第一篇：水利行業(yè)典型案例

黃河下游交互式三維視景系統(tǒng)：

本項(xiàng)目是北京靈圖軟件技術(shù)有限公司和水利部黃委會(huì)勘測(cè)規(guī)劃設(shè)計(jì)研究院合作開(kāi)發(fā)的“黃河下游交互式三維視景系統(tǒng)”。黃委會(huì)勘測(cè)規(guī)劃設(shè)計(jì)研究院提供三維場(chǎng)景相關(guān)的工程空間數(shù)據(jù)和屬性數(shù)據(jù)，并提出系統(tǒng)結(jié)構(gòu)需求。北京靈圖軟件技術(shù)有限公司提供自有三維GIS產(chǎn)品VRMap三位地理信息平臺(tái)，雙方共同合作研發(fā)實(shí)現(xiàn)此系統(tǒng)。

該系統(tǒng)采用虛擬現(xiàn)實(shí)的方法，把黃河下游河道研究區(qū)的防洪工程及河道情況直觀的表現(xiàn)出來(lái)，同時(shí)可以把各個(gè)工程作為對(duì)象進(jìn)行選取，對(duì)各個(gè)工程的特征屬性進(jìn)行查詢顯示。采用1：25萬(wàn)DEM表現(xiàn)地形，采用工程三維模型（3DS）表現(xiàn)防洪工程（堤防、控導(dǎo)工程、涵閘、居民地），采用區(qū)域貼圖的方式表現(xiàn)平面地物（水系、湖泊、道路、植被、灘區(qū)等）。所表現(xiàn)的虛擬景觀可以給人以身臨其境的感覺(jué)，有比較好的視覺(jué)效果。

系統(tǒng)通過(guò)鼠標(biāo)及鍵盤(pán)控制虛擬三維景觀的自動(dòng)或交互式漫游瀏覽。自動(dòng)漫游通過(guò)用戶設(shè)置線路的方式進(jìn)行飛行瀏覽，可以通過(guò)控件調(diào)整自動(dòng)漫游的速度及高度；在漫游過(guò)程中，用戶可用鼠標(biāo)點(diǎn)擊感興趣的工程，將該工程的屬性數(shù)據(jù)調(diào)出。工程的屬性數(shù)據(jù)可以是文本、數(shù)字表格、圖片、影像等多種類型。

2004年10月14日，黃委國(guó)際合作與科技局受河南省科技廳委托，在鄭州組織專家對(duì)黃河設(shè)計(jì)公司完成的“黃河下游交互式三維視景系統(tǒng)”開(kāi)發(fā)研究成果進(jìn)行了鑒定。鑒定委員會(huì)由水利部、鄭州大學(xué)、解放軍信息工程大學(xué)、河南省科學(xué)院、華北水利水電學(xué)院以及黃河水利委員會(huì)等單位的知名專家組成。中國(guó)工程院院士王家耀任主任委員，黃委朱慶平副總工和信息工程大學(xué)李紀(jì)人教授任副主任委員。

鑒定委員會(huì)認(rèn)真聽(tīng)取了項(xiàng)目成果匯報(bào)，審閱了技術(shù)文檔資料，觀看了功能演示，進(jìn)行了質(zhì)疑與答辯。經(jīng)過(guò)認(rèn)真討論，對(duì)該項(xiàng)成果給予了充分肯定，認(rèn)為該項(xiàng)成果研究思路正確、技術(shù)路線合理、實(shí)用性強(qiáng)，達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平。

與會(huì)專家認(rèn)為，該成果在廣泛調(diào)研和系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上，圍繞“數(shù)字黃河”工程建設(shè)，集成了當(dāng)今先進(jìn)的地理信息系統(tǒng)、虛擬現(xiàn)實(shí)、三維建模、數(shù)據(jù)庫(kù)管理等技術(shù)，建成了可供黃河下游治理、開(kāi)發(fā)和管理決策的三維可視化集成應(yīng)用服務(wù)平臺(tái)。系統(tǒng)可為黃河下游水利及相關(guān)部門(mén)進(jìn)行防汛指揮、水量調(diào)度、水利工程建設(shè)與管理等方面提供現(xiàn)代化應(yīng)用服務(wù)平臺(tái)，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益顯著，具有廣闊的應(yīng)用前景。同時(shí)建議該成果在應(yīng)用中進(jìn)一步完善并加大推廣應(yīng)用力度。

萬(wàn)家寨水利樞紐：

本項(xiàng)目是水利部天津水利水電勘測(cè)設(shè)計(jì)研究院委托北京靈圖軟件技術(shù)有限公司制作的黃河萬(wàn)家寨水利樞紐工程三維場(chǎng)景及萬(wàn)家寨水利樞紐管理系統(tǒng)。系統(tǒng)不僅表現(xiàn)了工程外景，而且表現(xiàn)了內(nèi)部結(jié)構(gòu)，從工程整體外貌到廠房?jī)?nèi)部結(jié)構(gòu)，機(jī)組運(yùn)行情況、工程演示，并制作了部分工程演示內(nèi)容，輸出用于匯報(bào)的動(dòng)畫(huà)模擬。萬(wàn)家寨水利樞紐管理系統(tǒng)結(jié)合水利專業(yè)模型，利用三維地理信息系統(tǒng)技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和實(shí)時(shí)監(jiān)控技術(shù)全面管理黃河最重要的水利樞紐之一：萬(wàn)家寨水利樞紐。本系統(tǒng)可以遙控監(jiān)測(cè)閘門(mén)等重要設(shè)備，實(shí)現(xiàn)了萬(wàn)家寨水利樞紐管理的自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò)化和智能化。

系統(tǒng)中的萬(wàn)家寨水利樞紐工程三維場(chǎng)景采用精細(xì)建模的方式，結(jié)合工程圖紙，借助建模工具3DMAX完成水壩內(nèi)外部建模，導(dǎo)入靈圖公司的三維地理信息系統(tǒng)平臺(tái)軟件VRMap中，經(jīng)過(guò)編輯和優(yōu)化后完成最終場(chǎng)景的制作。場(chǎng)景實(shí)現(xiàn)了對(duì)水利樞紐的虛擬表達(dá)，利用VRMap平臺(tái)提供的VBA開(kāi)發(fā)功能，制作了水利樞紐上下游的水面上升下降和流動(dòng)。成功模擬樞紐蓄水泄洪、發(fā)電演示等功能。場(chǎng)景不僅可以實(shí)現(xiàn)多種交互式瀏覽，而且設(shè)定瀏覽路線，并將確定的瀏覽過(guò)程，輸出AVI文件，方便演示匯報(bào)材料的制作。

重點(diǎn)的展示的過(guò)程有

? 廠房?jī)?nèi)部結(jié)構(gòu)展示 ? 大壩結(jié)構(gòu)展示 ? 排沙演示 ? 引黃演示 ? 大壩剖面察看 ? 廠房設(shè)備展示 ? 機(jī)組展示 ? 蓄清排渾

充分利用3D建模技術(shù)、三維動(dòng)畫(huà)技術(shù)和三維GIS技術(shù)展現(xiàn)了水利樞紐工程概貌、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和運(yùn)行模擬等，可以很直觀的了解工程建設(shè)情況、設(shè)備運(yùn)行情況等。

水位一

水位一

水位一

水位二

第二篇：典型案例(按行業(yè))

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百絡(luò)網(wǎng)警客戶案例

中共中央統(tǒng)一戰(zhàn)線指揮部 廣州市司法局

廣東省政協(xié)商委員會(huì) 深圳市氣象局 中共撫順機(jī)要局 遼寧撫順國(guó)家稅務(wù)局 湖北省統(tǒng)計(jì)局

湖北省武漢市統(tǒng)計(jì)局 湖北省孝感市統(tǒng)計(jì)局 湖北省隨州市統(tǒng)計(jì)局 湖北省13個(gè)市統(tǒng)計(jì)局 煙臺(tái)市財(cái)政局 蓬萊市財(cái)政局 金華市財(cái)政局 金華市國(guó)資委

上海市松江公安局信安隊(duì) 河南軍區(qū)第一干休所 福建漳州國(guó)土資源局

甘肅省景泰川電力提灌管理局 山東省棗莊市滕州公安局 南昌行政服務(wù)中心

中國(guó)人民解放軍總參氣象水文局 哈爾濱二城區(qū)審計(jì)服務(wù)中心 北京總參部隊(duì) 北京外交部供應(yīng)處

河北衡水質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局 麗江人口和計(jì)劃生育委員會(huì) 句容市句容市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 青海民航空管局

上海市工商行政管理局奉賢分局 上海鐵路局

新疆伊犁州發(fā)改委

新疆擁軍電子閱覽中心 甘肅景電管理局 東臺(tái)市物價(jià)局 ……

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北京三杰國(guó)際鋼結(jié)構(gòu)有限公司 上海陸?yīng){汽車服務(wù)有限公司 恩斯邁電子（深圳）有限公司 核工業(yè)三河燕寧公司 上海民族樂(lè)器一廠 上海禾綠飲食有限公司 上海恩斯凱企業(yè)集團(tuán) 上海新鴻企業(yè)有限公司

上海上電電機(jī)有限公司（原上海電視機(jī)廠）上海隧道工程股份有限公司 上海山奕冶金工程有限公司 上海青旅國(guó)際貨運(yùn)

上海新發(fā)展房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司 上海恩斯凱軸承有限公司

上海鷹泰德創(chuàng)電器電子有限公司 華北油田永和石油配件有限公司 浙江茂陽(yáng)農(nóng)發(fā)集團(tuán).五羊本田摩托廣州有限公司 浙江金輝江海物流有限公司 中國(guó)樂(lè)凱集團(tuán)第二膠片廠 廣東省輕工集團(tuán) 福建恒達(dá)集團(tuán) 菏澤中糧集團(tuán) 湖南飛翼集團(tuán) 德國(guó)威卡企業(yè)集團(tuán)

哈爾濱北方通用機(jī)械設(shè)備廠 鎮(zhèn)江三維輸送裝備有限公司 武漢眾成汽車服務(wù)有限公司 浙江臺(tái)州路橋華州機(jī)電廠 蘭州高壓閥門(mén)有限公司

河南許昌市三家電有限公司 寧波合生創(chuàng)展房地產(chǎn)有限公司 甘肅天水康瑞科貿(mào)有限公司 漢中亞飛汽車漢中有限責(zé)任公司 山東濟(jì)寧建寧建設(shè)集團(tuán)

哈爾濱廣龍汽車銷售有限公司 山東省青島萬(wàn)喜有限公司

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廣東中山三鄉(xiāng)鎮(zhèn)華新塑膠模具制品廠 湖北襄陽(yáng)汽車軸承股份有限公司 愛(ài)思集團(tuán)（中國(guó)）有限公司 上海達(dá)博世麗物流設(shè)備有限公司 宇姆萊自動(dòng)化設(shè)備（上海）有限公司 嘉善嘉通電器制造有限公司 內(nèi)蒙塞飛亞集團(tuán)

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江蘇省蘇州市昆山東暉紡織品有限公司 溫州長(zhǎng)征集團(tuán)杭州研發(fā)中心 徐州豐禾回轉(zhuǎn)支承制造有限公司 大連國(guó)際金融會(huì)議中心

上鋼新村街道社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心

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北京中科領(lǐng)航科技有限公司 重慶杜拉維特潔集團(tuán)

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上海液化石油氣有限公司 青島英派爾化學(xué)工程有限公司 湖南巴陵石油化工設(shè)計(jì)院

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衡陽(yáng)冶金工業(yè)總廠

上海寶山立塑鋼有限公司 上海春雨石化有限公司 上海新歐寶化工集團(tuán) 山東黃金電力公司 忻州供電分公司

福建省永安煤業(yè)有限責(zé)任公司 寧波聯(lián)泰化學(xué)工業(yè)有限公司 江蘇宜興漢光生物工程有限公司 北京威爾普能源公司

江蘇省東臺(tái)市金麗達(dá)佳坊映染有限公司 上海保生堂生物企業(yè)有限公司 上海機(jī)場(chǎng)油庫(kù)

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合肥市惠友化工有限公司 內(nèi)蒙古烏?；す?/p>

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四川機(jī)電職業(yè)技術(shù)學(xué)院 內(nèi)蒙古建筑職業(yè)技術(shù)學(xué)院 昆山第二電大 山西大同電教館

河南豫教科技有限公司 北京中育興宏教育 四平市實(shí)驗(yàn)中學(xué) 常州電教館 南通電教館 上海工業(yè)學(xué)校

上海寶山區(qū)羅南中學(xué) 上海金山區(qū)朱涇小學(xué) 上海羅星中學(xué)

上海金山區(qū)第一實(shí)驗(yàn)小學(xué) 上海市金山中學(xué) 上海第三女子中學(xué) 上海市思源中學(xué)

上海市奉賢區(qū)惠敏學(xué)校 上海奉賢致遠(yuǎn)中學(xué) 上海奉賢中學(xué) 上海金山中學(xué) 上海崇明中學(xué)

上海新加坡外語(yǔ)學(xué)校 廣州市暨南大學(xué)附屬中學(xué) 廣州市旅游職業(yè)高級(jí)中學(xué) 常州省中 蘇大附中 常熟省中

內(nèi)蒙古多倫三中

石家莊維明路小學(xué)

武漢明陽(yáng)教育培訓(xùn)中心 太倉(cāng)市第一中學(xué) 太倉(cāng)市新區(qū)中學(xué) 楊中市第一中學(xué) 南昌第二十三中

江蘇鹽城市射陽(yáng)盤(pán)灣中學(xué) 湖南宜章縣第一中學(xué) 江蘇常州市田家炳中學(xué) 武漢第六十八中

沈陽(yáng)市蘇家屯區(qū)冬青街小學(xué) 成都成華小學(xué) 重慶東方紅學(xué)校 湖南郴州蘇仙中學(xué) 無(wú)錫安鎮(zhèn)實(shí)驗(yàn)小學(xué) 資陽(yáng)市吳仲良中學(xué)

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湖北武漢明陽(yáng)教育培訓(xùn)中心 北京新動(dòng)力學(xué)校

甘肅省靈臺(tái)縣第一中學(xué)

黑龍江省佳木斯市樺川縣第一中學(xué) 沈陽(yáng)鐵路第四小學(xué) 內(nèi)蒙古多倫三中 莊和市職業(yè)教育中心 太倉(cāng)市沙溪第一中學(xué) 大慶十九中 ……

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第三篇：焦化行業(yè)典型事故案例

焦化行業(yè)典型事故案例

焦化行業(yè)典型事故案例 第一部分

機(jī)械傷害類典型事故案例

一、違章清掃皮帶1人被絞死

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】：****年1月26日下午1點(diǎn)左右，備煤煉焦車間可逆皮帶工劉某，在皮帶正在運(yùn)行的情況下，清掃皮帶，導(dǎo)致將笤帚先帶入皮帶，而劉未能及時(shí)撒手，手臂又隨即被絞入輥筒，致使劉某的頭部、胸部受到強(qiáng)力的擠壓，因窒息而死。【事故原因】：

1、劉某違章作業(yè)、違反清掃時(shí)必須停機(jī)的安全規(guī)定；

2、輥筒處未加護(hù)欄，安全設(shè)施不完善。

二、皮帶機(jī)傷害致1人工死亡?

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】6月14日15時(shí)，山西省太原某焦化廠備煤車間3號(hào)皮帶輸送機(jī)崗位操作工郝某從操作室進(jìn)入3號(hào)皮帶輸送機(jī)進(jìn)行交接班前檢查清理，約15時(shí)10分，捅煤工劉某發(fā)現(xiàn)3號(hào)皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發(fā)現(xiàn)皮帶機(jī)皮帶跑偏，就地調(diào)整無(wú)效，即向3號(hào)皮帶機(jī)尾輪部位走去，離機(jī)尾約5—6m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側(cè)，未見(jiàn)郝某本人，意識(shí)到情況嚴(yán)重，隨即將皮帶機(jī)停下，并報(bào)告有關(guān)人員。有關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)郝某面朝下趴在3號(hào)皮帶機(jī)尾輪下，頭部傷勢(shì)嚴(yán)重，立即將其送醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無(wú)沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機(jī)尾北側(cè)斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機(jī)尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下。

' 從現(xiàn)場(chǎng)勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機(jī)尾上沾煤時(shí)，鐵鍬被運(yùn)行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機(jī)尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。

【原因分析】：事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)組成調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了分析，認(rèn)為：

(1)操作工郝某在未停車的情況下處理機(jī)尾輪沾煤，違反了該廠“運(yùn)行中的機(jī)器設(shè)備不許擦試、檢修或進(jìn)行故障處理”的規(guī)定，是導(dǎo)致本起事故的直接原因；

(2)皮帶機(jī)沒(méi)有緊急停車裝置，在機(jī)尾沒(méi)有防護(hù)欄桿，是造成這起事故的重要原因；

(3)該廠安全管理不到位，對(duì)職工安全教育不夠，安全防護(hù)設(shè)施不完善，是造成這起事故的原因之一。

三、跨越刮板機(jī)被夾斷左腳

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】某月某日，夜班凌晨1點(diǎn)左右，某焦化廠煉焦車間一名推焦工人跨越刮板機(jī)時(shí)，不慎將左腳插入正在運(yùn)行的刮板機(jī)中，造成該員工左腳夾斷?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）前半夜該員工休息不好，上班時(shí)精神不集中；（2）該員工違章從禁止穿越的掛板機(jī)上跨過(guò)，沒(méi)有繞行；（3）刮板機(jī)上面沒(méi)有蓋板。

四、違章清掃，被推焦車擠傷致死

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】9月26日1 時(shí)10分，焦化廠推焦車司機(jī)周某某，沒(méi)有告訴正在操作的副司機(jī)，從司機(jī)室出來(lái)，去移門(mén)機(jī)處清掃衛(wèi)生。在推焦車走行時(shí)，被移門(mén)機(jī)碰倒后，又在移門(mén)機(jī)前移摘門(mén)時(shí)被擠傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。【原因分析】：在設(shè)備運(yùn)行中，違章清掃衛(wèi)。

五、檢修涼水架誤操作致1死3傷

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】：某焦化分廠收車間鉗工陳某某等4人在涼水架上部修2號(hào)涼水架風(fēng)扇。4人分別站在風(fēng)扇葉子下面80cm高的水泥操作架上，堅(jiān)固扇葉的螺絲。此時(shí)1名操作工人因水停了需將1號(hào)風(fēng)扇停止，卻誤將裝置在同一盤(pán)上的2號(hào)風(fēng)扇按鈕啟動(dòng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)按錯(cuò)時(shí)，隨即停止。但此時(shí)在架上工作的四人被轉(zhuǎn)動(dòng)的扇葉打下操作架，三人頭、腳受傷。陳因腹部正對(duì)扇葉，內(nèi)臟被打傷臥在扇葉上，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）檢修時(shí)沒(méi)有切斷總電源或分電源；（2）檢修的電器未掛牌；（3）操作工不熟練，誤操作。

第二部分

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一、煤氣放散時(shí)未通知爐頂操作人員，致多人煤氣中毒

某焦化廠煉焦車間專職工程師秦某某在指揮倒換1號(hào)焦?fàn)t和2號(hào)焦?fàn)t的加熱煤氣時(shí)，確認(rèn)檢修前最后一爐焦炭已經(jīng)推完，以為爐頂人員已脫離爐頂，當(dāng)即下令打開(kāi)機(jī)焦側(cè)高爐煤氣放散管進(jìn)行放散（放散管離爐頂表面有8.65米）。但是，當(dāng)時(shí)在爐頂作業(yè)的人員中，除了三班當(dāng)班生產(chǎn)人員已撤離放散地方外，施工隊(duì)人員、本廠修理車間、煉焦車間配管班和瓦工班的工人（約30多人），事先沒(méi)有得到撤離煤氣放散現(xiàn)場(chǎng)的通知。當(dāng)天正好刮西北風(fēng)，風(fēng)力又不大，爐頂作業(yè)人員缺乏對(duì)煤氣的認(rèn)識(shí)和中毒搶救知識(shí)，先后有15人中毒，車間領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)后，立即停止交換煤氣，并及時(shí)進(jìn)行了搶救。

【原因分析】：違反了“放散時(shí)通知爐頂操作人員”的規(guī)定；高爐煤氣放散管較矮，當(dāng)天風(fēng)向、風(fēng)力對(duì)煤氣放散不利。

二、焦?fàn)t煙道發(fā)生爆炸

某焦化廠2005年1月15日檢修，于下午5：30分焦?fàn)t停止加熱。6：27分焦?fàn)t煙道發(fā)生爆炸。大煙囪下部檢修口被炸開(kāi)，煙道地下室面有部分磚被炸出。分煙道吸力翻板炸壞。爐頂看火孔蓋被炸出。【原因分析】：

（1）停止加熱時(shí)只是用交換機(jī)停止了煤氣的加熱，并沒(méi)有關(guān)閉地下室高爐煤氣旋塞；（2）高爐煤氣壓力高，使煤氣直接由廢氣瓣進(jìn)入了煙道，達(dá)到了煤氣爆炸極限。

三、清洗交換旋塞，煤氣外泄著火被燒傷

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】根據(jù)煉焦車間正常工作安排，調(diào)火班對(duì)地下室交換旋塞定期清洗，由于調(diào)火工王某粗心大意將清洗好的旋塞閥閥芯裝反，并在開(kāi)始換向

前沒(méi)有認(rèn)真檢查?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）王某工作中嚴(yán)重違反操作

規(guī)程，安全意識(shí)淡薄，業(yè)務(wù)不熟練，是事故發(fā)生的主要原因。（2）調(diào)火班班長(zhǎng)監(jiān)督不到位，沒(méi)有按工作程序在恢復(fù)加熱前進(jìn)行復(fù)查，是事故的次要原因。（3）車間安全教育和技能培訓(xùn)不夠。

四、靜電火花導(dǎo)致爆燃致3人燒傷

煉焦車間“煉焦?fàn)t下煤氣加熱主管部分更換”的項(xiàng)目開(kāi)始動(dòng)工。管線更換完畢，通蒸汽置換，準(zhǔn)備抽出上午堵的盲板，以便恢復(fù)生產(chǎn)。3名盲板隊(duì)員戴著長(zhǎng)管防毒面具，用銅套板手卸了螺栓，抽出了盲板，把盲板放在門(mén)車道軌上，這時(shí)法蘭口處逸出了焦?fàn)t氣。當(dāng)1名隊(duì)員拿著銅扁鏟在西北側(cè)清理法蘭面上的巴金片的同時(shí)，另2名隊(duì)員拿起墊圈(鐵質(zhì)，兩面各附有兩層石棉布)往法蘭口里移進(jìn)了三分之一時(shí)，只聽(tīng)“哄”的一聲，管口處噴出了大火、燒傷3人。

【原因分析】：這次起火是由于焦?fàn)t氣從煤氣管法蘭口逸出后與空氣混合成爆炸性氣體，遇到火源，發(fā)生爆炸，調(diào)查中曾列出以下疑點(diǎn)：①電氣火花；②摩擦、撞擊火花；③明火；④管道內(nèi)壁的自燃物；⑤靜電火花。3名盲板隊(duì)員中，有1人身穿腈綸球衣，下身穿的確良褲子，腳蹬水靴。當(dāng)工人彎腰使用銅鏟的過(guò)程中，摩擦產(chǎn)生的高壓靜電，導(dǎo)致在衣縫中，衣服與銅鏟或手與鋼鏟等間隙造成電介質(zhì)擊穿，產(chǎn)生靜電火花，火花的能量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了焦?fàn)t氣的引爆能量，而發(fā)生爆燃。

五、抽盲板煤氣外逸爆炸

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】：某焦化廠焦?fàn)t加熱煤氣管道換流量孔板抽盲板（帶煤氣作業(yè)）時(shí)，煤氣流出量大，工人使用的是鐵制工具。大約工作了半小時(shí)，即將結(jié)束時(shí)，突然“轟”的一聲，現(xiàn)場(chǎng)煤氣和空氣混合物發(fā)生爆炸，當(dāng)場(chǎng)7人臉和手被燒傷，其中有段長(zhǎng)、安全員、3名管工和起重工、測(cè)溫工。

【原因分析】：流量孔板距烘爐小灶太近，孔板前沒(méi)有閥門(mén)，無(wú)法停煤氣。

六、氨水罐爆炸，致4人死亡

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】某焦化廠2007年9月27日在改造氨水罐尾氣收集裝置時(shí)，前一天進(jìn)行了置換，未完全隔絕氨水來(lái)源和進(jìn)行清洗，也未分析罐內(nèi)氣體成分，隨后動(dòng)火作業(yè)，僥幸未發(fā)生事故。第二天，在未采取任何措施的情況下，仍然按照前一天的程序進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，氧割剛一接觸氨水放散管，隨及發(fā)生劇烈爆炸，當(dāng)場(chǎng)炸死三人，一人重傷送至醫(yī)院后搶救無(wú)效死亡?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）在危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)設(shè)備上動(dòng)火時(shí)，未嚴(yán)格進(jìn)行隔絕、清洗置換、化驗(yàn)分析等基本安全措施，是導(dǎo)致爆炸事故發(fā)生直接原因；

（2）對(duì)員工教育培訓(xùn)不到位，致員工對(duì)氨水及相關(guān)化學(xué)品的物

化性質(zhì)缺乏了解，思想上麻痹大意，存在冒險(xiǎn)心理；（3）管理上存在嚴(yán)重漏洞，比如動(dòng)火前的氣體分析和 逐級(jí)審批制度落實(shí)不到位。

七、倒初冷器時(shí)致其煤氣進(jìn)口管被吸癟

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】2008年10月，某廠回收車間倒初冷器操作時(shí)，初冷器先給冷凝液及循環(huán)水，后過(guò)煤氣，結(jié)果造成初冷器煤氣進(jìn)口管吸癟?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）初冷器蒸汽吹掃后，在未打開(kāi)煤氣進(jìn)出口閥的情況下，關(guān)閉放散閥，投用冷凝液噴灑及循環(huán)水，使初冷器在密閉狀況下急劇降溫，內(nèi)部形成負(fù)壓，從而造成初冷器進(jìn)口管吸癟。（1）未按操作規(guī)程行事。&

【處理情況】 重新制作更換初冷器進(jìn)口管線。

八、管式爐在調(diào)試過(guò)程中發(fā)生煤氣爆炸，致1死2傷 【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】河北中煤旭陽(yáng)焦化有限公司: 化產(chǎn)車間管式爐為技術(shù)落后的舊爐子，無(wú)自動(dòng)點(diǎn)火程序，點(diǎn)火操作為現(xiàn)場(chǎng)操作工將煤氣三閥組關(guān)閉，開(kāi)蒸汽閥吹掃160s后，開(kāi)點(diǎn)火燃?xì)忾y，以占有煤油的長(zhǎng)鐵桿火把伸進(jìn)爐腔內(nèi)點(diǎn)火，后主燃?xì)忾y門(mén)開(kāi)點(diǎn)火成功。當(dāng)日事發(fā)時(shí)間系后半夜，人困意最濃，疏忽操作。進(jìn)行蒸汽吹掃時(shí)忘記確認(rèn)三閥組關(guān)閉，后進(jìn)行點(diǎn)火操作時(shí)發(fā)生爆鳴，當(dāng)班帶班長(zhǎng)上前查看時(shí)，發(fā)生爆炸，帶班長(zhǎng)當(dāng)場(chǎng)死亡，另兩名操作工人不同程度燒傷?！驹蚍治觥浚?/p>

九、檢修廢氣回收系統(tǒng)風(fēng)機(jī)爆炸，致1死1傷

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】2010年8月，某焦化企業(yè)維修廢氣回收系統(tǒng)的風(fēng)機(jī)，由于腐蝕原因廢氣風(fēng)機(jī)外殼漏氣，需要焊補(bǔ)。經(jīng)過(guò)對(duì)廢氣風(fēng)機(jī)前后管道吹掃、加盲板和吹掃約半天后，開(kāi)始動(dòng)火焊補(bǔ)。焊補(bǔ)2小時(shí)后休息半小時(shí)，然后繼續(xù)工作，剛一點(diǎn)焊，即發(fā)生猛烈爆炸，風(fēng)機(jī)報(bào)廢，前后近十噸400管道旋轉(zhuǎn)90度，風(fēng)機(jī)后廢氣噴淋灌體被炸開(kāi)，近20噸重的廢氣噴淋罐體移位近1米，當(dāng)時(shí)操作人員一人從風(fēng)機(jī)上摔下，造成胳膊、肩部骨折，另一人被旋轉(zhuǎn)移位的400管道擊中頭部，受重傷（后經(jīng)搶救醫(yī)治無(wú)效，于15天后死亡）。)【原因分析】：

（1）到廢氣罐的閥門(mén)處加盲板不規(guī)范，方形管，用圓形盲板，且尺寸不合適；（2）關(guān)鍵是加盲板沒(méi)有螺絲固定，只是插上；（3）施工人員安全意識(shí)差；（4）監(jiān)護(hù)人員檢查、監(jiān)護(hù)不到位；（5）動(dòng)火前風(fēng)險(xiǎn)分析走過(guò)場(chǎng)，不細(xì)。

正是由于盲板沒(méi)有堵好，導(dǎo)致廢氣罐中可燃性氣體逐漸串漏到風(fēng)機(jī)處，達(dá)到爆炸極限，遇明火爆炸

十、儲(chǔ)槽動(dòng)火發(fā)生爆炸，致2人死亡

2006年7月19日8：00時(shí)左右，維修人員對(duì)油庫(kù)進(jìn)行配管作業(yè)，油庫(kù)班長(zhǎng)認(rèn)為該項(xiàng)作業(yè)內(nèi)容沒(méi)變，就將18日辦的沒(méi)有進(jìn)行施工作業(yè)的動(dòng)火有效期改為至19日18時(shí)，一份交維修人員，一份

留在操作崗位，另一名操作工告訴施工人員，只能在地面作業(yè)，如到槽頂動(dòng)火必須通知他，將此話告訴了維修人員。當(dāng)天9：20時(shí)左右，油庫(kù)員

工王某來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)晚操作工雷某向王某匯報(bào)了動(dòng)火證修改日期和施工情況。16：00時(shí)左右王某來(lái)到檢查工作，雷某告訴王某晚上他要回家，經(jīng)王某同意17：45時(shí)離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，施工監(jiān)火由謝某負(fù)責(zé)。19：00時(shí)左右謝某吃飯回來(lái)，維修人員開(kāi)始在槽頂配管。19：50時(shí)左右謝某從槽頂下來(lái)準(zhǔn)備交班。接班的操作工韓某說(shuō)：槽頂動(dòng)火你趕快上去。韓某上到槽頂輸油管基本焊完。開(kāi)始調(diào)整輸油管位置。將輸油管插入預(yù)留孔縫隙處。又噴上滅火器內(nèi)的干粉，上面加蓋了鐵皮。接著下去一人幫助向槽頂推送伴熱管。當(dāng)時(shí)槽頂共有四人，伴熱拉上來(lái)后用氣焊烤管，割掉多余的管，然后電焊工賈某《無(wú)電焊工作業(yè)資格證》開(kāi)始焊接伴熱管，焊完了靠近輸油管的一側(cè)后悍另一側(cè)時(shí)，一打火就發(fā)生了爆炸。儲(chǔ)槽西北面槽頂部悍口開(kāi)裂，槽頂部嚴(yán)重變形，保溫鐵皮、硅酸鹽保溫材料部分脫落。保運(yùn)隊(duì)焊工賈某、管工程喜某從槽頂摔下造成重傷，及時(shí)送往醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故原因：

（1）槽內(nèi)有可燃性物質(zhì)存在。

（2）槽內(nèi)可燃物與空氣形成爆炸性混合物。（3）遇明火或靜電火花發(fā)生爆炸。

十、某鋼鐵廠焦化分廠焦化技術(shù)組在進(jìn)行貧油蒸餾分析試驗(yàn)時(shí)，因蒸餾釜漏油起火，在場(chǎng)職工70余人奮力搶救。由于冷凝管套管接頭處堵塞，釜內(nèi)壓力驟增。加之釜體焊接不良。造成釜體爆炸。死亡10人，重、輕傷44人。當(dāng)時(shí)全國(guó)派飛機(jī)支援藥品和醫(yī)務(wù)人員。經(jīng)濟(jì)損失愈百萬(wàn)元以上。

十一、檢修蒸氨分縮器氰化物死亡3人中毒15人

某焦化廠回收車間6名工人上五樓平臺(tái)檢修蒸氨分縮器。14時(shí)50分，一名工人聞到有股臭雞蛋味（硫化氫臭雞蛋味），回頭向班長(zhǎng)建議說(shuō)：“今天有味，別干了”，但未引起重視。另一工人提出要休息會(huì)兒，剛從腳手架上下來(lái)就感到頭暈惡心，緊接著就躺倒了。班長(zhǎng)看到，就去搶救，也躺下了，工人即喊：“快來(lái)救人！”許多人跑來(lái)?yè)尵?，先上?人，再上去5人，后又上4人，以后又上去多人，先后共有15人中毒，當(dāng)即送醫(yī)院搶救，其中3人死亡，其余脫離危險(xiǎn)。【原因分析】：10kgf/cm2的高壓蒸汽（正常為2 kgf/cm2）串入分解器，被高溫分解后的氰化物、硫化物等被帶入蒸氨塔，又通過(guò)分縮器進(jìn)入冷卻器，但由于停了冷水，有毒混合氣未經(jīng)冷凝而從放散管放散，穿過(guò)有孔的五樓樓板，導(dǎo)致樓上作業(yè)人員中毒；冷凝冷卻器放散管太低，放散的有毒氣體，仍處于工作面。十二

、換初餾塔油水分離器排水閥門(mén)，苯液濺在身上致1人死亡

某焦化廠精苯車間操作工王某見(jiàn)初餾塔油水分離器排水閥門(mén)不靈活，誤認(rèn)為是閥門(mén)掉鉈，決定更換閥門(mén)。王和李某某一起處

理，因風(fēng)大危險(xiǎn)便停止更換。1小時(shí)后，李發(fā)現(xiàn)油水分離器水位較高，便向王匯報(bào)，王決定同李繼續(xù)處理。卸下法蘭用鐵絲透仍不見(jiàn)效果，便決定換閥門(mén)。由于違章操作，沒(méi)穿防護(hù)服和戴防毒面具，松動(dòng)螺絲后，大量液體苯濺在王、李身上，王當(dāng)即中毒倒在平臺(tái)上，搶救無(wú)效于3小時(shí)后死亡。

十三、廢氨水槽檢修發(fā)生爆炸事故致1死3傷

2007年4月23日14時(shí)40分，某焦化回收車間發(fā)生爆炸事故，造成1人死亡，3人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失30余萬(wàn)元。4月23日上午，回收車間維修班對(duì)廢氨水槽進(jìn)行配管改造。在未對(duì)槽體進(jìn)行內(nèi)部介質(zhì)置換、清洗的情況下，未按照安全操作規(guī)程辦理動(dòng)火證，在廢氨水槽南部高約80毫米處擅自動(dòng)火，割開(kāi)ф57毫米的孔。動(dòng)火過(guò)程至11時(shí)左右停止，當(dāng)日下午14時(shí)40分左右開(kāi)始焊接ф57毫米接管和法蘭，在對(duì)廢氨水槽進(jìn)行焊接的瞬間，引起罐槽內(nèi)可燃?xì)怏w爆炸。

【原因分析】：廢氨水槽未置換清洗，內(nèi)部可燃?xì)怏w積聚，達(dá)到爆炸極限，遇焊接作業(yè)的明火，造成爆炸，是該起事故的主要原因。-

十四、切割螺絲引起循環(huán)槽著火致1人受傷

×年×月×日，××焦化廠回收車間脫硫工段1號(hào)循環(huán)槽槽頂需更換進(jìn)料噴頭管，由于螺絲腐蝕嚴(yán)重，咬死而無(wú)法拆卸。由兼職焊工林某某氣割，在切割第一個(gè)螺絲時(shí)，火星濺落槽內(nèi)，由于槽內(nèi)有少量煤氣未清除（從煤氣水封槽夾帶進(jìn)來(lái)的煤氣），發(fā)生燃燒事故?；鹈鐝娜丝赘Z出，燒傷林某某的臉部及胸部，燒傷面積達(dá)26%，深度為2度。: 【原因分析】：未按動(dòng)火制度辦事，采取措施不力。

十五、進(jìn)料管動(dòng)火氣割引起氨水槽爆炸

某焦化廠回收車間副主任帶領(lǐng)鉗工班前往氨水庫(kù)檢修進(jìn)料管。離氨水槽（250立方米）約3米處氣割第二個(gè)彎頭未發(fā)現(xiàn)異常情況，在離大槽1米處氣割時(shí)，聽(tīng)到管內(nèi)發(fā)出“隆隆”的燃燒聲，隨即大槽φ20厘米人孔蓋飛上天，人員迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)后，大槽炸開(kāi)，碎石飛出80米。

【原因分析】：對(duì)動(dòng)火危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)天氣溫12度，槽內(nèi)2/5的17%濃氨水，形成的氣體可能達(dá)到爆炸下限；進(jìn)料管在采用鑄鐵管后，設(shè)計(jì)中未在進(jìn)料口裝法蘭，這樣更換時(shí)可避免動(dòng)火。

十六、除塵器檢修煤氣中毒事故致6死1傷

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】：2009年8月21日21時(shí)30分，某公司4名工人到除塵器平臺(tái)上進(jìn)行開(kāi)箱體閥門(mén)引煤氣、關(guān)放散閥門(mén)等操作。由于煤氣大量下泄，而4人又未按規(guī)定戴防毒

面具，造成當(dāng)場(chǎng)中毒熏倒，后又有3人盲目施救，相繼中毒，共造成6人死亡、1人受傷?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）操作人員未按規(guī)定攜帶報(bào)警器及呼吸器具；

（2）施救人員在沒(méi)有個(gè)體防護(hù)裝備的情況下，進(jìn)行盲目施救，致使事

故進(jìn)一步擴(kuò)大；（3）除塵器箱體放散管、煤氣管道閥門(mén)不符合《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》要求；（4）一些設(shè)備關(guān)鍵部位老化，造成煤氣泄漏；（5）是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏監(jiān)測(cè)監(jiān)控、報(bào)警設(shè)備。

【預(yù)防措施】（1）強(qiáng)化煤氣從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)煤氣安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能和防范措施；（2）嚴(yán)格執(zhí)行煤氣生產(chǎn)、儲(chǔ)存、輸送、使用環(huán)節(jié)防止泄漏、中毒窒息、爆炸的安全管理制度，要配齊各種監(jiān)測(cè)、監(jiān)控設(shè)備和防護(hù)設(shè)施，并加強(qiáng)日常檢修維護(hù)，確保運(yùn)行正常；（3）加強(qiáng)煤氣安全生產(chǎn)日常檢查工作，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)影響較大的重要設(shè)備、關(guān)鍵設(shè)施和主要生產(chǎn)工藝的檢查工作；（4）完善應(yīng)急救援預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急演練。要加大投入，配足必要的個(gè)體防護(hù)用品，提高應(yīng)對(duì)事故的處置能力。

十七、蒸氨塔檢修時(shí)發(fā)生爆炸造成1人死亡

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】：2008年5月10日上午8點(diǎn)10分，湖北省鄂鋼焦化廠正在檢修過(guò)程中的蒸氨塔突然發(fā)生爆炸，5名現(xiàn)場(chǎng)操作工人受傷，其中１人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。發(fā)生爆炸的蒸氨塔是鄂鋼焦化廠的回收工段，整個(gè)塔共有七層，出事地在第七層。記者在現(xiàn)場(chǎng)看到，密封的鋼鐵塔身的第七層被炸成兩截，厚厚的鐵板被炸碎，分散在塔身四周。蒸氨塔由中國(guó)石油建設(shè)安裝總公司負(fù)責(zé)檢修。當(dāng)天7時(shí)50左右，檢修方要求關(guān)掉向塔內(nèi)輸送的蒸氣。不料，沒(méi)過(guò)多長(zhǎng)時(shí)間，就發(fā)生了爆炸。

原因分析】：爆炸可能與塔內(nèi)氨氣聚集到極值有關(guān)系。

十八、煤氣恢復(fù)壓力使熄火后的蒸苯管式爐爆炸5 【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】：某焦化分廠煤氣嚴(yán)重脫壓（壓力降低）。當(dāng)班操作工先后去食堂吃飯、洗澡。留崗的技校代培生未得到煤氣脫壓信息。7時(shí)10分，發(fā)現(xiàn)爐膛溫度已下降到140度，蒸汽出口溫度從90度下降到60度，即去管式爐查看，發(fā)現(xiàn)已熄火。在關(guān)管式爐第二個(gè)閥門(mén)（共4個(gè)）時(shí)，管式爐爆炸。爐體對(duì)流段方箱鋼結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變形，底盤(pán)下陷，熱管換熱器外殼損壞，熱管后煙筒被炸掉落地。

【原因分析】：鼓風(fēng)機(jī)房新工人誤將閥門(mén)關(guān)閉，蒸苯管式爐因煤氣脫壓熄火；代培生不會(huì)處理；管式爐無(wú)煤氣壓力儀表；煤氣壓力恢復(fù)后，爐內(nèi)氣體達(dá)到爆炸極限遇灰火而爆炸。

十九、電捕焦油器爆炸事故? ?

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】：某焦化廠回收車間電捕焦油器在停煤氣檢修時(shí)發(fā)生爆炸。檢修前煤氣進(jìn)口沒(méi)堵盲板，當(dāng)關(guān)閉煤氣進(jìn)出口閥門(mén)，打開(kāi)頂部放散管，用蒸汽清掃40個(gè)小時(shí)之后，在頂部放散管上兩次取樣作爆發(fā)實(shí)驗(yàn)都合格。一個(gè)小時(shí)后打開(kāi)底部人孔蓋和頂部4個(gè)絕緣箱人

孔蓋。發(fā)現(xiàn)人孔蓋內(nèi)壁扔掛有萘結(jié)晶和黃褐色結(jié)晶體。在絕緣箱人孔處，沿石棉板密封墊周邊有閃閃的火星。立即蓋上絕緣箱人孔蓋，但未蓋嚴(yán)。半小時(shí)后電捕焦油器發(fā)生爆炸。

【原因分析】：由于沒(méi)有堵盲板煤氣閥門(mén)漏氣，電捕焦油器內(nèi)有煤氣，底部人孔蓋打開(kāi)后進(jìn)入空氣形成爆炸氣體。器內(nèi)有硫化鐵，絕緣箱內(nèi)的溫度達(dá)80-85攝氏度，在這一條件下硫化鐵遇空氣自燃（石棉板密封墊周邊閃閃胡火星就硫化鐵自燃），成為火源?；鹪匆急怏w而爆炸。第三部分 其它類典型事故案例

一、用手電鉆打眼觸電身亡

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】：某焦化分廠配煤工段電工班對(duì)上煤帶事故開(kāi)關(guān)電纜進(jìn)行改裝。由電工杜某某操作手電鉆，赤腳站在皮帶間里（因當(dāng)時(shí)皮帶溝有水、煤）對(duì)皮帶架下部槽鋼打眼，當(dāng)打到第35只眼時(shí)手電鉆內(nèi)一相電源線脫落，觸及外殼，引起觸電，杜將電鉆拋掉倒下，立即送醫(yī)院搶救無(wú)效，死亡。

【原因分析】：赤腳損傷；手電鉆無(wú)接地線；觸電后未現(xiàn)場(chǎng)搶救。

二、煙霧大從爐臺(tái)上墜落身亡

某焦化廠煉焦工李某某，在三號(hào)爐出焦進(jìn)行消火作業(yè)時(shí)，關(guān)閉水管閥門(mén)轉(zhuǎn)身往回走，因煙霧大又沒(méi)有扶鋼柱行走，從2m高處墜落到熄焦車軌道上，被正在作業(yè)的熄焦車軋斷腿部、挫傷頭部，死亡。

三、電捕配電柜起火

【事故經(jīng)過(guò)】2007年8月26日凌晨2：50分，當(dāng)班電捕操作工馮@從冷鼓泵房出來(lái)進(jìn)行巡檢，發(fā)現(xiàn)電捕配電室照明燈已滅，馬上過(guò)去檢查，當(dāng)打開(kāi)門(mén)時(shí)，聞到有燒焦味，立刻按緊急停車，但緊急停車鍵已不起作用，隨即按門(mén)鈴?fù)ㄖ?dāng)班班長(zhǎng)李#，李#隨即用干粉滅火器滅火。風(fēng)機(jī)房控制室并用對(duì)講機(jī)報(bào)告主管陳1，陳1回來(lái)后和李#共同用滅火器滅火，這時(shí)當(dāng)班調(diào)度長(zhǎng)李2和電工也趕到了現(xiàn)場(chǎng)，火撲滅后，李安排切斷電捕電源（電源空氣開(kāi)關(guān)已跳閘），關(guān)2#電捕煤氣進(jìn)出閥門(mén)改走旁路?！驹蚍治觥浚?/p>

2007年7月10日，丙班按正常程序倒用電捕，9：30分停2#電捕關(guān)閥門(mén)開(kāi)1#電捕閥門(mén)，10：30左右，開(kāi)1#電捕正常，12：30當(dāng)班主管到電捕配電柜進(jìn)行巡檢，進(jìn)門(mén)后聞到有燒焦味，打開(kāi)電捕配電柜門(mén)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)1#配電柜第六個(gè)接觸器上線正在著火，隨即按下緊急停車健，停止電捕運(yùn)行，通知電工到場(chǎng)進(jìn)行處理。這次事件發(fā)生的時(shí)間較短，自開(kāi)

車到出現(xiàn)著火只有2個(gè)小時(shí)的時(shí)間，而且操作工在11：00和12：00在整點(diǎn)的巡檢過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，所以說(shuō)真正出現(xiàn)發(fā)熱至起火的時(shí)間應(yīng)為10：30以后到12：30之間。8月26日事件發(fā)生后，由安全生產(chǎn)部匯同氣源廠計(jì)量站王站長(zhǎng)和設(shè)備保障部電氣主任共同就此事進(jìn)行了分析，經(jīng)當(dāng)班生產(chǎn)人員講述當(dāng)時(shí)的經(jīng)過(guò)，認(rèn)為造

成此次事件的直接原因?yàn)椋涸O(shè)計(jì)電源線及接觸器連線規(guī)格?。ㄔO(shè)計(jì)為2.5mm2），電流較大，造成觸點(diǎn)溫度過(guò)高，引起著火；次要原因：（1）操作工巡檢不到位，巡檢時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)電柜內(nèi)接觸器溫度高、冒煙、著火情況；（2）值班電工巡檢不到位，值班電工每班只巡檢一次，出現(xiàn)事故隱患后不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

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第四篇：焦化行業(yè)典型事故案例 改

焦化行業(yè)典型事故案例

第一部分

機(jī)械傷害類典型事故案例

一、違章清掃皮帶1人被絞死

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】：****年1月26日下午1點(diǎn)左右，備煤煉焦車間可逆皮帶工劉某，在皮帶正在運(yùn)行的情況下，清掃皮帶，導(dǎo)致將笤帚先帶入皮帶，而劉未能及時(shí)撒手，手臂又隨即被絞入輥筒，致使劉某的頭部、胸部受到強(qiáng)力的擠壓，因窒息而死。

【事故原因】：

1、劉某違章作業(yè)、違反清掃時(shí)必須停機(jī)的安全規(guī)定；

2、輥筒處未加護(hù)欄，安全設(shè)施不完善。

二、皮帶機(jī)傷害致1人工死亡?

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】6月14日15時(shí)，山西省太原某焦化廠備煤車間3號(hào)皮帶輸送機(jī)崗位操作工郝某從操作室進(jìn)入3號(hào)皮帶輸送機(jī)進(jìn)行交接班前檢查清理，約15時(shí)10分，捅煤工劉某發(fā)現(xiàn)3號(hào)皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發(fā)現(xiàn)皮帶機(jī)皮帶跑偏，就地調(diào)整無(wú)效，即向3號(hào)皮帶機(jī)尾輪部位走去，離機(jī)尾約5—6m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側(cè)，未見(jiàn)郝某本人，意識(shí)到情況嚴(yán)重，隨即將皮帶機(jī)停下，并報(bào)告有關(guān)人員。有關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)郝某面朝下趴在3號(hào)皮帶機(jī)尾輪下，頭部傷勢(shì)嚴(yán)重，立即將其送醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無(wú)沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機(jī)尾北側(cè)斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機(jī)尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下。

' 從現(xiàn)場(chǎng)勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機(jī)尾上沾煤時(shí)，鐵鍬被運(yùn)行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機(jī)尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。

【原因分析】：事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)組成調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了分析，認(rèn)為：

(1)操作工郝某在未停車的情況下處理機(jī)尾輪沾煤，違反了該廠“運(yùn)行中的機(jī)器設(shè)備不許擦試、檢修或進(jìn)行故障處理”的規(guī)定，是導(dǎo)致本起事故的直接原因；

(2)皮帶機(jī)沒(méi)有緊急停車裝置，在機(jī)尾沒(méi)有防護(hù)欄桿，是造成這起事故的重要原因；

(3)該廠安全管理不到位，對(duì)職工安全教育不夠，安全防護(hù)設(shè)施不完善，是造成這起事故的原因之一。

三、跨越刮板機(jī)被夾斷左腳

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】某月某日，夜班凌晨1點(diǎn)左右，某焦化廠煉焦車間一名推焦工人跨越刮板機(jī)時(shí)，不慎將左腳插入正在運(yùn)行的刮板機(jī)中，造成該員工左腳夾斷?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）前半夜該員工休息不好，上班時(shí)精神不集中；（2）該員工違章從禁止穿越的掛板機(jī)上跨過(guò)，沒(méi)有繞行；（3）刮板機(jī)上面沒(méi)有蓋板。

四、違章清掃，被推焦車擠傷致死3

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】9月26日1時(shí)10分，焦化廠推焦車司機(jī)周某某，沒(méi)有告訴正在操作的副司機(jī)，從司機(jī)室出來(lái)，去移門(mén)機(jī)處清掃衛(wèi)生。在推焦車走行時(shí)，被移門(mén)機(jī)碰倒后，又在移門(mén)機(jī)前移摘門(mén)時(shí)被擠傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

【原因分析】：在設(shè)備運(yùn)行中，違章清掃衛(wèi)。

五、檢修涼水架誤操作致1死3傷

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】：某焦化分廠收車間鉗工陳某某等4人在涼水架上部修2號(hào)涼水架風(fēng)扇。4人分別站在風(fēng)扇葉子下面80cm高的水泥操作架上，堅(jiān)固扇葉的螺絲。此時(shí)1名操作工人因水停了需將1號(hào)風(fēng)扇停止，卻誤將裝置在同一盤(pán)上的2號(hào)風(fēng)扇按鈕啟動(dòng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)按錯(cuò)時(shí)，隨即停止。但此時(shí)在架上工作的四人被轉(zhuǎn)動(dòng)的扇葉打下操作架，三人頭、腳受傷。陳因腹部正對(duì)扇葉，內(nèi)臟被打傷臥在扇葉上，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）檢修時(shí)沒(méi)有切斷總電源或分電源；（2）檢修的電器未掛牌；（3）操作工不熟練，誤操作。

第二部分

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一、煤氣放散時(shí)未通知爐頂操作人員，致多人煤氣中毒

某焦化廠煉焦車間專職工程師秦某某在指揮倒換1號(hào)焦?fàn)t和2號(hào)焦?fàn)t的加熱煤氣時(shí)，確認(rèn)檢修前最后一爐焦炭已經(jīng)推完，以為爐頂人員已脫離爐頂，當(dāng)即下令打開(kāi)機(jī)焦側(cè)高爐煤氣放散管進(jìn)行放散（放散管離爐頂表面有8.65米）。但是，當(dāng)時(shí)在爐頂作業(yè)的人員中，除了三班當(dāng)班生產(chǎn)人員已撤離放散地方外，施工隊(duì)人員、本廠修理車間、煉焦車間配管班和瓦工班的工人（約30多人），事先沒(méi)有得到撤離煤氣放散現(xiàn)場(chǎng)的通知。當(dāng)天正好刮西北風(fēng)，風(fēng)力又不大，爐頂作業(yè)人員缺乏對(duì)煤氣的認(rèn)識(shí)和中毒搶救知識(shí)，先后有15人中毒，車間領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)后，立即停止交換煤氣，并及時(shí)進(jìn)行了搶救。

【原因分析】：違反了“放散時(shí)通知爐頂操作人員”的規(guī)定；高爐煤氣放散管較矮，當(dāng)天風(fēng)向、風(fēng)力對(duì)煤氣放散不利。

二、焦?fàn)t煙道發(fā)生爆炸

某焦化廠2005年1月15日檢修，于下午5：30分焦?fàn)t停止加熱。6：27分焦?fàn)t煙道發(fā)生爆炸。大煙囪下部檢修口被炸開(kāi)，煙道地下室面有部分磚被炸出。分煙道吸力翻板炸壞。爐頂看火孔蓋被炸出?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）停止加熱時(shí)只是用交換機(jī)停止了煤氣的加熱，并沒(méi)有關(guān)閉地下室高爐煤氣旋塞；（2）高爐煤氣壓力高，使煤氣直接由廢氣瓣進(jìn)入了煙道，達(dá)到了煤氣爆炸極限。

三、清洗交換旋塞，煤氣外泄著火被燒傷

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】根據(jù)煉焦車間正常工作安排，調(diào)火班對(duì)地下室交換旋塞定期清洗，由于調(diào)火工王某粗心大意將清洗好的旋塞閥閥芯裝反，并在開(kāi)始換向前沒(méi)有認(rèn)真檢查?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）王某工作中嚴(yán)重違反操作規(guī)程，安全意識(shí)淡薄，業(yè)務(wù)不熟練，是事故發(fā)生的主要原因。

（2）調(diào)火班班長(zhǎng)監(jiān)督不到位，沒(méi)有按工作程序在恢復(fù)加熱前進(jìn)行復(fù)查，是事故的次要原因。

（3）車間安全教育和技能培訓(xùn)不夠。

四、靜電火花導(dǎo)致爆燃致3人燒傷

煉焦車間“煉焦?fàn)t下煤氣加熱主管部分更換”的項(xiàng)目開(kāi)始動(dòng)工。管線更換完畢，通蒸汽置換，準(zhǔn)備抽出上午堵的盲板，以便恢復(fù)生產(chǎn)。3名盲板隊(duì)員戴著長(zhǎng)管防毒面具，用銅套板手卸了螺栓，抽出了盲板，把盲板放在門(mén)車道軌上，這時(shí)法蘭口處逸出了焦?fàn)t氣。當(dāng)1名隊(duì)員拿著銅扁鏟在西北側(cè)清理法蘭面上的巴金片的同時(shí)，另2名隊(duì)員拿起墊圈(鐵質(zhì)，兩面各附有兩層石棉布)往法蘭口里移進(jìn)了三分之一時(shí)，只聽(tīng)“哄”的一聲，管口處噴出了大火、燒傷3人。

【原因分析】：這次起火是由于焦?fàn)t氣從煤氣管法蘭口逸出后與空氣混合成爆炸性氣體，遇到火源，發(fā)生爆炸，調(diào)查中曾列出以下疑點(diǎn)：①電氣火花；②摩擦、撞擊火花；③明火；④管道內(nèi)壁的自燃物；⑤靜電火花。3名盲板隊(duì)員中，有1人身穿腈綸球衣，下身穿的確良褲子，腳蹬水靴。當(dāng)工人彎腰使用銅鏟的過(guò)程中，摩擦產(chǎn)生的高壓靜電，導(dǎo)致在衣縫中，衣服與銅鏟或手與鋼鏟等間隙造成電介質(zhì)擊穿，產(chǎn)生靜電火花，火花的能量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了焦?fàn)t氣的引爆能量，而發(fā)生爆燃。

五、抽盲板煤氣外逸爆炸

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】：某焦化廠焦?fàn)t加熱煤氣管道換流量孔板抽盲板（帶煤氣作業(yè)）時(shí)，煤氣流出量大，工人使用的是鐵制工具。大約工作了半小時(shí)，即將結(jié)束時(shí)，突然“轟”的一聲，現(xiàn)場(chǎng)煤氣和空氣混合物發(fā)生爆炸，當(dāng)場(chǎng)7人臉和手被燒傷，其中有段長(zhǎng)、安全員、3名管工和起重工、測(cè)溫工。

【原因分析】：流量孔板距烘爐小灶太近，孔板前沒(méi)有閥門(mén)，無(wú)法停煤氣。

六、氨水罐爆炸，致4人死亡

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】某焦化廠2007年9月27日在改造氨水罐尾氣收集裝置時(shí)，前一天進(jìn)行了置換，未完全隔絕氨水來(lái)源和進(jìn)行清洗，也未分析罐內(nèi)氣體成分，隨后動(dòng)火作業(yè)，僥幸未發(fā)生事故。第二天，在未采取任何措施的情況下，仍然按照前一天的程序進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，氧割剛一接觸氨水放散管，隨及發(fā)生劇烈爆炸，當(dāng)場(chǎng)炸死三人，一人重傷送至醫(yī)院后搶救無(wú)效死亡。【原因分析】：

（1）在危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)設(shè)備上動(dòng)火時(shí)，未嚴(yán)格進(jìn)行隔絕、清洗置換、化驗(yàn)分析等基本安全措施，是導(dǎo)致爆炸事故發(fā)生直接原因；（2）對(duì)員工教育培訓(xùn)不到位，致員工對(duì)氨水及相關(guān)化學(xué)品的物化性質(zhì)缺乏了解，思想上麻痹大意，存在冒險(xiǎn)心理；

（3）管理上存在嚴(yán)重漏洞，比如動(dòng)火前的氣體分析和逐級(jí)審批制度落實(shí)不到位。

七、倒初冷器時(shí)致其煤氣進(jìn)口管被吸癟

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】2008年10月，某廠回收車間倒初冷器操作時(shí)，初冷器先給冷凝液及循環(huán)水，后過(guò)煤氣，結(jié)果造成初冷器煤氣進(jìn)口管吸癟。

【原因分析】：

（1）初冷器蒸汽吹掃后，在未打開(kāi)煤氣進(jìn)出口閥的情況下，關(guān)閉放散閥，投用冷凝液噴灑及循環(huán)水，使初冷器在密閉狀況下急劇降溫，內(nèi)部形成負(fù)壓，從而造成初冷器進(jìn)口管吸癟。

（1）未按操作規(guī)程行事。&

【處理情況】 重新制作更換初冷器進(jìn)口管線。

八、管式爐在調(diào)試過(guò)程中發(fā)生煤氣爆炸，致1死2傷

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】河北中煤旭陽(yáng)焦化有限公司: 化產(chǎn)車間管式爐為技術(shù)落后的舊爐子，無(wú)自動(dòng)點(diǎn)火程序，點(diǎn)火操作為現(xiàn)場(chǎng)操作工將煤氣三閥組關(guān)閉，開(kāi)蒸汽閥吹掃160s后，開(kāi)點(diǎn)火燃?xì)忾y，以占有煤油的長(zhǎng)鐵桿火把伸進(jìn)爐腔內(nèi)點(diǎn)火，后主燃?xì)忾y門(mén)開(kāi)點(diǎn)火成功。當(dāng)日事發(fā)時(shí)間系后半夜，人困意最濃，疏忽操作。進(jìn)行蒸汽吹掃時(shí)忘記確認(rèn)三閥組關(guān)閉，后進(jìn)行點(diǎn)火操作時(shí)發(fā)生爆鳴，當(dāng)班帶班長(zhǎng)上前查看時(shí)，發(fā)生爆炸，帶班長(zhǎng)當(dāng)場(chǎng)死亡，另兩名操作工人不同程度燒傷?！驹蚍治觥浚?/p>

九、儲(chǔ)槽動(dòng)火發(fā)生爆炸，致2人死亡 2006年7月19日8：00時(shí)左右，維修人員對(duì)油庫(kù)進(jìn)行配管作業(yè)，油庫(kù)班長(zhǎng)認(rèn)為該項(xiàng)作業(yè)內(nèi)容沒(méi)變，就將18日辦的沒(méi)有進(jìn)行施工作業(yè)的動(dòng)火有效期改為至19日18時(shí)，一份交維修人員，一份留在操作崗位，另一名操作工告訴施工人員，只能在地面作業(yè)，如到槽頂動(dòng)火必須通知他，將此話告訴了維修人員。

當(dāng)天9：20時(shí)左右，油庫(kù)員工王某來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)晚操作工雷某向王某匯報(bào)了動(dòng)火證修改日期和施工情況。16：00時(shí)左右王某來(lái)到檢查工作，雷某告訴王某晚上他要回家，經(jīng)王某同意17：45時(shí)離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，施工監(jiān)火由謝某負(fù)責(zé)。19：00時(shí)左右謝某吃飯回來(lái)，維修人員開(kāi)始在槽頂配管。19：50時(shí)左右謝某從槽頂下來(lái)準(zhǔn)備交班。接班的操作工韓某說(shuō)：槽頂動(dòng)火你趕快上去。韓某上到槽頂輸油管基本焊完。開(kāi)始調(diào)整輸油管位置。將輸油管插入預(yù)留孔縫隙處。又噴上滅火器內(nèi)的干粉，上面加蓋了鐵皮。接著下去一人幫助向槽頂推送伴熱管。當(dāng)時(shí)槽頂共有四人，伴熱拉上來(lái)后用氣焊烤管，割掉多余的管，然后電焊工賈某《無(wú)電焊工作業(yè)資格證》開(kāi)始焊接伴熱管，焊完了靠近輸油管的一側(cè)后悍另一側(cè)時(shí)，一打火就發(fā)生了爆炸。儲(chǔ)槽西北面槽頂部悍口開(kāi)裂，槽頂部嚴(yán)重變形，保溫鐵皮、硅酸鹽保溫材料部分脫落。保運(yùn)隊(duì)焊工賈某、管工程喜某從槽頂摔下造成重傷，及時(shí)送往醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故原因：

（1）槽內(nèi)有可燃性物質(zhì)存在。

（2）槽內(nèi)可燃物與空氣形成爆炸性混合物。（3）遇明火或靜電火花發(fā)生爆炸。

十三、廢氨水槽檢修發(fā)生爆炸事故致1死3傷

2007年4月23日14時(shí)40分，某焦化回收車間發(fā)生爆炸事故，造成1人死亡，3人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失30余萬(wàn)元。4月23日上午，回收車間維修班對(duì)廢氨水槽進(jìn)行配管改造。在未對(duì)槽體進(jìn)行內(nèi)部介質(zhì)置換、清洗的情況下，未按照安全操作規(guī)程辦理動(dòng)火證，在廢氨水槽南部高約80毫米處擅自動(dòng)火，割開(kāi)ф57毫米的孔。動(dòng)火過(guò)程至11時(shí)左右停止，當(dāng)日下午14時(shí)40分左右開(kāi)始焊接ф57毫米接管和法蘭，在對(duì)廢氨水槽進(jìn)行焊接的瞬間，引起罐槽內(nèi)可燃?xì)怏w爆炸。

【原因分析】：廢氨水槽未置換清洗，內(nèi)部可燃?xì)怏w積聚，達(dá)到爆炸極限，遇焊接作業(yè)的明火，造成爆炸，是該起事故的主要原因。

十四、切割螺絲引起循環(huán)槽著火致1人受傷

×年×月×日，××焦化廠回收車間脫硫工段1號(hào)循環(huán)槽槽頂需更換進(jìn)料噴頭管，由于螺絲腐蝕嚴(yán)重，咬死而無(wú)法拆卸。由兼職焊工林某某氣割，在切割第一個(gè)螺絲時(shí)，火星濺落槽內(nèi)，由于槽內(nèi)有少量煤氣未清除（從煤氣水封槽夾帶進(jìn)來(lái)的煤氣），發(fā)生燃燒事故?；鹈鐝娜丝赘Z出，燒傷林某某的臉部及胸部，燒傷面積達(dá)26%，深度為2度。:

【原因分析】：未按動(dòng)火制度辦事，采取措施不力。

十五、進(jìn)料管動(dòng)火氣割引起氨水槽爆炸 某焦化廠回收車間副主任帶領(lǐng)鉗工班前往氨水庫(kù)檢修進(jìn)料管。離氨水槽（250立方米）約3米處氣割第二個(gè)彎頭未發(fā)現(xiàn)異常情況，在離大槽1米處氣割時(shí)，聽(tīng)到管內(nèi)發(fā)出“隆隆”的燃燒聲，隨即大槽φ20厘米人孔蓋飛上天，人員迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)后，大槽炸開(kāi)，碎石飛出80米。

【原因分析】：對(duì)動(dòng)火危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)天氣溫12度，槽內(nèi)2/5的17%濃氨水，形成的氣體可能達(dá)到爆炸下限；進(jìn)料管在采用鑄鐵管后，設(shè)計(jì)中未在進(jìn)料口裝法蘭，這樣更換時(shí)可避免動(dòng)火。

十六、除塵器檢修煤氣中毒事故致6死1傷

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】：2009年8月21日21時(shí)30分，某公司4名工人到除塵器平臺(tái)上進(jìn)行開(kāi)箱體閥門(mén)引煤氣、關(guān)放散閥門(mén)等操作。由于煤氣大量下泄，而4人又未按規(guī)定戴防毒面具，造成當(dāng)場(chǎng)中毒熏倒，后又有3人盲目施救，相繼中毒，共造成6人死亡、1人受傷?！驹蚍治觥浚?/p>

（1）操作人員未按規(guī)定攜帶報(bào)警器及呼吸器具；

（2）施救人員在沒(méi)有個(gè)體防護(hù)裝備的情況下，進(jìn)行盲目施救，致使事故進(jìn)一步擴(kuò)大；（3）除塵器箱體放散管、煤氣管道閥門(mén)不符合《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》要求；

（4）一些設(shè)備關(guān)鍵部位老化，造成煤氣泄漏；（5）是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏監(jiān)測(cè)監(jiān)控、報(bào)警設(shè)備。

【預(yù)防措施】（1）強(qiáng)化煤氣從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)煤氣安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能和防范措施；（2）嚴(yán)格執(zhí)行煤氣生產(chǎn)、儲(chǔ)存、輸送、使用環(huán)節(jié)防止泄漏、中毒窒息、爆炸的安全管理制度，要配齊各種監(jiān)測(cè)、監(jiān)控設(shè)備和防護(hù)設(shè)施，并加強(qiáng)日常檢修維護(hù)，確保運(yùn)行正常；（3）加強(qiáng)煤氣安全生產(chǎn)日常檢查工作，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)影響較大的重要設(shè)備、關(guān)鍵設(shè)施和主要生產(chǎn)工藝的檢查工作；（4）完善應(yīng)急救援預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急演練。要加大投入，配足必要的個(gè)體防護(hù)用品，提高應(yīng)對(duì)事故的處置能力。

十七、蒸氨塔檢修時(shí)發(fā)生爆炸造成1人死亡

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】：2008年5月10日上午8點(diǎn)10分，湖北省鄂鋼焦化廠正在檢修過(guò)程中的蒸氨塔突然發(fā)生爆炸，5名現(xiàn)場(chǎng)操作工人受傷，其中１人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。發(fā)生爆炸的蒸氨塔是鄂鋼焦化廠的回收工段，整個(gè)塔共有七層，出事地在第七層。記者在現(xiàn)場(chǎng)看到，密封的鋼鐵塔身的第七層被炸成兩截，厚厚的鐵板被炸碎，分散在塔身四周。蒸氨塔由中國(guó)石油建設(shè)安裝總公司負(fù)責(zé)檢修。當(dāng)天7時(shí)50左右，檢修方要求關(guān)掉向塔內(nèi)輸送的蒸氣。不料，沒(méi)過(guò)多長(zhǎng)時(shí)間，就發(fā)生了爆炸。

原因分析】：爆炸可能與塔內(nèi)氨氣聚集到極值有關(guān)系。

十八、煤氣恢復(fù)壓力使熄火后的蒸苯管式爐爆炸5 【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】：某焦化分廠煤氣嚴(yán)重脫壓（壓力降低）。當(dāng)班操作工先后去食堂吃飯、洗澡。留崗的技校代培生未得到煤氣脫壓信息。7時(shí)10分，發(fā)現(xiàn)爐膛溫度已下降到140度，蒸汽出口溫度從90度下降到60度，即去管式爐查看，發(fā)現(xiàn)已熄火。在關(guān)管式爐第二個(gè)閥門(mén)（共4個(gè)）時(shí)，管式爐爆炸。爐體對(duì)流段方箱鋼結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變形，底盤(pán)下陷，熱管換熱器外殼損壞，熱管后煙筒被炸掉落地。

【原因分析】：鼓風(fēng)機(jī)房新工人誤將閥門(mén)關(guān)閉，蒸苯管式爐因煤氣脫壓熄火；代培生不會(huì)處理；管式爐無(wú)煤氣壓力儀表；煤氣壓力恢復(fù)后，爐內(nèi)氣體達(dá)到爆炸極限遇灰火而爆炸。

十九、電捕焦油器爆炸事故? ? 【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】：某焦化廠回收車間電捕焦油器在停煤氣檢修時(shí)發(fā)生爆炸。檢修前煤氣進(jìn)口沒(méi)堵盲板，當(dāng)關(guān)閉煤氣進(jìn)出口閥門(mén)，打開(kāi)頂部放散管，用蒸汽清掃40個(gè)小時(shí)之后，在頂部放散管上兩次取樣作爆發(fā)實(shí)驗(yàn)都合格。一個(gè)小時(shí)后打開(kāi)底部人孔蓋和頂部4個(gè)絕緣箱人孔蓋。發(fā)現(xiàn)人孔蓋內(nèi)壁扔掛有萘結(jié)晶和黃褐色結(jié)晶體。在絕緣箱人孔處，沿石棉板密封墊周邊有閃閃的火星。立即蓋上絕緣箱人孔蓋，但未蓋嚴(yán)。半小時(shí)后電捕焦油器發(fā)生爆炸。

【原因分析】：由于沒(méi)有堵盲板煤氣閥門(mén)漏氣，電捕焦油器內(nèi)有煤氣，底部人孔蓋打開(kāi)后進(jìn)入空氣形成爆炸氣體。器內(nèi)有硫化鐵，絕緣箱內(nèi)的溫度達(dá)80-85攝氏度，在這一條件下硫化鐵遇空氣自燃（石棉板密封墊周邊閃閃胡火星就硫化鐵自燃），成為火源。火源引燃爆炸氣體而爆炸。第三部分 其它類典型事故案例

一、用手電鉆打眼觸電身亡

【事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】：某焦化分廠配煤工段電工班對(duì)上煤帶事故開(kāi)關(guān)電纜進(jìn)行改裝。由電工杜某某操作手電鉆，赤腳站在皮帶間里（因當(dāng)時(shí)皮帶溝有水、煤）對(duì)皮帶架下部槽鋼打眼，當(dāng)打到第35只眼時(shí)手電鉆內(nèi)一相電源線脫落，觸及外殼，引起觸電，杜將電鉆拋掉倒下，立即送醫(yī)院搶救無(wú)效，死亡。

【原因分析】：赤腳損傷；手電鉆無(wú)接地線；觸電后未現(xiàn)場(chǎng)搶救。

二、煙霧大從爐臺(tái)上墜落身亡

某焦化廠煉焦工李某某，在三號(hào)爐出焦進(jìn)行消火作業(yè)時(shí)，關(guān)閉水管閥門(mén)轉(zhuǎn)身往回走，因煙霧大又沒(méi)有扶鋼柱行走，從2m高處墜落到熄焦車軌道上，被正在作業(yè)的熄焦車軋斷腿部、挫傷頭部，死亡。

三、電捕配電柜起火

【事故經(jīng)過(guò)】2007年8月26日凌晨2：50分，當(dāng)班電捕操作工馮@從冷鼓泵房出來(lái)進(jìn)行巡檢，發(fā)現(xiàn)電捕配電室照明燈已滅，馬上過(guò)去檢查，當(dāng)打開(kāi)門(mén)時(shí)，聞到有燒焦味，立刻按緊急停車，但緊急停車鍵已不起作用，隨即按門(mén)鈴?fù)ㄖ?dāng)班班長(zhǎng)李#，李#隨即用干粉滅火器滅火。風(fēng)機(jī)房控制室并用對(duì)講機(jī)報(bào)告主管陳1，陳1回來(lái)后和李#共同用滅火器滅火，這時(shí)當(dāng)班調(diào)度長(zhǎng)李2和電工也趕到了現(xiàn)場(chǎng)，火撲滅后，李安排切斷電捕電源（電源空氣開(kāi)關(guān)已跳閘），關(guān)2#電捕煤氣進(jìn)出閥門(mén)改走旁路。【原因分析】：

2007年7月10日，丙班按正常程序倒用電捕，9：30分停2#電捕關(guān)閥門(mén)開(kāi)1#電捕閥門(mén)，10：30左右，開(kāi)1#電捕正常，12：30當(dāng)班主管到電捕配電柜進(jìn)行巡檢，進(jìn)門(mén)后聞到有燒焦味，打開(kāi)電捕配電柜門(mén)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)1#配電柜第六個(gè)接觸器上線正在著火，隨即按下緊急停車健，停止電捕運(yùn)行，通知電工到場(chǎng)進(jìn)行處理。這次事件發(fā)生的時(shí)間較短，自開(kāi)車到出現(xiàn)著火只有2個(gè)小時(shí)的時(shí)間，而且操作工在11：00和12：00在整點(diǎn)的巡檢過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，所以說(shuō)真正出現(xiàn)發(fā)熱至起火的時(shí)間應(yīng)為10：30以后到12：30之間。8月26日事件發(fā)生后，由安全生產(chǎn)部匯同氣源廠計(jì)量站王站長(zhǎng)和設(shè)備保障部電氣主任共同就此事進(jìn)行了分析，經(jīng)當(dāng)班生產(chǎn)人員講述當(dāng)時(shí)的經(jīng)過(guò)，認(rèn)為造成此次事件的直接原因?yàn)椋涸O(shè)計(jì)電源線及接觸器連線規(guī)格?。ㄔO(shè)計(jì)為2.5mm2），電流較大，造成觸點(diǎn)溫度過(guò)高，引起著火；次要原因：（1）操作工巡檢不到位，巡檢時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)電柜內(nèi)接觸器溫度高、冒煙、著火情況；（2）值班電工巡檢不到位，值班電工每班只巡檢一次，出現(xiàn)事故隱患后不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

第五篇：行業(yè)性、專業(yè)性人民調(diào)解典型案例

行業(yè)性、專業(yè)性人民調(diào)解典型案例

一、案例基本信息采集

案例類型：

行業(yè)性、專業(yè)性人民調(diào)解典型案例

矛盾糾紛受理時(shí)間：2016

年5月

日

矛盾糾紛類型：醫(yī)療糾紛

調(diào)解組織類型：醫(yī)療糾紛調(diào)委會(huì)

供稿：**市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)

審稿：**市司法局

山東省司法廳基層處

司法部基層司

檢索主題詞：人民調(diào)解

醫(yī)療糾紛

**市醫(yī)療糾紛調(diào)委會(huì)

二、案例正文采集

袁某與**市某醫(yī)院醫(yī)療糾紛調(diào)解案

**市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)

【案情簡(jiǎn)介】

2008年4月，患者袁某（男，68歲）因直腸癌在**市某三級(jí)甲等A醫(yī)院（簡(jiǎn)稱A醫(yī)院）行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后行放療及化療治療。2009年6月，袁某因支氣管擴(kuò)張并咯血到**市某三級(jí)甲等B醫(yī)院（簡(jiǎn)稱B醫(yī)院）就診并住院，當(dāng)袁某病情穩(wěn)定后，B醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)其直腸癌復(fù)發(fā)，進(jìn)行了直腸癌切除術(shù)，術(shù)后在皮下放置引流管一枚，期間引流管脫落未見(jiàn)去向。隨后患者又因其他病因3次入住B醫(yī)院，2次做盆腔CT均未發(fā)現(xiàn)異物。袁某在長(zhǎng)達(dá)六年的時(shí)間里臀部疼痛難忍，長(zhǎng)期臥床，無(wú)法進(jìn)行體力勞動(dòng)，直到2015年5月在**市某三級(jí)甲等C醫(yī)院（簡(jiǎn)稱C醫(yī)院）做盆腔CT顯示：直腸癌術(shù)后改變，直腸走行區(qū)可見(jiàn)管樣高密度影。這才找到了六年前去向不明的引流管。2015年12月，袁某于C醫(yī)院手術(shù)取出長(zhǎng)約5cm，直徑0.7cm的引流管。為此，袁某的兒子帶著律師和媒體記者找到了B醫(yī)院，為其父討說(shuō)法，要求醫(yī)院賠償其父親30萬(wàn)元，經(jīng)過(guò)多次與B醫(yī)院協(xié)商未能達(dá)成一致意見(jiàn)。患者家屬不想打官司，也不愿意做醫(yī)療鑒定，只想盡快解決糾紛，因此申請(qǐng)**市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)調(diào)委）進(jìn)行調(diào)解。市醫(yī)調(diào)委征求B醫(yī)院同意后，受理了此糾紛，并指派經(jīng)驗(yàn)豐富的調(diào)解員進(jìn)行調(diào)解。

【調(diào)解過(guò)程】

在調(diào)查了解過(guò)程中，調(diào)解員與醫(yī)患雙方進(jìn)行了多次的溝通，了解到雙方矛盾集中在賠償數(shù)額認(rèn)定問(wèn)題。B醫(yī)院承認(rèn)醫(yī)務(wù)人員存在問(wèn)題，愿意給予患者袁某1.5萬(wàn)元作為補(bǔ)償，并免除其六年來(lái)多次檢查的費(fèi)用。但是袁某的兒子堅(jiān)持要求賠償30萬(wàn)元，指出因?yàn)樵抽L(zhǎng)期臥床，還專門(mén)請(qǐng)了護(hù)工照顧袁某的起居生活，因此醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損失等賠償都不能少。由于賠付金額差距較大，醫(yī)患雙方各持己見(jiàn)，互不相讓，調(diào)解難度很大。

針對(duì)醫(yī)患雙方矛盾的焦點(diǎn)問(wèn)題，市醫(yī)調(diào)委組織了相關(guān)的醫(yī)學(xué)專家、律師進(jìn)行案例討論分析，認(rèn)為袁某體內(nèi)的引流管去向不明，根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》有關(guān)規(guī)定，應(yīng)為四級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故，B醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對(duì)此應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。根據(jù)我國(guó)《傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定，患者袁某不構(gòu)成傷殘等級(jí)，但應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)亟o予一定補(bǔ)償。最終專家討論建議B醫(yī)院一次性給予患者袁某3萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

調(diào)解員根據(jù)專家討論的意見(jiàn)，首先與B醫(yī)院相關(guān)部門(mén)進(jìn)行了溝通，明確指出患者體內(nèi)引流管的丟失，B醫(yī)院負(fù)有不可推脫的責(zé)任。雖然對(duì)患者沒(méi)有造成太大的身體損傷，但是給患者精神帶來(lái)了極大的痛苦，六年來(lái)患者飽受折磨，再加上年事已高，應(yīng)該適當(dāng)?shù)亟o予其精神上的撫慰，建議B醫(yī)院給予患者袁某3萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。B醫(yī)院經(jīng)研究后最終表示同意。明確了院方的態(tài)度后，調(diào)解員與患者袁某的家屬進(jìn)行了溝通，調(diào)解員表示很能理解患者所遭受的痛苦，并講述了自己的親人生病遭受痛苦不幸離世的經(jīng)歷，引導(dǎo)患者家屬認(rèn)識(shí)到最重要的應(yīng)該是讓老人享受天倫之樂(lè)，而不是讓老人長(zhǎng)期陷入案件補(bǔ)償糾葛中。在調(diào)解員的多次開(kāi)導(dǎo)勸說(shuō)下，患者家屬慢慢松口表示可以降低其訴求。此后，又經(jīng)過(guò)多次的調(diào)解，患者家屬同意了市醫(yī)調(diào)委的調(diào)解建議，醫(yī)院也誠(chéng)懇地向患者袁某及其家屬表達(dá)了歉意，醫(yī)患雙方最終握手言和。

【調(diào)解結(jié)果】

2016年6月23日，醫(yī)患雙方共同到市醫(yī)調(diào)委簽訂調(diào)解協(xié)議書(shū)，雙方對(duì)以下內(nèi)容達(dá)成一致：

1、B醫(yī)院一次性向袁某給付人民幣3.8萬(wàn)元，于2016年

7月22日前付清。本調(diào)解書(shū)簽訂后，患者袁某不再向B醫(yī)院及其相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提出其他賠償要求，雙方糾紛一次性處理終結(jié)。

2、協(xié)議簽署后，雙方應(yīng)當(dāng)互相尊重，維護(hù)對(duì)方聲譽(yù)。患者袁某不再就該事件向司法、行政、新聞、消協(xié)等部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)或提出任何要求。

調(diào)解協(xié)議簽訂完畢后，市醫(yī)調(diào)委協(xié)助雙方當(dāng)事人向人民法院申請(qǐng)了司法確認(rèn)，以賦予人民調(diào)解協(xié)議強(qiáng)制執(zhí)行的法律效力。

【案例點(diǎn)評(píng)】

調(diào)解是法、理、情的統(tǒng)一，調(diào)解中溝通的技巧和能力就顯得尤為重要。矛盾糾紛當(dāng)事人是否愿意接受調(diào)解員所講的法、理、情是調(diào)解成敗的關(guān)鍵。在調(diào)解過(guò)程中調(diào)解員坦誠(chéng)中肯，情理交融，慢慢讓患方打開(kāi)心結(jié)，降低其訴求，最后促成了協(xié)議的達(dá)成、糾紛的解決。

當(dāng)調(diào)解員面對(duì)當(dāng)事人利益訴求差距較大時(shí)，應(yīng)從以下3個(gè)方面入手：1.有法可依，降低預(yù)期。2.分析利害，趨利避害。3.靈活變通，打破僵局。

市醫(yī)調(diào)委作為調(diào)解醫(yī)療糾紛的第三方，既要保護(hù)患者的合法權(quán)益,也要維護(hù)醫(yī)院的正常工作秩序,調(diào)解中力求做到一碗水端平,而不是偏袒哪一方,真正成為具有公信力的第三方。醫(yī)療糾紛情況各異，一定要從醫(yī)患雙方實(shí)際出發(fā)，針對(duì)不同的情況制定調(diào)解方案，采取不同的調(diào)解方法，曉之以理法，動(dòng)之以真情，達(dá)到雙方都滿意的調(diào)解效果。