第一篇：11永昌縣屆中檢查自查評估報告

永昌縣創(chuàng)建全省雙擁模范縣“八連冠”

屆中檢查的自查評估報告

永昌縣位于河西走廊東部、祁連山北麓，轄區(qū)總面積7439平方公里，轄6鎮(zhèn)4鄉(xiāng)，111個村，10個社區(qū)，總?cè)丝?6萬人；縣內(nèi)有人武部、武警中隊、消防大隊、消防中隊等6家軍事單位，有各類重點(diǎn)優(yōu)撫對象1214人，其中：在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人68人、“三屬”17人、革命傷殘軍人77人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人16人、兩參人員118人、60周歲農(nóng)村籍退役士兵916人、紅西路軍遺屬2人。永昌是紅西路軍在河西走廊停留時間最長、戰(zhàn)斗最為慘烈、最早建立蘇維埃政權(quán)的地方，留下了徐向前等老一輩無產(chǎn)階級革命家浴血奮戰(zhàn)的鏗鏘足跡，歷來就有擁軍優(yōu)屬、擁政愛民的光榮傳統(tǒng)，自1993年以來連續(xù)七次蟬聯(lián)“省級雙擁模范縣”稱號。

自成功創(chuàng)建“省級雙擁模范縣七連冠”以來，我們緊緊圍繞爭創(chuàng)全省雙擁模范縣“八連冠”，認(rèn)真貫徹落實(shí)總書記關(guān)于新時期“軍地雙方要共同努力，把雙擁工作抓得更加扎實(shí)有效，為實(shí)現(xiàn)中國夢強(qiáng)軍夢提供堅強(qiáng)保證”的重要指示精神，以推進(jìn)軍民融合發(fā)展為核心，以軍地援建“雙十工程”為抓手，著力實(shí)施“3333”雙擁創(chuàng)建工程，全縣雙擁工作基礎(chǔ)扎實(shí)、重點(diǎn)突出、成效顯著，為提高部隊?wèi)?zhàn)斗力、發(fā)展地方生產(chǎn)力和增強(qiáng)軍地凝聚力做出了積極貢獻(xiàn)。

一、主要做法

（一）健全三大體系，著力構(gòu)建政府主導(dǎo)、社會參與、軍地互動新格局。

一是健全雙擁組織體系。堅持把雙擁工作擺上黨委、政府重要議事日程，及時調(diào)整充實(shí)了全縣雙擁工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣委書記任組長、縣級四大班子分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長、26個部門主要負(fù)責(zé)人為成員，下設(shè)正科級建制的雙擁工作辦公室，做到了“四有三落實(shí)”，即有人員、有牌子、有場所、有經(jīng)費(fèi)，任務(wù)落實(shí)、經(jīng)費(fèi)落實(shí)、措施落實(shí)。并成立了永昌縣創(chuàng)建全省雙擁模范縣“八連冠”暨屆中檢查評估指揮部，以縣委副書記為總指揮，縣委常委為副總指揮，雙擁工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位為成員的指揮部。在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣直有關(guān)部門設(shè)立擁軍優(yōu)屬服務(wù)機(jī)構(gòu)，形成了縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動、各部門協(xié)同配合、全社會共同參與的雙擁工作格局和規(guī)范化運(yùn)行體系。

二是健全雙擁制度體系。圍繞深化雙擁共建活動，建立完善了黨委議軍會議制度、軍地聯(lián)席會議制度及走訪慰問、檢查評比、績效考核等制度，印發(fā)了《永昌縣雙擁模范縣屆中檢查評估實(shí)施方案》，《永昌縣創(chuàng)建全省雙擁模范縣“八連冠”實(shí)施意見》。軍地雙方加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，對雙擁工作的制度規(guī)劃共同研究部署、重要活動共同組織實(shí)施、工作落實(shí)共同督促檢查、完成任務(wù)情況共同考核評比、先進(jìn)典型共同表彰獎勵，推動了雙擁工作的扎實(shí)有效開展。

三是健全雙擁責(zé)任體系。按照雙擁創(chuàng)建有關(guān)要求，及時分解細(xì)化雙擁創(chuàng)建工作職責(zé)，將考評內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)具體到相關(guān)部門和單位，做到了“五納入、五到位”：即納入各級黨委政府議事日程、納入經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展和部隊建設(shè)總體規(guī)劃、納入單位和部門目標(biāo)管理責(zé)任制、納入各級領(lǐng)導(dǎo)干部政績考核內(nèi)容、納入全民國防教育內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)了責(zé)任分解到位、制度建設(shè)到位、政策落實(shí)到位、檢查督查到位、經(jīng)費(fèi)保障到位。

（二）強(qiáng)化三大舉措，著力弘揚(yáng)擁軍優(yōu)屬、擁政愛民、軍民團(tuán)結(jié)新風(fēng)尚。

一是深入開展國防教育。注重加強(qiáng)宣傳教育陣地建設(shè)，把紅西路軍永昌戰(zhàn)役紀(jì)念館打造成愛國主義教育基地、國防教育基地、黨風(fēng)廉政建設(shè)教育基地等十三個省市級教育基地，每年在烈士紀(jì)念日舉行公祭活動。結(jié)合重大節(jié)日、重要紀(jì)念活動，以黨員干部、民兵、青少年為重點(diǎn)，深入開展愛國主義、集體主義和雙擁國防教育，使國防觀念和雙擁意識深入人心。

二是廣泛開展輿論宣傳。通過舉辦講座、開設(shè)專欄、拍攝專題片、設(shè)置廣告牌、印發(fā)宣傳資料等“聲像并重、圖文并茂、喜聞樂見”的形式，多渠道、多層次開展國防雙擁教育宣傳活動，把“縣城設(shè)立5塊永久性宣傳標(biāo)語、鄉(xiāng)鎮(zhèn)3塊、村1塊”作為創(chuàng)建工作硬指標(biāo)，形成了全方位、立體化的雙擁宣傳格局，營造了濃厚的輿論氛圍。

三是大力培育先進(jìn)典型。注重培育和發(fā)揮雙擁工作先進(jìn)典型 的示范帶動效應(yīng)，涌現(xiàn)出“全國優(yōu)秀復(fù)員退伍軍人”勤奮農(nóng)機(jī)制造公司張禎、“甘肅省雙擁工作先進(jìn)個人”永昌玉東石油供應(yīng)有限責(zé)任公司總經(jīng)理張希平、“金昌市勞動模范”甘肅德源農(nóng)業(yè)科技發(fā)展有限公司總經(jīng)理蔡子亮、“全國種糧大戶”胡玉文等一大批優(yōu)秀退伍軍人，成為帶領(lǐng)當(dāng)?shù)厝罕姲l(fā)家致富能手。

（三）突出三大特色，著力打造政策落實(shí)、優(yōu)撫服務(wù)、安置保障新亮點(diǎn)。

一是全方位落實(shí)優(yōu)惠政策。著眼解決好駐地軍人和優(yōu)撫對象的后顧之憂，制定出臺了《永昌縣重點(diǎn)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則》、《永昌縣重點(diǎn)優(yōu)撫對象臨時救助實(shí)施辦法》等文件，明確了重點(diǎn)優(yōu)撫對象在水、電、暖、醫(yī)療、衛(wèi)生等方面享受的11項優(yōu)惠政策。

二是高標(biāo)準(zhǔn)提供優(yōu)撫服務(wù)。建立義務(wù)兵優(yōu)待金自然增長機(jī)制，優(yōu)待金標(biāo)準(zhǔn)由2015年的每人52520元提高到59340元，比省上補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高10%，并對進(jìn)疆進(jìn)藏及大學(xué)生服役人員在正常補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上上浮20%。2017年落實(shí)大學(xué)生入伍及進(jìn)藏服役人員獎勵政策，共為54名大學(xué)生服役人員發(fā)放一次性獎勵資金28.4萬元，為23名大進(jìn)藏服役人員發(fā)放一次性獎勵資金23萬元。扎實(shí)開展愛心獻(xiàn)功臣活動，對生活困難的優(yōu)撫對象一次性補(bǔ)助1000—5000元，并組織市縣聯(lián)系單位、駐地部隊與家庭困難的重點(diǎn)優(yōu)撫對象結(jié)成幫扶對子，較好地解決了他們的“三難”問題。

三是多渠道做好就業(yè)安置。按照自愿安置的原則，采取政府推薦就業(yè)與發(fā)放自謀職業(yè)補(bǔ)助金、幫助自謀職業(yè)相結(jié)合的辦法，鼓勵和幫助退伍軍人就業(yè)，符合安置條件的退伍軍人當(dāng)年全部安置到事業(yè)單位就業(yè)。

（四）搭建三大平臺，著力譜寫軍地共融、互動雙贏、和諧共進(jìn)新篇章。

一是社會擁軍更深入。圍繞強(qiáng)軍目標(biāo)，縣上確立了雙擁工作優(yōu)先議定、雙擁經(jīng)費(fèi)優(yōu)先保障、涉軍問題優(yōu)先解決、軍隊發(fā)展優(yōu)先支持、軍人事務(wù)優(yōu)先辦理的“涉軍五優(yōu)先”工作思路，加強(qiáng)軍地溝通協(xié)調(diào)，積極主動地解決好駐永部隊在訓(xùn)練演習(xí)、戰(zhàn)備執(zhí)勤和軍事任務(wù)中遇到的困難和問題；廣泛開展擁軍慰問活動，春節(jié)、八一期間對駐永部隊進(jìn)行慰問，逐步將供給性慰問轉(zhuǎn)向需求性慰問，每年慰問部隊經(jīng)費(fèi)近70萬元。圍繞駐永各部隊重點(diǎn)工程建設(shè)，在財政十分緊張的情況下，投資587萬元修建了河西堡鎮(zhèn)消防大隊辦公樓，縣財政下?lián)苜Y金45萬元為武警中隊購置防暴運(yùn)兵車，下?lián)苜Y金25萬元，進(jìn)行值班室改造；縣民政局每年為駐地官兵提供營養(yǎng)早餐10萬元，確保每人每天一個雞蛋、一斤牛奶；縣林業(yè)局每年都支持部隊搞好營區(qū)綠化工作，縣農(nóng)牧局無償為縣武警中隊修建蔬菜塑料大棚，縣文廣局積極開展“送文化進(jìn)軍營”活動，縣科技、農(nóng)牧、人社等部門派出專業(yè)技術(shù)干部，定期深入到駐永部隊擔(dān)任軍營育才教員，為部隊無償提供養(yǎng)殖、種植技術(shù)，培訓(xùn)軍地兩用人才。

二是擁政愛民譜新篇。駐地部隊在完成戰(zhàn)備訓(xùn)練任務(wù)的同時，積極投身地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)?？h人武部、消防大隊、武警中隊積極幫助幫扶村出主意、理思路，送物資、解難題，為幫扶村扶貧脫貧發(fā)揮了積極作用。

三是軍民共建結(jié)碩果。軍地雙方按照就近、便利、尊重的原則，積極開展雙擁共建活動，推進(jìn)軍地互幫，切實(shí)解決軍地實(shí)際困難、推進(jìn)民生不斷改善，促進(jìn)軍地共創(chuàng)和諧社會、和諧軍營，建成雙擁共建點(diǎn)21個，軍民共建示范社區(qū)5個、軍民共建社會主義新農(nóng)村試點(diǎn)5個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)擁軍優(yōu)屬服務(wù)隊10個、擁政愛民服務(wù)隊5個。

二、主要特點(diǎn)

（一）退伍士兵權(quán)益保障工作扎實(shí)有效。一是符合條件的退伍軍人當(dāng)年全部安置到事業(yè)單位，優(yōu)先考慮公安、消防、城市執(zhí)法等部門，被安置人員滿意度很高，在地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會穩(wěn)定中發(fā)揮了積極作用。兩年安置退伍軍人11人；二是認(rèn)真摸排退役士兵安置情況。全縣1978到2014年符合政府安排工作條件退役士兵1951人，全部妥善安置，無安置后未上崗人員，安置后下崗失業(yè)（包括離職、買斷）74人遺留問題今年上半年全部消零。三是高標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放了義務(wù)兵優(yōu)待金，各項優(yōu)撫政策落實(shí)到位，對金化、金鐵等困難企業(yè)對越參戰(zhàn)人員全部進(jìn)行了慰問。四是成立了復(fù)退軍人穩(wěn)定工作應(yīng)急處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，認(rèn)真做好清明、“一帶一路”峰會、全國“兩會”和省十三次黨代會期間的穩(wěn)定

工作，目前我縣退伍軍人整體穩(wěn)定，無退役士兵進(jìn)京赴蘭上訪事件發(fā)生。

（二）軍民融合有了新突破。我們積極探索軍民融合發(fā)展的新路子，力求在社會發(fā)展和軍隊建設(shè)兩方面取得“雙贏”。如河西堡鎮(zhèn)消防大隊駐地為全省第一工業(yè)大鎮(zhèn)，鎮(zhèn)區(qū)化工企業(yè)多，根據(jù)企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模和自身特點(diǎn)，大部分企業(yè)需要有內(nèi)部消防隊伍，由于經(jīng)濟(jì)下行，企業(yè)經(jīng)營困難，無力組建消防隊伍，駐地企業(yè)主動與消防大隊取得聯(lián)系，積極捐款捐物，加強(qiáng)部隊營區(qū)建設(shè)和設(shè)備更新，增強(qiáng)了部隊?wèi)?zhàn)斗力，保障了地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)。

（三）精準(zhǔn)扶貧工作取得新成效。我縣是全省“插花型”貧困縣，有省級貧困村15個。如期脫貧時間緊、任務(wù)重，駐永部隊積極投身于地方精準(zhǔn)扶貧工作中。武警中隊官兵采取聯(lián)村、縣消防大隊、河西堡鎮(zhèn)消防大隊采取官兵幫扶村包戶等方式，送化肥、捐物捐錢，解決了部分貧困戶困難，為全縣扶貧脫貧發(fā)揮了主力軍作用。

（四）重點(diǎn)優(yōu)撫對象困難有效解決。我縣在較好落實(shí)省上有關(guān)優(yōu)撫政策的同時，積極對現(xiàn)役軍人家屬、重點(diǎn)優(yōu)撫對象的醫(yī)療、生活情況給予關(guān)注，兩年來共為720人發(fā)放醫(yī)療救助金80.2萬元，為86人發(fā)放臨時救助金32萬元，每年為200戶優(yōu)撫家庭發(fā)放慰問金10萬元。

（五）按照需求，對退伍軍人進(jìn)行全面培訓(xùn)。與金昌博達(dá)職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校、金昌麗城職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校簽訂培訓(xùn)協(xié)議，每年主動與

退伍士兵聯(lián)系，按照個人需求，有針對性安排了汽車駕駛、挖掘機(jī)、裝載機(jī)、電焊等培訓(xùn)，退役士兵基本掌握一定的生產(chǎn)技能，走上了工作崗位。

（六）積極開展開展慈善捐助活動。開展“為軍人貧困家庭獻(xiàn)愛心”、“關(guān)愛功臣”活動，全力資助困難軍人家庭脫貧致富。組織看望慰問老戰(zhàn)士、老復(fù)員軍人和軍烈屬等優(yōu)撫對象，幫助解決實(shí)際困難，落實(shí)好各項優(yōu)撫待遇，把黨和政府的溫暖送到他們心坎上。

三、評估結(jié)果

經(jīng)過我辦嚴(yán)格對照《甘肅省雙擁模范城（縣）屆中檢查考評標(biāo)準(zhǔn)》，逐項研究、逐一對照、逐條落實(shí)，按照客觀公正，實(shí)事求是原則綜合分析量化打分，最終測評106.5分，其中考評前十項為97.5分，扣除2.5分（分別為：第二大項的第10小項未訂閱《中國雙擁》扣0.5分；第六大項的第51小項我縣未達(dá)到優(yōu)撫醫(yī)院、光榮院的設(shè)置扣1分；第六大項的第57小項我縣未達(dá)到軍休服務(wù)管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)扣1分），加分項目為9分。

四、存在的問題

雖然我們在雙擁創(chuàng)建上做了大量工作，也取得了新的進(jìn)展和成效，但與上級部門的要求和廣大群眾的期望相比還有一定的差距，主要表現(xiàn)在：一是基層雙擁創(chuàng)建活動還比較薄弱，基層雙擁創(chuàng)建活動不平衡，呈現(xiàn)出城鎮(zhèn)熱鄉(xiāng)村冷的現(xiàn)象。二是退伍軍人權(quán)益保障難度較大。一些企業(yè)退伍軍人因企業(yè)改制或經(jīng)營不景氣，造成生活困難；同時一些退伍軍人不切實(shí)際的需求很難滿足，政府幫扶穩(wěn)控難度加大。三是受經(jīng)濟(jì)水平和政策條件的限制，一些重點(diǎn)優(yōu)撫對象“三難”問題還未得到徹底解決。四是軍隊改制，我縣無團(tuán)級駐地部隊，四、下一步的打算

下一步，我們將以這次雙擁模范縣屆中檢查為契機(jī)，發(fā)揚(yáng)成績，改進(jìn)不足，進(jìn)一步鞏固和發(fā)展軍政軍民團(tuán)結(jié)的良好局面，為全縣經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)健康發(fā)展和駐地部隊全面建設(shè)提供堅強(qiáng)有力的保障。一是圍繞爭創(chuàng)雙擁模范縣，切實(shí)加大宣傳教育力度，進(jìn)一步夯實(shí)雙擁工作的思想政治基礎(chǔ)。大力弘揚(yáng)人民群眾愛國擁軍、情系國防和人民軍隊聽黨指揮、服務(wù)人民、英勇善戰(zhàn)的優(yōu)良傳統(tǒng)。注重發(fā)揮國防和愛國主義教育基地的作用，充分利用報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體，廣泛開展雙擁宣傳月、雙擁文化周等活動，不斷激發(fā)廣大軍民參與、支持雙擁工作的積極性和主動性，在潛移默化中營造濃厚的雙擁氛圍，在耳濡目染中不斷強(qiáng)化國防意識、憂患意識、使命意識。二是圍繞改革發(fā)展穩(wěn)定大局，進(jìn)一步促進(jìn)軍民融合式發(fā)展。認(rèn)真開展軍地共建活動，全力支持部隊建設(shè)，推進(jìn)雙擁工作由政府主導(dǎo)向社會自覺拓展、單向扶持向雙向支持轉(zhuǎn)變、解決困難向長遠(yuǎn)服務(wù)延伸，切實(shí)以常態(tài)化的雙擁工作推動軍民融合向更高層次發(fā)展。三是鞏固發(fā)展創(chuàng)建成果，進(jìn)一步提升雙擁工作整體水平。按照“鞏固、發(fā)展、提高”的要求，立足維護(hù)廣大軍民合法權(quán)益，從調(diào)整完善政策、健全法規(guī)制度入手，進(jìn)一

步落實(shí)好轉(zhuǎn)業(yè)退伍軍人安置、重點(diǎn)優(yōu)撫對象服務(wù)保障、軍人及家屬合法權(quán)益維護(hù)等重點(diǎn)工作，不斷提升雙擁模范縣的先進(jìn)性、典型性和示范性。四是創(chuàng)新拓展工作領(lǐng)域，進(jìn)一步增強(qiáng)雙擁工作的生機(jī)與活力。堅持把發(fā)展地方生產(chǎn)力與提升部隊?wèi)?zhàn)斗力結(jié)合起來，積極探索行業(yè)擁軍、社區(qū)擁軍、“兩新組織”擁軍的新路子，努力打造具有永昌特色、反映時代要求的雙擁品牌，不斷擴(kuò)大雙擁工作的覆蓋面，增強(qiáng)雙擁工作的實(shí)效性。五是積極推進(jìn)制度建設(shè)，進(jìn)一步健全雙擁工作長效機(jī)制。認(rèn)真落實(shí)雙擁聯(lián)席會議、定期走訪、信息互通等制度，不斷完善創(chuàng)建活動社會化管理運(yùn)行機(jī)制、考核考評機(jī)制、激勵機(jī)制和責(zé)任機(jī)制，為推動雙擁工作向縱深發(fā)展提供制度保障。

雙擁工作要動員全社會力量廣泛開展擁軍優(yōu)屬擁政愛民活動，以優(yōu)異的雙擁工作成績接受省上的檢查評估，開拓創(chuàng)新、狠抓落實(shí)，全力打造具有永昌特色的雙擁工作品牌，再掀雙擁新高潮，為黨的十九大勝利召開營造軍政軍民團(tuán)結(jié)、社會和諧穩(wěn)定的良好氛圍，向黨的十九大獻(xiàn)禮，為全縣經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展做出新的貢獻(xiàn)。

第二篇：自查評估報告

富順華英醫(yī)院

申報“一級甲等”醫(yī)院評審

自查評估報

二0一四年四月

為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功能，2013年1月，我院正式啟動了一甲等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過2年多來思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備、整改提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一個新臺階！

2012年至2014年，醫(yī)院堅持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務(wù)、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展專科、樹立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動，強(qiáng)化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程；注重人才培養(yǎng)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；更新設(shè)備，提升服務(wù)能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推進(jìn)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)；精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。通過醫(yī)院自查、評估基本達(dá)到了一級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，無一票否決事項，職工支持率達(dá)到了100%，故提出申請。

根據(jù)《四川省醫(yī)院評審暫行辦法》及《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版）》，經(jīng)自查，我們在醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)達(dá)到了一級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將我院自查情況報告如下： 第一部分 醫(yī)院基本情況

醫(yī)院始建于2001年，其前身為富順金龍醫(yī)院，2004年由富順華英實(shí)業(yè)有限公司接管后，再更名為富順華英醫(yī)院。是經(jīng)富順縣衛(wèi)生局批

準(zhǔn)設(shè)立的一所綜合性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院現(xiàn)位于富順縣富世鎮(zhèn)釜江大道東段741號，全鎮(zhèn)有28個行政村，15個社區(qū)居民委員會，場鎮(zhèn)常住人口10多萬人。

醫(yī)院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業(yè)務(wù)用房1500㎡； 編制床位20張，開放床位40張。2013年收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫(yī)院現(xiàn)有職工60人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員46人，占全院總?cè)藬?shù)的76.67%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1：2，病房床位與護(hù)士數(shù)比1:0.5。

醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)600多萬元，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)；醫(yī)院設(shè)有職能科室6個（院辦室﹑醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（院感）財務(wù)后勤總務(wù)科﹑醫(yī)保辦、預(yù)防保健科）；臨床醫(yī)技科室13個（內(nèi)、外、婦、中醫(yī)科﹑醫(yī)學(xué)康復(fù)科﹑放射科、彩超室﹑化驗室﹑住院部2個病區(qū)﹑手術(shù)室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費(fèi)室1個。

近年來，醫(yī)院先后購置了DR 數(shù)字X光機(jī)、全自動生化儀、彩超、心電圖、經(jīng)顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動麻醉機(jī)、C臂機(jī)﹑椎間孔鏡，呼吸機(jī)﹑洗胃機(jī)﹑臭氧治療儀﹑除顫監(jiān)護(hù)儀﹑腹腔鏡等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實(shí)力，為臨床工作的開展提供了堅實(shí)保障。是一所功能較齊全，集醫(yī)療﹑康復(fù)﹑預(yù)防保健及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)半徑約15公里，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療﹑城鎮(zhèn)居民﹑職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，是自貢市工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。富順縣精神文明﹑愛國衛(wèi)生先進(jìn)單位。第二部分 實(shí)施分級管理 申報“等級”評審

回顧我們的創(chuàng)建歷程，我院創(chuàng)建一級甲等醫(yī)院有如下特點(diǎn)：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視 穩(wěn)步推進(jìn)

為確保我院申報評審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以院長牽頭的申報“一級甲等”評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長具體負(fù)責(zé)的申報評審辦公室。為了使申報 “一級甲等”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實(shí)地進(jìn)行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務(wù)、后勤保障八個專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在創(chuàng)建等級”評審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負(fù)責(zé)，全員行動，層層落實(shí)，分步實(shí)施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進(jìn)，即：成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識；學(xué)習(xí)、討論、分解標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任科室和具體責(zé)任人；對照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“等級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施辦法、管理工作流程、各項操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面逐步邁向規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。

二、重視投入 提供保證

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2013年版》，在硬件上一是對醫(yī)院病房﹑手術(shù)室﹑放射診斷室加大了攺擴(kuò)建及重新進(jìn)行了裝飾裝修，設(shè)置了不同層次的病房，分了病區(qū)，護(hù)士站實(shí)行開放式辦公。二是醫(yī)院新裝置了污水處理系統(tǒng)；三是新購置了DR數(shù)字光機(jī)、C背光機(jī)﹑椎間孔鏡﹑體外熱場冶療儀﹑全自動生化分析儀等較高檔次的醫(yī)療設(shè)備，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了權(quán)威可靠的診

療手段。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。

三、注重人才培養(yǎng) 提高專業(yè)技術(shù)

為確保醫(yī)院向?qū)？茖I(yè)醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院高度重視骨科專科建設(shè)、專業(yè)投入，不定期選送相關(guān)人員到省﹑市﹑縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)進(jìn)修。同時醫(yī)院堅持組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，專業(yè)人才梯隊逐漸形成，高中級專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢，醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與一級綜合醫(yī)院功能、任務(wù)﹑管理、技術(shù)水平要求相適應(yīng)的規(guī)模。

四、關(guān)注質(zhì)量 確保安全

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，把“防范”作為保證質(zhì)量的第一要務(wù)，有力提升了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識。近幾年來，醫(yī)院無醫(yī)療差錯事故發(fā)生，無醫(yī)療爭議。

五、制度管人 創(chuàng)新理念

針對醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采取了“請進(jìn)來，走出去”的學(xué)習(xí)方法，擬定了中長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。以申報“一級甲等”評審工作為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充和修訂了醫(yī)院的各項工作制度及各級各類人員崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機(jī)制”找到了制度支撐。建立和完善了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)考核、獎懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運(yùn)作流程，強(qiáng)化了院科兩級負(fù)責(zé)制，由院長負(fù)總責(zé)，副院長向院長負(fù)責(zé)，重大問題由院辦公會

討論、院務(wù)委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護(hù)士長實(shí)行聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定期不定期地到相關(guān)科室進(jìn)行檢查，認(rèn)真落實(shí)各項規(guī)章制度、職責(zé)。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎懲有措施的管理體系，各項工作進(jìn)入了良性循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設(shè)為載體 狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，將醫(yī)德考評與醫(yī)務(wù)人員的考核、定期考核相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化了行風(fēng)建設(shè)；建立和完善了“行風(fēng)”監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮院內(nèi)外“行風(fēng)”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行風(fēng)建設(shè)收到顯著成效，社會評議行風(fēng)工作成效顯著。

七、重視醫(yī)院文化建設(shè) 增強(qiáng)醫(yī)院活力

醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程，始終秉承著“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、誠信、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務(wù)” 一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強(qiáng)內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計了院徽、慶“5.12”護(hù)士節(jié)開展演講比賽、“5.1” 勞動節(jié)體育比賽等活動，增強(qiáng)了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會形象。

第三部分 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》自查情況

一、床位設(shè)置：

醫(yī)院編制床位20張，開放床位40張，其中普通外科14張 內(nèi)科﹑婦科 20張，康復(fù)醫(yī)學(xué)科6張。

二、科室設(shè)置：，（一）臨床科室：設(shè)有內(nèi)科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫(yī)科；

（二）醫(yī)技科室：設(shè)有藥劑、檢驗、放射科、手術(shù)室、康復(fù)理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配備人員：0.87人

（二）病區(qū)實(shí)際每床配備0.57名護(hù)士；

（三）有2名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；

四、設(shè)備：

（一）基本設(shè)備：DR光機(jī) 1臺，二維彩色超聲多普勒診斷設(shè)備1臺，TCD－2000型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀1臺，北京1200型12導(dǎo)心電圖機(jī)1臺，全自動生化分析儀1臺，日本希森美康CA550型全自動血凝分析儀1臺，全自動血球細(xì)胞分析儀KX－21 1臺，離心機(jī)2 臺，鉀鈉氯分析儀1臺，尿分析儀1臺，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機(jī)2臺，電動吸引器 2 臺，自動洗胃機(jī)1臺，心電圖機(jī)3臺，心臟除顫器 1 臺，心電監(jiān)護(hù)儀3臺，多功能搶救床1張，萬能手術(shù)床2張，無影燈3套，麻醉機(jī)1臺，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺，顯微鏡 2臺，電冰箱 3臺，恒溫箱 2臺，石蠟切片機(jī)1臺，敷料柜1個，器械柜2個，紫外線燈12個，高壓滅菌設(shè)備1套。

（二）病房每床單元設(shè)備：

病房每床單元設(shè)備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１ 條，被套2條，床單2條，枕芯1個，枕套2個，床頭柜 １個；暖水瓶１個。痰盂1個，有床頭呼叫器1個。

（三）與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備：

?？圃O(shè)備：配備牽引手術(shù)床2張、骨科牽引床2張、手術(shù)顯微鏡1臺、雙極電凝 2個、C型臂X線機(jī) 1臺、椎間孔鏡1臺﹑電子止血帶2個、上下肢功能恢復(fù)器2個。

五、制訂各項規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。

六、注冊資金50萬元。第四部分

醫(yī)院評審自查報告

一、醫(yī)院管理

（一）、組織管理

1、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，十三項醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到

各科室，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

2、醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制

醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序。組織機(jī)構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項集體討論研究，經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥85％。

3、人力資源

醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，一級醫(yī)師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護(hù)士比1：0.5，專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)到規(guī)定要求。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。

醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度落實(shí)完善，繼續(xù)教育管理達(dá)上級要求，實(shí)施新員工上崗前培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。

4、科學(xué)規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴(kuò)建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務(wù)，制定了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、計劃，并有效組織實(shí)施，工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達(dá)到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。

（三）、建立了醫(yī)院財務(wù)會計管理信息系統(tǒng)。

1）、重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財務(wù)會計內(nèi)控制度。）、實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨(dú)設(shè)置成本會計，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動所對應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。

（四）、保障管理

（一）設(shè)備管理

加強(qiáng)設(shè)備科學(xué)管理，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理規(guī)定》，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設(shè)備完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時改進(jìn)。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時維修。認(rèn)真執(zhí)行國家環(huán)保法規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標(biāo)準(zhǔn)，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)置了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務(wù)，醫(yī)院有《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實(shí)時動態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格按

照規(guī)定條件管理藥品。并執(zhí)行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理

1、建立健全院科兩級質(zhì)量管理、安全保障與持續(xù)改進(jìn)的組織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清楚，組織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長對醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計劃、有實(shí)施，并及時更新，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

2、醫(yī)院堅持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作，實(shí)行院科兩級“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)及考核，核心制度落實(shí)，有評估檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計劃、有實(shí)施、有評估、有整改。

3、醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力。對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、等）制定有安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

醫(yī)務(wù)人員能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)100%。醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。

2、門診、急診質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院設(shè)有預(yù)檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結(jié)構(gòu)基本合理，75℅以上人員相對固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救工作。全天候開放急診檢驗、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、藥房服務(wù)。單個窗口排隊等候人數(shù)少于10人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過5分鐘。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監(jiān)控措施。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物，急救設(shè)備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

（4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上院內(nèi)救治演練，如心肺復(fù)蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院在不斷提高醫(yī)療技術(shù)的同時，加強(qiáng)住院科室的質(zhì)量管理，確保住院病人得到及時處理，診療計劃切實(shí)可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進(jìn)行登記報告、原因分析，制定有相應(yīng)的改進(jìn)措施。

（3）醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度并有效實(shí)施。有相應(yīng)的科室主任對擇期手術(shù)對急診手術(shù)管理措施，科主任負(fù)責(zé)對術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對嚴(yán)重及復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。

（4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、科兩級質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項及康復(fù)指導(dǎo)等。

4、麻醉科質(zhì)量管理

我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)合理，制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對麻醉后24小時內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，是否與麻醉相關(guān)。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

（1）醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊，對出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。

（2）醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。

（3）醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為100％。

6、臨床檢驗質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院檢驗科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實(shí)驗室建立了各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報告、急診檢驗、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗報告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程和組織實(shí)施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，常規(guī)項目當(dāng)日內(nèi)出報告。

（2）全面落實(shí)了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。

8、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

（1）醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評價、業(yè)務(wù)查房存在問題反饋工作，分

析存在問題原因，并有整改措施。認(rèn)真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

（2）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。檢查報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報告≦30分鐘，常規(guī)影像檢查結(jié)果報告時間≦2小時。

（3）醫(yī)學(xué)影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護(hù)條件，做到一室一患，保護(hù)患者隱私。環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

9、臨床藥事質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院貫徹落實(shí)了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權(quán)審批制度與程序》等管理制度，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進(jìn)行分析，制定了嚴(yán)格的獎懲及改進(jìn)措施。藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進(jìn)。制定了藥劑管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有落實(shí)合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機(jī)構(gòu)，并指定了專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴(yán)格執(zhí)行雙人雙鎖保險柜存放、發(fā)藥部門專人負(fù)責(zé)專柜加鎖。建立了專用帳冊進(jìn)行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方給予其處方權(quán)。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實(shí)施。患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)人員服務(wù)滿意度接近90%。

10、預(yù)防醫(yī)院感染質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立

了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)立了院感科，有專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理。醫(yī)院制定和實(shí)施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計劃和方案，不定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識培訓(xùn)。

去年重點(diǎn)強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫(yī)院長期堅持與晨光醫(yī)院簽訂了消毒協(xié)議書，各類手術(shù)包均在晨光醫(yī)院實(shí)行集中消毒，加強(qiáng)外消包管理，使院感控制的基礎(chǔ)工作得到了切實(shí)加強(qiáng)。開展全院各級各類人員院感培訓(xùn)10余次，為了預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生和環(huán)境污染，重點(diǎn)加強(qiáng)了對醫(yī)療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統(tǒng)，污水消毒處理，并接受了縣環(huán)保監(jiān)測合格。同時，對每個科室都制定了院感考核細(xì)則，每周或不定期檢查，每季度進(jìn)行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。去年以來，住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率100%，醫(yī)院感染發(fā)病率0.29%，無清潔手術(shù)切口感染，消毒劑滅菌劑監(jiān)測合格率100%，消毒滅菌效果監(jiān)測合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率93.8%，手衛(wèi)生知曉率100%。

（2）醫(yī)院有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點(diǎn)監(jiān)管措施。

（3）建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散的應(yīng)急處理預(yù)案，有污水處理裝置，醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收后，交瀘州市?？滇t(yī)療廢物處置有限公司處理。

（5）醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實(shí)施的相關(guān)措施。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性使用抗菌藥物。

定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫(yī)院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫(yī)，無非法采供血情況，定期向市中心血站和縣人民醫(yī)院申報臨床用血計劃，制定并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度和臨床檢驗操作規(guī)程。

（2）、醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血量≥2000ml的，經(jīng)科醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務(wù)科和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進(jìn)行輸血相關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應(yīng)報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應(yīng)記錄。成份輸血率達(dá)99℅以上。

（三）、護(hù)理質(zhì)量管理

1、有健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任與病房護(hù)士長兩級管理，責(zé)任明確，護(hù)理部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，各級護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。

2、護(hù)理部制定了健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時修訂，做到了護(hù)理人員人手一冊，以提高護(hù)理人員對制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實(shí)。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實(shí)，科室建立有醫(yī)囑查對登記本及“三查八對你做到了嗎”等警示標(biāo)識；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，建立并落實(shí)了護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行檢查，評價，對存在的問題進(jìn)行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護(hù)理質(zhì)量準(zhǔn)標(biāo)進(jìn)行了效果評價，對陳舊的、不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理工作的條款進(jìn)行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的過程中提高了護(hù)理質(zhì)量。對個別護(hù)理人員對護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護(hù)理人員對核心制度未完全掌握，落實(shí)不到位的情況加強(qiáng)了培訓(xùn)規(guī)定了期限整改。

3、臨床護(hù)理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心，體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，強(qiáng)化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序，落實(shí)了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù)，有保護(hù)病人隱私的具體方法和設(shè)施；有管床護(hù)士分管病人，管床護(hù)士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護(hù)理；基礎(chǔ)護(hù)理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、八知道”要求落實(shí)，對圍手術(shù)期患者實(shí)行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護(hù)士對圍手術(shù)期病人進(jìn)行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護(hù)理措施到位。按《省護(hù)理文件書規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文書，制定有危重患者護(hù)理常規(guī)，危重患者護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時、完整、準(zhǔn)確，內(nèi)容涵蓋所有項目；

護(hù)理部對急診搶救室、手術(shù)室等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查，對存在的問題提出改進(jìn)措施，制定了包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序；急診搶救室能保證監(jiān)護(hù)儀使用的有效性，護(hù)理人員人人掌握監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程；危重病人護(hù)理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實(shí)行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保存?zhèn)溆?，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度并實(shí)施，有相關(guān)記錄，建立與實(shí)施了護(hù)理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護(hù)理差錯事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對個別責(zé)任護(hù)士對所管病人的病情、主要治療、護(hù)理要點(diǎn)不熟悉和責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量不夠合理、個別護(hù)理人員對護(hù)理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護(hù)理準(zhǔn)備不到位、護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

三、醫(yī)院服務(wù)

（一）服務(wù)信息

1、醫(yī)院重視服務(wù)信息建設(shè)，尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。醫(yī)學(xué)影像檢查為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施和必要的放射防護(hù)條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進(jìn)行診療活動時有遮擋設(shè)施，保護(hù)患者隱私；男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進(jìn)行檢查時有女性護(hù)士或家屬在場；有維護(hù)病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行記錄。建立并落實(shí)了醫(yī)患溝通制度及執(zhí)行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行尊重和維護(hù)患者及其權(quán)益、醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)。

2、醫(yī)院將單病種費(fèi)用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費(fèi)用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費(fèi)用、藥品及耗材價格等。

3、醫(yī)院有投訴管理的工作制度。針對不同的投訴內(nèi)容制定有投訴分類管理規(guī)定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點(diǎn)及接待時間。設(shè)有相關(guān)專門部門、專人負(fù)責(zé)患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫(yī)技、收費(fèi)等科室或窗口科室負(fù)責(zé)人為患者投訴接待者，醫(yī)院對投訴的問題能及時向科室反饋，認(rèn)真調(diào)查、討論、處理及整改，檢查落實(shí)。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范。尊重、關(guān)愛患者，服務(wù)熱情、周到。將醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負(fù)責(zé)和落實(shí)。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進(jìn)。

2、醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系及相關(guān)的制度，聘請了院外醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員，定期對全院職工進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和遵紀(jì)守法教育。有收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負(fù)責(zé)管理與實(shí)施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實(shí)加以改進(jìn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。

3、醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進(jìn)行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”、省衛(wèi)生廳“五不準(zhǔn)”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準(zhǔn)程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。

5、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒診患者的現(xiàn)象。

6、患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度>90%。

（三）服務(wù)流程

1、醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程，標(biāo)示醒目，為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨，標(biāo)識規(guī)范、清楚，病房每床實(shí)際占地面積符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。醫(yī)院和病房的服務(wù)環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔?？剖覙?biāo)識規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。醫(yī) 23

院工作人員佩戴易于病人識別的標(biāo)識。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。醫(yī)院有針對服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務(wù)程度進(jìn)行檢查與評估，對存在的問題及時整改。

4、簡化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時間。工作人員根據(jù)病人流量進(jìn)行彈性值班。掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口平均等候時間＜10分鐘； 超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間﹤30分鐘；急診檢驗結(jié)果＜30分鐘；急診x光檢查結(jié)果﹤30分鐘。

5、醫(yī)院制定有規(guī)范的會診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會診到位時間<10分鐘。

（四）服務(wù)收費(fèi) 價格管理

1、醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)價格領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和追究制，依據(jù)省、市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，無自定收費(fèi)項目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項目收費(fèi)等不合理收費(fèi)，實(shí)行病人費(fèi)用一曰清單，為出院患者提供住院總費(fèi)用明細(xì)清單。

2、醫(yī)院用電子顯示屏向社會公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等告知患者。

3、醫(yī)院有接待投訴服務(wù)的制度，專人負(fù)責(zé)服務(wù)價格、收費(fèi)投訴和退費(fèi)管理。病人對服務(wù)價格、收費(fèi)規(guī)范及收費(fèi)透明度的滿意度>90%。

四、醫(yī)療服務(wù)安全，設(shè)備設(shè)施安全，危險物品及要害部門安全

（一）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識的教育和培訓(xùn)能確保1次/年以上。堅持進(jìn)行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評價，并加以改進(jìn)。

（二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；能及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無醫(yī)療過失行為發(fā)生。

（三）醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度，進(jìn)行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案的演練，承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。

五、診療效果

（一）診療指標(biāo)

1、入出院診斷符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手術(shù)前后診斷符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光機(jī)檢查陽性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）藥劑和護(hù)理指標(biāo)

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎(chǔ)護(hù)理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一級護(hù)理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規(guī)器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標(biāo)

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、擇期手術(shù)前等待時間3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲級病案率：95%，無丙級病歷

6、醫(yī)院完成了政府和衛(wèi)生主管部門指令性任務(wù)完成率１００％。（社會義診活動﹑新農(nóng)合下鄉(xiāng)宣傳﹑免費(fèi)為農(nóng)村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。

7、醫(yī)院制定有開展健康教育、科普宣傳的計劃并組織實(shí)施，定期更換健康宣傳欄，發(fā)放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

8、醫(yī)院制定了惠民措施，開展了醫(yī)療救助工作。財務(wù)、急診室對三無人員及需要醫(yī)療救助人員的救助有工作記錄。對危急重癥患者堅持了先救治再收費(fèi)的原則。

六、持續(xù)改進(jìn)

針對“醫(yī)院上等級醫(yī)院評審活動” 及市﹑縣專家的指導(dǎo)意見，醫(yī)院印發(fā)了整改計劃，成立了整改督查組，使持續(xù)改進(jìn)工作有序推進(jìn)，經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療糾紛的防范處理等方面都有了很大進(jìn)步和創(chuàng)新，降低了醫(yī)療風(fēng)險，保障了醫(yī)務(wù)人員和病人的權(quán)益。

總之，我們認(rèn)真對照《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》前六章共51節(jié)224條389款及26條核心條款的要求。基本標(biāo)準(zhǔn)：要求A級達(dá)到或≥20%，現(xiàn)已達(dá)到A級條款為25.96%；B級要求達(dá)到或≥60%，現(xiàn)在B級已達(dá)到70.44%，C級要求達(dá)到或≥90%，現(xiàn)C級已達(dá)到94.86%；核心條款：要求C級標(biāo)準(zhǔn)100%，現(xiàn)已達(dá)到100%，B級要求達(dá)到70%，現(xiàn)巳達(dá)到84.62%，A級要求達(dá)到20%，現(xiàn)已達(dá)到26.92%。

通過自查和自評，我們認(rèn)為可以達(dá)到一級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。我院盡管在醫(yī)院管理﹑醫(yī)院建設(shè)﹑醫(yī)院服務(wù)及人才培養(yǎng)等方面做了大量的工作，也取得顯著成績，但離醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和群眾的服務(wù)需求，仍有許多問題及不足，如部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的落實(shí)尚不到位，部分科室建設(shè)缺乏帶頭人，?？铺厣€不很突出，內(nèi)涵建設(shè)及員工素質(zhì)方面還待進(jìn)一步提高，醫(yī)院環(huán)境需要進(jìn)一步改善等問題。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導(dǎo)，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)提供新的強(qiáng)大動力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進(jìn)。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項工作再上一個新臺階。

第三篇：自查評估報告

自查評估報告

我們廠于2014年6月13日對本廠的生產(chǎn)和管理情況進(jìn)行了自查，基本符合要求，但仍存在一些不足。

1.部分原料及食品添加劑山梨酸鉀、食品包裝袋的供方資料由于非工作日，索證尚未齊全，等下周二索證配齊。

2.豬蹄的廠家無法提供含瘦肉精的檢驗報告，但有動物檢疫合格證。

3.刷筐進(jìn)入車間與人員進(jìn)入車間存在交叉污染，只能通過錯時進(jìn)入的方式：車間夜間生產(chǎn)，員工進(jìn)入車間；白天停產(chǎn)時，筐運(yùn)入車間，刷洗后對車間進(jìn)行清潔消毒。

4.對于食品召回和食品安全事故的處置，因沒有發(fā)生食品安全事故，故未做進(jìn)一步記錄。但會在下半年對食品實(shí)施召回演練，以證實(shí)其有效性。

5、由于人員技術(shù)問題、化驗員正在尋找中，并將盡快解決。

6、本食品廠2013總產(chǎn)量58261kg，銷售收入2330.455.08元。

大連永盛食品廠

2014.6.14

第四篇：“自查評估”報告

撫邊小學(xué)教育工作“自查評估”報告

小金縣教育局教育督導(dǎo)室：

為了進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)校教育工作，提高教育教學(xué)管理水平，全面貫徹教育方針，全面實(shí)施素質(zhì)教育，努力深化課改和教改，全面提高教育質(zhì)量。根據(jù)上級有關(guān)部門的文件精神，對我校進(jìn)行了一次全面的、深刻的“自查評估”，現(xiàn)報告如下：

一、學(xué)校建立健全了如下“自查評估”領(lǐng)導(dǎo)小組： 組長：周芬（撫邊鄉(xiāng)主管教育副鄉(xiāng)長）

副組長：文劍（撫邊鄉(xiāng)中心校校長）

成員：李清山（撫邊鄉(xiāng)中心校教務(wù)主任）

茍明太（撫邊鄉(xiāng)中心校后勤主任）

楊國強(qiáng)（撫邊鄉(xiāng)中心校辦公室主任）

梁文瑤（撫邊鄉(xiāng)中心校少先隊輔導(dǎo)員）

羅楚信（撫邊鄉(xiāng)中心校工會主席）

雷開斌（撫邊鄉(xiāng)中心校會計）

郭柄林（撫邊鄉(xiāng)中心校出納）

二、“自查評估”方案

在自查評估組長周芬的帶領(lǐng)下，自查評估小組對我校的“教育改革的發(fā)展、辦學(xué)條件、教育管理”進(jìn)行了評估。在“教育改革與發(fā)展”的評估中，C14“全面貫徹教育

方針，全面推進(jìn)素質(zhì)教育。切實(shí)加強(qiáng)中小學(xué)德育和體育、衛(wèi)生、藝術(shù)教育等工作，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展?！庇捎谒圀w開展不得力，扣3分。C15“積極推進(jìn)基礎(chǔ)教育課程改革，中小學(xué)評價與考試制度改革等各項改革，切實(shí)加強(qiáng)教育科研，全面提高教育質(zhì)量?！庇捎谖覍W(xué)區(qū)連續(xù)兩年教學(xué)質(zhì)量倒數(shù)第一，扣3分。C16“促進(jìn)公辦教育與民辦教育共同發(fā)展，形成基礎(chǔ)教育，職業(yè)教育和成人教育‘三教統(tǒng)籌’以及經(jīng)濟(jì)、科技、教育相結(jié)合的局面，逐步建設(shè)學(xué)習(xí)型社會?！庇捎谡蛯W(xué)校抓“三教統(tǒng)籌”得力，培訓(xùn)工作也得力，此項未扣分。在“辦學(xué)條件”的評估中，C31“建立完善校舍定期勘察、鑒定和改造工作制度，做到校無危房，新產(chǎn)生危房及時消除。”由于學(xué)校建設(shè)得力，此項未扣分。C32“中小學(xué)校生均占地面積，生均校舍建筑面積達(dá)省定標(biāo)準(zhǔn)?！睋徇厡W(xué)校占地面積3508㎡，校舍面積達(dá)3234.8㎡。均達(dá)到省定要求，此項未扣分。C33中小學(xué)生均圖書達(dá)到省定標(biāo)準(zhǔn)，管理使用好。此項達(dá)要求未扣分。C34中小學(xué)設(shè)備設(shè)施配置達(dá)到省定標(biāo)準(zhǔn)，管理好使用好。此項由于學(xué)校電力設(shè)施差，有些設(shè)備設(shè)施未正常投入使用，暫扣1分。C35推進(jìn)學(xué)校信息化建設(shè)，以信息化帶動教育的現(xiàn)代化，按規(guī)劃在全縣農(nóng)村中小學(xué)實(shí)施現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，設(shè)備設(shè)施配備及管理使用符合規(guī)定要求。由于電力原因使用不到位，管理達(dá)到省定要求，故暫扣3分。C36中小學(xué)生宿舍、食堂、廁所、飲用水設(shè)施不符合要求，其余設(shè)備設(shè)施均達(dá)要求，扣1分。

在教育管理評估中，C44認(rèn)真貫徹執(zhí)行教育法律法規(guī)和國家及省有關(guān)規(guī)定，行政區(qū)內(nèi)中小學(xué)辦學(xué)行為規(guī)范，無亂招生，亂辦現(xiàn)象發(fā)生。由于學(xué)校招生一直以來都是按政府文件辦事，符合要求，此項未扣分。C45各學(xué)校依法制定學(xué)校章程，建立健全各項管理制度。學(xué)校章程和制度完善未扣分。C46建立比較完善的決策，執(zhí)行、監(jiān)督相結(jié)合的教育管理體制和工作運(yùn)行機(jī)制。由于學(xué)校機(jī)構(gòu)健全，各科室責(zé)任詳盡，運(yùn)轉(zhuǎn)良好，該項也未扣分。C48、C49校園周邊環(huán)境良好，沒有擺攤設(shè)點(diǎn)、網(wǎng)吧、電子游戲廳等，該項未扣分。C50、C51由于學(xué)校在安全工作方面抓得扎實(shí)，有領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，制度健全，責(zé)任落實(shí)。學(xué)校也沒有重大安全事故的發(fā)生，所以該項也未扣分。

我校通過“自查評估”，學(xué)校負(fù)責(zé)指標(biāo)為145分，由于部分工作不得力，扣除8分，得分137分。對評估中發(fā)現(xiàn)的沒有完善的工作，馬上進(jìn)行整改，做到資料翔實(shí)可靠，有據(jù)可查。為下一步的教育評估檢查打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

撫邊小學(xué)

2007．3．13

第五篇：安全檢查自檢自查評估報告(6月)

年產(chǎn)1億平方米鋰離子電池隔膜生產(chǎn)項目

自

檢

自

查

評

估

報

告

編制人：

審核人：

武漢第七建設(shè)集團(tuán)有限公司

武漢惠強(qiáng)新能源項目部

2014年6月9日

自檢自查評估報告

至：黃陂區(qū)建筑管理站安全科

我公司接收到《武漢市黃陂區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)局文件》（陂城建[2014]

9、10號）關(guān)于2014年全區(qū)建設(shè)工程“安全生產(chǎn)月”的活動方案和關(guān)于開展建設(shè)工程安全生產(chǎn)文明施工檢查工作的通知后，我公司項目經(jīng)理及項目部管理人員高度重視，迅速組織項目部執(zhí)行經(jīng)理、專職安全員依據(jù)《武漢建筑施工現(xiàn)場安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)實(shí)施手冊》（以下簡稱《實(shí)施手冊》）對本公司年產(chǎn)1億平方米鋰離子電池隔膜生產(chǎn)項目進(jìn)行安全大檢查，對檢查存在的安全隱患及未做到實(shí)處的立即安排人員進(jìn)行整改，確保工程安全生產(chǎn)順利進(jìn)行，具體檢查內(nèi)容及情況如下：

一、安全生產(chǎn)方面

1、建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位均按規(guī)定設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)，制定齊全的安全生產(chǎn)制度和可靠的安全管理網(wǎng)絡(luò)，配置專職安全管理人員，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的目標(biāo)。

（1）根據(jù)項目的具體情況，組織由監(jiān)理、施工單位成立了相應(yīng)的管理

班組每天對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查巡視且做好了巡視記錄內(nèi)容；

（2）分部分項工程均進(jìn)行全面的針對性的安全技術(shù)交底，受交底者履

行簽字手續(xù)。

（3）特種作業(yè)人員必須經(jīng)培訓(xùn)考試合格持證上崗，操作證必須按期復(fù)

審，不得超期使用，名冊齊全。

（4）凡新進(jìn)或調(diào)換工種的工人，上崗前必須進(jìn)行安全教育，并簽定

安全承諾書后，方準(zhǔn)上崗操作

2、本工程計劃安裝多臺塔機(jī), 根據(jù)現(xiàn)場塔機(jī)布置及周圍環(huán)境，分析其

使用過程中存在的危險源及可能導(dǎo)致危險的情形，編制了多塔防碰撞安全措施專項方案并且經(jīng)過專家進(jìn)行論證，針對危險情形采取相應(yīng)安全措施。

3、建筑起重機(jī)械的備案、使用登記牌均按正規(guī)手續(xù)取得進(jìn)行施工。由專業(yè)塔吊維修人員對塔吊電源進(jìn)行檢修，線路保護(hù)，系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)；安全領(lǐng)導(dǎo)小組人員，對塔吊進(jìn)行全面的檢查，包括吊鉤、鋼絲繩、限位裝置、機(jī)械運(yùn)行，達(dá)到正常運(yùn)行要求，方可使用。同時配備專人指揮；對塔機(jī)操作人員進(jìn)行安全操作再教育，同時書面進(jìn)行交底。堅決杜絕違規(guī)作業(yè)和違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)隱患，堅決制止。

4、腳手架和模板工程的搭設(shè)和拆卸由武漢廣富成華建筑勞務(wù)有限公司承擔(dān)，按照專項施工方案施工。

5、現(xiàn)場均已配備多個滅火器。每周均會例行檢查民工宿舍內(nèi)是否存在亂拉電線、大功率電器，一旦發(fā)現(xiàn)，當(dāng)場沒收且予以口頭警告。安全網(wǎng)在監(jiān)理及甲方的要求下購買較好的材質(zhì)，并且按安全規(guī)范要求搭設(shè)。在施工期間，若發(fā)現(xiàn)有破損現(xiàn)象均立即安排人員修補(bǔ)。

6、現(xiàn)場臨邊洞口均用鋼管維護(hù)，安全防護(hù)等用品在接到安全站通知后已經(jīng)安排會計進(jìn)行采購，并且在項目部門口粘貼通知告知工人有中暑、劃傷、扭傷等情況發(fā)生時應(yīng)立即到項目部處就診。

二、文明施工方面

1、工地現(xiàn)場采用加氣混凝土砌塊設(shè)置了實(shí)體圍墻和圍擋。圍墻設(shè)置高度未達(dá)到要求的地方在接到該站的通知后正安排人員進(jìn)行處理當(dāng)中。

2、生活區(qū)均放置多個垃圾桶，并且有專人每天早上進(jìn)行處理。沖水槽也已安排人員每天進(jìn)行沖洗，保證沖水槽不會出現(xiàn)無水現(xiàn)象。食堂衛(wèi)生許可證、炊事人員健康證在接到該站通知后已經(jīng)到相關(guān)部門處辦理。

3、發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場混亂，材料堆放不整齊,我單位及時進(jìn)行整改,確保現(xiàn)場安全施工，有序施工，文明施工。

三、好的一方面我們會一直堅持下去，不好的一方面積極改進(jìn)。以上問題我們會及時處理，有針對性的把在現(xiàn)場出現(xiàn)的問題及時解決好，按照公司的各項規(guī)章制度實(shí)施展開整改活動，堅決要排除隱患，時刻警惕自己“安全第一，預(yù)防為主”，在安全問題上我們會全力以赴，切實(shí)將各項工作落實(shí)到位。

監(jiān)理單位：

年月日

建設(shè)單位：

年月日 武漢第七建設(shè)集團(tuán)有限公司惠強(qiáng)新能源項目部2014年6月9日