第一篇：XX總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)半年總結(jié)

XX總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

半年工作總結(jié)

ICU自五月開(kāi)診以后，科室運(yùn)轉(zhuǎn)順利，逐步走向正規(guī)，現(xiàn)將前五個(gè)月ICU科室工作量進(jìn)行分析，以期總結(jié)分析出ICU科室工作特點(diǎn)，為下一步更好發(fā)展提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

入出科總?cè)藬?shù)統(tǒng)計(jì)分析：

ICU出入科患者數(shù)統(tǒng)計(jì)表***5月6月7月8月9月入科人數(shù)出科人數(shù)

ICU科5月開(kāi)診后，醫(yī)院各科室支持力度大，5月份病人數(shù)較多，但由于ICU剛成立，危重癥處置經(jīng)驗(yàn)需要逐步積累，為提高危重癥病人管理質(zhì)量，ICU嚴(yán)格掌握入出ICU標(biāo)準(zhǔn)，入出ICU病人數(shù)逐步在可控范圍內(nèi)呈下降趨勢(shì)。

9月份ICU入出科患者人數(shù)均明顯上升，9月份實(shí)現(xiàn)入出ICU病人數(shù)量均達(dá)開(kāi)診以來(lái)最高水平。入科16人，出科15人。

原因分析：

9月份引進(jìn)、培養(yǎng)人員逐步到位，ICU整體人才梯隊(duì)合理，科室醫(yī)護(hù)人員危重癥處置能力較前有明顯提高?？剖铱朔鞣N困難，開(kāi)通急診綠色通道，加強(qiáng)科內(nèi)應(yīng)急能力，使科室隨時(shí)保持應(yīng)急收治能力，大大方便危重癥患者就診治療。

ICU科入科患者類(lèi)型統(tǒng)計(jì)分析：

ICU科入科患者來(lái)源分析表9月8月外科內(nèi)科門(mén)急診7月6月5月0123456789

ICU入科病人來(lái)源分析顯示ICU目前入科指征把握嚴(yán)格，入科病人均為危重癥患者，均符合ICU入科標(biāo)準(zhǔn)。且根據(jù)前五個(gè)月數(shù)據(jù)分析顯示，開(kāi)診伊始科室入科患者以?xún)?nèi)外科轉(zhuǎn)入為主，此后逐步轉(zhuǎn)為門(mén)急診患者為主，內(nèi)外科危重癥患者符合入科標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)會(huì)診后方轉(zhuǎn)入ICU，9月份入科16人，其中門(mén)急診收入患者為8人，外科轉(zhuǎn)入4人，內(nèi)科轉(zhuǎn)入4人。

原因分析：

1.目前科室與急診科協(xié)商后，使得急診危重癥患者收入ICU綠色通道更為暢通，從而大大提高了我院搶救危重癥患者水平。

2.科室內(nèi)部加強(qiáng)各種應(yīng)急訓(xùn)練，應(yīng)急能力大大提高，科室隨時(shí)有床位保持待用狀態(tài)，24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)時(shí)間均可立即收治患者。

ICU科出科患者類(lèi)型統(tǒng)計(jì)分析：

ICU患者出科去向統(tǒng)計(jì)表9月8月轉(zhuǎn)內(nèi)科轉(zhuǎn)外科正常出院自動(dòng)出院死亡7月6月5月012345678

ICU科開(kāi)診伊始選擇患者多為病情較輕患者，隨著ICU對(duì)危重癥患者處治水平提高，收治患者危重程度逐漸提高，因此死亡或自動(dòng)出院放棄治療的患者人數(shù)逐漸增多，經(jīng)過(guò)救治符合轉(zhuǎn)出指征后立即轉(zhuǎn)出。

目前，ICU出科患者分布合理，目前死亡、自動(dòng)出院、好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入內(nèi)外科、好轉(zhuǎn)直接出院患者總體均衡，可看出ICU目前隨治療危重癥水平提高，各方面工作逐步走向正軌。

ICU科平均住院日統(tǒng)計(jì)分析：

ICU科隨收治患者危重程度增加，5-8月份平均住院日逐步升高。但9月由于科室注意加快患者周轉(zhuǎn)，平均住院日下降趨勢(shì)明顯。

平均住院日1412108平均住院日64205月6月7月8月9月原因分析：

9月由于開(kāi)通急診綠色通路，急診危重癥患者收入院比例有明顯提高，急診收入患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸科大致分為幾類(lèi)，例如：部分患者收治后病情進(jìn)一步加重發(fā)生死亡，或患者家屬放棄治療，部分患者收治后病情緩解后立即轉(zhuǎn)入內(nèi)外科普通病房，上述因素均使得ICU患者平均住院日出現(xiàn)明顯下降。

超30天住院患者情況分析：

目前ICU科開(kāi)診以來(lái)，共出現(xiàn)2例超三十天住院病例，兩例患者均為昏迷病人，不能拔管，為呼吸機(jī)脫機(jī)困難患者。均已上報(bào)《XX總醫(yī)院住院時(shí)間超過(guò)30天的患者上報(bào)表》，分別分析原因，加以整改。9月份無(wú)超30天住院患者。

床位使用率統(tǒng)計(jì)分析：

5月份開(kāi)診后，病人逐步增多，至六月份床位使用率增高到頂點(diǎn)，收入也明顯增加，七八月份逐步穩(wěn)定，床位使用率及收入有趨穩(wěn)態(tài)勢(shì)。

9月份ICU科患者入出科人數(shù)均達(dá)到開(kāi)診后最高水平，雖周轉(zhuǎn)較快，但床位使用率仍有輕度上升。

床位使用率0.60.50.40.30.20.105月6月7月8月9月床位使用率

ICU抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)分析：

ICU科收治患者多為危重癥患者，單一疾病較為少見(jiàn)，多為多發(fā)危重癥患者，絕大多數(shù)均合并有感染因素，因此抗菌藥物使用率目標(biāo)為控制在90%以下，目前5月、7月、9月抗菌藥物使用率達(dá)標(biāo)。

原因分析：

開(kāi)診伊始部分患者病情較輕，未合并感染。

9月科室加大抗生素使用培訓(xùn)與督導(dǎo)，使得科室抗菌藥物使用更加合理，抗菌藥物使用率有了一定的控制。

抗菌藥物使用率1.110.90.80.70.60.55月6月7月8月9月抗菌藥物使用率

特殊級(jí)抗菌藥物使用率：

特殊藥物使用率0.60.50.40.30.20.105月6月7月8月9月特殊藥物使用率

特殊級(jí)抗菌藥物使用率與患者危重程度直接相關(guān)，我科收治病人多為重癥，合并癥多，基本都存在感染性因素。但我科根據(jù)患者病情經(jīng)驗(yàn)選取抗生素，隨重癥患者比例增加，八月份特殊級(jí)抗菌藥物使用最高，九月份經(jīng)加強(qiáng)培訓(xùn)與管理，已有所下降。

特殊抗菌藥物應(yīng)用患者細(xì)菌培養(yǎng)送檢率：

送檢率0.70.60.50.4送檢率0.30.20.105月6月7月8月9月

分析我院ICU使用抗菌藥物患者送檢率與使用特殊級(jí)抗菌藥物送檢率，呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，但我科送檢率目前仍存在一定問(wèn)題，部分患者留取標(biāo)本不及時(shí)。

ICU科醫(yī)院感染發(fā)生情況分析：

ICU科開(kāi)診以來(lái)發(fā)生院感2例，一例為尿路感染，一例為轉(zhuǎn)入的肺部感染（轉(zhuǎn)入時(shí)已發(fā)生院感）。目前院感發(fā)生率較低，說(shuō)明我科對(duì)院感控制方面較為重視，各環(huán)節(jié)感控控制理想。

ICU仍反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染控制的重要性，特別強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生依從性培養(yǎng)，目前通過(guò)醫(yī)院感染控制管理員監(jiān)控、隨機(jī)調(diào)取錄像監(jiān)控等方式調(diào)查手衛(wèi)生依從性，下一季度院感工作重點(diǎn)初步設(shè)定為加強(qiáng)手衛(wèi)生季。

此外重點(diǎn)培訓(xùn)了《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的防控》《血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染的防控》《留置導(dǎo)尿管所致尿路感染的防控》《血液凈化相關(guān)感染的防控》。對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)，全員掌握防控要點(diǎn)知識(shí)。特別是利用魚(yú)骨圖管理方法集體探討了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎易感因素及防治策略，制定了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎集束化預(yù)防策略。

ICU不良事件上報(bào)情況：

ICU科開(kāi)診以來(lái)上報(bào)不良事件兩例，一例為患者對(duì)醫(yī)用膠布過(guò)敏，一例為氣管拔管失敗。均已進(jìn)行了整改，并已填寫(xiě)了《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》。

ICU科全員集中學(xué)習(xí)了《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》《落實(shí)患者安全目標(biāo)實(shí)施方案》《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)、事故防范及應(yīng)急預(yù)案》《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告流程》，做到全員知曉。

ICU輸血情況分析：

ICU部分患者為外科來(lái)源，部分為內(nèi)科危重癥，有輸血指征患者均按照我院輸血申請(qǐng)流程申請(qǐng)輸血，ICU輸血患者均已經(jīng)記錄登記。輸血前有討論分析，符合指征患者進(jìn)行輸血時(shí)均認(rèn)真觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，并認(rèn)真記錄，輸血后認(rèn)真觀察輸血療效并記錄。全員組織學(xué)習(xí)了輸血相關(guān)的法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定。

ICU特殊藥品管理：

ICU建科以來(lái)嚴(yán)格激素類(lèi)藥物、血制品、抗生素管理，對(duì)上述藥物使用均有記錄留檔，并按月分析使用合理性問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。目前發(fā)現(xiàn)個(gè)別不規(guī)范使用現(xiàn)象，已分別與責(zé)任醫(yī)師談話(huà)并整改。

ICU核心制度學(xué)習(xí)與落實(shí)情況分析：

五月初衛(wèi)生局檢查后認(rèn)定我科管理制度齊全完備，符合重癥醫(yī)學(xué)科開(kāi)診要求，我科于五月初開(kāi)診。ICU一直以來(lái)嚴(yán)格按照核心制度要求運(yùn)作，建立了完整的科室管理制度，組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)核心制度，使得全員知曉自己的崗位職責(zé)，知曉與自己崗位相關(guān)的核心制度，并能?chē)?yán)格落實(shí)。特別是我科強(qiáng)調(diào)了與重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)的各項(xiàng)制度與流程的學(xué)習(xí)，組織制定了《重癥醫(yī)學(xué)科工作手冊(cè)》，并組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)。

嚴(yán)格按照衛(wèi)生局關(guān)于資質(zhì)審核的要求，我科工作人員均經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)，并經(jīng)過(guò)考核合格后報(bào)我院醫(yī)務(wù)部審核授權(quán)后方能開(kāi)始工作?？剖胰藛T嚴(yán)格按照醫(yī)院授權(quán)開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)診療操作、新技術(shù)操作。

危急值管理分析：

科室能夠嚴(yán)格落實(shí)危急值管理的各項(xiàng)要求，及時(shí)記錄接到的危急值數(shù)值、報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間，能夠根據(jù)危急值及時(shí)處理患者病情，并記錄在病程記錄中，能夠及時(shí)復(fù)查危急值情況，及時(shí)評(píng)估處理效果。

ICU科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施：

1.進(jìn)一步培訓(xùn)科室人員ICU科入出科標(biāo)準(zhǔn)，使ICU科全員知曉，爭(zhēng)取做到每個(gè)入科患者均符合入科標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)達(dá)到出科標(biāo)準(zhǔn)的患者均能轉(zhuǎn)出或正常出院。

2.加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)，按計(jì)劃推進(jìn)完成ICU科第二輪業(yè)務(wù)培訓(xùn)內(nèi)容，使得ICU科對(duì)危重癥患者救治水平進(jìn)一步提升，使得ICU科敢于收治各種嚴(yán)重程度的急危重癥，使得各種急危重癥患者均能在ICU得到正規(guī)高水平救治，盡快康復(fù)轉(zhuǎn)出。

3.進(jìn)一步強(qiáng)化急診綠色通道暢通，使得ICU科24小時(shí)均能立即收治急診急危重癥患者。

4.進(jìn)一步加強(qiáng)科室合作，使得內(nèi)外科能夠收治更多疑難危重癥患者，ICU科為內(nèi)外科各專(zhuān)業(yè)做好急危重癥患者救治服務(wù)工作，從而從整體水平提高醫(yī)院收治急危重癥、疑難患者病例能力。

5.嚴(yán)格按照診療常規(guī)合理治療，快收快治，在確保醫(yī)療安全的情況下，盡量合理加快周轉(zhuǎn)，降低患者平均住院日，降低患者住院費(fèi)用。

6.嚴(yán)格評(píng)估患者病情，加強(qiáng)抗生素使用前、使用后的微生物培養(yǎng)送檢，做到盡快將抗生素經(jīng)驗(yàn)用藥改為目標(biāo)治療，在培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)下合理選用抗菌藥物。爭(zhēng)取在十月份做到特殊級(jí)抗菌藥物使用送檢率達(dá)到80%，此后每月均能保持80%以上的抗菌藥物使用送檢率。

7.嚴(yán)格按照醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理的規(guī)定，嚴(yán)把抗菌藥物使用指征，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診指導(dǎo)治療，使抗生素的使用做到合理、有效、不濫用。8.進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的控制力度，進(jìn)一步在各個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)手衛(wèi)生，進(jìn)一步強(qiáng)化呼吸機(jī)相關(guān)肺炎集束化預(yù)防策略的推進(jìn)工作。

9.入院患者填寫(xiě)《醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》（見(jiàn)附件2），出院患者填寫(xiě)《出ICU病人登記表》（見(jiàn)附件3），加強(qiáng)與院感相關(guān)因素的統(tǒng)計(jì)分析，注意找出避免ICU相關(guān)院感因素的管理辦法。

10.強(qiáng)調(diào)病歷及時(shí)打印，及時(shí)完成，檢驗(yàn)及時(shí)詳細(xì)分析，查體應(yīng)更系統(tǒng)仔細(xì)。11.加強(qiáng)核心制度學(xué)習(xí)，進(jìn)一步強(qiáng)化各項(xiàng)核心制度落實(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全，及時(shí)上報(bào)不良事件，件件有分析，有整改。

12.進(jìn)一步加強(qiáng)輸血、特殊用藥的管理工作，保持前一階段的管理水平，確保患者輸血、用藥安全。

13.加強(qiáng)患者教育，加強(qiáng)回訪制度落實(shí)，加強(qiáng)危急值制度的落實(shí)與監(jiān)督，落實(shí)患者十大安全目標(biāo)。

重癥醫(yī)學(xué)科 2013.10.03

第二篇：重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

4-9-1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

4-9-1-1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

【C】1．重癥醫(yī)學(xué)科布局流程合理，潔污區(qū)域分開(kāi)，具備良好的通風(fēng)條件，病房配置設(shè)備設(shè)施符合

《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）>的基本設(shè)備要求。

說(shuō)明：重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)立兩個(gè)通道，實(shí)行清潔物品、污染物品分流，患者及其家屬與醫(yī)護(hù)人員通

道分流。醫(yī)療區(qū)域與醫(yī)療輔助區(qū)分隔，處置室同治療室分隔。材料目錄

1．科室平面圖和病區(qū)結(jié)構(gòu)圖。

【C】2．信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。

說(shuō)明：科內(nèi)每臺(tái)電腦均安裝有對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果信息查詢(xún)的聯(lián)眾臨床實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(CLIMS)，有對(duì)影像結(jié)果信息查詢(xún)的GE HeAlthC Are C entriC ity RIS CE系統(tǒng)。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

【B】1．重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間跪大于1米，最少配備一個(gè)隔離間。

說(shuō)明：重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積約15平方米，床間距約1米，重癥醫(yī)學(xué)科有三個(gè)隔離間。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

【B】2．有專(zhuān)人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。

說(shuō)明：設(shè)備由專(zhuān)人負(fù)責(zé)維護(hù)，確保設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。材料目錄

1.科室醫(yī)療設(shè)備一覽表。

【B】3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。

說(shuō)明：科室醫(yī)生辦公室內(nèi)每臺(tái)電腦上均安裝有醫(yī)療質(zhì)量管理的TP-EMR天鵬電子病歷系統(tǒng)，監(jiān)控醫(yī)院感染病原菌檢測(cè)結(jié)果的聯(lián)眾臨床實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(CLIMS)。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

【A】1．重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí) 支持。

說(shuō)明：重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室相距約3米，與輸血科相距2米，與影像科相距約30米，與B超室相距約50米。能及時(shí)行床邊B超、X線攝片等影像學(xué)檢查。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

4-9-1-2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

【C】1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2%～5%。

說(shuō)明：重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為22張，醫(yī)院床位數(shù)為1208張。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

【C】2．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8：1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3:1。

說(shuō)明：重癥醫(yī)學(xué)科固定人數(shù)15人，輪轉(zhuǎn)人數(shù)3人，醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)比為0.8：1。護(hù)士人數(shù)與 床位數(shù)之比。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人員一覽表。2．重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士人員一覽表。

【C】3．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。

說(shuō)明：床位使用率為95%左右，每天有預(yù)留1張空床以備應(yīng)急使用。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

【C】4．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。

說(shuō)明：我科醫(yī)師在2009年12月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)、組織管理部、繼續(xù)教育部共同承

辦的重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)科資質(zhì)培訓(xùn)項(xiàng)目中培訓(xùn)考核合格。我科醫(yī)師在2010年由江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)會(huì)舉辦，蘇州醫(yī)學(xué)會(huì)承辦的<臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床治療指南》中考核合格。材料目錄 1．《重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)科資質(zhì)》合格證書(shū)。2．《臨床技術(shù)操作規(guī)范》合格證書(shū)。3．《臨床治療指南》合格證書(shū)。

【C】5．設(shè)有凈化病房和隔離病床。

說(shuō)明：找科設(shè)有4張隔離病床。其中重癥監(jiān)護(hù)室2張，術(shù)后監(jiān)護(hù)病房2張。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

【C】6．人員配置專(zhuān)業(yè)化，固定醫(yī)師床位比≥50%，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求，搶救成功 率≥85%。

說(shuō)明：我科固定醫(yī)師床位比為50%。每月?lián)尵瘸晒β剩?5%。詳見(jiàn)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo) 信息報(bào)表。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。

【C】7．嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

說(shuō)明：根據(jù)衛(wèi)生部制定的<重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》制定了重癥醫(yī)學(xué)科收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。

【B】1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%。

說(shuō)明：重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)為，醫(yī)院總床位數(shù)為1208張床，占比例為。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

【B】2．科主任具有副高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

說(shuō)明：江蘇省衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格評(píng)審委員會(huì)于2003年評(píng)審，劉龍己具備副主任醫(yī)師資格。材料目錄

1．副高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)證書(shū)。

【B】3．護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

說(shuō)明：2007年5月朱小英護(hù)士長(zhǎng)獲得中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)證書(shū)。材料目錄

1．護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)證書(shū)。

【A】1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到8%。

說(shuō)明：重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)為22張，醫(yī)院總床位數(shù)為1208張床。材料目錄 詳見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)。

【A】2．科主任具有主任醫(yī)師資格。材料目錄

1.科主任主任醫(yī)師證書(shū)。

4-9-2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效 性。

4-9-2-1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。

【C】1．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。

說(shuō)明：根據(jù)衛(wèi)生部制度的《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）>制定了重癥醫(yī)學(xué)科收住患者范 圍、收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、收治與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。2．重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出流程。

【C】2．對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。

說(shuō)明：目前世界上應(yīng)用晟廣泛的危重病評(píng)分方法為1985年美國(guó)學(xué)者KnAus提出的APA CHE II 評(píng)分系統(tǒng)，APA CHE評(píng)分分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。材料目錄

1．詳見(jiàn)現(xiàn)行病例中危重病人APACHE II評(píng)分表。【C】3．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。

說(shuō)明：根據(jù)衛(wèi)生部2012年制定的第84號(hào)令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法>，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華

醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2004年制定的第285號(hào)令《抗 菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》（蘇衛(wèi)辦醫(yī)K2012習(xí)iso號(hào)），制定的《昆山市第一人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度》。材料目錄

1．抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法。2．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。

3．江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012-2014年版）。4．昆山市第一人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度（2012年修訂）?！綜】4．有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。

說(shuō)明：依據(jù)《藥品管理法>制定了重癥醫(yī)學(xué)科儲(chǔ)備藥品管理制度。材料目錄

1．儲(chǔ)備藥品管理和使用的流程。

2．一次性醫(yī)用耗材管理和使用的流程。

【C】5．有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。材料目錄

1.重癥醫(yī)學(xué)科科室工作管理制度。2．重癥醫(yī)學(xué)科各崗位職責(zé)。3．重癥醫(yī)學(xué)科技術(shù)操作規(guī)范。【B】1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

說(shuō)明：詳見(jiàn)重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。材料目錄

1.重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表評(píng)價(jià)?！綛】2．職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。

材料目錄見(jiàn)職能科室臺(tái)帳

【A】1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥900/。

說(shuō)明：轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者指征符合率95%左右，詳見(jiàn)重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表?！続】2．抗菌藥物合理使用率≥90%?！続】3．疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。

說(shuō)明：每份運(yùn)行病歷均有疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%，具體詳見(jiàn)重癥醫(yī)學(xué) 科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。

4-9-3有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重

癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”；嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房剃度；

患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

4-9-3-1醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。

【C】1．有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。

說(shuō)明：根據(jù)衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南>結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度與程序。材料目錄

1．有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。

【C】2．對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。

說(shuō)明：我科醫(yī)師在2010年由江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)會(huì)舉辦，蘇州醫(yī)學(xué)會(huì)承辦的《臨床技術(shù)操作規(guī)范>、《臨床治療指南》中考核合格。

【C】3．護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。材料目錄

1．醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論培訓(xùn)合格證書(shū)。2．醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)合格證書(shū)。

【B】1．對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理。

說(shuō)明：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作根據(jù)醫(yī)師的職稱(chēng)、工作能力授予權(quán)限。并于每一季度進(jìn)行一次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果再授權(quán)。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科診療操作權(quán)限一覽表。【A】1．有定期考核與再培訓(xùn)。

說(shuō)明：每一季度進(jìn)行一次考核與再培訓(xùn)。材料目錄

1．定期考核表。

【A】2．再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

說(shuō)明：根據(jù)定期考核培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力得到了進(jìn)一步提高。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科診療操作權(quán)限一覽表。

4-9-3-2執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制?！綜】1．有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施。

說(shuō)明：

在落實(shí)核心制度方面，一是以《醫(yī)院規(guī)章制度匯編>為重點(diǎn)，注重對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行核

心制度的教育和培訓(xùn)，在培訓(xùn)的同時(shí)對(duì)制度的相關(guān)內(nèi)容定期組織抽查，使醫(yī)務(wù)人員人人熟悉和掌握

這些制度；二是加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員分成多個(gè)小組，每周二下午定期進(jìn)行

醫(yī)療質(zhì)量和核心制度檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)匯總，并反饋給各科室；三是加大處罰力度，對(duì)于違背

核心制度的醫(yī)務(wù)人員根據(jù)情節(jié)給予通報(bào)、罰款等嚴(yán)肅處理。材料目錄

1．醫(yī)院規(guī)章制度匯編。

【C】2．患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

說(shuō)明：每位患者均由一名由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任的醫(yī)療組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)該病人的治療活動(dòng)。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療組長(zhǎng)一覽表。

【B】1．有多學(xué)科協(xié)作與支掎機(jī)制通過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提 供專(zhuān)科診療支持。

說(shuō)明：有重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房病程記錄，有多科疑難病例討論記錄。材料目錄

1．多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。2．多學(xué)科聯(lián)合查房制度。

【B】2．職能部門(mén)對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施。材料目錄見(jiàn)職能科室臺(tái)帳

【A】1．有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無(wú)推諉現(xiàn)象。材料目錄

1.符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和流程。

4-9-4有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌

尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

4-9-4-1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致

泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行?！綜】1．醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。

說(shuō)明：在進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科兩個(gè)通道口處，在每個(gè)病房門(mén)口及每個(gè)床邊均配置一瓶一次性使用免洗速 干手消毒劑。材料目錄

1．手衛(wèi)生SOP。

【C】2．有消毒隔離制度，消毒藥械使用規(guī)范，醫(yī)療器械使用后處置正確。材料目錄

1．消毒隔離制度。2．消毒藥械使用規(guī)范。

3．醫(yī)療器械使用后處置正確。

【C】3．有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施，并落實(shí)。材料目錄

1.江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理規(guī)定。2．醫(yī)療廢物管理SOP。

【C】4．有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，并執(zhí)行。

說(shuō)明：每份運(yùn)行病歷中均由昆山市第一人民醫(yī)院（重癥監(jiān)護(hù)病房）中心靜脈導(dǎo)管評(píng)估表一份、留置導(dǎo)尿管評(píng)估表一份、呼吸機(jī)評(píng)估表一份。材料目錄

1.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎措施。

2．導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010] 187號(hào)）3．導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010] 187號(hào)）【C】5．落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。

說(shuō)明：根據(jù)衛(wèi)生部令2012年第84號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法>和江蘇省衛(wèi)生廳修訂的《江

蘇省抗菌藥物分級(jí)管理目錄》制定的昆山市第一人民醫(yī)院抗菌藥物處罰權(quán)限管理規(guī)定和抗菌藥物處 方權(quán)限授權(quán)公告。材料目錄

1．抗菌藥物處罰權(quán)限管理規(guī)定。2．抗菌藥物處方權(quán)限授權(quán)公告。

【B】1．科室有耐抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染控制情況定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。

【B】2．有主管部門(mén)履行監(jiān)管，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。材料目錄

1.昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表?！続】1．醫(yī)院感染得到有效控制，有持續(xù)改進(jìn)案例。材料目錄

1.昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。

4-9-5科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理

核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

4-9-5-1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管 理。

【C】1．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。材料目錄

1．質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)。2．質(zhì)量與安全管理記錄本。

【C】2．有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。材料目錄

1．重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度 2．重癥醫(yī)學(xué)科各崗位職責(zé) 3．重癥醫(yī)學(xué)科診療常規(guī) 4．重癥醫(yī)學(xué)科操作規(guī)范

【B】1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。【B】2．職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。材料目錄

1.質(zhì)量與安全管理記錄本。

【A】1．科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料。

【A】2．持續(xù)改進(jìn)有成效。

說(shuō)明：經(jīng)過(guò)改進(jìn)，非計(jì)劃拔管等不良事件未再發(fā)生。材料目錄

1.昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。

4-9-5-2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

【C】1．有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。材料目錄 1．患者住院期間出現(xiàn)摔傷的應(yīng)急預(yù)案。2．住院患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案。

3．病人發(fā)生沖動(dòng)傷人或毀物行為時(shí)的預(yù)案。4．觸電的應(yīng)急預(yù)案。

5．動(dòng)、靜脈置管脫出的應(yīng)急預(yù)案及處理措施。6．呼吸機(jī)使用過(guò)程中發(fā)生故障的應(yīng)急預(yù)案。7．護(hù)患爭(zhēng)議應(yīng)急處理預(yù)案。

8．患者發(fā)生精神癥狀的應(yīng)急預(yù)案。9．患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序。10.患者發(fā)生誤吸的應(yīng)急預(yù)案。11.監(jiān)護(hù)室突遇斷屯的應(yīng)急預(yù)案。

12.氣管插管脫出的應(yīng)急議案及處理措施。

13.使用呼吸機(jī)過(guò)程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案及程序。14.輸液過(guò)程中出現(xiàn)水腫的應(yīng)急預(yù)案。15.燙傷的應(yīng)急預(yù)案及處理措施。16.體位性低血壓的應(yīng)急預(yù)案。17.吞食異物的應(yīng)急預(yù)案。

18.脫機(jī)后非計(jì)劃拔管的應(yīng)急預(yù)案。19.胃管脫出的應(yīng)急預(yù)案。

20.胸腔引流管脫出的應(yīng)急預(yù)案及處理措施。21.血管活性藥物外滲應(yīng)急預(yù)案。22．藥物過(guò)敏應(yīng)急預(yù)案及處理措施。23．醫(yī)療突發(fā)事件處理方案。

24.重癥監(jiān)護(hù)室氣管套管脫落的應(yīng)急預(yù)案。25.重癥監(jiān)護(hù)墜床應(yīng)急預(yù)案及處理措施。26.自縊的應(yīng)急預(yù)案。

【C】2．落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。材料目錄

1．醫(yī)療不良事件報(bào)告制度。

【C】3．有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返

重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(V A P)的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類(lèi)導(dǎo)管管路滑 脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。材料目錄

1．昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表。

【B】1．有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。材料目錄 1．昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科每月質(zhì)量控制指標(biāo)信息報(bào)表?！綛】2．職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋?！続】1．持續(xù)改進(jìn)有成效。

說(shuō)明：通過(guò)改進(jìn)，現(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入指征符合率達(dá)100%?，F(xiàn)在己無(wú)非預(yù)期48h重返ICU 病人數(shù)，己無(wú)非計(jì)劃拔管不良事件 材料目錄見(jiàn)職能科室臺(tái)帳

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)材料

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醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）、質(zhì)量與安全管理組織：

1、科室質(zhì)量與安全管理小組組織名單

2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

3、科室質(zhì)控員職責(zé)

4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（科室自制定）

5、科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃，上工作總結(jié)

6、科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)

7、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)

8、ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)院制定）

9、XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）

10、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)

11、科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄（各自查記錄、各指標(biāo)分析等記錄）

12、質(zhì)控小組每個(gè)月至少進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對(duì)本科室進(jìn)行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開(kāi)會(huì)議對(duì)相關(guān)控制指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見(jiàn)并在全科進(jìn)行通報(bào)（相關(guān)記錄、資料）

13、對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集、分析

（1）、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點(diǎn)指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三個(gè)結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)。住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)、麻醉指標(biāo)、手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（2017年大部分?jǐn)?shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項(xiàng)單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學(xué)等特殊科室的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

14、科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓(xùn)并能運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)（質(zhì)量管理小組人員）

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6、科室應(yīng)建立患者安全目標(biāo)及實(shí)施措施（同上第24點(diǎn)）

（三）、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)管理制度

2、一、二、三類(lèi)技術(shù)審批資料、三類(lèi)技術(shù)申報(bào)受理后備案資料、每年該薦技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告

3、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

5、科室新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展情況（近三年）（目錄、臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)、新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本、申報(bào)前科室討論記錄

6、新技術(shù)、新項(xiàng)目事件登記、報(bào)告材料

7、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)制度、定期技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)資料（介入、手術(shù)、麻醉、腔鏡等）

8、專(zhuān)科技術(shù)項(xiàng)目完成情況（一般專(zhuān)科、重點(diǎn)專(zhuān)科技術(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復(fù)印件一式兩份、一份報(bào)醫(yī)務(wù)科、一份科室留存）

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、科室臨床路徑實(shí)施小組名單、工作職責(zé)及活動(dòng)記錄

2、每月對(duì)本科室單病種質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)、及時(shí)收集記錄實(shí)施效果評(píng)價(jià)分析、改進(jìn)

3、專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息

4、院臨床路徑工作實(shí)施方案（院文）

5、臨床路徑管理制度

6、臨床路徑知情同意制度

7、科室制定的臨床路徑工作目標(biāo)與實(shí)施步驟。

8、臨床路徑患者滿(mǎn)意度調(diào)查表及匯總表

10、臨床路徑變異表

11、科室開(kāi)展臨床路徑表單及修訂表單

12、科室臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄

13、實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓(xùn)、考核記錄、試卷。

14、定期分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑實(shí)施情況

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8、有控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理制度與流程

9、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度與流程

10、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)的記錄

11、定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（非計(jì)劃再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)、分析、反饋、改進(jìn)）

12、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)，授權(quán)再授權(quán)的重要依據(jù)

（七）、抗菌藥物管理：

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄

5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)

7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

8、醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度

9、抗菌藥物使用管理小組活動(dòng)記錄

10、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)價(jià)

11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說(shuō)明書(shū) 12院文及責(zé)任狀及科內(nèi)控制措施

13、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷

14、藥物不良反應(yīng)登記表

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第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門(mén)的質(zhì)量與安全目標(biāo)。

3、科室管理：①科室質(zhì)量與安全管理小組； ②工作計(jì)劃、制度的落實(shí)及管理措施，工作記錄，對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析，提出改進(jìn)措施； ③定期檢查工作，召開(kāi)會(huì)議，持續(xù)改進(jìn)。

4、質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費(fèi)與藥物治療、護(hù)理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會(huì)并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過(guò)三項(xiàng)。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會(huì)發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。

5、管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年＞1次（記錄）。②相關(guān)組織向院長(zhǎng)匯報(bào)，為目標(biāo)、計(jì)劃提供決策支持。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問(wèn)題，提出改進(jìn)方案。③各組織會(huì)議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協(xié)作，推進(jìn)質(zhì)量與安全管理改進(jìn)，效果明顯。

6、質(zhì)量管理部門(mén) ①根據(jù)總體目標(biāo)，制定計(jì)劃與考核方案。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評(píng)估（每季一次）。④分析質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。⑥運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對(duì)工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并實(shí)施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實(shí)方案、制度，對(duì)考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點(diǎn)部門(mén)：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實(shí)，定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南

①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對(duì)制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

4、“三基”培訓(xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。⑤醫(yī)院及科室實(shí)施“患者安全目標(biāo)”推動(dòng)患者安全管理。⑥對(duì)員工培訓(xùn)，員工對(duì)安全目標(biāo)的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。⑦對(duì)安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋、提出改進(jìn)措施。

6、院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用1-2種臨床近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門(mén)負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)項(xiàng)目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；D各類(lèi)手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；J 患者滿(mǎn)意度等。③職能部門(mén)運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組，明確各自職責(zé)。

2、按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門(mén)及科室間協(xié)調(diào)機(jī)制，指定部門(mén)負(fù)責(zé)上述工作。

4、建立實(shí)施監(jiān)測(cè)平臺(tái)（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實(shí)施與變異。

5、職能部門(mén)、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題及缺陷、分析、總結(jié)，改進(jìn)意見(jiàn)和措施。

6、有對(duì)病歷進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求）。

7、統(tǒng)計(jì)：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評(píng)估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿(mǎn)意度調(diào)查。

②對(duì)療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的分析評(píng)估。③對(duì)實(shí)施病種“臨床-單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。

9、建立單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬

10、評(píng)審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無(wú)“選報(bào)”現(xiàn)象（上報(bào)信息正確、及時(shí)、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第五篇：重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

XX市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

XX醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展

科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月進(jìn)行科室質(zhì)控檢查，使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、安全主要工作指標(biāo)，努力完成

1、完成醫(yī)療、護(hù)理、感控質(zhì)量管理等各項(xiàng)考核指標(biāo)，各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)，無(wú)丙級(jí)病歷

2、關(guān)鍵性醫(yī)療制度執(zhí)行率100%

3、醫(yī)療護(hù)理零差錯(cuò)及零事故

4、基藥使用比例≥12.1%

5、合理使用藥物，抗菌藥物使用率住院≤95%，門(mén)診≤4.72%；抗菌藥物使用強(qiáng)度≤140.39%；一類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率≤50%；住院患者治療用抗菌藥物微生物送檢率≥30%

6、完成藥品、醫(yī)療器械（耗材）和輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和上報(bào)工作，報(bào)告率100%

7、法定傳染病病例、死亡病例、慢性病和食源性疾病及時(shí)報(bào)告率100%

8、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療（安全）不良事件，科室按1例/人.年

9、藥占比≤44.93% 10.平均住院床日≤16.7天

11.認(rèn)真及時(shí)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件，住院病歷甲級(jí)率≥90%，處方合格率≥98%

12、衛(wèi)技人員三基培訓(xùn)考核合格率100%，醫(yī)護(hù)人員100%掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)

13、入院診斷與出院診斷符合率≥95%，手術(shù)前后診斷符合率≥95%，醫(yī)院感染發(fā)生率≤8%，漏報(bào)率≤10%，急救物品完好率100%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，嚴(yán)格執(zhí)行疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、多學(xué)科聯(lián)合查房制度、交接班制度、危急值處理制度、輸血制度等。加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)規(guī)范、制度的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)、考核工作。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理工作

1、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，根據(jù)每次檢查結(jié)果進(jìn)行整改，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

2、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn) 檢查重點(diǎn)如下：

（1）“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。

（2）對(duì)住院>30天的患者，檢查有無(wú)科內(nèi)大查房記錄，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。

（3）輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)全面；輸血前簽署患方輸血同意書(shū)；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。

（4）落實(shí)病情評(píng)估制度

（5）合理用藥，包括抗生素專(zhuān)項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。

（6）病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。

（7）歸檔病歷的及時(shí)性。

五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋、總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫(yī)師，把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。