第一篇：XXX醫(yī)院2015年二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查整改報(bào)告

富源縣中醫(yī)醫(yī)院2015年

二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)整改計(jì)劃及措施

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案》的要求，xxxx 年為二級中醫(yī)醫(yī)院檢查評估階段。為迎接檢查評估，進(jìn)一步提高醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、人才隊(duì)伍、技術(shù)水平、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、中醫(yī)藥文化建設(shè)活動水平，突出醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理和持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院嚴(yán)格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，開展了自查整改，現(xiàn)將整改計(jì)劃及措施制定如下：

一、指導(dǎo)思想。

以國家中管局XXXX年《持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級醫(yī)院評審工作為動力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院中醫(yī)水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、中醫(yī)護(hù)理、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、中醫(yī)診療效果、重點(diǎn)專科建設(shè)、中醫(yī)適宜技術(shù)和中醫(yī)藥文化建設(shè)有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效、整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)。

全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的人才隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)

加大管理考核力度。按照科室職能職責(zé)，抓好、落實(shí)好以下工作：

（1）加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。醫(yī)院每位職工立足本職，愛崗敬業(yè)，以實(shí)際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)診療、中醫(yī)護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院-職能部門-科室三級考評，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）認(rèn)真落實(shí)院科兩級管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。各科室、各部門認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度、操作規(guī)程、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制、輸血管理、醫(yī)療安全管理等。為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)。

（5）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，強(qiáng)化零缺陷意識，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。

（6）加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，圍繞人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。進(jìn)一步加強(qiáng)新醫(yī)院基建工

關(guān)鍵，以重點(diǎn)?？啤⑻厣珜？平ㄔO(shè)為重點(diǎn)，堅(jiān)持走中醫(yī)藥特色的發(fā)展之路。

2、以制度化建設(shè)為基礎(chǔ)，全面構(gòu)建醫(yī)院管理體系。醫(yī)院根據(jù)新的形勢，重新調(diào)整完善藥事委員會、院感委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會等質(zhì)量安全管理組織。圍繞醫(yī)療核心制度，補(bǔ)充制訂XXX項(xiàng)管理制度和員工手冊，細(xì)化工作程序、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)。各管理組織制訂了嚴(yán)格的檢查評比標(biāo)準(zhǔn)，注重中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮，注重中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，注重科室內(nèi)部管理，完善獎罰辦法，直接與季度績效考核掛鉤。

3、注重行風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)。院黨支部能夠針對行業(yè)特點(diǎn)，通過行風(fēng)教育、制度化建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)、廉潔從醫(yī)，自覺與各種不良現(xiàn)象作斗爭。通過黨政聯(lián)席會、班子成員會、院務(wù)會、中層干部會，及時(shí)研究解決管理中存在的問題?！叭匾淮蟆睂ｍ?xiàng)集體決策，公開透明，注重發(fā)揮工會組織的作用。管理、決策的科學(xué)化水平有了一定提高。

（二）采取切實(shí)有效的措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢。

制訂發(fā)揮中醫(yī)藥特色的鼓勵措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養(yǎng)，將中醫(yī)特色優(yōu)勢指標(biāo)納入目標(biāo)考核、績效考核分配向中醫(yī)特色優(yōu)勢科室傾斜等方面，促進(jìn)醫(yī)院特色優(yōu)勢的發(fā)揮。

1、在已建成的市級中醫(yī)特色?？疲汗莻?、針灸理療科、肛腸科、心腦血管科的基礎(chǔ)上，XXXX年新創(chuàng)建XX個(gè)省級暨市級重點(diǎn)中醫(yī)?？平ㄔO(shè)單位-針灸科，擴(kuò)大了中醫(yī)服務(wù)內(nèi)容，提升了?？浦嗅t(yī)服務(wù)內(nèi)涵。

2、每個(gè)住院科室設(shè)立XX個(gè)非藥物中醫(yī)適宜技術(shù)治療區(qū)，每個(gè)科室推廣使用XXX項(xiàng)特色服務(wù)項(xiàng)目，全院共開展XXX項(xiàng)非藥物中醫(yī)療法。同時(shí)，對于每個(gè)科室新增設(shè)的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目，半年內(nèi)全部收入留科室作為獎勵基

識培訓(xùn)，要求過關(guān)。

6、積極開展學(xué)術(shù)研究。醫(yī)院采取資助科研費(fèi)用、論文發(fā)表全額報(bào)銷的鼓勵辦法，支持醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)學(xué)科研。近幾年發(fā)表論文XXX篇，完成科研3次。其中，XXX同志主持研究的《XXXXXXXX》在治療中得到廣泛應(yīng)用。

7、與XXX市中醫(yī)院建立幫扶協(xié)議，在技術(shù)支持與指導(dǎo)、人員進(jìn)修培訓(xùn)等方面得到了上級業(yè)務(wù)單位的指導(dǎo)和幫助。

（四）規(guī)范科室設(shè)置，優(yōu)化就醫(yī)流程。

全院共設(shè)門診科室XX個(gè)，住院科室XX個(gè)，醫(yī)技科室XX個(gè)，職能科室XX個(gè)。按照《關(guān)于中醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，規(guī)范名稱和診療范圍。設(shè)置專職導(dǎo)診人員，方便群眾診療。

（五）加強(qiáng)科室建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

1、確定中醫(yī)優(yōu)勢病種XXX個(gè)，分別制定中醫(yī)診療方案，護(hù)理常規(guī)和工作流程，同時(shí)確定XX個(gè)臨床路徑病種組織實(shí)施。

2、高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。建立健全院科二級質(zhì)控體系，修訂完善科室績效考核方案，突出基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、中醫(yī)特色發(fā)揮的督查。

3、嚴(yán)格執(zhí)行單病種費(fèi)用控制措施，縮短住院天數(shù)、降低門診、住院費(fèi)用，切實(shí)保障患者利益。

4、落實(shí)質(zhì)控措施，定期召開院感、質(zhì)控、藥學(xué)、護(hù)理各委員會會議，解決存在的問題和不足。

5、所有醫(yī)師參加甘肅省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。暢通投訴渠道，化解醫(yī)療風(fēng)

圍，完善了各類突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制，并成立單雙月衛(wèi)生應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)處置本院職能范圍內(nèi)預(yù)防和醫(yī)療衛(wèi)生突發(fā)事件。醫(yī)院定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及應(yīng)急程序，提高職工日常衛(wèi)生應(yīng)急意識，加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急處理工作。

（九）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，強(qiáng)化后勤體現(xiàn)，營造良好的醫(yī)療環(huán)境。

1、嚴(yán)格采購審批程序，藥品、設(shè)備、后勤物資在各委員的集體決策下，嚴(yán)格按照法規(guī)、規(guī)章、程序辦事，及時(shí)公開“三重一大”決策事項(xiàng)，規(guī)范運(yùn)作。

2、積極倡導(dǎo)人性化后勤服務(wù)，公布服務(wù)電話，優(yōu)化服務(wù)流程，提供輪椅擔(dān)架、微波爐等便民措施，優(yōu)化綠色通道，方便患者就醫(yī)。各種辦事程序，辦公場所明確標(biāo)識。

（十）加大硬件投入，提升服務(wù)能力。

在上級的大力支持下，XXXX年總計(jì)投入XXXXX元，用于改善診療設(shè)施。先后購置DR攝像系統(tǒng)、全自動生化儀、彩色超聲、中醫(yī)理療、康復(fù)、藥蒸藥浴等設(shè)施，投資近XXX元改造醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，醫(yī)院的硬件條件有了一定改善。

（十一）認(rèn)真整改落實(shí)二甲評審中存在的不足。臨床組：

1、針對病歷中醫(yī)特色不明顯（住院證缺少中醫(yī)診斷、首程中醫(yī)診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫(yī)內(nèi)容）。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥械科利用運(yùn)行病歷、歸檔病歷督查，強(qiáng)化督導(dǎo)檢查，切實(shí)完善病歷中醫(yī)書寫內(nèi)容。目前所有歸檔病歷中醫(yī)內(nèi)容能達(dá)到無缺項(xiàng)。

員整體素質(zhì)。

3、針對中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)落實(shí)不夠到位。臨床科室加強(qiáng)了學(xué)習(xí)特色病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，并切實(shí)落實(shí)護(hù)理常規(guī)和分級護(hù)理，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)配合，能根據(jù)病情給每位患者進(jìn)行辯證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。

藥事組：

1、針對處方未按《處方管理辦法》要求分色。醫(yī)院已購置相應(yīng)的處方紙：麻醉、精一藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為淡綠色、普通處方為白色。并在處方右上角以文字注明。

2、針對加強(qiáng)中藥飲片調(diào)劑分劑量準(zhǔn)確度。藥械科院定期抽查，對未達(dá)到控制要求的進(jìn)行責(zé)任人處罰。

3、針對在庫藥品定期養(yǎng)護(hù)工作不到位。藥庫人員每月養(yǎng)護(hù)在庫藥品并做好記錄。

4、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。

5、針對滯銷藥品（有效期六個(gè)月）未及時(shí)退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時(shí)退回庫房做退藥處理。

6、針對病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放置。藥房加強(qiáng)了病區(qū)、門診退藥登記，并專區(qū)放置。

7、針對處方每日未分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)不及時(shí)。要求藥房處方每日分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)上報(bào)。

8、針對臨床藥學(xué)工作薄弱。臨床藥學(xué)工作人員增加XX人，完成了處

1科、檢驗(yàn)科、住院部）手衛(wèi)生觀念淡薄，手衛(wèi)生工作欠缺。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員院感防控意識，促進(jìn)手衛(wèi)生制度的實(shí)施，同時(shí)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的督導(dǎo)，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。

醫(yī)技組：

1、針對人員配備不合理。引進(jìn)醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強(qiáng)化醫(yī)技隊(duì)伍。

2、針對質(zhì)控項(xiàng)目部分參加室間質(zhì)評。現(xiàn)全部質(zhì)控項(xiàng)目已100%參加省內(nèi)室間質(zhì)評。

XXXX年以來，通過等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，強(qiáng)化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)和提高了醫(yī)療質(zhì)量，中醫(yī)特色優(yōu)勢更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標(biāo)準(zhǔn)要求相比，我們清醒的認(rèn)識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，在區(qū)委區(qū)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在上級業(yè)務(wù)部門的指導(dǎo)下，伴隨新院建設(shè)同步加強(qiáng)軟件建設(shè)，力爭盡早建成綜合服務(wù)能力強(qiáng)，中醫(yī)特色明顯的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。

XXXXXX醫(yī)院 XXXX年XX月XX日

第二篇：2016年二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查整改報(bào)告

**中醫(yī)醫(yī)院2016年

二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查整改報(bào)告

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案》的要求，2018 年為我院二級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審檢查評估階段。為迎接檢查評估，進(jìn)一步提高醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、人才隊(duì)伍、技術(shù)水平、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、中醫(yī)藥文化建設(shè)活動水平，突出醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理和持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院嚴(yán)格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，開展了自查整改，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

一、指導(dǎo)思想。

以國家中管局2015年《持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級醫(yī)院評審工作為動力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院中醫(yī)水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、中醫(yī)護(hù)理、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、中醫(yī)診療效果、重點(diǎn)專科建設(shè)、中醫(yī)適宜技術(shù)和中醫(yī)藥文化建設(shè)有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效、整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)。

工作過程中，注重把持續(xù)改進(jìn)與 “三好一滿意”活動、中醫(yī)特色?？浦攸c(diǎn)?？平ㄔO(shè)結(jié)合起來。各科室、各部門對照細(xì)則，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)計(jì)劃方案與具體措施，將監(jiān)督檢查與持續(xù)改進(jìn)作為工作的重要手段并貫穿始終。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點(diǎn)，每月有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度。按照科室職能職責(zé)，抓好、落實(shí)好以下工作：

（1）加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。醫(yī)院每位職工立足本職，愛崗敬業(yè)，以實(shí)際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)診療、中醫(yī)護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院-職能部門-科室三級考評，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）認(rèn)真落實(shí)院科兩級管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。各科室、各部門認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度、操作規(guī)程、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量

結(jié)果、對考評結(jié)果實(shí)行評比獎罰。

4、辦公室在完成現(xiàn)有部分的補(bǔ)充資料外，對領(lǐng)導(dǎo)小組檢查反饋結(jié)果和整改意見建議，反饋科室，加以整改，重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。

五、創(chuàng)建工作重點(diǎn)。

（一）理清工作思路，全面加強(qiáng)醫(yī)院管理。

1、明確發(fā)展目標(biāo)，確定發(fā)展方向。醫(yī)院班子堅(jiān)持“質(zhì)量辦院，特色辦院，和諧辦院，勤儉辦院”的辦院方針，秉承“厚德、精術(shù)、傳承、創(chuàng)新”的工作理念，堅(jiān)持“一切為了病人，視病人為親人”的服務(wù)理念，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)為突破口，以人才隊(duì)伍建設(shè)為關(guān)鍵，以重點(diǎn)?？?、特色?？平ㄔO(shè)為重點(diǎn)，堅(jiān)持走中醫(yī)藥特色的發(fā)展之路。

2、以制度化建設(shè)為基礎(chǔ)，全面構(gòu)建醫(yī)院管理體系。醫(yī)院根據(jù)新的形勢，重新調(diào)整完善藥事委員會、院感委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會等質(zhì)量安全管理組織。圍繞醫(yī)療核心制度，補(bǔ)充制訂管理制度和員工手冊，細(xì)化工作程序、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)。各管理組織制訂了嚴(yán)格的檢查評比標(biāo)準(zhǔn)，注重中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮，注重中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，注重科室內(nèi)部管理，完善獎罰辦法，直接與季度績效考核掛鉤。

3、注重行風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)。院黨支部能夠針對行業(yè)特點(diǎn)，通過行風(fēng)教育、制度化建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)、廉潔從醫(yī)，自覺與各種不良現(xiàn)象作斗爭。通過黨政聯(lián)席會、班子成員

醫(yī)院通過外出進(jìn)修、邀請專家指導(dǎo)、崗位自學(xué)、中醫(yī)師承教育等辦法，加強(qiáng)人才引進(jìn)和培養(yǎng)。

1、每年對全體醫(yī)護(hù)人員開展中醫(yī)三基、院感、病歷書寫考核，對非中醫(yī)類別醫(yī)師開展中醫(yī)藥知識專項(xiàng)培訓(xùn)，合格率百分之百。

2、每年選派5名醫(yī)務(wù)人員，積極參加中醫(yī)學(xué)經(jīng)典、骨干醫(yī)師培訓(xùn)等活動。

3、積極開展五級中醫(yī)師承教育，2015年1名省級學(xué)員順利畢業(yè)。目前1名指導(dǎo)老師、1名學(xué)員承擔(dān)市區(qū)兩級師帶徒活動，同時(shí)積極選拔高年資中醫(yī)師開展院內(nèi)師帶徒活動。

4、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加各種學(xué)術(shù)研討、短期進(jìn)修活動。

5、有效開展新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”、衛(wèi)生法律法規(guī)知識培訓(xùn)，要求過關(guān)。

6、積極開展學(xué)術(shù)研究。醫(yī)院采取資助科研費(fèi)用、論文發(fā)表全額報(bào)銷的鼓勵辦法，支持醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)學(xué)科研。2015年底在4個(gè)學(xué)科新立項(xiàng)8個(gè)科研項(xiàng)目，在治療中得到廣泛應(yīng)用。

（四）規(guī)范科室設(shè)置，優(yōu)化就醫(yī)流程。

全院共設(shè)門診科室13個(gè)，住院科室10個(gè)，醫(yī)技科室8個(gè)，職能科室9個(gè)。按照《關(guān)于中醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，規(guī)范名稱和診療范圍。設(shè)置專職導(dǎo)診人員，方便群眾診療。

（五）加強(qiáng)科室建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

服務(wù)理念。

2、對門診、住院部、藥房、治療室等場所，合理規(guī)劃，制作并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)文化、核心價(jià)值、診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化、養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句等牌匾，營造中醫(yī)文化氛圍。

3、體現(xiàn)公益性。每月定期組織醫(yī)務(wù)人員開展基層健康快車義診、中醫(yī)文化社區(qū)大講堂活動。開展對鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)下級機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)幫扶，開展對口幫扶、扶持?？平ㄔO(shè)等活動。

4、充分利用報(bào)紙、廣播等媒體，宣傳醫(yī)院的診療范圍、特色優(yōu)勢，擴(kuò)大醫(yī)院社會影響力和認(rèn)知度。

（八）強(qiáng)化應(yīng)急建設(shè)。

成立應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定各項(xiàng)規(guī)章制度，明確部門職責(zé)及適應(yīng)范圍，完善了各類突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制，并成立單雙月衛(wèi)生應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)處置本院職能范圍內(nèi)預(yù)防和醫(yī)療衛(wèi)生突發(fā)事件。醫(yī)院定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及應(yīng)急程序，提高職工日常衛(wèi)生應(yīng)急意識，加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急處理工作。

（九）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，強(qiáng)化后勤體現(xiàn)，營造良好的醫(yī)療環(huán)境。

1、嚴(yán)格采購審批程序，藥品、設(shè)備、后勤物資在各委員的集體決策下，嚴(yán)格按照法規(guī)、規(guī)章、程序辦事，及時(shí)公開“三重一大”決策事項(xiàng)，規(guī)范運(yùn)作。

2、積極倡導(dǎo)人性化后勤服務(wù)，公布服務(wù)電話，優(yōu)化服務(wù)流程，提供輪椅擔(dān)架、微波爐等便民措施，優(yōu)化綠色通道，方便患者就醫(yī)。各種辦事程序，辦公場所明確標(biāo)識。

第三篇：二級中醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查存在問題整改方案及整改情況

某某中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)

自查存在問題整改方案及整改情況

根據(jù)《XXX中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動的通知》，結(jié)合我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中存在的問題，我院及時(shí)組織學(xué)習(xí)國家中醫(yī)藥管理局《實(shí)施方案》和《實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，召開動員大會，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案，全院上下共同參與，對照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，經(jīng)過全面整改后，2015年1月22日組織全院中層干部實(shí)施自查，自查發(fā)現(xiàn)問題需扣分60分，自查得分940分，針對存在的問題對照我院實(shí)際情況制定了整改方案并落實(shí)整改；經(jīng)過等級醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)，對第一次自查時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改落實(shí)，我院于10月6日進(jìn)行了第三次自查，最終得分950分。

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

（一）存在問題

1、醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，但是落實(shí)不到位。

2、制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊》，但開展培訓(xùn)不到位。

3、加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，按時(shí)參加了各種培訓(xùn)，暫時(shí)沒有參加會診系統(tǒng)，無法接受遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)。

（二）整改情況

1、制定和修改提高中藥飲片使用的相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)及激勵機(jī)制。醫(yī)院成立了以院長為組長的綜合目標(biāo)考核管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了結(jié)合實(shí)際、便于操作的醫(yī)院綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)并組織考核工作的實(shí)施。綜合目標(biāo)考核細(xì)則加大了有關(guān)中醫(yī)藥特色的指標(biāo)的分值，并且每月嚴(yán)格按照評分標(biāo)準(zhǔn)，對全院科室及個(gè)人進(jìn)行考核，考核結(jié)果與獎金掛鉤。具體如下：

（1）中藥飲片使用比例

按各病區(qū)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(內(nèi)科控制線在85%以上，外科、急診科、針推科控制線在65%以上)。每不足1個(gè)百分點(diǎn)，績效工資下浮2%。

（2）中醫(yī)特色療法應(yīng)用比例

按各病區(qū)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。臨床科室控制線在70%，針灸推拿科控制線在100%。每降1個(gè)百分點(diǎn)，績效工資下浮2%。

（3）各科中醫(yī)專業(yè)臨床醫(yī)師門診中藥處方比例不低于40%，西醫(yī)專業(yè)臨床醫(yī)師門診中藥處方比例不低于15%，外科、口腔科、眼科專業(yè)臨床醫(yī)師門診中藥處方比例不低于10%，急診科臨床醫(yī)師門診中藥處方比例不低于3%，每下降1%，績效工資下浮0.5%。

2、以科室例會，職工會等多種形式積極開展醫(yī)院規(guī)章制度及《員工手冊》的培訓(xùn)。

二、隊(duì)伍建設(shè)

（一）存在問題

1、院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例為40%。

2、病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例未能達(dá)到0.4:1。

3、手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比未達(dá)到3:1。

4、ICU護(hù)理人員與床位數(shù)的比例達(dá)到2.5:1；我院未開設(shè)ICU。

5、接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)及臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能的培訓(xùn)力度不夠。

6、醫(yī)院開展國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)，制定了培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核，措施落實(shí)基本到位。但對中醫(yī)護(hù)理方案的了解不夠。

（二）整改情況

1、不斷引進(jìn)具有護(hù)士職業(yè)資格證書的護(hù)士到我院工作，自2015年6月至今共聘用14名護(hù)理人員到我院工作。

2、于2014年4月選派護(hù)理人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)回院后到手術(shù)室工作。

3、自2015年7月起利用晚上19:00至21:00休息時(shí)間組織全院護(hù)士進(jìn)行中醫(yī)藥知識、護(hù)理中西醫(yī)技能操作及中醫(yī)護(hù)理方案的學(xué)習(xí)，并完善檔案資料。

4、為每位在職職工購買醫(yī)博士學(xué)習(xí)卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，引進(jìn)了電子學(xué)分管理軟件方便廣大職工參加繼續(xù)教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

5、醫(yī)院將每周一晚上定為醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，每周四晚上定為科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間,組織臨床科室醫(yī)護(hù)人員參加中醫(yī)藥基本知識與技能的培 3 訓(xùn)，并在培訓(xùn)后實(shí)施考核，考核比例達(dá)到100%。

三、科室建設(shè)與管理

（一）存在問題

1、中藥候藥區(qū)有沒有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。

2、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)力度不夠，年輕一代中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力不夠。

（二）整改情況

1、加強(qiáng)高年資中醫(yī)醫(yī)師查房，通過查房，指導(dǎo)下級醫(yī)生的中醫(yī)辨證論治，提高中藥飲片使用率和臨床療效。

2、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，全面提高中醫(yī)藥人才隊(duì)伍素質(zhì)是我院有待解決的問題。我院采取了以下措施加以整改：

（1）建立名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承師承關(guān)系，在全院選拔10名中醫(yī)基礎(chǔ)扎實(shí)的年輕醫(yī)生利用休息、下夜班的時(shí)間跟師學(xué)習(xí)，為醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色，提高臨床療效打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（2）有計(jì)劃遴選優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才到上級醫(yī)院進(jìn)修。

3、加強(qiáng)全院職工中醫(yī)藥繼續(xù)教育管理。醫(yī)院通過中醫(yī)藥遠(yuǎn)程視頻教學(xué)、各種中醫(yī)繼教培訓(xùn)等方式不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的中醫(yī)理論和中醫(yī)診療技術(shù)的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員能夠更好地運(yùn)用中醫(yī)的手段為患者服務(wù)。

4、鼓勵西醫(yī)人員使用中醫(yī)診療技術(shù)；同時(shí)加強(qiáng)西醫(yī)類別醫(yī)師的中醫(yī)藥理論培訓(xùn)和技能培訓(xùn)。

5、引進(jìn)中醫(yī)藥人才，2014年通過人力資源和社會保障局公開招聘5名中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合本科畢業(yè)生；2015年通過人力資源和社會保障局公開招聘4名中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合本科畢業(yè)生，為我院的發(fā)展注入了新的活力，將推動我院中醫(yī)特色的建設(shè)。

四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施

（一）存在問題

1、對診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估不到位。

2、臨床路徑入組率、完成率、療效評價(jià)等工作不到位。

3、大多數(shù)醫(yī)師不能熟練掌握及應(yīng)用本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑。

4、組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)，但執(zhí)行不夠全面。

（二）整改情況

1、要求各科室對中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況按照樣板進(jìn)行進(jìn)行分析、總結(jié)、評估統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析實(shí)施過程中存在的問題，及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案，必要時(shí)調(diào)整病種。

2、加強(qiáng)中醫(yī)診療方案和臨床路徑的培訓(xùn)，各科室利用周四的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間加強(qiáng)對本科室的診療方案和臨床路徑的學(xué)習(xí)。

3、為充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效，護(hù)理部主任及全院各科室護(hù)士長今年輪流到成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院等全國中醫(yī)護(hù)理骨干培訓(xùn)基地進(jìn)行培訓(xùn) 5 學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)回來后對全院護(hù)理人員進(jìn)行中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作培訓(xùn)，護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)達(dá)到100%，各科室開展中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目達(dá)8項(xiàng)以上。同時(shí)根據(jù)本科室優(yōu)勢病種，制定護(hù)理臨床路徑表單，將適合的病例納入護(hù)理臨床路徑，提出具有辯證施護(hù)特色的中醫(yī)護(hù)理計(jì)劃。

五、藥事管理

（一）存在問題

1、中藥處方評價(jià)內(nèi)容欠完善，未按照醫(yī)院處方點(diǎn)評制度要求進(jìn)行點(diǎn)評。

2、抽查的多張抗菌藥物處方開具不符合要求，一類切口手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)的，預(yù)防性抗菌藥物使用率不符合要求。

（二）整改情況

1、加強(qiáng)中藥處方點(diǎn)評的力度和深度，按照醫(yī)院處方點(diǎn)評制度要求進(jìn)行嚴(yán)格點(diǎn)評，并進(jìn)行點(diǎn)評結(jié)果全院公布，采取相對的干預(yù)措施及處罰措施。

2、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎懲管理，并落實(shí)到位，對一類切口手術(shù)和預(yù)防使用抗菌藥物納入重點(diǎn)監(jiān)測，加強(qiáng)處罰力度。

六、其他

（一）存在問題

1、相關(guān)人員對危急值制度和工作流程不熟悉，醫(yī)技部門相關(guān)人員對本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容不熟悉，不能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。

2、質(zhì)量與管理計(jì)劃內(nèi)容欠完善，室間質(zhì)評記錄不完整。

3、感染管理不規(guī)范，對感染部門的新知識、新規(guī)定了解不夠。

（二）整改情況

1、各科加強(qiáng)危急值制度和工作流程的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，醫(yī)技部門相關(guān)人員加強(qiáng)對本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容的學(xué)習(xí)，使之能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。

2、加強(qiáng)科室管理，尤其是質(zhì)量管理，積極參與室間質(zhì)評，如POCT項(xiàng)目的室間質(zhì)評，完善了科室質(zhì)量與安全管理計(jì)劃。

3、經(jīng)院務(wù)會研究由護(hù)理部副主任具體負(fù)責(zé)醫(yī)院的感染管理工作，并選派人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

某某中醫(yī)醫(yī)院

2015年10月15日

第四篇：中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作方案

2015年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作方案

按照國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》的要求，及對照我院二甲評審中存在的醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫、輸血管理及醫(yī)療技術(shù)等反饋問題，制定2015年我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作方案，請各科按照要求及科室實(shí)際，認(rèn)真執(zhí)行。

一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改計(jì)劃

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者門診醫(yī)療和病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，將全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)量管理的落實(shí)。

（二）嚴(yán)格按醫(yī)院診療操作常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各科室認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為必須符合醫(yī)療核心制度。

（四）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科等職能部門要加強(qiáng)有針對性地對診療活動的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，加強(qiáng)監(jiān)管。

（五）加強(qiáng)院級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控

1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感科、輸血科等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、抗生素使用情況、手術(shù)安全、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告、輸血質(zhì)量等；對住院病歷進(jìn)行抽查；對臨床路徑病歷質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對重點(diǎn)問題進(jìn)行督查。

2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長或分管院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評價(jià)，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進(jìn)行評價(jià)；同時(shí)由院病案質(zhì)量管理委員會成員對已出院的病案進(jìn)行檢查評級。

3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。

4、終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)控。

（六）科級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：定點(diǎn)監(jiān)控，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。

（七）加強(qiáng)輸血管理整改，輸血科按照規(guī)定要求，加強(qiáng)對全院輸血工作的管理。

（八）加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范管理，醫(yī)務(wù)科及病案室加強(qiáng)對全院病歷書寫整改監(jiān)管。

（九）扎實(shí)推進(jìn)繼續(xù)教育工作。強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，繼續(xù)開展中醫(yī)培訓(xùn)和崗位練兵。

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改措施

（一）針對醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。

1、落實(shí)和檢查《首診負(fù)責(zé)制》、《三級醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》等。

2、對病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷管理規(guī)定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。

4、落實(shí)和檢查《手術(shù)安全核查制度》、《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。

5、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)《醫(yī)療糾紛處理程序》和《醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案》等。

6、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實(shí)和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染報(bào)告制度》等。

7、加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查《傳染病疫情報(bào)告制度》。

（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、自覺履行崗位職責(zé)。全院各級人員必須嚴(yán)格自覺履行好本崗位職責(zé)，自覺接受院、科兩級檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要狠抓落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好業(yè)務(wù)查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

（2）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理；抓好查對工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。

（3）抓好臨床輸血管理，確保用血及時(shí)、安全。

（4）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。進(jìn)一步完善基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備人員配備求，制定常見病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，繼續(xù)開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

（6）做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時(shí)簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，確保3日歸檔率大于80%。

（7）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上應(yīng)互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（8）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（9）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（10）抓好中醫(yī)特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（11）做好告知義務(wù)，各科醫(yī)護(hù)人員必須按照法律法規(guī)的要求保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，認(rèn)真履行法定的告知義務(wù)，要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，要求醫(yī)護(hù)人員在為患者診療過程中實(shí)行全面履行告知義務(wù)，做好醫(yī)患溝通。

（12）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師必須詳細(xì)檢查并書寫病歷，要有時(shí)間記錄，做好登記。住院一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，由于我院不具備相關(guān)技術(shù)力量或相關(guān)檢查設(shè)備，患者病情確需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，必須經(jīng)上級醫(yī)師診查患者，并報(bào)科室主任批準(zhǔn)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，同意后方可轉(zhuǎn)院，危重病例可電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科，轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時(shí)間通過醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過行政總值班聯(lián)系。患者生命體征不平穩(wěn)、或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，不得轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時(shí)由急診科醫(yī)務(wù)人員或首診科室派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。

（13）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)師要服從上級醫(yī)師的指導(dǎo)，并對上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師進(jìn)行必要的檢查和指導(dǎo)。住院醫(yī)師要隨時(shí)巡視病房，觀察病人并及時(shí)處理；主治醫(yī)師查房對病人做出指導(dǎo)性處理意見；主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。

（24）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師手術(shù)分級管理制度，明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，各級醫(yī)師不得越級手術(shù)。對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，進(jìn)一步明確手術(shù)方案，并逐級上報(bào)，得到醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行手術(shù)。

（15）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)會診和交接班工作制度，病人急會診必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)；普通會診在24小時(shí)內(nèi)完成；不論科內(nèi)、科際間或院外會診，均需在住院病歷中詳細(xì)記錄會診意見。值班醫(yī)師需提前到崗，認(rèn)真聽取醫(yī)師交班，并有書面交班記錄；接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得擅離崗位；備班醫(yī)師保持通訊通暢，隨叫隨到。

（16）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人搶救制度，對危重病人的搶救，應(yīng)做到急救工作快捷、暢通、準(zhǔn)確、有效。病人對醫(yī)院搶救工作的要求越來越高，各科要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本功的訓(xùn)練，熟練掌握操作程序及搶救設(shè)備。平時(shí)工作中隨時(shí)對搶救藥品及器材進(jìn)行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來院要及時(shí)接診，搶救時(shí)各科要積極配合搶救，齊心協(xié)力，確保搶救成功。對病區(qū)的危重病人要及時(shí)上報(bào)，醫(yī)務(wù)科要現(xiàn)場解決、協(xié)調(diào)工作中出現(xiàn)的問題。

（17）嚴(yán)格報(bào)告制度，及時(shí)化解矛盾，各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事件及重大醫(yī)療事故必須及時(shí)報(bào)告，不得掩蓋事實(shí)真相，確保醫(yī)院能及時(shí)全面了解各科室的醫(yī)療安全狀況。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療不良事件或發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科主管報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人在接到報(bào)告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、及時(shí)化解矛盾，將有關(guān)情況如實(shí)向醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。發(fā)生糾紛的當(dāng)事科室應(yīng)于事發(fā)后6小時(shí)內(nèi)將事情經(jīng)過及對問題的認(rèn)識如實(shí)寫出書面材料交到醫(yī)務(wù)科。發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起半小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科及值班院長報(bào)告有關(guān)信息。各級醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照上述要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，不得隱瞞、漏報(bào)、謊報(bào)，緩報(bào)等，違反者逐級追究責(zé)任并給予處罰。

（18）各科室必須按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求制定切實(shí)可行且能涵蓋診療各環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預(yù)案，措施和預(yù)案要包括相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)、人員配置、法律法規(guī)和技術(shù)培訓(xùn)、針對不同?？埔蟮姆婪都?xì)則、獎懲辦法、事件發(fā)生后的應(yīng)急處理機(jī)制等，將防范措施的落實(shí)情況作為各科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制的重要內(nèi)容之一進(jìn)行定期檢查，充分做到防患于未然。

（19）加強(qiáng)中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施。各科室至少實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑3個(gè)病種，并定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)，在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，及時(shí)總結(jié)評價(jià)中醫(yī)臨床療效；在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

（三）輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改措施：

1、落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供２４小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。

3、嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。提高成份輸血使用率。

4、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

5、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

6、落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對制度。

7、指導(dǎo)臨床嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。

9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。

11、根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。

12、輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。

（四）病歷書寫持續(xù)改進(jìn)整改措施

1、強(qiáng)化證據(jù)意識，做好病歷書寫，質(zhì)控科及病案科要加強(qiáng)對全院病歷的監(jiān)管。

2、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的要求執(zhí)行；病歷要及時(shí)完成，病情敘述應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)，不能憑經(jīng)驗(yàn)和印象虛擬病史；特殊情況必須及時(shí)記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時(shí)記錄，每日不能少于兩次；上級醫(yī)師對病歷應(yīng)及時(shí)檢查和修改、簽名；不準(zhǔn)代簽名；各種檢查要及時(shí)完成，急診檢查要及時(shí)發(fā)出并落實(shí)到人。所有病程記錄均需當(dāng)日當(dāng)班完成，尤其要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后手術(shù)記錄要及時(shí)完成，堅(jiān)決杜絕飯后再書寫手術(shù)記錄的陋習(xí)。要求各科室消滅丙級病歷，甲級病歷達(dá)到95%以上。

3、加強(qiáng)重點(diǎn)病歷的檢查管理

（1）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡患者病歷必須有病情惡化的時(shí)間、原因、所采取的治療、搶救措施，上級醫(yī)生的意見，患者臨終前在場的醫(yī)生姓名，各級醫(yī)生的職稱；如果是夜間猝死還需有參加搶救護(hù)士的姓名，死亡診斷必須是主治醫(yī)師簽字；死亡記錄由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師雙簽字；死亡討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經(jīng)管醫(yī)生書寫，記錄人、主持人雙簽字。

（2）做好危重患者搶救記錄，對搶救過程中的時(shí)間、用藥、生命體征要認(rèn)真記錄，搶救未能及時(shí)書寫病歷的，一定要在搶救結(jié)束2小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（3）告知形式一律為書面告知，告知內(nèi)容必須科學(xué)、嚴(yán)密，既不能故意夸大后果，造成患者恐懼，亦不應(yīng)輕描淡寫，使患者產(chǎn)生過高的期望值。書面告知內(nèi)容在患者或其授權(quán)委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權(quán)委托人簽字，只有內(nèi)容完整且有患者或其授權(quán)委托人簽字的書面告知書方具有法律效力的有效告知書。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監(jiān)護(hù)人（代理人）在場，又必須進(jìn)行緊急處置時(shí)，需取得醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)或當(dāng)班總值班的批準(zhǔn)后實(shí)施。所有的書面告知必須收入病歷，歸檔備查。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度和手術(shù)安全核查制度，手術(shù)病人手術(shù)的前有查房記錄，對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論。

（五）繼續(xù)教育工作計(jì)劃及考核措施

1、醫(yī)教科、醫(yī)務(wù)科以及護(hù)理部制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的培訓(xùn)與考核。

2、著重抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、中醫(yī)基礎(chǔ)、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

3、各科室醫(yī)療技術(shù)人員必須積極參加院內(nèi)繼續(xù)教育培訓(xùn)，參加次數(shù)達(dá)總培訓(xùn)次數(shù)大于60%即為合格；各科室每月定期開展科內(nèi)學(xué)習(xí)，并做好相關(guān)記錄。院內(nèi)培訓(xùn)合格率和科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)繼續(xù)納入年終考核。

四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核與獎懲

1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科每月組織醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，按照瀘縣中醫(yī)醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核內(nèi)容，和結(jié)合平時(shí)抽查作出考核分?jǐn)?shù)評定。

2、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

3、違反醫(yī)院醫(yī)療核心制度或出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任有關(guān)規(guī)定給予處理。

第五篇：xxx中醫(yī)院二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查工作匯報(bào)材料

xxx中醫(yī)醫(yī)院

二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)評審工作匯報(bào)材料

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

首先歡迎各位蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作！

按照國家中醫(yī)藥管理局的要求，為深入貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》和《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》精神，繼續(xù)推進(jìn)公立中醫(yī)醫(yī)院改革，鞏固中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和中醫(yī)醫(yī)院評審工作成果，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。國家中醫(yī)藥管理局在全國范圍內(nèi)組織開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和2012年啟動的新一輪中醫(yī)醫(yī)院評審工作，對引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮了重要作用。在中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和評審工作基礎(chǔ)上，針對存在的問題和有關(guān)重點(diǎn)工作，國家中醫(yī)藥管理局決定開展“中醫(yī)醫(yī)院‘以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效’為主題的持續(xù)改進(jìn)活動”，推動中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)一步突出特色、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強(qiáng)管理。按照xx省中醫(yī)藥管理局要求，我院全體職工積極行動起來，圍繞二甲持續(xù)改進(jìn)這個(gè)中心任務(wù)，認(rèn)真按照《xx省二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作方案》的通知要求，嚴(yán)格對照國家中管局《二級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》開展院內(nèi)自查自糾和整改工作，在推進(jìn)公立中醫(yī)醫(yī)院改革中加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)?，F(xiàn)將我院的持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)如下：

一、基本情況

xx縣地處xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。xxx中醫(yī)醫(yī)院成立于19xx年x月，經(jīng)過幾代xx中醫(yī)人的不斷努力，現(xiàn)已發(fā)展成一所科室齊全、設(shè)備精良、技術(shù)力量雄厚的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的綜合性中醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)有編制床位460張，實(shí)際開放600余張，是省衛(wèi)生廳首批評定的“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院，是xx縣城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。同時(shí)也是xx中醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院，xx市高等醫(yī)學(xué)專科學(xué)校實(shí)習(xí)定點(diǎn)醫(yī)院。

醫(yī)院目前擁有新、老兩處院區(qū)，老區(qū)位于縣城中心xx街xx號，占地2.58畝，病人就診極為方便；新區(qū)位于縣城以北的xxx大道xx號，占地25畝，建有門診大樓、內(nèi)科大樓、外科大樓、輔助用房等醫(yī)療設(shè)施，交通便利、環(huán)境優(yōu)美、病房設(shè)施富于人性化。

醫(yī)院擁有一只技術(shù)力量雄厚的專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍，截止2015年10月31日，有在職在編職工208人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員197人，其他技術(shù)人員4人，工勤人員7人；正高職稱2人，副高職稱28人，中級職稱39人，助理級職稱97人，員級26人，試用期人員5人；工勤人員7人。聘用編制外衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員206人。醫(yī)院現(xiàn)設(shè)臨床科室19個(gè)，行政職能科室11個(gè)，醫(yī)技功能科室3個(gè)，輔助科室4個(gè)。2014年門診20余萬人次，住院病人2萬余人次，手術(shù)2700余臺次。

醫(yī)院擁有1.5T西門子核磁共振1臺、螺旋CT2臺、西門子“DR”X線機(jī)2臺、飛利浦及日立高端彩色超聲診斷儀4臺、全自動生化分析儀、電化學(xué)發(fā)光儀、特定蛋白儀、多普勒彩色超聲診斷儀、高清腹腔鏡、骨科專用C型臂、呼吸機(jī)、體外震波碎石機(jī)、鈥激光碎石機(jī)、電子胃（腸）鏡、紅外線乳腺診斷儀、電子陰道鏡、宮腔鏡、尿道膀胱鏡、直（結(jié)）腸鏡、輸尿管鏡、急診血液透析機(jī)、中心供氧、傳呼系統(tǒng)、各類功能監(jiān)護(hù)儀及治療儀等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備200余臺（件）。

能獨(dú)立開展顱腦外科手術(shù)、脊柱手術(shù)、斷指（肢）再植術(shù)、各種復(fù)雜骨折的內(nèi)外固定術(shù)、肺葉切除術(shù)、肝葉切除術(shù)、胃腸腫瘤切除術(shù)、腎（輸尿管）氣壓彈道碎石術(shù)、前列腺等離子電切術(shù)、腹腔鏡膽囊摘除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)、腹腔鏡成人疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡小兒疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)、腹腔鏡婦科腫瘤摘除術(shù)等20余種腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，骨科每年開展數(shù)十例髖（膝）關(guān)節(jié)置換術(shù)、頸椎手術(shù)及頸腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)，婦科各種手術(shù)以及內(nèi)科各種疑難病癥的治療。

二、等級醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)工作。

1、理清工作思路及措施，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（1）堅(jiān)持中醫(yī)為主的辦院方向，制定了醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃，確立了發(fā)展目標(biāo)。依據(jù)規(guī)劃制定計(jì)劃，制定中醫(yī)重點(diǎn)?？瓢l(fā)展計(jì)劃，有明確的資金投入和落實(shí)措施。每年對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的原因進(jìn)行分析，提出整改措施。在醫(yī)院管理體系中，完善了“發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的15項(xiàng)具體措施與考核獎懲辦法”，醫(yī)院與科室簽訂了院、科兩級管理目標(biāo)責(zé)任書，在目標(biāo)責(zé)任書中將發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢作為主要責(zé)任目標(biāo)納入院對科目標(biāo)管理責(zé)任書，按季度或按月定期進(jìn)行考核，并與科室績效工資掛鉤予以體現(xiàn)。通過實(shí)施這些激勵措施，中醫(yī)藥“簡、便、驗(yàn)、廉、優(yōu)”的特點(diǎn)不斷的得到發(fā)揮，老百姓得到了更多的實(shí)惠。

（2）設(shè)立中醫(yī)基層指導(dǎo)科，積極開展中醫(yī)對口支援工作，制定對口支援工作方案，積極開展中醫(yī)藥技術(shù)幫扶支援。積極組織完成國家五部委實(shí)施的“基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程”和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的“65歲以上老年人和0～3歲兒童的中醫(yī)藥服務(wù)”；多次組織醫(yī)院中醫(yī)藥技術(shù)骨干到基層實(shí)施現(xiàn)場幫扶；對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)；將我院比較成熟的優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案向基層進(jìn)行推廣；免費(fèi)接納基層醫(yī)院、鄉(xiāng)村醫(yī)生來院培訓(xùn)進(jìn)修。

2、優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，抓好中醫(yī)人員隊(duì)伍建設(shè)。

（1）截止15年10月底，醫(yī)院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師90人，臨床人員中中醫(yī)人員48人，西醫(yī)人員42人，中醫(yī)人員占比為53.33%。藥學(xué)人員13人，中藥學(xué)人員8人，占61.5%。臨床人員每年接受國家中醫(yī)藥藥管理局遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)的比例為100 %。護(hù)理人員222人，護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)的比例達(dá)到70 %以上。

（2）院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門的主要負(fù)責(zé)人均經(jīng)過了省級以上中醫(yī)藥政策、知識和管理知識的培訓(xùn)。臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥培訓(xùn)兩年以上的比例為100%。臨床科室人員配備符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。醫(yī)院確定了學(xué)科帶頭人和繼承人，積極開展師承教育、名老中醫(yī)工作室學(xué)術(shù)傳承和中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)。醫(yī)院兩次邀請xx中醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院到我院短期中醫(yī)培訓(xùn)班及開設(shè)“專升本”學(xué)習(xí)班，國家中醫(yī)藥藥管理局中醫(yī)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)知識培訓(xùn)及觀看網(wǎng)絡(luò)視頻平臺講座等形式提高醫(yī)院職工的中醫(yī)理論水平和臨床運(yùn)用能力。全院臨床中西醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。醫(yī)院定期開展醫(yī)師考核、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，提高了整體素質(zhì)及運(yùn)用中醫(yī)藥能力。

3、規(guī)范科室設(shè)置，豐富中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目。

（1）醫(yī)院科室設(shè)置合理，按照國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定，重新規(guī)范科室名稱，制作更換了具有中醫(yī)特色的導(dǎo)向標(biāo)識、標(biāo)牌。醫(yī)院門診、病房、急診的設(shè)備、人員配備符合要求，上級醫(yī)師能夠正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)診治。嚴(yán)格中醫(yī)病歷書寫基本規(guī) 范，中醫(yī)處方開寫符合要求。嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，辯證使用中成藥，臨床用藥配伍合理。

（2）制定了《中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案與臨床路徑管理綜合考核方案》與《中醫(yī)臨床路徑管理實(shí)施方案》，按照兩個(gè)方案的要求，每個(gè)臨床科室至少實(shí)施3個(gè)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案和1個(gè)病種臨床路徑管理，并定期分析、評估，不斷完善優(yōu)化總結(jié)，將成熟的中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案向基層推廣應(yīng)用。2015年3月進(jìn)行了2014執(zhí)行情況的考核并將考核結(jié)果兌現(xiàn)到科室。

（3）目前醫(yī)院中醫(yī)診療設(shè)備達(dá)到13類28種，開展的中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目50項(xiàng)。2014年門診非藥物中醫(yī)治療占門診人次的10.16%，門診中藥處方比例為64.96%，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例為36.01%。醫(yī)院在10個(gè)科室設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，占全院臨床科室的59%，在門診樓三樓設(shè)立了門診中醫(yī)綜合治療區(qū)。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，堅(jiān)持突出中醫(yī)臨床療效。目前，醫(yī)院有省級重點(diǎn)專科（針灸推拿科）1個(gè)，今年申報(bào)創(chuàng)建省級重點(diǎn)中醫(yī)?？?個(gè)，重點(diǎn)?？圃诖参弧⒃O(shè)備、人員、業(yè)務(wù)技術(shù)等均達(dá)到規(guī)定要求。制定了?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。醫(yī)師能熟練掌握本專業(yè)常見病中醫(yī)診療方案，有臨床療效評價(jià)、中醫(yī)治療解決難點(diǎn)的思路和措施，并定期分析總結(jié)及評估，不斷優(yōu)化，提高了重點(diǎn)病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率均達(dá)90％以上，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率達(dá)100%以上。

5、加強(qiáng)中藥藥事管理，確保臨床用藥安全有效。（1）醫(yī)院藥事管理委員會制定藥事質(zhì)量管理、考核辦法，定期進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)和指導(dǎo)。中藥房、庫房、調(diào)劑室、煎藥室等均達(dá)到規(guī)定要求，設(shè)備、人員配備適合。中藥房負(fù)責(zé)人具備主管中藥師職稱，中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收人員具備豐富的飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)。

（2）中藥飲片采購驗(yàn)收制度齊全，供應(yīng)商資質(zhì)合格。毒性及按麻醉管理的中藥飲片符合國家法律法規(guī)。煎藥室布局配備合理、管理規(guī)范、記錄完整。常年使用的中藥飲片品種516種，小包裝中藥飲片品種數(shù)達(dá)到349種，常年使用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑12種。中藥房面積為新區(qū)為97.42平方米、老區(qū)110平方米。

6、積極開展中醫(yī)護(hù)理，彰顯中醫(yī)特色護(hù)理優(yōu)勢。實(shí)行二級護(hù)理管理體制，護(hù)理部職能和管理人員的職責(zé)明確。醫(yī)院舉辦國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)護(hù)理方案的培訓(xùn)，制定了培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核措施到位，選擇了20個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案組織實(shí)施。狠抓中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作培訓(xùn)，每個(gè)科室開展了4項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)時(shí)間大于100學(xué)時(shí)，比例大于70%。醫(yī)院把優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)作為護(hù)理工作的重點(diǎn)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率為93.75%。醫(yī)院開展“一針見血”服務(wù)承諾8年來，護(hù)士的靜脈穿刺技能得到了明顯提高，減輕了患者的痛苦，深受患者好評。

7、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)，傳播中醫(yī)藥傳統(tǒng)優(yōu)秀文化。（1）重視中醫(yī)藥文化建設(shè)，醫(yī)院結(jié)合自身特點(diǎn)，凝練出具有中醫(yī)特色的醫(yī)院宗旨、發(fā)展戰(zhàn)略、院訓(xùn)、院徽，形成醫(yī)院核心價(jià)值體系。制定了《員工手冊》，形成了特有的員工行為規(guī)范體系和特定禮儀，通過教育培訓(xùn)考核等多種途徑，形成共識，人人知曉，工作中自覺落實(shí)。

（2）在院內(nèi)走廊、候診等區(qū)域懸掛宣傳和普及中醫(yī)藥文化知識的展板、名老中醫(yī)塑像、建設(shè)中醫(yī)藥文化長廊，使用規(guī)范的中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，多形式全方位營造中醫(yī)藥文化氛圍。在醫(yī)院門診和住院大廳安裝大屏幕展示牌，滾動播出相關(guān)中醫(yī)藥文化知識及政策法規(guī)。

（3）嚴(yán)格中醫(yī)師診療行為規(guī)范的管理與培訓(xùn)。醫(yī)院高度重視中醫(yī)師診療行為規(guī)范的管理，制定了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)師診療行為規(guī)范的實(shí)施方案》，請xx省中醫(yī)院的專家到醫(yī)院傳授、講解中醫(yī)師診療行為規(guī)范的相關(guān)要求。并組成院內(nèi)專家組，對全體中醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)考核，人人考試過關(guān)，在隨后每月的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查活動中分派專人負(fù)責(zé)持續(xù)督導(dǎo)檢查。

8、開展治未病服務(wù)，努力打造中醫(yī)藥保健品牌。完善中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)體系，成立治未病科，為體檢者提供個(gè)體化的中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)養(yǎng)方案，建立健康管理數(shù)據(jù)庫，制定了高血壓和糖尿病2個(gè)病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案并實(shí)施。

9、注重醫(yī)療安全，不斷完善各項(xiàng)管理制度，定期監(jiān)督考核。（1）加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制等14項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度的培訓(xùn)與考核落實(shí)，建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估等工作制度，每月進(jìn)行嚴(yán)格的考核，保障醫(yī)療安全。

（2）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，每月定期考核，促使相關(guān)人員掌握應(yīng)用本制度與流程。

（3）制定并落實(shí)處方點(diǎn)評制度，加強(qiáng)抗生素合理用藥管理，每月進(jìn)行點(diǎn)評及考核，促進(jìn)合理用藥，抗生素管理達(dá)到國家相關(guān)要求。

（4）開設(shè)綠色通道，定期進(jìn)行急救演練，加強(qiáng)急診設(shè)備與藥物管理，使醫(yī)院始終處于良好的應(yīng)急狀態(tài)。

（5）制定多項(xiàng)惠民措施，向社會公開承諾，誠信實(shí)施，讓老百姓得到實(shí)惠。

10、加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及信息化建設(shè)。為提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，滿足醫(yī)務(wù)人員工作需要，我院于2012年投資400余萬元建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。目前已成功運(yùn)行醫(yī)療管理系統(tǒng)、醫(yī)技管理系統(tǒng)、運(yùn)營管理系統(tǒng)、決策支持系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、外部接口系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)（CIS）、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PACS）、臨床檢驗(yàn)系統(tǒng)（LIS）等相關(guān)功能。提高了醫(yī)院運(yùn)行效率,降低了醫(yī)療成本,提高了服務(wù)質(zhì)量。

三、等級醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作部署。

1、對評審中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。2013年7月11日至1

日，xx省衛(wèi)生廳組織等級醫(yī)院評審專家組一行15人，對我院創(chuàng)建等級醫(yī)院工作進(jìn)行評審驗(yàn)收，根據(jù)評審專家組反饋的意見建議，醫(yī)院在評審結(jié)束后及時(shí)召開專題會議，對評審中存在的問題進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，形成《xxx中醫(yī)醫(yī)院二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作總結(jié)報(bào)告》，針對總結(jié)報(bào)告中歸納的問題，醫(yī)院于2013年9月1日制定并下發(fā)《xxx中醫(yī)醫(yī)院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作整改實(shí)施方案》，各部門、各科室按照方案要求進(jìn)行扎實(shí)整改，圓滿完成各項(xiàng)整改工作，形成《xxx中醫(yī)醫(yī)院二甲評審工作整改落實(shí)情況報(bào)告》。

2、按照二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作要求，認(rèn)真進(jìn)行整改。醫(yī)院高度重視等級醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作，等級醫(yī)院評審結(jié)束后，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，繼續(xù)保留“等級醫(yī)院辦公室”，相關(guān)人員職責(zé)不變，繼續(xù)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院的持續(xù)改進(jìn)工作。于2014年4月21日制定了《xxx中醫(yī)醫(yī)院等級醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動方案》，按照方案的要求對國家中醫(yī)藥藥管理局制定的《實(shí)施細(xì)則》各章節(jié)逐條分解，責(zé)任到人，分步組織實(shí)施，實(shí)行動態(tài)考核。于2015年6月30日組織院內(nèi)自查，自查評分為972分，并于2015年7月4日將《xxx中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動院內(nèi)自查報(bào)告》上報(bào)省中醫(yī)醫(yī)院集團(tuán)辦公室。根據(jù)院內(nèi)自查情況，醫(yī)院再次制定了《xxx中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)自查存在問題及整改方案》，安排落實(shí)整改，相關(guān)問題責(zé)任到人，限時(shí)整改，最后形成了《xxx中醫(yī)醫(yī)院二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)院內(nèi)自查整改報(bào)告》。3、2015年10月15日醫(yī)院再次組織最后一次的院內(nèi)自查，本次自查對照《二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級檢查評估實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行，本次院內(nèi)自查自評分為95.5分。

總之，我院在落實(shí)等級醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工程中，各項(xiàng)管理工作持續(xù)發(fā)展，取得了一定的成績，但還有很多不足，有待繼續(xù)努力改進(jìn)。如：

1、中醫(yī)人員比例有待進(jìn)一步提高，需進(jìn)一步引進(jìn)中醫(yī)類別人才，院級領(lǐng)導(dǎo)班子的中醫(yī)人員結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化。

2、臨床路徑管理工作及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案優(yōu)化工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3、中醫(yī)藥服務(wù)能力，中藥使用率及治療率有待進(jìn)一步提高。

4、醫(yī)院管理有關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度有待進(jìn)一步完善。我們深信通過這次專家評審，經(jīng)過專家們的傾心指導(dǎo)，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此作為今后工作的新起點(diǎn)和新動力，珍惜這次學(xué)習(xí)機(jī)會，不斷持續(xù)改進(jìn)，始終堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，不斷強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，更好地為人民群眾健康服務(wù)。

敬請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家評審指導(dǎo)！

xxx中醫(yī)醫(yī)院 2015年11月2日