第一篇：院感科質(zhì)控督查方案

醫(yī)院感染管理督查考核制度

（一）重點(diǎn)科室每月督查內(nèi)容：

1、供應(yīng)室：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)中心3個(gè)最新強(qiáng)制性規(guī)范，結(jié)合我院供應(yīng)室制度。主要督查內(nèi)容：①工作流程及操作規(guī)范，②個(gè)人職業(yè)安全防護(hù)，③器械設(shè)備清洗質(zhì)量（包括手術(shù)器械、胸腔鏡、呼吸機(jī)管路等），④滅菌效果監(jiān)測及結(jié)果記錄（包括高壓滅菌和低溫滅菌的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測）⑤手衛(wèi)生⑥環(huán)境和物品、器械采樣監(jiān)測。

2、手術(shù)室：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?手術(shù)室管理規(guī)范?相關(guān)章節(jié)，我院?手術(shù)室院感管理制度?、?污染手術(shù)管理制度?、?手術(shù)室著裝制度??外來手術(shù)器械管理制度?等規(guī)定。主要內(nèi)容：①層流手術(shù)室空氣、環(huán)境清潔消毒（包括每日手術(shù)前、連臺手術(shù)間及每日手術(shù)結(jié)束后）和采樣監(jiān)測結(jié)果②進(jìn)、出手術(shù)室人員著裝③無菌操作規(guī)范④污染手術(shù)管理⑤外科手消毒⑥快速壓力滅菌器的監(jiān)測（物理、化學(xué)、生物監(jiān)測）⑦醫(yī)療廢物⑧外來手術(shù)器械管理。

3、內(nèi)鏡室：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范?（2004年版）、?消毒技術(shù)規(guī)范? 主要內(nèi)容：①清潔消毒流程規(guī)范（包括清洗酶洗消毒時(shí)間、浸泡時(shí)整根氣管鏡完全浸沒、清洗刷一用一消毒等）和書面記錄；②手術(shù)操作人員、內(nèi)鏡洗消人員的隔離防護(hù)措施；③各類采樣監(jiān)測：空氣、氣管鏡、戊二醛、手部等④醫(yī)療廢物管理

4、ICU：

督查依據(jù)：上海市院感質(zhì)控中心專項(xiàng)檢查要求、我院?ICU院感管理制度? 主要內(nèi)容：①環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備（主要為呼吸機(jī)）的清潔和定期消毒；②前瞻性監(jiān)測的完整性和正確性，尤其是VAP的專項(xiàng)監(jiān)測；③三根導(dǎo)管（氣管插管、導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管）相關(guān)性院內(nèi)感染的預(yù)防措施；④多重耐藥菌病例的隔離；④床旁氣管鏡的規(guī)范清洗消毒；⑤ICU院感病例的診斷和及時(shí)上報(bào)，要求發(fā)生院感病例及時(shí)診斷上報(bào)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)上報(bào)院感暴發(fā)事件并配合調(diào)查；⑥手衛(wèi)生；

5、檢驗(yàn)科： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例??醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法??自體輸血室院感管理制度?

主要內(nèi)容：①個(gè)人防護(hù)和生物安全；②醫(yī)療廢物管理；③手衛(wèi)生

6、導(dǎo)管室：

督查依據(jù)：上海市院感質(zhì)控中心專項(xiàng)檢查要求、我院?導(dǎo)管室院感管理制度? 主要內(nèi)容：①工作流程；②無菌操作規(guī)范；③一次性、無菌物品管理；④手衛(wèi)生；⑤環(huán)境清潔消毒監(jiān)測；⑥醫(yī)療廢物管理

7、發(fā)熱門診：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制技術(shù)指南?、?隔離技術(shù)規(guī)范?、我院?發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品（PPE）使用的SOP ?

主要內(nèi)容：①三區(qū)劃分和流程；②個(gè)人職業(yè)安全防護(hù)用品的正確應(yīng)用；③疑似和確診甲流病例的隔離；④環(huán)境清潔消毒；⑤傳染病例上報(bào)（除結(jié)核外）；⑥醫(yī)療廢物管理

（二）消毒液和物體采樣監(jiān)測： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部?消毒技術(shù)規(guī)范?

督查內(nèi)容：環(huán)境物品采樣每月監(jiān)測指定病區(qū)，每季度達(dá)到全院各科室和病區(qū)均有監(jiān)測和記錄。

（三）手衛(wèi)生：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范?

督查內(nèi)容：手衛(wèi)生知識、依從性和手部采樣。重點(diǎn)科室月月查，其他科室在抽查的基礎(chǔ)上，每月一個(gè)科室對全體醫(yī)護(hù)人員采樣，每季度所有科室均有督查。

（四）醫(yī)療廢物：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例??醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法? 督查內(nèi)容：①各病區(qū)分類收集、暫存規(guī)范②轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范③醫(yī)療廢物貯存點(diǎn)

（五）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用：

督查依據(jù)：衛(wèi)生部?關(guān)于抗菌藥物臨床管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）?《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、上海市院感質(zhì)控中心專項(xiàng)檢查要求、我院?胸外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用規(guī)范?

督查內(nèi)容：①是否帶入手術(shù)室；②用藥天數(shù)；③用藥合理性（病歷記錄）④Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物用藥率<30%,用藥天數(shù)<24h。

（六）督查結(jié)果反饋和改進(jìn)：

1、督查中發(fā)現(xiàn)問題向相關(guān)科室發(fā)書面整改通知，提出整改要求，院感科對督查結(jié)果公示考核，并對整改結(jié)果進(jìn)行復(fù)查，同時(shí)對于近期督查存在的主要問題進(jìn)行重點(diǎn)督查。

2、督查結(jié)果會綜合分析定期向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，在院周會上作反饋。

2009年11月制定 2011年5月修訂

第二篇：功能科質(zhì)控方案

2016年功能科質(zhì)控方案

按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)建“三級精神病?？漆t(yī)院”、“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”的工作要求，科室成立新的質(zhì)控小組，結(jié)合科室自身特點(diǎn)及發(fā)展要求特制訂以下方案：

一、質(zhì)控組織

為確保質(zhì)控工作完成，特成立本科質(zhì)控小組 組長： 副組長： 組員： 業(yè)務(wù)質(zhì)控組： 報(bào)告質(zhì)控組： 危急值質(zhì)控組：

二、質(zhì)量控制目標(biāo)

嚴(yán)格按照《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011版）對功能科業(yè)務(wù)、專業(yè)各項(xiàng)指標(biāo)要求，狠抓落實(shí)，下大力氣，全面完成各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)及任務(wù)，確保輔助醫(yī)療質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

三、質(zhì)控任務(wù)

包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量三個(gè)方面。

1、基礎(chǔ)質(zhì)量方面：主要體現(xiàn)在對醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核方面制訂相應(yīng)的學(xué)習(xí)、考核計(jì)劃，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的基本功。

2、環(huán)節(jié)質(zhì)量方面：主要針對醫(yī)療日常運(yùn)行中方方面面的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括危急值制度建立及質(zhì)控、診療患者質(zhì)量等。

3、終末質(zhì)量方面：主要抓報(bào)告質(zhì)量把關(guān)，堅(jiān)決做到不合格報(bào)告不出科，并落實(shí)獎罰。

四、具體措施：

1.由質(zhì)控組長監(jiān)督并考核質(zhì)控小組的實(shí)施。

2.醫(yī)院每次下發(fā)的文件及每次會議精神科室要組織學(xué)習(xí)并有記錄，質(zhì)控方面由 負(fù)責(zé)記錄。

3.每周四是科室質(zhì)控日，科室質(zhì)控小組要開質(zhì)控小組擴(kuò)大會議，質(zhì)控小組及科室全部成員都要參加，要總結(jié)上周在基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量存在的問題，并落實(shí)獎懲及提出整改意見，質(zhì)控醫(yī)師要做好記錄。

（一）各種登記本（檢查登記本，危急值登記本等）檢查由質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查匯報(bào)，質(zhì)控小組討論，并提出整改意見。

（二）對日常運(yùn)行中各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)生的問題平時(shí)查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。

4.每月月中月末科室組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，就本專業(yè)相關(guān)知識組織大家學(xué)習(xí)，并有培訓(xùn)資料，留作科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料。5.每月召開一次質(zhì)控小組會議，分析本科質(zhì)量方面存在的問題，并在全科會議上進(jìn)行通報(bào)點(diǎn)評，每季度進(jìn)行一次小結(jié)，每半年進(jìn)行一次總結(jié)，落實(shí)獎罰，切實(shí)做好醫(yī)療差錯糾紛事故防范，特別要注意各項(xiàng)醫(yī)療操作規(guī)程的檢查及時(shí)糾正缺陷及化解苗頭，防患于未然。

五、獎罰制度

為保障科室正常運(yùn)行，切實(shí)將各種規(guī)章制度落實(shí)到位，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鼓勵先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，科室采取一定的獎罰措施是必要的，為此科室根據(jù)自身特點(diǎn)及醫(yī)院要求，制訂了功能科科獎罰制度（附件一）。

功能科

2016-11-15

附件一：

功能科科室管理細(xì)則（修訂）

全科人員必須遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，愛院如家，維護(hù)醫(yī)院利益，服從醫(yī)院工作安排。加強(qiáng)科室組織紀(jì)律，工作質(zhì)量、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，特制定科室管理細(xì)則如下：

一、工作質(zhì)量

1．服務(wù)態(tài)度：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，做到語言和氣、態(tài)度和藹。對于態(tài)度生硬者，發(fā)現(xiàn)一次扣考核分1分；無故和病人及家屬爭吵者，扣除當(dāng)月獎金的10%。

2.信息查對：檢查時(shí)查對患者姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定檢查部位。錯檢病人扣考核分5分。

3．檢查準(zhǔn)確：檢查報(bào)告書寫規(guī)范，清晰，診斷明確，無漏診、誤診。檢查報(bào)告與圖不符者，一次扣考核分5分，造成嚴(yán)重后果，扣除當(dāng)獎金的10%，并在科室做出書面檢查。

4.報(bào)告及時(shí)性：心電圖、超聲影像、腦電圖、經(jīng)顱多普勒等常規(guī)檢查項(xiàng)目出具結(jié)果≤10分鐘；急診檢查結(jié)果隨檢隨出。以上科室超時(shí)報(bào)告結(jié)果的扣考核分0.5分。

5．確保危急值處置得當(dāng)：功能科人員不熟悉相關(guān)危急值制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目扣考核分1分；功能科人員未按要求向臨床科室報(bào)告危急值結(jié)果，一次扣考核分1分；《危急值報(bào)告登記本》登記不及時(shí)、漏登或缺項(xiàng)過多，扣考核分0.5分。

6．不私自收費(fèi)：如有違犯，扣除當(dāng)月獎金，所收金額加倍退還。向病人及家屬賠情道謙，在科室做出書面檢查。性質(zhì)惡劣者，交院領(lǐng)導(dǎo)處理。

7．團(tuán)結(jié)協(xié)作、不推諉病人：工作中有意刁難、托延，不能很好團(tuán)結(jié)協(xié)作，無故推諉病人，發(fā)現(xiàn)一次扣除當(dāng)月獎金的30%。

二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1．專業(yè)學(xué)習(xí)筆記每周檢查一次，（周五檢查）缺少一次扣考核分1分，并在2天內(nèi)補(bǔ)齊。

2． 科室講課聽課次數(shù)：按照每月安排組織學(xué)習(xí)，講完由主任及本部門人員評分，不合格的口0.5分。

3.學(xué)習(xí)內(nèi)容力求少而精，以實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的問題（列專題）與基礎(chǔ)理論實(shí)踐操作專題相結(jié)合

三、綜合管理

1.擅離崗位：串崗時(shí)間超過20分鐘（含20分鐘）扣除考核分2分。

2．遲到早退：發(fā)現(xiàn)一次扣考核分1分。30分鐘以上，無特殊原因按半天曠工處理，扣除當(dāng)月獎金的10%。

3．上班干私活、吃早餐：科室發(fā)現(xiàn)一次扣考核分1分，院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)一次，扣除當(dāng)月考核分5分。

4．私自外出：按擅離崗位條款處罰。嚴(yán)重者按曠工處罰。上班期間有事需外出者，必須向科主任請假，同意后方可離開。

5．節(jié)假日值班：堅(jiān)守崗位，不得脫崗、串崗、遲到、早退，如有脫崗串崗遲到早退現(xiàn)象按曠工、遲到條款處罰。6．病、事假、公休假，必須在前一天向科主任請假，在不影響本科室工作的情況下，方可休假，否則按曠工處罰（特殊情況除外）。

8．服從分配：對于醫(yī)院或科室主任安排的工作，無故不聽從分配者，扣除考核分5分。

9．違犯醫(yī)院及科室規(guī)章制度，影響到科室及科室負(fù)責(zé)人的經(jīng)濟(jì)利益，由其本人全部承擔(dān)。以上條款，所有罰款通知財(cái)務(wù)科，從工資中扣除，所扣金額做為科室獎勵基金。

凡由于執(zhí)行本細(xì)則的扣罰與科主任發(fā)生無理取鬧、爭吵者，對于性質(zhì)嚴(yán)重者，本科予以解聘，交人事科處理。

注：曠工按醫(yī)院曠工處罰條款執(zhí)行。以上細(xì)則即日起執(zhí)行。

功能科

2016年11月16日

第三篇：醫(yī)院院感科質(zhì)控小組成員及職責(zé)

醫(yī)院院感科質(zhì)控小組成員及職責(zé)

質(zhì)控小組職責(zé)：

1、醫(yī)院感染管理科在醫(yī)療資源部部長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理的日常工作。

2、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染監(jiān)測、院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。

3、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染控制委員會報(bào)告。

4、對醫(yī)院感染及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

5、收集、整理、總結(jié)醫(yī)院感染監(jiān)控信息，并及時(shí)向全院各部門、各科室反饋。

6、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門進(jìn)行落實(shí)。

7、對預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

8、監(jiān)督考核醫(yī)療廢物分類管理、轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)中質(zhì)量控制。

9、監(jiān)督考核消毒隔離制度的落實(shí)情況。

10、對各級各類人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

11、對消毒、滅菌物品進(jìn)行抽樣監(jiān)測。

12、對醫(yī)院環(huán)境空氣、物表、使用中的消毒劑、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行監(jiān)測。

13、對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。

14、參與消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。

15、對科室設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行安全檢查，防止隱患的發(fā)生。

質(zhì)量管理員的職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)科室設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行安全檢查，防止隱患的發(fā)生。

2、收集、整理、總結(jié)醫(yī)院感染微生物檢測的資料的登記、統(tǒng)計(jì)和分析工作，并及時(shí)向全院各科室反饋。

3、發(fā)現(xiàn)特殊微生物感染或流行傾向時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會，制定有效防控措施。

4、院內(nèi)感染暴發(fā)時(shí)，配合醫(yī)院感染醫(yī)師立即深入現(xiàn)場，采集標(biāo)本細(xì)菌 培養(yǎng)，調(diào)查分析發(fā)病原因。

5、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作中有關(guān)質(zhì)控資料的總結(jié)。定期公布醫(yī)院感染主 要致病菌分離結(jié)果。

6、對醫(yī)院感染及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。負(fù)責(zé)對多重耐藥菌隔離措施的督導(dǎo)工作。

7、監(jiān)督考核醫(yī)療廢物分類管理、轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)中質(zhì)量控制。

8、監(jiān)督考核消毒隔離制度的落實(shí)情況。

9、對各級各類人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；

10、對消毒、滅菌物品、環(huán)境空氣、物表、使用中的消毒劑、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行監(jiān)測、總結(jié)，并反饋。

11、參與消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。

第四篇：醫(yī)務(wù)科質(zhì)控方案

南陽臥龍醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷提高。推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

二、目標(biāo)：

1、遵循“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的原則，在現(xiàn)有技術(shù)條件下，盡量滿足病人的基本需求，努力為病人提供流程規(guī)范、便捷安全、價(jià)格合理的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

2、以醫(yī)療安全為目標(biāo)，規(guī)范各種醫(yī)療行為，杜絕因個(gè)人（包括醫(yī)患雙方）不規(guī)范行為造成的醫(yī)療事故和差錯。

3、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任和法律知識，盡量減少醫(yī)患雙方的診療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

4、建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，量化質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的全程控制。

5、努力提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理人員的素質(zhì)和管理水平，實(shí)現(xiàn)提高整體醫(yī)療水平和管理的目標(biāo)。

6、將質(zhì)量管理與效益直接聯(lián)系，在充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源的前提下，創(chuàng)造良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織。

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，明確院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，各臨床、醫(yī)技主任是科室管理的直接責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會： 主 任：晏志保院長

副主任：楊秀江副院長

崔云杰副院長

郝營利副院長

王麗閣副院長

成 員： 劉陽

王東陽

崔磊

李萍

朱相華

劉國蘭

賈正珂 趙玲

張凱印

高攀登

王旭

龍遠(yuǎn)照

晏永靜

王同迅

王科弟

蔣玉霜

樊興海

魏少林

陳穎鎏

邢琦

胡曉慧

胡書超

董宏 曲高

各臨床、醫(yī)技等科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理。定期檢查登記和考核上報(bào)。

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長楊秀江、崔云杰、郝營利、王麗閣分別擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科劉陽、護(hù)理部王東陽分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核網(wǎng)絡(luò)。

2、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)療設(shè)備管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、對十二項(xiàng)核心制度的執(zhí)行情況監(jiān)督檢查：定期考核、加強(qiáng)監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行院領(lǐng)導(dǎo)、職能科長分駐臨床、醫(yī)技科室制度和行政、業(yè)務(wù)大查房制度，重點(diǎn)貫徹落實(shí)十二項(xiàng)核心制度。如危急重癥搶救制度、病歷書寫制度、術(shù)前討論制度、值班交接班制度等。每周一次帶領(lǐng)職能科室對臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，發(fā)現(xiàn)問題立即反饋并及時(shí)督促整改。

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、每年舉行全員質(zhì)量管理教育2次，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、進(jìn)行各類醫(yī)務(wù)人員 “三基三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)4次，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)，考核培訓(xùn)率達(dá)100%。要把“三基三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織按計(jì)劃每季度檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要每月組織科室交叉檢查、考核。對制度執(zhí)行、診斷治療、護(hù)理和質(zhì)量管理進(jìn)行全面考核，將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題用書面形式進(jìn)行反饋通報(bào)或通過各種會議將醫(yī)療質(zhì)量情況反饋通報(bào)。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑等科室的質(zhì)控小組要根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量控制方案制定科室的質(zhì)量控制方案，要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)表，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任會上通報(bào)。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開全體會議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

七、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤。

第五篇：醫(yī)院院感科質(zhì)控小組成員及職責(zé)

醫(yī)院院感科質(zhì)控人員職責(zé)

1、在醫(yī)院感染管理科的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理工作的日常工作。

2、負(fù)責(zé)全院院感感染監(jiān)測、院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。

3、對醫(yī)院感染及發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染控制小組報(bào)告。

4、對醫(yī)院感染及發(fā)生及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

5、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門進(jìn)行落實(shí)。

6、對預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

7、監(jiān)督考核醫(yī)療廢物分類管理、轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)中的質(zhì)量控制。

8、監(jiān)督考核消毒隔離制度的落實(shí)情況。

9、對各級各類人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

10、對消毒、滅菌物品進(jìn)行抽樣監(jiān)測。

11、對醫(yī)院環(huán)境空氣、物表、使用中的消毒液、醫(yī)務(wù)人員的手等進(jìn)行生物監(jiān)測。

12、對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。