第一篇：等級醫(yī)院評審實施方案

XXXXX醫(yī)院等級醫(yī)院評審實施方案

為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)院加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院整體服務(wù)水平和服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，衛(wèi)生部于2011年4月開始了新一輪醫(yī)院評審的有關(guān)工作，按照衛(wèi)計委《醫(yī)院評審暫行方法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）》及《XX省醫(yī)院評審工作實施辦法》（XX衛(wèi)生計生通〔2014〕XXX號）要求，根據(jù)XXX省衛(wèi)計委新一輪醫(yī)院評審工作部署，為扎實、有效、有序、有力地推進(jìn)三甲醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作，確保我院順利通過上級衛(wèi)生行政管理部門的評審，結(jié)合我院實際，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想 推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，堅持醫(yī)院公益性，堅持以病人為中心，以安全和質(zhì)量建設(shè)為核心，以三甲醫(yī)院評審為動力，不斷加強內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。通過迎評與達(dá)標(biāo)過程，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。

二、目標(biāo)任務(wù)

（一）以三甲醫(yī)院評審作為醫(yī)院當(dāng)前工作的抓手和主線，全院上下進(jìn)行廣泛動員和培訓(xùn)，把PDCA循環(huán)等先進(jìn)管理工具貫穿于日常工作始終。通過完善和執(zhí)行醫(yī)院管理規(guī)章制度及工作流程，抓好醫(yī)院軟件、硬件建設(shè)，實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和管理水平的持續(xù)改進(jìn)，確保我院各項指標(biāo)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，并以優(yōu)異成績通過上級衛(wèi)生行政管理部門的評審。

（二）通過三甲醫(yī)院評審，進(jìn)一步完善我院科學(xué)管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

三、組織機構(gòu)

成立三級甲等醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：XXX XXX 副組長：XXX XXX 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)執(zhí)行小組： 組 長：XXX 副組長：XXX 成 員：XXX XXX 辦公室設(shè)在評審辦，辦公室主任XXX，辦公室副主任XXX 醫(yī)療藥學(xué)組、院感護理組、綜合管理組三個工作實施小組名單 科室主任、及每科室至少有一名內(nèi)審員（在主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的評審工作）

四、工作職責(zé)

（一）三級甲等醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組

1、全面負(fù)責(zé)評審三甲醫(yī)院的工作指導(dǎo)及組織；

2、做好評審過程中的協(xié)調(diào)運作工作；

3、組織動員學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則；

4、組織制定迎接三甲醫(yī)院評審的工作任務(wù)分解方案；

5、指導(dǎo)各專業(yè)根據(jù)評審要求和評分標(biāo)準(zhǔn)開展自查和整改。

（二）三級甲等醫(yī)院評審辦公室

1、負(fù)責(zé)制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項迎評任務(wù)的安排工作；

2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評需要的對外聯(lián)絡(luò)工作；

3、負(fù)責(zé)組織、推動評審工作按計劃、分步驟進(jìn)行；

4、負(fù)責(zé)組織關(guān)于評審工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；

5、組織職能部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建議；

6、督促各職能部門、科室各項迎評工作的落實；

7、定期向評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報迎評工作的進(jìn)展情況，并就特殊問題提交討論；

8、負(fù)責(zé)迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

9、完成評審領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；

10、負(fù)責(zé)專家評審工作對應(yīng)人員的安排。

五、實施步驟

迎評活動分為：學(xué)習(xí)動員、自查初評、持續(xù)改進(jìn)、模擬評審、迎評沖刺五個階段。

（一）學(xué)習(xí)動員階段（2016年5月2日～6月30日）

1.成立醫(yī)院三甲評審領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，制定并印發(fā)評審工作實施方案，層層召開動員大會，切實增強全體員工對醫(yī)院等級評審工作重要性和必要性的認(rèn)識。

2.深入學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院將《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》中的各項目標(biāo)任務(wù)分解到相關(guān)部門和科室，由責(zé)任科室牽頭，組織相關(guān)人員集中培訓(xùn)。同時，各職能部門、科室組織本單位員工進(jìn)行培訓(xùn)，做到人人知曉、懂執(zhí)行。

3.各科主任和護士長必須掌握本科室的評審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式。

4.各科室要緊密聯(lián)系工作實際，組織全科人員對照評審標(biāo)準(zhǔn)，逐條認(rèn)真分析，找出差距。

5.宣傳科要在醫(yī)院網(wǎng)頁設(shè)立三甲迎評專欄，并利用報刊、宣傳欄等媒體，大力宣傳迎評工作的動態(tài)和經(jīng)驗；黨辦、團委、工會要向全院黨員、青年團員、工會會員發(fā)出倡議，號召全員參與三甲迎評工作，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。

（二）自查初評階段（2016年7月1日～7月31日）

1.各科室對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及各自工作任務(wù)、職責(zé)，逐項逐條進(jìn)行分析、自查。

2.評審辦要組織責(zé)任科室做好初評摸底工作。初評時責(zé)任科室要對照標(biāo)準(zhǔn)，按“目前狀況”、“經(jīng)過努力持續(xù)改進(jìn)后”進(jìn)行客觀評定。評價采用A、B、C、D四檔表達(dá)方式；對“目前狀況”自查檔次為B、C、D的項目，認(rèn)真查找原因，按照PDCA循環(huán)的原理制定改進(jìn)方案，并于7月25日前以電子表格形式將自查報告上交到評審辦。評審辦對各科室自查報告進(jìn)行匯總，“經(jīng)過努力持續(xù)改進(jìn)后”檔次仍為B、C、D的項目，提交醫(yī)院三甲評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行研究，制定改進(jìn)措施，促進(jìn)評價檔次的提升。

（三）持續(xù)改進(jìn)階段（2016年8月1日～2016年8月31日）此階段主要任務(wù)是逐項逐條落實三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)自查初評階段制定的改進(jìn)方案，做好持續(xù)改進(jìn)工作。

1.各責(zé)任科室要對照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》要求，對現(xiàn)有的工作制度、流程、應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)人員職責(zé)等進(jìn)行一次全面梳理，及時修訂，匯編成冊，由各科室組織學(xué)習(xí)、貫徹落實。

2.評審辦組織各專業(yè)組制定《醫(yī)、護、藥、技、行政后勤人員三甲評審應(yīng)知應(yīng)會手冊》，印發(fā)至人手一冊。相關(guān)專業(yè)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)、牢牢掌握，評審辦隨機抽查、考核。

3.各部門、科室要對照標(biāo)準(zhǔn)制定出本科室評審達(dá)標(biāo)的計劃。要逐項分析并找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指定專人限期完成達(dá)標(biāo)?？剖掖_實無法解決的問題，要附上本科室的建議，上報評審辦公室。

4.人事科、醫(yī)務(wù)科、護理部等部門要按照評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步理順科室和人員的配置，達(dá)到崗位（特種）與資質(zhì)要求相符，醫(yī)療文書與資質(zhì)要求相符，排班、值班與資質(zhì)要求相符，相關(guān)證書與人員相符。

5.醫(yī)務(wù)科、護理部要強化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，按照評審標(biāo)準(zhǔn)落實醫(yī)、護、藥、技人員培訓(xùn)項目，確保做到人人參與、人人達(dá)標(biāo)。考核內(nèi)容主要為：除顫儀、呼吸機、洗胃機等儀器操作；心肺復(fù)蘇、氣管插管、靜脈開放等急救技術(shù)；各類操作技能、流程與規(guī)范；核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)等管理相關(guān)知識。

6.認(rèn)真落實三甲評審標(biāo)準(zhǔn)中的財務(wù)管理、后勤管理的要求，進(jìn)一步增強服務(wù)意識，改善工作流程，細(xì)化服務(wù)，為患者和醫(yī)院職工分別營造良好的就醫(yī)環(huán)境和工作環(huán)境。

7.信息管理科要加強醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設(shè)。要建立和完善醫(yī)護工作站系統(tǒng)、醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)院等級評審輔助系統(tǒng)等，確保能連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)信息，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療服務(wù)提供技術(shù)支撐。

8.開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實際，制定服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的計劃，規(guī)范醫(yī)療護理行為，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量。

9.各科室要認(rèn)真做好資料準(zhǔn)備工作。準(zhǔn)備資料時要逐條核實，按評審要求建立資料柜、資料夾，分別裝盒，并做到目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實。資料封面、目錄式樣、文件盒、裝釘順序要全院統(tǒng)一。

10.加強細(xì)節(jié)管理，全面提高各項工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真落實評審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，把各項工作做細(xì)、做實、做嚴(yán)，力爭盡快使本科室的工作全面達(dá)標(biāo)。

11.評審辦要組織責(zé)任科室對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、評價。

（四）模擬評審階段（2016年9月1日～2017年2月28日）

主要任務(wù)是按照評審標(biāo)準(zhǔn)逐項進(jìn)行有計劃的模擬評審，全面細(xì)化落實各項評審標(biāo)準(zhǔn)。

1.各科室要根據(jù)評審工作的實施情況，反復(fù)組織自查自評。通過努力可以得到的檔次堅決不能下調(diào)，能拿A級的，絕不拿B級；能拿B級的絕不拿C級。各科室模擬評審結(jié)果要形成書面報告報評審辦公室。

2.評審辦要采取現(xiàn)場考核、查閱資料、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項目評估等評審方式，對各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)審。根據(jù)內(nèi)審情況評出合格、不合格科室。對于不合格的科室要進(jìn)行重點幫扶，采取有力措施限期整改。

3.邀請院外三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院各項評審工作進(jìn)行評估，及時發(fā)現(xiàn)迎評過程中存在的問題和差距，限時整改。

4.評審辦要在項目自評檔次比例符合三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)后，準(zhǔn)備《醫(yī)院評審申請書》、《醫(yī)院自評報告》、《評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況》、《評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息》等材料，經(jīng)XXX市衛(wèi)計委審核同意后，向XXXX衛(wèi)計委申報評審。

（五）迎評沖刺階段（2017年3月1日～2017年4月30日）

主要任務(wù)是鞏固迎評成果，迎接評審。

1.評審辦要按照評審標(biāo)準(zhǔn)對全院迎評工作進(jìn)行進(jìn)一步全面細(xì)查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2.各科室要抓緊時間進(jìn)行最后的梳理和準(zhǔn)備。

3.各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，進(jìn)一步查找缺陷，使各項工作做得更扎實、完善。

4.評審辦要做好迎評相關(guān)細(xì)節(jié)工作，合理分工，分頭負(fù)責(zé)。如制作匯報課件，成立評審接待引領(lǐng)小組，安排評審專家辦公用房等。

六、工作要求

（一）健全組織，加強領(lǐng)導(dǎo)

1.我院三甲醫(yī)院迎評工作實行院長掛帥、分管院長主抓、職能科室及臨床科室各負(fù)其責(zé)、層層落實的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立三甲醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)迎評工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。

2.醫(yī)院評審辦公室在醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)迎接三甲醫(yī)院評審的策劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督等工作，制訂全院評審實施方案、各階段工作進(jìn)度安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核全院迎評工作，收集整理、匯總分析各類信息資料，做好上下反饋，完成迎評所需的各種報表及其他相關(guān)資料。

3.醫(yī)院評審辦公室分醫(yī)療藥學(xué)組、院感護理組、綜合管理組三個工作實施小組。各小組要按照評審標(biāo)準(zhǔn)及職責(zé)范圍的任務(wù)，抓好方案實施、自查整改、評審迎檢工作的落實。

4.各科室要根據(jù)醫(yī)院評審實施方案、分解任務(wù)、各階段工作安排和要求，及時布署和抓好落實，加大督促指導(dǎo)、檢查考核的力度，做好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5.各黨支部、團支部、工會、婦委會及廣大黨員、共青團員和學(xué)科帶頭人，在迎評工作中要起模范帶頭作用，團結(jié)廣大職工實干巧干、創(chuàng)先爭優(yōu)，為迎接三甲醫(yī)院評審作出積極貢獻(xiàn)。

（二）落實責(zé)任，分工合作

迎接三甲醫(yī)院評審事關(guān)全院各科室，涉及每一位職工。要把評審標(biāo)準(zhǔn)及工作要求層層分解，落實到崗、到人。要簽訂責(zé)任書，逐條落實到醫(yī)院各分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門和臨床科室，做到責(zé)任明確，分工負(fù)責(zé)，落實有力。同時，全院上下要同心同德，團結(jié)合作，齊抓共管，不留死角。評審檔次不該下降的項目絕不允許下降，有條件獲得檔次提升的項目一定要爭取提升，檔次提升有困難的項目要盡力克服苦難爭取提升。

（三）責(zé)任追究，降檔問責(zé)

建立責(zé)任追究制度。為保證迎評工作的順利實施，評審辦要制定嚴(yán)格的獎懲考核辦法，把評審各個階段的工作作為一項重要內(nèi)容進(jìn)行考核。要實行項目評定檔次下降問責(zé)制。對措施不力、落實不到位造成評審中項目評定檔次下降、考核不達(dá)標(biāo)的科室或個人，嚴(yán)格追究責(zé)任。在迎評中科室、個人的表現(xiàn)將作為評先、評優(yōu)、晉升、職稱聘用等的重要依據(jù)。

（四）加大宣傳，營造氛圍

各黨支部、團支部、工會、婦委會及各科室圍繞評審工作，創(chuàng)新形式，豐富載體，開展有實效、有促進(jìn)、有意義的活動，營造人人皆知、人人參與、人人有責(zé)的全院備戰(zhàn)、積極迎評的良好局面。

（五）科學(xué)謀劃，統(tǒng)籌兼顧

以迎接三甲評審工作作為醫(yī)院工作的抓手和主線，妥善處理好評審工作與醫(yī)院日常工作的關(guān)系，把各項工作同安排、同落實、同督查，使之相互滲透、相互促進(jìn)、相得益彰，統(tǒng)籌兼顧。

第二篇：醫(yī)院等級評審實施方案

三級綜合醫(yī)院等級評審工作實施方案

全院各科室、部門：

根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于三級綜合醫(yī)院等級評審工作的通知，今年我省將全面啟動等級醫(yī)院評審工作，為認(rèn)真做好新一輪醫(yī)院等級評審工作，加強我院等級評審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，對照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕33 號）、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》要求，在總結(jié)我院第一周期三級乙等醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，特制定我院等級醫(yī)院評審工作實施方案。要求全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》，嚴(yán)格執(zhí)行《實施方案》，扎實組織開展落實各項工作任務(wù)，積極準(zhǔn)備接受評審工作。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體要求，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任務(wù)，以新一輪醫(yī)院評審為契機，以評促建、以評促改，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效、“以病人為中心”的評建核心，促進(jìn)醫(yī)院自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

二、工作目標(biāo)

在確保我院順利通過綜合醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，進(jìn)一步強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

三、領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)

組 長：院黨委書記、院長 副組長：其他院領(lǐng)導(dǎo) 成 員：職能部門負(fù)責(zé)人 下設(shè)等級評審工作辦公室。

四、專項工作組

為保證各項工作落實到位，根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，成立三個專項工作組，具體負(fù)責(zé)對口工作，同時由于各項工作內(nèi)容相互交叉和融合，要求各工作組在工作中既有分工，又相互密切合作，充分發(fā)揮主觀能動性，認(rèn)真自查整改，定期督查各項工作的落實情況，共同保證工作任務(wù)的完成。

（一）黨政管理組 組 長： 成 員：

主要工作任務(wù)：

（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理；（2）院務(wù)公開；

（3）患者的合法權(quán)益管理；（4）社會評價各項工作。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理組 組 長： 副組長：

1.醫(yī)療質(zhì)量管理一組 組 長： 成 員：

主要工作任務(wù)：

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；（2）護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；（3）急診管理與持續(xù)改進(jìn)；

（4）重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)；（5）感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)；

（6）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)；（7）臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)；（8）病理管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)；（10）介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（11）血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)；

（12）其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（13）投訴管理；

（14）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；（15）特殊藥物的管理，提高用藥安全；（16）臨床“危急值”報告制度；

（17）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；

（18）確立查對制度，識別患者身份；

（19）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟、妥善處理醫(yī)療安全，不良，事件、患者參與醫(yī)療安全管理。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理二組 組 長： 成 員：

主要工作任務(wù):（1）臨床醫(yī)學(xué)教育；（2）科研及其成果推廣；

（3）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；（4）醫(yī)療技術(shù)管理；

（5）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；（6）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（7）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（8）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)；

（10）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（11）疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（12）病歷，案，管理與持續(xù)改進(jìn)。（13）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)；（14）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)；

（15）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；

（16）預(yù)約診療服務(wù)，門診流程管理，急診綠色通道管理，住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理。

（三）行政后勤管理組 組 長： 副組長： 成 員：

主要工作任務(wù)：

（1）質(zhì)量與安全管理組織管理；

（2）根據(jù)三級綜合醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求完成醫(yī)院的管理；

（3）醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范化管理；

（4）落實公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)；（5）應(yīng)急管理；

（6）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理；（7）就診環(huán)境管理；

（8）臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）依法執(zhí)業(yè)管理；

（10）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制；

（11）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃；（12）人力資源管理；（13）信息與圖書管理；（14）財務(wù)與價格管理；（15）后勤保障管理；（16）醫(yī)學(xué)裝備管理。

五、實施步驟

（一）組織動員階段（2012年2月—3月）

1.制定院實施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和專項工作組，明確職責(zé)； 2.進(jìn)行全院動員；

3.組織深入學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則。

（二）自查、落實、整改階段（2012年4月—10月）1.各專項工作組按照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則認(rèn)真組織落實工作；

2.按標(biāo)準(zhǔn)查缺補漏，完善各項工作，同時注重痕跡記錄和資料的整理。

（三）自評、整改、申報迎評階段（2012年11月— 2013年3月）1.專項工作組按照評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評，2.等級評審工作辦公室根據(jù)各工作組的要求，組織進(jìn)行復(fù)評，并對不足之處督促整改，再次復(fù)審，3.根據(jù)全院評審工作情況報省評審中心，接受評審。

2012年

7月

31日

第三篇：三級醫(yī)院等級評審實施方案

三級醫(yī)院等級評審工作實施方案

為促進(jìn)醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實促進(jìn)我院的發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省衛(wèi)生工作會議精神，結(jié)合我院的實際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫(yī)院等級評審中確?！叭住贬t(yī)院等級。為此，特制訂醫(yī)院三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》的要求, 從細(xì)、從實、從嚴(yán)加強管理，提高工作質(zhì)量，增強服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到三級甲等醫(yī)院目標(biāo)。

二、目標(biāo)要求

通過建立以院長掛帥的迎評機構(gòu)及體系，全員發(fā)動，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實培訓(xùn)，對照標(biāo)準(zhǔn)自查與整改，逐條達(dá)標(biāo)，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價廉的醫(yī)療護理，實現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。

三、領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)與工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮三級綜合醫(yī)院評審準(zhǔn)備活動，保障迎評工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“三級醫(yī)院等級評審”領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)與工作體系：

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）辦公室

設(shè)立三級醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工

作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 員： 秘 書：

（三）評審辦職責(zé)

1、負(fù)責(zé)制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項迎評任務(wù)的安排工作；

2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評需要的對外聯(lián)絡(luò)工作；

3、負(fù)責(zé)組織、推動評審工作按計劃、分步驟進(jìn)行；

4、負(fù)責(zé)組織關(guān)于迎評工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；

5、組織召開迎評領(lǐng)導(dǎo)工作小組會議；

6、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；

8、定期向評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報迎評工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問題提交討論；

9、負(fù)責(zé)迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

10、完成迎評領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；

11、負(fù)責(zé)專家評審工作的陪檢人員安排。

（四）醫(yī)院評審督查專家組 組 長： 副組長： 成 員： 秘 書：

四、實施步驟

（一）準(zhǔn)備階段

迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù)

改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報評審十個階段實施。

第一階段（4月份）：宣傳動員，提高認(rèn)識。

高度重視三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動，做好宣傳動員，提高認(rèn)識，組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，提高對創(chuàng)建活動重要性的認(rèn)識，掌握等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容、方法和要求。評審辦根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》的要求和我院實際情況，分解任務(wù)，落實到科室部門和責(zé)任人。

第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。

根據(jù)評審辦分解的任務(wù)，各科室部門和責(zé)任人落實各項內(nèi)容，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強化三基三嚴(yán)，充實技術(shù)項目。評審辦組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。向全院反饋檢查結(jié)果。

第三階段（6月1日—6月15日）：整改提高。

各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

第四階段（6月16日—6月31日）：督查促進(jìn)。

邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第五階段（7月1日—7月15日）：持續(xù)改進(jìn)。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第六階段（7月16日—7月30日）：再次自查。

評審辦再次組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，重點是查缺補漏。向全院反饋檢查結(jié)果。

第七階段（8月1日—8月15日）：繼續(xù)改進(jìn)。

各科室部門根據(jù)醫(yī)院評審督查專家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改

意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第八階段（9月16日—9月31日）：再次督查。

再次邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對A類指標(biāo)的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第九階段（10月1日—11月31日）：總結(jié)完善。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續(xù)不斷改進(jìn)。

第十階段（12月1日—12月30日）：申報評審。

評審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，準(zhǔn)備評審申請材料上報領(lǐng)導(dǎo)小組審查，審查通過后上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)。

2.醫(yī)院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進(jìn)行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。

3.邀請衛(wèi)生廳專家督查：邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評審專家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。

4.持續(xù)改進(jìn)：各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實整改。

5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施

（一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。

1、學(xué)習(xí)和掌握三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要

求。

2、學(xué)習(xí)管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識。

3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識：加強醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于三級甲等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級醫(yī)院的評審。

4、建立院科兩級的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。

5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構(gòu)或指派專人按時間和要求完成任務(wù)。

（二）實行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評審工作組織、管理、實施獎懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統(tǒng)一認(rèn)識，明確目標(biāo)。

醫(yī)院各科室要進(jìn)一步提高對三級綜合性醫(yī)院等級評審重要性的認(rèn)識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務(wù)的能力和水平。

（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，完善措施。

部門及科室負(fù)責(zé)人為執(zhí)行的第一責(zé)任人，開展動員組織部署，調(diào)動部門及科室醫(yī)務(wù)人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進(jìn)行。

（三）突出重點，持續(xù)改進(jìn)。

針對醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動。

二○一二年八月六日

第四篇：等級醫(yī)院評審工作實施方案

曉塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院等級評審工作實施方案

為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)能力，更好地為人民群眾服務(wù)。根據(jù)《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2013年版）》要求，為確保等級評定工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)工作要求，切實做好各項工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會效益有明顯提升；持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級評審，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管負(fù)責(zé)人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運作工作。

2.建立醫(yī)院等級評審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。

3.全院分為管理、醫(yī)療及藥事、門診及護理、院感、醫(yī)技等方面，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2013年版）》和近三年開展的醫(yī)院管理年及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的要求及專家組督導(dǎo)意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。4.各職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進(jìn)行部署、落實，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。5.全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達(dá)標(biāo)計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

三、目標(biāo)任務(wù)

1.順利通過市縣衛(wèi)生局對我院等級評定的達(dá)標(biāo)。

2.通過評審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

四、工作步驟與要求

㈠宣傳動員、學(xué)習(xí)實施方案和落實《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2013年版）》階段（2014年1-3月）

1.召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工 作要求，成立評審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2013年版）》落實到相關(guān)責(zé)任人。

2.各職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實施方案和《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，結(jié)合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。

3.各臨床科室重點落實關(guān)鍵性醫(yī)療制度，落實病歷書寫規(guī)范，加強三基訓(xùn)練。

4.各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照《評審標(biāo)準(zhǔn)條款》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對照、逐條落實。

5.各負(fù)責(zé)人要認(rèn)真按照《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》要求，及時進(jìn)行回顧性的補充和完善。

6.根據(jù)評審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務(wù)公開欄成立專門欄目，及時公布評審達(dá)標(biāo)工作動態(tài)和最新工作狀況，營造評審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。

7.等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結(jié)分析工作開展情況。

㈡自查準(zhǔn)備、自評整改階段（2014年4月—6月）

1.各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，結(jié)合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作。

2.各職能科室、臨床醫(yī)技科室對照《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，逐項分析，查找存在問題，認(rèn)真落實實施計劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。

3.各部門、各科室按評審達(dá)標(biāo)工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4.各職能部門、各科室按《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為2013年至2014年，應(yīng)有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準(zhǔn)備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實，及時上報。

5.領(lǐng)導(dǎo)小組按照《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，由組長親自帶隊組織進(jìn)行督導(dǎo)組全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持續(xù)改進(jìn)、評審迎檢階段（2014年7月---9月）1.根據(jù)內(nèi)審評分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報縣衛(wèi)生局評審委員會。

2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫(yī)院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實的評審達(dá)標(biāo)匯報材料，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠評審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點以《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》為準(zhǔn)。各科室要將2013年至2014年下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊。按照《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。

㈡將等級評審達(dá)標(biāo)工作納入每月的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎懲力度，各督職能部門為院級考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進(jìn)行考核。領(lǐng)導(dǎo)小組要加大管理考核力度，及時進(jìn)行布置、落實、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。

㈢醫(yī)院等級評審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對評審工作不重視、工作無進(jìn)展、未認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。

評審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對工作成績顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無私奉獻(xiàn)精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。㈣評審達(dá)標(biāo)工作堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小組組長負(fù)總責(zé)，各分管負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)分管部門的評審工作，同時負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報領(lǐng)導(dǎo)小組決定。

評審達(dá)標(biāo)具體工作按《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級干部要在評審達(dá)標(biāo)工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場，保證評審達(dá)標(biāo)各項工作扎實有效。

醫(yī)院等級評審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴(yán)格按照《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》和實施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動和黨的群眾路線教育實踐活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細(xì)、做實、做好各項工作，團結(jié)一心，為等級評審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)。

曉塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院

第五篇：等級醫(yī)院評審工作實施方案

曉塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院等級評審工作實施方案

為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)能力，更好地為人民群眾服務(wù)。根據(jù)《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2013年版）》要求，為確保等級評定工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)工作要求，切實做好各項工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會效益有明顯提升；持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級評審，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管負(fù)責(zé)人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運作工作。

2.建立醫(yī)院等級評審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。

3.全院分為管理、醫(yī)療及藥事、門診及護理、院感、醫(yī)技等方面，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2013年版）》和近三年開展的醫(yī)院管理年及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的要求及專家組督導(dǎo)意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4.各職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案中各階段的工作

安排和要求，及時進(jìn)行部署、落實，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。

5.全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，責(zé)任到人，有計

劃、有步驟地完成本科室的評審達(dá)標(biāo)計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

三、目標(biāo)任務(wù)

1.順利通過市縣衛(wèi)生局對我院等級評定的達(dá)標(biāo)。

2.通過評審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，規(guī)范醫(yī)

院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

四、工作步驟與要求

㈠宣傳動員、學(xué)習(xí)實施方案和落實《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審

標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2013年版）》階段（2014年1-3月）

1.召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將《浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2013年版）》落實到相關(guān)責(zé)任人。

2.各職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實施方案和《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)

則》，結(jié)合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。

3.各臨床科室重點落實關(guān)鍵性醫(yī)療制度，落實病歷書寫規(guī)范，加

強三基訓(xùn)練。

4.各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照《評審標(biāo)準(zhǔn)條款》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對照、逐條落實。

5.各負(fù)責(zé)人要認(rèn)真按照《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》要求，及時進(jìn)行回顧性的補充和完善。

6.根據(jù)評審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務(wù)公開欄成立專門欄目，及時公布評審達(dá)標(biāo)工作動態(tài)和最新工作狀況，營造評審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。

7.等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結(jié)分析工作開展情況。

㈡自查準(zhǔn)備、自評整改階段（2014年4月—6月）

1.各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，結(jié)合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作。

2.各職能科室、臨床醫(yī)技科室對照《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，逐項分析，查找存在問題，認(rèn)真落實實施計劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。

3.各部門、各科室按評審達(dá)標(biāo)工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4.各職能部門、各科室按《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為2013年至2014年，應(yīng)有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準(zhǔn)備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實，及時上報。

5.領(lǐng)導(dǎo)小組按照《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，由組長親自帶隊組織進(jìn)行督導(dǎo)組全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持續(xù)改進(jìn)、評審迎檢階段（2014年7月---9月）

1.根據(jù)內(nèi)審評分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報縣衛(wèi)生局評審委員會。

2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫(yī)院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實的評審達(dá)標(biāo)匯報材料，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠評審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點以《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》為準(zhǔn)。各科室要將2013年至2014年下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊。按照《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。

㈡將等級評審達(dá)標(biāo)工作納入每月的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎懲力度，各督職能部門為院級考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進(jìn)行考核。領(lǐng)導(dǎo)小組要加大管理考核力度，及時進(jìn)行布置、落實、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。

㈢醫(yī)院等級評審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對評審工作不重視、工作無進(jìn)展、未認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。

評審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對工作成績顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無私奉獻(xiàn)精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。

㈣評審達(dá)標(biāo)工作堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小

組組長負(fù)總責(zé)，各分管負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)分管部門的評審工作，同時負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報領(lǐng)導(dǎo)小組決定。

評審達(dá)標(biāo)具體工作按《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級干部要在評審達(dá)標(biāo)工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場，保證評審達(dá)標(biāo)各項工作扎實有效。

醫(yī)院等級評審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴(yán)格按照《評審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》和實施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動和黨的群眾路線教育實踐活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細(xì)、做實、做好各項工作，團結(jié)一心，為等級評審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)。

曉塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院