第一篇：質(zhì)控方案（大全）

手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制方案

組長：陳長春

負(fù)責(zé)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量全面控制工作 組員：楊健

負(fù)責(zé)急救藥品及物品的管理，儀器、設(shè)

備的維護(hù)器械保養(yǎng)及無菌室的管理工作

高仰帥

負(fù)責(zé)手術(shù)室消毒隔離及護(hù)理文書書寫的質(zhì)量控制，以及護(hù)理安全，醫(yī)療廢物的處理工作

小組職責(zé)：

1.全面負(fù)責(zé)手術(shù)室質(zhì)量控制工作及醫(yī)院感染工作。

2.監(jiān)督、檢查手術(shù)室消毒隔離措施及手術(shù)人員的無菌技術(shù)操作，對(duì)違反操作規(guī)程或可疑污染環(huán)節(jié)及時(shí)糾正，并采取有效防范措施。3.定期對(duì)手術(shù)室空氣、手術(shù)人員的手、物品表面以及無菌物品進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)空氣塵埃粒子數(shù)、溫濕度進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行檢測(cè)，合格率達(dá)到100%。

4.負(fù)責(zé)收集、整理、分析有關(guān)監(jiān)測(cè)結(jié)果，并將化驗(yàn)報(bào)告單按時(shí)間順序粘貼在登記本上，保存5年。凡細(xì)菌培養(yǎng)不合格，應(yīng)查明原因，采取有效措施，直至培養(yǎng)合格。

5.每周對(duì)手術(shù)室急救藥品、物品、無菌室及護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查，對(duì)存在問題及時(shí)改進(jìn)。

6.負(fù)責(zé)制定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、帶教計(jì)劃及?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，定期考核。7.定期檢查帶教質(zhì)量，對(duì)有存在的問題及時(shí)改進(jìn)，確保帶教質(zhì)量和效果。

8.定期召開護(hù)理質(zhì)控小組會(huì)議，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題提出整改措施，并持續(xù)改進(jìn)。

手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制管理由護(hù)士長安排,組長領(lǐng)導(dǎo),實(shí)施護(hù)士長—質(zhì)控小組—質(zhì)控成員三級(jí)管理。根據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制定的工作職責(zé)制度、程序及考核標(biāo)準(zhǔn)、工作目標(biāo),定期對(duì)科室的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查,分析、總結(jié)、反饋、整改,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

護(hù)理質(zhì)量檢查是以護(hù)理部及科室質(zhì)量管理目標(biāo)措施內(nèi)容為檢查標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控人員每天檢查、記錄、反饋存在問題，護(hù)士長定期檢查、反饋、整改。每月進(jìn)行一次匯總，提出整改措施，對(duì)無效或執(zhí)行困難措施重新提出改正措施，糾正偏差，持續(xù)改進(jìn)。對(duì)存在問題重復(fù)出現(xiàn)或重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)問題出現(xiàn)不改，給予相應(yīng)處罰，確?？剖易o(hù)理質(zhì)量，達(dá)到以下幾點(diǎn)：

護(hù)理工作病人滿意率≥99%； 護(hù)理工作人員滿意率≥95%、滿意度≥85分；

護(hù)理文件書寫合格率≥99%； 保證急救物品合格率100%；

手術(shù)病人術(shù)前宣教，術(shù)后訪視覆蓋率≥95% 手術(shù)病人電刀灼傷率0；年事故發(fā)生率0。

第二篇：護(hù)理質(zhì)控方案

護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制方案

2013年護(hù)理質(zhì)量管理工作將以二甲醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)為目標(biāo)，繼續(xù)將質(zhì)量端口前移，規(guī)范護(hù)理行為，提升護(hù)士素質(zhì)，以患者安全為抓手。根據(jù)2012年護(hù)理管理委員會(huì)下設(shè)的護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各專業(yè)小組的工作，緊緊圍繞等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，將各小組的工作進(jìn)行整合。實(shí)施三級(jí)管理、三級(jí)控制的質(zhì)量督導(dǎo)，以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的全面提升及持續(xù)改進(jìn)。

（一）護(hù)理質(zhì)量與安全管理、專科護(hù)理管理

1、整合成立護(hù)理質(zhì)量與安全管理、專科護(hù)理管理10個(gè)小組：

1）護(hù)士長目標(biāo)管理組；2）新生兒組、產(chǎn)房、血透、滿意度測(cè)評(píng)組； 3）病區(qū)管理與安全管理質(zhì)量組、消毒隔離質(zhì)量組、骨科組；4）特一級(jí)、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量組、健康教育組5）重癥管理組；6）護(hù)理文書組；7）藥品管理組；8）護(hù)士在職培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量管理組；9）手供醫(yī)技護(hù)理質(zhì)量管理組、職業(yè)安全、護(hù)士維權(quán)組

2、各小組在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)質(zhì)量小組及?？菩〗M的工作職責(zé)及工作計(jì)劃開展工作。

3、護(hù)理部將等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的條款和各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整合，并對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。

4、各質(zhì)控小組對(duì)本組護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行全面抽查，每季完成全院全項(xiàng)檢查。采取各小組組長負(fù)責(zé)制，并負(fù)責(zé)督導(dǎo)資料的匯總。護(hù)理部組織各小組對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行討論分析，制定改進(jìn)方案，幫助科室進(jìn)行整改。由護(hù)理部按照質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合賦分。

5、為提高全院護(hù)士長的執(zhí)行力，督導(dǎo)各科護(hù)士長認(rèn)真落實(shí)護(hù)士長目標(biāo)管理，護(hù)理部成員每人分管幾個(gè)科室，每半年輪換一次。將分管科室督查重點(diǎn)傾向于護(hù)士長工作目標(biāo)的落實(shí)，手把手的帶教所分管科室護(hù)士長的各項(xiàng)工作，按照護(hù)士長目標(biāo)管理督查表進(jìn)行檢查及賦分，達(dá)到提升護(hù)士長執(zhí)行力及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

6、做好環(huán)節(jié)質(zhì)控，護(hù)理部成員對(duì)所分管科室重點(diǎn)督導(dǎo)以下工作內(nèi)容：

1）參加科室早交班，并抽查中班交接班。標(biāo)準(zhǔn)按護(hù)理部床頭交接班督查表落實(shí)。2）對(duì)所分管科室2012年總結(jié)、2013年計(jì)劃重點(diǎn)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，要求總結(jié)要與計(jì)劃相符，2013年計(jì)劃中要重點(diǎn)體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施及整體護(hù)理工作模式，與護(hù)理部計(jì)劃一致。并將計(jì)劃分解至每季度工作計(jì)劃中，避免回顧性記錄，督察

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組員：買地也提 質(zhì)控小組職責(zé)：

1、各質(zhì)控小組在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2、本著公平公正原則，依據(jù)各項(xiàng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，按照護(hù)理部制定的質(zhì)控方案及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃對(duì)全院護(hù)理單元進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，監(jiān)督護(hù)理人員各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章和常規(guī)的執(zhí)行情況，為臨床一線護(hù)理人員提供培訓(xùn)、指導(dǎo)。做好日常監(jiān)控和隨機(jī)抽查、考核和評(píng)價(jià)工作，判定指標(biāo)完成情況，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。

3、每季完成各質(zhì)控項(xiàng)目的督導(dǎo)，并對(duì)存在的問題進(jìn)行匯總分析討論。提出有建設(shè)性的整改意見，使之見成效。并配合護(hù)理部做好科室及護(hù)士長的護(hù)理績效考核及各類先進(jìn)的評(píng)選工作。

4、每月做全院護(hù)理質(zhì)量評(píng)析和護(hù)理質(zhì)量考核統(tǒng)計(jì)呈報(bào)信息科與質(zhì)控科、經(jīng)管辦。

5、每月行護(hù)理質(zhì)量資料匯總及書面小結(jié)，在全院護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行質(zhì)量信息反饋。匯總存在問題，進(jìn)行原因分析并采取相應(yīng)的對(duì)策。

6、負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)及質(zhì)量安全教育。

7、加強(qiáng)防范壓瘡、跌倒及各種管道管理，協(xié)同護(hù)理部對(duì)全院不可避免的壓瘡進(jìn)行評(píng)估，并提出預(yù)防措施。

8、參與護(hù)理部組織的護(hù)理不良事件討論會(huì)。專科小組：

1、各?？菩〗M在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，按照?？菩〗M的職責(zé)，依據(jù)各小組工作計(jì)劃，積極促進(jìn)?？谱o(hù)理的發(fā)展及質(zhì)量的提升。

2、每半年完成書面小結(jié)，在全院護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行反饋。匯總存在問題，進(jìn)行原因分析并采取相應(yīng)的對(duì)策，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。獎(jiǎng)懲辦法：

1、采取各小組組長負(fù)責(zé)制，組長每月補(bǔ)助500元。護(hù)理部參與人員協(xié)助組長負(fù)責(zé)對(duì)本組組員進(jìn)行嚴(yán)格考勤。組員參加一次補(bǔ)助30-50元。無特殊原因一次未到者扣50元。

2、對(duì)質(zhì)控組及?？菩〗M工作卓有成效的護(hù)士長在護(hù)士節(jié)予以表彰。

第三篇：2014年質(zhì)控方案

樂東黎族自治縣人民醫(yī)院

2014年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院，特制訂本方案。

一、護(hù)理質(zhì)量管理的原則

“患者第一”，“預(yù)防為主”，“事實(shí)和數(shù)據(jù)化”，“以人為本，全員參與”，“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。

二、護(hù)理質(zhì)量管理的目的通過對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面均符合護(hù)理人員職業(yè)要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

三、護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

1、護(hù)理管理質(zhì)量合格率≥90%（合格分90分）。

2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%（合格分90分）

3、危重癥護(hù)理合格率≥90%（合格分90分）。

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量合格率≥90%（合格分90分）。

5、健康教育覆蓋率100%。

6、健康教育知曉率%≥80%（能復(fù)述）。

7、患者滿意率≥93%。

8、年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（難免性壓瘡除外）。

9、事故發(fā)生例數(shù)0。

10、每百張病床每年護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生≤0.5%。

11、急救管理質(zhì)量合格率95%（合格分95分，其中急救藥械完好率100%）。

12、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（合格分100分）。

13、護(hù)理文件書寫合格率≥90%（合格分85分）。

14、護(hù)理人員專業(yè)理論考核合格率≥95%（合格分80分）。

15、護(hù)理人員專業(yè)技能考核合格率≥95%（合格分85分）。

四、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行二級(jí)監(jiān)控管理模式，即醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組和科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組。

（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)。

主任：關(guān)義瓊（副院長）

副主任：盧保戀（總護(hù)長）陳伯香（副總護(hù)長）

委員：徐 英（婦科護(hù)長）羅才立（產(chǎn)科護(hù)長）

邢春喜（兒科護(hù)長）吳祥和（ICU護(hù)長）

邢俏妹（外一科護(hù)長）張惠菊（外二科護(hù)長）

黃日麗（內(nèi)一科護(hù)長）黃垂姣（內(nèi)二科護(hù)長）

邢海梅（康復(fù)科護(hù)長）陳曉練（手術(shù)室護(hù)長）

王堂珍（門急診部護(hù)長）莫秋菊（供應(yīng)室護(hù)長）

下設(shè)辦公室在護(hù)理部，由盧保戀總護(hù)長兼辦公室主任，陳伯香副總護(hù)長兼辦公室副主任。

（二）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組：下設(shè)3個(gè)小組。

1、病區(qū)護(hù)理管理及急救管理質(zhì)量監(jiān)控小組

組 長：盧保戀副組長：邢春喜

成 員：張惠菊黃垂姣羅才立

負(fù)責(zé)項(xiàng)目：病區(qū)護(hù)理管理質(zhì)量、急救管理質(zhì)量、血液凈化護(hù)

理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

2、病區(qū)臨床護(hù)理質(zhì)量及消毒隔離質(zhì)量監(jiān)控小組

組 長：陳伯香副組長：邢俏妹

成 員：徐 英黃日麗邢海梅吳祥和

負(fù)責(zé)項(xiàng)目：病區(qū)臨床護(hù)理質(zhì)量、消毒隔離質(zhì)量、護(hù)理文件書寫質(zhì)量、新生兒病區(qū)護(hù)理質(zhì)量

3、門、急診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量監(jiān)控小組

組 長：陳伯香副組長：王堂珍

成 員：莫秋菊陳曉練

分管項(xiàng)目：門、急診、手術(shù)室、供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量

（三）科室質(zhì)量監(jiān)控小組

由護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士、主管護(hù)師或業(yè)務(wù)骨干等組成五、職責(zé)

（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1、根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和《海南省護(hù)理管理規(guī)范》等，結(jié)合我院實(shí)際，制訂我院護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量控制組織，確立質(zhì)量控制方法，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2、不斷完善臨床護(hù)理工作各項(xiàng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)、有效的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

3、定期對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、考評(píng)，嚴(yán)格掌握質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，正確評(píng)價(jià)護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)檢查結(jié)果，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析研究，提出有效整改措施，并對(duì)整改效果進(jìn)行追綜評(píng)價(jià)，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4、對(duì)臨床護(hù)理設(shè)施及設(shè)備的更新提出建議。

5、對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析、討論、鑒定，提交處理意見。每季度在護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半年組織全院

護(hù)士講評(píng)。

6、每月底向醫(yī)院質(zhì)控科提交全程護(hù)理質(zhì)量量化考核結(jié)果。

（二）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)所分管的護(hù)理質(zhì)量項(xiàng)目的檢查、考核工作。

2、依據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)每月定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查、考

評(píng)。

3、及時(shí)匯總檢查結(jié)果，上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)反饋給相關(guān)科室，與科室共同提出改進(jìn)措施。

（三）科室質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)

1、依據(jù)醫(yī)院《護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》結(jié)合科室實(shí)

際，制訂相應(yīng)的操作性強(qiáng)的科內(nèi)質(zhì)控方案。

2、定期組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)等，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)。

3、制定護(hù)理質(zhì)控季、月、周重點(diǎn)，并完成。

4、按照護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)存在問題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施，并對(duì)整改效果進(jìn)行追綜評(píng)價(jià)，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、每月匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。

7、每月向護(hù)理部報(bào)告本科室護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果。

六、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)辦法

1、護(hù)理部將日常督查與月、季檢查相結(jié)合，每周2-3次深

入病區(qū)督查各項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)情況，尤其加強(qiáng)對(duì)核心制度、重點(diǎn)部門及危重病人護(hù)理工作落實(shí)情況的監(jiān)督力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時(shí)糾正，現(xiàn)場(chǎng)處理，提出有效、可行的防范措施。

2、每月有計(jì)劃重點(diǎn)檢查2—3項(xiàng)內(nèi)容，重點(diǎn)內(nèi)容主要為上一輪檢查中存在比較普遍的問題及一些重要的質(zhì)量安全問題，每季度全面檢查一次。

3、每月組織全院護(hù)理質(zhì)量交叉檢查一次，檢查結(jié)果與科室

績效工資掛鉤。

4、科室質(zhì)控小組根據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量自查，主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周檢查1—2次。每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)上反饋，及時(shí)改進(jìn)。

5、各科護(hù)士長制定護(hù)理質(zhì)控季、月、周重點(diǎn)，有重點(diǎn)、有

針對(duì)性地檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對(duì)關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理關(guān)、護(hù)理記錄關(guān)、健康教育關(guān)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行登記，及時(shí)反饋當(dāng)事人及時(shí)整改。

6、護(hù)理部每月召開質(zhì)控委員會(huì)/護(hù)士長會(huì)議進(jìn)行質(zhì)控結(jié)果反饋，討論、分析原因，制定整改措施，限期整改，并追綜評(píng)價(jià)整改效果。

7、護(hù)理部每月將檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總，量化評(píng)分，報(bào)送

質(zhì)控科予以獎(jiǎng)懲。

8、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見附件。

2014年2月5日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)控方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不 1

斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的 領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按?？剖罩尾∪?。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號(hào)、分診

咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。

分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院

b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時(shí)內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)控方案

番禺東涌醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。

其職責(zé)分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1．門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按?？剖罩尾∪?。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師

匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號(hào)、分診

咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。

分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?/p>

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院 b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療： l、24小時(shí)內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。

四、質(zhì)控結(jié)果評(píng)價(jià)及信息反饋

定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)每季度按《醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，每季度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況對(duì)控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，打到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。

環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)反饋給各科室。

番禺區(qū)東涌醫(yī)院

二○一二年一月十二日