第一篇：2011年質(zhì)量萬里行

南城縣人民醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”自查報(bào)告

根據(jù)江西省衛(wèi)生局2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案的通知要求我院及時(shí)召開了院長(zhǎng)辦公會(huì)，研究和部署關(guān)于在我院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的工作安排，緊密結(jié)合醫(yī)藥醫(yī)務(wù)陽(yáng)光行動(dòng)和抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)繼續(xù)以人民群眾滿意為目標(biāo)，認(rèn)真實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，構(gòu)建和諧社會(huì)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人密碼群總提供安全、有效、方便、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將我院今年 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”自查情況總結(jié)如下：

1、認(rèn)真落實(shí)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》和《衛(wèi)生部門辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》認(rèn)真做好處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)，同時(shí)將監(jiān)測(cè)情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，醫(yī)院制定了抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，院感染科將手術(shù)切口列為目標(biāo)性監(jiān)測(cè)內(nèi)容同時(shí)開展了臨床細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，上述監(jiān)測(cè)結(jié)果定期通過《院感通訊》的形式向臨床進(jìn)行反饋，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物起到了良好的作用

2、優(yōu)化門、急診流程，增加便民措施，優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，在醒目的位置張貼科室分布平面示意圖、引導(dǎo)標(biāo)識(shí)、就診流程及醫(yī)保報(bào)銷流程示意圖。加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與120建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。10月中旬我院針對(duì)部分門、急診病人提出的就診時(shí)間過長(zhǎng)及轉(zhuǎn)診手續(xù)太復(fù)雜已做了相關(guān)調(diào)整，并明確給出了患者就診流程和醫(yī)護(hù)人員崗位職責(zé)，從而杜絕了推諉患者事件的發(fā)生。

3、規(guī)范臨床護(hù)理服務(wù)，實(shí)施整體護(hù)理模式，落實(shí)整體護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)，健全護(hù)理管理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，積極參與《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程》活動(dòng)，提供與患者的病情很生活自理能力向適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，確?；A(chǔ)護(hù)理與各級(jí)護(hù)理措施到位，注重人文關(guān)懷、規(guī)范、服務(wù)行為、提升服務(wù)質(zhì)量，為患者提供包括生理、心里、社會(huì)、文化及精神等多方面需求的人性化護(hù)理服務(wù)，減少并逐漸取消患者家屬陪護(hù)，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)

4、堅(jiān)持依法行醫(yī)，合法執(zhí)業(yè)，我們?cè)谧圆獒t(yī)院工作規(guī)章制度的同時(shí)也通過“三基三嚴(yán)”等途徑積極培養(yǎng)本院醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)把醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入關(guān)，近日，我院對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行技能培訓(xùn)，同時(shí)將在11月中旬進(jìn)行相關(guān)考核，以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員工作行為，對(duì)出現(xiàn)的問題認(rèn)真對(duì)待，嚴(yán)肅教育，下一步積極整理現(xiàn)有的臨床安全制度，改善病人安全目標(biāo)責(zé)任制，用更為具體的措施在規(guī)范管理的前提下實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)療的安全管理，決不允許違法違規(guī)的現(xiàn)象出現(xiàn)在我們醫(yī)院的臨床工作中，圍繞醫(yī)院的安全運(yùn)行，自查情況，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障，行政院長(zhǎng)為醫(yī)院安全運(yùn)行的第一責(zé)任人，制定了相應(yīng)意外情況下的應(yīng)急預(yù)案，確定具體管理的科室和負(fù)責(zé)人，以保證醫(yī)院的安全運(yùn)行。

5、落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，推進(jìn)和落實(shí)病人安全目標(biāo)，醫(yī)院制定了相關(guān)的后勤管理制度，省、市疾控中心每年定期對(duì)放射科、CT室進(jìn)行性能和環(huán)境監(jiān)測(cè)，院總務(wù)科組織有關(guān)人員定期對(duì)供氧中心，配電室及其它電力設(shè)備和消防設(shè)備進(jìn)行安全檢查和管理維護(hù)，確保上述設(shè)備的安全運(yùn)行

當(dāng)前，我院正按市、局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案的要求，認(rèn)真查找本單位不足，并認(rèn)真進(jìn)行修改，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)，不斷發(fā)展，不斷滿足人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，達(dá)到讓患者滿意，讓社會(huì)滿意，讓政府滿意。核心是“質(zhì)量、服務(wù)、安全”各科室要圍繞活動(dòng)核心積極行動(dòng)，主動(dòng)協(xié)調(diào)，組織相關(guān)部門，動(dòng)員員工廣泛參與。為深化醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好氛圍。

第二篇：質(zhì)量萬里行

質(zhì)控科2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)情況

1.按照相關(guān)規(guī)定報(bào)送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。具體措施

2醫(yī)院統(tǒng)一安排每周二上午由院領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)各職能科室主任依據(jù)我院相關(guān)制度及考核細(xì)則進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量大檢查。檢查科室包括各臨床科室各醫(yī)技科室及消毒供應(yīng)科。檢查當(dāng)天進(jìn)行匯總，有問題的地方及時(shí)進(jìn)行處罰和整改。每個(gè)科室每月至少被檢查一次。

3由質(zhì)控科每周不定期到各科室進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，廣泛聽取患者意見。被調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院各科室。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)進(jìn)行處理。

4由各職能科室分別隨機(jī)下科室進(jìn)行突擊檢查。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)進(jìn)行處理。5每月24日前由質(zhì)控科統(tǒng)一進(jìn)行當(dāng)月大匯總，把當(dāng)月（上個(gè)月24日后至本月24日前）所有發(fā)現(xiàn)的問題及處罰、整改意見通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)及郵件形式向全院發(fā)布。提醒、督促全院職工努力工作、爭(zhēng)取少范或不范錯(cuò)誤。

3.建立質(zhì)量管理控制反饋機(jī)制：

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期（每月）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析。

質(zhì)控科督促醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等有關(guān)部門將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果、存在問題分析后提出的整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計(jì)劃及措施。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣：

根據(jù)中心醫(yī)院考核細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)及根據(jù)有關(guān)規(guī)定新制定的要求進(jìn)行考核、獎(jiǎng)罰。

2.按照《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。

1.院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織：

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及臨床、醫(yī)技、藥劑等科室主任、護(hù)士長(zhǎng)為成員。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在院長(zhǎng)及分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開全體委員會(huì)會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。

2.質(zhì)量監(jiān)督考核：

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具體由分管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，質(zhì)控科牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)助分別組織醫(yī)療組、護(hù)理組進(jìn)行監(jiān)督考核。各科室成立的醫(yī)療質(zhì)控小組對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。

第三篇：質(zhì)量萬里行總結(jié)

潼南縣龍形鎮(zhèn)衛(wèi)生院

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)總結(jié)

根據(jù)衛(wèi)生部及重慶市衛(wèi)生局關(guān)于開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的要求，我院高度重視，積極安排部署，我院的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)”開展順利結(jié)束，現(xiàn)將活動(dòng)開展情況總結(jié)如下：

一、高度重視，周密部署。

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)是在醫(yī)院管理年和醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)基礎(chǔ)上，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的質(zhì)量和安全問題開展的改進(jìn)醫(yī)療安全管理、提高醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)重要舉措。我院高度重視，將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)列入重要議事日程，從貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，構(gòu)建和諧社會(huì)的高度安排部署此項(xiàng)工作，有力地推動(dòng)了活動(dòng)的開展。一是加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)，成立了由院主要負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)的 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)；二是結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，制定了《龍形鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)實(shí)施方案》，并向各科室下發(fā)；三是利用時(shí)間，召開了“醫(yī)療質(zhì)量萬里”活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)，對(duì)活動(dòng)的開展進(jìn)行了周密地部署和穩(wěn)定實(shí)施。

二、全力以赴，真抓實(shí)干，全力做好“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的各項(xiàng)工作。

（一）以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全”為主題，廣泛開展宣傳教育活動(dòng)，增強(qiáng)公眾安全就醫(yī)意識(shí)。

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)重在制度建設(shè)和宣傳教育，對(duì)內(nèi)要強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，突出醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)外要注重社會(huì)宣傳教育和輿論引導(dǎo)。按照這一要求，將主要開展以下工作：一是大力開展醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全宣傳教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)，要加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。二是開展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育，充分利用“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，引導(dǎo)社會(huì)公眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假醫(yī)療宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。三是加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)主題，組織協(xié)調(diào)區(qū)級(jí)新聞媒體，做好我區(qū)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的宣傳報(bào)道工作，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，宣傳開展本次活動(dòng)的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營(yíng)造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。四是要加大對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療廣告宣傳的打擊力度，對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療廣告宣傳等行為予以通報(bào)、曝光，并按規(guī)定嚴(yán)肅處理。

（二）以排查治理醫(yī)療安全隱患為重點(diǎn)，深入開展專項(xiàng)檢查活動(dòng)。

我院結(jié)合前期醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)，對(duì)各科室進(jìn)行了全面地醫(yī)療質(zhì)量督查，各科室就醫(yī)療安全隱患進(jìn)行了一次排查和整改。然而醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全是需要持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合這次“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)要求以醫(yī)療技術(shù)、合理用藥、血液安全、醫(yī)院感染、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理、醫(yī)院后勤治安保衛(wèi)和消防安全等工作為重點(diǎn)，通過深入開展專項(xiàng)檢查治理活動(dòng)，以查促建、糾建并舉，對(duì)暴露的突出問題和存在的安全隱患進(jìn)行全面梳理、排查整治，采取針對(duì)性的措施消除隱患；對(duì)機(jī)制和體制、制度不健全的應(yīng)當(dāng)加以完善；對(duì)有關(guān)規(guī)定和工作措施執(zhí)行不力的，要進(jìn)行全面清查和治理。

（三）以抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié)，落實(shí)具體措施為抓手，著力解決突出問題。

外科、婦產(chǎn)科手術(shù)病例是醫(yī)療安全隱患較為突出，醫(yī)療糾紛發(fā)生機(jī)率較高的專業(yè)，是醫(yī)療安全的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。鑒于我區(qū)近期發(fā)生多起外、婦科糾紛均與部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)務(wù)人員超越自身?xiàng)l件或技術(shù)水平開展手術(shù)有關(guān)的實(shí)際情況，我院在認(rèn)真研究、充分醞釀的基礎(chǔ)上，制定了《重慶市合川區(qū)手術(shù)分級(jí)管理制度（暫行）》，建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有效地杜絕了部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)務(wù)人員超越自身?xiàng)l件或技術(shù)水平開展手術(shù)的情況。

三、開拓創(chuàng)新、持續(xù)改進(jìn)，建立醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制。

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”，切入點(diǎn)是“萬里行”。我院將按照醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)以及“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的要求，結(jié)合公立醫(yī)院改革，轉(zhuǎn)變思想，大膽實(shí)踐，特別是在醫(yī)院人員編制、基本藥物使用、臨床路徑的推廣和付費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變以及完善醫(yī)院評(píng)價(jià)評(píng)審機(jī)制等方面，要積極探索，勇于創(chuàng)新。一是要以飽滿的精神狀態(tài)迎接公立醫(yī)院改革，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，保障醫(yī)療安全；二是要主動(dòng)聯(lián)系各方面力量，推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展，并動(dòng)員全體醫(yī)務(wù)人員參加到醫(yī)改工作中來，充分調(diào)動(dòng)大家的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性；三是從完善法制、優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境等方面積極探索醫(yī)療糾紛解決機(jī)制；四是要進(jìn)一步探索方便患者看病就醫(yī)的有效做法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要注重文化建設(shè)，強(qiáng)化內(nèi)部管理和內(nèi)涵建設(shè)，保證加強(qiáng)管理和發(fā)展業(yè)務(wù)同步進(jìn)行，促進(jìn)穩(wěn)定發(fā)展。通過開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，逐步探索建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，堅(jiān)持近期與長(zhǎng)遠(yuǎn)、治標(biāo)與治本、預(yù)防與查處相結(jié)合，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的法制、體制和機(jī)制建設(shè)，改善醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高人員能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)、健康發(fā)展。

龍形鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2011年10月30日

第四篇：質(zhì)量萬里行總結(jié)

2009年我院“質(zhì)量萬里行”檢查總結(jié)

上級(jí)檢查組給我院指出以下不足：

一、病歷

1、所有手術(shù)病歷的術(shù)前小結(jié)都要單獨(dú)寫，不能和首次病程合并，特別指出急診手術(shù)病歷。術(shù)前小結(jié)中有關(guān)的手術(shù)指征要具體指出；

2、中型以上手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄，包括急診手術(shù)。急診手術(shù)討論人員可以是本組三級(jí)醫(yī)生及相關(guān)麻醉師、科室值班護(hù)士等；

3、醫(yī)療文書中簽名要按三級(jí)查房制度進(jìn)行：記錄單需要做到按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)生簽字。比如手術(shù)記錄需要主刀醫(yī)生，比如600ml以上輸血申請(qǐng)單需要科主任簽字；

4、內(nèi)科病歷中，客觀病歷（入院記錄和首程）里涉及到藥物名稱的，需要加引號(hào)；

5、死亡病歷需要附有完整的門診病歷：抽查發(fā)現(xiàn)普外有一本病歷沒有做到，神經(jīng)外科有。

死亡病歷里要附有死亡病人尸檢通知書，拒絕尸檢要有簽字。

6、抽檢腹股溝疝手術(shù)、甲狀腺手術(shù)及乳腺手術(shù)病歷各5份，均為I/甲愈合傷口。所抽病歷均為普外科病歷。存在以下用藥問題：

A 預(yù)防使用抗菌藥時(shí)間不當(dāng)：要求術(shù)前30分鐘至半小時(shí)，但實(shí)際上除一份有注明術(shù)前半小時(shí)外，其他14份均為術(shù)前一天使用，沒有實(shí)際效果；

B 抗菌藥超代使用：無菌手術(shù)、無感染征象術(shù)后病人，使用3代頭孢 Bid； C抗菌藥劑量過大：按藥品說明頭孢噻烏 用量是2g Bid，檢查發(fā)現(xiàn)基本上是3g Bid到3g Tid（沒有指征）；

D抗菌藥使用時(shí)間過長(zhǎng)：無菌手術(shù)，甲級(jí)愈合切口，常規(guī)使用抗菌藥一周； E抗菌藥聯(lián)合用藥無指征；

F 氨基糖甙類抗菌藥用藥時(shí)間過長(zhǎng)：通常不能使用超過一周，因?yàn)榇嬖诟文I毒性。抽查發(fā)現(xiàn)其中一份病歷聯(lián)合使用慶大霉素和丁胺卡那一周，并且沒有監(jiān)測(cè) 腎功。

7、輸血指征把握不嚴(yán)：

急性失血 須超過600ml，急性失血量需要在術(shù)后記錄或手術(shù)記錄中體現(xiàn) 慢性失血 須Hb低于10g, <30% 神經(jīng)外科尤為突出

二、病區(qū)記錄本：

1、危重、疑難、死亡病例討論本沒有體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)生制，危重?fù)尵扔涗洷緜渥⒅幸袇⑴c人員名單及主持人的簽名；

2、普外科：交班本簽名不及時(shí)，有遺漏——正班、副班及接班人都需要簽；

三、急診科：

1、沒有復(fù)合傷搶救程序；

2、內(nèi)外科要分開，急診科配置條件差；

3、手術(shù)包高壓后會(huì)變壞，考慮使用一次性手術(shù)包；

四、影像科（含CT、MRI、放射、B超）：

1、缺危重病人搶救制度；

2、無危重病人搶救預(yù)案（如藥物過敏、重癥術(shù)后復(fù)查）；

3、無備吸氧、吸痰設(shè)備；

五、ICU：

床頭插座要有12個(gè)，2個(gè)氧氣管道，單間隔墻要透明，便于中心ICU監(jiān)護(hù)

六、檢驗(yàn)科：

1、危急值表格要增加接收人簽名欄，所填時(shí)間均須具體到分鐘；

2、輸血科學(xué)習(xí)外院制度后要結(jié)合本院實(shí)際：文件內(nèi)容照搬石獅醫(yī)院，連小組成員名單都還是石獅醫(yī)院的；

3、加強(qiáng)檔案管理制度，各種預(yù)案要有可操作性，附有重要人員的聯(lián)系電話；

4、定期進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，并與藥房配合完成院內(nèi)耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告，指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用；

5、涉恐演練記錄須補(bǔ)齊；

七、藥房：

1、藥事委員會(huì)沒有相應(yīng)記錄及檔案；

2、處方的規(guī)格和紙張不符合要求：普通處方存單應(yīng)為白色，兒童處方應(yīng)為綠色，建議使用不同打印機(jī)打印處方單；

3、按季度作耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告，藥物使用不當(dāng)，干預(yù)制度不全，預(yù)警機(jī)制須完善；

八、行政：

重大醫(yī)療事故檔案不完整：報(bào)告制度，反饋處理（包括責(zé)任醫(yī)師的處理結(jié)果）需要記錄存檔。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行

西中醫(yī)發(fā)[2011]42號(hào)

關(guān)于印發(fā)《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療 質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》的通知

各科室：

現(xiàn)將《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格貫徹落實(shí)。

附：《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》

二O一一年七月七日

主題詞：印發(fā) 醫(yī)療質(zhì)量萬里行 方案 通知 抄報(bào)：縣衛(wèi)生局 附：

西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案

我院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)和“中醫(yī)醫(yī)院管理年”活動(dòng)以來，對(duì)進(jìn)一步促進(jìn)全院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要的作用。在總結(jié)去年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)和中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)區(qū)市縣衛(wèi)生廳（局）要求有關(guān)工作會(huì)議精神，根據(jù)本院實(shí)際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》有關(guān)部署，按照2011年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議及全國(guó)中醫(yī)藥工作會(huì)議精神和《2011年衛(wèi)生工作要點(diǎn)》有關(guān)要求，緊密結(jié)合“中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)”、“三好一滿意”、“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”和“抗菌藥物專項(xiàng)整治”等活動(dòng)，繼續(xù)以“人民群眾滿意為目標(biāo)”、“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)為主題”，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的中醫(yī)藥服務(wù)。

二、活動(dòng)范圍及主題 全院各科室。

活動(dòng)主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動(dòng)內(nèi)容和重點(diǎn)要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)重在制度建設(shè)和宣傳教育，與 “三好一滿意”、“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”、“中醫(yī)醫(yī)院管理年”等活動(dòng)以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉?；顒?dòng)的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識(shí)。

1．要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2．加大公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育力度。要充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用、非藥物治療等相關(guān)醫(yī)療技術(shù)為重點(diǎn)，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)主題，組織開展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。

（1）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、展覽展示、電子屏等媒體的作用。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，宣傳開展本次活動(dòng)的意義。要求結(jié)合好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營(yíng)造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服 務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。

1.繼續(xù)貫徹落實(shí)中央文明委《關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動(dòng)的意見》和中央文明辦《<關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動(dòng)的意見>的任務(wù)分工方案》，要積極推動(dòng)志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

2.繼續(xù)貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?12號(hào)），要繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，落實(shí)便民、利民措施，逐步通過預(yù)約掛號(hào)、合理安排門急診服務(wù)、簡(jiǎn)化門急診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）繼續(xù)貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?51號(hào)），加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

1．進(jìn)一步完善質(zhì)控設(shè)臵規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制的建設(shè)和管理，積極促進(jìn)質(zhì)控的建設(shè)和發(fā)展，逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，開展各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

2．各相關(guān)職能科室和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定定期向醫(yī)院報(bào)送質(zhì)控信息，并接受衛(wèi)生局和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3.按照有關(guān)規(guī)定，逐步開展臨床路徑、單病種質(zhì)控，開展常見疾病、優(yōu)勢(shì)病種及重點(diǎn)病種的病例信息登記工作。

4.按照《綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年 版）》及《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)檢查評(píng)估細(xì)則》要求加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。

（四）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開。重點(diǎn)要求：

1.嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.大力推行優(yōu)勢(shì)病種、重點(diǎn)病種，逐步推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；開展同級(jí)醫(yī)院構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種費(fèi)用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版），定期開展病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

4.根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要，逐步貫徹落實(shí)《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用。

5.按照《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》及《中醫(yī)醫(yī)院婦科等11個(gè)臨床科室建設(shè)與管理指南（試行）》等文件要求，進(jìn)一步加強(qiáng)急診科等重點(diǎn)特色專科和重點(diǎn)部門的建設(shè)和管理，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，開展科學(xué)、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

6.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進(jìn)一步落實(shí)院務(wù)公開各項(xiàng)要求以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強(qiáng)院務(wù)公開意識(shí)，逐步探索實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)用公開，推 動(dòng)醫(yī)院進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。

8.根據(jù)國(guó)家及自治區(qū)中醫(yī)藥管理局有關(guān)要求，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)特色?？?、重點(diǎn)?？葡嚓P(guān)信息。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》。建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，逐步推行合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬。

2.貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?7號(hào)）等相關(guān)規(guī)范性文件，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理管理。

根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》和《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》及《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》等文件的要求，結(jié)合病房實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目，并納入院務(wù)公開，向患者和社會(huì)公布，并遵照落實(shí)。護(hù)理部要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善并落實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，要調(diào)動(dòng)各方面力量，為該項(xiàng)工作的有效落實(shí)提供便利條件和有力保障，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面。

3.嚴(yán)格按照《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護(hù)理工作模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士全面落實(shí)護(hù)理職責(zé)。醫(yī)院根據(jù)發(fā)展需要，臨床一線護(hù)士，依據(jù)各病房（病區(qū)）護(hù)理工作量和患者病情配臵，使病房護(hù)士數(shù)與實(shí)際床位數(shù)的比例逐步達(dá)到≥0.4:1。每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。逐步達(dá)到不依賴患者家屬或 家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。實(shí)施護(hù)士崗位管理，建立護(hù)士績(jī)效考核制度，考核結(jié)果與護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。醫(yī)院將加大經(jīng)費(fèi)投入，提高護(hù)士待遇，建立激勵(lì)機(jī)制，營(yíng)造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。重點(diǎn)要求：

1.院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理，嚴(yán)格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。

2.建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，制定手術(shù)分級(jí)目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

3.建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案并組織實(shí)施。

（七）貫徹實(shí)施《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》、《中國(guó)國(guó)家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號(hào)）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。重點(diǎn)要求：

1.成立藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí)。2.貫徹落實(shí)《中國(guó)國(guó)家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥。

3.認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5.以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

6.認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

8.逐步建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。

（八）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1.繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。

2.貫徹實(shí)施《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。

3.貫徹落實(shí)《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實(shí)查對(duì)制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控 制工作。

1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責(zé)明確，合理配備專兼職人員，制定并落實(shí)符合本院實(shí)際的相關(guān)規(guī)章制度。

2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害。

3.貫徹落實(shí)《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4．貫徹落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及臵管前、中、后的各項(xiàng)操作技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染防控要求。

5.貫徹落實(shí)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項(xiàng)工作措施，認(rèn)真做好重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

6.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全 審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)完善制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處臵、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。重點(diǎn)要求：

1.嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法采集血液。

2.設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)工作。

3.臨床科室根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實(shí)際情況，科學(xué)合理使用血液，制訂用血計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況進(jìn)行評(píng)估。

4.根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，逐步設(shè)立輸血科（血庫(kù)）并合理配備技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施；建立質(zhì)量管理體系，制訂血液儲(chǔ)備計(jì)劃，保證合理有效庫(kù)存，做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測(cè)和發(fā)放。

5.建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，并認(rèn)真落實(shí)。

（十二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責(zé)任追究制度，落實(shí)安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長(zhǎng) 效機(jī)制。確保安全生產(chǎn)資金落實(shí)到位。

1.建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2.加強(qiáng)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護(hù)，確保安全正常運(yùn)行，完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配臵和安全使用。

3.確保消防設(shè)施、設(shè)備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識(shí)醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運(yùn)行。加強(qiáng)在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4.加強(qiáng)對(duì)放射源、危險(xiǎn)化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強(qiáng)安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全體員工安全意識(shí)的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急處臵和逃生演練。

5.加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護(hù)醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（十三）貫徹落實(shí)《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。重點(diǎn)加強(qiáng)放射治療、介入放射學(xué)的防護(hù)管理工作。

1.建立完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實(shí)；

4.做好放射診療設(shè)備定期檢測(cè)工作；

5.做好放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作；

6.配備并合理使用放射防護(hù)用品、自主檢測(cè)設(shè)備。

四、活動(dòng)步驟

（一）動(dòng)員部署（2011年6月）。1.制訂具體實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動(dòng)安排，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容，對(duì)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)進(jìn)行部署。

2.結(jié)合工作實(shí)際，制訂2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案。

（二）組織實(shí)施（2011年7月—10月）。

1.貫徹落實(shí)。各科室按照統(tǒng)一部署，全面開展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)。醫(yī)院繼續(xù)加強(qiáng)管理，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報(bào)道活動(dòng)。

2.自查自糾。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員醫(yī)院將按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。及時(shí)總結(jié)工作中存在的問題和不足，推廣“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，有序推進(jìn)，確保成效。

3.迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導(dǎo)檢查。時(shí)間：2011年9月至10月，醫(yī)院組織對(duì)全院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)開展情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，并做好迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導(dǎo)檢查的準(zhǔn)備工作。

五、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，是繼“醫(yī)院管理年”活動(dòng)以來，醫(yī)院進(jìn)一步堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是我院全面開展的“三好一滿意”活動(dòng)的重要組成部分。今年是全面實(shí)施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點(diǎn)改革任務(wù)的關(guān)鍵一年。全面實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì) 量萬里行”活動(dòng)目標(biāo)，需要全院各科室及全體工作人員的共同努力，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，克服松懈情緒，采取有效措施，認(rèn)真做好再宣傳、再發(fā)動(dòng)工作，進(jìn)一步加大宣傳、指導(dǎo)、培訓(xùn)和檢查力度，不斷強(qiáng)化醫(yī)院全體工作人員的質(zhì)量、安全意識(shí)，確保活動(dòng)取得實(shí)效。

（二）動(dòng)員社會(huì)參與，營(yíng)造良好氛圍。要繼續(xù)主動(dòng)協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動(dòng)員全社會(huì)廣泛參與，分層次、分類別、分項(xiàng)目地推動(dòng)活動(dòng)開展。要加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，動(dòng)員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進(jìn)典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好社會(huì)氛圍，為建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系奠定基礎(chǔ)。

（三）建立長(zhǎng)效機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項(xiàng)法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部及區(qū)市縣衛(wèi)生工作部署，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)向?qū)I(yè)化、精細(xì)化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。

六、工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長(zhǎng)：李軍義 院 長(zhǎng)

副 組 長(zhǎng)：許敏霞 黨支部書記、副院長(zhǎng)

陳 堅(jiān) 副院長(zhǎng) 馬立貴 副院長(zhǎng)

成 員：曹麗萍 辦公室主任

王曉榮 財(cái)務(wù)科主任

宋繼武 藥械科主任兼醫(yī)務(wù)科副主任 韓金蘭 護(hù)理部主任 孟 寧 總務(wù)科主任 王紅英 內(nèi)兒科主任 齊金軍 外骨科主任 竇海麗 婦產(chǎn)科主任 朱振華 急診科主任

馬漢君 針灸理療康復(fù)科主任 田琴慧 針灸理療康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng) 王 梅 婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng) 崔曉燕 急診科護(hù)士長(zhǎng) 張瑞霞 外骨科護(hù)士長(zhǎng) 楊春燕 內(nèi)兒科護(hù)士長(zhǎng) 楊森虎 麻醉科主任 王學(xué)升 口腔科主任 馬文智 放射科主任 馬秀蘭 B超心電室主任 張有智 檢驗(yàn)科主任 安玉梅 供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng) 司銀香 麻醉科護(hù)士長(zhǎng)

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，曹麗萍同志兼任辦公室主任。