第一篇：醫(yī)院感染管理匯報材料

醫(yī)院感染管理匯報

在醫(yī)院感染管理上：

1、醫(yī)院成立了以馬留德副院長為主任委員的醫(yī)院感染委員會并建立了會議制度，定期研究、協(xié)調和解決本院有關醫(yī)院感染管理工作的具體問題，建立了醫(yī)院、醫(yī)院感染管理科和臨床科室三級醫(yī)院感染管理體系和醫(yī)院感染管理責任制，由副院長直接領導的醫(yī)院感染管理科。

2、醫(yī)院感染管理專職人員有省級以上衛(wèi)生行政部門醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓合格證。

3、制定完善了醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項規(guī)章制度及醫(yī)院感染管理工作計劃，并根據計劃開展各項工作。

4、積極開展前瞻性全面綜合性監(jiān)測及目標性監(jiān)測，及時上報醫(yī)院感染病歷，每月開展一次環(huán)境衛(wèi)生學檢測。

5、對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等相關證件進行審核，一次性物品嚴禁重復使用。

6、嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，配備合適的干手設施、醫(yī)用洗手液、手消毒劑；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生要求，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率大于95%。

7、根據衛(wèi)生部《外科手術部位感染預防與控制技術指南》制定對下呼吸道、胃管、手術部位、導尿管、尿路、血管、引流管等主要部位醫(yī)院感染預防控制的制度與措施。

8、有多重耐藥菌感染措施培訓計劃并落實、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離措施、多部門共同參與的管理協(xié)作機制及落實方案、聯(lián)席會議制度。

9、加強醫(yī)務人員職業(yè)安全管理，有醫(yī)務人員的個人防護制度及防護措施，配備符合國家醫(yī)用標準的防護用品；有職業(yè)暴露的應急預案、處置流程并組織了演練，有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據案例進行階段性分析改進措施。

10、加強重點部門建設與管理，如手術室、供應室、產房、重癥醫(yī)學科、內鏡室等，有各科的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施；進行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測；每月對滅菌器進行物理、化學、生物學及消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測；一次性醫(yī)療用品和消毒藥械管理、無菌物品管理符合要求。消毒供應中心經過市衛(wèi)生局驗收合格。

感控辦 2015年4月23日

第二篇：醫(yī)院感染管理自查自糾匯報

醫(yī)院感染管理自查自糾匯報

（2013年4月20日）

為進一步加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護理質量和患者安全，按照上級衛(wèi)生行政部門開展醫(yī)院感染專項檢查指示，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部[衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕]63號文件關于《預防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012-2015年）》的精神。從醫(yī)院感染組織管理，院內感染各項監(jiān)測，多重耐藥菌管理，重點部門（如手術室、產房、新生兒室、內窺鏡室、血透室、口腔科、供應室、檢驗科等），重點部位的高危因素，院感病例報告和處置，醫(yī)務人員職業(yè)暴露，手衛(wèi)生，消毒隔離流程，一次性醫(yī)療用品使用后的管理等方面，認真開展自查自糾。現(xiàn)將自查結果匯報如下：

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展： 醫(yī)院感染管理實行院長領導下，并有一位副院長分管的醫(yī)院感染管理科負責制，組建了醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經驗的醫(yī)師，護士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報告制度，醫(yī)院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情 1 況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好，10年來，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。

三、加強對重點科室的院感管理工作：

1、醫(yī)院領導非常重視新大樓的建設，對重點科室請省專家規(guī)劃設計，如供應室的建設，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗——檢查包裝——滅菌——儲存——發(fā)放流程進行處理）；空氣從潔到污的原則。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污染回收物與發(fā)放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品發(fā)放通道，工作人員通道。并且三通道不交叉，不逆行。

2、醫(yī)院高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，對內置器械使用爬行卡，生物監(jiān)測等，保證了消毒滅菌質量。

3、加強對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的管理，根據醫(yī)院感染監(jiān)測的要求在新生兒科開展了醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，在中風?？茖α糁媚蚬芩履蚵犯腥?、外科手術部位感染的監(jiān)測，有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。

4、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實，有完善的監(jiān)測制度，各科室按要求定期監(jiān)測空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細菌數(shù)，院感科對重點部門重點科室隨機抽查，保障了醫(yī)院環(huán)境質量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：

1﹑嚴格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、供應室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終 2 末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣，時間有累計，監(jiān)測有記錄，每季度做空氣細菌培養(yǎng)1次。

五、加強院感知識培訓，提高醫(yī)務人員院感防控意識： 制定了院感培訓計劃，抓好宣傳教育和培訓工作，每年對新上崗醫(yī)護人員、全院醫(yī)務人員進行院內感染、手衛(wèi)生、傳染病流行防控知識培訓及考核，成績達優(yōu)秀以上。

六、對抗菌素的管理：

督查外科系統(tǒng)手術病人術前用藥情況及一類手術切口病人抗菌素使用率。統(tǒng)計全院微生物送檢率，陽生性率及耐藥菌情況。督促外科醫(yī)生盡量規(guī)范用藥，降低耐藥菌，減少醫(yī)院感染。七、一次性物品管理：

1﹑醫(yī)院感染管理委員會對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責。

2﹑凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。

3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。

4﹑一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫(yī)療廢物管理：

醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

認真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：

1、醫(yī)務人員對院內感染知識與控制意識淺薄。

2、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差。

3、手術室、產房、供應室建筑設計不夠合理。

4、部分科室消毒硬件配備不全（如胃鏡室、供應室等）。

5、醫(yī)護人員對院感病例上報不積極(有漏項現(xiàn)象)。

6、抗菌素使用不規(guī)范。

7、沒有上報院感謝病例軟件。

8、院內感染控制細節(jié)做得不夠。

9、重點科室護士沒有專科院感知識上崗培訓證（如血透室）。針對醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加強管理力度。

2、明確職責，責任到人。

3、制定醫(yī)院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫(yī)務人員思想意識。

4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。

5、做好醫(yī)院感染工作的相關登記內容。

6、加大抗菌素管理力度，規(guī)范用藥，加強多重耐藥菌的監(jiān)管。

7、加大對重點科室重點部門的醫(yī)院感染防控人物力投入，規(guī)范各科工作人員行為。

8、新大樓建設對重點科室將按院感防控要求布局。

由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

第三篇：醫(yī)院感染管理自查自糾匯報2

xxxxxxxxxx醫(yī)院 醫(yī)院感染管理自查自糾匯報

（2016年3月25日）

為進一步加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護理質量和患者安全，從醫(yī)院感染組織管理，院內感染各項監(jiān)測，多重耐藥菌管理，重點部門（如手術室、產房、新生兒室、內窺鏡室、血透室、口腔科、供應室、檢驗科等），重點部位的高危因素，院感病例報告和處置，醫(yī)務人員職業(yè)暴露，手衛(wèi)生，消毒隔離流程，一次性醫(yī)療用品使用后的管理等方面，認真開展自查自糾?，F(xiàn)將自查結果匯報如下：

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展： 醫(yī)院感染管理實行院長領導下，并有一位副院長分管的醫(yī)院感染管理科負責制，組建了醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經驗的醫(yī)師，護士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報告制度，醫(yī)院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好，10年來，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。

三、加強對重點科室的院感管理工作：

1、醫(yī)院領導非常重視重點科室規(guī)劃設計，如供應室的建設，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗——檢查包裝——滅菌——儲存——發(fā)放流程進行處理）；空氣從潔到污的原則。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污染回收物與發(fā)放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品發(fā)放通道，工作人員通道。并且三通道不交叉，不逆行。

2、醫(yī)院高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，對內置器械使用生物監(jiān)測等，保證了消毒滅菌質量。

3、加強對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的管理，根據醫(yī)院感染監(jiān)測的要求開展了醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，在婦產科對留置尿管所致尿路感染、外科手術部位感染的監(jiān)測，有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。

4、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實，有完善的監(jiān)測制度，各科室按要求每季度監(jiān)測空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細菌數(shù)，院感科對重點部門重點科室隨機抽查，保障了醫(yī)院環(huán)境質量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：

1﹑嚴格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、供應室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣，時間有累計，監(jiān)測有記錄，每季 2 度做空氣細菌培養(yǎng)1次。

五、加強院感知識培訓，提高醫(yī)務人員院感防控意識： 制定了院感培訓計劃，抓好宣傳教育和培訓工作，每年對新上崗醫(yī)護人員、全院醫(yī)務人員進行院內感染、手衛(wèi)生、傳染病流行防控知識培訓及考核，成績達優(yōu)秀以上。

六、對抗菌素的管理：

督查外科系統(tǒng)手術病人術前用藥情況及一類手術切口病人抗菌素使用率。統(tǒng)計全院微生物送檢率，陽性率及耐藥菌情況。督促外科醫(yī)生盡量規(guī)范用藥，降低耐藥菌，減少醫(yī)院感染。七、一次性物品管理：

1﹑醫(yī)院感染管理委員會對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責。

2﹑凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。

3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。

4﹑一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫(yī)療廢物管理：

醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

認真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：

1、醫(yī)務人員對院內感染知識與控制意識淺薄。

2、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差。

3、供應室建筑設計不夠合理。

4、部分科室消毒硬件配備不全（如胃鏡室、供應室等）。

5、醫(yī)護人員對院感病例上報不積極(有漏項現(xiàn)象)。

6、院內感染控制細節(jié)做得不夠。

7、部分科室無洗手液，洗手池臟。

針對醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加強管理力度。

2、明確職責，責任到人。

3、制定醫(yī)院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫(yī)務人員思想意識。

4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。

5、做好醫(yī)院感染工作的相關登記內容。

6、加大抗菌素管理力度，規(guī)范用藥，加強多重耐藥菌的監(jiān)管。

7、加大對重點科室重點部門的醫(yī)院感染防控人物力投入，規(guī)范各科工作人員行為。

由于醫(yī)院條件有限，還存在很多不足，醫(yī)院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

第四篇：醫(yī)院感染管理自查自糾匯報[范文]

醫(yī)院感染管理自查報告

為進一步加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療護理質量和患者安全，按照上級衛(wèi)生行政部門要求開展醫(yī)院感染檢查指示，認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，從醫(yī)院感染組織管理，院內感染各項監(jiān)測，重點部門（如手術室、口腔科、治療室、檢驗科等），重點科室高危因素，院感病例報告和處置，醫(yī)務人員職業(yè)暴露，手衛(wèi)生，消毒隔離流程，一次性醫(yī)療用品使用后的管理等方面，認真開展自查工作，自查結果匯報如下：

一、組織成員 組長：周建忠

副組長：何渠、盧雪梅

成員：各科主任、護士長、組長

二、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒器的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報告制度，醫(yī)院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好，建院以來未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。

三、加強對重點科室的院感管理工作：

1、醫(yī)院領導非常重視對重點科室的管理監(jiān)督，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗 ——檢查包裝——滅菌——儲存——發(fā)放流程進行處理）；空氣從潔到污的原則。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污染回收物與凈物放置分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品通道，工作人員通道不交叉。

2、醫(yī)院無壓力蒸汽滅菌設備，與成都市錦欣精神病醫(yī)院簽訂外包消毒合同，并有雙向簽字登記。堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，保證了消毒滅菌質量。

3、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實，有完善的監(jiān)測制度，各科室按要求定期監(jiān)測空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細菌數(shù)，院感科對重點部門重點科室隨機抽查，保障了醫(yī)院環(huán)境質量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：

1﹑嚴格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、供應室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣，時間有累計，監(jiān)測有記錄，每季度做空氣細菌培養(yǎng)1次。

五、加強院感知識培訓，提高醫(yī)務人員院感防控意識：

制定了院感培訓計劃，抓好宣傳教育和培訓工作，每年對新上崗醫(yī)護人員、全院醫(yī)務人員進行院內感染、手衛(wèi)生、傳染病流行防控知識培訓及考核。六、一次性物品管理：

1﹑醫(yī)院感染管理會對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責。

2﹑凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。

3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。

4﹑一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫(yī)療廢物管理：

醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設立醫(yī)療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

第五篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理

第一章 醫(yī)院感染管理組織及職責

醫(yī)院感染管理組織只要是由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染專職人員和醫(yī)院感染兼職人員三級網絡構成。本章主要介紹三級網絡組織的職責以及醫(yī)院感染管理委員會下設的各級管理小組的組成和職責，另外還包括醫(yī)院感染管理重點部門，如護理管理部門等部門的醫(yī)院感染管理制度和職責。

一、醫(yī)院感染管理委員會組織

（一）醫(yī)院感染管理委員會 1.主任委員 萬方坤

2.副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍 3.委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）醫(yī)院感染管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍

（三）各科室醫(yī)院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮

二、醫(yī)院感染管理委員會學科組

（一）教育培訓組 1.組長 董秀蓮

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）質量控制管理組 1.組長 胡先武

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、醫(yī)院感染管理委員會職責

1.依據有關政策法規(guī)，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，組織制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準，并組織實施。積極引進推廣新的消毒技術和方法。

2.根據有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建工程，基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3.對醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

4.建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)院感染管理委員會會議，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

5.負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染枳實與技能的培訓、考核。

6.對醫(yī)院感染發(fā)病情況、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果的檢測結果及時進行匯總、分析、發(fā)現(xiàn)問題、制定控制措施，并督導實施。

7.研究并確定醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程危險因素以及采取的干預措施，明確各部門、人員在預防和控制感染工作中的職責和任務，對發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)及時進行調查分析，提出控制

措施，并組織實施。

8.加強抗感染藥物應用的管理，根據本院病原菌特點和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見，并監(jiān)督實施。

9.對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

10.依照哈爾濱市衛(wèi)生委員會的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。

第二章 醫(yī)院各科室在感染管理工作中職責

一、門診部在醫(yī)院感染管理工作中職責

1．協(xié)助教育處組織全院醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

2．監(jiān)督檢查醫(yī)師和醫(yī)技人員對于無菌技術操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療／衛(wèi)生用品的管理等有關醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。

3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)院感染管理科及相關科室、部開展醫(yī)院感染調查與控制工作；根據需要進行醫(yī)師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理部在醫(yī)院感染管理工作中職責

1．協(xié)助教育處組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

2．監(jiān)督檢查護理人員對于無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離及一次性使用醫(yī)療／衛(wèi)生用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據需要進行護理人員的人力調配。

三、教育處在醫(yī)院感染管理工作中職責

組織全院各級各類人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓與考核。

四、總務處在醫(yī)院感染管理工作中職責

1.負責管理醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。2.負責管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放標準”要求。

3.負責監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)科的衛(wèi)生管理工作，使其符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》的要求。

4.對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理的要求。

五、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責

及時為臨床提供抗菌藥物信息。監(jiān)督臨床醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則。

六、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中職責 1.負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學檢測。

2.開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗

及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。

七、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組職責

1．負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

2．對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。

3．監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4．組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。5．監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程及消毒隔離制度。

6．做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。

八、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中職責

1．嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

2．掌握抗菌藥物的臨床合理應用原則，做到合理使用。3．保護自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫(yī)院工作人員傳染。

4．掌握醫(yī)院感染診斷標準。

5．發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報醫(yī)院感染病例登記表；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

6．參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

7．工作人員自身感染時應接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。

8．護士應監(jiān)督無菌技術及衛(wèi)生洗手等隔離預防技術的正確實施。

第三章 抗菌藥物合理應用管理組織及職責

一、醫(yī)院抗菌藥物合理應用管理小組職責

1.協(xié)助藥事管理委員會制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督制度的貫徹落實。

2.有計劃地進行抗菌藥物知識的宣教培訓。

3.合理減少醫(yī)院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。

4.結合醫(yī)院感嘆病例選擇性查房，以指導臨床醫(yī)師合理應用抗菌藥物。

5.及時總結、通報醫(yī)院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐藥性很強的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。

6.建立醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測網，臨檢中心及臨時醫(yī)師一經發(fā)現(xiàn)

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應立即隔離病人，并上報醫(yī)院感染管理科及院長，以便采取相應措施，控制新的耐藥趨勢。

7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。

二、抗菌藥物合理應用管理小組成員 1.組長 由業(yè)務副院長擔任 2.顧問 由業(yè)內知名教授擔任

3.副組長 由醫(yī)院感染管理科主任、臨床科室主任擔任 4.組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學中心主任、醫(yī)務管理部門主任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫(yī)療保險辦公室主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員組成。

三、抗菌藥物合理應用管理小組活動安排 定期組織活動，有情況隨時召開會議

第四章 醫(yī)療廢物管理委員會組織及責任

一、醫(yī)療廢物管理組織

（一）醫(yī)療廢物管理委員會

1、主任委員 萬方坤

2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）醫(yī)療廢物管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

二、醫(yī)療廢物管理委員會職責

1、根據國家對醫(yī)療廢物管理的有關政策規(guī)定，制定全院醫(yī)療廢物處理的規(guī)章制度和管理辦法，對管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題采取有力措施，及時糾正。

2、規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設施、對醫(yī)院產生的醫(yī)療廢物，進行統(tǒng)一檢查、登記、備案

3、醫(yī)療廢物管理委員會主任為醫(yī)療廢物管理第一責任人。對全院的醫(yī)療廢物管理實施統(tǒng)一的指導和監(jiān)督。

4、核心委員負責各項規(guī)章制度的制定、技術指導、全院培訓和考核、人員防護以及有關工作的監(jiān)督和檢查。

5、組成人員負責各單位相關制度落實的日常監(jiān)督和技術指導，包括醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄、運送、貯存及貯存設施日常管理等工作。

6、建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)療廢物管理委員會會議，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)療廢物管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

第五章 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會組織及職責一、一次性使用醫(yī)療用品管理組織

（一）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會

4、主任委員 萬方坤

5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋

（二）醫(yī)院感染管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

（三）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫(yī)療用品管理委員會職責

參照《醫(yī)院感染管理辦法》、《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》制定規(guī)范，履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢測職責。

1、根據國家相關政策，建立醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品采購驗收、庫存保管、領用登記、臨床應用管理等制度，并組織實施，防止不合格產品用于臨床。

2、對一次性使用醫(yī)療用品使用的技術問題進行指導、培訓和考核

3、管理辦公室設在住院部，一次性使用醫(yī)療用品管理委員對其擬定的一次性醫(yī)療用品管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考評。

4、審核相關證明，監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品的采購、使用管理和用后處理是否規(guī)范。

5、建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫(yī)療用品管理委員會會議，定期研究解決有關一次性使用醫(yī)療用品的重大事項，有緊急問題隨時召開。

第六章 感染管理部門和醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責

本節(jié)主要介紹住院管理部門、護理管理部門、藥學中心等部門醫(yī)院感染管理重點科室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責。

一、住院管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行職責

1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進行預防、控制醫(yī)院感

染知識的培訓。

2、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操

作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品管理等有關感染控制的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，協(xié)作醫(yī)院感染

管理科組織相關科室開展調查與控制工作；根據需要進行醫(yī)師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職

責

1、協(xié)助組織全員護理人員進行預防、控制醫(yī)院感染

知識培訓。

2、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消

毒、滅菌、隔離和一次性使用醫(yī)療用品管理等有關感染控制的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院醫(yī)院流行或暴發(fā)趨勢時，根據需要進行

護士人力調配。

4、安排專人與醫(yī)院感染管理科專職人員一起對全院的消毒隔離工作進行監(jiān)督指導。

三、藥學中心在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責

1、負責本院抗感染藥物的應用管理，每半年總結、分析和通報應用情況（抗菌藥物費用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）

2、及時為臨床提供感染藥物信息。

3、督促臨床醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則

4、參加醫(yī)院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管

理小組的活動，監(jiān)督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。

四、微生物室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責

1、制定正確采集、運送和處理標本原則，并負責相關內容培訓。

2、負責臨床標本病員微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度總結一次標本陽性檢出率、微生物種類排列、細菌耐藥率等資料，年終進行資料的匯總、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3、嚴格執(zhí)行實驗室操作規(guī)程，確保實驗室生物安全。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。

5、參與醫(yī)院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管理小組的活動，監(jiān)督檢查臨床依據病原菌檢測及藥敏結果使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。

五、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責

1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度2、3、4、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。掌握醫(yī)院感染診斷標準。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時填寫醫(yī)院感染病例登記表并留取標本送病原學檢驗及藥敏試驗，以便指導病員人救治；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)調調查。

5、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓，掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防利器刺傷。

6、在診療護理病人過程中，發(fā)現(xiàn)任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時，應主動隔離病人，及時收集培養(yǎng)標本。

7、保護病人避免暴露于污染環(huán)境中或與感染的探視者、工作人員、其他病人密切接觸。

8、9、向病人提供安全合格的設備、藥物、診療護理用品。對使用中的消毒藥械，定期進行監(jiān)測，確保其消毒效果。

10、執(zhí)行醫(yī)療廢物的分類收集制度，嚴格落實《醫(yī)療廢物管理條例》

11、嚴格執(zhí)行標準預防并指導病人，探視者采用有效地預防感染傳播的防護措施。