第一篇：中醫(yī)院感控工作制度
XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院 感控管理工作制度
二〇一二年八月
目錄
一、醫(yī)院感染管理制度..........................................................................................................................1
二、醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu)......................................................................................................................2
三、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度..................................................................................................................2
四、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)...............................................................................................................3
五、醫(yī)院感染管理委員會成員職責(zé).......................................................................................................4
六、醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)...............................................................................................................5
七、感染管理人員職責(zé)..........................................................................................................................6
八、醫(yī)院感染管理委員會會議制度.......................................................................................................7
九、醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度..................................................................................................................7
十、醫(yī)院感染監(jiān)測、報告制度...............................................................................................................8
（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報告...................................................................................................9
（二）醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度.....................................................................................10
十一、醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度.............................................................................................................12
十二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案.............................................................................................................13
十三、醫(yī)院感染消毒隔離制度.............................................................................................................15
十四、傳染病消毒隔離制度及防范措施.............................................................................................17
十五、醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度.............................................................................................................19
十六、醫(yī)院消毒滅菌制度....................................................................................................................20
十七、滅菌物品召回制度....................................................................................................................23 十八、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度.................................................................................................23
十九、消毒藥械管理制度....................................................................................................................25
二十、外來器械管理制度....................................................................................................................25 二
十一、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度.............................................................................................26 二
十二、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度.............................................................................................28 二
十三、多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會議制度.....................................................................................29 二
十四、抗菌藥物管理制度................................................................................................................30 二
十五、預(yù)防人禽流感、傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度...............................32 二
十六、手足口病醫(yī)院感染管理制度.................................................................................................33 二
十七、手衛(wèi)生制度............................................................................................................................35 二
十八、醫(yī)療廢物管理制度................................................................................................................37
（一）醫(yī)療廢物收集、包裝和運(yùn)送制度.............................................................................................37
（二）醫(yī)療廢物暫存地標(biāo)準(zhǔn)：.............................................................................................................38
（三）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)制度....................................................................................................................38
（四）醫(yī)療廢物檢查內(nèi)容....................................................................................................................38
（五）醫(yī)療廢物管理人員的防護(hù).........................................................................................................39
（六）醫(yī)療廢物意外事件的應(yīng)急措施.................................................................................................39 二
十九、醫(yī)院感染防護(hù)管理制度.........................................................................................................39
（一）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度.............................................................................................................39
（二）醫(yī)務(wù)人員按需防護(hù)制度.............................................................................................................40 三
十、醫(yī)務(wù)人員銳器傷、艾滋病、乙肝、丙肝等 職業(yè)暴露報告及處理制度...............................41
（一）職業(yè)暴露應(yīng)急處理方法.............................................................................................................42
（二）正確掌握銳器傷HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露處理流程.........................................................42
（三）報告程序....................................................................................................................................42
（四）暴露后預(yù)防用藥追蹤檢查.........................................................................................................42 三
十一、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度.............................................................................43
（一）手術(shù)室消毒隔離制度................................................................................................................43
（二）消毒供應(yīng)室消毒隔離制度.........................................................................................................44
（三）產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度.............................................................................................................45
（四）母嬰同室醫(yī)院感染控制制度.....................................................................................................47
（五）胃腸鏡室消毒隔離制度.............................................................................................................48
（六）口腔科消毒隔離制度................................................................................................................49
（七）血液透析室消毒隔離制度.........................................................................................................50
（八）檢驗科醫(yī)院感染管理制度.........................................................................................................50
（九）感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度.............................................................................................52
（十）門診醫(yī)院感染管理制度.............................................................................................................53
（十一）急診科醫(yī)院感染管理制度：.................................................................................................55
（十二）治療室醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................................55
（十三）注射室醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................................56
（十四）輸液室醫(yī)院感染管理制度:....................................................................................................57
（十五）抽血室醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................................57（十六）換藥室的醫(yī)院感染管理制度.................................................................................................57（十七）病房醫(yī)院感染管理制度.........................................................................................................58（十八）洗衣房醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................................59（十九）食堂醫(yī)院感染管理制度.........................................................................................................59（二十）外科換藥室消毒隔離制度.....................................................................................................60（二十一）便攜式血糖檢測儀（采血筆）臨床使用醫(yī)院感染管理制度.........................................61（二十二）凈化空氣消毒機(jī)等醫(yī)院感染管理制度.............................................................................62（二十三）吸氧吸痰裝置醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................63 三
十二、醫(yī)院感染防控措施................................................................................................................64
（一）手術(shù)部位的醫(yī)院感染預(yù)防措施.................................................................................................64
（二）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施.....................................................................................66
（三）留置導(dǎo)尿管醫(yī)院感染控制措施.................................................................................................68
（四）血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染控制措施.........................................................................................69
（五）醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性感染預(yù)防控制措施.............................................................70 三
十三、隔離預(yù)防措施........................................................................................................................76
（一）嚴(yán)格隔離....................................................................................................................................76
（二）接觸隔離....................................................................................................................................77
（三）呼吸道隔離................................................................................................................................77
（四）結(jié)核菌隔離（抗酸菌隔離）.....................................................................................................78
（五）腸道隔離....................................................................................................................................78
（六）引流物—分泌物隔離................................................................................................................78
（七）血液—體液隔離........................................................................................................................79
（八）保護(hù)性隔離................................................................................................................................80
（九）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施............................................................................................................................80
（十）感染爆發(fā)時的隔離措施.............................................................................................................81
一、醫(yī)院感染管理制度
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療廢物管理條例》等的有關(guān)規(guī)定。
2、醫(yī)院感染管理是院長的重要職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染控制科，在分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)院感控工作，科室內(nèi)配備兼職醫(yī)院感控員，形成院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，認(rèn)真履行職責(zé)，統(tǒng)計住院病人醫(yī)院感染率。
3、醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理情況的監(jiān)測，認(rèn)真總結(jié)分析，及時發(fā)現(xiàn)問題提出相應(yīng)對策；考評感控管理效果，研究改進(jìn)措施；定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，督促做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。
4、醫(yī)院感染管理委員會研究制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。
5、定期考核醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離措施落實、執(zhí)行無菌技術(shù)操作和醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，并將結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核范圍進(jìn)行評分，在全院通報。
6、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育培訓(xùn)。
7、規(guī)范消毒隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，加強(qiáng)口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。
8、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。配合醫(yī)務(wù)部門（醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)第七條）制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用；開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。
9、按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。
二、醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu) 1、100張床位以上醫(yī)院應(yīng)置設(shè)獨(dú)立醫(yī)院感染管理部門，建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)，即醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組。
2、醫(yī)院感染管理委員會主任委員由院長或業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任，并具有副高以上職稱，副主任委員由醫(yī)院感染管理科主任擔(dān)任。委員由各職能科室和臨床科室的主任擔(dān)任。醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。
3、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室。全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制工作的質(zhì)量、技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。
4、醫(yī)院感染管理專職人員的配備原則為沒增加250張床位一個人。
5、醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)、護(hù)、技人員合理配置，專職人員除應(yīng)具備本專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格外，還需每年參加市級以上醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心的專業(yè)培訓(xùn)。
三、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度
1、從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工到--感染管理委員成員到--.感染監(jiān)控小組形 成三級管理網(wǎng)絡(luò),責(zé)任、分工明確（見各崗位感控職責(zé)，另列）。
2、醫(yī)院院長---法人代表為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人；主管感控副院長為醫(yī)院感染管理委員會主任。
3、感控科主任是醫(yī)院感染管理日常工作負(fù)責(zé)人?？剖抑魅螒?yīng)加強(qiáng)科內(nèi)感控知識培訓(xùn)和抗菌藥物合理使用的教育及管理，記錄備查。建立質(zhì)控小組，隨時監(jiān)督和監(jiān)控不當(dāng)或不規(guī)范操作行為。
4、臨床科室落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生等各種感控管理制度；消毒滅菌劑、洗手液和手消毒劑按規(guī)范要求管理和使用。
5、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》，保證消毒滅菌到位，有檢查記錄。一次性醫(yī)療用品必須一次性使用到位。
6、醫(yī)療廢物處理按照《醫(yī)療廢物管理條例》執(zhí)行到位。
四、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)
1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；
2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；
3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價；
4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；
5、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；
6、建立會議制度，每季度定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感 染管理方面的問題；
7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；
8、全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感控質(zhì)量要求，以及其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。
五、醫(yī)院感染管理委員會成員職責(zé)
1、主任委員:由醫(yī)院業(yè)務(wù)院長擔(dān)任，需具有副高以上職稱。職責(zé)：負(fù)責(zé)組織審核全院醫(yī)療感染管理方案、制度和規(guī)范，定期研究、協(xié)調(diào)、解決全院醫(yī)院感染管理工作，全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求。
2、副主任委員:由主管業(yè)務(wù)副院長、感染控制科主任擔(dān)任。職責(zé)：負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計劃、方案、制度、職責(zé)，全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求，并組織實施、監(jiān)督、考核、評價、反饋和總結(jié)。
3、委員:（1）醫(yī)務(wù)科主任（2）質(zhì)控科主任（3）后勤設(shè)備科主任（4）藥劑科主任
（5）各臨床科室主任、護(hù)士長（上面的“通知”上沒有）（6）醫(yī)技科主任（除本科室感控工作外，并協(xié)助做好全院感控監(jiān)測檢測工作）
（7）重點(diǎn)（特殊）部門（供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、血透室的主管護(hù)師
（8）醫(yī)院感控科、防疫保健科干事
職責(zé)：各委員負(fù)責(zé)各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品、藥品器械、環(huán) 境消毒、隔離等感染控制工作的指導(dǎo)和落實工作，帶頭落實《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求，督促科室感控小組按時參加醫(yī)院感控培訓(xùn)，按時上交感控材料，做好科室感控檢測工作。
六、醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)
1、在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作。
2、組織貫徹實施有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī)。
3、制定全院及本科室醫(yī)院感染控制計劃，并負(fù)責(zé)貫徹落實、總結(jié)考評、持續(xù)改進(jìn)。
4、制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度、控制措施、實施方案，并提交醫(yī)院感染管理委員會審定，主持日常的監(jiān)督落實。
5、根據(jù)預(yù)防與控制醫(yī)院感染要求，對醫(yī)院基本建設(shè)和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建議。
6、定期向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況。
7、掌握全院醫(yī)院感染相關(guān)信息，定期分析、總結(jié)和匯總，每季度通過一定形式（書面的）向全院公示。
8、負(fù)責(zé)對醫(yī)院內(nèi)消毒劑、消毒藥械及一次性醫(yī)療器械、器具的準(zhǔn)入使用進(jìn)行監(jiān)管。
9、負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控、消毒隔離措施、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識，以及抗菌藥物規(guī)范使用等培訓(xùn)。
10、負(fù)責(zé)監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和多重耐藥菌監(jiān)測；負(fù)責(zé)監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工作，提高醫(yī)院感染報告率，降低醫(yī)院感染率。
11、對醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析，提出控制和改進(jìn)措施，并及時向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報情況。必要時，負(fù)責(zé)提請啟動醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案，組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。
12、參與醫(yī)院新建、改建設(shè)施的衛(wèi)生學(xué)評價；
七、感染管理人員職責(zé)
（一）感染管理專職人員職責(zé)
1、對醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；
2、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；
3、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；
4、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；
5、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；
6、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；
7、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；
8、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；
9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；
10、對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；
11、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；
12、完成醫(yī)院感染管理委員會或者院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。
（二）臨床科室感控人員職責(zé)
1、檢查督促科內(nèi)感染計劃的落實，協(xié)助科主任負(fù)責(zé)抗感染藥 物的管理。
2、督促本科室醫(yī)師填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和及時送檢標(biāo)本。
3、負(fù)責(zé)本科室新工作人員進(jìn)行有關(guān)感染控制及其職責(zé)的教育。
4、全面了解本科室醫(yī)院感染動態(tài)，主動發(fā)現(xiàn)感染問題，提出意見和建議，經(jīng)常與感控科聯(lián)系。
5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時向科主任及醫(yī)院感控科報告，積極查找原因，協(xié)助調(diào)查。
八、醫(yī)院感染管理委員會會議制度
1、醫(yī)院每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議。
2、管理委員會會議由分管感染控制的業(yè)務(wù)副院長主持，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)會議的準(zhǔn)備工作，做好會議記錄、簽到、并及時通報到會人員情況。
3、醫(yī)院感染委員會成員除特殊情況外，經(jīng)分管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)可不參加會議外，均需按時參會。
4、會議主要通報一個季度以來醫(yī)院感染管理情況，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。
5、醫(yī)院感控科對會議通報的問題提出整改措施，并向相關(guān)科室發(fā)出整改通知。
九、醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度
1、醫(yī)院必須對新上崗人員、進(jìn)修生、實習(xí)生等進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗位培訓(xùn)，時間不少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。
2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓(xùn)，不斷更新感控知識，每年不少于15學(xué)時，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時，工勤人員每年不少于3學(xué)時。
3、醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)擬定具體的培訓(xùn)計劃、內(nèi)容，并組織考核。并對培訓(xùn)計劃和結(jié)果登記存檔。
4、醫(yī)院感染培訓(xùn)內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。管理知識各類人員必須掌握，專業(yè)知識根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)可有不同側(cè)重。
管理知識包括:職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等。
專業(yè)知識包括:醫(yī)院感染管理的進(jìn)展與展望；醫(yī)院感染管理學(xué)的基本理論；醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查方法；預(yù)測和預(yù)防醫(yī)院感染的基本理論與方法；醫(yī)院感染病源學(xué)的特點(diǎn)；抗感染藥物的合理應(yīng)用；消毒、滅菌的基本理論與方法；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的基本理論與方法；消毒藥械的合理應(yīng)用；醫(yī)院感控薄弱環(huán)節(jié)等。
十、醫(yī)院感染監(jiān)測、報告制度
1、監(jiān)測目的:掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)。
2、監(jiān)測對象:全部住院病人。
3、監(jiān)測方法:按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》2009-12-01實施內(nèi)容（見附錄）。
4、確定醫(yī)院感染定義:醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染。
5、病例發(fā)現(xiàn)方法:由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》確定臨床醫(yī)院感染病例。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，及時按要求填寫醫(yī)院感染病例登記表，由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護(hù)士，感控護(hù)士于24小時內(nèi)上交感控辦公室。遇有感染暴發(fā)時，立 即上報醫(yī)院感染管理科。各病區(qū)的兼職控感人員均有義務(wù)監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報工作。
6、醫(yī)院感控專職人員應(yīng)及時到目標(biāo)監(jiān)測區(qū)域巡查、指導(dǎo)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、上報工作，發(fā)現(xiàn)漏報應(yīng)及時核查補(bǔ)報。
7、醫(yī)院感染管理科需每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計、分析，按時向上級主管部門上報。每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，定時向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。監(jiān)測資料妥善保存，特殊情況及時匯報和反饋。
8、每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10%，漏報率應(yīng)低于10%。
9、按照醫(yī)院有l(wèi)00-200張床規(guī)模，醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別應(yīng)低于8%，一級切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0.5%。
10、醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)針對醫(yī)院感染的高危區(qū)域、高危部門開展1至2項目標(biāo)監(jiān)測，對目標(biāo)監(jiān)測資料進(jìn)行分析，對其效果進(jìn)行評價并及時提出改進(jìn)措施，追蹤改進(jìn)措施的效果。
11、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12h內(nèi)報告主管院長，并通報相關(guān)部門。經(jīng)調(diào)查證實醫(yī)院感染暴發(fā)時按要求逐級上報。
12、醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)院感染病例監(jiān)測納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系。
（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報告
1、各科室感染監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。
2、每日交班時應(yīng)將本科有無醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一。在查房或護(hù)理病人時，應(yīng)對易感病人進(jìn)行重點(diǎn)觀察，若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例，應(yīng)及時進(jìn)行病源學(xué)和相關(guān)實驗室檢查，臨床診斷醫(yī)院感染時需24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表。
3、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項填寫醫(yī)院感染病例登記表，填表后及時交監(jiān)控護(hù)士。凡報出的感染病例均應(yīng)做細(xì)菌學(xué)檢驗和藥敏試驗。
4、醫(yī)院感染管理科專職人員負(fù)責(zé)對各科報表進(jìn)行登記、核對、統(tǒng)計分析、總結(jié)及對發(fā)現(xiàn)漏報病例，將信息反饋到各科室，并協(xié)助臨床尋找漏報原因，采取有效的控制措施。
（二）醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度 報告制度：
醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與時限:
1、發(fā)生以下情形時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，并同時向縣疾控中心報告：
（1）5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。
（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。
（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報告：
（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。
（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報告：
（1）5例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā);（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。處置控制工作：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》 的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。
2、發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)及時采取有效控制措施:（1）查找、控制感染源；（2）切斷感染途徑；
（3）積極實施醫(yī)療救治、保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)院感染對患者的危害；
（4）開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查工作。
（三）消毒效果監(jiān)測制度
醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測并做好記錄備查。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。監(jiān)測方法見中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367--2012）。
對使用中消毒劑、滅菌劑進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。
（1）生物監(jiān)測:消毒劑每季度一次，皮膚黏膜消毒液其含菌量必須＜10cfu/ml，其它使用中消毒液＜100cfu/ml不得檢出致病原性微生物;滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物.（2）化學(xué)監(jiān)測:根據(jù)消毒、滅菌劑的性能（即濃度等）定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，戍二醛的監(jiān)測，每天一次。
（3）對消毒、滅菌物品進(jìn)行效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。
（4）必須對壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、和生物監(jiān)測。
（5）工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。
（6）化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進(jìn)行B-D試驗。
（7）生物監(jiān)測應(yīng)每周進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測三次，連續(xù)三次合格后才能使用;對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能采用。
（8）環(huán)氧乙烷氣體滅菌:必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測、每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每周進(jìn)行生物監(jiān)測。
（9）紫外線消毒:應(yīng)進(jìn)行日常照射強(qiáng)度和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累積照射時間、使用人簽名和新燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測，新燈管的照射強(qiáng)度不低于100μW/c㎡，使用中燈管不得低于70μW/c㎡。照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次，生物監(jiān)測必要時進(jìn)行。
（10）各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡等）及其它消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。
（11）各種滅菌后內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀脫鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。
十一、醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度
1、醫(yī)院感染病例報告卡由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認(rèn)真填寫報告卡，交感控科，由感控科去病案室或科室復(fù)查核對，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。
2、科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)、空氣、消毒液的監(jiān)測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進(jìn)行化驗，每季度一次。重點(diǎn)科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室無菌間，應(yīng)每月空氣監(jiān)測一次。感控科將 每次監(jiān)測結(jié)果及時反饋到各科室。如有超標(biāo)的應(yīng)重新監(jiān)測。
3、使用中紫外線燈每半年監(jiān)測一次照射強(qiáng)度，監(jiān)測結(jié)果記錄保存。新紫外線燈的照射強(qiáng)度不低于100uw／c㎡，使用中的紫外線燈照射強(qiáng)度不低于70uw／c㎡。每管紫外線燈照射累計時間不超過1000小時。紫外線燈更換后，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)記錄更換日期，由感控科進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核后及時反饋到科室。
4、每半年將全院感染病例，按上級要求，填寫后逐級上報（沒有接到這類通知）。
十二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案
為了認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理法》的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理與控制工作，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，保護(hù)醫(yī)患雙方的身心健康，特制定本預(yù)案。
（一）組織領(lǐng)導(dǎo)：
1、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件領(lǐng)導(dǎo)小組。
職責(zé)：負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時的緊急處理工作；組織相關(guān)人員會診，提出診治意見及整改措施；負(fù)責(zé)向上級衛(wèi)生行政部門報告。
應(yīng)急辦公室設(shè)在醫(yī)院感控科，其職責(zé)主要是及時準(zhǔn)確地完成醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測及調(diào)查工作；及時準(zhǔn)確地傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)小組的決定并督辦；作好有關(guān)記錄；及時完成暴發(fā)事件的調(diào)查報告；負(fù)責(zé)上下級和院內(nèi)的聯(lián)絡(luò)及協(xié)調(diào)工作。
2、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件專家組。負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件級別確定，提出防控措施建議；對醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生處置進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；對感染病人及高危病人的醫(yī)療救治工作進(jìn)行指導(dǎo)。
3、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件后勤保障組，提供醫(yī)院感染暴發(fā)事件所需應(yīng)急物質(zhì)，包括藥品、器械、消毒藥械、個人防護(hù)物品 等，以保障應(yīng)急工作的順利進(jìn)行。
（二）啟動程序
在短時期內(nèi)出現(xiàn)對波及整個病區(qū)乃至多個病區(qū)的同樣性質(zhì)的醫(yī)院感染病例時，由院長決定緊急啟動本預(yù)案。
（三）報告程序：
臨床科室→醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部→主管院長、院長→院內(nèi)感染控制專家組
↓
↓ 控感辦→進(jìn)行調(diào)查、分析、協(xié)調(diào)處理。
（四）控制措施：
1、臨床科室的經(jīng)治醫(yī)師及時向科室醫(yī)院感染管理小組報告，科主任組織醫(yī)師、護(hù)士查找原因，采取有效地控制措施，協(xié)助調(diào)查及執(zhí)行監(jiān)控措施。
2、控感科必需進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，將結(jié)果反饋院長及科室。
（1）對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計算罹患率。（2）對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)進(jìn)行病原學(xué)檢查。
（3）對感染病人及周圍人群進(jìn)行流行病調(diào)查。
（4）根據(jù)情況進(jìn)行消毒處理，必要時隔離甚至?xí)和Ｊ罩涡虏∪恕?/p>
（5）對有院內(nèi)感染病例的科室、人員、時間分布進(jìn)行描述，分析原因結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果作出綜合判斷。
（6）寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。
3、醫(yī)務(wù)科組織、指導(dǎo)臨床的治療工作。
4、護(hù)理部組織、指導(dǎo)臨床的護(hù)理工作。
5、檢驗科做好病原學(xué)的監(jiān)測工作。
6、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定采取防治措施和相關(guān)規(guī)定報告。
7、醫(yī)院感染委員會對其進(jìn)行分析、總結(jié)，形成文字資料存檔。
（五）報告時限：
1、發(fā)生以下情形時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，并同時向縣疾控中心報告：
①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。
②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。
③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報告：
①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。
②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。③可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染或暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報告。
十三、醫(yī)院感染消毒隔離制度
1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則,進(jìn)入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌:接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒。用過的醫(yī)療用品,應(yīng)先去污染,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌:感染癥病人用過的醫(yī)療用品,應(yīng)先消毒,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。
2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒或滅菌。耐 熱、耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法（如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法）:不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法（如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等,可選環(huán)氧乙:院滅菌法）。小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法,僅在緊急情況下使用（如手術(shù)過程不慎落地的物品滅菌）。
3、化學(xué)滅菌或消毒,可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高、中、低水平消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、使用時間、影響滅菌或消毒效果的因素等,按有效濃度配制。更換滅菌劑時,必須對容器進(jìn)行滅菌處理。
4、甲醒不宜用于空氣的消毒。
5、病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒,用畢應(yīng)洗凈并終末消毒,干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化液應(yīng)為滅菌水,每日更換。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。
6、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求:（l）配備洗手設(shè)備:①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施,采用非手觸式開關(guān)。②肥皂應(yīng)保持清潔、干燥,有條件的醫(yī)院可用液體皂。③擦手巾應(yīng)保持清潔、干燥,每日消毒。④不便于洗手時,應(yīng)配備快速手消毒劑。
（2）嚴(yán)格掌握洗手指征和手消毒指征（3）熟練掌握七步洗手法和手消毒方法
（4）外科刷手,應(yīng)用刷子接取污劑,將指甲內(nèi)污物刷凈,并洗凈雙手臂,擦干,再用于消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。
7、地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求:（1）地面應(yīng)濕式清掃, 保持清潔:當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時,應(yīng)立即用含氯消毒劑進(jìn)行消毒處理。（2）一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識,使用后、洗凈、晾干或消毒。
8、醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)不同情況,對感染病人采取相應(yīng)隔離措施
十四、傳染病消毒隔離制度及防范措施
（一）病區(qū)環(huán)境：
傳染病區(qū)與普通病區(qū)分開，肝炎病人與感染病人分開收治。門診部：工作人員應(yīng)有各自出入口。設(shè)專用掛號、收款、化驗、X線、取藥、治療等科室。
其他：如洗衣房、消毒供應(yīng)室均應(yīng)有符合隔離的建筑，還應(yīng)有必要的消毒設(shè)施，如污水處理站、焚燒爐等。
隔離區(qū)的劃分：
門診、病區(qū)等單位均應(yīng)劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。清潔區(qū)：即沒有與病人直接接觸，未被病原微生物污染的地方，如工作人員更衣室、休息室、治療室、庫房、值班室等。
半污染區(qū)：凡有可能被病人間接輕度污染的地方，如醫(yī)護(hù)辦公室、走廊、化驗室等。
污染區(qū)：指被病人或排泄物、用物等直接污染的地方，如病室、外走廊、病人衛(wèi)生間（廁所、浴室、洗臉間）地面等。
（二）隔離設(shè)備
隔離標(biāo)記（嚴(yán)格隔離：黃色標(biāo)記圖案；接觸隔離：橙色標(biāo)記圖案；呼吸道隔離：藍(lán)色標(biāo)記圖案；結(jié)核菌隔離：灰色標(biāo)記圖案；腸道隔離：棕色標(biāo)記圖案；引流物—分泌物隔離：綠色標(biāo)記圖案；血液—體液隔離：紅色標(biāo)記圖案）。
隔離衣、衣架。
消毒一般用物。洗手方法、避污紙等。
感染患者的用物與傳染患者用物分開，固定使用，定期消毒清洗，如治療盤、聽診器等，病人用后的物品單獨(dú)處理。掃床應(yīng)濕式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒備用。治療室內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。
（三）工作人員消毒隔離制度
醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入污染區(qū)、半污染區(qū)工作時，需穿工作服，隔離衣、鞋、戴帽子、口罩，接觸病人前后用肥皂、流動水洗手，尤其是接觸污染物品，以及更換床單，收污染被服，打掃衛(wèi)生，應(yīng)立即用0.2%過氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗。勤剪指甲。嚴(yán)格無菌操作。
醫(yī)護(hù)人員接觸不同病種病人須更換隔離衣，穿隔離衣不得進(jìn)入半污染區(qū)和清潔區(qū)，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服進(jìn)入值班室休息。
進(jìn)行護(hù)理、治療操作時做到先診治感染患者，后診治傳染病患者。
污染的手不得觸及清潔物品，如有可疑必須重新消毒方可使用。
病人所接觸的一切用物應(yīng)相對固定，必要時專用，如體溫計，可用含有效氯0.5%～1%的消毒劑浸泡。如不經(jīng)消毒處理，不可給他人應(yīng)用。
使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理。用過的物品、器械應(yīng)先消毒后清洗，定點(diǎn)存放，傳染病人的布類必須先消毒，再送洗。
防止和病人的血液、體液、骨髓等標(biāo)本有直接接觸的機(jī)會。盛放標(biāo)本的容器必須堅固，以防滲漏與破損，在存放、取出送檢時，容器外邊不得有被污染的可能。
工作人員不得向其他病區(qū)借、換物品。
應(yīng)特別注意血液、體液、嘔吐物、排泄物在病房的濺落。需對患者進(jìn)行指導(dǎo)防止其濺落。同時對已出現(xiàn)的濺落物妥善處理，用含有效氯0.5%～1%的消毒劑擦拭或浸泡。
化驗單要始終保持清潔，不與標(biāo)本及其容器直接接觸，更不許把化驗單包纏在容器外面送檢。
病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡應(yīng)認(rèn)真做好終末處理。
（四）護(hù)理員消毒隔離制度
護(hù)理員進(jìn)入污染區(qū)操作時，必須穿隔離衣、戴帽子。病室地面每日用0.1%含氯消毒劑拖4次，每周徹底清洗消毒一次。拖把用后消毒30分鐘懸掛晾干備用。治療室、病室、廁所抹布、拖把必須專用，標(biāo)記醒目。
觀察室的床、椅子、床頭柜每日用0.1%含氯消毒液擦拭消毒一次，并做到一人一布，用后消毒、清洗晾干備用。
物品架，治療車、推車及專用物品每日用0.1%含氯消毒液擦拭一次。
泡手消毒液每日更換一次。
廁所每日用0.1%含氯消毒劑刷洗三次。
便器用0.1%含氯消毒劑浸泡2小時，清洗備用，肝炎病人分開，固定使用。
終末處理：病人所用的床、椅子、床頭柜用0.1%含氯消毒液擦洗。衣服、床單、被套等物品用0.1%含氯消毒液浸泡后送洗。便器等物品用0.1%含氯消毒液清潔浸泡1小時沖洗干凈備用。
十五、醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度
在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、空氣傳 播、飛沫傳播），采取隔離預(yù)防措施。
隔離病室設(shè)隔離標(biāo)識，黃色為空氣傳播隔離；粉紅色為飛沫傳播隔離；藍(lán)色為接觸傳播隔離。
1、全體醫(yī)護(hù)人員要熟悉標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，特別是感染性疾病科、發(fā)熱門診、急診、門診工作人員。
2、醫(yī)院應(yīng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離原則：
（1）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防:認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與教膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取戴手套、口罩等防護(hù)措施。
（2）要防止經(jīng)血傳播性疾病也要防止非經(jīng)血傳播性疾病。（3）根據(jù)疾病不同的傳播途徑采取不同的防護(hù)措施。（4）探視管理：
①普通病人:按醫(yī)院的規(guī)定時間探視。
②傳染性病人:嚴(yán)格探視管理。不設(shè)陪護(hù)，不得探視。③如病人危重確需探視，探視者必須戴口罩、帽子、鞋套、穿隔離衣。進(jìn)入病室，時間不得超過20分鐘。
④探視者離開病房前應(yīng)在出入口處將口罩、帽子、鞋套、隔離衣脫掉并放入指定的地點(diǎn)內(nèi)。
3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。
十六、醫(yī)院消毒滅菌制度
1、根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范ws/t367-2012》要求，結(jié)合本單位實際情況，制定科學(xué)、可操作的消毒、滅菌制度與標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并具體落實。
2、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員及消毒、滅菌工作人員的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須 滅菌；接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒；用過的醫(yī)療用品，應(yīng)先去除污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；感染癥病人用過的醫(yī)療用品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。
3、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒或滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法（如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法）:不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法（如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等，可選環(huán)氧乙烷滅菌法）。小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法，僅在緊急情況下使用（如手術(shù)過程不慎落地的物品滅菌）。
4、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高、中、低水平消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、使用時間、影響滅菌或消毒效果的因素等，按有效濃度配制。更換滅菌劑時，必須對容器進(jìn)行滅菌處理。
5、病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒，用畢應(yīng)洗凈并終末消毒，干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化液應(yīng)為滅菌水，每日更換。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。
6、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求:（l）洗手設(shè)備: ①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，采用非手觸式開關(guān)。
②快速手消毒劑.③擦手巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。（2）洗手指征:
①接觸病人前后，特別是在接觸破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。
②進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時，戴口罩和穿脫隔衣前后。
③接觸血液、體液和被污染的物品后。④脫手套后。
（3）洗手方法（洗手七步法）:用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于15秒鐘，流動水洗凈。
（4）手消毒指征: ①進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。②接觸血液、體液和被污染的物品后。③接觸特殊感染病原體后。（5）手消毒方法: ①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心: ②嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓: ③揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。
（6）外科刷手，應(yīng)用刷子接？去污劑，將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用于消毒劑擦手。刷手或泡手時間必須符合要求。
7、地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求:（1）地面無明顯污物時，應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。
（2）一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識，使用后、洗凈、晾干或消毒。
8、醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。
十七、滅菌物品召回制度
1、當(dāng)判定滅菌不合格，即當(dāng)生物監(jiān)測結(jié)果顯示不合格時，或者無菌物品微生物培養(yǎng)有菌生長時，供應(yīng)中心應(yīng)立即通知使用部門停止使用，并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品；沒有發(fā)放的不再發(fā)放使用。同時書面報告相關(guān)管理部門，說明召回的原因。
2、相關(guān)管理部門應(yīng)通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進(jìn)行密切觀察。
3、檢查滅菌過程的各個環(huán)節(jié)，查找滅菌失敗的可能原因，包括蒸汽、滅菌器參數(shù)、生物指示劑本身等等，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施后，重新進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后該滅菌器方可正常。
4、對該事件的處理情況進(jìn)行總結(jié)，并向相關(guān)管理部門匯報。十八、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度
1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入、試用。
2、醫(yī)院購入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督部門頒的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品。
3、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品（三類）或進(jìn)口的一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。
4、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗收: ①訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證。
②產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損。③包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn) ④進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。
5、采購部門應(yīng)建立一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購登記制度，專人負(fù)責(zé)登記賬冊，記錄產(chǎn)品名稱、型號、規(guī)格、數(shù)量、單價、產(chǎn)品批號、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、每次訂貨與到貨的時間、供需雙方經(jīng)辦人簽名等。
6、醫(yī)院應(yīng)設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房管理制度和出入庫登記制度。
7、一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20-25cm，距天花板50cm、距墻壁5cm；按失效期的先后順序碼放，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。
8、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識是否符合標(biāo)準(zhǔn)、小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問題，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理部門和采購部門報告。
9、使用時如發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)及時停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，并報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購部門。
10、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退換貨處理。
11、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)一次性使用。
12、使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品須按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理 條例》的規(guī)定暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，禁止回流市場。
13、醫(yī)院感控科須會同后勤部門及醫(yī)護(hù)部門對一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購管理、臨床使用和回收處理的履行監(jiān)督檢查職責(zé)。
十九、消毒藥械管理制度
1、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。
2、醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。
3、醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。
4、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗所需三證，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。
5、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。
6、科室自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。
7、醫(yī)院使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。
8、使用科室應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。
9、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。
二十、外來器械管理制度
外來手術(shù)器械是指非本院采購而帶到醫(yī)院手術(shù)室臨時使用的器械，是在普通手術(shù)器械的基礎(chǔ)上增加的局部專項操作器械，這類器械，流動性大，其清洗消毒質(zhì)量存在嚴(yán)重的安全隱患，為了有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全，維護(hù)患者權(quán)益，特制定本制度：
1、所有外來手術(shù)器械必須在本院供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌后方可使用。
2、采供科負(fù)責(zé)查驗器械供應(yīng)商及其所供器械的合格資質(zhì)證件，審驗合格后方可進(jìn)入本院使用。對使用頻率高的醫(yī)療器械要求廠商固定配置一定數(shù)量長期存放，使用頻率低的手術(shù)器械、特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術(shù)前48小時送達(dá)醫(yī)院手術(shù)室。
3、手術(shù)室在接到外來手術(shù)器械后由手術(shù)器械護(hù)士和手術(shù)科室醫(yī)生對器械進(jìn)行檢查核對后方可準(zhǔn)入，并建立清點(diǎn)簽收制度。
4、供應(yīng)室按《供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》對手術(shù)器械進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，滅菌后進(jìn)行生物監(jiān)測。
5、外來手術(shù)器械使用科室應(yīng)認(rèn)真履行各自職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院工作制度。手術(shù)科室應(yīng)于術(shù)前3日將特殊耗材申購單送采供科，由采供科通知器械商。
6、手術(shù)室不得直接使用外來手術(shù)器械，所有手術(shù)器械必須在我院清洗、消毒、滅菌后方可使用。任何科室和個人如擅自使用外來手術(shù)器械，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將嚴(yán)肅處理，手術(shù)室、供應(yīng)室也將負(fù)連帶責(zé)任。
二十一、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度
為貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》等文件精神，結(jié)合本院工作實際，制定本制度。
1.及時向臨床科室公布全院的細(xì)菌耐藥情況，做到每半年通報1次。該工作由醫(yī)院藥事管理委員會、感控科和檢驗科共同參與完成。檢驗科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)，藥事管理委員會負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評價和總結(jié)。細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由藥事管理委員會向全院公布。感控科根據(jù)相關(guān)信息督促臨床醫(yī)生填寫報送多重耐藥菌感染報告卡，協(xié)助科室落實相關(guān)防控措施。
2.針對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。
（1）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。
（2）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗用藥。
（3）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗結(jié)果選用。
（4）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。
3．要有指征的應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)盡早查明感染原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。在抗菌藥物治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。
4．嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度，特別是加強(qiáng)“特殊使用”抗菌藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同 會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用。
5.醫(yī)院藥事管理委員會每月對全院抗菌藥物情況進(jìn)行評價分析，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo)。
二十二、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度
1、各臨床醫(yī)生要有主動搜索多重耐藥菌的意識，及時采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行多重耐藥菌的培養(yǎng)。
2、感控科對微生物培養(yǎng)結(jié)果及時跟蹤。檢驗科若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌（主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯、耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌）立即通知臨床科室醫(yī)務(wù)人員和感控科。
3、感控科隨即督促臨床醫(yī)生填寫多重耐藥菌報告卡，落實消毒隔離制度，立即將患者轉(zhuǎn)到單獨(dú)房間或同類病人房間。并掛隔離標(biāo)識。
4、隔離病房不足時考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時，應(yīng)保護(hù)、隔離未感染者。
5、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理此類病人前后必須洗手或手消毒。
6、臨床醫(yī)生做好抗菌藥物選擇，注意抗生素的合理使用，認(rèn)真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生，時刻關(guān)注該病人的治療效果，若有需要，可向相關(guān)人員提請會診。
7、在實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計與病 人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。
8、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用；其他不能專人專用的物品或器械（如輪椅、擔(dān)架、攝片機(jī)、心電圖等），在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用；該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械須每天消毒。
9、盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒制度。
10、如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便他們做好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后應(yīng)進(jìn)行清潔消毒。
11、病房應(yīng)當(dāng)固定使用保潔用具進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。
12、感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個標(biāo)本（每次間隔>24小時）培養(yǎng)均陰性后，方可解除隔離。
二十三、多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會議制度
近年來，多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，加強(qiáng)多重耐藥菌的多部門協(xié)作管理，現(xiàn)制定醫(yī)院多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度。
1、醫(yī)院感染控制、微生物檢驗、臨床藥學(xué)、醫(yī)療、護(hù)理及臨床科室負(fù)責(zé)人等多學(xué)科共同參與，針對醫(yī)院多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀，定期召開會議，研究多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀及防控對策，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。
2、微生物實驗室應(yīng)加強(qiáng)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，并在聯(lián)席會議上進(jìn)行通報。
3、感控科要加強(qiáng)對多重耐藥菌防控措施如手衛(wèi)生、隔離措施、無菌技術(shù)等的指導(dǎo)、檢查與考核，并在聯(lián)席會議上對存在的問題進(jìn)行通報。
4、臨床藥學(xué)室要對臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督，對不合理用藥情況在聯(lián)席會議上進(jìn)行通報。
5、各臨床科室負(fù)責(zé)人必須重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制工作。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則及消毒隔離規(guī)范。及時總結(jié)工作中存在的問題，在聯(lián)席會議上協(xié)調(diào)解決。
二十四、抗菌藥物管理制度
根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及相關(guān)文件精神，為加強(qiáng)我院抗菌藥物有效管理，成立了抗菌藥物應(yīng)用管理工作小組。
（一）醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。
（二）醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報。
（三）醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。
（四）對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。
（五）醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權(quán)：
1、抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；
2、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；
3、未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；
4、開具抗菌藥物處方牟取私利的。
（六）藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。
（七）醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
1、未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；
2、未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；
3、使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；
4、索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；
5、違反本辦法其他規(guī)定的。
（八）藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
1、違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；
2、違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；
3、未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；
4、違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；
5、違反本辦法其他規(guī)定的。
二十五、預(yù)防人禽流感、傳染性非典型肺炎等
呼吸道傳染病感染管理制度
為了有效防控人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病的傳染和疫情爆發(fā)，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》及衛(wèi)生部關(guān)于落實甲型H1N1流感防控措施等文件精神，我院進(jìn)一步完善管理，切實落實疫情防控措施，提升人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病疫情處置能力，保障人們健康和生命安全，制定以下管理措施：
（一）執(zhí)行預(yù)檢分診制度，設(shè)立獨(dú)立的發(fā)熱門診和觀察室，以預(yù)防為主，提高早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷率。
（二）報告與轉(zhuǎn)診：全體醫(yī)務(wù)人員要有高度認(rèn)知意識。臨床醫(yī)生接診到人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病病例時，立即報告院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科以及縣疾病控制中心。同時，詳細(xì)了解相關(guān)流行病史和有關(guān)患者的通訊地址和病情，準(zhǔn)確傳遞信息，及時轉(zhuǎn)診到有診治條件的醫(yī)院就診；填寫傳染病報告卡報送疫情管理人員，疫情管理人員根據(jù)相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。
（三）消毒隔離及防控：第一時間控制傳染源，安排可疑人，如：有發(fā)熱、體征異常人員和相關(guān)接觸人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察與隔離；切斷傳播途徑，指導(dǎo)做好終末消毒；保護(hù)易感幼兒，防止或減緩疫情擴(kuò)散，減輕疫情危害。病人轉(zhuǎn)走后做好終末消毒處理。
（四）加強(qiáng)宣傳教育：普及人禽流感、傳染性非典型肺炎、流 感等主要呼吸道傳染病防治知識，提高自我防病的意識和自我防護(hù)能力。
二十六、手足口病醫(yī)院感染管理制度
（一）醫(yī)院消毒隔離、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)基本要求
1、落實預(yù)檢分診制度。
2、全體醫(yī)務(wù)人員要提高認(rèn)識，特別是急診、皮膚科門診的工作人員要掌握手足口病的臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則和防護(hù)措施，及時發(fā)現(xiàn)病人，避免漏診、誤診。
3、診室應(yīng)通風(fēng)良好，做好空氣消毒。
4、堅持首診負(fù)責(zé)制，一旦發(fā)現(xiàn)可疑手足口病病人，應(yīng)立即請兒科等相關(guān)專家進(jìn)行進(jìn)一步明確診斷。
5、重視消毒隔離工作，確保消毒隔離措施落實到位，定期做好消毒監(jiān)測，保證消毒效果。
6、注意環(huán)境衛(wèi)生、通風(fēng)換氣，做好環(huán)境清潔消毒工作。
（二）病區(qū)管理
1、收治手足口病病人的病區(qū)應(yīng)保持通風(fēng)良好，有一定的獨(dú)立性，與其他病區(qū)隔離。病區(qū)內(nèi)分區(qū)明確，進(jìn)入病區(qū)應(yīng)著裝整齊，注意戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣。
2、加強(qiáng)對住院病人管理，進(jìn)行接觸傳播及飛沫傳播性隔離。
3、嚴(yán)格探視陪伴制度。對探視陪伴人員應(yīng)做好消毒隔離的宣傳和預(yù)防工作。
（三）病區(qū)的消毒隔離
1、病房無人的情況下可采取下述方法：（1）紫外線消毒。一般按每立方空間紫外線燈瓦數(shù)≥1.5W，大約為每10個地面平方一盞30W紫外線燈管，照射時間一般為30～60min，每天2～3次。
2、病房在有人的情況下要開窗通風(fēng)，每日2—3次，每次30 分鐘。
3、病區(qū)地面和物體表面消毒病房走廊、檢查室、治療室、辦公室等場所地面要濕式拖掃，用有效氯含量為500～1000mg/L含氯消毒劑噴灑或拖地，消毒劑用量不得少于100ml/m2。拖把應(yīng)專用，不得混用。使用后用上述消毒液浸泡30分鐘，再用水清洗干凈，懸掛晾干備用。桌子、椅子、凳子、床頭柜、門把手、病歷夾等，用有效氯含量500～1000mg/L的含氯消毒劑噴灑擦拭，消毒作用時間10～15分鐘。
4、手足口病病人的排泄物、分泌物的處理對病人的排泄物、分泌物要及時消毒處理。病床要配制加蓋容器。病人排泄物、分泌物加兩倍量10%～20%的漂白粉乳液，攪均后加蓋作用2小時。患者作用過的便器，用有效氯含量為1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，消毒后用水沖洗干凈干燥備用。經(jīng)消毒處理后的排泄物、分泌物可倒入病房廁所。
（四）手足口病病人使用物品的消毒
1、病人使用的被服等要定時消毒，可用有效氯含量500mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘消毒。無紡布帽子、衣服、口罩、鞋套及病兒的尿墊等，用后放污物袋內(nèi)集中進(jìn)行無害化處理。
2、手足口病病人用過的食飲具應(yīng)專用，用過后單獨(dú)消毒處理，剩余食物煮沸15～20分鐘方可棄掉。食飲具消毒，用有效氯含量為250～500mg/L的含氯消毒劑，浸泡30分鐘，清水沖洗，干燥備用。
3、手足口病病人的生活垃圾要用雙層有標(biāo)識垃圾袋盛裝，及時進(jìn)行無害化處理，存放容器必需加蓋。
4、呼吸治療裝置在使用前應(yīng)進(jìn)行高水平消毒，建議盡量使用一次性管道。重復(fù)使用的各種管道應(yīng)在使用后立即用有效氯含量為 1000mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘，再清洗，然后進(jìn)行高水平消毒。
5、體溫計使用后可及用有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分鐘，聽診器、血壓計等物品，每次使用后應(yīng)及時用75%乙醇擦拭消毒。
6、運(yùn)載手足口病病人的交通工具及用具的消毒救護(hù)車運(yùn)載手足口病人應(yīng)開窗通風(fēng)、病人離車后應(yīng)立即對車內(nèi)空間及擔(dān)架、推車等物品用0.5%的過氧乙酸噴灑消毒，作用30分鐘。
7、醫(yī)務(wù)人員在每次接觸病人后應(yīng)立即進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。衛(wèi)生手消毒可采用有效碘含量0.3%～0.5%的碘伏消毒液、含乙醇和洗必泰的復(fù)方快速手消毒劑或75%的乙醇溶液也可應(yīng)用，防止因醫(yī)務(wù)人員的手造成的交叉感染。
8、污水處理在收治病人的醫(yī)院污水處理可適當(dāng)增加消毒劑投放量。
9、終末消毒病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，病房必須進(jìn)行終末消毒。方法可參考上述無人在病室消毒方法進(jìn)行。
二十七、手衛(wèi)生制度
為加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下：
（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度；
（二）對所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識培訓(xùn)，掌握必要地手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。
（三）不同環(huán)境下的工作人員，手衛(wèi)生應(yīng)符合相應(yīng)要求：
1、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“六步洗手法”清潔洗手：
（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；
（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；
（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；
（4）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；
（5）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。
2、醫(yī)護(hù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。
3、醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
4、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑（如：“杰雪”消毒液）消毒雙手來代替洗手。
5、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時必須進(jìn)行手消毒：（1）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；
（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；
（4）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；
（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。
6、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水 沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。
7、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。
（四）定期進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測。
二十八、醫(yī)療廢物管理制度
為落實國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、及相關(guān)管理規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害健康，特制定如下要求
（一）醫(yī)療廢物收集、包裝和運(yùn)送制度
1、醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。其中包括可疑被病原微生物污染的物品，傳染病人和疑似病人用過的醫(yī)療廢物及生活用品以及廢棄的銳利器械。
2、銳利器械（包括一次性注射器、輸液血器的針頭、廢棄的刀片等）應(yīng)直接放入利器收集盒內(nèi)。
3、注射器針管、輸液（血）器和其它非銳利醫(yī)療廢物直接裝入專用黃色塑料袋。傳染病人及疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，用雙層黃色醫(yī)用塑料袋包裝。
4、醫(yī)療廢物袋達(dá)2/3盛裝量時，科室醫(yī)療廢物管理員應(yīng)將袋口封扎好后置于黃色醫(yī)療廢物桶內(nèi)，在規(guī)定的時間內(nèi)交給醫(yī)院指派的醫(yī)療廢物運(yùn)送人員。
5、醫(yī)療廢物回收清運(yùn)時由專人運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存地。
6、醫(yī)療廢物的包裝物、容器應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療廢物桶和廢物袋應(yīng)有明確的標(biāo)識，每日由醫(yī)療廢物運(yùn)送人員在指定地點(diǎn)清洗消毒。
7、醫(yī)療廢物運(yùn)送實行責(zé)任登記制度，臨床科室、醫(yī)療廢物運(yùn)送人員、醫(yī)療廢物暫存地的專職人員須在登記本上雙簽字。
8、醫(yī)療廢物運(yùn)送時必須放在周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。
9、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)送人員不得運(yùn)送破損和有泄漏的醫(yī)療廢物，否則醫(yī)療廢物暫存地管理人員可拒收破損、遺撒的醫(yī)療廢物。
（二）醫(yī)療廢物暫存地標(biāo)準(zhǔn)：
1、應(yīng)遠(yuǎn)離門診、病房，同時設(shè)置危險廢物警示標(biāo)志:
2、暫存地有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。
3、在暫存地內(nèi)嚴(yán)禁暫存未密封包裝的醫(yī)療廢物。
4、醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天。
5、暫存地要設(shè)專人保管，并作好交接紀(jì)錄。
6、暫存地設(shè)施和設(shè)備應(yīng)每日消毒并保持清潔。
（三）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)制度
醫(yī)療廢物必須交給桂林市衛(wèi)生局與環(huán)保局認(rèn)可的有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位。醫(yī)院與醫(yī)療廢物處置單位辦理醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)交接手續(xù)時，處置單位負(fù)責(zé)提供《醫(yī)療廢物交接紀(jì)錄》，該表格一式兩份，雙方各執(zhí)一份，每次交接時，有關(guān)人員應(yīng)逐項填寫，每月由處置單位將醫(yī)療廢物的接收情況匯總，匯總結(jié)果同時報市環(huán)保局和市衛(wèi)生局。
（四）醫(yī)療廢物檢查內(nèi)容
包括自查和督查。醫(yī)院應(yīng)定期和不定期對醫(yī)療廢物管理情況進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果與各科室獎金掛鉤，自查和督查的主要內(nèi)容有:
1、醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度及落實情況。
2、醫(yī)療廢物分類收集、內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存等工作狀況。
3、有關(guān)醫(yī)療廢物管理的資料和記錄。
4、醫(yī)療廢物管理工作中，相關(guān)人員的安全防護(hù)工作。
5、對醫(yī)療廢物收集、暫存進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)測。
（五）醫(yī)療廢物管理人員的防護(hù)
1、醫(yī)療廢物管理人員上崗前應(yīng)接受專業(yè)培訓(xùn)。
2、工作時穿工作服，戴口罩帽子和橡膠手套。
3、工作結(jié)束時應(yīng)脫去手套認(rèn)真洗手。
4、必要時可進(jìn)行預(yù)防接種。
（六）醫(yī)療廢物意外事件的應(yīng)急措施
1、在收集醫(yī)療廢物時如包裝袋破損，應(yīng)立即在外重新加套一個黃色廢物袋。
2、在運(yùn)送醫(yī)療廢物時如發(fā)生泄漏和遺撤，須在遺撒地臨時放置警示牌，如為固體物品應(yīng)立即收集到黃色垃圾袋和周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并用有效消毒劑清潔地面。如為液體廢物應(yīng)立即用有效的粉狀消毒劑覆蓋并清掃干凈。污染的垃圾袋處理同醫(yī)療廢物，污染的周轉(zhuǎn)箱應(yīng)立即進(jìn)行消毒和清洗。
3、醫(yī)療廢物暫存地被盜后應(yīng)立即報告醫(yī)院主管部門和保衛(wèi)部門，并視情節(jié)輕重由醫(yī)院決定是否上報公安、環(huán)保和衛(wèi)生行政部門。
4、遇有特殊情況，暫存地容量不夠時，可使用封閉良好的容器臨時存貯，并由專人管理及時清。
5、醫(yī)療廢物管理的各崗位人員均應(yīng)遵章守制，認(rèn)真履行職責(zé)，對發(fā)現(xiàn)違反《醫(yī)療廢物管理條例》者有義務(wù)糾正或報告主管部門。
二十九、醫(yī)院感染防護(hù)管理制度
（一）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度
1、醫(yī)院應(yīng)建立工作人員的職業(yè)防護(hù)制度，發(fā)現(xiàn)職業(yè)傷害和工作人員的醫(yī)院感染時應(yīng)及時報告醫(yī)院職工保健部門和醫(yī)院感染管理科。
2、重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期查體，進(jìn)行必要的免疫接種。工作人員患傳染性疾病或感染性疾病期間應(yīng)暫時離開直接接觸病人和無菌物品的工作崗位。
3、消毒人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)造成的人身傷害。
（1）熱力滅菌:干熱滅菌時應(yīng)防止燃燒，壓力蒸汽滅菌應(yīng)防止發(fā)生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。
（2）紫外線、微波消毒應(yīng)避免對人體的直接照射。（3）氣體化學(xué)消毒劑應(yīng)防止有毒有害消毒氣體的泄露，經(jīng)常檢測消毒環(huán)境中該類氣體的濃度，確保在國家規(guī)定的安全范圍之內(nèi)，對環(huán)氧乙烷氣體消毒劑，還應(yīng)嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸事故。
（4）液體化學(xué)消毒劑:應(yīng)防止過敏和可能對皮膚、粘膜的損傷。（5）使用和處理銳利器械和用具時，應(yīng)采取有效保護(hù)措施，避免可能對人體的刺、割等傷害。
4、醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的防護(hù)設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員患傳染性疾病或感染性疾病期間應(yīng)報告醫(yī)院保健部門。
5、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范，做好個人防護(hù)和公共場所的防護(hù)，嚴(yán)禁穿工作服進(jìn)入食堂和醫(yī)院外環(huán)境。
（二）醫(yī)務(wù)人員按需防護(hù)制度
1、基本防護(hù)
①適用對象:在醫(yī)院從事診療工作的所有醫(yī)護(hù)技人員
②防護(hù)配備:白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。③防護(hù)要求:按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，堅持洗手和手消毒。
2、加強(qiáng)防護(hù) ①防護(hù)對象: A.進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作 的醫(yī)、護(hù)、技人員。
B.進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技及相關(guān)工作人員。C.可能接觸傳染性或感染性病的人醫(yī)務(wù)人員 D.進(jìn)行各種有創(chuàng)操作的醫(yī)務(wù)人員
②防護(hù)配具:在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療的危險程度，使用以下防護(hù)用品: A.隔離衣:進(jìn)行有創(chuàng)操作或進(jìn)入傳染病區(qū)時。
B.防護(hù)鏡:進(jìn)行可能被體液噴濺操作時或進(jìn)入有特殊傳播途徑的染病區(qū)時。
C.外科口罩或N95口罩:進(jìn)行有創(chuàng)操作或進(jìn)入呼吸道傳染病區(qū)時。
D.手套:進(jìn)行有創(chuàng)操作、醫(yī)務(wù)人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時。
E.面罩:有可能被體液、血液分泌物噴濺面部時。
③防護(hù)要求:醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真評估醫(yī)療活動的危險性采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，注意利器的安全使用與收集，有效防止傷害堅持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，洗手和手消毒
3、嚴(yán)密防護(hù)
①防護(hù)對象:給呼吸道傳染病病人進(jìn)行有創(chuàng)操作如進(jìn)行氣管插管、氣管理切開或吸痰時:或給不明原因死亡患者進(jìn)行尸解時。
②防護(hù)配備:在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用全面型呼吸防護(hù)器。③防護(hù)要求:嚴(yán)格執(zhí)行所有防護(hù)程序，堅持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，洗手和手消毒盡可能使用一次性用品，用后及時按要求收集，嚴(yán)密防范利器傷害，用后及時收集。
三
十、醫(yī)務(wù)人員銳器傷、艾滋病、乙肝、丙肝等
職業(yè)暴露報告及處理制度
（一）職業(yè)暴露應(yīng)急處理方法 1.銳器傷：
①在傷口旁端輕輕擠壓，由近心端向遠(yuǎn)心端擠，盡可能擠出損傷處血液，禁止在傷口局部擠壓。
②用肥皂液和流動水沖洗傷口。
③用75%酒精或5%碘伏進(jìn)行傷口消毒。2.皮膚粘膜污染
①用肥皂液和流動水沖洗污染皮膚。②用生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜。
（二）正確掌握銳器傷HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露處理流程 擠壓傷口（傷口旁端輕輕擠壓）→肥皂水+流動水反復(fù)沖洗（粘膜被污染時，生理鹽水反復(fù)沖洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→報告→相關(guān)抗體跟蹤檢測（接種疫苗或預(yù)防用藥，必要時評估）
（三）報告程序
職業(yè)暴露后（立即進(jìn)行局部處理）→報告科主任、護(hù)士長→報告醫(yī)院感染管理科（給予評估與指導(dǎo)進(jìn)一步的處理）→填寫“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表”→血清學(xué)追蹤隨訪，定期復(fù)查有關(guān)項目，復(fù)印結(jié)果報院感科存檔。
（四）暴露后預(yù)防用藥追蹤檢查
1、進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。
2、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，用時進(jìn)行乙肝兩對半檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。已知
近期自身HBV抗體陽性者可不用藥。暴露后次日、3個月、6 個月查乙肝兩對半。
3、被HIV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，經(jīng)過專家評估后可立即預(yù)防用藥（雙肽芝），應(yīng)盡早開始，最好在4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應(yīng)當(dāng)實施預(yù)防性用藥或治療，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察一年。暴露后次日、4周、8周、12周、6個月查HIV抗體。
三
十一、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度
（一）手術(shù)室消毒隔離制度
1、嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，二者之間需設(shè)置緩沖區(qū)或傳遞窗，作到潔污分開、人流物流分流的原則。
2、凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術(shù)專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。
3、嚴(yán)重呼吸道感染者，一律禁止入手術(shù)室，必要時戴雙層口罩，方可入內(nèi)；手術(shù)間應(yīng)分感染手術(shù)間、潔凈手術(shù)間和污染手術(shù)間，潔凈手術(shù)應(yīng)放在污染手術(shù)前做。
4、感染手術(shù)必須在指定的感染手術(shù)間做，同時必須按感染手術(shù)常規(guī)處理房間及一切物品。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣必須嚴(yán)密消毒。
5、感染手術(shù)一律謝絕參觀，并設(shè)兩名巡回護(hù)士完成手術(shù)間的內(nèi)外供應(yīng)工作。
6、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品．應(yīng)符合無菌操作要求。
7、接送病人的手術(shù)平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應(yīng)一人一換。
8、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周 滅菌二次；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。
9、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法。
10、無菌物品的存放應(yīng)嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。
11、手術(shù)室清潔用具必須嚴(yán)格分區(qū)使用，不得混用；手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度。
12、用紫外線殺菌燈消毒時，應(yīng)有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測登記。
13、每月必須對手術(shù)室物表、消毒劑、滅菌劑、醫(yī)護(hù)人員的手和室內(nèi)空氣作一次微生物監(jiān)測，并保存好檢測記錄。
14、手術(shù)室工作人員必須按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施做好個人防護(hù)。
15、所有手術(shù)后的醫(yī)療廢物，必須按照《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。
（二）消毒供應(yīng)室消毒隔離制度
1、供應(yīng)室周圍環(huán)境應(yīng)整潔，無污染源。嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，路線采用強(qiáng)制通過的方式，不準(zhǔn)逆行。嚴(yán)格區(qū)分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒與未消毒物品須嚴(yán)格分開放置，并有明顯標(biāo)志，各個區(qū)域有專用抹布和拖把，不得交叉使用。
2、工作人員操作前后認(rèn)真洗手；必須熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質(zhì)量要求以及各類物品的性能、保養(yǎng)方法和使用范圍。
3、供應(yīng)室工作人員必須經(jīng)培訓(xùn)后方可上崗，消毒員應(yīng)持有上崗證。
4、供應(yīng)室內(nèi)保持清潔、整齊，墻上無灰塵、霉點(diǎn)、裂縫、蜘蛛 網(wǎng)。每天用消毒液擦拭各個工作室內(nèi)物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大掃除。
5、無菌物品收發(fā)、污染物品的接收，均應(yīng)有單獨(dú)窗口和專職人員。
6、送回供應(yīng)室的醫(yī)療器械，必須先浸泡后再洗凈擦干，經(jīng)高壓蒸氣滅菌后備用。
7、下收下送配有專人分別負(fù)責(zé)無菌物品的發(fā)送、污染物品的接收。下送車有明顯標(biāo)志，每次收發(fā)回來應(yīng)用消毒液擦拭下送車，每周用消毒液徹底擦拭。
8、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。使用時必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。所有的監(jiān)測必須作好詳細(xì)記錄，資料保存3年。
9、已滅菌物品應(yīng)立即存放于無菌間。無菌室應(yīng)干燥通風(fēng)，排氣扇向外排風(fēng)，室內(nèi)、柜內(nèi)清潔，無積灰。
10、進(jìn)入無菌室前要洗手、戴口罩、更衣?lián)Q鞋。
11、無菌物品接收時，應(yīng)檢查無菌包標(biāo)記是否完整、包布是否清潔干燥。
12、滅菌合格物品必須有明確的滅菌標(biāo)識和有效期，專室專柜存放，并且有效期不得超過七天。過期或有污染可疑的必須重新滅菌。
13、無菌室每天空氣消毒一次，每次60分鐘，并有記錄。
14、供應(yīng)室室內(nèi)打包間、無菌間必須每月做空氣監(jiān)測一次；各區(qū)域的物表、工作人員的手必須每月進(jìn)行一次微生物監(jiān)測。所有的監(jiān)測必須作好詳細(xì)記錄，資料保存3年備查。
（三）產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度 ◆環(huán)境衛(wèi)生要求：
1、凡進(jìn)入分娩室的工作人員須更換衣褲及鞋、戴好帽子、口罩。
2、接觸病人前后，醫(yī)護(hù)人員須用消毒液洗手。
3、工作人員離開產(chǎn)房因事外出須更換衣褲及鞋。
4、產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室除更換全部衣物外，還須換鞋，個人物品不得帶入室內(nèi)。
5、產(chǎn)房周圍清潔、無污染物，與母嬰室相鄰近。
6、布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。
7、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待產(chǎn)室、分娩室的門窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1次，污染時隨時消毒清潔。
8、分娩室每日通風(fēng)，每日紫外線照射60分鐘，每月空氣培養(yǎng)1次，分娩室和待產(chǎn)室每周進(jìn)行一次大掃除，并對室內(nèi)空氣和家具物體表面徹底消毒一次。
◆消毒隔離要求：
1、接生前按洗手常規(guī)刷手，刷手用物一用一消毒。
2、接生時按規(guī)定操作，處理新生兒按無菌操作規(guī)程進(jìn)行。
3、接生后，所有物品送洗、更換產(chǎn)床被服及產(chǎn)墊。
4、產(chǎn)床每次使用后，應(yīng)用消毒液擦拭后再使用。
5、須在更換待產(chǎn)床上的全部被服后，才能接受新的待產(chǎn)者。
6、單獨(dú)設(shè)置隔離產(chǎn)房，凡隔離者按隔離技術(shù)規(guī)程和助產(chǎn)，所用過的布類和物品均應(yīng)在待產(chǎn)室和分娩室內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒處理。
7、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌;無菌物品必須一人一用一滅菌。
8、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。
9、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；滅菌物品（棉球、紗布等）
第二篇：醫(yī)院感控工作制度
醫(yī)院感控工作制度
感控管理工作制度 目 錄
一醫(yī)院感染管理制度 1 二醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu) 2 三醫(yī)院感染管理責(zé)任制度 2 四醫(yī)院感染管理委員會職責(zé) 五醫(yī)院感染管理委員會成員職責(zé) 六醫(yī)院感染控制科主任職責(zé) 七感染管理人員職責(zé) 6 八醫(yī)院感染管理委員會會議制度 九醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度 7 十醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度 8 一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報告 9 二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度 10 十一醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度 十二醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案 十三醫(yī)院感染消毒隔離制度 13 15 十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 17 十五醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度 十六醫(yī)院消毒滅菌制度 20 十七滅菌物品召回制度 23 十八一次性無菌醫(yī)療用品管理制度 23 十九消毒藥械管理制度 25 二十外來器械管理制度 25 二十一細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度 26 二十二多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 28 二十三多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會議制度 29 二十四抗菌藥物管理制度 30 二十五預(yù)防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度二十六手足口病醫(yī)院感染管理制度 33 二十七手衛(wèi)生制度 35 二十八醫(yī)療廢物管理制度 37 一醫(yī)療廢物收集包裝和運(yùn)送制度 37 二醫(yī)療廢物暫存地標(biāo)準(zhǔn) 38 三醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)制度 38 四醫(yī)療廢物檢查內(nèi)容 38 五醫(yī)療廢物管理人員的防護(hù)
六醫(yī)療廢物意外事件的應(yīng)急措施 39 二十九醫(yī)院感染防護(hù)管理制度 39 一醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 39 二醫(yī)務(wù)人員按需防護(hù)制度 40 三十醫(yī)務(wù)人員銳器傷艾滋病乙肝丙肝等 職業(yè)暴露報告及處理制度 41 一職業(yè)暴露應(yīng)急處理方法 41 二正確掌握銳器傷HIVHBVHCV職業(yè)暴露處理流程 42 三報告程序 42
四暴露后預(yù)防用藥追蹤檢查 42 三十一重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度 43 一手術(shù)室消毒隔離制度 43 二消毒供應(yīng)室消毒隔離制度 三產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度 45 四母嬰同室醫(yī)院感染控制制度 47 五胃腸鏡室消毒隔離制度 48 六口腔科消毒隔離制度 49 七血液透析室消毒隔離制度 八檢驗科醫(yī)院感染管理制度
44 九感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度 52 十門診醫(yī)院感染管理制度 53 十一急診科醫(yī)院感染管理制度 55 十二治療室醫(yī)院感染管理制度 55 十三注射室醫(yī)院感染管理制度 56 十四輸液室醫(yī)院感染管理制度 57 十五抽血室醫(yī)院感染管理制度 57 十六換藥室的醫(yī)院感染管理制度 十七病房醫(yī)院感染管理制度
十八洗衣房醫(yī)院感染管理制度 58 十九食堂醫(yī)院感染管理制度
二十外科換藥室消毒隔離制度 60 二十一便攜式血糖檢測儀采血筆臨床使用醫(yī)院感染管理制度 60 二十二凈化空氣消毒機(jī)等醫(yī)院感染管理制度 62 二十三吸氧吸痰裝置醫(yī)院感染管理制度 63 三十二醫(yī)院感染防控措施 64 一手術(shù)部位的醫(yī)院感染預(yù)防措施
二耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施 66 三留置導(dǎo)尿管醫(yī)院感染控制措施
四血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染控制措施 69 五醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性感染預(yù)防控制措施三十三隔離預(yù)防措施 76 一嚴(yán)格隔離 76 二接觸隔離 77 三呼吸道隔離 77 四結(jié)核菌隔離抗酸菌隔離 77 五腸道隔離 78 六引流物分泌物隔離 78 七血液體液隔離 79 八保護(hù)性隔離 80 九標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施
十感染爆發(fā)時的隔離措施 81
一醫(yī)院感染管理制度
1認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療廢物管理條例》等的有關(guān)規(guī)定
2醫(yī)院感染管理是院長的重要職責(zé)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染控制科在分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)院感控工作科室內(nèi)配備兼職醫(yī)院感控員形成院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象認(rèn)真履行職責(zé)統(tǒng)計住院病人醫(yī)院感染率
3醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理情況的監(jiān)測認(rèn)真總結(jié)分析及時發(fā)現(xiàn)問題提出相應(yīng)對策考評感控管理效果研究改進(jìn)措施定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作督促做空氣物體表面工作人員手的微生物監(jiān)測督促檢查醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作
4醫(yī)院感染管理委員會研究制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案對策措施效果評價和登記報告制度確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項目并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容
5定期考核醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離措施落實執(zhí)行無菌技術(shù)操作和醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況并將結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核范圍進(jìn)行評分在全院通報
6建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育培訓(xùn)
7規(guī)范消毒隔離與醫(yī)療廢物管理工作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作消毒隔離工作制度加強(qiáng)口腔科手術(shù)室產(chǎn)房內(nèi)窺鏡室血液透析室臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作
8執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平配合醫(yī)務(wù)部門醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)第七條制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則堅持抗菌藥物分級使用開展臨床用藥監(jiān)控實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)
9按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理并有醫(yī)療廢物流失泄漏擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案
二醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu)
1100張床位以上醫(yī)院應(yīng)置設(shè)獨(dú)立醫(yī)院感染管理部門建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)即醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理科臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組
2醫(yī)院感染管理委員會主任委員由院長或業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任并具有副高以上職稱副主任委員由醫(yī)院感染管理科主任擔(dān)任委員由各職能科室和臨床科室的主任擔(dān)任醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)
3醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制工作的質(zhì)量技術(shù)指導(dǎo)管理與監(jiān)督
4醫(yī)院感染管理專職人員的配備原則為沒增加250張床位一個人
5醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)護(hù)技人員合理配置專職人員除應(yīng)具備本專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格外還需每年參加市級以上醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心的專業(yè)培訓(xùn)
三醫(yī)院感染管理責(zé)任制度
1從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工到--感染管理委員成員到--感染監(jiān)控小組形成三級管理網(wǎng)絡(luò)責(zé)任分工明確見各崗位感控職責(zé)另列
2醫(yī)院院長---法人代表為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人主管感控副院長為醫(yī)院感染管理委員會主任
3感控科主任是醫(yī)院感染管理日常工作負(fù)責(zé)人科室主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)感控知識培訓(xùn)和抗菌藥物合理使用的教育及管理記錄備查建立質(zhì)控小組隨時監(jiān)督和監(jiān)控不當(dāng)或不規(guī)范操作行為
4臨床科室落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生等各種感控管理制度消毒滅菌劑洗手液和手消毒劑按規(guī)范要求管理和使用
5醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》保證消毒滅菌到位有檢查記錄一次性醫(yī)療用品必須一次性使用到位
6醫(yī)療廢物處理按照《醫(yī)療廢物管理條例》執(zhí)行到位 四醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)
1認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施
2根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求對本醫(yī)院的建筑設(shè)計重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見
3研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價
4研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)流程危險因素以及采取的干預(yù)措施明確各有關(guān)部門人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任
5研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案 6建立會議制度每季度定期研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題 7根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見
8全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量要求以及其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜 五醫(yī)院感染管理委員會成員職責(zé)
1主任委員由醫(yī)院業(yè)務(wù)院長擔(dān)任需具有副高以上職稱
職責(zé)負(fù)責(zé)組織審核全院醫(yī)療感染管理方案制度和規(guī)范定期研究協(xié)調(diào)解決全院醫(yī)院感染管理工作全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求
2副主任委員由主管業(yè)務(wù)副院長感染控制科主任擔(dān)任
職責(zé)負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計劃方案制度職責(zé)全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求并組織實施監(jiān)督考核評價反饋和總結(jié)
3委員 1醫(yī)務(wù)科主任 2質(zhì)控科主任 3后勤設(shè)備科主任 4藥劑科主任
5各臨床科室主任護(hù)士長上面的通知上沒有
6醫(yī)技科主任除本科室感控工作外并協(xié)助做好全院感控監(jiān)測檢測工作 7重點(diǎn)特殊部門供應(yīng)室口腔科內(nèi)鏡室血透室的主管護(hù)師 8醫(yī)院感控科防疫保健科干事
職責(zé)各委員負(fù)責(zé)各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品藥品器械環(huán)境消毒隔離等感染控制工作的指導(dǎo)和落實工作帶頭落實關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求督促科室感控小組按時參加醫(yī)院感控培訓(xùn)按時上交感控材料做好科室感控檢測工作
六醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)
1在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作
2組織貫徹實施有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī)
3制定全院及本科室醫(yī)院感染控制計劃并負(fù)責(zé)貫徹落實總結(jié)考評持續(xù)改進(jìn) 4制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度控制措施實施方案并提交醫(yī)院感染管理委員會審定主持日常的監(jiān)督落實
5根據(jù)預(yù)防與控制醫(yī)院感染要求對醫(yī)院基本建設(shè)和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建議
6定期向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況 7掌握全院醫(yī)院感染相關(guān)信息定期分析總結(jié)和匯總每季度通過一定形式書面的向全院公示
8負(fù)責(zé)對醫(yī)院內(nèi)消毒劑消毒藥械及一次性醫(yī)療器械器具的準(zhǔn)入使用進(jìn)行監(jiān)管
9負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控消毒隔離措施職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識以及抗菌藥物規(guī)范使用等培訓(xùn)
10負(fù)責(zé)監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學(xué)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和多重耐藥菌監(jiān)測負(fù)責(zé)監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工作提高醫(yī)院感染報告率降低醫(yī)院感染率
11對醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析提出控制和改進(jìn)措施并及時向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報情況必要時負(fù)責(zé)提請啟動醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案組織有關(guān)部門進(jìn)行處理
12參與醫(yī)院新建改建設(shè)施的衛(wèi)生學(xué)評價 七感染管理人員職責(zé) 一感染管理專職人員職責(zé)
1對醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo) 2對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測分析和反饋針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施
3對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計分析并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告
4對醫(yī)院的清潔消毒滅菌與隔離無菌操作技術(shù)醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)
5對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)
6對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo) 7對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析提出控制措施并協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門進(jìn)行處理
8對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作 9參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作
10對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核 11組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作 12完成醫(yī)院感染管理委員會或者院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作 二臨床科室感控人員職責(zé)
1檢查督促科內(nèi)感染計劃的落實協(xié)助科主任負(fù)責(zé)抗感染藥物的管理 2督促本科室醫(yī)師填報醫(yī)院感染病例報告卡和及時送檢標(biāo)本 3負(fù)責(zé)本科室新工作人員進(jìn)行有關(guān)感染控制及其職責(zé)的教育
4全面了解本科室醫(yī)院感染動態(tài)主動發(fā)現(xiàn)感染問題提出意見和建議經(jīng)常與感控科聯(lián)系
5發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時及時向科主任及醫(yī)院感控科報告積極查找原因協(xié)助調(diào)查
八醫(yī)院感染管理委員會會議制度
1醫(yī)院每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議
2管理委員會會議由分管感染控制的業(yè)務(wù)副院長主持醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)會議的準(zhǔn)備工作做好會議記錄簽到并及時通報到會人員情況
3醫(yī)院感染委員會成員除特殊情況外經(jīng)分管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)可不參加會議外均需按時參會
4會議主要通報一個季度以來醫(yī)院感染管理情況協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題
5醫(yī)院感控科對會議通報的問題提出整改措施并向相關(guān)科室發(fā)出整改通知 九醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度
1醫(yī)院必須對新上崗人員進(jìn)修生實習(xí)生等進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗位培訓(xùn)時間不少于3學(xué)時考核合格后方可上崗
2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動醫(yī)院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓(xùn)不斷更新感控知識每年不少于15學(xué)時其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時工勤人員每年不少于3學(xué)時
3醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)擬定具體的培訓(xùn)計劃內(nèi)容并組織考核并對培訓(xùn)計劃和結(jié)果登記存檔
4醫(yī)院感染培訓(xùn)內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識管理知識各類人員必須掌握專業(yè)知識根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)可有不同側(cè)重
管理知識包括職業(yè)道德規(guī)范醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章制度等 專業(yè)知識包括醫(yī)院感染管理的進(jìn)展與展望醫(yī)院感染管理學(xué)的基本理論醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查方法預(yù)測和預(yù)防醫(yī)院感染的基本理論與方法醫(yī)院感染病源學(xué)的特點(diǎn)抗感染藥物的合理應(yīng)用消毒滅菌的基本理論與方法環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的基本理論與方法消毒藥械的合理應(yīng)用醫(yī)院感控薄弱環(huán)節(jié)等
十醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度
1監(jiān)測目的掌握醫(yī)院感染發(fā)病率多發(fā)部位多發(fā)科室高危因素病原體特點(diǎn)及耐藥性等為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)
2監(jiān)測對象全部住院病人
3監(jiān)測方法按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》實施內(nèi)容
4確定醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染
5病例發(fā)現(xiàn)方法由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》確定臨床醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例及時按要求填寫醫(yī)院感染病例登記表由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護(hù)士感控護(hù)士于24小時內(nèi)上交感控辦公室遇有感染暴發(fā)時立即上報醫(yī)院感染管理科各病區(qū)的兼職控感人員均有義務(wù)監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報工作
6醫(yī)院感控專職人員應(yīng)及時到目標(biāo)監(jiān)測區(qū)域巡查指導(dǎo)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測上報工作發(fā)現(xiàn)漏報應(yīng)及時核查補(bǔ)報
7醫(yī)院感染管理科需每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總統(tǒng)計分析按時向上級主管部門上報每季度向院長醫(yī)院感染管理委員會書面匯報定時向全院醫(yī)務(wù)人員反饋監(jiān)測資料妥善保存特殊情況及時匯報和反饋
8每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10漏報率應(yīng)低于10 9按照醫(yī)院有l(wèi)00-200張床規(guī)模醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別應(yīng)低于8一級切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于05 10醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)針對醫(yī)院感染的高危區(qū)域高危部門開展1至2項目標(biāo)監(jiān)測對目標(biāo)監(jiān)測資料進(jìn)行分析對其效果進(jìn)行評價并及時提出改進(jìn)措施追蹤改進(jìn)措施的效果
11出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12h內(nèi)報告主管院長并通報相關(guān)部門經(jīng)調(diào)查證實醫(yī)院感染暴發(fā)時按要求逐級上報
12醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)院感染病例監(jiān)測納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系
一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報告
1各科室感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作
2每日交班時應(yīng)將本科有無醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一在查房或護(hù)理病人時應(yīng)對易感病人進(jìn)行重點(diǎn)觀察若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例應(yīng)及時進(jìn)行病源學(xué)和相關(guān)實驗室檢查臨床診斷醫(yī)院感染時需24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表
3經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項填寫醫(yī)院感染病例登記表填表后及時交監(jiān)控護(hù)士凡報出的感染病例均應(yīng)做細(xì)菌學(xué)檢驗和藥敏試驗 4醫(yī)院感染管理科專職人員負(fù)責(zé)對各科報表進(jìn)行登記核對統(tǒng)計分析總結(jié)及對發(fā)現(xiàn)漏報病例將信息反饋到各科室并協(xié)助臨床尋找漏報原因采取有效的控制措施
二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度 報告制度
醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與時限
1發(fā)生以下情形時醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告并同時向縣疾控中心報告
15例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)
2由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡 3由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果
2醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范試行》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報告
110例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件
2發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 3可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染
3醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報告
15例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā) 23例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 處置控制工作 1醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報告和處理
2發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)及時采取有效控制措施 1查找控制感染源 2切斷感染途徑
3積極實施醫(yī)療救治保障醫(yī)療安全降低醫(yī)院感染對患者的危害
4開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)標(biāo)本采集病原學(xué)檢查工作
三消毒效果監(jiān)測制度
醫(yī)院必須對消毒滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測并做好記錄備查滅菌合格率必須達(dá)到100不合格物品不得進(jìn)入臨床使用監(jiān)測方法見中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WST367--7>2012 對使用中消毒劑滅菌劑進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測
1生物監(jiān)測消毒劑每季度一次皮膚黏膜消毒液其含菌量必須＜10cfuml其它使用中消毒液＜100cfuml不得檢出致病原性微生物滅菌劑每月監(jiān)測一次不得檢出任何微生物
2化學(xué)監(jiān)測根據(jù)消毒滅菌劑的性能即濃度等定期監(jiān)測如含氯消毒劑過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測戍二醛的監(jiān)測每天一次
3對消毒滅菌物品進(jìn)行效果監(jiān)測消毒物品不得檢出致病性微生物滅菌物品不得檢出任何微生物
4必須對壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測 5工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行并詳細(xì)記錄 6化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進(jìn)行B-D試驗
7生物監(jiān)測應(yīng)每周進(jìn)行新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測三次連續(xù)三次合格后才能使用對擬采用的新包裝容器擺放方式排氣方式及特殊滅菌工藝也必須進(jìn)行生物監(jiān)測合格后才能采用
8環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測每周進(jìn)行生物監(jiān)測
9紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常照射強(qiáng)度和生物監(jiān)測日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間累積照射時間使用人簽名和新燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測新燈管的照射強(qiáng)度不低于100μWc㎡使用中燈管不得低于70μWc㎡照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次生物監(jiān)測必要時進(jìn)行
10各種消毒后的內(nèi)鏡如胃鏡腸鏡喉鏡等及其它消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測不得檢出致病性微生物
11各種滅菌后內(nèi)鏡如腹腔鏡關(guān)節(jié)鏡膽道鏡膀脫鏡胸腔鏡等活檢鉗和滅菌物品必須每月進(jìn)行監(jiān)測不得檢出任何微生物
十一醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度
1醫(yī)院感染病例報告卡由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫發(fā)現(xiàn)感染病例后要認(rèn)真填寫報告卡交感控科由感控科去病案室或科室復(fù)查核對相符后將感染數(shù)字及感染部位漏報率等項反饋到各科室每季一次
2科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)空氣消毒液的監(jiān)測有專職人員抽樣化驗室專職人員進(jìn)行化驗每季度一次重點(diǎn)科室如手術(shù)室產(chǎn)房供應(yīng)室無菌間應(yīng)每月空氣監(jiān)測一次感控科將每次監(jiān)測結(jié)果及時反饋到各科室如有超標(biāo)的應(yīng)重新監(jiān)測 3使用中紫外線燈每半年監(jiān)測一次照射強(qiáng)度監(jiān)測結(jié)果記錄保存新紫外線燈的照射強(qiáng)度不低于100uw／c㎡使用中的紫外線燈照射強(qiáng)度不低于70uw／c㎡每管紫外線燈照射累計時間不超過1000小時紫外線燈更換后科室負(fù)責(zé)人應(yīng)記錄更換日期由感控科進(jìn)行復(fù)核復(fù)核后及時反饋到科室
4每半年將全院感染病例按上級要求填寫后逐級上報沒有接到這類通知 十二醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案
為了認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理法》的有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)醫(yī)院感染管理與控制工作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防保護(hù)醫(yī)患雙方的身心健康特制定本預(yù)案
一組織領(lǐng)導(dǎo)
1成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件領(lǐng)導(dǎo)小組
職責(zé)負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時的緊急處理工作組織相關(guān)人員會診提出診治意見及整改措施負(fù)責(zé)向上級衛(wèi)生行政部門報告
應(yīng)急辦公室設(shè)在醫(yī)院感控科其職責(zé)主要是及時準(zhǔn)確地完成醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測及調(diào)查工作及時準(zhǔn)確地傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)小組的決定并督辦作好有關(guān)記錄及時完成暴發(fā)事件的調(diào)查報告負(fù)責(zé)上下級和院內(nèi)的聯(lián)絡(luò)及協(xié)調(diào)工作
2成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件專家組負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件級別確定提出防控措施建議對醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生處置進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)對感染病人及高危病人的醫(yī)療救治工作進(jìn)行指導(dǎo)
3成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件后勤保障組提供醫(yī)院感染暴發(fā)事件所需應(yīng)急物質(zhì)包括藥品器械消毒藥械個人防護(hù)物品等以保障應(yīng)急工作的順利進(jìn)行
二啟動程序
在短時期內(nèi)出現(xiàn)對波及整個病區(qū)乃至多個病區(qū)的同樣性質(zhì)的醫(yī)院感染病例時由院長決定緊急啟動本預(yù)案
三報告程序
臨床科室→醫(yī)務(wù)科護(hù)理部→主管院長院長→院內(nèi)感染控制專家組 ↓
↓ 控感辦→進(jìn)行調(diào)查分析協(xié)調(diào)處理 四控制措施
1臨床科室的經(jīng)治醫(yī)師及時向科室醫(yī)院感染管理小組報告科主任組織醫(yī)師護(hù)士查找原因采取有效地控制措施協(xié)助調(diào)查及執(zhí)行監(jiān)控措施
2控感科必需進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理將結(jié)果反饋院長及科室 1對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診計算罹患率
2對感染病人接觸者可疑傳染源環(huán)境物品醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)進(jìn)行病原學(xué)檢查 3對感染病人及周圍人群進(jìn)行流行病調(diào)查
4根據(jù)情況進(jìn)行消毒處理必要時隔離甚至?xí)和Ｊ罩涡虏∪?/p>
5對有院內(nèi)感染病例的科室人員時間分布進(jìn)行描述分析原因結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果作出綜合判斷
6寫出調(diào)查報告總結(jié)經(jīng)驗制定防范措施 3醫(yī)務(wù)科組織指導(dǎo)臨床的治療工作 4護(hù)理部組織指導(dǎo)臨床的護(hù)理工作 5檢驗科做好病原學(xué)的監(jiān)測工作
6確診為傳染病的醫(yī)院感染按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定采取防治措施和相關(guān)規(guī)定報告
7醫(yī)院感染委員會對其進(jìn)行分析總結(jié)形成文字資料存檔 五報告時限
1發(fā)生以下情形時醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告并同時向縣疾控中心報告
①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)
②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡 ③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果
2醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范試行》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報告
①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件
②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 ③可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染
3醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染或暴發(fā)屬于法定傳染病的還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報告
十三醫(yī)院感染消毒隔離制度
1醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則進(jìn)入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒用過的醫(yī)療用品應(yīng)先去污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫(yī)療用品應(yīng)先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理
2根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術(shù)器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法如各種導(dǎo)管精密儀器人工移植物等可選環(huán)氧乙院滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術(shù)過程不慎落地的物品滅菌
3化學(xué)滅菌或消毒可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時必須對容器進(jìn)行滅菌處理
4甲醒不宜用于空氣的消毒
5病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機(jī)面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應(yīng)洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內(nèi)濕化液應(yīng)為滅菌水每日更換呼吸機(jī)的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒
6手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求
l配備洗手設(shè)備①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施采用非手觸式開關(guān)②肥皂應(yīng)保持清潔干燥有條件的醫(yī)院可用液體皂③擦手巾應(yīng)保持清潔干燥每日消毒④不便于洗手時應(yīng)配備快速手消毒劑
2嚴(yán)格掌握洗手指征和手消毒指征 3熟練掌握七步洗手法和手消毒方法
4外科刷手應(yīng)用刷子接取污劑將指甲內(nèi)污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑刷手或泡手刷手或泡手時間必須符合要求
7地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求1地面應(yīng)濕式清掃保持清潔當(dāng)有血跡糞便體液等污染時應(yīng)立即用含氯消毒劑進(jìn)行消毒處理2一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識使用后洗凈晾干或消毒
8醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)不同情況對感染病人采取相應(yīng)隔離措施
十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 一病區(qū)環(huán)境
傳染病區(qū)與普通病區(qū)分開肝炎病人與感染病人分開收治
門診部工作人員應(yīng)有各自出入口設(shè)專用掛號收款化驗X線取藥治療等科室 其他如洗衣房消毒供應(yīng)室均應(yīng)有符合隔離的建筑還應(yīng)有必要的消毒設(shè)施如污水處理站焚燒爐等
隔離區(qū)的劃分
門診病區(qū)等單位均應(yīng)劃分清潔區(qū)半污染區(qū)污染區(qū)
清潔區(qū)即沒有與病人直接接觸未被病原微生物污染的地方如工作人員更衣室休息室治療室?guī)旆恐蛋嗍业?/p>
半污染區(qū)凡有可能被病人間接輕度污染的地方如醫(yī)護(hù)辦公室走廊化驗室等 污染區(qū)指被病人或排泄物用物等直接污染的地方如病室外走廊病人衛(wèi)生間廁所浴室洗臉間地面等
二隔離設(shè)備
隔離標(biāo)記嚴(yán)格隔離黃色標(biāo)記圖案接觸隔離橙色標(biāo)記圖案呼吸道隔離藍(lán)色標(biāo)記圖案結(jié)核菌隔離灰色標(biāo)記圖案腸道隔離棕色標(biāo)記圖案引流物分泌物隔離綠色標(biāo)記圖案血液體液隔離紅色標(biāo)記圖案
隔離衣衣架 消毒一般用物 洗手方法避污紙等
感染患者的用物與傳染患者用物分開固定使用定期消毒清洗如治療盤聽診器等病人用后的物品單獨(dú)處理掃床應(yīng)濕式操作物品均一人一巾一用一消毒用后消毒備用治療室內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 三工作人員消毒隔離制度
醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入污染區(qū)半污染區(qū)工作時需穿工作服隔離衣鞋戴帽子口罩接觸病人前后用肥皂流動水洗手尤其是接觸污染物品以及更換床單收污染被服打掃衛(wèi)生應(yīng)立即用02過氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗勤剪指甲嚴(yán)格無菌操作
醫(yī)護(hù)人員接觸不同病種病人須更換隔離衣穿隔離衣不得進(jìn)入半污染區(qū)和清潔區(qū)操作前后一定要流水洗手不得穿工作服進(jìn)入值班室休息
進(jìn)行護(hù)理治療操作時做到先診治感染患者后診治傳染病患者 污染的手不得觸及清潔物品如有可疑必須重新消毒方可使用
病人所接觸的一切用物應(yīng)相對固定必要時專用如體溫計可用含有效氯05～1的消毒劑浸泡如不經(jīng)消毒處理不可給他人應(yīng)用
使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理
用過的物品器械應(yīng)先消毒后清洗定點(diǎn)存放傳染病人的布類必須先消毒再送洗
防止和病人的血液體液骨髓等標(biāo)本有直接接觸的機(jī)會盛放標(biāo)本的容器必須堅固以防滲漏與破損在存放取出送檢時容器外邊不得有被污染的可能
工作人員不得向其他病區(qū)借換物品
應(yīng)特別注意血液體液嘔吐物排泄物在病房的濺落需對患者進(jìn)行指導(dǎo)防止其濺落同時對已出現(xiàn)的濺落物妥善處理用含有效氯05～1的消毒劑擦拭或浸泡
化驗單要始終保持清潔不與標(biāo)本及其容器直接接觸更不許把化驗單包纏在容器外面送檢
病人出院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科死亡應(yīng)認(rèn)真做好終末處理 四護(hù)理員消毒隔離制度 護(hù)理員進(jìn)入污染區(qū)操作時必須穿隔離衣戴帽子
病室地面每日用01含氯消毒劑拖4次每周徹底清洗消毒一次拖把用后消毒30分鐘懸掛晾干備用治療室病室?guī)ú纪习驯仨殞Ｓ脴?biāo)記醒目
觀察室的床椅子床頭柜每日用01含氯消毒液擦拭消毒一次并做到一人一布用后消毒清洗晾干備用
物品架治療車推車及專用物品每日用01含氯消毒液擦拭一次 泡手消毒液每日更換一次
廁所每日用01含氯消毒劑刷洗三次
便器用01含氯消毒劑浸泡2小時清洗備用肝炎病人分開固定使用 終末處理病人所用的床椅子床頭柜用01含氯消毒液擦洗衣服床單被套等物品用01含氯消毒液浸泡后送洗便器等物品用01含氯消毒液清潔浸泡1小時沖洗干凈備用
十五醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度
在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)疾病的傳播途徑接觸傳播空氣傳播飛沫傳播采取隔離預(yù)防措施
隔離病室設(shè)隔離標(biāo)識黃色為空氣傳播隔離粉紅色為飛沫傳播隔離藍(lán)色為接觸傳播隔離
1全體醫(yī)護(hù)人員要熟悉標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防特別是感染性疾病科發(fā)熱門診急診門診工作人員
2醫(yī)院應(yīng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離原則
1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定病人的血液體液分泌物排泄物均具有傳染性須進(jìn)行隔離不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與教膜接觸上述物質(zhì)者必須采取戴手套口罩等防護(hù)措施
2要防止經(jīng)血傳播性疾病也要防止非經(jīng)血傳播性疾病 3根據(jù)疾病不同的傳播途徑采取不同的防護(hù)措施 4探視管理
①普通病人按醫(yī)院的規(guī)定時間探視
②傳染性病人嚴(yán)格探視管理不設(shè)陪護(hù)不得探視
③如病人危重確需探視探視者必須戴口罩帽子鞋套穿隔離衣進(jìn)入病室時間不得超過20分鐘
④探視者離開病房前應(yīng)在出入口處將口罩帽子鞋套隔離衣脫掉并放入指定的地點(diǎn)內(nèi)
3嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度 十六醫(yī)院消毒滅菌制度
1根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范wst367-2012》要求結(jié)合本單位實際情況制定科學(xué)可操作的消毒滅菌制度與標(biāo)準(zhǔn)操作程序并具體落實
2加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員及消毒滅菌工作人員的培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則進(jìn)入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒用過的醫(yī)療用品應(yīng)先去除污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫(yī)療用品應(yīng)先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理
3根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術(shù)器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法如各種導(dǎo)管精密儀器人工移植物等可選環(huán)氧乙烷滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術(shù)過程不慎落地的物品滅菌
4化學(xué)滅菌或消毒可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時必須對容器進(jìn)行滅菌處理
5病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機(jī)面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應(yīng)洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內(nèi)濕化液應(yīng)為滅菌水每日更換呼吸機(jī)的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒
6手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求 l洗手設(shè)備
①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施采用非手觸式開關(guān) ②快速手消毒劑
③擦手巾應(yīng)保持清潔干燥每日消毒 2洗手指征
①接觸病人前后特別是在接觸破損的皮膚粘膜和侵入性操作前后
②進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后進(jìn)入和離開隔離病房母嬰室新生兒病房燒傷病房感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時戴口罩和穿脫隔衣前后
③接觸血液體液和被污染的物品后 ④脫手套后
3洗手方法洗手七步法用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心指縫手背手指關(guān)節(jié)指腹指尖拇指腕部時間不少于15秒鐘流動水洗凈 4手消毒指征
①進(jìn)入和離開隔離病房穿脫隔離衣前后 ②接觸血液體液和被污染的物品后 ③接觸特殊感染病原體后 5手消毒方法
①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心 ②嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓
③揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚直至手部干燥使雙手達(dá)到消毒目的
6外科刷手應(yīng)用刷子接去污劑將指甲內(nèi)污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑擦手刷手或泡手時間必須符合要求
7地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求
1地面無明顯污物時應(yīng)濕式清掃保持清潔當(dāng)有血跡糞便體液等污染時應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染物再清潔和消毒
2一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識使用后洗凈晾干或消毒
8醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)不同情況對感染病人采取相應(yīng)隔離措施
十七滅菌物品召回制度
1當(dāng)判定滅菌不合格即當(dāng)生物監(jiān)測結(jié)果顯示不合格時或者無菌物品微生物培養(yǎng)有菌生長時供應(yīng)中心應(yīng)立即通知使用部門停止使用并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品沒有發(fā)放的不再發(fā)放使用同時書面報告相關(guān)管理部門說明召回的原因 2相關(guān)管理部門應(yīng)通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進(jìn)行密切觀察
3檢查滅菌過程的各個環(huán)節(jié)查找滅菌失敗的可能原因包括蒸汽滅菌器參數(shù)生物指示劑本身等等并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施后重新進(jìn)行生物監(jiān)測合格后該滅菌器方可正常
4對該事件的處理情況進(jìn)行總結(jié)并向相關(guān)管理部門匯報 十八一次性無菌醫(yī)療用品管理制度
1醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購臨床科室不得自行購入試用
2醫(yī)院購入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督部門頒的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品
3醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品三類或進(jìn)口的一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》
4每次購置采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗收
①訂貨合同發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致查驗每箱包產(chǎn)品的檢驗合格證
②產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損 ③包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn) ④進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識
5采購部門應(yīng)建立一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購登記制度專人負(fù)責(zé)登記賬冊記錄產(chǎn)品名稱型號規(guī)格數(shù)量單價產(chǎn)品批號消毒滅菌日期失效期出廠日期衛(wèi)生許可證號每次訂貨與到貨的時間供需雙方經(jīng)辦人簽名等
6醫(yī)院應(yīng)設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房建立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房管理制度和出入庫登記制度
7一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥通風(fēng)良好的物架上距地面20-25cm距天花板50cm距墻壁5cm按失效期的先后順序碼放禁止與其它物品混放不得將標(biāo)識不清包裝破損失效霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用
8臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識是否符合標(biāo)準(zhǔn)小包裝有無破損失效產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問題發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理部門和采購部門報告
9使用時如發(fā)生熱原反應(yīng)感染或其它異常情況時應(yīng)及時停止使用并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況并報告醫(yī)院感染管理科藥劑科和采購部門
10醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時應(yīng)立即停止使用并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門不得自行作退換貨處理
11一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)一次性使用
12使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品須按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定暫存轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置禁止回流市場
13醫(yī)院感控科須會同后勤部門及醫(yī)護(hù)部門對一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購管理臨床使用和回收處理的履行監(jiān)督檢查職責(zé)
十九消毒藥械管理制度
1醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒滅菌藥械的監(jiān)督管理
2醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定對擬購入的消毒滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核并對醫(yī)院消毒滅菌藥械的購入存儲和使用進(jìn)行監(jiān)督檢查和指導(dǎo) 3醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)對消毒滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施
4采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購按國家規(guī)定查驗所需三證監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量
5醫(yī)院必須建立消毒滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé) 6科室自配消毒藥時應(yīng)建立消毒劑使用登記冊登記配制濃度配制日期有效日期操作人姓名等內(nèi)容并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制
7醫(yī)院使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊登記消毒對象消毒時間操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗
8使用科室應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌藥械的使用范圍方法注意事項掌握消毒滅菌藥械的使用濃度配制方法消毒對象更換時間影響因素等發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科
9禁止醫(yī)院使用過期淘汰無合格證明的消毒滅菌藥械 二十外來器械管理制度
外來手術(shù)器械是指非本院采購而帶到醫(yī)院手術(shù)室臨時使用的器械是在普通手術(shù)器械的基礎(chǔ)上增加的局部專項操作器械這類器械流動性大其清洗消毒質(zhì)量存在嚴(yán)重的安全隱患為了有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生保證醫(yī)療安全維護(hù)患者權(quán)益特制定本制度
1所有外來手術(shù)器械必須在本院供應(yīng)室清洗消毒滅菌后方可使用
2采供科負(fù)責(zé)查驗器械供應(yīng)商及其所供器械的合格資質(zhì)證件審驗合格后方可進(jìn)入本院使用對使用頻率高的醫(yī)療器械要求廠商固定配置一定數(shù)量長期存放使用頻率低的手術(shù)器械特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術(shù)前48小時送達(dá)醫(yī)院手術(shù)室
3手術(shù)室在接到外來手術(shù)器械后由手術(shù)器械護(hù)士和手術(shù)科室醫(yī)生對器械進(jìn)行檢查核對后方可準(zhǔn)入并建立清點(diǎn)簽收制度
4供應(yīng)室按《供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》對手術(shù)器械進(jìn)行清洗消毒滅菌滅菌后進(jìn)行生物監(jiān)測
5外來手術(shù)器械使用科室應(yīng)認(rèn)真履行各自職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院工作制度手術(shù)科室應(yīng)于術(shù)前3日將特殊耗材申購單送采供科由采供科通知器械商
6手術(shù)室不得直接使用外來手術(shù)器械所有手術(shù)器械必須在我院清洗消毒滅菌后方可使用任何科室和個人如擅自使用外來手術(shù)器械一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將嚴(yán)肅處理手術(shù)室供應(yīng)室也將負(fù)連帶責(zé)任
二十一細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度
為貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》等文件精神結(jié)合本院工作實際制定本制度
1及時向臨床科室公布全院的細(xì)菌耐藥情況做到每半年通報1次該工作由醫(yī)院藥事管理委員會感控科和檢驗科共同參與完成檢驗科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)藥事管理委員會負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評價和總結(jié)細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由藥事管理委員會向全院公布感控科根據(jù)相關(guān)信息督促臨床醫(yī)生填寫報送多重耐藥菌感染報告卡協(xié)助科室落實相關(guān)防控措施
2針對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同采取不同的預(yù)警及處理措施以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用
1對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30的抗菌藥物應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員
2對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40的抗菌藥物應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗用藥
3對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50的抗菌藥物應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗結(jié)果選用
4對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75的抗菌藥物應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用
3．要有指征的應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡早查明感染原根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物在抗菌藥物治療前先留取相應(yīng)標(biāo)本立即送細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案
4．嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度特別是加強(qiáng)特殊使用抗菌藥物的使用和管理特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認(rèn)定具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用
5醫(yī)院藥事管理委員會每月對全院抗菌藥物情況進(jìn)行評價分析并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo)
二十二多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度
1各臨床醫(yī)生要有主動搜索多重耐藥菌的意識及時采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行多重耐藥菌的培養(yǎng)
2感控科對微生物培養(yǎng)結(jié)果及時跟蹤檢驗科若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌立即通知臨床科室醫(yī)務(wù)人員和感控科
3感控科隨即督促臨床醫(yī)生填寫多重耐藥菌報告卡落實消毒隔離制度立即將患者轉(zhuǎn)到單獨(dú)房間或同類病人房間并掛隔離標(biāo)識
4隔離病房不足時考慮進(jìn)行床邊隔離不能與氣管插管深靜脈留置導(dǎo)管有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間當(dāng)感染者較多時應(yīng)保護(hù)隔離未感染者
5嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理此類病人前后必須洗手或手消毒 6臨床醫(yī)生做好抗菌藥物選擇注意抗生素的合理使用認(rèn)真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果正確合理使用抗感染藥物減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生時刻關(guān)注該病人的治療效果若有需要可向相關(guān)人員提請會診
7在實施診療護(hù)理操作中有可能接觸患者的傷口潰爛面黏膜體液引流液分泌物排泄物時應(yīng)當(dāng)戴手套預(yù)計與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時需要加穿隔離衣離開病人床旁或房間時須把防護(hù)用品脫下并洗手或用快速手消毒劑擦手
8對于非急診用儀器如血壓計聽診器體溫表輸液架等應(yīng)專用其他不能專人專用的物品或器械如輪椅擔(dān)架攝片機(jī)心電圖等在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用該病人周圍物品環(huán)境和醫(yī)療器械須每天消毒
9盡量限制探視人群并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒制度
10如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷治療都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室以便他們做好準(zhǔn)備防止感染的擴(kuò)散在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時必須由一名工作人員陪同并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后應(yīng)進(jìn)行清潔消毒
11病房應(yīng)當(dāng)固定使用保潔用具進(jìn)行清潔和消毒對患者經(jīng)常接觸的物體表面設(shè)備設(shè)施表面應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒使用過的抹布拖布必須消毒處理
12感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個標(biāo)本每次間隔 24小時培養(yǎng)均陰性后方可解除隔離
二十三多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會議制度
近年來多重耐藥菌MDRO已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播保障患者安全加強(qiáng)多重耐藥菌的多部門協(xié)作管理現(xiàn)制定醫(yī)院多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度
1醫(yī)院感染控制微生物檢驗臨床藥學(xué)醫(yī)療護(hù)理及臨床科室負(fù)責(zé)人等多學(xué)科共同參與針對醫(yī)院多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀定期召開會議研究多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀及防控對策采取有效措施預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播
2微生物實驗室應(yīng)加強(qiáng)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA等多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性耐藥模式的監(jiān)測并在聯(lián)席會議上進(jìn)行通報
3感控科要加強(qiáng)對多重耐藥菌防控措施如手衛(wèi)生隔離措施無菌技術(shù)等的指導(dǎo)檢查與考核并在聯(lián)席會議上對存在的問題進(jìn)行通報
4臨床藥學(xué)室要對臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督對不合理用藥情況在聯(lián)席會議上進(jìn)行通報
5各臨床科室負(fù)責(zé)人必須重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制工作嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則及消毒隔離規(guī)范及時總結(jié)工作中存在的問題在聯(lián)席會議上協(xié)調(diào)解決
二十四抗菌藥物管理制度 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及相關(guān)文件精神為加強(qiáng)我院抗菌藥物有效管理成立了抗菌藥物應(yīng)用管理工作小組
一醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查 二醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名公示和誡勉談話制度對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名對排名情況予以公示對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的部門負(fù)責(zé)人醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話情況嚴(yán)重的予以通報
三醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方醫(yī)囑實施點(diǎn)評并將點(diǎn)評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)
四對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)限制處方權(quán)后仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的取消其抗菌藥物處方權(quán)
五醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的取消其抗菌藥物處方權(quán) 1抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的
2未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的 3未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的 4開具抗菌藥物處方牟取私利的
六藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的取消其抗菌藥物調(diào)劑資格
七醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動情節(jié)嚴(yán)重的吊銷其執(zhí)業(yè)證書構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任 1未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的
2未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的 3使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的
4索取收受藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的
5違反本辦法其他規(guī)定的
八藥師出現(xiàn)以下情形之一的由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動情節(jié)嚴(yán)重的依法給子降級撤職開除處分構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任
1違反《藥品管理法》第二十六條三十四條的規(guī)定違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的
2違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定未調(diào)劑審核處方醫(yī)囑造成患者嚴(yán)重?fù)p害的
3未按照本辦法規(guī)定私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的
4違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定在藥品購銷臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的
5違反本辦法其他規(guī)定的
二十五預(yù)防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度
為了有效防控人禽流感傳染性非典型肺炎流感等呼吸道傳染病的傳染和疫情爆發(fā)根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》及衛(wèi)生部關(guān)于落實甲型H1N1流感防控措施等文件精神我院進(jìn)一步完善管理切實落實疫情防控措施提升
第三篇：醫(yī)院保潔員感控工作制度
衛(wèi)生員院感工作制度
一、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度: 進(jìn)行各種操作后用肥皂及流動水洗手(按六部洗手法)，接觸污物之前，應(yīng)戴好一次性手套或乳膠手套進(jìn)行操作，操作后脫掉手套用流動水肥皂洗手，如手直接接觸污物者，操作后應(yīng)將污染的雙手先用肥皂液流動水洗手二遍后，再用快速手消毒劑消毒雙手。
二、各種物品的消毒方法：
1、痰盂：有污垢時用清潔劑去污，清水沖凈后，浸泡于含有效氯500 mg /L“84”消毒液中浸泡30分鐘取出沖洗干凈，干燥保存?zhèn)溆茫舅咳崭鼡Q。
2、一次性便器使用后直接丟入黃色塑料袋內(nèi)送焚燒。
3、地面及物表：濕掃、濕拖、濕抹，當(dāng)受到明顯血液、體液等污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒（用有效氯500 mg /L“84”消毒液）。醫(yī)院感染高風(fēng)險部門的地面和物體表面應(yīng)每天消毒（消毒用有效氯500 mg /L“84”消毒液）。
4、拖把或拖布和抹布：應(yīng)有明顯標(biāo)記，嚴(yán)格分區(qū)使用。每次用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用（拖把或拖布消毒用有效氯500 mg /L，抹布消毒用有效氯250 mg /L“84”消毒液浸泡30分鐘）。
5、墻面：未污染的情況下通常采樣清水抹洗，當(dāng)有污染時，用含有效氯500㎎/L消毒液擦洗干凈，墻面消毒一般為2.0m-2.5m高。
6、試管架每天用含有效氯500 mg /L“84”消毒液浸泡30分鐘。
8、送消毒物品與取回的無菌物品必須分容器裝，且要防濕防污。
9、開水瓶塞每日送高壓消毒更換，或編號專床專用，出院做終末處理。開水瓶蓋及外殼每周集中刷洗一次。
10、外勤工人送標(biāo)本時嚴(yán)禁用戴手套的雙手按電梯。
11、洗手池、衛(wèi)生間、便池每天用500mg/L“有效氯”消毒液刷洗。
12、垃圾桶、垃圾車、收集大便的籃子每天500mg/L“有效氯”消毒液刷洗
三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度：醫(yī)療廢物收集員收集感染性垃圾時必須扎好垃圾袋，并在垃圾袋上注明垃圾產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期及重量，必須用帶蓋容器運(yùn)送。病區(qū)廢物登記本上病區(qū)保潔員及收集員必須雙簽全名，資料保存叁年備查。
感控辦 2015年8月
第四篇：中醫(yī)院工作制度
中醫(yī)院工作制度
中醫(yī)院工作制度
一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度
1.院領(lǐng)導(dǎo)必須堅持中醫(yī)特......2.院領(lǐng)導(dǎo)每月至少深入各科室1次......3.業(yè)務(wù)院長至少應(yīng)有1/4時間參加業(yè)務(wù)實踐，中醫(yī)院工作制度。如......二、會議制度
1.院辦公會一般由正院長主持，其他院領(lǐng)......2.院周會：由院長主持、科主任、護(hù)士長參加......3.科周會：由科主任主持，每周1次。傳達(dá)上級指......4.護(hù)士長例會：由護(hù)理部主任或總護(hù)......5.門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部主任主持，門診......6.晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房工作人......7.工休座談會：院每季1次，由行政副院長主......三、請示報告制度
凡有下列情況，必須及時向領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：
1.嚴(yán)重公傷、重大交通......2.凡有重危病人、重大手術(shù)......3.需要緊急手術(shù)而病員的家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)不在時......4.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的......5.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重醫(yī)療差錯，損壞或丟失貴......6.增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)......7.工作人員因公出差、院外會診、接受院外......8.外賓、高-干、著名勞動模范和名老中醫(yī)住院時......9.病員死亡需要進(jìn)行尸體解剖時。
10.重大經(jīng)濟(jì)開支報批時。
四、院總值班制度
1.院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、和有關(guān)人員參加......2.負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況......3.負(fù)責(zé)安全檢查工作。
4.做好值班記錄，認(rèn)真交接-班，不得擅......五、衛(wèi)生工作制度
1.把愛國衛(wèi)生運(yùn)動列入醫(yī)院工作的議......2.宣傳除害防病知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，不......3.要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生、切實貫徹......4.堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周......5.認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比、定期公布檢查結(jié)果......6.有計劃地栽花、種草、植樹、美化......7.認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”(......六、病案管理制度
1.醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案......2.門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病案室應(yīng)及時回......3.本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸......4.住院病案原則上應(yīng)永久保存。
七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度
1.醫(yī)院必須建立統(tǒng)計室或設(shè)專職統(tǒng)計人員。
2.各種醫(yī)療登記要填寫完整、準(zhǔn)......臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、......醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。
3.醫(yī)療統(tǒng)計，按全國“......4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)，每月分析中醫(yī)......5.統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，......八、圖書管理制度
1.圖書館(室)的藏書或購買新書時，首先應(yīng)滿足中......2.圖書館(室)開放時間，除每日辦公時間外，星......3.凡院內(nèi)職工或進(jìn)修實......4.每次借書不得超過規(guī)定時間和數(shù)量。......5.對圖書必須妥善保管......6.圖書館(室)工作人......7.建立圖書目錄索引卡片，以方便查閱。
8.圖書館(室)必須保持清潔、安靜......9.密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項任......10.做好防火、防蟲蛀......九、進(jìn)修工作制度
(一)接收進(jìn)修人員：
1.醫(yī)院由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)......2.進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，參加醫(yī)......3.進(jìn)修人員的處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，經(jīng)......4.進(jìn)修人員開寫的診斷書或......5.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思......6.進(jìn)修人員在工作中有貢獻(xiàn)者......7.進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥......(二)送出進(jìn)修人員
1.由醫(yī)務(wù)處制定送出進(jìn)修計劃，責(zé)專人負(fù)責(zé)實施......2.外出進(jìn)修人員，由科......3.外出進(jìn)修人員，必須按進(jìn)修計......4.外出進(jìn)修人員必須嚴(yán)格遵守進(jìn)......5.進(jìn)修期間所需器械，可由本單位解決......6.進(jìn)修人員的差旅費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)，按財務(wù)......(三)在職人員培訓(xùn)
1.醫(yī)務(wù)處根據(jù)醫(yī)院各類技術(shù)人員實際......2.新畢業(yè)的大學(xué)生，實行各科輪轉(zhuǎn)，為期1年......3.有條件的中醫(yī)院要實行24小時住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制，......4.醫(yī)護(hù)人員實行考核制。住......5.有計劃的選送中青年醫(yī)師、藥師及其他技術(shù)......6.選拔優(yōu)秀青年中醫(yī)(含西......十、賠償制度
1.因工作失職，不負(fù)責(zé)任，違反操作規(guī)程，......2.凡屬使用太久以及在搶救病員時所損壞......3.遇有大批財物遺失或損......十一、傳達(dá)、門衛(wèi)工作制度
1.住院處和病房應(yīng)隨時將入、出院和轉(zhuǎn)科病員的......2.傳達(dá)室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持......3.凡出入醫(yī)院住院部的人員要按規(guī)定佩帶證件：陪......4.凡住院病員和陪護(hù)人員攜帶物品進(jìn)......5.對破壞探視制度，無理取鬧不聽勸阻者，應(yīng)......十二、出、入院工作制度
1.病員住院、憑門(急)診醫(yī)生......2.病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人......3.病員出院由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定，并提前一......4.病員出院前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)告知......5.病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，......十三、住院處工作制度
1.出入院病員統(tǒng)由住院處辦理......2.住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)......3.熱情接待入院病員，核對入院證件，對入院的病......4.住院處應(yīng)經(jīng)常復(fù)查住院......5.病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)......十四、探視、陪伴制度
1.探視病員要按規(guī)定時間，要憑探視證(牌)，每次......2.探視危重病員，可持病危通......3.陪護(hù)需嚴(yán)格控制，確需陪護(hù)者由醫(yī)生決定發(fā)給......4.探陪人員必須遵守醫(yī)院的探陪規(guī)定，聽從醫(yī)務(wù)人員的......5.探陪人員要愛護(hù)公物，節(jié)約水電，損壞......十五、急診科(室)工作制度
1.各臨床科室應(yīng)選派有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)師、護(hù)士......2.努力繼承、挖掘中醫(yī)治療急重癥的經(jīng)驗，開展......3.急診室工作人員應(yīng)有高度的責(zé)......4.急診室應(yīng)備齊各類中西搶救藥品和器......5.急診室工作人員必須堅守......6.急診室應(yīng)設(shè)立一定數(shù)量的觀察病......7.遇重大搶救，需立即報告科......8.急診病人不受劃區(qū)分級的限制，對需要......9.急診室要制訂急診范圍，有檢診，并有......十六、搶救室工作制度
1.搶救室專為搶救病員而設(shè)，非搶救病員一律不得占......2.搶救室應(yīng)備齊一切中西搶救......3.藥品、器械用后均需立即清理、消......4.搶救室一切物品、藥品......5.無菌物品須注明滅菌日期，超過1周時應(yīng)重新滅菌......6.搶救室衛(wèi)生應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)，每周徹底清掃、消毒1......7.搶救時，搶救人員要按崗定位，......十七、急診觀察室工作制度
1.危重癥不宜搬動的病員;符合住院條件，一時不能入......2.各科急診值班醫(yī)師和護(hù)......3.急診室值班醫(yī)師早晚要各查床1次，重......4.急診室值班護(hù)士，要隨時主動巡視病員，按時進(jìn)......5.急診室值班醫(yī)護(hù)人員......十八、門診工作制度
1.醫(yī)院應(yīng)有1名副院長分管門診工作，管理制度《中醫(yī)院工作制度》。門診應(yīng)......2.要根據(jù)本院技術(shù)特長開設(shè)?？?病)門診......3.門診各科應(yīng)派有一定理論和經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任，本院......4.對疑難病員經(jīng)三次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)請上......5.各科正、副主任醫(yī)師，不......6.對病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，并......7.門診檢驗、放射等輔助科的檢查報告，必須做到......8.認(rèn)真貫徹“預(yù)防為主”的方針，加強(qiáng)檢診，......9.門診工作人員要堅守工作崗位，不得擅離職守，......10.門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整......11.對基層或外地轉(zhuǎn)診病員，要認(rèn)真診治，在轉(zhuǎn)回基層......十九、掛號室工作制度
1.門診病員，應(yīng)先掛號后診病(危重?fù)尵?.....2.掛號室分科掛號(有條件的醫(yī)院兒科先予檢......3.掛號室工作人員要態(tài)度和藹，熱心接待。初診病歷......4.復(fù)診病員必須持掛號證掛號，若遺失掛號證者，應(yīng)......5.同時就診兩個科室或轉(zhuǎn)科病員......6.掛號診病當(dāng)日1次有效，繼續(xù)就診......7.初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就......8.下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次......9.按病歷號將各種檢驗報告單貼......二十、處方制度
1.醫(yī)師(士)處方權(quán)，可由科主任提出，主管院......2.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)......3.有關(guān)毒、麻、限劇藥處......4.飲片、中成藥(包括劑型改革后的各種......5.一般處方以3-5日量......6.處方規(guī)格應(yīng)包括以下幾項：醫(yī)院全稱、病歷......7.處方內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格及數(shù)量、用藥方......8.藥品及制劑名稱、使用劑量......9.一般處方須保存2年，到期登記后經(jīng)院長、副院長批......10.對違反規(guī)定亂開處方，濫用藥品的......11.對于國家規(guī)定的自費(fèi)藥，應(yīng)另立......二十一、注射室工作制度
1.工作人員要著裝整齊，熱情接待病員，消除其緊張......2.各種注射應(yīng)按注射單和醫(yī)囑執(zhí)行，嚴(yán)......3.注射時及注射后應(yīng)密切觀察病員情況，一但發(fā)生過......4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，器械要定期消毒......5.備齊搶救藥品、器械，并置于......6.室內(nèi)要每天消毒，每月采樣......7.嚴(yán)格執(zhí)行隔離、消毒制度，防止交叉感染。
二十二、換藥室工作制度
1.換藥室工作人員必須著裝整齊、......2.換藥應(yīng)根據(jù)瘡瘍的性質(zhì)進(jìn)行......3.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，......4.敷布腐蝕性藥物時，應(yīng)注意防......5.存放藥品的容器要有醒目的標(biāo)簽，字跡要工整......6.換藥時動作應(yīng)輕柔、先處理清潔瘡口，后處......7.換藥器械每個病員使用一套，不得......8.室內(nèi)應(yīng)保持清潔，每天......二十三、治療室工作制度
1.非工作人員和非治療人員嚴(yán)禁進(jìn)入治......2.工作人員必須穿工作服，戴工作帽......3.器械消毒液應(yīng)每天更換1次，用酒精作......4.無菌物品須注明滅菌日期，超過......5.各種藥品應(yīng)分類放置，......6.器械等用品應(yīng)定位放置，用完后及時補(bǔ)充更換。
7.每周對藥品、器械等全面檢......8.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔。每做完1項處置，應(yīng)隨時清理......二十四、病房管理制度
1.病房管理實行護(hù)士長......2.護(hù)士長全面負(fù)責(zé)管理病房的財產(chǎn)、設(shè)備，并分別......3.病員所需被服、用具按基數(shù)配......4.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊......5.保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪......6.病房清潔衛(wèi)生每天至......7.經(jīng)常向病員宣傳講解攝生及中醫(yī)藥防并治病知識......8.醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服......9.病房內(nèi)不得接待非住院病人......10.合理安排工作時間，避免紊亂、噪雜，......11.對接受手術(shù)的病員，手術(shù)前后應(yīng)做好解......12.按病員患病的輕重類型......13.重視病員的思想工作，對其......每月召開病員座談會一次，征求意......附1：病房工作人員守則
1.樹立良好的醫(yī)德觀念，對新入院的病員詳細(xì)......2.對病員的態(tài)度要和藹親切，語言溫和，避......3.有關(guān)病情惡化，予后不良等情況，不應(yīng)告訴......4.不對病員談?wù)撃硞€醫(yī)院或某個治療......5.在檢查、治療和處置中要耐心細(xì)致，......6.應(yīng)廣泛采用中醫(yī)藥療法，用......7.工作人員應(yīng)嚴(yán)守工作崗位，不得擅離職守......附2：住院規(guī)則
1.應(yīng)聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服......2.應(yīng)遵守病房作息時間......3.病員的飲食須遵照醫(yī)生的決定，不......4.未經(jīng)主管醫(yī)生同意，不得自行邀請院外......5.未經(jīng)許可不得進(jìn)入診......6.不得隨意外出或在院......7.應(yīng)愛護(hù)公共財物，如有損壞......8.除攜帶必要之生活用品外，其......9.為了避免交叉感染，病員不得亂......10.住院病員可隨時對醫(yī)院工作提......11.病房內(nèi)嚴(yán)禁攜帶有礙衛(wèi)生和易引起火......12.病員如有不遵守院規(guī)或違反紀(jì)律者，院方應(yīng)給予勸......二十五、病歷書寫制度
病歷應(yīng)按衛(wèi)生部中醫(yī)司印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫......1.門診病歷書寫要求
(1)每次診病要填寫日期，急診者應(yīng)詳細(xì)注明就診......(2)請會診時，應(yīng)將會診的......(3)被邀請的會診醫(yī)師，應(yīng)在請求會診的病歷上......2.住院病歷書寫要求
(1)住院病歷由住院醫(yī)師書寫，如由......(2)住院病歷要在入院24小時內(nèi)完成，急......(3)出院小結(jié)，死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。
(4)第一次病理記錄，要有四診摘要內(nèi)容，體現(xiàn)出......(5)一般病員2-3天記錄1次;危重和驟然惡化......(6)病程記錄的主要內(nèi)容包括治療效果、病情變化、......(7)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，由經(jīng)治醫(yī)師......(8)出院記錄、包括住院天數(shù)及起止日期、入院......(9)接受手術(shù)的病員的術(shù)前討論，手術(shù)記錄、麻醉記錄......(10)凡有藥物過敏史者，應(yīng)在病歷夾上的顯著位置......3.病歷續(xù)頁每頁均應(yīng)有病員姓名、住院(門......二十六、查房制度
1.主任、副主任醫(yī)師查房，應(yīng)有主治醫(yī)......2.對危重病員，住院醫(yī)師隨時觀察病員的神......3.醫(yī)護(hù)人員要做好查房前的......4.護(hù)士長組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行1次護(hù)......5.查房內(nèi)容
(1)主任醫(yī)師查房：要求解決......(2)主治醫(yī)師查房：要求對新......(3)住院醫(yī)師查房、要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診......二十七、醫(yī)囑制度
1.醫(yī)囑一般在上班后2小......2.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍......3.護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)......4.手術(shù)和分娩后要停止術(shù)......5.凡需下一班執(zhí)行的臨......6.無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員做處理，對特殊情......
第五篇：中醫(yī)院傳染病管理工作制度
傳染病疫情值班制度
根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定，為有效預(yù)防、控制和消除公共衛(wèi)生突發(fā)事件和重大傳染病的危害，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理，保障人民身體健康，維護(hù)社會穩(wěn)定，特制定疫情值班制度。
一、疾控科負(fù)責(zé)正常工作時間的疫情網(wǎng)絡(luò)直報管理和審核工作。
二、節(jié)假日期間，疾控科指定專人負(fù)責(zé)處理疫情網(wǎng)絡(luò)直報工作，嚴(yán)格按照要求及時審核，確保信息的準(zhǔn)確性。凡接報公共衛(wèi)生突發(fā)事件或重大疫情，須做好相關(guān)記錄，并立即報告中心領(lǐng)導(dǎo)。三、一旦發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大疫情，即日起進(jìn)入緊：急狀態(tài)，按照上級的要求，嚴(yán)格執(zhí)行日報告和零報告制度，實行24小時專人值班，科室以上負(fù)責(zé)人要保證通訊工具暢通。
四、嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，不得擅自公開疫情。
傳染病報告制度
一、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和采供血機(jī)構(gòu)及其執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)檢驗人員、衛(wèi)生檢疫人員、疾病預(yù)防控制人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生、個體開業(yè)醫(yī)生均為疫情責(zé)任報告人。
二、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為疫情責(zé)任報告單位，必須建立疫情管理組織，加強(qiáng)對疫情登記、報告和處理工作的管理，指定專職或兼職疫情管理人員負(fù)責(zé)本單位或轄區(qū)內(nèi)疫情報告管理工作。
三、各鎮(zhèn)(鄉(xiāng))級及以上疫情責(zé)任報告單位實行計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直報。
四、疫情責(zé)任報告人在診斷傳染病病人后，應(yīng)立即填寫傳染病報告卡，并由本單位專職或兼職疫情管理人員審核后，及時將其錄入網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)。傳染病報告卡及傳染病登記本由錄卡單位保留3年。
五、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、肺炭疽和人感染高致病性禽流感的病人、疑似病人時，接診醫(yī)生診斷后應(yīng)于2小時內(nèi)以最快的方式向當(dāng)?shù)乜h級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告，同時，通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)報告。對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人在診斷后應(yīng)于24_小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告。
六、傳染病報告卡錄入人員對每日(包括法定節(jié)假日)收到的傳染病報告卡須進(jìn)行錯項、漏項、邏輯錯誤等檢查，對有疑問的卡片必須即時向填卡人查詢與核對?？h疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)疫情管理人員每日(包括法定節(jié)假日)上網(wǎng)對轄區(qū)內(nèi)的傳染病報告卡進(jìn)行錯項、漏項、邏輯錯誤等檢查，除需上級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)確認(rèn)的，其他傳染病經(jīng)核對無誤后，及時通過網(wǎng)絡(luò)確認(rèn)、訂正、查重。
七、加強(qiáng)疫情網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)的帳戶安全管理，網(wǎng)絡(luò)直報管理人員未經(jīng)許可，不得轉(zhuǎn)讓或泄露帳號和密碼。發(fā)現(xiàn)帳號、密碼己泄露或被盜用時，應(yīng)立即采取措施，更改密碼，并向上級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告：否則，由此導(dǎo)致的網(wǎng)絡(luò)安全問題，由個人承擔(dān)。
傳染病疫情處理制度
一、對傳染病疫情進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查情況提出劃定疫點(diǎn)、疫區(qū)的建議，對被污染的場所進(jìn)行衛(wèi)生處理，對密切接觸者，在指定場所進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和采取其他必要的預(yù)防措施，并向衛(wèi)生行政部門提出疫情控制方案。
二、傳染病暴發(fā)、流行時，對疫點(diǎn)、疫區(qū)進(jìn)行衛(wèi)生處理，向衛(wèi)生行政部門提出傳染病疫情及流行趨勢的流行病學(xué)分析，傳染病疫情預(yù)警分級及是否啟動應(yīng)急工作預(yù)案的建議，傳染病疫情控制的具體措施等有關(guān)內(nèi)容的方案，并按照衛(wèi)生行政部門的要求采取措施。
三、在上級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，實施傳染病預(yù)防、控制措施，組織、指導(dǎo)有關(guān)單位對傳染病疫情進(jìn)行處理。
流行病學(xué)調(diào)查制度
一、散發(fā)疫情的調(diào)查處理
1、核實診斷：收集病人基本情況和查看臨床診治記錄，根據(jù)流行病學(xué)史和臨床癥狀、體征、診治檢查記錄，按診斷標(biāo)準(zhǔn)核實診斷，并做好個案調(diào)查。
2、采集試驗標(biāo)本：根據(jù)病種，分別采集病人(包括恢復(fù)期血清)、接觸者、環(huán)境等有關(guān)標(biāo)本，盡快送檢，進(jìn)一步取得病原學(xué)和血清學(xué)診斷的依據(jù)。
3、追溯病例的傳染源：搜索未發(fā)現(xiàn)的疫源地，以采取相應(yīng)的預(yù)防措施。
4、查找疑似病人：根據(jù)與本病患者有接觸的人群，確定密切接觸者，做好詳細(xì)登記，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，注意續(xù)發(fā)病例的出現(xiàn)。
5、確定傳播途徑、范圍和疫源地：查明病人發(fā)病前后活動范圍，追溯傳染源可能的傳播途徑，劃定疫點(diǎn)、疫區(qū)范圍，采取針對性的隔離、消毒、殺蟲、滅鼠、飲食、飲水等衛(wèi)生措施。
6、對易感人群采取保護(hù)措施：預(yù)防服藥、應(yīng)急接種、衛(wèi)生防病知識宣傳教育等。
7、填寫個案調(diào)查表：嚴(yán)格按照質(zhì)量控制要求填寫個案表，并對特殊病例進(jìn)行調(diào)查。
8、連續(xù)觀察疾病的一個最長潛伏期，如無續(xù)發(fā)病例和病原攜帶者出現(xiàn)，即可解除疫點(diǎn)、疫區(qū)，并及時寫出調(diào)查處理報告。
9、年末做出調(diào)查處理工作的總結(jié)和分析，內(nèi)容至少包括工作的數(shù)量、質(zhì)量及流行因素調(diào)查分析。
二、暴發(fā)疫情的調(diào)查處理
1、核實診斷：按照國家診斷標(biāo)準(zhǔn)核實報告病例的診斷，根據(jù)流行病學(xué)史和臨床、實驗室檢查，綜合分析，找出共同特征。
2、證實暴發(fā)：分析“三間分布”特征，查找可能引起疾病暴發(fā)的因素，罹患率顯著地高于該人群的常年同期發(fā)病(流行)水平，可認(rèn)為是暴發(fā)。
3、提出假設(shè)：根據(jù)疾病的分布，提出可能的病因與傳播途徑的假設(shè)，并通過深入反復(fù)調(diào)查驗證假設(shè)。
4、了解人群免疫狀況：調(diào)查當(dāng)?shù)亟陙砻庖呓臃N情況發(fā)病與免疫接種關(guān)系。
5、暴發(fā)因素的調(diào)查分析：采用病例對照調(diào)查；可在一定范圍內(nèi)開展普查和抽樣調(diào)查；對特殊病例進(jìn)行個案調(diào)查。
6、報告制度：隨時向上級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和縣衛(wèi)生局報告進(jìn)展情況，并與有關(guān)部門取得聯(lián)系。
7、流行病學(xué)分析：整理調(diào)查資料進(jìn)行流行病學(xué)分析。
8、控制措施：對病例及接觸者隔離治療；對病原周圍環(huán)境消毒和殺蟲；對社區(qū)群眾宣傳動員；易感人群實施應(yīng)急接種。
9、書面報告：其內(nèi)容包括暴發(fā)和流行的總體情況描述；引起暴發(fā)或流行的主要原因；采取的控制措施及效果評價；經(jīng)驗教訓(xùn)；結(jié)論和建議。根據(jù)實際情況可作出初步報告、進(jìn)程報告、總結(jié)報告。有關(guān)調(diào)查表格、數(shù)據(jù)、資料要分類整理，及時歸檔。
實驗室檢驗、生物安全制度
一、從事病原微生物實驗，應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的條件和標(biāo)準(zhǔn)，建立嚴(yán)格的監(jiān)督管理制度，對傳染病病原體樣本按照規(guī)定的措施實行嚴(yán)格監(jiān)督管理，嚴(yán)防傳染病病原體和病原微生物的擴(kuò)散。
二、通過國家三級、四級實驗室，方可以從事高致病性微生物相關(guān)實驗活動。
三、生物安全一級及二級實驗室個體防護(hù)：
1、穿著連體隔離服或連體工作服、工作帽、防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡、專用工作鞋、乳膠手套等防護(hù)用品。
2、實驗完畢離開工作區(qū)之前必須洗手。
3、實驗完畢后，應(yīng)將所有可用高壓消毒的用品和樣品在實驗室內(nèi)進(jìn)行高壓消毒，不可用高壓消毒的樣品應(yīng)用70％乙醇消毒，實驗室臺面和污染的設(shè)備表面應(yīng)用有效的消毒劑消毒。實驗室應(yīng)用紫外線消毒。
四、實驗室應(yīng)保持整潔、干凈，與工作無關(guān)的物品禁止放入實驗室。
五、實驗樣品上送必須嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。
實驗室結(jié)果報告制度
一、按檢驗操作規(guī)程規(guī)定的時限，及時報告檢驗結(jié)果。
二、檢驗報告必須填寫完整，文字簡潔規(guī)范。
三、檢驗報告和原始記錄必須是同一檢驗室的檢驗人員校核簽字，由實驗室負(fù)責(zé)人和授權(quán)簽字人審核確認(rèn)后，經(jīng)質(zhì)管辦審核蓋章后發(fā)出。
四、檢驗報告書的內(nèi)容不允許任意更改和修改。檢驗報告在審核批準(zhǔn)過程中如發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)由檢驗人員查找原因，提出改正的理由，經(jīng)逐級審核無誤，予以確認(rèn)后才能更改和修改。
五、涉及重大疫情、甲類傳染病和乙類傳染病列入甲類管理的及新出現(xiàn)傳染病首發(fā)病例的檢驗報告，經(jīng)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)技術(shù)負(fù)責(zé)人簽發(fā)，發(fā)出前應(yīng)向縣衛(wèi)生局匯報后再發(fā)正式報告書，并注意保宓山
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