第一篇：神經(jīng)外科病情觀察_副本

神經(jīng)外科病情觀察 新疆心腦血管病醫(yī)院神經(jīng)外科

觀察病情是護士的基本職責是護理危重患者的前提神經(jīng)外科病人的特點是急危重病情惡化快延誤診斷后果嚴重病人急性期死亡率高主要死亡原因顱內(nèi)高壓腦疝上消化道出血感染ARDS急性腎功能衰竭所以要求我們護士要有高度的責任心 護士在病情觀察中的重要性 護理工作與疾病的診斷有著不可分割的內(nèi)在聯(lián)系護理工作的主要任務(wù)之一就是對病情進行詳細的觀察診斷的確立正是以充分掌握病情為基礎(chǔ)的護士與病人接觸多時間長對病情的觀察有連續(xù)性因此能夠為診斷提供線索和依據(jù)有時觀察到的每個問題會對確定診斷起到關(guān)鍵性的作用所以作為一名護士應(yīng)該把病情觀察看成一項比打針發(fā)藥更重要的基本功努力當好醫(yī)生診斷疾病的助手和參謀 1保持呼吸道通暢維持正常氣體交換 2維持血流動力學穩(wěn)定保持正常腦灌注 一病情觀察基本原則

二對監(jiān)護對象的評估

評估要點 有無危及生命的情況需緊急處理如休克低血壓呼吸道阻塞 有無嚴重的潛在性疾病或合并癥如下肢靜脈血栓形成冠心病肺心病等 有無顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝的可能后顱窩占位腦出血量超過30毫升顳葉腦挫裂傷等 影響病情預(yù)后的不良因素

一般情況高齡心臟疾病糖尿病既往有卒中病史 神經(jīng)科情況意識障礙認知障礙腦干病變腫瘤病灶大等 神經(jīng)外科病情監(jiān)測內(nèi)容

一般監(jiān)測體溫脈搏呼吸血壓心電圖監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測血氧孢和度監(jiān)測 特殊監(jiān)測意識眼部征象肢體功能反射檢查語言功能觀察姿態(tài)及肌張力變化顱內(nèi)壓監(jiān)測 其它觀察項目如各種管路的觀察與護理皮膚與粘膜觀察犈判刮锏墓鄄鞝藥物應(yīng)用的觀察 一般生命體征監(jiān)測當機體發(fā)生病情變化時生命體征也就隨之發(fā)生相應(yīng)的改變觀察的重點應(yīng)放在動態(tài)變化方面因為它們反映了整個機體的情況常是病情嚴重的信號 體溫 機休深部的平均體溫重型顱腦損傷病人并發(fā)高熱主要是中樞性高熱不論手術(shù)開顱血腫清除還是非手術(shù)治療出現(xiàn)腦疝或高熱應(yīng)立即使用降溫毯及早期采用冬眠療法可降低耗氧量減少高熱對腦組織的損害保護血腦脊液屏障減輕腦水腫從而降低病死率及減輕致殘率改善預(yù)后早期使用降溫毯及采用冬眠療法確實能起到降低體溫的作用 表層體溫人體外周組織即表層包括皮膚皮下組織和肌肉的溫度雙足〈雙手〈軀干〈額部 深部體溫機體深部溫度心肺腦和腹部安靜時肝臟溫度最高運動時骨骼肌溫度最高 測量工具水銀體溫計電子體溫計液晶體溫計紅外線體溫計 常用測量位置口腔 禁用于昏迷及嬰幼兒 直腸腋窩 體溫正常值直腸365-377℃口腔舌下溫度363-372℃腋窩36-37℃ 體溫變化及臨床意義

體溫升高感染腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血中樞性高熱 2 體溫過低全麻后早期下丘腦損傷或瀕臨死亡的患者 3 中樞性體溫升高常見于腦干損傷腫瘤或手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損此時主要是以物理降溫為主中樞性高熱的病人常同時伴有意識障礙尿崩及上消化道出血等癥狀發(fā)熱特點是軀干溫高四肢溫度低 4 周圍性體溫升高常見于感染引起的炎癥可采取藥物或物理降溫 二 呼吸

1觀察內(nèi)容呼吸運動度呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸深度 2正常呼吸雙側(cè)胸廓呼吸運動對稱節(jié)律勻齊深度適中頻率每分鐘12-20次 1呼吸頻率加快大于30次分高熱肺部感染哮喘缺氧－低氧血癥腦脊液酸中毒高熱中樞神經(jīng)源性－基底節(jié)下丘腦延髓病變 2呼吸頻率減慢小于10次分酸中毒Cushing氏反應(yīng)顱內(nèi)壓增高麻醉劑胸膜炎 3潮式呼吸重癥腦缺氧雙側(cè)大腦半球病變間腦病變 4嘆氣樣呼吸橋腦上部損害 5點頭樣呼吸瀕死狀態(tài) 6間停呼吸腦炎顱內(nèi)壓增高劇烈疼痛或呼吸中樞衰竭時 7深大呼吸尿毒癥糖尿病等引起的代射酸中毒 8淺快呼吸見于胸壁疾病或外傷若呼吸表淺而不規(guī)則有時呈嘆息樣呼吸見于瀕死病人 三脈搏監(jiān)測內(nèi)容脈率脈律脈搏強弱

1正常脈搏檢查脈搏部位為身體淺表靠近骨骼的動脈通常用兩側(cè)橈動脈 2 異常脈搏應(yīng)測1分鐘正常情況下脈搏次數(shù)與心跳次數(shù)一致節(jié)律均勻間隔相等脈搏強弱一致當脈搏微弱難測得時應(yīng)測心率頻率嬰幼兒130-150次分兒童110-120次人正常成人60-100次分老年人可慢至55-75次分新生兒可快至120-140次分 1脈搏增快大于100次分發(fā)熱貧血心力衰竭心律失常休克甲狀腺功能亢進 2脈搏減慢小于60次分顱內(nèi)壓增高阻塞性黃膽房室傳導(dǎo)阻滯泮地黃中毒甲狀腺功能減退 3脈搏消失多見重度休克多發(fā)性大動脈炎閉塞性脈管炎重度昏迷病人 4節(jié)律異常間歇脈早搏二聯(lián)律及三聯(lián)律脈搏短絀或絀脈 5脈搏強弱異常洪脈見于中暑高熱病人絲脈見于大出血休克病人交替脈高血壓性心臟病冠心病心肌炎等奇脈心包填塞心包積液和縮窄性心包炎 6心率的變化是較敏感的指標是機體在應(yīng)急狀態(tài)下最早發(fā)生變化的指標在動態(tài)觀察過程中我們發(fā)現(xiàn)在血壓下降SpO2下降呼吸紊亂的早期常有心率增快當病人的心率在短時間內(nèi)增快15次以上時注意呼吸道分泌物是否增多呼吸紊亂和消化道出血等情況應(yīng)及時給予吸痰保持呼吸道通暢及時抽取胃液觀察其性狀必要時送檢了解有無消化道出血等這樣可以在早期發(fā)現(xiàn)病情的發(fā)展 四無創(chuàng)血壓 血壓的監(jiān)測是重要的指標是顱內(nèi)壓變化的重要指標如進行性增高脈搏慢而有力呼吸慢而深提示顱內(nèi)壓增高若血壓下降脈速而弱呼吸不規(guī)則提示腦干功能衰竭 1正常血壓及測量以肱動脈血壓為標準收縮壓90-140mmHg舒張壓60-90 mmHg脈壓為30-40 mmHg右上肢血壓高于左上肢測量方法肘上2-3CM松緊度以能放入1指為宜袖帶與心臟在同一水平面定部位測量 2異常血壓及臨床意義 1血壓升高Cushing氏反應(yīng)兩慢一高心率呼吸減慢血壓進行性升高 原有高血壓病 2血壓降低容量不足脫水過度感染或過敏性休克中樞循環(huán)系統(tǒng)衰竭－延髓功能衰竭 3脈壓變化脈壓增大見于主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈硬化等脈壓減小見于心包積液縮窄性心包炎 五血氧孢和度 正常值95-100 1監(jiān)測目的提示氧輸送是否正常如下降說明需氧和供氧不平衡 2影響氧孢和度因素脈搏強弱血壓高低血紅蛋白含量度血液中的色素成份膚色及指甲過長等 六心電圖監(jiān)測各種心律失常主要房顫室性早搏室上速室速及室顫等嚴重心律失常 七中心靜脈壓監(jiān)測正常值3-12厘米水柱或3-9毫米汞柱 四特殊監(jiān)測

一意識 1意識的定義意識是較高級的大腦功能活動人在清醒時能對周圍環(huán)境和自身內(nèi)部各種變化所產(chǎn)生的印象與過去類似的經(jīng)驗加以聯(lián)系進行比較分析作出判斷確定其意義這種功能便是意識而思維活動隨意運動和意志活動是意識活動的具體表現(xiàn)因此意識包括覺醒狀態(tài)和精神活動意識內(nèi)容兩方面是人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力大腦皮層和腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)對維持意識起著重要作用前者與精神活動和意識內(nèi)容有關(guān)后者與覺醒狀態(tài)有關(guān)如果這些部位受損或高度抑制時即可產(chǎn)生不同程度的意識障礙 2意識清醒的定義患者對熟悉的人物時間地點和空間能否正確定向作為意識清醒的標準意識清醒的病人語言清楚思維合理表達明確對時間地點人物判斷記憶清楚 3意識障礙的分類及定義意識障礙是指機體對環(huán)境和自身的知覺發(fā)生障礙包括意識清晰程度下降和意識范圍的變化這兩者之間常相互重疊并存但其嚴重程度可不平行目前臨床上常將意識障礙分為意識水平下降和意識內(nèi)容縮窄兩大類主要是給予言語和各種刺激觀察患者反應(yīng)情況加以判斷如呼喚其姓名推搖其肩臂壓迫眶上切跡針刺皮膚與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等 按其覺醒程度或特殊表現(xiàn)分為 1嗜睡是程度最淺的一種意識障礙是一種病理性倦睡表現(xiàn)為持續(xù)的延長的睡眠狀態(tài)患者能被大聲呼喚或痛覺刺激喚醒且有一定的言語反應(yīng)能夠執(zhí)行簡單的命令醒后意識活動接近正常定向力仍完整意識范圍不縮小但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差注意力不集中反應(yīng)遲鈍刺激停止或不繼續(xù)對答又重新陷入睡眠狀態(tài)思維內(nèi)容開始減少常見于顱內(nèi)壓增高或器質(zhì)性腦病的早期 2昏睡較嗜睡更深的意識障礙表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小精神活動極遲鈍對外界無反應(yīng)一般呼喚和刺激不易使其覺醒只在給予強烈的重復(fù)刺激后才能暫是轉(zhuǎn)醒醒時睜眼但缺乏表情覺醒反應(yīng)不完全對反復(fù)問話僅能進行簡短模糊而不完全的答話回答時含混不清常答非所問各種反射活動存在停止刺激后立即再進入昏睡狀態(tài) 3淺昏迷覺醒狀態(tài)和意識內(nèi)容均完全喪失的意識障礙不能用任何刺激使之喚醒患者表現(xiàn)意識喪失對高聲無反應(yīng)但對強烈的痛刺激或有簡單反應(yīng)如壓眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應(yīng)角膜反射咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在生命體征一般尚平穩(wěn)不能回答問題或執(zhí)行簡單的命令 4中度昏迷較淺昏迷重患者表現(xiàn)對疼痛刺激無反應(yīng)四肢完全處于癱瘓狀態(tài)雖然角膜反射瞳孔對光反射咳嗽反射吞咽反射等尚存在但明顯減弱腱反射亢進病理反射陽性呼吸循環(huán)功能一般尚可 5深昏迷所有深淺反射消失患者眼球固定瞳孔散大角膜反射瞳孔對光反射咳嗽反射吞咽反射等消失四肢癱瘓腱反射消失生命體征不穩(wěn)定患者處于瀕臨死亡狀態(tài) 6幾種特殊的意識障礙

1去大腦皮質(zhì)狀態(tài)醒狀昏迷為一種特殊類型的意識障礙是摼跣炎刺瑪摯嬖冢

У

Γ澳愿曬δΓ

δ萇ナВ蚰芄換疃薹從Γ

σЫ

2無動性緘默癥是由腦干上部和丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損大腦半球及其傳出系統(tǒng)正常但因皮質(zhì)得不到腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)足量的刺激患者處于一種緘默不語四肢不動的特殊意識狀態(tài)表現(xiàn)緘默無自發(fā)言語四肢運動不能對痛刺激有反應(yīng)患者能睜眼貌似清醒但給予刺激也不能使其真正清醒不能講話偶可發(fā)出單詞耳語眼球固定或有追物動作但面無表情食物入口能吞咽而無咀嚼大小便失禁睡眠與覺醒節(jié)律存在多數(shù)在睡眠期間給予刺激可覺醒與去皮層綜合征區(qū)別去皮質(zhì)綜合征皮質(zhì)廣泛損害去皮質(zhì)強直姿勢病理征無動性緘默癥網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害去腦強直姿勢病理征棧 閉鎖綜合癥主要由橋腦腹側(cè)雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束受損而引起中腦雙側(cè)大腦腳外23梗塞也可引起主要病因為血管梗塞亦可見地脫髓鞘疾病腫瘤或炎癥等表現(xiàn)為神志雖然尚好但可能癱瘓不能說話頭面咽喉不能運動而完全癱瘓因此病人不能說話無表情吞咽反射消失對他詢問有的可微微點頭或有的可用眼瞼運動或殘存之眼球垂直運動等作出是與否的回答嚴格說起來此征不等于意識障礙而是意識表達障礙 持續(xù)植物狀態(tài)指的是頭部外傷或腦卒中引起的去大腦皮質(zhì)綜合征癥狀并持續(xù)3個月以上不見好轉(zhuǎn)者不包括像腦腫瘤等疾病在療程發(fā)展中出現(xiàn)的階段性植物生存狀態(tài)這類病人只是自律神經(jīng)功能正常而有意識的運動感覺和精神活動喪失只是軀體生存而無智能和社會生活表達 按其意識內(nèi)容縮窄程度分為 1 意識模糊cloudiness往往忽然發(fā)生意識輕度不清楚嗜睡表現(xiàn)為迷罔茫然為時短暫醒后定向力注重力思維內(nèi)容均無變化但情感反應(yīng)強烈如哭泣躁動等常見于車禍引起的腦振蕩或強烈的精神創(chuàng)傷后 2朦朧狀態(tài)twilightstate意識不清楚主要表現(xiàn)為意識范圍的縮小也就是說患者可以感知較大范圍的事物但對其中的細節(jié)感知模糊似乎在黃昏時看物體只能看到一個大致的輪廓定向力常有障礙思維內(nèi)容也有變化可出現(xiàn)片斷的錯覺幻覺情感變化多可高亢可深沉也可緘默不語此狀態(tài)往往忽然中止醒后僅保留部分記憶常見于癔病發(fā)作時 3混濁狀態(tài)confusingstate或稱精神錯亂狀態(tài)psycho-derangement意識嚴重不清楚定向力和自知力均差思維凌亂出現(xiàn)幻覺和被害妄想神情緊張不安懼怕有時尖叫癥狀波動較大時輕時重持續(xù)時間也較長可惡化成淺昏迷狀態(tài)也可減輕成嗜睡狀態(tài)常見于中毒性或代謝性腦病 4譫妄狀態(tài)deliriumstate意識嚴重不清楚定向力差自知力有時相對較好注重力渙散思維內(nèi)容變化多常有豐富的錯幻覺而以錯視為主常形象逼真因此懼怕外逃或傷人急性譫妄狀態(tài)多見于高熱或中毒如阿托品類藥物中毒慢性譫妄狀態(tài)多見于酒精中毒在美國未達到昏迷的意識障礙常通稱為譫妄狀態(tài)很少細分為混濁狀態(tài)精神錯亂狀態(tài)或譫妄狀態(tài)等 對意識障礙程度的判斷 1第一步給予語言刺激反應(yīng) 喚醒反應(yīng) 可被喚醒能對答

第二篇：病情觀察（寫寫幫整理）

護士

在巡視病房時重點做好以下幾方面。1 認真觀察病情

1.1 意識及生命體征觀察注意觀察每位患者的意識和精 神狀況, 對重?；颊呓?jīng)常呼喚之, 并進行適當?shù)奶釂? 以做到 正確判斷。按醫(yī)囑要求測量生命體征, 護士對患者任何時候 的體溫、脈搏、呼吸、血壓做到心中有數(shù), 必要時測量之。1.2 傷口的觀察觀察記錄傷口滲出情況, 滲出液是血性還 是滲液, 是鮮紅色還是暗紅色, 是膽汁還是腸液;滲出液的 量;傷口及周圍組織明顯腫脹時, 判斷是否有積血待排, 注意 及時更換傷口敷料, 增加患者的舒適感。短時間內(nèi)傷口滲出 大量鮮紅色液時, 及時通知醫(yī)生處理。妥善固定敷料, 腹帶、胸帶包扎牢固、美觀、松緊適度。

1.3 引流管的觀察注意術(shù)后患者引流管固定是否妥善, 嚴 防脫出或滑入;隨時捏擠引流管, 必要時用外用鹽水沖洗或 注射器抽吸以確保通暢;注意觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì) 和量。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。

1.4 臥位的觀察觀察患者臥位是否舒適、符合治療護理要 求, 選擇墊一些軟枕維持體位舒適。

1.5 輸液的觀察輸液穿刺針(導(dǎo)管)是否固定妥善, 局部有 無腫脹、疼痛或靜脈炎表現(xiàn), 針眼處有無出血或膿性分泌物, 輸液系統(tǒng)是否密閉、接頭處是否銜接緊密, 滴壺液面以下有 無氣泡, 液體滴數(shù)是否合適, 流液針頭是否完全插入液體瓶 中, 瓶內(nèi)剩余液體預(yù)計輸完時間等。另外注意及時主動更換 液體瓶, 以增加患者安全感。

1.6 皮膚的觀察以往輸液穿刺處皮膚狀況, 輸入化療藥部 位有無腫脹、顏色改變甚至壞死。觀察骨突處受壓情況, 必要 時按摩、變換體位, 有效預(yù)防壓瘡。

1.7 了解患者主訴主動詢問患者感受、不適, 并進行具體 的分析判斷, 以了解患者的病情和療效。

1.8 進行必要的查體運用視、觸、叩、聽等方法, 對患者進 行進一步檢查。如: 尿潴留時叩診檢查膀胱濁音界, 腸蠕動未 恢復(fù)前聽診腸鳴音等。2 落實周到的生活護理

術(shù)后患者活動不便, 生活不能自理或不能完全自理, 醫(yī) 院控制探視和陪護人員, 需要隨時得到護理人員的照顧和幫 助。因此護士在巡視病房時及時詢問患者需求, 及時解決他 們的困難, 協(xié)助生活護理, 使患者得到親人般的照顧、呵護。3 維持標準的病區(qū)規(guī)范

繁忙的工作中, 護士在每次巡視病房過程中隨時整理病 房, 做到眼勤、腿勤、手勤, 用自己高效率的工作, 為患者創(chuàng)造 良好的休養(yǎng)環(huán)境, 維持標準的病區(qū)規(guī)范。4 做好針對性強的健康教育

整體護理要求對住院患者健康教育的覆蓋率達到

100%。健康教育包含的內(nèi)容很多, 短時間內(nèi)大量的知識灌輸, 患者未必能夠真正掌握, 護理人員將健康教育的重點內(nèi)容穿 插在頻繁的巡視病房中分散落實, 以確保健康教育的效果。

第三篇：精神疾病患者病情觀察

精神疾病患者由于受精神癥狀的影響，有可能不能正確客觀地反映自己的思維和情感，而且還會出現(xiàn)一些怪異的、令人難以琢磨的言語和行為，甚至出現(xiàn)沖動傷人、毀物行為；有些患者則出現(xiàn)淡漠、不愿與人交往等表現(xiàn)。嚴密觀察病情、及時掌握病情變化是護理工作的重要內(nèi)容之一，細致的觀察和準確及時的記錄，便于醫(yī)護人員掌握患者的病情變化，適時地進行各項護理和治療，避免意外事件的發(fā)生。觀察內(nèi)容及范圍

1.1一般情況：對人的態(tài)度冷淡或熱情、粗暴或抗拒；接觸主動與被動；有無傷人傾向；個人衛(wèi)生及生活自理程序；睡眠、飲食和一般情況；對住院和治療態(tài)度。

1.2精神狀態(tài)：有無自制力；有無意識障礙；有無妄想、幻覺、錯覺及感知綜合障礙；有無自殺、自傷、毀物及逃跑企圖；情感穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，意志行為有無目的性；有無思維聯(lián)想散漫、不連貫；有無破裂性思維和強迫觀念；有無愚蠢、離奇、刻板，模仿動作；有無本能活動增強，精神狀態(tài)周期性變化。

1.3軀體情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓是否正常。一般健康狀況如何，有無呼吸、消化、循環(huán)、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)疾病。

1.4治療效果及不良反應(yīng)：觀察病人治療的態(tài)度、治療效果，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，如皮疹、錐體外系反應(yīng)，嗜睡、體重增加等。觀察方法

觀察方法包括直接觀察法和間接觀察法，首先應(yīng)深入病房，對病人各種表現(xiàn)綜合分析，才能得到觀察結(jié)果。

2.1從與病人的交談中了解病人的思維內(nèi)容：可正面與病人交談，了解病人的思維內(nèi)容，也可以啟發(fā)病人自己述說，從談話中可以了解到病人的思維是否正常，答話是否切題，注意力是否集中，情感是否淡漠，還可以為病人安排一定的活動，從側(cè)面觀察病人與周圍交往情況，如探視時病人對親友的態(tài)度，與親友談話的內(nèi)容或通過日記、書信、繪畫等了解病人的思維內(nèi)容。

2.2從病人異常的表情、行為中觀察病情：如果病人表情緊張、恐懼或是側(cè)身傾聽、雙目圓睜，提示病人有幻聽，注意防止幻聽支配下的意外事件發(fā)生。病人睡眠時，應(yīng)觀察熟睡程度，辨別病人異常呼吸。如果病人拒食，注意是否有被害妄想，疑食物有毒，若抑郁病人一反常態(tài)，病情突然好轉(zhuǎn)，情緒豁然開朗，恢復(fù)期病人突然情緒突變，往往有意外發(fā)生的可能，都要細致觀察。

2.3根據(jù)疾病特點進行觀察：新病人一般對住院不安心，應(yīng)重點觀察其對治療的態(tài)度，住院病人病情突然反復(fù)或藥量較大，但無任何不良反應(yīng)，應(yīng)觀察有無藏藥現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)病人常在門口徘徊，或跟隨工作人員，往往有伺機外走的可能。應(yīng)認真交班，提高警惕。

2.4軀體疾病的觀察：精神科病人，對軀體不適常不能準確地描述，尤其是處在抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)者，以及癡呆、衰退型病人，常有反應(yīng)遲鈍，一些病態(tài)體征和自覺癥狀不明顯，所以一定要認真觀察，一旦病人有不適主訴，要給予足夠重視，并進行查體，不可將病人軀體不適誤認為是精神癥狀而忽視。要注意靜坐不能、失眠等表現(xiàn)，注意是否為藥物不良反應(yīng)，護士需仔細觀察，及時與醫(yī)生溝通處理。護理記錄的內(nèi)容

3.1收集護理病歷資料：患者的一般情況，入院前主要異常表現(xiàn)，人院時的儀態(tài)，精神狀態(tài)，軀體情況，患者對住院的態(tài)度，生活自理程度，飲食，睡眠，大小便，月經(jīng)，精神癥狀如知覺、思維、行為、情感等方面的表現(xiàn)，特別是有無消極自殺行為，沖動傷人行為，以及逃跑情況，自知力，既往病史，藥物過敏反應(yīng)史。

3.2提出護理問題：在閱讀、熟悉門診病歷的基礎(chǔ)上，護理人員將自己觀察病人情況與病史資料綜合分析，對病人心身健康存在的需經(jīng)護理解決的問題作全面評估，確定護理問題。

3.3制訂護理方案：根據(jù)提出的護理問題及病人的生理、心理、社會地位和文化程度去制訂初步護理方案，考慮從入院到出院的整個過程包括疾病護理、心理護理和健康教育，包括需要立即執(zhí)行的近期護理目標和需逐步執(zhí)行的遠期預(yù)定護理目標。

3.4病情變化記錄：病人的癥狀可不斷變化，總會有新的護理問題出現(xiàn)，對新問題需隨時修定護理方案并作記錄，如突然興奮、抑郁、躁動以及情緒轉(zhuǎn)變等，還有逃跑、自傷、傷人及自殺企圖時，應(yīng)詳細記錄過程以及處理經(jīng)過；其他如睡眠、飲食情況，接受特殊檢查，工娛療法等集體活動中病人的表現(xiàn)及突然病情變化，探視后如有病情激動等均應(yīng)記錄。并發(fā)高熱、昏迷的病人或發(fā)生意外事件差錯事故時要記錄主要原因、搶救處理經(jīng)過等。根據(jù)層次進行特別護理，作特護記錄。

3.5出院前指導(dǎo)：患者出院前，護士對患者及家屬的心理衛(wèi)生宣傳教育，如患者出院后的服藥方法、注意事項，常見不良反應(yīng)觀察處理，藥物保管，復(fù)診時間，預(yù)防復(fù)發(fā)措施，病情復(fù)發(fā)的先兆表現(xiàn)。作息安排、飲食起居、家庭康復(fù)訓(xùn)練等具體指導(dǎo)，并作記錄。3.6出院小結(jié)及效果評價：對患者住院期間的護理過程作全面總結(jié)，包括患者的住院天數(shù)，主要護理問題，護理措施，護理效果評價。與預(yù)期目標相對照，找出存在的問題和成功經(jīng)驗。

護理記錄的要求

護理記錄的書寫，要求表格模式設(shè)計科學，實用計量單位按照國家規(guī)定的統(tǒng)一標準，文字書寫要簡明扼要，記錄內(nèi)容要真實準確，客觀地反映病人癥狀表現(xiàn)和病情變化，記錄時要盡量引用病人原話，避免使用醫(yī)學術(shù)語，假出院患者要記錄目前病情，假出院時間及伴同者，帶藥情況和注意事項。假出院返院患者要記錄返院時間及伴送者，假出院期間表現(xiàn)，進院后的精神狀況及其他情況。轉(zhuǎn)出患者記錄轉(zhuǎn)出原因、去向及時問。轉(zhuǎn)入患者的記錄同入院記錄。個案護理查房的患者應(yīng)簡要記錄查房要求及指導(dǎo)性查房意見。特殊標本的留取情況及重點治療，如各種穿刺、輸血、輸液、針灸、休克等治療過程中出院的問題，治療效果及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)逃跑、自傷或有自殺企圖時，應(yīng)詳細記錄言行表現(xiàn)。記錄應(yīng)說明時間班次，并簽全名。

第四篇：呼吸科病情觀察要點

支氣管哮喘患者病情觀察要點

1.觀察患者意識狀態(tài)、血壓、心率及心律、脈搏和尿量等情況。

2.觀察患者呼吸方式、呼吸頻率和節(jié)律、胸廓運動變化；觀察患者排痰情況、痰液性狀及顏色。

3.觀察患者皮膚情況，有無紫紺，脈搏血氧飽和度監(jiān)測情況。

4.觀察哮喘發(fā)作先兆癥狀，如胸悶鼻咽癢、咳嗽、打噴嚏等，應(yīng)盡早采取相應(yīng)措施。了解患者哮喘的病因和過敏源，避免接觸誘發(fā)因素。

5.觀察吸氧管是否通暢，有無扭曲、打折、受壓，吸氧流量是否合理。6.觀察藥物作用和副作用，尤其是糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑（如茶堿類、腎上腺素β2受體激動劑等）。

慢性阻塞性肺疾病患者病情觀察要點

1.觀察患者意識狀態(tài)、血壓、心率及心律、脈搏和尿量等情況。2.觀察患者呼吸方式、呼吸頻率和節(jié)律、胸廓運動變化。

3.觀察患者咳嗽頻率、劇烈程度，咯痰的量、性狀、顏色，咯痰是否容易，有無咯血。

4.觀察患者皮膚情況，有無紫紺，脈搏血氧飽和度監(jiān)測情況。5.觀察吸氧管是否通暢，有無扭曲、打折、受壓，吸氧流量是否合理。6.觀察患者霧化吸入使用是否正確。

7.觀察藥物作用和副作用，尤其是糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑（如茶堿類、腎上腺素β2受體激動劑等）。

慢性肺源性心臟病患者病情觀察要點

1.觀察患者意識狀態(tài)、血壓、心率及心律、脈搏、尿量等情況。2.觀察患者呼吸方式、呼吸頻率和節(jié)律、胸廓運動變化。

3.觀察患者咳嗽頻率、劇烈程度，咯痰的量、性狀、顏色，咯痰是否容易，有無咯血。

4.觀察患者皮膚情況，有無紫紺，脈搏血氧飽和度監(jiān)測情況。5.觀察患者雙下肢有無浮腫，觀察并記錄患者24小時出入水量情況。5.觀察吸氧管是否通暢，有無扭曲、打折、受壓，吸氧流量是否合理。6.觀察患者霧化吸入使用是否正確。

7.觀察藥物作用和副作用，尤其是糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑（如茶堿類、腎上腺素β2受體激動劑等）。并發(fā)癥的觀察：

1.觀察患者神志改變，有無煩躁、晝夜顛倒、嗜睡、昏迷等；觀察患者皮膚改變，有無皮膚潮紅、大量汗出等情況；觀察患者有無雙眼球結(jié)膜水腫。2.觀察患者有無心慌、有無咯血及胸痛、有無惡心、嘔吐、嘔吐物量及顏色、有無黑便、有無面色蒼白等情況。3.觀察患者皮膚有無出血點、瘀斑、瘀點。4.觀察患者有無震顫、抽搐、有無腹脹等癥狀。

肺炎患者病情觀察要點

1.觀察患者意識狀態(tài)、血壓、體溫、心率及心律、尿量、排便等情況。2.觀察患者呼吸方式、呼吸頻率和節(jié)律、胸廓運動變化。

3.觀察患者咳嗽頻率、劇烈程度，咯痰的量、性質(zhì)、顏色，咯痰是否容易，有無咯血。

4.觀察患者皮膚情況，有無皮疹及紫紺，監(jiān)測脈搏血氧飽和度，有無腹脹腹痛、食欲減退。高熱患者有無意識障礙、惡心、嘔吐、抽搐等。

5.觀察吸氧管是否通暢，有無扭曲、打折、受壓，吸氧流量是否合理。6.觀察藥物作用和副作用，尤其是抗菌藥物。

咯血患者病情觀察要點

1.密切觀察患者生命體征：意識狀態(tài)、體溫、血壓、心率及心律、脈搏和有無黑便等情況。

2.觀察患者咯血量、顏色、有無咯痰困難，觀察呼吸方式、呼吸頻率和節(jié)律、胸廓運動變化等情況，避免窒息情況發(fā)生。

3.觀察患者皮膚有無出血點、瘀斑瘀點、有無紫紺，監(jiān)測脈搏血氧飽和度。4.觀察吸氧管是否通暢，有無扭曲、打折、受壓，吸氧流量是否合理。5.觀察藥物作用和副作用，尤其是垂體后葉素。

胸膜腔穿刺術(shù)患者病情觀察要點

術(shù)前觀察：

1.觀察患者生命體征：意識狀態(tài)、體溫、血壓、心率及心律情況。2.觀察患者呼吸方式、呼吸頻率和節(jié)律、胸廓運動變化等情況。3.觀察患者施術(shù)部位皮膚情況，有無破潰，有無出血點及瘀斑、瘀點。4.觀察吸氧管是否通暢，有無扭曲、打折、受壓，吸氧流量是否合理。

術(shù)中觀察

1.觀察患者的神志、面色、呼吸、脈搏、血壓情況。

2.觀察患者有無不適反應(yīng)，如咳嗽、呼吸困難、心慌、面色蒼白、頭暈等應(yīng)立即停止操作，積極對癥處理。

3.觀察胸水的量、性質(zhì)、顏色，如有胸膜腔留置管，應(yīng)觀察留置管是否通暢。

術(shù)后觀察

1.觀察患者生命體征：意識狀態(tài)、體溫、血壓、心率及心律情況。

2.觀察術(shù)區(qū)無菌敷料覆蓋情況，有無滲血漏液，術(shù)區(qū)皮膚有無紅腫破潰，如有胸膜腔留置管，應(yīng)觀察留置管是否通暢，管中有無氣體等。

無創(chuàng)通氣治療患者病情觀察要點

無創(chuàng)通氣前：

1.觀察患者意識狀態(tài)、血壓、心率及心律、脈搏等情況，重點觀察患者血液動力學是否穩(wěn)定。

2.觀察患者呼吸方式、呼吸頻率和節(jié)律、胸廓運動變化。

3.觀察患者咳嗽頻率、劇烈程度，氣道分泌物是否較多，是否存在排痰障礙，有無窒息風險。

無創(chuàng)通氣中：

1.觀察患者意識狀態(tài)、血壓、心率及心律、脈搏等情況，重點觀察患者血液動力學是否穩(wěn)定觀察患者皮膚情況，有無紫紺，脈搏血氧飽和度監(jiān)測情況。2.觀察患者呼吸方式、呼吸頻率和節(jié)律、胸腹動度、輔助呼吸肌的動用、呼吸音情況。

3.觀察患者體位是否合適（坐位或臥位，頭高30°以上，注意上氣道的通暢）。4.觀察患者佩戴頭帶松緊是否合適，避免固定頭帶的張力過高。5.觀察患者是否耐受無創(chuàng)通氣，反復(fù)鼓勵患者。

5.觀察無創(chuàng)呼吸機有無漏氣、開始1-2小時后監(jiān)測血氣分析。

無創(chuàng)通氣不良反應(yīng)觀察：

觀察患者有無胃脹氣、誤吸、鼻面罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受、恐懼、睡眠時上氣道阻塞等。

第五篇：第三季度提高護士觀察病情能力

婦產(chǎn)一科第三季度重點工作 加強專科學習，提高護士能力之工作方案

為了貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生“進一步改為善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”提升護理質(zhì)量，確保護理安全。全面貫徹落實“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵, 我科開展“個性化軟性服務(wù)”;充分發(fā)揮?？谱o理小組作用，積極防治術(shù)后并發(fā)癥;抓好?？茖W習培訓(xùn)和查房，提高護士?？萍夹g(shù)素質(zhì)。制定科室具體工作安排計劃，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，由科主任和全體醫(yī)生共同監(jiān)督、全體護士共同參與進行實施。根據(jù)護士能級對應(yīng)、護士層級管理的原則，進行傳幫帶，現(xiàn)制定提高護士臨床觀察能力小組：

組長:張勝玲

副組長: 王志紅

成員：王利敏 婁南南 丁豆豆 一實施步驟：

開會宣傳、統(tǒng)一思想

對于護士的要求除具備嫻熟規(guī)范的?？萍夹g(shù)操作外，還要具備獲取知識的能力，敏銳細致的觀察能力.它不僅反映護士工作的責任心和實際工作能力，同時也是衡量護理質(zhì)量的重要標志之一，為此科室通過召開全體護士會議，把提升的主題告知每一位護士，并讓護士制定自己的提升計劃，人人相互督導(dǎo)，護士長和質(zhì)控組長承擔檢查和督導(dǎo)小組，首先制定?？浦R學習計劃，業(yè)務(wù)學習、疑難病例分析等、通過參與討論，總結(jié)和豐富相關(guān)疾病知識，提高對相關(guān)疾病進展的認識，保障了優(yōu)質(zhì)護理落實到位,加強對疾病潛在和現(xiàn)存護理問題的了解，從而提高觀察病情的能力 制定領(lǐng)導(dǎo)小組職責

（1）能熟練掌握?？评碚撝R、基礎(chǔ)護理、?？谱o理及常用急救技術(shù)。（2）能獨立準確評估、判斷和處理本專業(yè)護理問題。

（3）協(xié)助護士長做好病房優(yōu)質(zhì)護理工作，每天提問并指導(dǎo)護士觀察的內(nèi)容，并進行評價。

（4）月底進行本工作總結(jié)，評價每位護士觀察病情能力提升進度和每位護士下步努力的方向 二：具體實施細則:（1）由于本科護士上班的年限和業(yè)務(wù)技術(shù)水平的差距，導(dǎo)致有的護理人員欠缺臨床觀察力與思維能力，沒有預(yù)見性。

(2)低年資護士對疾病的各種臨床改變?nèi)狈?yīng)有的感知，對一些重要的臨床改變不能準確判斷和預(yù)測，由此要教導(dǎo)護士觀察病情是一項比打針發(fā)藥更難得基本工。

（3）護士缺乏自覺學習主動性，不能主動和有意培養(yǎng)鍛煉自己的觀察能力，導(dǎo)致工作只是單純的執(zhí)行醫(yī)囑和書寫護理記錄單。

（4）尤其是新進護士：年資低的護士專業(yè)知識水平掌握有限，需要重點培養(yǎng)。

（5）部分護士工作情緒浮躁，缺乏及時發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力

（二）制定護士能力總體評價要求

1、護士不但要具有高尚的職業(yè)道德和嫻熟的業(yè)務(wù)技術(shù)，還要具有高度的責任心、愛心、慎獨精神、以及對病情細致觀察、耐心照顧的態(tài)度。

2、熟悉一般的護理技能外，還需要掌握常見技術(shù)操作并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和處理應(yīng)急措施，治療護理過程中必須隨時觀察病情的變化。

3、還要有急診意識，對于復(fù)合傷病人病情變化快，因此搶救、操作中

要做到“穩(wěn)、準、快”，熟悉操作常規(guī)，明確搶救程序，力求爭分奪秒。

4、全體護士認真學習?？萍膊≈R：危重病人護理常規(guī)，常見技術(shù)并發(fā)癥觀察和處理，認真書寫學習筆記和疑難病例分析總結(jié)經(jīng)驗。

5、護士需要了解病情及治療過程、根據(jù)病情能提出護理問題及其相關(guān)因素，制定相關(guān)護理措施。

6、護士要養(yǎng)成眼勤、腿勤、嘴勤的習慣，遇見問題多咨詢醫(yī)生和年資高的護士。(三)具體實施措施

1、針對2017年07月01號召開(如何提高護士觀察病情變化的能力）的全體護士工作會議，進行隨機提問，了解護士對提高護士觀察病情能力工作的認識，是否改變思想，提高認識,布置實施方案。

2、全體護士認真書寫每月護理查房病歷一份20號以前完成。寫完由質(zhì)控組長王茜月底進行質(zhì)控檢查，指出書寫缺陷，評價對該疾病認識的掌握程度，指導(dǎo)護理問題及其護理措施書寫缺陷，進行改進措施的指導(dǎo)，提高護士對?？萍膊≈R的掌握。

3、制定業(yè)務(wù)學習計劃，新進護士和年資低的護士參與學習和書寫，并在月底業(yè)務(wù)學習和?？萍膊∮懻摃线M行講解學習。

4、全面貫徹落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，護士每天對分管病人全面評估，掌握特殊病情變化和相關(guān)檢查，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，護士長和質(zhì)控組長進行床邊查房提問護士是否全面掌握病情變化。

5、護士長每天帶領(lǐng)護士進行大查房，告知危重病人存在的潛在并發(fā)癥，以充實護士知識和對該疾病的認識，提高護士對疾病并發(fā)癥的預(yù)見性。

6、護士每天在晨交接班時認真聽并記錄醫(yī)生的討論，利用每個可以獲取信息的機會，護士長和質(zhì)控組長也利用晨交接班時，把重點病人可能

出現(xiàn)的的情況，讓護士做到心中有數(shù)，提高警惕性和敏銳性，以便讓護士深入去了解病情，而不是機械的執(zhí)行醫(yī)囑，養(yǎng)成了發(fā)現(xiàn)特殊情況時及時報告醫(yī)生。(四）鞏固措施階段 一：做好傳、幫、帶

工作要求：質(zhì)控護士能熟練掌握基礎(chǔ)護理、專科護理及常用急救技術(shù)，能獨力準確評估、判斷和處理本專業(yè)護理問題，協(xié)助護士長做好病房優(yōu)質(zhì)護理工作，每天上午治療結(jié)束后提問并指導(dǎo)護士觀察的內(nèi)容，并進行評價。月底協(xié)助護士長進行工作檢查評價，提出改進措施。

五、季度（8、9月）持續(xù)改評價措施階段

1、針對不同層級護士制定詳細周密的工作計劃，條件許可下，爭取每年有一名護士進修學習，積極接受新知識，開展新項目。護士爭取每年一次外出短期學習機會，接受新知識，鞏固現(xiàn)有?？谱o理知識，從而具備較強的觀察病情變化的能力。

2、每月底會議總結(jié)、反饋、整改好的持續(xù)改進，護士長和質(zhì)控組長書 寫本方案工作報告。

3、充分發(fā)揮專科護理小組作用，對高危病人能及時做好風險評估，指 導(dǎo)護士正確進行專科護理觀察記錄和落實各項護理措施，并根據(jù)病人需 要及時進行專科護理會診，在防治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生上發(fā)揮了積極作用。

4、加強“重點患者管理”對新入院病人、高危孕產(chǎn)婦、危重病人、老年病人、術(shù)后病人列入交班重點，責任小組長、護士長應(yīng)每天進行查房，及時了解病情，指導(dǎo)處理護理問題。

5、加強“重點環(huán)節(jié)質(zhì)量風險管理”如高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后觀察，對手術(shù)術(shù)前后的交接、巡視、病人特殊用藥及管道的安全護理措施的落實。4

壓瘡和高齡婦科術(shù)后深靜脈栓塞的預(yù)防等做到每個工作環(huán)節(jié)執(zhí)行認真細致嚴謹，其他體現(xiàn)“有章可循”重在事前控制，防患于未然?？傊o理人員要強化現(xiàn)代護理角色地位，加強護理人員的整體素 質(zhì)，強調(diào)護理人員-病人-環(huán)境-社會的整體配合，懂得心理護理的重要性

和方法，把每個環(huán)節(jié)抓好，有效地管理措施，加強護理安全管理力度，為婦產(chǎn)科患者營造一個更加安全，更能體現(xiàn)人文關(guān)懷的住院環(huán)境和氛圍取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益。

2017-07-01