第一篇：中醫(yī)院二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院驗(yàn)收中存在問(wèn)題的整改報(bào)告

上蔡縣中醫(yī)院

關(guān)于申請(qǐng)二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院檢查中

存在問(wèn)題的整改報(bào)告

2016年9月7日，省中醫(yī)管理局組織全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組對(duì)我院進(jìn)行了二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查，檢查工作認(rèn)真細(xì)致，評(píng)價(jià)客觀真實(shí)。對(duì)我院工作即給予了充分肯定，又指出了存在問(wèn)題，針對(duì)專家組提出的意見(jiàn)和建議，我院及時(shí)召開(kāi)了院領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會(huì)議，對(duì)評(píng)審專家組提出的反饋意見(jiàn)，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時(shí)召開(kāi)全院職工大會(huì)，進(jìn)行整改動(dòng)員。會(huì)后，全院職工認(rèn)真地對(duì)待本崗位存在的問(wèn)題，通過(guò)主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過(guò)一個(gè)月的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下：

在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和不足：

重點(diǎn)專科方面：高層次人才儲(chǔ)備不足，采取請(qǐng)進(jìn)來(lái)、送出去的方法加大重點(diǎn)?？聘邔哟稳瞬诺呐囵B(yǎng)和儲(chǔ)備力度

感控方面：要健全感控組織和設(shè)專職人員；醫(yī)療廢物處置要符合要求； 要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)的培訓(xùn)和職業(yè)暴露的防護(hù)； 要開(kāi)展好各種監(jiān)測(cè)，抓好流程管理。

護(hù)理方面：加強(qiáng)護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)工作，強(qiáng)化基本操作；護(hù)理人員少，無(wú)護(hù)理執(zhí)業(yè)資格的人員，要抓緊促其取得相應(yīng)資格；要加強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，對(duì)危險(xiǎn)品如氧氣瓶，要套安全圈；科室搶救車(chē)?yán)?，?yīng)配備氣管插管設(shè)備和簡(jiǎn)易呼吸機(jī)；床單元設(shè) 置要符合實(shí)用要求。

醫(yī)技方面：要完善科室管理制度，規(guī)范操作流程，計(jì)量器要隨身攜帶；檢驗(yàn)科要做好職業(yè)防護(hù)，加強(qiáng)職業(yè)暴露的知識(shí)培訓(xùn)；要完善實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，強(qiáng)化科室管理意識(shí)，使工作規(guī)范化、合理化，提高業(yè)務(wù)水平，盡快加入省“室間質(zhì)控”。

醫(yī)療方面：衛(wèi)技人員與床位比存在大的差距，中醫(yī)藥人員占比偏少，未達(dá)到評(píng)審細(xì)則上面的要求；科室要寫(xiě)中醫(yī)病歷，提高中醫(yī)藥治療和參與治療率；門(mén)診科室設(shè)置要達(dá)標(biāo)，科室名稱要按中醫(yī)院的要求規(guī)范；診療科目開(kāi)設(shè)要辦理許可證和準(zhǔn)入手續(xù)。

病例辨證處方方面：部分病例辨證處方用藥不一致。建議進(jìn)一步加強(qiáng)門(mén)診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準(zhǔn)確性。

中醫(yī)治療方面：部分臨床科室中醫(yī)治療難點(diǎn)不明確，分析不足。建議進(jìn)一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點(diǎn)問(wèn)題，并認(rèn)真分析，提出切實(shí)可行的解決思路和措施。

醫(yī)院管理：要加強(qiáng)管理意識(shí)和內(nèi)涵建設(shè)；要轉(zhuǎn)變觀念，樹(shù)立大醫(yī)院的管理思路，迅速提高整體人員素質(zhì)；要落實(shí)工作制度和人員職責(zé)，要形成規(guī)矩，誰(shuí)管誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)落實(shí)，如何處罰要形成制度；人才的儲(chǔ)備要跟上去，軟件硬件要同步跟上，建立良性的人才梯隊(duì)；要依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療安全。

針對(duì)檢查和醫(yī)院實(shí)際存在的問(wèn)題，整改措施如下：

一、重點(diǎn)專家方面：以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點(diǎn)，推進(jìn) 優(yōu)勢(shì)學(xué)科成長(zhǎng)。對(duì)重點(diǎn)?？迫瞬排囵B(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)”的模式，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊(duì)伍建設(shè)。

二、感控管理方面：檢查后，醫(yī)院已迅速成立了感控組織，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任感控委員會(huì)的主任，成立了院感控辦公室，設(shè)置了兼職感控專員。醫(yī)院將利用每周二次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，加強(qiáng)對(duì)感控知識(shí)的培訓(xùn)，并對(duì)關(guān)鍵崗位進(jìn)行考核，記入個(gè)人考績(jī)檔案。抓好流程管理和各種監(jiān)測(cè)管理。

三、護(hù)理管理方面：抓好“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練，開(kāi)展護(hù)理比武活動(dòng)，對(duì)每個(gè)護(hù)理人員考核，不達(dá)標(biāo)不能上崗，將考核結(jié)果記入護(hù)理檔案，要求盡快取得相應(yīng)資格。完善配置搶救等設(shè)備。

四、醫(yī)技管理方面：嚴(yán)格規(guī)章制度和安全操作流程，抓好職業(yè)暴露防護(hù)，按標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)實(shí)驗(yàn)室和各種監(jiān)測(cè)工作并記錄，實(shí)行常態(tài)化，已聯(lián)系了省室間質(zhì)控，參加培訓(xùn)，盡快達(dá)標(biāo)。

五、醫(yī)療管理方面：醫(yī)院已成立了院、科兩級(jí)的質(zhì)量管理組織，每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和通報(bào)，制定了獎(jiǎng)懲制度并落實(shí)實(shí)施。醫(yī)院已制定了中醫(yī)藥臨床應(yīng)用的制度，制定了獎(jiǎng)罰措施，要加強(qiáng)檢查獎(jiǎng)懲制度的落實(shí)，提高中醫(yī)藥治療參與治療率，突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，科室名稱嚴(yán)格按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》規(guī)范科室名 稱，按照實(shí)際開(kāi)展業(yè)務(wù)工作的能力申報(bào)開(kāi)展的科目和辦理準(zhǔn)入手續(xù)。

六、病例辨證處方方面：嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《河南省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》書(shū)寫(xiě)病歷，醫(yī)務(wù)科組織專家定期對(duì)臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開(kāi)展處方、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。

七、中醫(yī)治療方面：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識(shí)與臨床治療脫節(jié)，通過(guò)跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的方法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率。各科室要對(duì)中醫(yī)治療難點(diǎn)，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

八、醫(yī)院管理：檢查結(jié)束后，我院立即召開(kāi)了院長(zhǎng)辦公室和中層領(lǐng)導(dǎo)的會(huì)議，將反饋意見(jiàn)反復(fù)學(xué)習(xí)并認(rèn)真查找問(wèn)題，各科室都要寫(xiě)出整改報(bào)告，要求要迅速轉(zhuǎn)變觀念，樹(shù)立大醫(yī)院的管理思路，從各種制度的落實(shí)上，抓內(nèi)涵建設(shè)，抓人員素質(zhì)的提高，抓好《核心制度》的落實(shí)，確保醫(yī)療安全。

我院已積極的向縣衛(wèi)計(jì)委和縣政府寫(xiě)報(bào)告，以人事代理和其它方式招收統(tǒng)招大專以上畢業(yè)的具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)、藥、護(hù)、技人員充實(shí)到科室，營(yíng)造好的環(huán)境，多方引進(jìn)專業(yè)技術(shù)人才，建立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的、結(jié)構(gòu)合理的人才梯隊(duì)。醫(yī)院已經(jīng)制定了《工作制度和人員職責(zé)》，完善了規(guī)章制度，要求各科室制定工作流程，正朝著法制化制度管理的軌道上實(shí)施醫(yī)院管理。我們將嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療安全，為上蔡縣人民的健康做出高質(zhì)量的服務(wù)。

歡迎領(lǐng)導(dǎo)專家對(duì)我院進(jìn)行評(píng)審檢查，我們將會(huì)以嶄新的面貌做好各方面的工作。

上蔡縣中醫(yī)院 年10月17日5

2016

第二篇：鄒城市中醫(yī)院2012年二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審工作實(shí)施方案

鄒中醫(yī)字【2012】 號(hào)

鄒城市中醫(yī)院2012年二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院

復(fù)審工作實(shí)施方案

各科室：

醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績(jī)效及其他執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行的綜合評(píng)價(jià)。我院在 年創(chuàng)建了二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，近年來(lái)，醫(yī)院加強(qiáng)科學(xué)管理，各項(xiàng)工作取得了長(zhǎng)足進(jìn)展。根據(jù)《國(guó)家中醫(yī)管理局關(guān)于做好2012二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的通知》精神，2012年11月30日經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定，從即日起正式啟動(dòng)我院二甲復(fù)審迎評(píng)工作。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動(dòng)起來(lái)，團(tuán)結(jié)一心，嚴(yán)格按照國(guó)家中醫(yī)管理局關(guān)于《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2012年版）加強(qiáng)醫(yī)院管理，完善制度建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，增強(qiáng)綜合實(shí)力，把各項(xiàng)工作做嚴(yán)、做細(xì)、做實(shí)?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真按照國(guó)家中醫(yī)管理局關(guān)于《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2012年版），切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)公益性有明顯進(jìn)步，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”。進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提升醫(yī)院整體實(shí)力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保證 

（一）成立領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)復(fù)審的組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門(mén)和相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。

組 長(zhǎng)： 劉開(kāi)軍

副組長(zhǎng)： 李召燕 劉鳳閣 陳大偉 胡鳳岐 成 員： 高明合劉 岑 任啟英 王天紀(jì) 付國(guó)華 徐玉英 馮 強(qiáng)

（二）領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)二甲復(fù)審辦公室，地點(diǎn)設(shè)在醫(yī)務(wù)科。主 任： 劉鳳閣 副主任： 付國(guó)華

成 員：高明合 劉岑 任啟英 王天紀(jì) 劉玉新

徐玉英 魏京華 程嵩 葛河明 郭凱

馮強(qiáng) 沈呈秋 仲偉宏 王源源 吳瓊

陳慶生 王兆娥

全院各科室、各部門(mén)主任，辦公室負(fù)責(zé)等級(jí)復(fù)審具體工作、制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核復(fù)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成復(fù)審達(dá)標(biāo)所需的各種報(bào)表和其他相關(guān)資料。

(三)成立督導(dǎo)工作組

1、行政管理組 組 長(zhǎng): 李召燕

2、醫(yī)療組 組 長(zhǎng)：劉鳳閣

3、醫(yī)技組 組 長(zhǎng): 陳大偉

4、護(hù)理組 組 長(zhǎng): 劉鳳閣

5、院感組 組 長(zhǎng): 陳大偉

6、文化建設(shè)組 組 長(zhǎng): 胡風(fēng)歧

督導(dǎo)工作組根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案、各階段工作安排和要求,對(duì)照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),做好各組的組織實(shí)施、自查整改、自評(píng)復(fù)審工作。

(四)成立各科室的等級(jí)復(fù)審工作小組,全院各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下,成立各科室的等級(jí)復(fù)審工作小組,在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下,責(zé)任到人,有計(jì)劃、有步驟的完成本科室的復(fù)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

三、目標(biāo)任務(wù)

1、順利通過(guò)山東省中醫(yī)管理局對(duì)我院二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的復(fù)審。

2、通過(guò)復(fù)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理的科學(xué)長(zhǎng)效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的醫(yī)療隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平得到強(qiáng)有力提升。

3、以復(fù)審迎檢為契機(jī)，進(jìn)一步把“中醫(yī)醫(yī)院管理年”“三好一滿意”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)等工作扎實(shí)推進(jìn)。

四、工作步驟及要求 

(一)宣傳動(dòng)員階段（1.18~3.1）

1、1月18 日下午召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì),宣講“二甲”醫(yī)院評(píng)審工作對(duì)我院生存與發(fā)展的重要性,制定實(shí)施方案,明確各階段的工作安排和工作要求,成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作督導(dǎo)組,明確分管責(zé)任人,簽訂責(zé)任狀,以書(shū)面形式責(zé)任到人,營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與、人人重視的氛圍。

2、各工作督導(dǎo)組按照實(shí)施方案制定評(píng)審工作計(jì)劃、具體工作安排及落實(shí)措施,召開(kāi)會(huì)議,作好宣傳發(fā)動(dòng),組織學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案,提高認(rèn)識(shí),深刻領(lǐng)會(huì)評(píng)審達(dá)標(biāo)的重要性增強(qiáng)信心。

3、評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、各工作督導(dǎo)組、各科室適時(shí)召開(kāi)會(huì)議,研究制定工作方法,總結(jié)分析工作進(jìn)度。

(二)自查整改階段（3.1~5.1）

1、各工作督導(dǎo)組、各科室要反復(fù)對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)分析，查找存在問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施?？剖矣袟l件能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題報(bào)職能部門(mén)及院領(lǐng)導(dǎo)。各科室、各部門(mén)都無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)評(píng)審項(xiàng)目的分值。

2、各工作督導(dǎo)組、各科室對(duì)照等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行自查評(píng)分，得分情況及分析于4月 20日前交至領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。并根據(jù)自查評(píng)分情況進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。

3、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室收集、整理全套自查資料，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向衛(wèi)生行政主管部門(mén)遞交自查評(píng)分表及相關(guān)材料，此項(xiàng)工作于5月 1日之前完成。

（三）迎檢階段 5.1~6.1

1、全院職工以良好的精神風(fēng)貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的迎檢匯報(bào)材料，迎接專家組的考核評(píng)審。

2、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員，制定接待方案。

五、考核落實(shí) 

（一）評(píng)審工作資料,嚴(yán)格以國(guó)家中醫(yī)管理局關(guān)于《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》(2012年版)為準(zhǔn)。各科室要將規(guī)定時(shí)間內(nèi)下發(fā)的文件、通知等文字材料按照規(guī)范的格式收集、整理、歸類成冊(cè)。需要各部門(mén)配合完成的，由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室協(xié)調(diào)辦理。

（二）各科室主任是評(píng)審工作第一責(zé)任人，凡對(duì)評(píng)審工作不重視、工作無(wú)進(jìn)展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉(cāng)促、各項(xiàng)記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任倒查及責(zé)任追究。

（三）評(píng)審順利通過(guò)后，醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)、具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)，也將作為晉崗、晉級(jí)等考核的重要依據(jù)。同時(shí)根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的分值測(cè)算出相應(yīng)金額發(fā)放至相應(yīng)科室和個(gè)人。

二〇一二年 1月 18 日

第三篇：二級(jí)中醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查存在問(wèn)題整改方案及整改情況

某某中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)

自查存在問(wèn)題整改方案及整改情況

根據(jù)《XXX中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的通知》，結(jié)合我院二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中存在的問(wèn)題，我院及時(shí)組織學(xué)習(xí)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《實(shí)施方案》和《實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案，全院上下共同參與，對(duì)照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，經(jīng)過(guò)全面整改后，2015年1月22日組織全院中層干部實(shí)施自查，自查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需扣分60分，自查得分940分，針對(duì)存在的問(wèn)題對(duì)照我院實(shí)際情況制定了整改方案并落實(shí)整改；經(jīng)過(guò)等級(jí)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)，對(duì)第一次自查時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改落實(shí)，我院于10月6日進(jìn)行了第三次自查，最終得分950分。

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

（一）存在問(wèn)題

1、醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，但是落實(shí)不到位。

2、制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，但開(kāi)展培訓(xùn)不到位。

3、加入國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，按時(shí)參加了各種培訓(xùn)，暫時(shí)沒(méi)有參加會(huì)診系統(tǒng)，無(wú)法接受遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)。

（二）整改情況

1、制定和修改提高中藥飲片使用的相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)及激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的綜合目標(biāo)考核管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了結(jié)合實(shí)際、便于操作的醫(yī)院綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)并組織考核工作的實(shí)施。綜合目標(biāo)考核細(xì)則加大了有關(guān)中醫(yī)藥特色的指標(biāo)的分值，并且每月嚴(yán)格按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院科室及個(gè)人進(jìn)行考核，考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。具體如下：

（1）中藥飲片使用比例

按各病區(qū)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(內(nèi)科控制線在85%以上，外科、急診科、針推科控制線在65%以上)。每不足1個(gè)百分點(diǎn)，績(jī)效工資下浮2%。

（2）中醫(yī)特色療法應(yīng)用比例

按各病區(qū)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。臨床科室控制線在70%，針灸推拿科控制線在100%。每降1個(gè)百分點(diǎn)，績(jī)效工資下浮2%。

（3）各科中醫(yī)專業(yè)臨床醫(yī)師門(mén)診中藥處方比例不低于40%，西醫(yī)專業(yè)臨床醫(yī)師門(mén)診中藥處方比例不低于15%，外科、口腔科、眼科專業(yè)臨床醫(yī)師門(mén)診中藥處方比例不低于10%，急診科臨床醫(yī)師門(mén)診中藥處方比例不低于3%，每下降1%，績(jī)效工資下浮0.5%。

2、以科室例會(huì)，職工會(huì)等多種形式積極開(kāi)展醫(yī)院規(guī)章制度及《員工手冊(cè)》的培訓(xùn)。

二、隊(duì)伍建設(shè)

（一）存在問(wèn)題

1、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例為40%。

2、病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例未能達(dá)到0.4:1。

3、手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比未達(dá)到3:1。

4、ICU護(hù)理人員與床位數(shù)的比例達(dá)到2.5:1；我院未開(kāi)設(shè)ICU。

5、接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)及臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能的培訓(xùn)力度不夠。

6、醫(yī)院開(kāi)展國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)，制定了培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核，措施落實(shí)基本到位。但對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的了解不夠。

（二）整改情況

1、不斷引進(jìn)具有護(hù)士職業(yè)資格證書(shū)的護(hù)士到我院工作，自2015年6月至今共聘用14名護(hù)理人員到我院工作。

2、于2014年4月選派護(hù)理人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)回院后到手術(shù)室工作。

3、自2015年7月起利用晚上19:00至21:00休息時(shí)間組織全院護(hù)士進(jìn)行中醫(yī)藥知識(shí)、護(hù)理中西醫(yī)技能操作及中醫(yī)護(hù)理方案的學(xué)習(xí)，并完善檔案資料。

4、為每位在職職工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)博士學(xué)習(xí)卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，引進(jìn)了電子學(xué)分管理軟件方便廣大職工參加繼續(xù)教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

5、醫(yī)院將每周一晚上定為醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，每周四晚上定為科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間,組織臨床科室醫(yī)護(hù)人員參加中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能的培 3 訓(xùn)，并在培訓(xùn)后實(shí)施考核，考核比例達(dá)到100%。

三、科室建設(shè)與管理

（一）存在問(wèn)題

1、中藥候藥區(qū)有沒(méi)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

2、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)力度不夠，年輕一代中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力不夠。

（二）整改情況

1、加強(qiáng)高年資中醫(yī)醫(yī)師查房，通過(guò)查房，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生的中醫(yī)辨證論治，提高中藥飲片使用率和臨床療效。

2、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，全面提高中醫(yī)藥人才隊(duì)伍素質(zhì)是我院有待解決的問(wèn)題。我院采取了以下措施加以整改：

（1）建立名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承師承關(guān)系，在全院選拔10名中醫(yī)基礎(chǔ)扎實(shí)的年輕醫(yī)生利用休息、下夜班的時(shí)間跟師學(xué)習(xí)，為醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色，提高臨床療效打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（2）有計(jì)劃遴選優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修。

3、加強(qiáng)全院職工中醫(yī)藥繼續(xù)教育管理。醫(yī)院通過(guò)中醫(yī)藥遠(yuǎn)程視頻教學(xué)、各種中醫(yī)繼教培訓(xùn)等方式不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的中醫(yī)理論和中醫(yī)診療技術(shù)的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員能夠更好地運(yùn)用中醫(yī)的手段為患者服務(wù)。

4、鼓勵(lì)西醫(yī)人員使用中醫(yī)診療技術(shù)；同時(shí)加強(qiáng)西醫(yī)類別醫(yī)師的中醫(yī)藥理論培訓(xùn)和技能培訓(xùn)。

5、引進(jìn)中醫(yī)藥人才，2014年通過(guò)人力資源和社會(huì)保障局公開(kāi)招聘5名中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合本科畢業(yè)生；2015年通過(guò)人力資源和社會(huì)保障局公開(kāi)招聘4名中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合本科畢業(yè)生，為我院的發(fā)展注入了新的活力，將推動(dòng)我院中醫(yī)特色的建設(shè)。

四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施

（一）存在問(wèn)題

1、對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估不到位。

2、臨床路徑入組率、完成率、療效評(píng)價(jià)等工作不到位。

3、大多數(shù)醫(yī)師不能熟練掌握及應(yīng)用本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑。

4、組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)，但執(zhí)行不夠全面。

（二）整改情況

1、要求各科室對(duì)中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況按照樣板進(jìn)行進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)估統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案，必要時(shí)調(diào)整病種。

2、加強(qiáng)中醫(yī)診療方案和臨床路徑的培訓(xùn)，各科室利用周四的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間加強(qiáng)對(duì)本科室的診療方案和臨床路徑的學(xué)習(xí)。

3、為充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效，護(hù)理部主任及全院各科室護(hù)士長(zhǎng)今年輪流到成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院等全國(guó)中醫(yī)護(hù)理骨干培訓(xùn)基地進(jìn)行培訓(xùn) 5 學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)回來(lái)后對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作培訓(xùn)，護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)達(dá)到100%，各科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目達(dá)8項(xiàng)以上。同時(shí)根據(jù)本科室優(yōu)勢(shì)病種，制定護(hù)理臨床路徑表單，將適合的病例納入護(hù)理臨床路徑，提出具有辯證施護(hù)特色的中醫(yī)護(hù)理計(jì)劃。

五、藥事管理

（一）存在問(wèn)題

1、中藥處方評(píng)價(jià)內(nèi)容欠完善，未按照醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度要求進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2、抽查的多張抗菌藥物處方開(kāi)具不符合要求，一類切口手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)的，預(yù)防性抗菌藥物使用率不符合要求。

（二）整改情況

1、加強(qiáng)中藥處方點(diǎn)評(píng)的力度和深度，按照醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度要求進(jìn)行嚴(yán)格點(diǎn)評(píng)，并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)結(jié)果全院公布，采取相對(duì)的干預(yù)措施及處罰措施。

2、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理，并落實(shí)到位，對(duì)一類切口手術(shù)和預(yù)防使用抗菌藥物納入重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)處罰力度。

六、其他

（一）存在問(wèn)題

1、相關(guān)人員對(duì)危急值制度和工作流程不熟悉，醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員對(duì)本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容不熟悉，不能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2、質(zhì)量與管理計(jì)劃內(nèi)容欠完善，室間質(zhì)評(píng)記錄不完整。

3、感染管理不規(guī)范，對(duì)感染部門(mén)的新知識(shí)、新規(guī)定了解不夠。

（二）整改情況

1、各科加強(qiáng)危急值制度和工作流程的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員加強(qiáng)對(duì)本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容的學(xué)習(xí)，使之能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2、加強(qiáng)科室管理，尤其是質(zhì)量管理，積極參與室間質(zhì)評(píng)，如POCT項(xiàng)目的室間質(zhì)評(píng)，完善了科室質(zhì)量與安全管理計(jì)劃。

3、經(jīng)院務(wù)會(huì)研究由護(hù)理部副主任具體負(fù)責(zé)醫(yī)院的感染管理工作，并選派人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

某某中醫(yī)醫(yī)院

2015年10月15日

第四篇：存在問(wèn)題整改報(bào)告

幼兒園存在問(wèn)題整改報(bào)告

尊敬的教育局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好！經(jīng)過(guò)2013年1月5日教育二科的安全檢查，我園還存在受檢項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)的問(wèn)題，通過(guò)檢查組各領(lǐng)導(dǎo)的指出，我園高度重視，全體教職工積極配合，立即按照相關(guān)建園標(biāo)準(zhǔn)和各位領(lǐng)導(dǎo)的要求進(jìn)行了整改，現(xiàn)將整改情況向各位領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告如下：

1.針對(duì)指出的幼兒園校牌問(wèn)題，我園立即與裝潢部門(mén)聯(lián)系訂做校牌，以展我園園風(fēng)。

2.針對(duì)指出的二樓幼兒洗手水龍頭略高問(wèn)題，我園現(xiàn)已將水龍頭改裝，便于幼兒使用。

3.針對(duì)指出的充實(shí)大班區(qū)域活動(dòng)玩具問(wèn)題，通過(guò)教師廢舊物品的制作和幼兒園添置，現(xiàn)已充實(shí)到位。

以上是我園針對(duì)安全檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行的整改情況，懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)再次蒞臨我園進(jìn)行檢查指導(dǎo)，我們相信在各位領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和要求下，我園一定能夠以更加嶄新的面貌為我縣的幼兒教育作出新的貢獻(xiàn)。

第五篇：技改工程竣工驗(yàn)收存在問(wèn)題整改報(bào)告

技改工程竣工驗(yàn)收存在問(wèn)題整改報(bào)告

新密市中鑫煤業(yè)有限公司

2009年6月20日

技改工程竣工驗(yàn)收存在問(wèn)題整改報(bào)告

新密市煤炭管理局技改驗(yàn)收領(lǐng)導(dǎo)小組：

2007年12月31日新密市技改工程驗(yàn)收小組對(duì)我礦井上、下技改工程進(jìn)行全面檢查驗(yàn)收，共查出31條問(wèn)題，其中機(jī)電安裝方面14條，土建工程方面5條，井巷工程方面10條，綜合資料方面2條。針對(duì)驗(yàn)收小組查出的各類問(wèn)題，我礦領(lǐng)導(dǎo)非常重視。于2008年1月1日上午8點(diǎn)，立即組織科隊(duì)長(zhǎng)以上領(lǐng)導(dǎo)干部召開(kāi)專題會(huì)議，按照“五定”原則，首先對(duì)每條問(wèn)題制定專項(xiàng)安全措施，其次嚴(yán)格按照措施要求逐條逐項(xiàng)問(wèn)題明確到隊(duì)、責(zé)任到人，進(jìn)行整改。具體整改情況如下：

一、機(jī)電安裝：

1、主井提升系統(tǒng)（包括設(shè)備、井架、井筒裝備）未竣工。此問(wèn)題由張百樓具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年3月12日主井提升系統(tǒng)已全部安裝到位。

2、副井提升系統(tǒng)未改造。

此問(wèn)題由張百樓具體負(fù)責(zé)落實(shí)，副井井架、提升絞車(chē)已與2008年6月16日按要求全部進(jìn)行更新到位，提升絞車(chē)更換為2JTK-2.0型。

3、專用風(fēng)井提升設(shè)施無(wú)拆除，梯子間未安裝。

此問(wèn)題由李福河具體負(fù)責(zé)落實(shí)，已與2009年6月中旬，副井馬門(mén)和大巷維修工程結(jié)束。

4、通風(fēng)機(jī)與設(shè)計(jì)不符，設(shè)計(jì)為13#，現(xiàn)用11#。

此問(wèn)題由牛漢召具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年5月2日，二臺(tái)主要通風(fēng)機(jī)全部更換為FBCDZ-6-NO13型節(jié)能軸流式風(fēng)機(jī)。

5、地面高壓變電所（包括線路、設(shè)備）未完工。

此問(wèn)題由牛漢召具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年6月8日地面高壓變電所（包括線路、設(shè)備）已全部按技改設(shè)計(jì)要求安裝到位。

6、地面消防、灑水、供熱、壓風(fēng)設(shè)施未完工。

此問(wèn)題由李福河具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年4月6日前地面消防、灑水、供熱、壓風(fēng)設(shè)施已全部按技改設(shè)計(jì)要求安裝到位。

7、安全監(jiān)控系統(tǒng)未完工。

此問(wèn)題由呂建勛具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年5月11日，安全監(jiān)控系統(tǒng)安裝到位，型號(hào)為KJ95。2009年4月13日對(duì)安全監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)改造，型號(hào)為KJ95N。

8、入井高壓電纜、井下高壓變電所未完工。

此問(wèn)題由牛漢召具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年8月8日井下高壓變電所線路、設(shè)備已全部按技改設(shè)計(jì)要求安裝到位，實(shí)現(xiàn)高壓入井。

9、直流電法物探儀未配備。

此問(wèn)題由馮建軍具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年8月9日已到西安物探所購(gòu)買(mǎi)DZ-IIA型直流電法儀一臺(tái)。

10、井下主排水泵無(wú)安裝。

此問(wèn)題由李福河具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年7月3日前已按技改設(shè)計(jì)要求安裝有兩趟排水管路（￠108㎜）、安裝D85-45×6排水泵三臺(tái)。

11、井下變電所無(wú)制度、記錄、圖紙。

此問(wèn)題由文朝陽(yáng)具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年3月3日前所有制度、記錄、圖紙全部制定，完善到位。

12、井下皮帶機(jī)無(wú)綜合保護(hù)，無(wú)行人過(guò)橋。

此問(wèn)題由朱治忠具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年3月9日前皮帶機(jī)綜合保護(hù)和行人過(guò)橋已全部安裝到位。

13、井下無(wú)降塵設(shè)施。

此問(wèn)題由李福河具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年4月5日前已按技改設(shè)計(jì)要求把防塵管路全部安裝到位，每隔50米均設(shè)有支管和閥門(mén)。

14、井下存在部分淘汰設(shè)備。

此問(wèn)題由朱治忠具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年6月2日前所有淘汰設(shè)備已按要求全部更換到位。

二、土建工程：

1、五職礦長(zhǎng)已培訓(xùn)，待發(fā)證，特殊工種證件無(wú)年審。

此問(wèn)題由馮建軍具體負(fù)責(zé)落實(shí)，定期派特種作業(yè)人員到新密市煤校復(fù)訓(xùn)學(xué)習(xí)，五職礦長(zhǎng)已取得礦長(zhǎng)資格證和安全資格證，特殊工種證件已全部通過(guò)年審。

2、無(wú)建立應(yīng)急救援組織。

此問(wèn)題由樊國(guó)安具體負(fù)責(zé)落實(shí)，已聘請(qǐng)新密市礦山救護(hù)隊(duì)員到礦培訓(xùn)救護(hù)隊(duì)員，幫助建立輔助救護(hù)組織。

3、調(diào)度室無(wú)圖紙、報(bào)表、記錄、電話。

此問(wèn)題由馬紅超具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年5月22日前所有圖紙、報(bào)表、記錄、電話全部制定、完善、整改落實(shí)到位。

4、職工培訓(xùn)場(chǎng)所無(wú)制度、設(shè)施、設(shè)備。此問(wèn)題由秦華甫具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年3月19日前所有制度、設(shè)施、設(shè)備全部制定完善、整改到位。

5、閱覽室書(shū)籍配備不足。

此問(wèn)題由秦華甫具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年3月19日購(gòu)買(mǎi)200套書(shū)籍，并定制有報(bào)章雜志，方便礦職工閱覽學(xué)習(xí)。

三、井巷工程：

1、副井筒支護(hù)材料與設(shè)計(jì)不符。

此問(wèn)題由張百樓具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年1月6日決定對(duì)副井筒進(jìn)行翻修，由原來(lái)木支護(hù)改為混凝土砌碹。已與2009年6月中旬，副井馬門(mén)、井底大巷全部維修到位。

2、設(shè)計(jì)首采面無(wú)形成。

此問(wèn)題由張中華具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年5月20日前首采面已按設(shè)計(jì)要求做到位，并按規(guī)定把運(yùn)輸設(shè)備、設(shè)施、液壓支架全部安裝到位。

3、大巷支護(hù)材料與設(shè)計(jì)不符。

此問(wèn)題由張中華具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年9月5日前井下巷道全部取消木支護(hù)，統(tǒng)一改為礦工鋼對(duì)棚梯形支護(hù)。

4、下山皮帶巷缺行人過(guò)橋。

此問(wèn)題由朱治忠具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年3月2日下山皮帶巷行人過(guò)橋全部安裝整改到位。

5、入井工人無(wú)配帶自救器。

此問(wèn)題由馮建軍具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年3月1日購(gòu)買(mǎi)自救器150臺(tái)，強(qiáng)調(diào)工人下井必須佩帶自救器。

6、井下測(cè)風(fēng)站均不合格。

此問(wèn)題由王松振具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年5月9日已按規(guī)程要求全部整改到位。

7、主井東大巷朝南掘進(jìn)停工停風(fēng)無(wú)措施，瓦斯2.5%。此問(wèn)題由李遂年具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年1月1日制定和完善各項(xiàng)措施。

8、主井兩掘進(jìn)均無(wú)懸掛報(bào)警儀，無(wú)探水。

此問(wèn)題由樊國(guó)安具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年1月1日下午4點(diǎn)班已按規(guī)定在掘進(jìn)工作面懸掛瓦斯報(bào)警儀，并按規(guī)定探放水。

9、井下無(wú)灑水降塵設(shè)施，總回風(fēng)巷瓦斯探頭不起作用。此問(wèn)題由朱治忠具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年1月5日已按規(guī)定整改落實(shí)到位。

10、風(fēng)井罐籠撞幫，長(zhǎng)20米。

此問(wèn)題由張中華具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年1月6日8點(diǎn)安排人員重點(diǎn)處理風(fēng)井罐籠撞幫問(wèn)題，現(xiàn)已整改落實(shí)到位。

四、綜合資料：

1、技術(shù)性能測(cè)定報(bào)告2條。

此問(wèn)題由慎宏亮具體負(fù)責(zé)落實(shí)，已聘請(qǐng)由資質(zhì)的鑒定檢測(cè)單位到礦做各項(xiàng)技術(shù)性能測(cè)定報(bào)告?，F(xiàn)各種技術(shù)性能測(cè)定報(bào)告已鑒定并取回。

2、圖紙及相關(guān)技術(shù)資料3條。此問(wèn)題由李遂年具體負(fù)責(zé)落實(shí)，2008年3月9日?qǐng)D紙及相關(guān)技術(shù)資料已整改到位。

新密市中鑫煤業(yè)有限公司

2009年6月20日