第一篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理

第一章 醫(yī)院感染管理組織及職責(zé)

醫(yī)院感染管理組織只要是由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染專職人員和醫(yī)院感染兼職人員三級(jí)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。本章主要介紹三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織的職責(zé)以及醫(yī)院感染管理委員會(huì)下設(shè)的各級(jí)管理小組的組成和職責(zé)，另外還包括醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門，如護(hù)理管理部門等部門的醫(yī)院感染管理制度和職責(zé)。

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織

（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì) 1.主任委員 萬(wàn)方坤

2.副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍 3.委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)核心組成員

萬(wàn)方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍

（三）各科室醫(yī)院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)學(xué)科組

（一）教育培訓(xùn)組 1.組長(zhǎng) 董秀蓮

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）質(zhì)量控制管理組 1.組長(zhǎng) 胡先武

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1.依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，組織制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。積極引進(jìn)推廣新的消毒技術(shù)和方法。

2.根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建工程，基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。

3.對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

4.建立會(huì)議制度，每年召開兩次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開會(huì)議。

5.負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染枳實(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。

6.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病情況、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果的檢測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行匯總、分析、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

7.研究并確定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各部門、人員在預(yù)防和控制感染工作中的職責(zé)和任務(wù)，對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制

措施，并組織實(shí)施。

8.加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，根據(jù)本院病原菌特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見，并監(jiān)督實(shí)施。

9.對(duì)購(gòu)入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

10.依照哈爾濱市衛(wèi)生委員會(huì)的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。

第二章 醫(yī)院各科室在感染管理工作中職責(zé)

一、門診部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．協(xié)助教育處組織全院醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2．監(jiān)督檢查醫(yī)師和醫(yī)技人員對(duì)于無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療／衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。

3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室、部開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

二、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．協(xié)助教育處組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2．監(jiān)督檢查護(hù)理人員對(duì)于無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離及一次性使用醫(yī)療／衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)理人員的人力調(diào)配。

三、教育處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

組織全院各級(jí)各類人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核。

四、總務(wù)處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1.負(fù)責(zé)管理醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理工作。2.負(fù)責(zé)管理污水的處理、排放工作，使其符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

3.負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科的衛(wèi)生管理工作，使其符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》的要求。

4.對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理的要求。

五、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。監(jiān)督臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

六、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 1.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)檢測(cè)。

2.開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)

及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。

七、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1．負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

2．對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

3．監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4．組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。5．監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度。

6．做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

八、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2．掌握抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3．保護(hù)自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫(yī)院工作人員傳染。

4．掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5．發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

6．參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

7．工作人員自身感染時(shí)應(yīng)接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。

8．護(hù)士應(yīng)監(jiān)督無(wú)菌技術(shù)及衛(wèi)生洗手等隔離預(yù)防技術(shù)的正確實(shí)施。

第三章 抗菌藥物合理應(yīng)用管理組織及職責(zé)

一、醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組職責(zé)

1.協(xié)助藥事管理委員會(huì)制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督制度的貫徹落實(shí)。

2.有計(jì)劃地進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)的宣教培訓(xùn)。

3.合理減少醫(yī)院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。

4.結(jié)合醫(yī)院感嘆病例選擇性查房，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物。

5.及時(shí)總結(jié)、通報(bào)醫(yī)院常見病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況，對(duì)已知耐藥性很強(qiáng)的抗菌藥物及時(shí)提出暫停使用計(jì)劃。

6.建立醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測(cè)網(wǎng)，臨檢中心及臨時(shí)醫(yī)師一經(jīng)發(fā)現(xiàn)

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應(yīng)立即隔離病人，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科及院長(zhǎng)，以便采取相應(yīng)措施，控制新的耐藥趨勢(shì)。

7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。

二、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組成員 1.組長(zhǎng) 由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任 2.顧問(wèn) 由業(yè)內(nèi)知名教授擔(dān)任

3.副組長(zhǎng) 由醫(yī)院感染管理科主任、臨床科室主任擔(dān)任 4.組員 由科研副院長(zhǎng)、臨床科室主任、藥學(xué)中心主任、醫(yī)務(wù)管理部門主任、護(hù)理管理部門主任、臨檢中心主任、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員組成。

三、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組活動(dòng)安排 定期組織活動(dòng)，有情況隨時(shí)召開會(huì)議

第四章 醫(yī)療廢物管理委員會(huì)組織及責(zé)任

一、醫(yī)療廢物管理組織

（一）醫(yī)療廢物管理委員會(huì)

1、主任委員 萬(wàn)方坤

2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）醫(yī)療廢物管理委員會(huì)核心組成員

萬(wàn)方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

二、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)職責(zé)

1、根據(jù)國(guó)家對(duì)醫(yī)療廢物管理的有關(guān)政策規(guī)定，制定全院醫(yī)療廢物處理的規(guī)章制度和管理辦法，對(duì)管理工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題采取有力措施，及時(shí)糾正。

2、規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關(guān)的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設(shè)施、對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，進(jìn)行統(tǒng)一檢查、登記、備案

3、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)主任為醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人。對(duì)全院的醫(yī)療廢物管理實(shí)施統(tǒng)一的指導(dǎo)和監(jiān)督。

4、核心委員負(fù)責(zé)各項(xiàng)規(guī)章制度的制定、技術(shù)指導(dǎo)、全院培訓(xùn)和考核、人員防護(hù)以及有關(guān)工作的監(jiān)督和檢查。

5、組成人員負(fù)責(zé)各單位相關(guān)制度落實(shí)的日常監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)，包括醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄、運(yùn)送、貯存及貯存設(shè)施日常管理等工作。

6、建立會(huì)議制度，每年召開兩次醫(yī)療廢物管理委員會(huì)會(huì)議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療廢物管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開會(huì)議。

第五章 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)組織及職責(zé)一、一次性使用醫(yī)療用品管理組織

（一）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)

4、主任委員 萬(wàn)方坤

5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋

（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)核心組成員 萬(wàn)方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

（三）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)核心組成員

萬(wàn)方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)職責(zé)

參照《醫(yī)院感染管理辦法》、《一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》制定規(guī)范，履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢測(cè)職責(zé)。

1、根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策，建立醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品采購(gòu)驗(yàn)收、庫(kù)存保管、領(lǐng)用登記、臨床應(yīng)用管理等制度，并組織實(shí)施，防止不合格產(chǎn)品用于臨床。

2、對(duì)一次性使用醫(yī)療用品使用的技術(shù)問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核

3、管理辦公室設(shè)在住院部，一次性使用醫(yī)療用品管理委員對(duì)其擬定的一次性醫(yī)療用品管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，并對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

4、審核相關(guān)證明，監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品的采購(gòu)、使用管理和用后處理是否規(guī)范。

5、建立會(huì)議制度，每年召開兩次一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)會(huì)議，定期研究解決有關(guān)一次性使用醫(yī)療用品的重大事項(xiàng)，有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開。

第六章 感染管理部門和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

本節(jié)主要介紹住院管理部門、護(hù)理管理部門、藥學(xué)中心等部門醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)。

一、住院管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行職責(zé)

1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感

染知識(shí)的培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操

作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，協(xié)作醫(yī)院感染

管理科組織相關(guān)科室開展調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

二、護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職

責(zé)

1、協(xié)助組織全員護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染

知識(shí)培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消

毒、滅菌、隔離和一次性使用醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院醫(yī)院流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行

護(hù)士人力調(diào)配。

4、安排專人與醫(yī)院感染管理科專職人員一起對(duì)全院的消毒隔離工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。

三、藥學(xué)中心在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，每半年總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況（抗菌藥物費(fèi)用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）

2、及時(shí)為臨床提供感染藥物信息。

3、督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則

4、參加醫(yī)院感染管理委員會(huì)抗菌藥物合理應(yīng)用管

理小組的活動(dòng)，監(jiān)督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

四、微生物室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、制定正確采集、運(yùn)送和處理標(biāo)本原則，并負(fù)責(zé)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。

2、負(fù)責(zé)臨床標(biāo)本病員微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，每季度總結(jié)一次標(biāo)本陽(yáng)性檢出率、微生物種類排列、細(xì)菌耐藥率等資料，年終進(jìn)行資料的匯總、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

3、嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程，確保實(shí)驗(yàn)室生物安全。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。

5、參與醫(yī)院感染管理委員會(huì)抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組的活動(dòng)，監(jiān)督檢查臨床依據(jù)病原菌檢測(cè)及藥敏結(jié)果使用抗菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度2、3、4、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例登記表并留取標(biāo)本送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，以便指導(dǎo)病員人救治；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)調(diào)調(diào)查。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防利器刺傷。

6、在診療護(hù)理病人過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時(shí)，應(yīng)主動(dòng)隔離病人，及時(shí)收集培養(yǎng)標(biāo)本。

7、保護(hù)病人避免暴露于污染環(huán)境中或與感染的探視者、工作人員、其他病人密切接觸。

8、9、向病人提供安全合格的設(shè)備、藥物、診療護(hù)理用品。對(duì)使用中的消毒藥械，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保其消毒效果。

10、執(zhí)行醫(yī)療廢物的分類收集制度，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

11、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防并指導(dǎo)病人，探視者采用有效地預(yù)防感染傳播的防護(hù)措施。

第二篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī) 院 感 染 管 理 工 作 通 報(bào)

一、加強(qiáng)輸液大廳通風(fēng)、保證室內(nèi)空氣質(zhì)量

本月門診上呼吸道感染病人持續(xù)增多，影響病室空氣質(zhì)量，繼續(xù)做好衛(wèi)生宣教，室內(nèi)清掃時(shí)應(yīng)采用濕式清潔方式，定時(shí)開窗通風(fēng)，杜絕院內(nèi)交叉感染。

二、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度來(lái)規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。因此，院感科不斷改善充實(shí)現(xiàn)有管理制度。院感辦定期檢查制度落實(shí)情況，充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

三、進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性

加強(qiáng)手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查，采用暗查診療操作過(guò)程中的手衛(wèi)生依從性，現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，將檢查結(jié)果與當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量等級(jí)掛鉤。如發(fā)現(xiàn)診療過(guò)程中未執(zhí)行手衛(wèi)生，院感質(zhì)量直接進(jìn)入三等。提高了醫(yī)務(wù)人員的依從性與手衛(wèi)生合格率，減少了醫(yī)院感染。

四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作

感染辦對(duì)臨床科室、護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包、內(nèi)窺鏡等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。其結(jié)果每月由院感辦以《醫(yī)院感染通訊》及時(shí)向全院通報(bào)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)查找原因，進(jìn)行整改。

五、手術(shù)室：外科清創(chuàng)縫合手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過(guò)程的無(wú)菌操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、預(yù)防性抗菌藥物使用情況、嚴(yán)格換藥操作規(guī)程等。

六、本月未發(fā)現(xiàn)甲類傳染病 要求各科室繼續(xù)加強(qiáng)傳染病、農(nóng)藥中毒、死亡病例報(bào)告管理工作，發(fā)現(xiàn)上述病例后及時(shí)上報(bào)，杜絕漏登、漏報(bào)現(xiàn)象；切實(shí)做好傳染病防治工作，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)檢分診，對(duì)來(lái)診患者逐一進(jìn)行篩查，做好登記、送診、宣教工作，接診科室做好二次分診。加強(qiáng)性病門診、艾滋病、結(jié)核病等傳染病的管理，對(duì)結(jié)核病患者做好報(bào)告、登記及轉(zhuǎn)診工作。充分利用我院HIS系統(tǒng)，對(duì)門診傳染病報(bào)告進(jìn)行程序控制。同時(shí)加強(qiáng)病房傳染病報(bào)告的督導(dǎo)檢查，采用出院登記與傳染病報(bào)告登記本進(jìn)行核對(duì)，杜絕傳染病漏報(bào)。

七、不足之處:

1、個(gè)別科室醫(yī)辦衛(wèi)生差、垃圾分類不清、病歷車不清潔。

2、個(gè)別科室農(nóng)藥中毒、傳染病、死亡病例有漏登、漏報(bào)現(xiàn)象，報(bào)告卡信息填寫不完整。

3、個(gè)別科室、主診組手衛(wèi)生依從性差，查房不帶手消毒液。

4、個(gè)別科室終末消毒不徹底，病室內(nèi)空氣質(zhì)量差。護(hù)理組：兒一科、門診理療科。

八、整改措施

1、將采取多種形式，積極開展醫(yī)院感染宣傳教育，普及醫(yī)院感染的預(yù)防與控制知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)患人員的院感意識(shí)。

2、科主任加強(qiáng)本科室管理，提高清潔、消毒意識(shí)，為患者 供安全、潔凈、舒適的診療環(huán)境。

3、科主任加強(qiáng)農(nóng)藥中毒、傳染病、死亡病例的報(bào)告管理，要求24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科，報(bào)告卡信息填寫完整。

4、科主任、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督導(dǎo)手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行情況。

5、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)病室管理，做到每日至少開窗通風(fēng)2次，每次20-30分鐘，必要時(shí)使用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，減少醫(yī)院感染。

總之，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

院 感 辦

第三篇：醫(yī)院感染管理范文

目

錄

一、傳染病疫情報(bào)告的管理制度....................................2

二、醫(yī)院傳染病卡片填寫及錄入制度........................3

三、病房預(yù)防院內(nèi)感染管理制度............................4

四、門診預(yù)防院內(nèi)感染管理制度............................4

五、傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度..................5

六、預(yù)防院內(nèi)感染制度....................................6

七、醫(yī)院感染管理委員會(huì)章程..............................7

八、醫(yī)院感染管理委員會(huì)..................................7

九、科室醫(yī)院感染管理小組................................9

十、醫(yī)療廢物管理辦法...................................10

十一、抗感染藥物使用管理規(guī)定...........................13

十二、人感染高致病性禽流感消毒與防護(hù)措施...............14

十三、儀器設(shè)備：管理、維修、維護(hù)、保養(yǎng)管理制度.........16

十四、醫(yī)療用品：一次性耗材日常管理工作.................16

傳染病疫情報(bào)告的管理制度

根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》及《人禽流感疫情報(bào)告管理方案》等相關(guān)規(guī)定，特制定《傳染病疫情報(bào)告管理制度》，病房、門診要嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

1、建立健全醫(yī)院各科室疫情報(bào)告管理組織，發(fā)揮疫情報(bào)告管理組織的職責(zé)。

2、病房、門診醫(yī)生在醫(yī)療診治中如發(fā)現(xiàn)甲類傳染病鼠疫、霍亂及乙類傳染病中的傳染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎、白喉、流行性出血熱的患者、病原攜帶者或疑似患者，立即報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科，填寫傳染病卡片，由傳染病疫情報(bào)告員，4小時(shí)內(nèi)通過(guò)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告。對(duì)其他乙類傳染病及病原攜帶者，應(yīng)于l2小時(shí)內(nèi)通過(guò)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告。對(duì)丙類傳染病于24小時(shí)內(nèi)通過(guò)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告。

3、醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真及時(shí)填寫傳染病卡片，并在傳染病登記本上登記后，立即報(bào)告感染管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科，不得遲報(bào)、漏報(bào)。門診醫(yī)生要認(rèn)真逐項(xiàng)填寫門診日志，姓名、性別、身份證號(hào)、出生日期、年齡、工作單位、聯(lián)系電話、職業(yè)、現(xiàn)住址、發(fā)病日期、初診、診斷日期等不得漏項(xiàng)，字跡清楚。并用紅筆注明“報(bào)卡”。住院醫(yī)師應(yīng)在住院患者出入院登記本上用紅筆注明“報(bào)卡”。

4、門診工作日志登記及傳染病本要保存三年。

5、認(rèn)真執(zhí)行肺結(jié)核病疫情報(bào)告歸口管理程序，經(jīng)治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疑似或者確診的肺結(jié)核患者(含結(jié)核性胸膜炎)必須立即報(bào)卡，12小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)到市結(jié)核病 2 防治所并做好記錄。如遇有患者大咯血、自發(fā)性氣胸及其他嚴(yán)重合并癥，可待患者病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診，不得擅自收治。放射科發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核或確診活動(dòng)性肺結(jié)核患者時(shí)進(jìn)行登記。并將報(bào)告結(jié)果直接交給主治醫(yī)師，以防報(bào)告丟失、患者走失。

6、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員、就診患者進(jìn)行傳染病的防治宣傳與教育，并做好對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病知識(shí)的培訓(xùn)。

7、如發(fā)現(xiàn)傳染病登記不認(rèn)真或遲報(bào)疫情者，予以通報(bào)批評(píng)。

8、感染辦公室要對(duì)傳染病疫情報(bào)告工作進(jìn)行檢查，定期向相關(guān)部門、主管領(lǐng)導(dǎo)反饋情況，改進(jìn)工作。

醫(yī)院傳染病卡片填寫及錄入制度

為提高各科室傳染病的填寫及報(bào)錄質(zhì)量，便于傳染病監(jiān)測(cè)，特制定本制度。

1、認(rèn)真填寫傳染病卡片，姓名不要填寫同音字。如登記身份證號(hào)碼、姓名時(shí)，以身份證為準(zhǔn)。如無(wú)身份證一定要填寫出生年月日、性別。

2、成人要填寫工作單位。

3、核對(duì)電話號(hào)碼位數(shù)。

4、現(xiàn)住址要詳細(xì)填寫：①省或市；②區(qū)或縣、地市(外省的)；③鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道(辦 事處)；④村；⑤門牌號(hào)。

5、職業(yè)要選項(xiàng)填寫。

6、發(fā)病、診斷和填卡日期按日期格式填寫。診斷和填卡日期與錄入時(shí)間的間隔不得超過(guò)傳染病的報(bào)告時(shí)限。

7、病例分類。核實(shí)疾病的名稱和病例分類之間的邏輯關(guān)系。例如：甲肝診斷需要實(shí)驗(yàn)室的化驗(yàn)結(jié)果支持，是實(shí)驗(yàn)室診斷病例，如選擇臨床診斷病例顯然不符合邏輯。

8、一名患者患兩種以上傳染病的，每種傳染病填寫一張卡片。

9、如有密切接觸者，請(qǐng)?jiān)凇皞渥ⅰ睓谧⒚髅芮薪佑|者中幾人發(fā)病等簡(jiǎn)單情況。

10、非甲乙類傳染病的報(bào)告方式AFP(急性弛緩性麻痹)、結(jié)核性胸膜炎、水痘等具有較強(qiáng)傳染性和監(jiān)測(cè)價(jià)值的傳染病選擇“其他疾病”，在備注欄注明疾病名稱。

11、雙報(bào)病例

鼠疫、霍亂、傳染性非典型性肺炎、不明原因肺炎、傳染性非典型性預(yù)警病例、炭疽、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感2小時(shí)、AFP(急性遲緩性疾 病)4小時(shí)、出血熱6小時(shí)內(nèi)報(bào)區(qū)疾病控制中心，同時(shí)填寫傳染病卡片進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。門診及病房醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述病例應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、感染辦公室。

12、由于性病卡片涉及個(gè)人隱私，因此疫情卡片的填寫即以患者所述內(nèi)容為準(zhǔn)。

13、如發(fā)現(xiàn)傳染病卡填寫不認(rèn)真，漏項(xiàng)，由院感染管理委員會(huì)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，予以通報(bào)批評(píng)。如發(fā)現(xiàn)漏報(bào)、遲報(bào)、要扣罰臨床科室50元，未報(bào)則扣罰臨床科室××元。如臨床科室在24小時(shí)之內(nèi)已報(bào)，因院感染辦公室人員遲報(bào)的要扣罰網(wǎng)報(bào)人員50元，漏報(bào)扣罰網(wǎng)報(bào)人員50元。如因傳染病卡報(bào)告遲報(bào)或漏報(bào)的影響醫(yī)院聲譽(yù)的給予相應(yīng)的處罰(參照醫(yī)療安全中相關(guān)規(guī)定執(zhí)行)。

14、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員每日按傳染病法，對(duì)全院傳染病卡進(jìn)行登記、審核并及時(shí)網(wǎng)報(bào)。并將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋醫(yī)務(wù)科。定期向相關(guān)科室、部門反饋情況，及時(shí)改進(jìn)工作。

病房預(yù)防院內(nèi)感染管理制度

1、科室成立醫(yī)院感染管理小組，根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和本科室特點(diǎn)，制定本科防止醫(yī)院感染的措施。

2、建立科室感染病例登記本，病房發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染(入院48小時(shí)及超過(guò)潛伏期后發(fā) 病者)要及時(shí)報(bào)告，按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。

3、病房環(huán)境保持清潔整齊，空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)。

4、工作時(shí)必須衣帽整潔，操作或接觸病人前、后均應(yīng)認(rèn)真洗手，操作時(shí)戴口罩。

5、病床每日一床一套濕式清掃，床頭桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清潔，有污染的物體表面隨時(shí)消毒。

6、病人的被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于l次，被褥、枕芯、床墊要定期清潔、消毒，污染后及時(shí)更換。

7、不得在病房樓道內(nèi)清點(diǎn)污被服，應(yīng)直接放入污物袋，由保潔人員統(tǒng)一回收。

8、抽出的結(jié)核性胸、腹水應(yīng)按比例放置消毒藥后，再倒入下水道。

9、治療室、辦公室、病室、廁所有專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

10、洗衣房運(yùn)送用具潔污分開，有明顯標(biāo)識(shí)，浸有血液或體液的污被服單獨(dú)放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。

11、發(fā)現(xiàn)特殊感染或傳染病患者，要按傳染病的有關(guān)規(guī)定實(shí)行隔離，并采取相應(yīng)的消毒措施。

12、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，及時(shí)進(jìn)行終末消毒

門診預(yù)防院內(nèi)感染管理制度

1、醫(yī)務(wù)人員每次診療操作前、后均應(yīng)認(rèn)真洗手。

2、門診室均有流動(dòng)水洗手設(shè)施。

3、門診室定時(shí)開窗通風(fēng)，診桌、診椅、診床等應(yīng)每日清潔，被血液、體液污染后及時(shí)進(jìn)行消毒。

4、與病人皮膚直接接觸的診床(罩)、診墊(巾)要一人一用一清潔或消毒。

傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度

為做好院內(nèi)感染管理工作，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，特制定傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度。

1．空氣消毒

(1)紫外線燈照射l小時(shí)。

(2)密閉門窗，用0.5％過(guò)氧乙酸溶液20～30ml／7㎡噴霧，作用1小時(shí)后，開窗通風(fēng)。

(3)用15％過(guò)氧乙酸原液7～20ml／㎡。加等量水，加熱熏蒸1～2小時(shí)后，開窗通風(fēng)。

2．物表消毒

(1)經(jīng)空氣消毒后，桌面、水池、門窗、門把手用500～l000mg／L，三氯消毒液擦拭消毒，作用30分鐘后，清水擦凈。

(2)聽診器、血壓計(jì)、手電筒用75％酒精擦拭。

(3)血壓計(jì)袖帶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈晾干。

(4)體溫計(jì)用75％酒精浸泡30分鐘后，清水沖凈，干燥保存，必要時(shí)用500～ 6 1000mg／L三氯消毒液浸泡。

3．地面、墻壁和門窗消毒

用500～1000mg／L三氯消毒液濕拖地面，用清水拖凈。

4．衣物、被褥、床墊、家具及用品的消毒

(1)掛起衣、被、褥，豎起床墊，打開柜門、加等量水，加熱熏蒸1～2小時(shí)后，開窗通風(fēng)。

(2)被服用污衣袋密封，送洗衣房特殊處理后再清洗消毒。

(3)病人大小便器的消毒用l000～2000mg／L三氯消毒液浸泡30～60分鐘后沖洗干凈。

5．醫(yī)療用品及儀器設(shè)備的消毒

(1)各種霧化器用2000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈。

(2)氧氣濕化瓶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈，干燥保存。

(3)耐熱耐濕物品壓力蒸汽滅菌。

(4)病歷、化驗(yàn)單、x線片等消毒,壓力蒸汽滅菌(熱敏紙除外)。

6．垃圾處理

所有垃圾都按醫(yī)療垃圾處理，雙層黃色垃圾袋密封，貼好標(biāo)識(shí)，銳器裝入利器盒，統(tǒng)一交景德鎮(zhèn)市清源公司統(tǒng)一處理。7．終末消毒人員的防護(hù)

戴好帽子、口罩，穿好隔離衣，消毒完畢，脫掉防護(hù)用品，洗澡后，方可離去。

8．特殊傳染病加大消毒液的濃度。

預(yù)防院內(nèi)感染制度

根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》，特制定防止院內(nèi)感染制度。

(1)成立醫(yī)院感染委員會(huì)，科室成立感染管理小組。

(2)醫(yī)護(hù)人員衣帽整潔上崗，檢查、治療前先洗手，戴好口罩，檢查、治療后再洗手。

(3)臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

(4)嚴(yán)格消毒隔離制度。

(5)臨床醫(yī)生掌握抗生素的使用原則，嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)藥敏試驗(yàn)用藥，從窄譜到廣譜，從低級(jí)到高級(jí)。

(6)病房發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例時(shí)(入院48小時(shí)后超過(guò)潛伏期發(fā)病者)，要及時(shí)報(bào)告(24小時(shí)內(nèi))，并采取相應(yīng)措施，妥善處理，特殊感染者及時(shí)隔離。

(7)醫(yī)務(wù)人員要掌握常用消毒劑的性能、作用時(shí)間和使用方法，配制時(shí)應(yīng)注意有效濃度及影響因素，并定期監(jiān)測(cè)。

(8)把好病人人院前傳染病檢查關(guān)，防止把傳染病病人收入普通病房，造成院內(nèi)交叉感染。

(9)嚴(yán)把一次性醫(yī)療用品質(zhì)量關(guān)，不得重復(fù)使用。(10)醫(yī)護(hù)人員不得穿工作服進(jìn)入商場(chǎng)、食堂、浴室。

(11)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄收集包裝，醫(yī)療垃圾不能混入生活垃圾中，醫(yī)療垃圾裝入黃色垃圾袋，銳器(針頭、刀片、鋸條、安瓿)裝入利器盒。

(12)各種廢棄標(biāo)本必須滅菌處理后，裝入黃色垃圾袋密封。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)章程

預(yù)防和防止傳染病的發(fā)生和流行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情、及時(shí)報(bào)告是控制醫(yī)院感染、傳染病流行的重要環(huán)節(jié)之一，也是傳染病疫情法定報(bào)告人和傳染病監(jiān)控員及醫(yī)院各級(jí)人員的責(zé)任，防止傳染病的流行是保證醫(yī)療安全，人群安全，杜絕傳染病發(fā)生的最好保障。

(1)感染科職責(zé)：負(fù)責(zé)組織全院醫(yī)師進(jìn)行傳染病知識(shí)培訓(xùn)。

(2)醫(yī)院感染監(jiān)控人員職責(zé)：負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染控制工作及傳染病的消毒隔離工作。(3)門診、病房醫(yī)生職責(zé)：負(fù)責(zé)各責(zé)任科室范圍的疫情報(bào)告，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告。杜絕遲報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

為進(jìn)一步做好醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》的規(guī)定，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)規(guī)范化管理，特成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

一、委員會(huì)組成人員

主

任：

副主任：

委

員：

二、委員會(huì)職責(zé)

(1)制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實(shí)施。

(2)根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及控制醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見。

9(3)對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

(4)建立會(huì)議制度(半年l次)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開。

三、醫(yī)院感染管理體系

采取三級(jí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控措施，感染管理委員會(huì)—醫(yī)院感染管理辦公室—臨床科室感染管理小組。

四、相關(guān)科室及人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)(一)醫(yī)院感染控制兼職人員的主要職責(zé)

(1)制定醫(yī)院感染控制計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染控制規(guī)章制度，組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

(2)負(fù)責(zé)全院各級(jí)人員預(yù)防、挖制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。

(3)負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè),定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境：衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

(4)對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。(5)參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

(6)對(duì)購(gòu)入消毒器械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

(7)結(jié)合醫(yī)院感染管理的實(shí)際情況,開展醫(yī)院感染監(jiān)控的專題研究。

(8)及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。(9)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)。新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí) 10 的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)，考試合格后方可上崗。(二)醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)

(1)協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

(2)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染管理科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。(三)護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)

(1)協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

(2)監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染的規(guī)章制度。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。(四)供應(yīng)室在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)

(1)負(fù)責(zé)與具有集中處置許可證的單位進(jìn)行醫(yī)院廢棄物的轉(zhuǎn)運(yùn)交接工作。

(2)負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

(3)監(jiān)督醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。

(4)對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。(五)藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)

(1)負(fù)責(zé)醫(yī)院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。

(2)及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。

(3)督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

(六)檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)

11(1)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

(2)開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。(七)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)

(1)執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

(2)抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。(3)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填寫報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

(5)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

(6)掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

科室醫(yī)院感染管理小組

一、小組成員

組長(zhǎng)：

成員：

二、職責(zé)

(1)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并組織實(shí)施；定期自查消毒記錄表、醫(yī)療垃圾記錄表、紫外線登記本、空氣培養(yǎng)本、院感病例登記本。

12(2)對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并積極協(xié)助調(diào)查。

(3)檢查本科室抗感染藥物使用情況。

(4)組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。(5)督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。(6)做好對(duì)保潔人員、陪住、探視者的管理。

醫(yī)療廢物管理辦法

為了加強(qiáng)醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康和醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療廢物管理辦法》，成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理組，并修訂醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法。

一、成立醫(yī)療廢物管理組

負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療廢物處置的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)與管理．制定全院醫(yī)療廢物管理辦法。

主任： 成員：

二、各相關(guān)部門職責(zé)

(一)醫(yī)務(wù)科職責(zé)

對(duì)全院醫(yī)療廢物的處理進(jìn)行政策、法規(guī)、處置、防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。(二)感染管理部門的職責(zé)

(1)受醫(yī)療廢物管理委員會(huì)委托，依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、行政法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度。

13(2)負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)各有關(guān)科室醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝和記錄。(3)監(jiān)督、檢查全院醫(yī)療廢物的處理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與有關(guān)部門溝通，并向醫(yī)療廢物管理委員會(huì)匯報(bào)，對(duì)相關(guān)問(wèn)題協(xié)助處理。

(4)對(duì)各部門處理醫(yī)療廢物工作中遇到的問(wèn)題，及時(shí)給予技術(shù)性指導(dǎo)。(三)醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門職責(zé)

(1)醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門包括：各臨床科室、實(shí)驗(yàn)室及醫(yī)技科室等所有產(chǎn)生醫(yī)療廢物的部門。

(2)嚴(yán)格按照要求做好醫(yī)療廢物的分類、包裝。

(3)嚴(yán)格按照要求做好交接登記工作，并做好資料的保存。(4)指定專人兼管醫(yī)療廢物收集和管理工作。

三、醫(yī)療廢物管理措施

(1)醫(yī)療廢物實(shí)行分類管理，各產(chǎn)生醫(yī)療廢物的臨床科室、實(shí)驗(yàn)窒及醫(yī)技科室等，嚴(yán)格按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物分類收集。

(2)醫(yī)院將分類收集的醫(yī)療廢物統(tǒng)一儲(chǔ)存管理，必須直接交給獲得醫(yī)療廢物集中處置許可證的單位（景德鎮(zhèn)清源醫(yī)療廢物處理中心）處置，任何單位和個(gè)人不得私自處置或倒賣。

(3)盛放醫(yī)療垃圾的容器規(guī)格要符合標(biāo)準(zhǔn)，密封帶蓋，防滲漏；各種垃圾袋的大小、厚度、顏色等符合衛(wèi)生局要求；黃色盛放醫(yī)療垃圾、利器裝入防銳器穿透的利器盒內(nèi)；嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾混入生活垃圾中。

(4)醫(yī)療廢物包裝要求為盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝容器的3／4時(shí)，使用有效的封口方式，將包裝容器的封口封嚴(yán)；包裝物或者容器的外表面被污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染的外包裝進(jìn)行消毒或增加一層包裝袋；包裝袋破損時(shí)要及時(shí)加套層。

14(5)盛裝醫(yī)療廢物的容器應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)、中文標(biāo)簽、醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門、產(chǎn)生日期、醫(yī)療廢物類別等。

(6)病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)生地進(jìn)行壓力蒸汽滅菌后，再按醫(yī)療垃圾處理。

(7)隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人，產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物、嘔吐物、膿性分泌物、血、痰等有較強(qiáng)傳染性的污物，用專門容器用0.5%過(guò)氧已酸消毒液消毒l小時(shí)后，將污物倒人污水處理系統(tǒng)。對(duì)特殊傳染病(甲類)病人的排泄物、嘔吐物等消毒時(shí)，要加大濃度。

(8)隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝袋密封，必要時(shí)噴灑消毒液。

(9)貴重的一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，如導(dǎo)管、注射器、透析器等物品，為防止重復(fù)使用，要根據(jù)有關(guān)規(guī)定及本行業(yè)的要求，做好使用登記及用后處理工作。然后歸感染性廢物一起收集。

(10)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物登記制度，謹(jǐn)記內(nèi)容應(yīng)包括廢物的來(lái)源、種類、重量或數(shù)量、交接人、交接時(shí)間以及經(jīng)辦人簽字等項(xiàng)目，最終處置單位應(yīng)用聯(lián)單管理制度。登記資料至少保存三年。

(11)污水的處理按國(guó)家要求，余氯含量達(dá)到國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

(12)各科室使用后的消毒藥液的處理：含氯消毒劑可直接倒人下水道

(13)醫(yī)療廢物收集運(yùn)輸由院辦安排。每日定時(shí)、定路線、專車、專人負(fù)責(zé)收集運(yùn)輸，收集設(shè)施要符合要求，不得裸露運(yùn)輸及隨地露天存放。

(14)收集運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)，一定要做好個(gè)人防護(hù)。收集運(yùn)送時(shí)要防遺撒、泄漏和流 15 失。

(15)醫(yī)療廢物收集人員在收集前應(yīng)檢查包裝容器是否完好、有無(wú)破損，標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽及封口是否符合要求。有破損加套一層包裝袋。

(16)運(yùn)送或搬動(dòng)中發(fā)現(xiàn)包裝容器破損時(shí)，應(yīng)立即重新封裝并做相應(yīng)的消毒。(17)破損的醫(yī)療廢物包裝容器不能作為普通生活垃圾遺棄，應(yīng)與醫(yī)療垃圾一同處置。(18)密封包裝后的利器盒和包裝袋應(yīng)放入周轉(zhuǎn)箱內(nèi)運(yùn)送，不得僅使用包裝袋運(yùn)送。(19)每日對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行清潔、消毒。(20)醫(yī)療廢物儲(chǔ)存間的要求

①設(shè)有危險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)。

②與醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員密集活動(dòng)區(qū)隔開，方便醫(yī)療廢物裝卸及運(yùn)送車輛的出入。

③有嚴(yán)密的封閉措施，有專人管理。

④有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏及防雨水的安全措施。

⑤儲(chǔ)存地要便于沖刷，易于清潔和消毒。避免陽(yáng)光直射。

⑥對(duì)病理性廢物應(yīng)低溫保存(備冰箱冰柜)。

⑦儲(chǔ)存的醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)清運(yùn)。

⑧醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)出去后，應(yīng)對(duì)暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)、設(shè)施進(jìn)行徹底清潔和消毒。

⑨有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物收集和轉(zhuǎn)運(yùn)資料的保存。

四、處罰

(1)凡未執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集、無(wú)標(biāo)識(shí)、未登記的科室，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)考核。(2)凡造成事故未及時(shí)采取措施，造成一定后果的，視情節(jié)輕重給予經(jīng)濟(jì)處罰。

抗感染藥物使用管理規(guī)定

為加強(qiáng)醫(yī)院抗感染藥物的使用管理力度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》有關(guān)要求，特成立醫(yī)院抗感染藥物使用管理小組。

一、組成人員

組

長(zhǎng)：

成員：

二、管理小組職責(zé)

(1)參與抗感染藥物的使用管理工作。

(2)制定醫(yī)院抗感染藥物的管理措施、使用制度及處罰條例。

(3)定期召開抗感染藥物使用相關(guān)會(huì)議。

(4)負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床科室抗感染藥物的使用及咨詢工作。

(5)監(jiān)督檢查臨床科室抗感染藥物使用制度的落實(shí)情況。

(6)組織參與院內(nèi)感染性疾病疑難問(wèn)題的診斷治療及會(huì)診工作。

(7)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗感染藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

(8)對(duì)違反抗生素使用規(guī)定者，專家組有權(quán)對(duì)其進(jìn)行處罰。

三、抗感染藥物應(yīng)用管理規(guī)定

為加強(qiáng)抗感染藥物的合理應(yīng)用，減少抗感染藥物副作用的發(fā)生，防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和降低療效，有效控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和有關(guān)法規(guī)，特對(duì)醫(yī)院抗感染藥物合理應(yīng)用制定如下管理措施。(一)基本要求

(1)臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格控制抗感染藥物的使用率，力爭(zhēng)控制在50％以下。

(2)護(hù)士要配合醫(yī)師做好抗感染藥物使用前各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

(3)護(hù)士應(yīng)了解各種抗感染藥物的基本藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病人用藥后的不良反應(yīng)。

(4)檢驗(yàn)科要定期公布院內(nèi)主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。（條件受限，目前暫未開展）

(5)藥劑科應(yīng)定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物合理應(yīng)用信息及相關(guān)知識(shí)。

(6)建議各臨床科室根據(jù)本科的具體情況制定抗感染藥物的使用要求。

(7)醫(yī)院應(yīng)制定抗感染藥物分線使用管理制度。

(二)抗感染藥物合理應(yīng)用的原則

(1)根據(jù)合理、有效、安全和經(jīng)濟(jì)的原則選藥。

(2)嚴(yán)格掌握抗感染藥物應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證及聯(lián)合應(yīng)用與預(yù)防應(yīng)用的指征。

(3)密切觀察藥物療效，預(yù)防和減少藥物不良反應(yīng)。

(4)提倡制定個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程、給藥方法、給藥途徑、間隔時(shí) 間，遵照有效、少量的原則，避免耐藥菌的產(chǎn)生。

(5)應(yīng)用抗感染藥物前，先進(jìn)行病原學(xué)鑒定，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇適合的抗感染藥物。（條件受限，目前暫未開展）

(6)密切觀察病人有無(wú)菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的臨床應(yīng)用。

(7)對(duì)發(fā)熱原因不明者、無(wú)細(xì)菌感染征象者、已明確單純病毒感染者，不宜應(yīng)用抗感染藥物。

(8)嚴(yán)格控制皮膚、黏膜局部應(yīng)用抗感染藥物。

(9)強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過(guò)分依賴抗感染藥物。

(三)抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用原則

(1)致病菌不明的嚴(yán)重感染。

(2)單一抗感染藥物不能控制的嚴(yán)重感染和混合感染。

(3)長(zhǎng)期用藥產(chǎn)生耐藥性者。

(4)免疫缺陷伴發(fā)嚴(yán)重感染者。

(5)可以肯定獲得協(xié)同作用者。

(6)毒性較大藥物聯(lián)合用藥可減少劑量，降低毒性。

(7)除特殊情況外，一般以二聯(lián)用藥為宜。

人感染高致病性禽流感消毒與防護(hù)措施

為做好人感染高致病性禽流感消毒與防護(hù)措施工作，預(yù)防人感染高致病性禽流感的發(fā)生，特制定醫(yī)院人感染高致病性禽流感消毒與防護(hù)措施。

一、消毒方法

(1)空氣

①紫外線燈直接照射l小時(shí)(無(wú)人時(shí))。

②用過(guò)氧乙酸原液7ml／m3，加等量水，關(guān)閉門窗，加熱熏蒸l～2小時(shí)后，開窗通風(fēng)。

③0.5％過(guò)氧乙酸溶液8ml／m3氣溶膠噴霧消毒，作用30～60分鐘后，開窗通風(fēng)。

(2)地面、墻壁和門窗

用0．1％過(guò)氧乙酸溶液或500m9／L健之素消毒液噴霧，地 面為200～300ml／m2，水泥墻面為l00ml／m2，作用時(shí)間60分鐘以上。

(3)被服

①不耐熱的被服衣物掛起，用15％過(guò)氧乙酸原液7nd／ms，加等量水，加熱熏蒸2小時(shí)后，開窗通風(fēng)。

②被服衣物用雙層污衣袋封裝好，先高壓滅菌，再清洗消毒。

(4)餐(飲)具

①煮沸消毒l5分鐘。

②0．1％過(guò)氧乙酸消毒液浸泡20分鐘后，清水洗凈。

(5)排泄物和嘔吐物

①稀薄的排泄物或嘔吐物每l000ml加漂白粉509，攪勻放置2小時(shí)。

②無(wú)糞的尿液每1000ml加入干漂白粉59，混勻放置2小時(shí)。

③成形糞便可用20％漂白粉乳劑2份加于1份糞便中，混勻后作用2小時(shí)。

④廁所：糞坑內(nèi)的糞便可按糞便量的l／l0加漂白粉，攪勻加濕后作用24小時(shí)。

(6)盛排泄物或嘔吐物的容器

用0．2％過(guò)氧乙酸溶液浸泡30分鐘。

(7)物品和家具

①用0．1％過(guò)氧乙酸消毒液進(jìn)行浸泡、噴灑或擦洗。

②用l5％過(guò)氧乙酸熏蒸：抽屜、柜門打開，熏蒸2小時(shí)后，開窗通風(fēng)。

(8)手和皮膚

①用0．5碘伏溶液(含有效碘5000m9／L)涂擦，作用1～3分鐘。

②用75％酒精浸泡1～3分鐘。

(9)垃圾處理

所有垃圾都裝入雙層黃色垃圾袋密封，必要時(shí)噴灑消毒液，利器裝入 利器盒。

(10)醫(yī)療器械的消毒

具體措施參照SARS醫(yī)療器械的消毒方法。

(11)防護(hù)用品的消毒

具體措施參照SARS防護(hù)用品的消毒方法。

(12)終末消毒傳染性人禽流感病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，病人房間的環(huán)境和使用 的物品應(yīng)當(dāng)進(jìn)行終末消毒。具體措施參照《傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度》。

二、防護(hù)措施

(1)在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上再加隔離衣、防護(hù)鏡、口罩、橡膠手套、鞋套。具體 措施參照SARS的防護(hù)要求。

(2)一旦出現(xiàn)發(fā)熱感冒等癥狀。立即到發(fā)熱門診就診。接診醫(yī)生、護(hù)士要嚴(yán)格詢問(wèn)流行病史，并做好記錄。

(3)嚴(yán)禁穿白大衣、護(hù)工服進(jìn)浴室、食堂；嚴(yán)禁穿工作服外出。

儀器設(shè)備維修、維護(hù)、保養(yǎng)管理制度

1、儀器設(shè)備管理員負(fù)責(zé)對(duì)科室儀器設(shè)備、空調(diào)、供氧設(shè)備的定期維護(hù)、保養(yǎng)工作。

2、科室使用人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，落實(shí)設(shè)備管理及使用制度。

3、科室使用人員對(duì)儀器設(shè)備的運(yùn)行維修保養(yǎng)情況做好記錄。

4、定期對(duì)科室儀器設(shè)備的安全使用情況進(jìn)行檢查，并提出意見或建議

5、儀器設(shè)備管理員對(duì)科室擬降檔使用或報(bào)廢的儀器設(shè)備，提出技術(shù)鑒定意見，供醫(yī)院設(shè)備管理人員參考。

6、凡違反制度給單位造成損失者，應(yīng)追究當(dāng)事人的責(zé)任，依據(jù)情況給予批評(píng)教育、行政處分、經(jīng)濟(jì)處罰，直至追究法律責(zé)任。

一次性耗材日常管理工作

為加強(qiáng)一次性耗材的內(nèi)部管理，保障醫(yī)療安全和日常醫(yī)療秩序，一定要做好一次性耗材日常管理工作。

一、一次性耗材的入庫(kù)驗(yàn)收

(一)檢驗(yàn)實(shí)物

(1)驗(yàn)收時(shí)問(wèn)

應(yīng)于廠家貨物到達(dá)后，于當(dāng)日立即組織相關(guān)人員進(jìn)行驗(yàn)收，不得

拖延。

(2)驗(yàn)收人員

專職庫(kù)房管理員。

(3)驗(yàn)收內(nèi)容

①數(shù)量：原則上固定包裝的小件物品，抽檢內(nèi)包裝的5％，在確保無(wú)差錯(cuò)或其他問(wèn)題時(shí)，可不再拆除包裝。如驗(yàn)貨數(shù)量與送貨單上數(shù)量不符時(shí)，應(yīng)將所有物品及隨貨單據(jù)一并退回采貨。

②外觀：檢查物品外觀質(zhì)量情況，包括貨物名稱、型號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、消毒日期和失 效期。

③包裝：對(duì)包裝的干濕度、內(nèi)包裝的密封狀況，用眼看、手摸的方法進(jìn)行檢查，凡 不能達(dá)到檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的則不予入庫(kù)。

(二)填寫驗(yàn)收記錄

貨物驗(yàn)收完畢后，必須及時(shí)填寫驗(yàn)收記錄，填寫內(nèi)容包括驗(yàn)收日期、生產(chǎn)廠家、供貨商、物品名稱、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、單位、單價(jià)、總計(jì)、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效期、驗(yàn)收包裝、合格證、備注等內(nèi)容。(三)錄入

進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理。二、一次性耗材的發(fā)放

(一)低值耗材的發(fā)放

器材處根據(jù)領(lǐng)用科室錄入計(jì)算機(jī)內(nèi)的申請(qǐng)單，安排保管員在進(jìn)行物品核對(duì)后送貨到 位，由科室人員簽收。如遇急需耗材情況直接到庫(kù)房領(lǐng)取并在申請(qǐng)單上簽字。

(二)高值耗材的發(fā)放

(1)高值耗材的范圍包括導(dǎo)管室介人材料、眼科的人工晶體、手術(shù)窒所用的手術(shù)器 械、透析室的透析耗材等。

(2)高值耗材采用在科室設(shè)立備用庫(kù)房的管理辦法。此庫(kù)由科室進(jìn)行日常管理，但物品必須先經(jīng)藥庫(kù)進(jìn)行錄入，如名稱、編號(hào)、條形碼、有效期等。科室必須按藥庫(kù)規(guī)定其備用庫(kù)房存放物品的基數(shù)存放耗材，此基數(shù)記錄于大庫(kù)房物品賬上。在臨床需領(lǐng)用時(shí)，由備用庫(kù)房直接在臨床進(jìn)行發(fā)放，填寫《高值物品反饋表》(內(nèi)容：患者姓名、年齡、病案號(hào)、公司名稱、物品名稱、型號(hào)、數(shù)量、處方醫(yī)生)，并經(jīng)由藥庫(kù)及臨床科室雙方簽字后，完成發(fā)放程序。三、一次性耗材的報(bào)損

(1)庫(kù)房?jī)?nèi)物品保持質(zhì)量穩(wěn)定、有效、無(wú)破損、無(wú)變質(zhì)情況。庫(kù)房?jī)?nèi)物品完好率應(yīng) 為100％。

(2)凡輸送過(guò)程中發(fā)生破損應(yīng)由采購(gòu)員負(fù)責(zé)與供貨單位聯(lián)系換貨或退貨。

(3)因工作不慎而造成物品破損(如玻璃類)要進(jìn)行登記并辦理報(bào)損手續(xù)。

(4)3個(gè)月內(nèi)過(guò)期物品，由采購(gòu)員與供貨單位聯(lián)系退貨。

(5)凡報(bào)廢物品(破損或過(guò)期)應(yīng)由責(zé)任者提供報(bào)告．寫明物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、報(bào)廢原因、應(yīng)負(fù)責(zé)任、吸取教訓(xùn)等內(nèi)容，經(jīng)小組進(jìn)行討論．提出處理意見及改進(jìn)措施后，上報(bào)處長(zhǎng)及相關(guān)部門審批、核銷。

(6)庫(kù)房每年報(bào)廢物品消耗按金額累計(jì)應(yīng)在0.5％以下。

四、一次性耗材退貨制度

(1)物品入庫(kù)后應(yīng)定期進(jìn)行盤點(diǎn)，如半年內(nèi)不予使用，應(yīng)由庫(kù)房人員通知采購(gòu)員進(jìn)行退貨。

(2)在使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格，應(yīng)由使用部門詳細(xì)說(shuō)明原由，并提供相關(guān)證據(jù)，經(jīng)核實(shí)確屬質(zhì)量問(wèn)題，由庫(kù)房人員通知采購(gòu)員與供貨單位聯(lián)系退貨，并將退貨情況記錄于《退貨情況登記本》上，視嚴(yán)重程度決定是否將其從《合格供方清單》中予以刪除，取消其再次供貨資格。

第四篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理

一、院內(nèi)感染管理制度

1、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，《中華人民共和國(guó)傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染委員會(huì)，領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

2、感染管理委員會(huì)成員定期深入各科室，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

3、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，爭(zhēng)取有效措施減少各科感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率。

4、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員監(jiān)控水平。

5、協(xié)同全院各科室院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提高業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新消毒方法和制劑。

6、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)訓(xùn)練和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒，隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。

二、醫(yī)院感染管理規(guī)范

1、醫(yī)務(wù)管理在醫(yī)院感染管理工作中，應(yīng)履行以下職責(zé)。1）、組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2）、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用，一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度。

3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對(duì)病人的治療和善后處理。

2、護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責(zé): 1）、組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2）、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療 69 用品的管理與有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。

3、一次性使用醫(yī)療用品要求：

一次性使用醫(yī)療用品用后必須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重新使用和回流市場(chǎng)。

4、病房的醫(yī)院感染管理

1）、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度

2）、病室必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒、地面應(yīng)濕式清掃、遇污染時(shí)即刻消毒。3）、病人床單、被套、枕套每周更換、被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換。

4）、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾）、床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

5）、彎盤、體溫計(jì)用后應(yīng)立即消毒處理。

6）、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置拖布、標(biāo)記明確，分開清洗、懸掛、晾干、定期消毒。

7）、垃圾置塑料袋內(nèi)、封閉運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)。

三、無(wú)菌操作制度

1、在執(zhí)行無(wú)菌操作時(shí)，必須明確物品的無(wú)菌區(qū)和非無(wú)菌區(qū)。

2、執(zhí)行無(wú)菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

3、夾取無(wú)菌物品必須使用無(wú)菌持物鉗。

4、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)凡未經(jīng)消毒的手，臂均不可直接接觸無(wú)菌物品和超過(guò)無(wú)菌區(qū)取物。

5、無(wú)菌物品必須保存在無(wú)菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過(guò)久。無(wú)菌物與非無(wú)菌物分別放置。無(wú)菌包一經(jīng)打開即不能視為無(wú)菌，應(yīng)盡早使用，凡已取出的無(wú)菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。

6、無(wú)菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定的柜廚內(nèi)，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經(jīng)常檢查無(wú)菌包或容器是否過(guò)期，其中用物是否適量。

7、無(wú)菌鹽水及酒精，新潔爾滅棉球每周消毒一次，容器內(nèi)敷料如干棉球，紗布?jí)K等不宜裝得太滿，以免取用時(shí)碰在容器外被污染。

四、輸血科醫(yī)院感染管理制度

為了加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本規(guī)范。

1、實(shí)驗(yàn)室根據(jù)相關(guān)的需要和規(guī)定，設(shè)置有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。所有實(shí)驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

2、管理要求：

（1）進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

（2）必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。

（3）各區(qū)潔凈度的要求：患者自體血、儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)分室進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。

（4）保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效殺毒劑處理。（5）儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專業(yè)用于儲(chǔ)存血液及血液成分，定期清潔和消毒，每周一次，防止污染。每月對(duì)冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)一次，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)達(dá)到規(guī)定的要求，不得檢出致病性微生物和霉菌。

（6）感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存并設(shè)明顯標(biāo)志。

（7）工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生自體表面污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理。

（8）廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物分類收集，并進(jìn)行無(wú)害化處理。（9）做好相關(guān)的工作記錄和處置記錄。

五、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度

為了加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本

感染管理規(guī)范。

1、實(shí)驗(yàn)室根據(jù)相關(guān)的需要和規(guī)定，設(shè)置有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。所有實(shí)驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

2、管理要求：

（1）工作人員必須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。（2）用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前先洗手或手消毒。

（4）無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理，不得隨意丟棄。

（5）各種器具應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）同時(shí)做好相關(guān)的處置記錄。

（6）報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

（7）檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手。毛巾專用，每天消毒。

（8）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。

（9）菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。

（10）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物應(yīng)嚴(yán)格管理，防止逃逸或造成人與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物交叉感染，實(shí)驗(yàn)后的動(dòng)物必須焚化或進(jìn)行無(wú)害化處理。

六、抗感染藥物應(yīng)用管理制度

1、嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥，禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

2、嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。

3、制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量，療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。

4、密切觀察病人有無(wú)菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。

5、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。

6、強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過(guò)分依賴抗感染藥物。

7、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。

七、治療室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理

1、室內(nèi)布局合理、標(biāo)志清楚。

2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

3、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。

4、抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。

5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無(wú)菌儲(chǔ)槽的無(wú)菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)。

6、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車，換藥車應(yīng)有快速手消毒劑。

7、各科治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、無(wú)菌傷口、隔離傷口依次進(jìn)行。堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

八、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理

1、布局合理、分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)志明確。

2、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，可高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用儀器無(wú)菌劑浸泡滅菌。

3、手術(shù)間、無(wú)菌間每日紫外線空氣消毒一次（時(shí)間24小時(shí)），每周乳酸熏蒸一次。

4、用過(guò)的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先去污、徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中感染病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

5、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔、當(dāng)有血液、體液污染時(shí)、應(yīng)即時(shí)用含氯消毒劑拖洗。

6、麻醉用器應(yīng)定期清潔、消毒、接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒。

7、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

8、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

9、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

10、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。

九、院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)制度

1、對(duì)高危區(qū)，如手術(shù)室、供應(yīng)室、無(wú)菌間、治療室、換藥室的空氣細(xì)菌，每月監(jiān)測(cè)一次。

2、各科室使用的消毒液有效濃度，每季度監(jiān)測(cè)一次。

3、各科室使用的紫外線燈強(qiáng)度每季度監(jiān)測(cè)一次。

4、對(duì)各重點(diǎn)病房及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌每月監(jiān)測(cè)一次。

5、對(duì)一人一針一管消毒，空針用過(guò)后消毒情況，每日調(diào)查一次。

6、對(duì)無(wú)菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

十、消毒藥械與一次性使用的醫(yī)療用品管理制度

1、使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度，配制方法，更換時(shí)間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。

2、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品用后，便進(jìn)行消毒、毀形、并按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

十一、醫(yī)療廢物管理制度

1、認(rèn)真貫徹《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。

2、建立健全全院醫(yī)療廢物管理監(jiān)控網(wǎng)。

3、每日由專兼人員將醫(yī)療廢物分類、收集、送運(yùn)、暫時(shí)貯存、處理。

4、定期由護(hù)理部、保健科指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類、收集、送運(yùn)、暫時(shí)貯存、處理過(guò)程中的落實(shí)情況和安全防護(hù)工作。

5、由護(hù)理部組織負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生的緊急處理工作。

6、由保健科負(fù)責(zé)定期訓(xùn)練有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。

7、認(rèn)真作好有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。

8、及時(shí)分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其他問(wèn)題。

十二、污水處理制度

1、污水處理嚴(yán)格按“三廢”處理要求進(jìn)行工作，保證被污染的廢水不直接流入公共下水道。

2、工作人員保證污水不外溢。

3、嚴(yán)格按照加氯計(jì)算比例，保證氯、水充分接觸一定時(shí)間后方能排放。

4、服從環(huán)保、防疫部門管理指導(dǎo)、協(xié)助工作。

十三、消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊、下班、就餐、開會(huì)、上廁所時(shí)應(yīng)脫去工作服。

2、診療換藥位置工作前后應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無(wú)菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

3、無(wú)菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌、消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用酒精液浸泡。

4、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用。定期消毒，一用一消毒。

5、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗消毒。

6、各種醫(yī)療用具使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，便器每次用后清洗消毒。

7、有嚴(yán)重感染性臟器移植的手術(shù)病人，放單獨(dú)病房，病室應(yīng)事先進(jìn)行消毒。

8、出院病人的床單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。

9、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過(guò)的物品要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品不得帶出病房，也不得給他人使用，病

人用過(guò)的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

10、傳染病人在指定范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互換病房和外出。到他科診療時(shí)應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動(dòng)，防止交叉感染。

11、傳染病人按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)應(yīng)更換隔離衣，洗手離開污染區(qū)時(shí)脫去隔離衣。

12、凡厭氧菌，綠濃桿菌等特殊感人的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離，病人用過(guò)后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過(guò)的敷料要燒毀。

13、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶如室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，隔離傷口用物立即消毒處理。

14、治療換藥室，每天通風(fēng)、換氣、清潔用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

15、每天檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。

16、辦公室、病房、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

17換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進(jìn)行清洗、滅菌。

十四、病房消毒隔離制度

1、新入院病人（除急、危重病人外）必須24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處理。

2、對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。

3、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對(duì)傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對(duì)其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，用過(guò)物品不能給他人使用。對(duì)其所用的被服、衣服等出院時(shí)要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒溶劑浸泡2小時(shí)后再行清洗。

4、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過(guò)的病房要用化學(xué)消毒

劑溶液噴霧消毒，用過(guò)的敷料要燒毀，對(duì)其被褥、衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每個(gè)病人出院要更換。

6、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時(shí)更換。

7、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒1—2次。

8、大小便器每用一次消毒一次，病人用的大小便器由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無(wú)水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

十五、注射室消毒隔離制度

1、注射室工作必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，進(jìn)行無(wú)菌操作前先洗手、衣帽整齊、戴口罩。

2、注射時(shí)必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須進(jìn)行毀形、消毒、統(tǒng)一回收的原則。

3、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次，醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測(cè)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò)8個(gè)/平方米。

4、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并用紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)500個(gè)/立方厘米。

5、對(duì)特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。

6、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

7、所有無(wú)菌物品有效期不超過(guò)一周，過(guò)期應(yīng)重新消毒滅菌。

8、打開的無(wú)菌液及無(wú)菌物品需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時(shí)有效。

十六、治療室消毒隔離制度

1、治療室布局合理、專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無(wú)菌區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手帶口罩，凡私人用物不得帶入治療室。

2、治療室無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品嚴(yán)格分開放置。使用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操

作原則。

3、治療室濕式清掃、清掃物品要專用、每日通風(fēng)、有紫外線照射消毒、消毒液噴霧等措施，每月做空氣培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)500個(gè)/平方厘米。

4、治療室每日清掃，消毒二次，所有器械用物每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無(wú)菌液及無(wú)菌物品須繼續(xù)使用時(shí)應(yīng)無(wú)菌保持24小時(shí)有效。

5、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭，針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

6、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

7、取用無(wú)菌物品時(shí)必須用無(wú)菌持物鉗或無(wú)菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡1/2—2/3處，有定期更換，消毒制度，并注明日期。

十七、手術(shù)室消毒隔離制度

1、必須分清非無(wú)菌區(qū)、相對(duì)無(wú)菌區(qū)、無(wú)菌區(qū)。

2、手術(shù)間分清無(wú)菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)，再做污染手術(shù)。

3、對(duì)感染和特異性感染手術(shù)，所用的器械，敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施，不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)密消毒。

4、手術(shù)室洗手護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。

5、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無(wú)菌物品，應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。

6、各種無(wú)菌包及無(wú)菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量少用浸泡消毒的器械。絲線，刀片，剪等應(yīng)蒸汽消毒。

7、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測(cè)。

8、經(jīng)常啟蓋的無(wú)菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包、過(guò)期應(yīng)重新滅菌。

9、每月對(duì)各種滅菌項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，每月對(duì)工作人員作細(xì)菌培養(yǎng)。

10、用紫外線殺菌燈消毒時(shí)，應(yīng)有時(shí)數(shù)登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)并登記。

11、手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)200個(gè)/立方米。

十八、手術(shù)室無(wú)菌物品的保存和隔離制度

1、手術(shù)室設(shè)有無(wú)菌室，專為存放無(wú)菌物品，所以物品均注明消毒、滅菌日期。

2、高壓滅菌的物品夏天可存放7天，冬天可保存14天，過(guò)期則不可再用，應(yīng)重新滅菌。

3、煮沸消毒和化學(xué)消毒的物品，存放時(shí)間只限24小時(shí)。

4、已打開的物品和容器等，只限24小時(shí)內(nèi)存放手術(shù)間使用，不可再放回?zé)o菌敷料室。

6、無(wú)菌敷料室每日擦拭柜架和地面1—2次，定期消毒作空氣培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)200個(gè)/立方厘米，以免污染無(wú)菌物品。

7、每月無(wú)菌物品監(jiān)測(cè)一次，使滅菌合格率達(dá)100%。

8、對(duì)特殊病人污染的器械應(yīng)消毒，再放入無(wú)菌室。

十九、特殊感染病人手術(shù)間的處理制度

1、對(duì)特殊手術(shù)應(yīng)有專門手術(shù)間，并有明顯標(biāo)記。

2、工作人員進(jìn)入手術(shù)間更換拖鞋，衣帽整齊，有特殊隔離衣，并專門管理，有事外出須更換衣帽、以免交叉感染。

3、一切清潔工作均應(yīng)時(shí)濕式打掃，每日每周定期消毒，每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)。

4、術(shù)后一切受污染物品應(yīng)在廣譜消毒液中浸泡消毒后，在高壓滅菌。

5、所用物品器械應(yīng)定期消毒，并注明日期。

6、對(duì)污染敷料及標(biāo)本，可送指定地點(diǎn)深埋或焚燒。

7、凡參加手術(shù)人員離開手術(shù)間前，要泡手、脫下污染衣服、換鞋、更衣后方可外出。

8、對(duì)所有泡手液應(yīng)定期測(cè)有效濃度，及時(shí)更換消毒容器及消毒液。定期做好手的培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)小于8個(gè)/平方厘米。

二十、門診消毒隔離制度

1、門診候診室必須保持清潔、地面、門窗、內(nèi)壁每日進(jìn)行濕式清掃一。

2、門診每天進(jìn)行空氣消毒兩次。

3、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進(jìn)行消毒，如有污染隨即清除和消毒，對(duì)不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后再進(jìn)行徹底消毒。

4、廁所必須保持潔凈，每天由衛(wèi)生員進(jìn)行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外不準(zhǔn)帶有污

染痕跡，如有病人排泄物等，立即消除和消毒。

5、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進(jìn)行兩次消毒，隨時(shí)污染隨時(shí)消毒，室內(nèi)陳設(shè)及門窗，四壁應(yīng)經(jīng)常用2000mg/L含氯消毒液噴霧或浸泡濕布進(jìn)行清擦。

二十一、檢驗(yàn)科、實(shí)驗(yàn)室消毒隔離制度

1、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前先洗手或手消毒。

2、化驗(yàn)室驗(yàn)剩余標(biāo)本和污水必須放入化學(xué)消毒劑溶液桶內(nèi)消毒，經(jīng)無(wú)害化處理后方可遺棄，防止廢水、廢物污染。

3、采、驗(yàn)血及吸血管玻璃器材使用后，須用化學(xué)消毒溶液浸泡30分鐘。

4、無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。

5、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

6、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手。毛巾專用，每天消毒。

7、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對(duì)空氣各種物品及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。

8、在進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒。

二十二、洗衣房的消毒隔離制度

1、認(rèn)真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗，潔污分開，被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)消毒，清洗。

2、清洗與未清洗的被服要分別放置。

3、對(duì)污染嚴(yán)重，有血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時(shí)間不少于30分鐘，消毒物品用有效氯含量≥250mg/L，洗滌劑的洗滌時(shí)間為1小時(shí)，傳染病污染的衣物，封閉運(yùn)輸,先消毒后清洗。

4、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。對(duì)收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準(zhǔn)隨地亂扔，亂放。工作人員每次工作完畢時(shí)，手要進(jìn)行清洗，消毒。

5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每是清潔消毒，每周大掃除。

二十三、垃圾污物處理消毒隔離制度

1、科室每日消除垃圾，將垃圾及時(shí)送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)送到污物桶內(nèi)，桶滿時(shí)由衛(wèi)生員分別送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運(yùn)送時(shí)必須將垃圾桶蓋好，以防掉撒地上。

2、病室內(nèi)痰盂要盛放有效的消毒溶液，病人的痰液應(yīng)倒到痰盂內(nèi)由病房護(hù)理員隨時(shí)更換倒除。

3、病人用過(guò)的廢紙果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地上或走廊里，更不準(zhǔn)順窗口扔到外面。

第五篇：加強(qiáng)醫(yī)院感染管理

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療質(zhì)量安全

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》及醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，召開了醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，制訂了各層級(jí)院感監(jiān)控人員的崗位職責(zé)，責(zé)任明確。

二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)工作。

1、開展了手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染的監(jiān)測(cè)。通過(guò)監(jiān)測(cè)了解手術(shù)部位感染率、危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行反饋，采取措施，達(dá)到有效控制感染的目的。

2、做好醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)臨床及時(shí)上報(bào)院感病例，減少漏報(bào)率。院感辦專職人員每日到科室收集，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及流行趨勢(shì)。

3、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。每月對(duì)各科室（尤其是重點(diǎn)科室）進(jìn)行空氣、物表、醫(yī)護(hù)手、使用中的消毒液、無(wú)菌物品等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)不達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目進(jìn)行分析總結(jié)，限期整改。

三、加強(qiáng)對(duì)血透室、手術(shù)室、感染科、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、口腔科等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理。

對(duì)全院各重點(diǎn)部門醫(yī)院感染的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施。進(jìn)一步完善了全院各科診療用品、器械的集中清洗、消毒、滅菌工作。完成了消毒供應(yīng)中心的達(dá)標(biāo)驗(yàn)收工作。

四、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高院感防控意識(shí)。

制定了醫(yī)院感染培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員、保潔員進(jìn)行了院感知識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)行了《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)》《清洗、消毒與監(jiān)測(cè)》《手衛(wèi)生與醫(yī)院感染》《手足口病醫(yī)院感染預(yù)防與控制》《醫(yī)院感染崗前培訓(xùn)》的培訓(xùn)講課。專職人員參加了江西省醫(yī)院感染管理培訓(xùn)及全國(guó)醫(yī)院感染管理培訓(xùn)。進(jìn)行了全院醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)理論考試。

五、進(jìn)一步做好手衛(wèi)生工作，提高手衛(wèi)生依從性。

10月11日到10月15月我院舉行了隆重的“手衛(wèi)生宣傳周”活動(dòng)，通過(guò)此次活動(dòng)的開展，全體醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)得到了進(jìn)一步的增強(qiáng)，手衛(wèi)生理念也逐漸深入人心。對(duì)醫(yī)院臨床各科室的手衛(wèi)生設(shè)施進(jìn)行了完善，配置了洗手液及擦手紙巾。

六、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)，保障職業(yè)安全。

制定了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)制度、規(guī)范了職業(yè)暴露后的處理與報(bào)告程序。進(jìn)行了職業(yè)暴露的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。

七、認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，明確各類人員職責(zé)。

加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理并定期進(jìn)行督促檢查，要求各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行收集、歸類，嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運(yùn)送至?xí)捍纥c(diǎn)并進(jìn)行登記，避免造成泄漏、流失等不良情況。

院感辦

2011年11月