了解產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復情況并對產(chǎn)后常見問題進行指導，產(chǎn)后訪視率達100%，2011年轄區(qū)內(nèi)無孕產(chǎn)婦死亡。

7、老年人保健

在2011年淮醫(yī)文化節(jié)惠民大行動中，我鎮(zhèn)按照市衛(wèi)生局要求開展60歲 以上老人體檢活動，其中對轄區(qū)內(nèi)2670名65歲以上老人免費健康體檢和健康指導，健康管理率96.7%，對體檢出異常問題的老人，結(jié)合慢病管理進行系統(tǒng)管理和指導。

8、慢性病管理

建立健全慢病管理制度，配備專人負責慢病管理工作，定期對團隊醫(yī)生進行指導和督查，中心門診35歲以上病人首診測血壓達100%，對高血壓、糖尿病等慢性病人進行登記管理，單獨建立健康檔案，并進行計算機動態(tài)管理。按照衛(wèi)生部規(guī)范化管理高血壓和糖尿病要求，結(jié)合團隊醫(yī)生下村服務工作，對轄區(qū)內(nèi)已確診的1933名高血壓和

482名糖尿病病人進行登記管理和隨訪，規(guī)范化管理率均達80%以上。控制率均達50%以上。

9、重性精神疾病管理

中心主動與淮安市第三人民醫(yī)院（精神病?？漆t(yī)院）和民政部門取得聯(lián)系，對轄區(qū)內(nèi)精神病人進行了摸底和登記，目前轄區(qū)內(nèi)29名確診精神疾病患者全部進行了登記，規(guī)范管理率達100%，定期由團隊醫(yī)生對患者進行治療隨訪和康復指導。

10、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處臵

中心制訂了各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處臵預案，建立了傳染病報告和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度，及時發(fā)現(xiàn)、登記轄區(qū)內(nèi)15例傳染病病例，及時網(wǎng)上直報。2011年成功舉辦飲用水污染演練，有效提高了我單位的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急能力。2011年我中心共向市結(jié)防所推薦疑似結(jié)核病人及密切接觸者208例，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病6例，其中涂陽病人3名，全部進行規(guī)范治療。

10、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

配合區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所，每月開展轄區(qū)內(nèi)食品安全信息報告、飲用水安全巡查等5類衛(wèi)生監(jiān)督的協(xié)管，餐飲和公共衛(wèi)生場所經(jīng)營戶進行巡查，累計147次，提供衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管事件信息10次。

㈣、項目實施效果

中心通過公示基本公共衛(wèi)生服務項目工作目標、服務內(nèi)容，深入社區(qū)發(fā)放宣傳單，團隊醫(yī)生下村服務和述職等廣泛宣傳基本公共衛(wèi)生服務政策，不斷提高社區(qū)居民對基本公共衛(wèi)生服務滿意度和知曉率，分別達到98%和97%。

第五篇：東關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務站基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案

東關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務站基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案

第一章 總 則

第一條

為規(guī)范和加強基本公共衛(wèi)生服務項目補助經(jīng)費的管理，提高經(jīng)費的使用效率，更好地為城鎮(zhèn)居民提供公共衛(wèi)生服務，結(jié)合我站實際，制定本辦法。

第二條 基本公共衛(wèi)生服務項目補助經(jīng)費是政府向基層衛(wèi)生機構(gòu)購買公共衛(wèi)生服務而設立的專項資金，主要用于衛(wèi)生機構(gòu)從事基本公共衛(wèi)生服務項目的補助。

第三條 基本公共衛(wèi)生服務項目補助經(jīng)費按照公平公正、追蹤問效、績效掛鉤的原則，逐級考核，兌現(xiàn)補助。

基本公共衛(wèi)生服務項目主要通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)免費為城鎮(zhèn)居民提供，服務機構(gòu)應主動公開相關(guān)信息，廣泛接受社會公眾監(jiān)督。

財政投入與績效考核結(jié)果掛鉤，獎勤（優(yōu)）罰懶（劣）。由衛(wèi)生、財政部門組織專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)專家，對社區(qū)服務開展情況進行定期考核；再由服務中心進行定期考核。第二章

服務項目

第四條 建立居民健康檔案。以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重點，在自愿的基礎上，為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案。健康檔案主要信息包括居民基本信息、主要健康問題及衛(wèi)生服務記錄等。健康檔案要及時更新，并逐步實行計算機管理。2011年，居民建檔率70％。第五條 健康教育。針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育及轄區(qū)重點健康問題等內(nèi)容，向城鎮(zhèn)居民提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務，設置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容，開展健康知識講座等健康教育活動。

每年向小區(qū)居民發(fā)放健康教育材料，播放健康教育廣播材料不少于6種，組織面向公眾的健康教育咨詢活動不少于6次，舉辦健康教育講座不少于12次。

2011年，《中國公民健康素養(yǎng)66條》宣傳普及率60％；居民健康相關(guān)知識知曉率60％。

第六條 預防接種。為適齡兒童接種乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風疫苗等國家免疫規(guī)劃疫苗；發(fā)現(xiàn)、報告預防接種中的疑似異常反應，并協(xié)助調(diào)查處理。

6歲以下兒童建卡率達100％；一類疫苗各單苗基礎免疫接種率均95％以上，加強免疫單苗接種率95％以上，乙肝疫苗及時接種率95％以上，含麻疹成份疫苗及時接種率95％以上。

第七條 傳染病防治。及時發(fā)現(xiàn)、登記并報告轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的傳染病病例和疑似病例，參與傳染病現(xiàn)場疫點處理；開展結(jié)核病、艾滋病等傳染病防治知識宣傳和咨詢服務；配合專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)，對非住院結(jié)核病人、艾滋病病人進行治療管理。傳染病疫情報告率與及時率100％。

第八條 兒童保健。為0－36個月嬰幼兒建立兒童保健 手冊，開展新生兒訪視及兒童系統(tǒng)保健管理。新生兒訪視至少2次，兒童保健1歲以內(nèi)至少4次，第2年和第3年每年至少2次。主要內(nèi)容包括體格檢查和生長發(fā)育監(jiān)測及評價，開展心理行為發(fā)育、母乳喂養(yǎng)、輔食添加、意外傷害預防、常見疾病防治等健康指導。

第九條 孕產(chǎn)婦保健。早發(fā)現(xiàn)孕婦，為孕產(chǎn)婦建立保健手冊，開展至少5次孕期保健服務和2次產(chǎn)后訪視。主要內(nèi)容包括一般體格檢查、產(chǎn)前檢查及孕期營養(yǎng)、心理等健康指導，了解產(chǎn)后恢復情況并對產(chǎn)后常見問題進行指導。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率農(nóng)村85％。預防、減少出生缺陷，孕產(chǎn)婦住院分娩率鞏固在95％以上。

第十條 老年人保健。對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理，進行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。

第十一條 慢性病管理。對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導干預。對35歲以上人群實行門診首診測血壓。對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導并做好相關(guān)記錄。

第十二條

重性精神疾病管理。對轄區(qū)重性精神疾病患者進行登記管理；在專業(yè)機構(gòu)指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導并做好相關(guān)記錄。

第三章 補助經(jīng)費

第十三條 基本公共衛(wèi)生服務項目所需經(jīng)費納入各級財政預算安排，主要用于提供基本公共衛(wèi)生服務。我縣人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準不低于25元。第四章 組織實施

第十四條

我站要采取多種方式，加大宣傳力度，加強對國家基本公共衛(wèi)生服務項目的宣傳，讓廣大城鎮(zhèn)居民了解自身能夠免費享有的基本公共衛(wèi)生服務內(nèi)容，提高群眾的知曉率，鼓勵群眾積極參與。

第十五條

我站要緊密結(jié)合當?shù)貙嶋H，制定具體的項目實施計劃和考評細則，按照分級負責管理的要求，將任務層層分解，以簽訂合同的形式，將責任落實到個人。

第十六條

我站要負責，并設立公共衛(wèi)生科室，確定專人負責，落實目標責任，扎扎實實開展工作，確保各項工作落到實處。

第十七條 簽訂合同。社區(qū)服務中心同社區(qū)服務站簽訂服務合同，對合同的服務范圍和內(nèi)容、考評標準、資金兌付等做出明確規(guī)定。服務合同一般每年簽訂一次。

第十八條 專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)負責每季度公共衛(wèi)生服務開展情況考核，向縣衛(wèi)生局及時報送基本公共衛(wèi)生服務項目的工作數(shù)量與質(zhì)量。

東關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務站 2011年6月15日