第一篇：普洱市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳手冊(cè)2-1

普洱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳手冊(cè)

一、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的是什么？遵循哪些原則？

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家為保障居民在疾病等情況下依法從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助而建立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目的在保障公民的基本醫(yī)療需求，解決好看病貴看病難問(wèn)題，讓人民群眾共享社會(huì)發(fā)展成果，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。居民醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“低標(biāo)準(zhǔn)、廣覆蓋、保大病、逐步提高保障水平”的原則。實(shí)行家庭繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、建立統(tǒng)籌基金、不設(shè)個(gè)人帳戶的保障制度。實(shí)行屬地管理、市級(jí)統(tǒng)籌。

二、哪些人可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)？

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人群為：城鎮(zhèn)普通居民、重度殘疾人、60歲以上老年人、學(xué)生、少年兒童、外來(lái)務(wù)工人員和家屬，靈活就業(yè)人員等未參加職工醫(yī)保和新農(nóng)合的城鎮(zhèn)居民均可按戶籍地（含暫住戶）參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)怎樣辦理參保繳費(fèi)手續(xù)？

按規(guī)定，城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人實(shí)行一年一次性繳費(fèi)。

1、大中專院校、中小學(xué)校、幼兒園學(xué)生及在冊(cè)兒童，以所在學(xué)校及幼兒園為參保單位，由學(xué)校經(jīng)辦人員統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手 1

續(xù)；

2、不在校、未入園的少年兒童及已落戶的新生兒，由其父母或法定監(jiān)護(hù)人持戶口簿到所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

3、其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員可持戶口簿到所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

4、外來(lái)務(wù)工人員及家屬可持暫住證和身份證到所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)

5、享受城鎮(zhèn)最低生活保障喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人以及低收入家庭60歲以上的老年人，持戶口簿、殘疾證、低保證明到戶口所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

1、成年人中普通居民:基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)110元、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，合計(jì)繳費(fèi)110元。

2、成年人中特殊群體(低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)力的重度殘疾人、低收入60周歲以上的老年人)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)由各級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)助，個(gè)人不繳費(fèi)；

3、學(xué)生及少年兒童:居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)30元、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，合計(jì)繳費(fèi)30元；

4、學(xué)生及少年兒童中的低保對(duì)象或重度殘疾人員：基本醫(yī)療 2

保險(xiǎn)由各級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)助，個(gè)人不繳費(fèi)；居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)。

五、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)何時(shí)繳費(fèi)？繳費(fèi)待遇如何享受？ 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一年度一次性繳費(fèi)，每年的9月1日至12月31日為下年度集中繳費(fèi)期，次年1月1日起享受待遇。如果錯(cuò)過(guò)了集中繳費(fèi)期的可以在當(dāng)年1月1日至6月30日期間可進(jìn)行補(bǔ)繳，補(bǔ)繳為全年一次性應(yīng)繳費(fèi)，補(bǔ)繳次月享受待遇。參保人自繳費(fèi)次月1日起，所發(fā)生的符合《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》及普洱市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診醫(yī)療費(fèi)用、特殊病門診補(bǔ)助等，按規(guī)定、按比例從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。

六、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？ 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）100元，二級(jí)醫(yī)院（區(qū)縣級(jí)醫(yī)院）300元，三級(jí)醫(yī)院（地市級(jí)醫(yī)院）600元。

七、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例是多少？

參保居民在一個(gè)自然年度內(nèi)，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的比例為：一級(jí)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、二級(jí)醫(yī)院（區(qū)縣級(jí)醫(yī)院）、三級(jí)醫(yī)院（地市級(jí)醫(yī)院）住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別為90%、80%、65%（含轉(zhuǎn)往外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院）。

八、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額及城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇最高支付限額是多少？

1、年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為：參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊病門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)最高支付額為每人每年3萬(wàn)元。

2、在一自然年度內(nèi)，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的累計(jì)超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額3萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)（含住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病門診醫(yī)療費(fèi)），由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付額為6萬(wàn)元。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)加上城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)每年最高可報(bào)銷9萬(wàn)元。

九、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人如何享受普通門診就醫(yī)待遇？ 參保人員在普洱市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級(jí)醫(yī)院以上（區(qū)縣級(jí)醫(yī)院和其他規(guī)定醫(yī)院）門診就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用分別按50%、25%的補(bǔ)助比例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)讀卡報(bào)銷，每人每年門診醫(yī)療費(fèi)用最高報(bào)銷限額為400元，報(bào)銷不足400元的次年不做累計(jì)。

十、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院治療的相關(guān)規(guī)定是什么？ 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)施“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)在社區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)政策。參保人需住院治療的，所在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院為首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。需轉(zhuǎn)往外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，由主治醫(yī)生提出申 4

請(qǐng)，醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核，醫(yī)保中心核準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。未經(jīng)批準(zhǔn)私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，其醫(yī)療費(fèi)用由參保人自行負(fù)擔(dān)。

十一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人到醫(yī)院如何就醫(yī)、如何結(jié)算？

1、參保人持卡在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的實(shí)行讀卡據(jù)實(shí)結(jié)算。按規(guī)定個(gè)人自付的部分由參保人以現(xiàn)金方式支付；統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、參保人經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或異地住院及其他住院和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,如不能持卡住院，由參保人先墊付醫(yī)療費(fèi)用,出院后帶有效材料到醫(yī)保中心按規(guī)定進(jìn)行零星報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)需提供以下材料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表、就醫(yī)證、出院證、住院發(fā)票、詳細(xì)醫(yī)療費(fèi)用清單、社會(huì)保障卡、身份證復(fù)印件等。

未開(kāi)通大病省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算之前，進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先行墊付，打印出醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等資料，提供身份證復(fù)印件等資料交醫(yī)保中心轉(zhuǎn)大病保險(xiǎn)公司審核報(bào)銷。

十二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員如何享受特殊病、慢性病門診醫(yī)療待遇？

1、特殊病病種：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、精神病、癲癇、血友?。?/p>

慢性病病種：兒童原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥、兒童支氣管哮喘、兒童注意力綜合缺陷癥、冠心病心肌梗塞型、糖尿病、高血壓病及 5

高危組以上、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和甲狀腺機(jī)能減退、原發(fā)性青光眼。

2、參保居民連續(xù)繳費(fèi)滿3年以上，可以向參保地醫(yī)保中心申請(qǐng)?zhí)厥獠?、慢性病門診補(bǔ)助?；悸圆〉慕?jīng)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷、并附相應(yīng)病情資料，患特殊病的經(jīng)三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并附相應(yīng)病情資料，每年10月至11月到參保地醫(yī)保中心申報(bào)審批，超過(guò)年度申報(bào)審批時(shí)限的特殊病參保人可隨時(shí)申報(bào)審批。

3、慢性病門診補(bǔ)助：參保人在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院（含二級(jí)）門診發(fā)生的符合政策規(guī)定范圍醫(yī)療費(fèi)用，按50%比例報(bào)銷，每年報(bào)銷限額1000元。

特殊病門診補(bǔ)助：在一個(gè)自然年度內(nèi)，特殊病門診醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算，參保人在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院（含二級(jí)）門診發(fā)生的門診費(fèi)用，（二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元）基本險(xiǎn)部分政策范圍內(nèi)按70%報(bào)銷，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的門診醫(yī)療費(fèi)，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷80%，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年報(bào)銷限額為6萬(wàn)元。

4、享受特殊病慢性病門診補(bǔ)助的參保人，在規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，普洱統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)可持卡即時(shí)減免。跨統(tǒng)籌區(qū)外的，在異地刷卡結(jié)算系統(tǒng)未開(kāi)通前，由參保人墊付門診醫(yī)療費(fèi)用，提供雙處方、明細(xì)醫(yī)療費(fèi)用清單等資料，送參保地醫(yī)保中心審核報(bào)銷。

十三、如何享受城鎮(zhèn)居民生育保險(xiǎn)待遇？

按規(guī)定，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)符合計(jì)劃生育政策的育齡婦女 6

住院分娩醫(yī)療費(fèi)用和產(chǎn)前檢查費(fèi)納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)600元，難產(chǎn)1000元，剖宮產(chǎn)1500元；多胎生育的在以上基礎(chǔ)上增加500元。費(fèi)用支付不設(shè)起付線，超過(guò)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的部分由參保人個(gè)人承擔(dān)。產(chǎn)前檢查費(fèi)用按門診統(tǒng)籌報(bào)銷的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)之間如何轉(zhuǎn)移接續(xù)？

1、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，如需轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，須到醫(yī)保中心開(kāi)具城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保證明，才可轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保。

2、參加過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，其每三年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，折算為一年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

十五、哪些醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付？ 以下醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用；

2、健康體檢、計(jì)劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用；

3、未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)自行外出就醫(yī)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用；

4、遇外傷害（交通事故中）獲得第三者責(zé)任賠償?shù)模?/p>

5、酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺自殘（患精神病者除外）、違法犯罪行為所致的醫(yī)療費(fèi)用，以及因醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費(fèi)用；

6、參保人在境外（含港澳臺(tái)地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

7、政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費(fèi)用。

普洱市醫(yī)保中心

第二篇：普洱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則

普洱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范普洱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）、《云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法》（云政發(fā)〔2007〕130號(hào)）、《云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施細(xì)則》（云南省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳 云南省財(cái)政廳公告第7號(hào)）精神和《普洱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（普洱市人民政府公告第13號(hào)）規(guī)定，結(jié)合普洱市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)行政府主導(dǎo)，以落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，按照統(tǒng)籌安排、協(xié)調(diào)發(fā)展、完善措施、規(guī)范管理、穩(wěn)步推進(jìn)的工作思路，推進(jìn)和諧統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度建立為目標(biāo)。

第三條 堅(jiān)持低標(biāo)準(zhǔn)起步的原則，實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地管理；堅(jiān)持建立統(tǒng)籌基金的原則，重點(diǎn)保障住院、門診特殊疾??；堅(jiān)持按規(guī)定自愿繳費(fèi)參保的原則，政府對(duì)特殊困難群體給予重點(diǎn)補(bǔ)助；堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌的原則，充分體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的互助和共濟(jì)能力，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。

第二章 組織領(lǐng)導(dǎo)

第四條 普洱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，直接對(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)，辦公室主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)擬訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法或?qū)嵤┘?xì)則，編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃；

（二）負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)指導(dǎo)、督促檢查等工作；

（三）負(fù)責(zé)處理參保人的查詢與投訴，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行調(diào)研、考核，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告；

（四）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳、咨詢和培訓(xùn)工作；

第五條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的綜合管理與指導(dǎo)?？h（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站的業(yè)務(wù)。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、基金籌集、管理和待遇審核、支付等具體業(yè)務(wù)；

（二）編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算；

（三）負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；

（四）負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和考核。

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)和基礎(chǔ)能力建設(shè)，不斷提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平和服務(wù)水平。

第六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民登記參保、信息收集等服務(wù)管理。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民的參保進(jìn)行登記、資格審核、基礎(chǔ)信息登錄、信息變更、繳費(fèi)核定、發(fā)放《云南省城鎮(zhèn)居民參保確認(rèn)通知書》；

（二）開(kāi)展宣傳咨詢服務(wù)，公開(kāi)參保繳費(fèi)、就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷業(yè)務(wù)流程；

（三）對(duì)轄區(qū)內(nèi)參保特殊人群進(jìn)行身份公示和認(rèn)定，接受監(jiān)督；

繳費(fèi)截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，可及時(shí)到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，參保繳費(fèi)額按余下月數(shù)，據(jù)實(shí)征繳，自繳費(fèi)次月1日起享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一使用省財(cái)政廳印制的云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)收據(jù)，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門統(tǒng)一征收。票證由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向財(cái)政部門購(gòu)買，并按有關(guān)票證管理辦法執(zhí)行。

第十七條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站負(fù)責(zé)本行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收繳資金的對(duì)帳和匯總工作。繳費(fèi)期內(nèi)每月25日前，將參保人員花名冊(cè)等相關(guān)材料，連同收繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)送縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并辦理保險(xiǎn)費(fèi)上解手續(xù)。

第十八條 大、中專院校和中小學(xué)及幼兒園的在冊(cè)學(xué)生和兒童參保，由學(xué)校、幼兒園負(fù)責(zé)代收保險(xiǎn)費(fèi)，連同參保人員花名冊(cè)等相關(guān)材料送當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核和辦理保險(xiǎn)費(fèi)上解手續(xù)。

第十九條 各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)城鎮(zhèn)居民參保登記信息、身份核定確認(rèn)；在10個(gè)工作日內(nèi)編制完成本縣（區(qū)）城鎮(zhèn)居民參保情況及費(fèi)用繳納、各類城鎮(zhèn)居民的財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助資金情況統(tǒng)計(jì)表，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門并報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市財(cái)政部門。

第二十條 各級(jí)財(cái)政部門按照核定的財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金帳戶。

第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在本統(tǒng)籌地實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)?；鸺{入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)核算，實(shí)行收支兩條線、?？顚Ｓ?，并按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)息，基金管理辦法由市財(cái)政局會(huì)同市勞動(dòng)和社會(huì)保障局另行制定。

第二十二條 市、縣（區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、支出戶，并按規(guī)定劃轉(zhuǎn)和使用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所收取的城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)不能直接存入縣（區(qū)）財(cái)政專戶的，必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)金融機(jī)構(gòu)設(shè)立資金過(guò)渡戶，并按規(guī)定及時(shí)劃轉(zhuǎn)入縣（區(qū)）財(cái)政專戶?？h（區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳到縣（區(qū)）財(cái)政專戶后，應(yīng)及時(shí)上解到市財(cái)政開(kāi)設(shè)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專戶。

第二十三條 市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立對(duì)縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支付的考核辦法，并根據(jù)實(shí)際工作需要預(yù)撥部分周轉(zhuǎn)金到縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以便于醫(yī)療費(fèi)用的及時(shí)結(jié)算。

第五章 醫(yī)療管理

第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人憑社會(huì)保障卡、保險(xiǎn)證就醫(yī)。第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍按《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》及勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》（以下簡(jiǎn)稱藥品目錄）的規(guī)定執(zhí)行，在藥品目錄范圍內(nèi)使用甲乙類藥品時(shí)：

（一）甲類藥品費(fèi)用，按基金規(guī)定的支付比例結(jié)算；

（二）乙類藥品費(fèi)用，先由個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的10％，余下部分按基金規(guī)定的支付比例結(jié)算；

（三）因搶救病人必須使用藥品目錄以外搶救藥品前應(yīng)先征得參保人或家屬同意，并簽字認(rèn)可，其費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)；

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)制劑須報(bào)經(jīng)統(tǒng)籌地勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門初審，并報(bào)省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳核定后，按乙類藥品管理和使用。

第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法》及《云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童診療項(xiàng)目及服務(wù)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條 參保人就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其社會(huì)保障卡、保險(xiǎn)證，做到人、證、卡相符；準(zhǔn)確記錄病歷，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，誠(chéng)信服務(wù)，嚴(yán)禁分解住院，杜絕掛床和冒名住院現(xiàn)象的發(fā)生。

第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅(jiān)持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。

第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者和家屬的知情權(quán)。在使用自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先書面告知并征得患者或家屬的簽字認(rèn)可；提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或家屬了解費(fèi)用開(kāi)支情況。

第三十條 參保人憑社會(huì)保障卡、保險(xiǎn)證按以下規(guī)程就醫(yī)：

（一）試行參保人就醫(yī)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制，即：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以直接轉(zhuǎn)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)性治療；

（二）參保人入院時(shí)，接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑參保人社會(huì)保障卡、保險(xiǎn)證為其辦理住院手續(xù)，并根據(jù)病情收取一定數(shù)額的預(yù)付款，用于支付住院起付金和由本人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時(shí)，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于參保人員自付和自費(fèi)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向本人全額結(jié)算；屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三十一條 參保人異地就醫(yī)，按以下規(guī)程辦理申報(bào)及醫(yī)療費(fèi)用核報(bào)手續(xù)：

（一）參保人符合下列情況的為異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷范圍：

參保人隨父母或子女在外地長(zhǎng)期居住，經(jīng)申請(qǐng)備案后在居住地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用； 參保人在國(guó)內(nèi)旅行、探親期間因急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

參保人因病情需要轉(zhuǎn)普洱市轄區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；

參保人因緊急搶救入住非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）參保人異地就醫(yī)申報(bào)手續(xù)：

在外地長(zhǎng)期居住的參保人需辦理異地就醫(yī)的，應(yīng)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站申請(qǐng)辦理備案手續(xù)。按照就近的原則，在居住地選定一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一至二所作為本人異地就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并填寫《云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)表》，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站申報(bào)所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)備案；

參保人因緊急搶救入住非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在國(guó)內(nèi)旅行、探親期間因急診住院的，應(yīng)在住院之日起3個(gè)工作日之內(nèi)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站申報(bào)備案，經(jīng)核實(shí)后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)備案；所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的標(biāo)準(zhǔn)由基金按比例予以支付；

參保人住院治療原則上在縣（區(qū)）級(jí)就醫(yī)，并試行逐級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)療管理，合理控制轉(zhuǎn)外就醫(yī)。確因病情需要轉(zhuǎn)普洱市轄區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)填寫《云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)核實(shí)后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)備案；

上述參保人未辦理申請(qǐng)、批準(zhǔn)備案手續(xù)或不符合急診住院的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自付；在國(guó)外、境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付；

第三十八條 有下列情形之一的，參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用；

（二）健康體檢、計(jì)劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用；

（三）未辦理異地居住、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批備案手續(xù)，自行外出就醫(yī)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）交通事故、酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺自殘、違法犯罪行為所致的醫(yī)療費(fèi)用，以及因醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）參保人在境外（含港澳臺(tái)地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）其它應(yīng)由個(gè)人自付項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其它醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)范圍。

第七章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理

第三十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌一致。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按簽訂服務(wù)協(xié)議，將有關(guān)部門制定的用藥指南、診療規(guī)范、處方管理和質(zhì)量控制等有關(guān)辦法或標(biāo)準(zhǔn)納入服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)并按協(xié)議履行。

第四十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和協(xié)議約定的時(shí)限進(jìn)行結(jié)算。

第四十二條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算每月進(jìn)行一次。即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前，將上月所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在雙方協(xié)議規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核，并撥付醫(yī)療費(fèi)用總額的90％，其余10％作為醫(yī)療質(zhì)量保證金，年終視醫(yī)療綜合質(zhì)量考核情況結(jié)清。

第四十三條 享受門診大病補(bǔ)助的參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，由參保人墊付，實(shí)行按季度報(bào)銷，直至城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額為止，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付比例結(jié)算支付。

第八章 監(jiān)督和法律責(zé)任

第四十四條 各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障及財(cái)政部門，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要接受審計(jì)部門對(duì)基金收支情況的審計(jì)。

第四十五條 建立由政府有關(guān)部門代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、有關(guān)專家和人員等參加的社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

第四十六條 參保人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇決定不服的，可以依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)行政爭(zhēng)議處理辦法》向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)查，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第四十七條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站工作人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可以向勞動(dòng)保障行政部門投訴，并由有關(guān)部門批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成基金損失的；

（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

（三）玩忽職守、以權(quán)謀私的；

（四）其他違反有關(guān)規(guī)定的。

第三篇：普洱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（共）

普洱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為不斷完善普洱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，構(gòu)建和諧統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)?2007?20號(hào)）、《云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法》（云政發(fā)?2007?130號(hào)）的規(guī)定，結(jié)合普洱市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡(jiǎn)稱參保人）。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低標(biāo)準(zhǔn)、廣覆蓋、保大病，逐步提高保障水平”的基本原則。

第二章 參保范圍及部門職責(zé)

第四條 下列參保人可以單位、家庭或個(gè)人的方式參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）凡具本市非農(nóng)業(yè)戶口并在城鎮(zhèn)居住且尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類非從業(yè)居民；

（二）隨同父母或子女從外地遷入本市并持有暫住證長(zhǎng)期居住在城鎮(zhèn)的非從業(yè)居民。

第五條 下列學(xué)生、少年兒童，應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）中小學(xué)、職業(yè)高中、特殊教育學(xué)校、中專學(xué)生及幼兒園在冊(cè)兒童（以下簡(jiǎn)稱學(xué)生、兒童）；

其中非本市城鎮(zhèn)戶籍學(xué)生、少年兒童，應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合以下條件：

1.隨同父母在本市生活；

2.父母任一方應(yīng)當(dāng)與本市行政區(qū)域內(nèi)用人單位建立了勞動(dòng)關(guān)系或是在本市從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的投資人或個(gè)體工商戶。

（二）本市城鎮(zhèn)戶籍，不在校、未入園的未成年人；

（三）本市行政區(qū)域內(nèi)的大專院校在冊(cè)學(xué)生。第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)只建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人帳戶。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，縣（區(qū)）級(jí)管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站負(fù)責(zé)擴(kuò)面、征繳和承付。

第八條 各有關(guān)部門應(yīng)履行的職責(zé)。

（一）勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)商有關(guān)部門制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的配套政策和具體措施，并組織實(shí)施、管理、監(jiān)督和指導(dǎo)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民參保登記、基金征收、基金管理、待遇支付等具體業(yè)務(wù)；

（二）財(cái)政部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金列入預(yù)算并按時(shí)足額撥入基金專戶；

（三）民政部門負(fù)責(zé)對(duì)因特殊困難人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的開(kāi)展醫(yī)療救助；

（四）衛(wèi)生部門結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，大力發(fā)展城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。勞動(dòng)保障部門逐步將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)范圍。發(fā)展改革、稅務(wù)、食品藥品監(jiān)督、教育、公安、殘聯(lián)、編辦等有關(guān)部門按照各自職責(zé)認(rèn)真做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作。

第三章 基金籌集

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則籌集。

第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下來(lái)源構(gòu)成。

（一）單位和參保人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）財(cái)政補(bǔ)貼和社會(huì)捐助資金；

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入；

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)居民每人每年200元，學(xué)生、少年兒童每人每年80元。

第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭繳費(fèi)、政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

（一）成年人中普通居民：每年人均中央財(cái)政補(bǔ)助20元，省財(cái)政補(bǔ)助50元，市、縣（區(qū)）財(cái)政共補(bǔ)助60元，個(gè)人繳費(fèi)70元；

（二）成年人中特殊群體（城市低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人）：每年人均中央財(cái)政補(bǔ)助50元，省財(cái)政補(bǔ)助80元，市、縣（區(qū)）財(cái)政共補(bǔ)助70元，個(gè)人不繳費(fèi)；

（三）中小學(xué)、職業(yè)高中、中專學(xué)生和少年兒童：每年人均中央財(cái)政補(bǔ)助20元，省財(cái)政補(bǔ)助30元，市、縣（區(qū)）財(cái)政共補(bǔ)助20元，個(gè)人繳費(fèi)10元；

（四）中小學(xué)、職業(yè)高中、中專學(xué)生和少年兒童中的低保對(duì)象或重度殘疾人員：每年人均中央財(cái)政補(bǔ)助25元，省財(cái)政補(bǔ)助35元，市、縣（區(qū)）財(cái)政共補(bǔ)助20元，個(gè)人不繳費(fèi)；

（五）大學(xué)生：原享受公費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)助的由同級(jí)財(cái)政每年人均補(bǔ)助80元，個(gè)人不繳費(fèi)；未享受公費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)助的由同級(jí)財(cái)政每年人均補(bǔ)助 40元，學(xué)校補(bǔ)助30元，個(gè)人繳費(fèi)10元。

以上市、縣（區(qū)）兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助承擔(dān)比例為：市級(jí)承擔(dān)10％、縣（區(qū)）級(jí)承擔(dān)90％。鼓勵(lì)用人單位對(duì)其職工家屬參保給予繳費(fèi)補(bǔ)助，補(bǔ)助資金在稅前列支。

第十三條 建立市級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。從2009年起每年財(cái)政預(yù)算安排100萬(wàn)元，直至500萬(wàn)元。

風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金主要用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)。需使用時(shí)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政行政部門審核，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，實(shí)行收支兩條線、單獨(dú)列帳、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用，確?；鸢踩?。

第四章 參保程序

第十五條 本市城鎮(zhèn)戶籍的大、中專院校學(xué)生以院校為參保單位，由院校經(jīng)辦人員統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

中小學(xué)校及幼兒園的在冊(cè)學(xué)生和兒童以所在學(xué)校及幼兒園為參保單位，由所在學(xué)校及幼兒園經(jīng)辦人員統(tǒng)一辦理參保手續(xù)；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在學(xué)校及幼兒園代收代繳。本市城鎮(zhèn)戶籍不在校、未入園的未成年人，由其父母（或其法定監(jiān)護(hù)人）持戶口簿到所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

學(xué)校、幼兒園及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)審核確認(rèn)參保人身份。

第十六條 參保人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行一一次性繳費(fèi)。參保人按照《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》相關(guān)規(guī)定，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理一次性繳費(fèi)手續(xù)。

第十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)學(xué)校、幼兒園提供的參保名冊(cè)，依據(jù)批準(zhǔn)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算制定征收計(jì)劃，財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的征收計(jì)劃，在30日內(nèi)將應(yīng)補(bǔ)貼的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)直接劃撥到醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第十八條 本市城鎮(zhèn)戶籍享受城鎮(zhèn)最低生活保障的人員，由戶口所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站按規(guī)定統(tǒng)一為其辦理參保申報(bào)、登記手續(xù)。

第十九條 本市城鎮(zhèn)戶籍的其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民可持戶口簿到所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所辦理參保申報(bào)、登記、繳費(fèi)手續(xù)。第二十條 本市“低?！奔彝ゼ胺潜臼袘艏膮⒈Ｈ?，辦理參保手續(xù)時(shí)應(yīng)提供相關(guān)證明材料。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)審核確認(rèn)參保人身份。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十一條 參保人自繳費(fèi)次月1日起所發(fā)生的符合《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（2005年版）及《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》（勞社部發(fā)?2007?37號(hào)）、《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法》（云南省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳公告第1號(hào)）及《云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童診療項(xiàng)目及服務(wù)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》（云勞社?2007?195號(hào)）以及符合普洱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)的大病門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

參保人停止繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自停止繳費(fèi)的次月1日起停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)間斷時(shí)間超過(guò)2個(gè)月的視同新參保；間斷時(shí)間不超過(guò)的，期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。自城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)之日起，凡符合參保范圍一年后參保的，在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)4個(gè)月后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十二條 參保人在一個(gè)自然內(nèi)，所發(fā)生規(guī)定限額（含自費(fèi)部分）以內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例分擔(dān)。

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額分別為。

（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：按在執(zhí)行一、二、三類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔次，分別設(shè)定為600元、300元、100元，轉(zhuǎn)往外地（普洱市轄區(qū)外）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的為600元；

（二）參保的學(xué)生、兒童及居住在城鎮(zhèn)的未成年人，在一個(gè)自然內(nèi)，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療基本保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的比例為：在執(zhí)行三類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷70%，在執(zhí)行二類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷60%，在執(zhí)行一類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷50%（含轉(zhuǎn)往外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院）；

（三）參保的其他城鎮(zhèn)居民，在一個(gè)自然內(nèi)，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的比例為：在執(zhí)行三類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷60%，在執(zhí)行二類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷50%，在執(zhí)行一類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷40%（含轉(zhuǎn)往外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院）；

（四）經(jīng)審批確認(rèn)，凡參保人患惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療和腎移植術(shù)后的抗排異治療等三種特殊疾病之一的，在門診就醫(yī)，實(shí)行門診大病補(bǔ)助制度，按照參保人住院核報(bào)比例，由參保人與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例分擔(dān)，審批確認(rèn)辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定；

（五）統(tǒng)籌基金最高支付限額為：參保人大病門診、住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)每人每年1.2萬(wàn)元。

最高支付限額按累加計(jì)算。跨住院的按出院計(jì)算住院醫(yī)療費(fèi)用。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額，在實(shí)施一年后，可由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門根據(jù)實(shí)際支出情況提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第六章 醫(yī)療管理

第二十四條 參保人就醫(yī)依托現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十五條 參保人憑《中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡》、《普洱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)證》就醫(yī)。社會(huì)保障卡、就醫(yī)證由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一發(fā)放和管理。參保人就醫(yī)需人、證、卡一致。

第二十六條 享受門診大病補(bǔ)助的參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，由參保人墊付，實(shí)行按季度報(bào)銷，直至城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額為止。參保人需向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供下列就醫(yī)資料：參保人社會(huì)保障卡、就醫(yī)證、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病情診斷證明書、門診病歷、化驗(yàn)檢查資料和有效收費(fèi)單據(jù)。

第二十七條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算辦法，參保人就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，其中按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自付的部分，由參保人以現(xiàn)金方式支付；應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月按有關(guān)規(guī)定支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十八條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)施“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”醫(yī)療服務(wù)政策。參保人確因病情需要住院治療的，參保人所在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院作為首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人確因病情需要或醫(yī)療設(shè)備條件和技術(shù)力量所限需轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)馗叩燃?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（或高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)確診而且低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠治療、康復(fù)的疾病，參保人提出轉(zhuǎn)院的，實(shí)行由高向低轉(zhuǎn)院制度），應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)生提出申請(qǐng)，醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，其醫(yī)療費(fèi)用由參保人自付。

轉(zhuǎn)往外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用由參保人現(xiàn)金墊付后，憑下列就醫(yī)資料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核報(bào)手續(xù)：參保人社會(huì)保障卡、就醫(yī)證、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表、病情診斷證明、入出院證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效收費(fèi)單據(jù)等。

第二十九條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十條 本辦法醫(yī)療管理中未列事項(xiàng)，參照普洱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和管理規(guī)定執(zhí)行。

第七章 監(jiān)督檢查

第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金根據(jù)《云南省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》、《云南省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、內(nèi)部稽核和內(nèi)部審計(jì)制度。勞動(dòng)保障行政部門要加強(qiáng)對(duì)基金的管理和監(jiān)督，審計(jì)部門要定期對(duì)基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。

第八章 附 則

第三十三條 全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作從2008年開(kāi)始施行，到2009年實(shí)現(xiàn)全市覆蓋。

第三十四條 本辦法所稱未成年人，指不在校、未入園的18周歲以下非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第三十五條 本辦法所稱低收入家庭60周歲以上的老年人，是指無(wú)社會(huì)養(yǎng)老金或單位退休金等固定收入的60周歲以上老年人。60周歲以上老年人資格應(yīng)從達(dá)到60周歲當(dāng)年的1月1日算起。第三十六條 本辦法所稱學(xué)校、幼兒園，是指本市轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類學(xué)校、幼兒園（不含托兒所）。

第三十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由統(tǒng)籌地勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門提出意見(jiàn)，報(bào)當(dāng)?shù)厝嗣裾鷾?zhǔn)后執(zhí)行。

第三十八條 市、縣（區(qū)）人民政府根據(jù)實(shí)際工作需要，切實(shí)解決醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必需的人員編制，并按照參保人數(shù)每人每年5元安排業(yè)務(wù)工作經(jīng)費(fèi)，列入當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算。

第三十九條 本市城鎮(zhèn)居民按照自身經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療需求，有繳費(fèi)能力的，可在本辦法和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間選擇參加。

第四十條 因重大疫情、災(zāi)情和傳染性疾病發(fā)生的急診、搶救費(fèi)用，不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍。

第四十一條 對(duì)超出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，按補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定執(zhí)行（另文制定）。

第四十二條 本辦法實(shí)施細(xì)則由市勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政行政部門負(fù)責(zé)制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十三條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。第四十四條 本辦法自公布之日起施行。

第四篇：普洱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

普洱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

實(shí)施辦法(試行)

第一章 總 則

第一條 為健全和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金調(diào)節(jié)共濟(jì)功能和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）、《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（云南省人民政府令第86號(hào)）、《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（云南省第十屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)公告第42號(hào)）、《云南省人民政府關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州市級(jí)統(tǒng)籌管理的意見(jiàn)》（云政發(fā)〔2009〕148號(hào)）、《云南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的通知》（云人社發(fā)〔2009〕172號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合普洱市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行單基數(shù)繳費(fèi)、市級(jí)統(tǒng)籌，在全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例、統(tǒng)一待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

第四條 職能部門工作職責(zé)

（一）勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門,負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)政策并組織實(shí)施和監(jiān)督指導(dǎo)。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體承辦各項(xiàng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

（二）稅務(wù)機(jī)關(guān)根據(jù)勞動(dòng)保障部門的征繳通知單負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征繳、清欠工作，并協(xié)助勞動(dòng)保障行政部門及醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作。

（三）財(cái)政部門負(fù)責(zé)將財(cái)政應(yīng)負(fù)擔(dān)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專儲(chǔ)、劃撥工作。

（四）衛(wèi)生、藥監(jiān)部門配合勞動(dòng)保障部門做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的監(jiān)督管理工作。

（五）審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和收支管理情況進(jìn)行審計(jì)。

（六）監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和基金監(jiān)督管理部門的履職情況依法實(shí)施行政監(jiān)察。

第五條 各參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，要成立醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)辦理相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第二章 實(shí)施范圍

第六條 普洱市轄區(qū)內(nèi)所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員，城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條 被征地農(nóng)民和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，必須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法按照大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

第九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地參保。

（一）普洱市駐思茅城區(qū)的市直機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位及其職工、退休人員；駐思茅城區(qū)的中央、省屬機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位及其職工、退休人員，由市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)實(shí)施和管理。

（二）其他用人單位及其職工、退休人員和個(gè)體身份參保人由所在地醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)實(shí)施和管理。

第三章 基金籌集

第十條 以單位參保的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工共同繳納，其中職工個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位在職工本人工資中扣繳；以個(gè)體身份參保的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人籌資繳納。

第十一條 單位繳費(fèi)的來(lái)源

（一）國(guó)家機(jī)關(guān)、財(cái)政全額預(yù)算管理的事業(yè)單位，按單位財(cái)政體制關(guān)系由現(xiàn)行資金供給渠道撥款，在預(yù)算內(nèi)資金中籌集繳納。

（二）財(cái)政差額預(yù)算管理的事業(yè)單位，按照單位財(cái)政體制關(guān)系由財(cái)政按比例給予補(bǔ)助，其余部分由單位籌集繳納。

（三）企業(yè)和自收自支的事業(yè)單位，在單位提取的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或福利費(fèi)（醫(yī)療基金）中列支。

第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的工資統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算，每年核定一次。各參保單位（含個(gè)體身份參保人）于每年2月底前，向醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心如實(shí)申報(bào)工資（收入）總額，提供上年職工工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)報(bào)表及勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)年報(bào)等資

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金部分縣（區(qū)）當(dāng)年支出超過(guò)當(dāng)年上解數(shù)的根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)綜合考核情況按比例進(jìn)行調(diào)劑（見(jiàn)《普洱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》）。

需要?jiǎng)佑脷v年結(jié)余基金的縣（區(qū)），由縣（區(qū)）勞動(dòng)和社會(huì)保障局報(bào)請(qǐng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局審批、市財(cái)政局復(fù)核后，用本縣（區(qū)）歷年結(jié)余基金彌補(bǔ)，結(jié)余基金不足的，由當(dāng)?shù)刎?cái)政自行解決。

第十九條 實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心必須于每年12月31日前編制出本縣（區(qū)）次年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支計(jì)劃（年中根據(jù)批復(fù)的預(yù)算進(jìn)行調(diào)整），經(jīng)縣（區(qū)）勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政部門審核，報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局審批、財(cái)政局復(fù)核后，通過(guò)市財(cái)政基金專戶向縣財(cái)政基金專戶預(yù)撥周轉(zhuǎn)金，末按實(shí)際應(yīng)劃撥數(shù)進(jìn)行結(jié)算。

第五章 參保管理和待遇享受

第二十條 用人單位和個(gè)體身份參保人按《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》相關(guān)規(guī)定辦理參保、變更、注銷等手續(xù)。

第二十一條 新參保的用人單位職工從參保當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；新參保的個(gè)體身份參保人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿一年后，方可享受由統(tǒng)籌基金支付的待遇。凡未按本辦法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，欠費(fèi)期間不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十二條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，確因無(wú)力繳費(fèi)，本人自愿轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受居民醫(yī)保待遇的，由本人提出書面申請(qǐng)可以轉(zhuǎn)入?yún)⒓映擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，如經(jīng)濟(jì)情況允許，本人自愿轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保待遇的，由本人提出書面申請(qǐng)可以轉(zhuǎn)入?yún)⒓映擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。每三年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限折算為一年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第二十三條 本辦法實(shí)施后，符合國(guó)家、省規(guī)定條件，經(jīng)勞動(dòng)保障、人事部門批準(zhǔn)辦理退休手續(xù)和以個(gè)體身份參保達(dá)到法定退休年齡的參保人，符合以下條件的，單位和個(gè)人不繳費(fèi)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男滿三十年，女滿二十五年。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）達(dá)不到男滿三十年，女滿二十五年的，2013年（含2013年）以前退休或達(dá)到退休年齡的參保人實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿十年，2013年以后退休或達(dá)到退休年齡的參保人實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿十五年。

（三）參保人退休時(shí)繳費(fèi)年限未達(dá)到上述規(guī)定的，以本人退休（達(dá)到退休年齡）前一個(gè)月的繳費(fèi)基數(shù)和單位繳費(fèi)費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限必須滿十五年。

參保人退休前一次性補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額劃入統(tǒng)籌基金。

休年齡但無(wú)退休金的參保人以上年城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%的3.8%計(jì)入個(gè)人賬戶。

4.個(gè)人賬戶的使用情況和結(jié)余資金的本息。

5.國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金額及其他國(guó)家政策性補(bǔ)助金額。

（二）單位和個(gè)人按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，個(gè)人賬戶每月記入一次。

（三）個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承：

1.職工在統(tǒng)籌地范圍內(nèi)工作調(diào)動(dòng)、轉(zhuǎn)移時(shí)，只轉(zhuǎn)關(guān)系；調(diào)出本統(tǒng)籌地的，個(gè)人賬戶余額隨工作關(guān)系轉(zhuǎn)到調(diào)入地區(qū)。

2.參保人員死亡后,其個(gè)人賬戶結(jié)余資金一次性發(fā)給繼承人;沒(méi)有合法繼承人的, 其結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金賬戶。

第三十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)行定向使用，結(jié)余歸己，超支不補(bǔ)，其使用范圍如下：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)院門診看病、治療，定點(diǎn)藥店購(gòu)藥等小額醫(yī)療費(fèi)用支付。

（二）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付部分。

（三）統(tǒng)籌基金支付以外的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付部分的支付。個(gè)人賬戶IC卡資金不夠支付時(shí)，由個(gè)人用現(xiàn)金付費(fèi)結(jié)算。

第三十二條 統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶后的剩余部分建立統(tǒng)籌基金。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和門診緊急搶救醫(yī)療費(fèi)用。

（三）經(jīng)批準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病、慢性疾病，具體病種和管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病、慢性病門診治療管理及統(tǒng)籌補(bǔ)助規(guī)定執(zhí)行。

第七章 基金支出

第三十三條 醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)確定。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保職工個(gè)人按比例共付。退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)與在職職工相同，分段個(gè)人自付比例比在職職工低4%。

（一）執(zhí)行一類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，在職職工分段個(gè)人自付比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至20000元的部分，個(gè)人自付12%；20001元以上的部分，個(gè)人自付10%。

（二）執(zhí)行二類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。分段個(gè)人自付比例比執(zhí)行一類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別降低1%。

（三）執(zhí)行三類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；分段個(gè)人自付比例比執(zhí)行一類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別降低3%。

（四）轉(zhuǎn)往省城駐地昆明市或省外醫(yī)院住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。分段個(gè)人自付比率比本地同級(jí)別醫(yī)院分別提高3%；轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他州（市）醫(yī)院住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)和分段個(gè)人自付比例按普洱市同類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。

（五）門診緊急搶救視同一次住院，按住院費(fèi)用報(bào)銷，但醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線。門診緊急搶救病種：1.急性中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷（酗酒、自傷自殘、自殺、打架斗毆、交通肇事等所造成的中毒、傷殘除外）;2.嚴(yán)重心腦血管病搶救（如急性心肌梗塞、猝死、腦出血、急性左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失常等）。

（六）統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬(wàn)元。

（七）以住院醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，年內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，第三次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)在首次住院的基礎(chǔ)上降低200元。住院費(fèi)用達(dá)不到起付標(biāo)準(zhǔn)的不計(jì)住院次數(shù)。

最高支付限額按累加計(jì)算。超過(guò)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，按大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額由勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的變化適時(shí)調(diào)整。

第三十四條 參保人員門診緊急搶救或住院醫(yī)療發(fā)生下列情況時(shí)，在職人員醫(yī)療費(fèi)用按以下比例自付（退休人員減半）：

（一）使用乙類藥品所發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人自付10%。

（二）參保人員住院期間或者門診緊急搶救時(shí)進(jìn)行X線電子計(jì)算體層攝影（CT）、發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技術(shù)特殊檢查，進(jìn)行體外震波碎石、血液透析、高壓氧艙治療、射頻治療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)20%。

（三）參保人員安裝國(guó)產(chǎn)人工器官（如心臟起博器、人工晶體、人工關(guān)節(jié)等）、國(guó)產(chǎn)特殊材料以及施行器官移植的單項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自付20%；安裝中外合資、進(jìn)口人工器官的，個(gè)人自付30％。

（四）其他在基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目?jī)?nèi)允許收費(fèi)的材料費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十五條 參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍暫行管理辦法》，超出國(guó)家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十六條 除國(guó)家、省規(guī)定外，下列情形基本醫(yī)療保險(xiǎn)也不予支付：

（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥的。

（二）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心批準(zhǔn)自行到本地區(qū)以外就醫(yī)的和不遵醫(yī)囑拒不出院或掛名住院的。

（三）屬于工傷保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）女職工生育醫(yī)療費(fèi)用。

（五）因違法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗毆、自傷自殘（不含精神疾病狀態(tài)下的自傷自殘行為）造成的醫(yī)療費(fèi)用。

第九章 基金管理監(jiān)督

第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶存儲(chǔ)，收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第四十八條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)控制度，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理，確保基金安全。

第四十九條 各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門，要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第五十條 參保單位和個(gè)體身份參保人不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門按《云南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十一條 參保單位必須定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受職工監(jiān)督，確保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利不受侵犯。

第十章 醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理

第五十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店等醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理。第五十三條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行資格認(rèn)證和年檢制度。凡符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可按屬地原則向勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療、藥品服務(wù)業(yè)務(wù)。市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)資格認(rèn)定，被確定為定點(diǎn)單位的，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局發(fā)給定點(diǎn)單位資格證書和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店標(biāo)志牌。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療和藥品經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)。凡未獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，不得開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療和藥品經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)。

第五十四條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心要與轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年，任何一方違反協(xié)議，雙方都有權(quán)解除協(xié)議，但必須提前30日通知對(duì)方和參保人，并報(bào)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門備案。

第五十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。建立醫(yī)藥分開(kāi)、分別核算制度，降低醫(yī)藥成本，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要向社會(huì)公開(kāi)，接受監(jiān)督。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建賬，外配處方要留存?zhèn)洳椤ａt(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，因病施治，合理檢查，合理用藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心共同做好醫(yī)療服務(wù)管理。

第五十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)，并執(zhí)行本市制定的費(fèi)用結(jié)算辦法等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查、審核和對(duì)定點(diǎn)藥店處方外配服務(wù)情況的檢查和費(fèi)用審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店

第十一章 附 則

第六十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理。由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第六十二條 對(duì)突發(fā)性、流行性傳染病和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)人民政府協(xié)調(diào)解決。

第六十三條 離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人按現(xiàn)行的醫(yī)療待遇規(guī)定執(zhí)行。

第六十四條 本辦法實(shí)施后，《思茅地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（思署發(fā)〔2001〕5號(hào)）同時(shí)廢止，相關(guān)文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。第六十五條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第六十六條 本辦法從2010年4月1日起實(shí)施。

第五篇：石阡縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳資料

石阡縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳資料

一、參保人群

1．在本縣內(nèi)有非農(nóng)業(yè)戶口且不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(包括幼兒園、普通中小學(xué)、職業(yè)中學(xué)、特殊學(xué)校的在校學(xué)生）。

2．關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)的職工；

3．靈活就業(yè)人員；

4．失地農(nóng)民和被征地農(nóng)民。5．外來(lái)常駐人口及務(wù)工人員子女。

二、申報(bào)資料

1．第一次申報(bào)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的持戶口簿或身份證。

2．低保對(duì)象（指縣民政部門認(rèn)定的享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的城鎮(zhèn)居民），還要到參保中心領(lǐng)取《登記表》填寫后到所在社區(qū)和民政部門審核蓋章的享受低保待遇的證明。

3．重殘人員（指經(jīng)縣殘疾人聯(lián)合會(huì)認(rèn)定的喪失勞動(dòng)能力的被評(píng)為1-3級(jí)的重度殘疾人）、“三無(wú)人員”（指民政部門認(rèn)定的無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、又無(wú)法定贍養(yǎng)及撫養(yǎng)義務(wù)人），參保時(shí)出示原件并交復(fù)印件一份。

三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1．18歲以上城鎮(zhèn)居民（不含18歲）：130元/年/人。2．18周歲以下城鎮(zhèn)居民（包含18歲）：40元/年/人。3．低保人群：20元/年/人。

4．重殘人員（1--3級(jí)）和“三無(wú)人員”：不交費(fèi)。5．學(xué)校學(xué)生集體參保繳費(fèi)，40元/年/人。6．學(xué)生以個(gè)人名義參保，享受城鎮(zhèn)居民待遇。

四、繳費(fèi)期限及時(shí)間

1.新參保繳費(fèi)，自參保之日繳至當(dāng)年底，并預(yù)繳次年全年費(fèi)用，繳費(fèi)之日后15日進(jìn)入保險(xiǎn)期；已經(jīng)參保但中斷繳費(fèi)的，斷保6個(gè)月內(nèi)，繳全年費(fèi)用，繳費(fèi)后次日進(jìn)入保險(xiǎn)期；斷保6個(gè)月以上按新參保處理。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自然繳費(fèi)，每年繳納一次，每年9月1日至12月20日為繳納次醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)時(shí)間。

3.在校學(xué)生集體參保按學(xué)繳費(fèi)（9月1日至次年8月31日為一個(gè)“學(xué)”），每年的9月1日至10月31日為繳納次醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)時(shí)間。

4.新生兒在出生之后3個(gè)月內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的，自出生之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1．報(bào)銷起付線：一級(jí)醫(yī)院為50元；二級(jí)醫(yī)院為100元；三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院和轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院為300元。

2．報(bào)銷比例：符合醫(yī)保政策報(bào)銷的費(fèi)用，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)在一級(jí)醫(yī)院住院治療按85﹪報(bào)銷，在二級(jí)醫(yī)院住院治療按75﹪報(bào)銷，在三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院住院治療按65﹪報(bào)銷；在統(tǒng)籌區(qū)外的三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院住院治療按55﹪報(bào)銷；重度殘疾病人，在以上各級(jí)醫(yī)院住院治療，報(bào)銷比例均提高5%;大病病人在三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院住院治療后，報(bào)銷比例提高5%；狂犬疫苗門診及特殊檢查費(fèi)：符合醫(yī)保政策的費(fèi)用按30﹪報(bào)銷（統(tǒng)籌區(qū)外的異地長(zhǎng)住參保人群按要求辦理異地備案手續(xù)后同樣享受該政策）。3．藥品目錄及診療項(xiàng)目依照“三目錄”進(jìn)入統(tǒng)籌結(jié)算。4．最高支付限額：

（1）、參保一年內(nèi)：6萬(wàn)元／年；

（2）、連續(xù)參保3年：6.5萬(wàn)元／年；

（3）、連續(xù)參保6年：7萬(wàn)元／年；

（4）、連續(xù)參保10年以上（包含10年）：8萬(wàn)元／年。

六、住院分娩如何報(bào)銷

出院現(xiàn)金支付后到社保局直接報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)除提供一般住院報(bào)銷的資料外，還需出示準(zhǔn)生證、出生證原件并交復(fù)印件一份，符合國(guó)家計(jì)生政策和醫(yī)保政策報(bào)銷的費(fèi)用按住院比例報(bào)銷。

七、外傷住院治療如何報(bào)銷

出院時(shí)現(xiàn)金支付后到社保機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)除提供一般住院報(bào)銷資料外，還需提供所在人社中心審核屬實(shí)并加蓋人社中心公章的《外傷調(diào)查證明》，符合醫(yī)保政策的住院費(fèi)用按相應(yīng)比例進(jìn)行報(bào)銷。

八、異地就醫(yī)申請(qǐng)的辦理

長(zhǎng)期居住在統(tǒng)籌區(qū)（銅仁市）外的參保人員，在社保機(jī)構(gòu)領(lǐng)取申請(qǐng)表，選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)，進(jìn)行登記備案即可。

九、普通門診醫(yī)療費(fèi)

1．已參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額交納當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付50％，個(gè)人支付50％，內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為100元/人，當(dāng)未使用完的額度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次。

2．學(xué)生門診醫(yī)療費(fèi)用待遇，根據(jù)學(xué)校學(xué)生集中繳費(fèi)參保的實(shí)際參保人數(shù)，按20元/年/人標(biāo)準(zhǔn)，由參保所在地社保機(jī)構(gòu)直接撥付到學(xué)校，由學(xué)校按規(guī)定使用和管理。

十、特殊大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、特殊大病申請(qǐng)：參保人員凡有慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、結(jié)腸透析不限）、各類惡性腫瘤、慢性白血病、器官移植后的抗排異藥物治療、再生障礙性貧血系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，持二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院的住院記錄和診斷該大病的檢查單到參保單位申請(qǐng)大病審批。

2、特殊大病門診醫(yī)療費(fèi)：大病審批通過(guò)后，治療該大病的門診費(fèi)用，符合醫(yī)保政策報(bào)銷的費(fèi)用按50﹪報(bào)銷；

十一、醫(yī)療卡使用須知

1.打開(kāi)軟件后→接口管理→修改密碼，原始密碼“111111”，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置新密碼后才能消費(fèi)。

2.忘記新密碼，本人持醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C到社保局刪除密碼恢復(fù)成原始狀態(tài)。

(咨詢電話：0856-7622184、7620755，傳真：0856-7621728)

石阡縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局

2016年1月1日