第一篇：一、供應(yīng)室工作制度 Microsoft Word 文檔

第七節(jié) 供應(yīng)室工作制度

一、供應(yīng)室工作制度

一、消毒供應(yīng)室工作制度

一、供應(yīng)工作人員熟練掌握各種器械、物品的清潔消毒，滅菌方法，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及各種操作規(guī)程。

二、負(fù)責(zé)全院各科室無菌器械、物品、敷料的供應(yīng)工作。供應(yīng)的醫(yī)療器械做到及時、準(zhǔn)確、適用和絕對無菌。

三、備齊和儲備一定數(shù)量的消毒器械和敷料，保證周轉(zhuǎn)和處于備用狀態(tài)。

四、每日上午下收下送污染及失效物品。臨時借用的物品，應(yīng)辦好登記手續(xù)，用后及時歸還。

五、沾有膿血等體液的器械，應(yīng)由使用科室洗滌清潔后交供應(yīng)室處理。傳染病患者科用過的物品，應(yīng)經(jīng)科室消毒處理后再交供應(yīng)室消毒。

六、所供敷料應(yīng)符合臨床要求，包布、治療巾、洞巾保持清潔無損。

七、各種治療巾應(yīng)注明名稱、消毒時間或有效日期。包內(nèi)各種物品須認(rèn)真核對，不得有誤或遺漏。每日嚴(yán)格檢查，凡消毒物品失效或接近失效期，須重新消毒保存。

八、所有一次性用品均應(yīng)把好質(zhì)量關(guān)，做好抽樣檢測，并定期下科室了解使用情況，保證臨床使用方便及確保安全。

九、嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品儲存區(qū)。無菌物品與污染物品不得交叉混放或遷回傳遞，防止交叉感染。

十、對所有的物品器材應(yīng)建立賬目登記、請領(lǐng)、下發(fā)、報廢及賠償制度。專人負(fù)責(zé)、定期清點，定期保養(yǎng)，防止霉?fàn)€、生銹、損壞、丟失，如有損壞按規(guī)定處理、賠償或補充。

十一、定期深入臨床各科檢查常備無菌物品質(zhì)量、數(shù)量、征求意見，及時改進(jìn)工作。

十二、每日工作完畢整理室內(nèi)衛(wèi)生，清掃地面，用消毒液擦拭桌面及工作臺面。每周五大掃除1次，保持工作間清潔整齊，物品放置有序。

十三、每日紫外線照射空氣消毒1次，每月空氣培養(yǎng)1次。

二、消毒供應(yīng)室消毒隔離制度

1、消毒供應(yīng)中心布局應(yīng)按去污區(qū).檢查包裝及滅菌區(qū).無菌物品存放區(qū).辦公生活區(qū),嚴(yán)格劃分;路線采取強制通過的方式,不準(zhǔn)逆行,各區(qū)人員不得隨意在各區(qū)來回穿梭。

2、工作人員必須著裝整潔.換鞋入室,按要求洗手,必要時著防護服.口罩.戴 手套,嚴(yán)格遵守各區(qū)操作原則。

3、嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝區(qū)及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū),三區(qū)標(biāo)志醒目,非滅菌物品不得與滅菌物品混放。滅菌物品應(yīng)存放于滅菌物品存放間的物品柜內(nèi)。

4、分別設(shè)置污染、清潔、滅菌物品的發(fā)放窗口和通道,不得交叉，回收的污染物品均應(yīng)經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)清洗流程后再包裝滅菌。

5、下送車和下收車應(yīng)分開放置，分開使用。每天下送下收完畢回科室后應(yīng)對車輛進(jìn)行清洗消毒處理.清洗用具如拖把.盆.桶.抹布等嚴(yán)格按小區(qū)分開專用, 不得交叉使用, 不得污染環(huán)境和工作人員。

6、去污區(qū)、敷料室、無菌物品存放區(qū)的傳遞窗每日用空氣消毒一次.每日用空氣消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次。

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三、消毒供應(yīng)中心查對制度

1.回收物品時,認(rèn)真查對用物的名稱, 數(shù)量,包裝容器的完整性以及包內(nèi)器材的品名,規(guī)格,數(shù)量,性能是否符合要求,確保準(zhǔn)確無誤并登記.2.配置各種消毒液,清洗液時,認(rèn)真查對原液品名,規(guī)格,有效濃度,應(yīng)配置的方法,應(yīng)配置的濃度和注意事項等.3.包裝重要和特殊搶救物品時,必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名,規(guī)格,數(shù)量,性能,清潔度,包裝材料的清潔度,完整性,使用的合理性及包外的名稱標(biāo)簽,化學(xué)指示膠帶(標(biāo)簽),滅菌日期,有效期,雙方簽名等是否完善,正確,包的體積,重量,嚴(yán)密性是否符合要求.搶救包,手術(shù)器械包必須經(jīng)過二人核對并簽名后能封包.4.消毒滅菌員與質(zhì)量檢測員共同查對,即裝鍋前:查數(shù)量,查規(guī)格,查裝載方法,查滅菌方式.裝鍋后:查壓力,查溫度,查時間,.下鍋時:檢查有無濕包,破損包,查化學(xué)指示膠帶變色情況以及監(jiān)測包中化學(xué)指示劑變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求,在滅菌記錄本上雙簽名.5.發(fā)放消毒或滅菌物品時,認(rèn)真查對包名稱,數(shù)量,滅菌,日期,有效期,化學(xué)指示膠帶變色情況以及包裝容器的清潔度,完整性,嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求.缺認(rèn)無誤后,方可發(fā)放并登記.6.物資入庫必須查對

廠家批號,查品名,查規(guī)格.查數(shù)量,查質(zhì)量,查滅菌標(biāo)示和日期。

四、消毒供應(yīng)室安全管理制度

1.消毒供應(yīng)中心全體工作人員必須樹立”安全第一”的意識,掌握防火,防暴知識,能正確使用滅火器材.各班下班前必須關(guān)閉水,電,氣和設(shè)備等開關(guān).2.凡接觸污染的物品,尖銳的器械及刺激性的氣,液體,必須做好職業(yè)防護:隔離衣,口罩,手套,護目鏡等.處理破損玻璃器皿,銳利器械切忌徒手處理,以防刺傷.3.各型機電設(shè)備均應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,做好日常保養(yǎng)維護,嚴(yán)防事故的發(fā)生.4.壓力蒸汽滅菌器必須專人負(fù)責(zé),持證上崗,每臺滅菌器應(yīng)有年檢合格證.5..搬運重物時,合理借助各種工具和請求協(xié)助,注意保持正確與適當(dāng)?shù)淖藙?6.工作區(qū)域禁止吸煙,易燃物品遠(yuǎn)離火源,保持消防通道的暢通.五、消毒供應(yīng)中心溝通協(xié)調(diào)制度

1.加強與臨床各科室的溝通與協(xié)調(diào),增強質(zhì)量意識和服務(wù)意識,規(guī)范服務(wù)行為.2.滿足各臨床科室的供應(yīng)物品數(shù)量,質(zhì)量的需求,每月定時發(fā)放意見征求表,對提出的意見,建議及時討論分析,制定改進(jìn)措施并專人跟蹤.3.有計劃地申報物資采購計劃,急需物品與物資管理部門聯(lián)系,妥善解決.4.做好設(shè)備,器材的保養(yǎng)和維修記錄.隨時與設(shè)備維修部門保持聯(lián)系.5.定期向上級部門匯報工作情況.六、消毒供應(yīng)中心儀器保養(yǎng)維修制度

1.各類儀器應(yīng)設(shè)專人操作和維護.工作人員未經(jīng)科室管理人員同意,不得私自換崗.2.所有機器操作人員必須經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)及考試合格后方能上機使用.3.儀器操作人員應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程做好日常工作維修與保養(yǎng).發(fā)現(xiàn)異常及時 上報管理者,嚴(yán)禁擅自動機拆修.4.每月管理小組與儀器操作責(zé)任人對各類機器進(jìn)行自查一次.2— 50 5.對貴重,大型儀器如高壓蒸汽滅菌器,低溫滅菌器,半自動及全自動清洗裝 置等,應(yīng)每半年申報設(shè)備維修科進(jìn)行檢修一次.6.建立儀器維修保養(yǎng)登記記錄,并妥善保管以備查證。

七、消毒滅菌監(jiān)測制度

1.認(rèn)真遵守各項監(jiān)測技術(shù)操作流程,以實事求是的科學(xué)態(tài)度對待工作.2.負(fù)責(zé)滅菌器消毒滅菌效果監(jiān)測.每日對滅菌鍋進(jìn)行空鍋B-D試驗.監(jiān)測員每

天隨機抽查滅菌包化學(xué)指示膠帶變色情況及工藝監(jiān)測記錄結(jié)果.每周進(jìn)行生物檢測一次以確定其無菌效果.環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測.植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測.3.每月對檢查包裝區(qū),無菌物品存放區(qū)進(jìn)行空氣監(jiān)測.4.對使用中的消毒液,清洗液濃度實行不定時監(jiān)測,每天至少一次.5.對一次性使用的無菌空針.輸液器.分裝袋等,每一批號的進(jìn)貨應(yīng)要求廠家提供相應(yīng)的物理檢測.熱源檢測及細(xì)菌檢測報告.6.對各病房出現(xiàn)的一次性使用無菌物品的質(zhì)量問題,應(yīng)配合科室查找原因并向相關(guān)部門匯報,同時做好登記記錄.7.對使用的各類洗滌用水每月應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)規(guī)定項目的檢測,去離子水電導(dǎo)每日檢測.8.各種檢測結(jié)果認(rèn)真登記,妥善保管.發(fā)現(xiàn)問題采取措施,立即改進(jìn),以保證質(zhì)量。

八、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量追溯制度

1建立質(zhì)量控制過程記錄與追蹤制度記錄應(yīng)易于識別和追蹤.滅菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)大于等于3年.2每天記錄清洗.消毒.滅菌設(shè)備的運行情況和運行參數(shù)

3每天記錄滅菌的信息.滅菌日期.滅菌器鍋號.鍋次.裝載的主要物品.數(shù)量.滅菌 員等.4記錄滅菌質(zhì)量檢測結(jié)果,妥善存檔.5手術(shù)包外的信息卡應(yīng)包括滅菌日期.滅菌器鍋號.鍋次.操作者與核對者的姓名或編號.滅菌包的名稱或代號.失效日期.6臨床任何質(zhì)量反饋均有全程(包括處理結(jié)果)記錄,并妥善存檔.九、外來手術(shù)器械（包括植入物）管理制度

一、為了確保醫(yī)療安全，消除醫(yī)療隱患，對植入物和外來器械應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范的管理。

二、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《吉林省二級綜合醫(yī)院等級評價標(biāo)準(zhǔn)》的要求，制定制度，確保手術(shù)患者的安全。

三、外來器械進(jìn)入醫(yī)院之前，必須經(jīng)過器械科或采購中心查看相關(guān)資料，證件齊全，不得使用未經(jīng)注冊、過期失效或淘汰的醫(yī)療器械。

四、加強手術(shù)科室的管理，當(dāng)臨床需要使用外來器械時，應(yīng)提前24小時—48小時將器械送至消毒供應(yīng)室進(jìn)行清洗消毒滅菌。

五、嚴(yán)格交接手續(xù)，查對無誤后進(jìn)行器械登記，雙方簽字，記錄完善。對于生銹或缺損的器械不予清洗和消毒滅菌，嚴(yán)禁手術(shù)室使用。

六、消毒供應(yīng)中心接到器械后，按照清洗消毒的流程進(jìn)行處理，并進(jìn)行生物監(jiān)測，待監(jiān)測結(jié)果合格后方可發(fā)放手術(shù)室使用，記錄詳實。

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七、建立規(guī)范的操作流程，質(zhì)量控制和追溯機制，發(fā)現(xiàn)問題立即啟動追溯系統(tǒng)。

八、手術(shù)室使用前，再次檢查器械包的完整性，包內(nèi)包外指示卡的情況是否符合滅菌要求，然后使用。并保存滅菌指示卡于病歷中，以備查驗。

九、急診手術(shù)須使用外來器械時，必須履行上述手續(xù)，手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心和手術(shù)科室人員嚴(yán)格遵守本制度，并記錄全面。

十、器械供應(yīng)者原則上不允許進(jìn)入手術(shù)室，如為技術(shù)人員、必須現(xiàn)場指導(dǎo)器械使用時，應(yīng)事先經(jīng)過手術(shù)室安排的培訓(xùn)計劃，初步了解手術(shù)環(huán)境和無菌要求后方可申請，并征得手術(shù)室護士長同意后進(jìn)入，每次限一人。

十一、手術(shù)室或消毒供應(yīng)中心不負(fù)責(zé)保管廠家手術(shù)器械，手術(shù)結(jié)束，對器械進(jìn)行初步處理后交于器械供應(yīng)者并有交接手續(xù)。

十二、醫(yī)務(wù)人員在植入物使用前，應(yīng)嚴(yán)格核對，檢查其包裝的完好性，有效性，標(biāo)識齊全清楚，方可使用。

十三、嚴(yán)禁手術(shù)人員私自使用未經(jīng)醫(yī)院器械科或采購中心檢驗的植入物，否則，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理；一旦出現(xiàn)問題，后果自負(fù)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。

十、消毒供應(yīng)中心一般工作制度

1、工作人員必須熟悉各類器械與物品的性能.用途.清洗.消毒.保養(yǎng).包裝和滅菌方法,嚴(yán)格執(zhí)行各類物品的處理流程,保證各類器材.物品完整.性能良好.2、各區(qū)人員相對固定,以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度遵守標(biāo)準(zhǔn)防護原則,認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的發(fā)生.3、分工明確,相互協(xié)作,共同完成各項任務(wù),做好相關(guān)統(tǒng)計工作.4、愛護科室環(huán)境和財物,勤儉節(jié)約,嚴(yán)格按照器械.物品破損報廢規(guī)定處理流程處理破損報廢物品.5、嚴(yán)格控制人員出入,非本中心人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域;各區(qū)人員不得隨意相互跨區(qū)。

6、樹立職業(yè)防護意識,做好個人防護,確保職業(yè)安全.7、加強與服務(wù)對象的溝通,定期收集意見.建議;不斷改進(jìn)工作.十一、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理制度

1、在護士長領(lǐng)導(dǎo)下,成立3人以上的質(zhì)量管理小組,設(shè)專職或兼職的質(zhì)量檢測員,職責(zé)明確,責(zé)任到人.每月至少召開一次質(zhì)量控制管理小組會議.2、建立健全各項質(zhì)量管理制度.制定各項質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及具體的質(zhì)量控制措施和改進(jìn)方案.3、加強質(zhì)量管理,每天專人按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)開展質(zhì)量監(jiān)控,對各環(huán)節(jié).各流程工作質(zhì)量進(jìn)行定期或不定期專項或全面檢查.4、定期分析.通報和講評質(zhì)量檢查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施,以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

十二、消毒供應(yīng)中心去污區(qū)工作制度

1嚴(yán)格遵守消毒隔離制度

2穿戴防護用品,不得隨意到其他區(qū)域走動,落實職業(yè)防護措施 3做好回收器械的清點.核對.登記.交接工作.4嚴(yán)格按物品種類分類.認(rèn)真執(zhí)行器械.物品清洗操作流程.2— 52 5盛裝清洗后物品的容器及傳遞車輛應(yīng)必須專用,嚴(yán)禁與污染容器及車輛混裝;該區(qū)車輛.分裝箱等用物必須專用,不得隨意出入該區(qū).6工作結(jié)束后做好記錄.整理.消毒.交接工作.7離開此區(qū)應(yīng)洗手.更衣.換鞋;下班前做好安全檢查.十三、消毒供應(yīng)中心檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度

1、工作人員進(jìn)入檢查包裝及滅菌區(qū)應(yīng)洗手.更衣.戴帽.著裝,必要時戴口罩.2、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行器械.物品檢查與包裝滅菌操作流程,認(rèn)真落實查對制度,確保工作準(zhǔn)確無誤.3、庫管人員根據(jù)敷料使用情況,合理準(zhǔn)備儲存量,保證供應(yīng),避免浪費.4、敷料室和手套室供制作各類敷料和手套,非操作人員不得入內(nèi).5、嚴(yán)禁一切與工作無關(guān)的物品進(jìn)入該區(qū);該區(qū)使用車輛不得隨意出入,必須進(jìn)入者需進(jìn)行處理后方能進(jìn)入該區(qū);保持該區(qū)清潔干凈.6、消毒滅菌員需要經(jīng)過專門培訓(xùn),持證上崗,認(rèn)真履行崗位職責(zé).7、工作結(jié)束后,做好登記.環(huán)境整理和安全檢查.8、其他則按照消毒供應(yīng)中心一般工作制度執(zhí)行.十四、消毒供應(yīng)中心無菌物品存放區(qū)工作制度

1、無菌物品存放區(qū)工作人員相對固定,由專人管理,其他無關(guān)人員不得入內(nèi).2、工作人員進(jìn)入該區(qū),必須換鞋.戴帽.著專用服裝,必要時戴口罩,注意手的衛(wèi)生.3、認(rèn)真執(zhí)行滅菌物品卸載.存放的操作流程,增強無菌觀念.4、滅菌物品存放的有效期:(1)使用棉布類包裝的滅菌包, 其有效期應(yīng)為7天.(2)使用紙包裝袋的滅菌包有效期為1個月.(3)使用一次性紙塑袋包裝的滅菌包有效期為6個月。

5、該區(qū)專放已滅菌的物品,嚴(yán)禁一切未滅菌的物品進(jìn)入該區(qū).6、凡發(fā)出的滅菌包,即使未使用過,一律不得再放回該區(qū).7、各類常規(guī)物品和搶救物品應(yīng)保持一定基數(shù).認(rèn)真清點.及時補充,保證滅菌物品的質(zhì)量和數(shù)量,保證隨時供應(yīng).8、從庫房領(lǐng)取的一次性無菌物品均需先拆除外包裝后方可進(jìn)入該區(qū).9、保持環(huán)境的清潔整齊,做好環(huán)境消毒和登記

10、其他按消毒供應(yīng)中心一般工作制度執(zhí)行.十五、消毒供應(yīng)中心辦公生活區(qū)工作制度

1、工作時間更衣?lián)Q鞋,著裝整潔.2、更衣室僅限工作人員更衣, 更衣柜內(nèi)按要求存放衣服及洗滌用品.浴室供本室人員使用,非本室人員一律禁止使用.3、休息室供交班.中心議事.觀看電視晨會.接待外事人員.處理工作中業(yè)務(wù),應(yīng)隨時保持室內(nèi)整潔.4、示教室供消毒供應(yīng)中心工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),應(yīng)隨時保持室內(nèi)整潔.5、消毒供應(yīng)中心工作區(qū)域內(nèi)禁止吸煙.6、其他按消毒供應(yīng)中心一般工作制度執(zhí)行.2— 53

十六、消毒供應(yīng)中心下收下送工作制度

1、滿足臨床物資需要,及時供應(yīng)各類診療物品.2、工作人員著裝整潔,配戴胸卡,態(tài)度熱情,文明用語.3、遵守消毒隔離制度,認(rèn)真執(zhí)行下收下送的各項操作流程.滅菌物品與污染物品分別使用專用車輛.藍(lán)筐,特別污染物品應(yīng)裝入防污染擴散的裝置內(nèi),并標(biāo)明感染類型

4、堅持查對制度,嚴(yán)格交接,認(rèn)真登記,做到帳物相符.5、下收下送工作結(jié)束,車輛分別進(jìn)行清洗消毒處理,分區(qū)固定放置.十七、消毒供應(yīng)中心一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、一次性使用的無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一采購,使用科室不得自行購入, 消毒供應(yīng)中心應(yīng)設(shè)專人管理.2、接收一次性使用無菌醫(yī)療用品時,必須驗證是否具備省級以上衛(wèi)生或藥監(jiān)部門頒發(fā)的<醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證>.<工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證>.<醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證>.<醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證>等,進(jìn)口產(chǎn)品還要有國務(wù)院(衛(wèi)生部)監(jiān)督管理部門頒發(fā)的<醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證>.3、接收一次性使用無菌醫(yī)療用品時,認(rèn)真檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密.清潔.有無破損.污債.霉變.潮濕;檢查每箱產(chǎn)品的檢驗合格證.滅菌標(biāo)示和失效期。

4、要求有計劃申購,不可積壓太多太久,儲存于專用庫房內(nèi),放置在距地面大于等于20cm.距墻壁5 cm.距天花板50 cm的貨架上.室內(nèi)保持潔凈.陰涼.干燥.通風(fēng).每日空氣消毒器消毒一次.5、建立質(zhì)量登記本.使用過程中發(fā)生不良事件時,必須立即停止使用,詳細(xì)登記時間.種類.事件經(jīng)過.結(jié)果.涉及產(chǎn)品單位.批號,匯報護士長和相關(guān)部門;及時封存取樣送檢,不得擅自處理.十八、消毒供應(yīng)中心值班制度

1值班者按要求著裝規(guī)范.整潔

2堅守工作崗位,認(rèn)真履行崗位職責(zé).3嚴(yán)格按規(guī)范處理各項操作流程.4遇到交接班,認(rèn)真填寫交班記錄.5做好安全管理和環(huán)境衛(wèi)生.十九、消毒供應(yīng)中心物品召回制度

1、對供應(yīng)的滅菌物品種類.數(shù)量應(yīng)有去向登記

2、發(fā)出物品中一旦發(fā)現(xiàn)化學(xué)監(jiān)測.生物監(jiān)測不合格,必須立即全部召回自上次生物監(jiān)測合格以來的所有滅菌物品.迅速查找原因,重新處理.如已經(jīng)使用應(yīng)向相關(guān)上級部門匯報備案.3、若臨床使用同一時間處理的滅菌物品出現(xiàn)多個感染病例,提出疑問時,應(yīng)立即召回自上次生物監(jiān)測合格以來的所有滅菌物品, 查找原因,重新處理,再次進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)測.4質(zhì)量監(jiān)測員隨時收集內(nèi)部.外部的建議.意見, 及時改進(jìn),不斷提高.5消毒供應(yīng)中心應(yīng)逐步實現(xiàn)質(zhì)量控制過程的信息化管理.2— 54

二十、消毒供應(yīng)中心缺陷管理制度

1、消毒供應(yīng)中心工作人員必須有高度的責(zé)任感,遵守醫(yī)院規(guī)章制度,認(rèn)真履行崗位職責(zé),嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度和技術(shù)操作流程.2、制定并落實各種缺陷防范預(yù)案,護士長.組長和質(zhì)控監(jiān)測員應(yīng)嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān),加強質(zhì)量監(jiān)控,做好質(zhì)量檢查督促工作.3、制定相應(yīng)缺陷處理辦法和應(yīng)急預(yù)案,對薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位重點監(jiān)控,及時妥善處理。

4、出現(xiàn)缺陷問題,當(dāng)事人應(yīng)及時報告并采取有效補救措施

5、定期對缺陷問題進(jìn)行分析.討論.評價,明確責(zé)任,及時整改,促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn).二十一、手術(shù)器械的管理制度

一、普通手術(shù)器械

由準(zhǔn)備手術(shù)器械的器械組人員全面負(fù)責(zé)管理，包括清洗、烘干、上油及保存。這類器械存放于器械柜內(nèi)，除每次手術(shù)后的保養(yǎng)外，每月再進(jìn)行一次除銹上油及性能的檢查。

二、特殊手術(shù)器械

如精密顯微器械，內(nèi)鏡器械，各類電鉆 氣鉆 光纖以及傳動軸等，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管。這類器械應(yīng)放于專用器械柜內(nèi)，嚴(yán)禁受壓。每次使用清洗后，交保管者檢查上油。負(fù)責(zé)人每月對其保管的器械進(jìn)行除銹上油一次。導(dǎo)線類應(yīng)盤旋或弧形掛起，嚴(yán)禁成角，防止光纖折斷或傳動軸內(nèi)的紗網(wǎng)斷裂。

二十二、供應(yīng)室人員的職業(yè)安全防護措施

醫(yī)院供應(yīng)室擔(dān)負(fù)著各臨床科室污染物品的回收、清潔、消毒、滅菌和發(fā)放工作,是醫(yī)院無菌物品的供應(yīng)站,也是污染物品的集中點。加強供應(yīng)室工作人員的防護能力和保證工作人員的自身健康顯得十分重要。

一、危害因素

1、生物因素 醫(yī)療用品在供應(yīng)室進(jìn)行去污、清洗、消毒和滅菌,再返回臨床使用的循環(huán)程序中，頻繁地接觸病毒和細(xì)菌。污染物品的數(shù)量多、種類復(fù)雜，成為交叉感染的媒介。這不僅僅是造成醫(yī)院感染的潛在因素,也是危害供應(yīng)室護理人員身體健康的因素之一。

2、物理因素 消毒滅菌時高壓鍋、排氣扇等的噪聲,可損傷人體的聽神經(jīng),引起心血管系統(tǒng)等的生理變化。紫外線進(jìn)行空氣消毒時可以引起角膜炎、結(jié)膜炎及皮膚紅斑,它照射產(chǎn)生的臭氧，對呼吸道也有損害。熱力滅菌法在使用過程中所散發(fā)的熱量使供應(yīng)室工作人員長期處于高溫高濕的環(huán)境中，對健康造成影響。

3、化學(xué)因素

戊二醛、過氧乙酸、含氯消毒劑等化學(xué)消毒劑在應(yīng)用時散發(fā)的氣體，可污染供應(yīng)室的工作環(huán)境。這些消毒劑具有強烈的刺激性和腐蝕性，直接接觸人體時可引起皮膚、黏膜、呼吸道的損傷；揮發(fā)

2— 55 在空氣中被人體吸入后可導(dǎo)致支氣管黏膜水腫，長期作用可引起支氣管炎，最終導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的損害；另外對人的眼睛也有刺激作用，可引起流淚、模糊、視物不清等；還可以引起接觸性皮炎。

4、銳利器械傷害

在物品回收和清點的過程中，污染的針頭、刀片或其他醫(yī)療器械刺傷是最常見的職業(yè)傷害，可導(dǎo)致工作人員的血液暴露,，有發(fā)生乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)以及人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的危險。

5、環(huán)境因素

供應(yīng)室工作繁瑣單調(diào)，消毒滅菌工作需付出較大的體力，人體容易疲勞，使身體免疫力下降。每日把醫(yī)院各處回收來的布類、器械等物品統(tǒng)一在回收間再重新分類整理，在這一過程中，又造成了回收間環(huán)境的污染。

二、防范措施

1、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護知識教育

加強供應(yīng)室人員對醫(yī)療環(huán)境中職業(yè)感染危險性的認(rèn)識，把職業(yè)安全教育作為培訓(xùn)的主要內(nèi)容。強化護理人員消毒、滅菌和隔離及預(yù)防感染的意識，加強預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。在回收的過程中, 要求戴口罩、帽子、手套，出供應(yīng)室時換外出衣、外出鞋；直接接觸患者血液、尿液、膿液以及體內(nèi)各種引流液的器械時，要求戴手套，并且要及時更換手套，避免交叉感染。

2、建立醫(yī)護人員健康檔案

供應(yīng)室人員必須維護自身健康，不能患有急慢性傳染病。每年定期進(jìn)行健康查體兩次，接種乙型肝炎疫苗，加強職業(yè)健康教育, 提高工作人員免疫力與抗病毒能力。

3、加強銳利器械損傷防護和處理

在操作中應(yīng)戴手套，注意避免損傷，動作輕巧，避免碰撞，對金屬器械應(yīng)先分類,，采用持物鉗持物。銳器必須放在利器容器內(nèi)進(jìn)行運輸，避免用手直接接觸銳利器械，以免刺傷。一旦被利器刺傷，應(yīng)立即反復(fù)擠壓傷口周圍并洗手,用碘酒、乙醇等消毒，必要時包扎。如被HIV、HBV等污染利器刺傷，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的接種及采取其他治療措施，如嚴(yán)重刺傷，立即到外科處理。

4、環(huán)境因素的防護

安裝排氣扇，在制作敷料、棉球等,應(yīng)戴口罩。

5、化學(xué)消毒劑的防護

了解消毒劑的理化性質(zhì)，配置時戴手套、口罩等防護用具。盛放消毒劑的容器要配備容器蓋,，避免消毒劑的揮發(fā)，既可以保證消毒劑的有效濃度又減少了對身體的危害。定期通風(fēng)，工作時應(yīng)開排氣扇，保證室內(nèi)空氣流通,。強酸浸泡物品操作要小心謹(jǐn)慎，操作完畢用自來水充分沖洗所接觸物品及區(qū)域。放酸位置需固定，切忌與其他溶液混放，容器表面要有明確標(biāo)志。

三、銳器傷的防范措施及處理

銳器傷是醫(yī)務(wù)人員常見的一種職業(yè)性損傷，對醫(yī)務(wù)人員身體健康造成直接威脅。

1、常見的銳器

在醫(yī)療活動中，常見的銳器包括：手術(shù)刀片、注射針頭、醫(yī)用縫合針、安瓿碎片、玻璃及剪刀等一些鋒利的醫(yī)療器械。2、防范措施

①強化安全意識，提高防范能力。手持針頭和銳器時，不要讓銳利面對著他人，以防不慎刺

2— 56 傷。操作完畢，處理針頭時不要太匆忙，禁止雙手回套針帽，防止刺傷自己的手；禁止用手去折彎或弄直針頭；在為不合作患者做治療時，應(yīng)取得他人的協(xié)助。

②培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣。將用過的針頭、刀片、縫針等及時處理，丟入合適的銳器盒內(nèi)，不要將針頭、刀片、縫針等丟在一般的垃圾桶內(nèi)，以免刺傷保潔員。

③嚴(yán)格操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員必須熟悉掌握各項操作規(guī)程，手術(shù)科室醫(yī)護人員與銳器接觸機會多，操作者要嚴(yán)格操作規(guī)程，準(zhǔn)確、無誤，做到忙而不亂，從而避免銳器刺傷自己或他人。當(dāng)手要接觸血液、體液或污染物品時，要戴手套進(jìn)行操作，特別是醫(yī)務(wù)人員手上有傷口時必須戴手套操作，雖然戴手套不能防止銳器傷，但可以減少血液進(jìn)入人體的量而減少感染的機會。操作中，手套破損應(yīng)立即更換，處理血液污染的器械時均應(yīng)戴手套進(jìn)行，脫手套后仍需立即徹底洗手。

④完善防護措施，接種乙肝疫苗，定期體檢，并進(jìn)行有效的預(yù)防接種。

四、銳器傷后處理

醫(yī)務(wù)人員工作中不慎被血液、體液污染的銳器傷時，應(yīng)立即擠出傷口的血液，流水沖洗傷口，再用碘酒、酒精消毒，遇特殊感染手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員不慎刺傷，應(yīng)立即進(jìn)行臨床處理和消毒。并在手傷后48小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理部門并填寫報表，在傷后72h內(nèi)作HIV、HBV等基礎(chǔ)水平檢查?？梢杀┞队贖BV感染血液、體液時，應(yīng)盡早注射乙肝疫苗(最遲不超過7天)，1個月后再注射1次；可疑暴露于HCV感染血液、體液時，盡快于暴露后作HCV抗體檢查；可疑暴露于HIV感染血液、體液時，即刻抽血檢測HIV，3、6個月后復(fù)查，72小時(越早越好)內(nèi)采用二聯(lián)或三聯(lián)藥物治療28天，并隨訪6個月。

二十三、供應(yīng)室質(zhì)量控制管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)范。

2、按規(guī)定要求認(rèn)真進(jìn)行滅菌質(zhì)量監(jiān)測壓力及蒸汽滅菌效果監(jiān)測，根據(jù)不同類型的消毒物品分類達(dá)到該產(chǎn)品所需的蒸汽壓力、滅菌溫度、滅菌時間。

3、滅菌時物品擺放合理，所有的滅菌包應(yīng)豎放，分層放置，包與包之間有空隙。滅菌物品裝載量不超過柜容量的80%，預(yù)真空滅菌器裝載量不超過柜容量的90%。

4、無菌物品包裝外應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志，注明物品的名稱、滅菌日期、失效日期、責(zé)任代碼、檢查者代碼。專室、專柜保管，在有效期內(nèi)使用。

5、每月對無菌室、包裝間、刷洗間、辦公室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。每月對室內(nèi)物體表面、工作人員的手進(jìn)行消毒監(jiān)測。

6、紫外線燈管消毒效果檢測：每半年由院感專職監(jiān)控人員進(jìn)行紫外線強度測定，使用中的紫外線燈管強度應(yīng)≥70uw/cm2。

7、保持室內(nèi)清潔，每日用消毒液拖地，擦拭桌面、臺面一次，紫外線空氣消毒2小時。紫外線燈管每周用95%酒精擦拭一次，每周進(jìn)行一次衛(wèi)生大清掃。

二十四、供應(yīng)室滅菌質(zhì)量監(jiān)測

供應(yīng)室滅菌質(zhì)量監(jiān)測包括工藝監(jiān)測、儀表監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。

1、工藝監(jiān)測：

2— 57 ⑴、滿足必要的滅菌參數(shù)：根據(jù)不同類型的滅菌器，達(dá)到該產(chǎn)品所需要的消毒劑量、蒸汽壓力、滅菌溫度和滅菌時間。

⑵、正確的包裝：包裝材料透氣性能好，可用脫脂棉布、專用包裝紙及帶通氣孔的器具；滅菌包的體積不得大于30*30*25cm，預(yù)真空滅菌器的滅菌包體積不得大于30*30*50。

⑶、合理擺放，所有滅菌包應(yīng)豎放，包與包之間留孔隙，滅菌物品的裝量不得超過柜室容積80%，預(yù)蒸空滅菌器不得超過90%。

⑷、滅菌設(shè)備無技術(shù)障礙：進(jìn)排氣系統(tǒng)通暢，儀表溫度和時間顯示正常，蒸汽飽和度好。

2、儀表監(jiān)測：

⑴、滅菌器所有儀表定期監(jiān)測，每半年有設(shè)備科對壓力滅菌器的安全閥、壓力表、溫度表進(jìn)行效對鑒定，并記錄。新設(shè)備啟用前及舊設(shè)備維修后必須有性能鑒定記錄，合格后方可使用。

⑵、紫外線燈管強度監(jiān)測，每半年有院感專職監(jiān)控人員監(jiān)測一次。使用中的燈管強度不得低于70uw/cm2。

3、化學(xué)監(jiān)測：常用的方法有：化學(xué)指示膠帶、壓力蒸汽化學(xué)指示卡、壓力蒸汽化學(xué)指示試紙、B—D實驗指示圖、消毒液濃度試紙等。使用滅菌包時，應(yīng)先觀察化學(xué)指示卡變色情況，領(lǐng)取無菌包時，應(yīng)先查驗指示膠帶變色情況。

⑴、化學(xué)指示膠帶、化學(xué)指示卡作為日常監(jiān)測，每個包都必須使用。121。C壓力蒸汽化學(xué)指示卡專用于下排氣式壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測；132。C壓力蒸汽化學(xué)指示卡專用于預(yù)真空或脈動壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測。

⑵、B—D試紙用于預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測，是判斷滅菌器內(nèi)冷空氣是否徹底排盡的一種方法，用于新滅菌柜安裝調(diào)試之后，滅菌器維修之后及每日滅菌器使用之前。使用方法：備好標(biāo)準(zhǔn)實驗包—用脫脂棉疊成25*25*30cm重量為4~5kg的敷料包，將B—D試紙放與包的中層，包好后放于滅菌器底部前端。滅菌后，B—D試紙色條變化均勻一致，說明另排氣功能良好。⑶、化學(xué)指示卡必須放于滅菌包中心，避免與金屬和玻璃直接接觸，以免被冷凝水浸濕，影響變色。⑷、化學(xué)指示膠帶貼于包外，可作為滅菌處理的標(biāo)志。

4、生物監(jiān)測：生物監(jiān)測是指用國際標(biāo)準(zhǔn)抗力的細(xì)菌芽孢制成的干燥菌片或由菌片和培養(yǎng)基組成的指示管即生物指示劑進(jìn)行監(jiān)測（壓力蒸汽滅菌上午指示劑為嗜熱芽孢桿菌）。生物監(jiān)測是判斷滅菌效果的直接指標(biāo)。

⑴、操作方法：將菌片裝于牛皮紙袋內(nèi)，放于標(biāo)準(zhǔn)實驗包中心處，滅菌后將菌片接種于溴甲酚紫培養(yǎng)液中，經(jīng)56。C培養(yǎng)72小時（24小時查看初步結(jié)果）。生物指示劑菌管可以現(xiàn)場或?qū)嶒炇胰〕?，擠破玻璃管讓培養(yǎng)液浸透菌片，置于56。C培養(yǎng)48小時觀察結(jié)果。

⑵、結(jié)果判斷：溴甲酚紫培養(yǎng)液仍為紫色為陰性，表示無菌生長，如顏色變黃則為陽性，表示有菌生長。

2— 58

第二篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一． 病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。

二． 觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。

三． 歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可進(jìn)行。

四． 按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進(jìn)行評審、判分。反映存在問題及改進(jìn)意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。

五． 認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。

六． 查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。

七． 提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。

八． 保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。

九． 病案裝訂崗位職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)對每份出院病案進(jìn)行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進(jìn)行修補，不能修補的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。

（三）要熟練、準(zhǔn)確掌握ICD—10編碼。準(zhǔn)確率達(dá)98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn)行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準(zhǔn)涂抹。

（五）為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。

病案歸檔制度

一、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在患者出院后及時將出院病歷交給科室質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行 出科質(zhì)控，再由專人交給病案室。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、患者出院后，3日內(nèi)將出院病歷送交病案室，如延長送出時間，則給予當(dāng)事人相應(yīng)處罰。

三、要求出院病歷三個工作日歸檔率達(dá)到100%，未按時歸檔的病歷，每延遲一天，每份扣科室綜合考評分1分。

四、死亡患者病歷要求也執(zhí)行3日歸檔制。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。

五、出院病歷要求是原件和其他醫(yī)療機構(gòu)檢查的相關(guān)資料一并歸檔，書寫要求使用藍(lán)黑色水筆書寫，符合檔案要求的耐久字跡材料。

六、各科室在固定地點設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，由病案室工作人員每日上午9：00至各科室進(jìn)行病歷回收工作。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對病歷進(jìn)行催討。病歷歸檔時間以收取站內(nèi)病歷時間為準(zhǔn)。

七、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

八、超過時限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評分標(biāo)準(zhǔn)

納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實施相應(yīng)的獎懲制度。

九、對已歸檔的病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單，病房應(yīng) 每天移交給病案室收集人員，保證病歷完整性。

十、病案室收集人員負(fù)責(zé)將已歸檔而滯留在病房的各種檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中。

十一、病案室每月中下旬對上月的出院病歷進(jìn)行核對，對破損的病歷 袋或病歷進(jìn)行修補，核對正確后上架入庫。

十二、上架時要認(rèn)真細(xì)致，看準(zhǔn)病案號，堅持核對制。病歷上架時要 認(rèn)真核對架上前后病歷的病案號，實行留尾核對制，按順序排放，防止病歷錯位歸檔（病案號印跡較淡，發(fā)生辨認(rèn)錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。

十三、保持病歷排放整齊和美觀，歸檔時應(yīng)隨手將架上的病歷排齊。病歷排放過緊，應(yīng)及時移動、調(diào)整，保持松緊適度。

十四、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病 歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。

病案借閱管理制度

一、為了加強管理和充分利用病案，特定本制度。

二、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

三、病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，病案室備案方可帶出病案室。

三、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長審批方可借閱。實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。

四、為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所

需病案。

五、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復(fù)印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。

六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。

七、借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。

八、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。

九、病案庫應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。

十、院外不予借閱和借出，如確有特殊情況者，借閱時必須持有關(guān)單位介紹信、身份證、工作證，方可摘錄病史，不得復(fù)印。如需借出，必須經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，并同時交押金100元。一周內(nèi)按時歸還，如數(shù)退還押金。

病案復(fù)印管理制度

一、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、湖北省《病歷書寫規(guī)范》、《病案科（室）建設(shè)管理規(guī)范》的要求，結(jié)合本院實際制定本制度。

二、下列人員和機構(gòu)如需要可以申請復(fù)印或者復(fù)制《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的病歷資料：

（一）患者本人或者代理人；

（二）死亡患者近親屬或者代理人；

（三）保險機構(gòu)；

（四）公、檢、法、司等司法機關(guān)。

三、受理申請時，申請人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

（一）患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

病案封存、啟封制度

一、報告。當(dāng)患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務(wù)科，病歷意見歸檔到病案室的，同時報請醫(yī)務(wù)科通知病案室協(xié)助辦理。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報警。病歷原件、復(fù)印件應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員保管，并同患者或近親屬一起到醫(yī)療安全科，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進(jìn)行封存。

二、復(fù)印。封存時，應(yīng)在醫(yī)患雙方都在場的情況下，復(fù)印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場在3人或3人以上時，應(yīng)報保衛(wèi)科安排人員護送?；挤揭罅舸娌v復(fù)印件的，應(yīng)按病歷復(fù)印制度執(zhí)行。

三、封存。為避免影響診療及其他工作，封存的病歷一般為復(fù)印件，醫(yī)患雙方可視需要在復(fù)印件是按手印或做其他標(biāo)記。必要時經(jīng)請示分管院領(lǐng)導(dǎo)也可以封存原件，嚴(yán)禁涂改或做任何標(biāo)記。醫(yī)療安全科工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。辦理封存事宜的醫(yī)務(wù)人員在封存件上簽字、按手印確定封存內(nèi)容?；颊呋蚪H屬在封口處簽字、按手印或做其他標(biāo)記。

四、保管。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，任何人不得私自拆封。

五、啟封。當(dāng)患方要求啟封封存病歷時，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時，患方應(yīng)表示同意并簽字、按手印確認(rèn)，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場啟封，醫(yī)務(wù)科保留啟封簽字記錄，病歷啟封后恢復(fù)啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求，真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。

二、住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度

（一）考核目的

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。

（二）考核標(biāo)準(zhǔn)

以“沭陽仁慈醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表”和“沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷檢查評分表”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。

（三）三級質(zhì)控二級考核方法

一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率

必須達(dá)到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控，并提交病歷質(zhì)控報告。

二級質(zhì)控： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：

（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。

（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。

三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

三、病歷質(zhì)控獎懲辦法

歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病

歷）、住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《江蘇省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告，延期聘任中級職稱。運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，專項檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，要求所有運行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。門急診病歷

門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0

分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。

醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)管理辦法

為了進(jìn)一步促進(jìn)我院醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展，加強醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)管理，強化依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，在依法執(zhí)業(yè)方面嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行崗位職責(zé)和診療技術(shù)規(guī)范，做到人人知曉執(zhí)業(yè)要求，堅持依法執(zhí)業(yè)，確保持證上崗，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士管理條例》及上級衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，結(jié)合我院實際情況，對執(zhí)業(yè)資格實行嚴(yán)格管理。具體規(guī)定如下：

一．醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理規(guī)定 1．醫(yī)生必須依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后方可上崗工作。

2．按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)，不得獨立進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、醫(yī)學(xué)處臵（病歷、處方等）、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件。

3．醫(yī)師上崗必須嚴(yán)格按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和范圍進(jìn)行執(zhí)業(yè)，未經(jīng)注冊人員不得從事醫(yī)療、預(yù)防、保健活動，從事母嬰保健的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依照母嬰保健法的規(guī)定，取得相應(yīng)的資格。

4．醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)，要定期進(jìn)行“三基”、：“三嚴(yán)”訓(xùn)練和考試?？荚嚥缓细竦尼t(yī)師，醫(yī)院有權(quán)責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動三個月至六個月；暫停職業(yè)活動期滿，進(jìn)行考核，考核合格者，允許繼續(xù)執(zhí)業(yè)；對考核不合格的，可給予注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

二、護士執(zhí)業(yè)管理規(guī)定

1．護士必須依法取得護士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)過注冊，方可上崗工作。2．護士注冊的有效期為二年，未經(jīng)護士注冊者不得從事護士工作。中斷注冊五年以上者，必須按省、市相關(guān)規(guī)定參加臨床實踐三個月，并向注冊機關(guān)提交有關(guān)證明，方可辦理再次注冊。

3．見習(xí)護士只能在注冊護士的指導(dǎo)下從事臨床護理工作 4．護士在執(zhí)業(yè)過程中要定期進(jìn)行“三基、三嚴(yán)”訓(xùn)練和考試，對考試不合格者，醫(yī)院有權(quán)令其暫停執(zhí)業(yè)活動，接受培訓(xùn)和繼續(xù)教育，再次考試合格后，方可繼續(xù)執(zhí)業(yè)。

5．護士執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療護理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的，醫(yī)院有權(quán)視情節(jié)予以警告，責(zé)令改正，中止注冊，直至取消其注冊。

三．藥、技人員執(zhí)業(yè)管理規(guī)定

1.藥劑人員須取得《執(zhí)業(yè)藥師證》或《藥師資格證》，其他醫(yī)務(wù)人員（技師）取得醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書方可上崗執(zhí)業(yè)。

2.執(zhí)業(yè)期間定期參加醫(yī)院相關(guān)考試與考核，成績記入本人檔案，并作為職稱晉升依據(jù)。

四．執(zhí)業(yè)資格取得程序及方式：

1．個人申報。凡在我院工作滿一年符合報考條件的人員，個人到政工科辦理報名手續(xù)，參加相關(guān)專業(yè)的考試。醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)資格考試手續(xù)由醫(yī)務(wù)科、護理部分別辦理。

2．臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的有關(guān)規(guī)定，實行醫(yī)師資格考試制度。通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，即取得執(zhí)業(yè)資格。

3．護理專業(yè)通過衛(wèi)生部組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試； 4．藥劑專業(yè)通過執(zhí)業(yè)藥師考試或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)資格考試； 5．其他醫(yī)技專業(yè)通過全國衛(wèi)生專業(yè)初級技術(shù)資格考試，取得職稱資格證書，即為執(zhí)業(yè)證書。

6．取得各種證書后到醫(yī)務(wù)科登記備案。五．管理權(quán)限：

1．醫(yī)務(wù)科、護理部及時辦理在崗醫(yī)生、護士的執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，并對本院醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況進(jìn)行全面清理，嚴(yán)格核驗醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證，適時調(diào)整各類醫(yī)務(wù)人員崗位，做到按資格類別、注冊地點、醫(yī)師級別、執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動；對執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍不符的，按規(guī)定予以變更。未取得執(zhí)業(yè)資格及注冊的醫(yī)務(wù)人員，不得單獨從事臨床工作。

2．各級各類醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在本人執(zhí)業(yè)資格證書的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)，若私自超范圍執(zhí)業(yè)造成的一切后果由本人承擔(dān)，醫(yī)院將按有關(guān)規(guī)定給予處罰。

3．引進(jìn)、調(diào)入我院的醫(yī)務(wù)人員，將已取得資格證書交醫(yī)務(wù)科或護理部，由其負(fù)責(zé)到市衛(wèi)生局登記注冊，注冊后三月之內(nèi)授予相關(guān)權(quán)限，并通知其執(zhí)業(yè)。

六．對未取得資格人員的處理規(guī)定：

1．新畢業(yè)的大中專生及其他人員，見習(xí)期滿后應(yīng)按國家規(guī)定按時參加執(zhí)業(yè)考試，因個人原因拒不參加者，視為考試沒有通過。

2．未在規(guī)定期限內(nèi)按照相關(guān)要求獲得執(zhí)業(yè)資格人員以見習(xí)人員身份安排工作崗位，實行院內(nèi)通報制度，并執(zhí)行以下工資待遇：第一次考試不合格，自成績公布之次月起停發(fā)獎金。第二次考試不合格，停發(fā)工資、獎金及年終效益獎，按宿遷市最低工資標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放生活費。在此期間應(yīng)服從科室工作安排，不得離崗。第三次考試不合格，解除勞動合同。

七．本辦法由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。八．本辦法自 年 月 日起執(zhí)行。

第三篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、病案室負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對病案的回收、審核、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研提供可靠的資料，同時進(jìn)行病案質(zhì)量控制、提高病案書寫水平。

二、住院病員應(yīng)有完整的病案、病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，編碼、數(shù)字化病案掃描、整理裝袋、上架存檔。

三、按醫(yī)院規(guī)定對各科室出院病歷進(jìn)行評審、打分。反映存在的問題及改進(jìn)意見。與各科保持密切聯(lián)系。監(jiān)督指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。

四、認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作、做好病案資料的編碼，數(shù)字化病案掃描。

五、歸檔病案不得私自復(fù)印、外借、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員、參保人員等使用的病案，需按相關(guān)規(guī)定復(fù)印，必要時須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后才可復(fù)印。

六、保持病案室的整潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。

第四篇：心電圖室工作制度

武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務(wù)

心電圖室工作制度

1、在醫(yī)務(wù)部和門診部主任領(lǐng)導(dǎo)下，做好本科各項工作。

2、檢查前應(yīng)仔細(xì)閱讀申請單，了解病情，并囑病員作好必要的準(zhǔn)備。

3、堅守工作崗位，隨時方便病員，急重病員隨到隨做或直接去病床檢查。

4、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，作圖仔細(xì)、清晰、標(biāo)好導(dǎo)聯(lián)。

5、分析圖紙需認(rèn)真測量，及時正確報告檢查結(jié)果，如遇到疑難病例或與診斷有分歧的心電圖，請教上級醫(yī)師共同討論，并與臨床醫(yī)師聯(lián)系，結(jié)合臨床作出正確診斷，防止差錯發(fā)生。

6、管理和愛護儀器，定期保養(yǎng)，維護并做好記錄。

7、檢查記錄應(yīng)保留，建立檔案，借用時必須登記。

心電圖室質(zhì)量管理制度

1、由醫(yī)師填寫檢查申請單。

2、遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定、圖形完整。遇有特殊病例須增加導(dǎo)聯(lián)檢查。

3、心電圖報告當(dāng)天發(fā)出。遇有疑難病例，應(yīng)組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究后書寫報告，必要時隨診復(fù)查。

4、書寫檢查報告時，應(yīng)做到對圖形分析認(rèn)真、剪貼規(guī)范。

5、各種資料須歸擋統(tǒng)一管理。

6、室內(nèi)儀器、設(shè)備指定專人管理，每月對心電圖機進(jìn)行一次檢查調(diào)試，并做好武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務(wù)

使用、維修記錄。

7、建立隨訪登記制度，對典型病例進(jìn)行隨訪，取得臨床手術(shù)和病理檢查結(jié)果，以便質(zhì)量監(jiān)測統(tǒng)計，科主任每月檢查一次。

常規(guī)心電圖檢測技術(shù)操作規(guī)范 適應(yīng)癥 操作步驟演示

1．I適應(yīng)證

（1）胸痛、胸悶、上腹不適等可疑急性心肌梗死、急性肺栓塞者。

（2）心律不齊可疑期前收縮、心動過速、傳導(dǎo)阻滯者。

（3）黑矇、暈厥、頭暈可疑竇房結(jié)功能降低或病態(tài)竇房結(jié)綜合征者。

（4）了解某些藥物對心臟的影響，如洋地黃、奎尼丁及其他抗心律失常藥物。

（5）了解某些電解質(zhì)異常對心臟的影響，如血鉀、血鈣等。

（6）心肌梗死的演變與定位。

（7）心臟手術(shù)或大型手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后檢查及術(shù)中監(jiān)測。

（8）心臟起搏器植入前、植入后及隨訪。

（9）各種心血管疾病的臨床監(jiān)測、隨訪。

2．Ⅱ類適應(yīng)證

（1）Ⅱa類適應(yīng)證

①高血壓、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺心病。

②心血管以外其他系統(tǒng)危重癥病人的臨床監(jiān)測。武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務(wù)

③對心臟可能產(chǎn)生的影響疾病，如急性傳染病，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌及腎臟疾病等。

④運動醫(yī)學(xué)及航天醫(yī)學(xué)。

⑤正常人群體檢。

⑥心血管疾病的科研與教學(xué)。

（2）Ⅱb類適應(yīng)證

①大面積的皮膚感染、燒傷。

②某些全身性皮膚疾病，如全身性重癥銀屑病、中毒性表皮壞死松解癥、惡性大泡性紅斑等。

【心電圖機的分類】

1．按功能分類 普通單一功能心電圖機、多功能數(shù)字化心電圖機（計算機自動測試分析報告存儲等）。

2．按采集、描記導(dǎo)聯(lián)數(shù)量分類 單導(dǎo)聯(lián)、雙導(dǎo)聯(lián)、多導(dǎo)聯(lián)（3導(dǎo)聯(lián)以上）心電圖機。WHO、國際心臟節(jié)律學(xué)會等推薦應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機以提高診斷準(zhǔn)確性。

3．按記錄方法分類 熱筆式、熱振式、計算機打印等。

4．按電源分類 交流、直流、交直流兩用心電圖機。

5．按機型分類 便攜式和臺式心電圖機。

【基本技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)】

1．安全性 按照國際電工技術(shù)委員會（IEC）的要求，與人體直接接觸的武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務(wù)

醫(yī)用電器設(shè)備的電源與信號采集、放大部分之間應(yīng)有一定的安全隔離措施，根據(jù)隔離的安全程度可分為3級（B、BF及CF）。心電圖機應(yīng)符合最高安全級別——CFO級，可用于記錄心腔內(nèi)心電圖。

2．靈敏度 標(biāo)準(zhǔn)靈敏度為（10±0.2）mm/mV；最大靈敏度≥20mm/mV；至少提供5mm/mV、10mm/mV、20mm/mV 3個檔位，轉(zhuǎn)換誤差<±5％。

3．噪聲 <15μV。

4．輸入阻抗 不小于2.5MΩ。

5．頻率響應(yīng) 0.05~100Hz，≥3dB。

6．時間常數(shù) ≥3.2s。

7．共模抑制比 ＞80dB。

8．走紙速度 至少提供25mm/s、50mm/s 2個檔位，轉(zhuǎn)換誤差<±5％。

9．交流漏電 <10μA。

10．濾波器 交流電濾波器（50/60Hz）和EMG過濾器（25/35Hz）。

11．滯后 記錄系統(tǒng)的滯后不超過0.5mm。

12．耐極化電壓 加土300mV極化電壓，靈敏度變化不大于土5％。

13．記錄筆偏轉(zhuǎn)幅度 ≥土20mm。

14．外接輸出靈敏度 為1V/mV土5％，輸出阻抗≤100Ω，輸出短路時不能損壞機器。

15．外接直流信號 輸入靈敏度為100mm/V土5％，輸入阻抗對地不小于100kΩ。

16．多導(dǎo)聯(lián)數(shù)字化心電圖機應(yīng)具備以下條件 武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務(wù)

（1）采樣率：≥500sample/s。

（2）頻率響應(yīng)：0.05~150Hz，≥3dB。

（3）共膜抑制比：≥110dB。

（4）熱陣打?。篩8點/mm，X16點/mm。

（5）A/D轉(zhuǎn)換器：16位以上。

（6）顯示屏分辨率：≥320×240dot。

（7）其他：多導(dǎo)同步采集、傳送及存儲心電圖、建立數(shù)據(jù)庫、自動分析診斷、測量、聯(lián)網(wǎng)及統(tǒng)計學(xué)分析等。

【操作流程】

1．由臨床醫(yī)師根據(jù)需要提出書面申請，申請內(nèi)容包括患者的一般資料、心臟活性藥物的使用情況、臨床初步診斷、申請理由、檢測要求（如附加導(dǎo)聯(lián)、特殊體位）等。

2．患者辦理相應(yīng)的確認(rèn)手續(xù)（緊急情況除外）。

3．心電圖室按臨床要求執(zhí)行心電圖檢測。

4．出據(jù)心電圖檢查報告。

【檢測要求】

1．室溫不得低于18℃，檢查室遠(yuǎn)離大型電器設(shè)備，檢查床寬度不小于80cm，如果檢查床一側(cè)靠墻，附近的墻內(nèi)不應(yīng)有電線穿行，如使用交流電操作，心電圖機必須有可靠的接地線（接地電阻<0.5Ω）。

2．工作開始前檢查心電圖機各條線纜的連接是否正常，包括導(dǎo)聯(lián)線、電源武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務(wù)

線、地線等。

3．認(rèn)真閱讀檢查申請單，快速了解病人的一般情況以及臨床對檢測心電圖的要求，描記心電圖標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)和（或）附加導(dǎo)聯(lián)、特殊體位。

4．除有精神癥狀、嬰幼兒等不能配合者需用藥物鎮(zhèn)靜外，被檢測者應(yīng)在醒覺狀態(tài)下，休息5min后仰臥接受檢測，檢測時要求患者全身放松、自然呼吸。

5．電極安置部位的皮膚應(yīng)先做清潔，然后涂以心電圖檢測專用導(dǎo)電介質(zhì)或生理鹽水并應(yīng)浸透皮膚，以減少皮膚電阻，保證心電圖記錄質(zhì)量。

6．按照國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確放置標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)電極，包括3個標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)（I、Ⅱ、Ⅲ）、3個加壓肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）和6個心前導(dǎo)聯(lián)（V1~V6）。女性乳房下垂者應(yīng)托起乳房，將V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)電極置于乳房下緣的胸壁上。

7．可疑或確診急性心肌梗死首次檢查時必須做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，即標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)，檢測后壁導(dǎo)聯(lián)時患者必須仰臥，檢測電極可使用一次性監(jiān)護電極。

8．心電圖記錄每個導(dǎo)聯(lián)至少描記3個完整的心動周期。

9．記錄心電圖時標(biāo)定標(biāo)準(zhǔn)電壓為10mm/mV，走紙速度為25mm/s，并做標(biāo)記。

10．其他要求

（1）心電圖室應(yīng)遠(yuǎn)離電梯及其他大型電器設(shè)備。

（2）工作完畢后，應(yīng)切斷電源、蓋好機器防塵罩，清洗、消毒電極。

（3）交直流兩用心電圖機應(yīng)定期充電，以延長電池使用壽命。

（4）同時使用除顫器時，不具有除顫保護的普通心電圖機應(yīng)將導(dǎo)聯(lián)線與主機分離。武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務(wù)

（5）心電圖機屬度量醫(yī)療器械，應(yīng)按規(guī)定定期接受相關(guān)部門檢測。

【正常心電圖的分析】

1.P波

（1）形態(tài)；P波位于QRS波群之前，形態(tài)呈圓鈍型，可伴有輕微切跡，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。

（2）時限（寬度）；P波時限不超過0.11s，雙峰型者兩峰間距<0.04s。

（3）振幅（電壓）；不超過0.25mV，小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/2，V1<0.2mV。

（4）V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（Ptf）：≥-0.04mm?s。

2．PR間期 心率在正常范圍時PR間期為0.12～0.20s。

3．QRS波群

（1）時限：＜0.11s。

（2）形態(tài)：QRS波群主波通常在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR、V1、V2導(dǎo)聯(lián)向下。Q波無切跡，振幅小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)時限<0.04s。

（3）R波振幅：工導(dǎo)聯(lián)不超過1.5mV，aVL導(dǎo)聯(lián)不超過1.2mV，aVF導(dǎo)聯(lián)不超過2.0mV，aVR導(dǎo)聯(lián)不超過0.5mV，V1導(dǎo)聯(lián)不超過1.0mV，V5，或V6導(dǎo)聯(lián)不超過2.5mV（女性不超過2.0MmV），Rv5十Sv1不超過4.0mv（女性不超過3.5mV）。胸前導(dǎo)聯(lián)R/S比例逐漸增高。3個標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)或3個加壓肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群峰值不得同時低于0.5mv。

4．ST段 ST段應(yīng)與等電位線平行一致，但允許輕度抬高或降低，抬高一般不超過0.1mV，下降不超過0.05mV。武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務(wù)

5．T波 圓鈍型、無切跡，一般無明顯的起始點（上升支緩慢），Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)必須直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，T波的方向應(yīng)與QRS波群的主波方向一致。

6．U波 應(yīng)與其T波方向一致。振幅不超過同導(dǎo)聯(lián)T波振幅的25％，最高不應(yīng)超過2.0mV。

7．QT間期 0.32～0.40s，QT間期與心率有關(guān)，心率較慢時可以相對延長（不長于0.44s），心率較快時可以相對縮短（不短于0.30s）。為消除心率對QT間期的影響，可用校正QT間期（QTc），其公式為：QTc＝QT/RR（單位為s），或采用Bazett公式計算：QTc＝k?，k為常數(shù)（男性0.37，女性0.39）。

8．額面平均電軸 傳統(tǒng)的正常值范圍是0～+90°，近些年有學(xué)者研究認(rèn)為平均電軸的正常范圍應(yīng)在-30°～+105°，因為平均電軸與年齡有關(guān)，<40歲者多在0～+105°，而>40歲者多在-30°～+90°。

心電圖時間間期的測量規(guī)則：在同步12導(dǎo)聯(lián)（至少3個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)同步記錄）心電圖進(jìn)行測量，以波形出現(xiàn)最早的導(dǎo)聯(lián)為起點，波形結(jié)束最遲的導(dǎo)聯(lián)為終點。

心電圖質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（一）心電圖檢查診斷由醫(yī)生和技術(shù)員負(fù)責(zé)，心電圖室的位置安排，應(yīng)便于病區(qū)、門診及急診。房間要干燥、通風(fēng)、安靜、保暖、且遠(yuǎn)離高壓交流電源、放射科。

（二）申請單由經(jīng)治醫(yī)生填寫輕癥者到心電圖室檢查，危重者可在病床上進(jìn)行檢查。申請單內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、門診號、病區(qū)及床號、心電圖號、簡要病史、診斷、心臟用藥史（如洋地黃、奎尼丁）、申請醫(yī)生及申請日期。各項均須正確填寫，如有特殊要求可另注明。 武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務(wù)

（三）心電圖報告內(nèi)容包括：檢查日期、心律、心率、P-R間期、QRS間期、Q-T間期、心電軸、各波形、特征、結(jié)論（心律、心電圖診斷）及建議。如圖中有干擾或偽差，應(yīng)予注明。以往有記錄者，應(yīng)作比較。

（四）心電圖室應(yīng)建立檢查登記制度，設(shè)登記本，按檢查次序每個人只編一號，多次檢查者，在檢查號后依次編聯(lián)號，以便記錄歸檔。應(yīng)建立姓名、病歷及心電圖分類卡片，以利資料整理、檢索及查閱。

（五）心電圖報告應(yīng)及時發(fā)出。如向心電圖室借閱有關(guān)資料，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，妥善保管，及時歸還。

第五篇：治療室工作制度

治療室工作制度

1、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，無菌、清潔、污染三區(qū)分界明顯并有鮮明標(biāo)志。每做完一次處置治療，要隨時清理。臺面、地面每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。

2、器械物品（含藥品）放在固定位置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。

3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽和口罩。

4、無菌持物鉗浸泡液每天更換一次（器械消毒液）。無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。

5、凡各種注射應(yīng)嚴(yán)格按處方執(zhí)行。過敏藥物必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗。

6、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

7、密切觀察注射前后的情況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時進(jìn)行處置。

護士職責(zé)

1、嚴(yán)格按醫(yī)師醫(yī)囑（處方）施行治療，對有疑問的處置應(yīng)問明醫(yī)師后執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，堅持“三查”（擺藥前查；給藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查）“七對”（對床號、姓名和用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法），防止差錯事故發(fā)生。

3、嚴(yán)密觀察患者病情變化并及時向醫(yī)師反饋，隨時做好危重病人的搶救準(zhǔn)備。

4、保持治療、處置室的清潔衛(wèi)生，認(rèn)真做好隔離消毒工作，防止交叉感染。

5、做好衛(wèi)生防病宣傳。門診（急、出診）制度

1、對病人熱情接待，態(tài)度和藹，隨到隨診，縮短候診時間。

2、急診病人優(yōu)先就診，門診病人（含急、出診）均要登記簡要病史及治療方法，書寫符合要求，危重病員要立即進(jìn)行搶救。

3、對急診病員要盡快作出診斷或印象診斷，及時治療。對本室無條件診療的病人要及時轉(zhuǎn)診，不得擅自截留病人。對預(yù)計轉(zhuǎn)診途中有危險者必須有醫(yī)務(wù)人員護送。

4、對需要出診的病員做到出診及時，認(rèn)真負(fù)責(zé)。出診箱必配備實用的藥械，定期檢查，及時補充。對病情需要就地輸液治療的病人，出診人員必須全程守護。

5、嚴(yán)格執(zhí)行門診衛(wèi)生消毒隔離制度，防止交叉感染。

疫情報告制度

1、診所的醫(yī)生，護士均為法定的疫情報告人，法定的報告人必須熟悉國家規(guī)定的法定的傳染病種及報告方法。

2、對確診或疑似《中華人民共和國傳染病法》第三條規(guī)定的三類（甲、乙、丙）共計三十五種傳染病時，必須在法定的時間內(nèi)填寫“傳染病報告卡”并做到早報告，早隔離，早治療。

3、發(fā)現(xiàn)甲類（鼠疫、霍亂）和乙類的愛滋病，肺炭疽病人，病原攜帶者或疑似病人應(yīng)立即通知惠濟區(qū)疾病預(yù)防控制中心

消毒隔離制度

1、嚴(yán)格遵守基本技術(shù)操作規(guī)程，加強無菌觀念，為病人提供高質(zhì)量的服務(wù)，堅持一人一針一筒制度，杜絕醫(yī)源性傳播，防止交叉感染。

2、消毒液配制方法要符合要求，定期更換消毒液，并有更換記錄，5-10月份每周更換兩次，其余月份每周更換一次。

3、敷料、注射器、壓舌板均需高壓滅菌，做到一人一換一用。

4、保持室內(nèi)外清潔，做到桌面無積塵，墻壁無污漬，地面用84消毒液噴灑消毒。室內(nèi)用紫外線消毒并記錄。

5、對一次性醫(yī)療廢物要按毀形→浸泡消毒→焚燒或深埋的程序處理，或按《關(guān)于集中處置醫(yī)療廢物的通知》要求處理，并及時登記。

醫(yī)師職責(zé)

1、在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，對病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，提出特殊檢查（指本機構(gòu)不能開展的）建議，開寫醫(yī)囑（處方）并檢查其執(zhí)行情況，出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件。

2、書寫病歷。對就診病人及時書寫門診病歷，對危重病人必須在搶救完成后6小時內(nèi)補記病歷。

3、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防醫(yī)療差錯事故。

4、關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者隱私。

5、努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平。

6、遇有自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時，必須服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣，參與救治工作。

藥劑人員職責(zé)

1、做好藥物保管，妥善保管特殊藥物（如需低溫、避光、防潮、防蟲傷鼠咬、防霉變保存等），藥品放置定點定位，存放有序，要按照“先進(jìn)先出”的原則，根據(jù)藥品效期使用藥品。

2、藥品必須從有資質(zhì)的藥品供應(yīng)單位采購，并建有藥品入庫驗收登記簿，及時進(jìn)行藥品質(zhì)量檢查，消防變質(zhì)，過期、失效藥品。

3、憑處方發(fā)藥。發(fā)藥時要實行復(fù)核、查對，對有“腳注”的中藥處方必須按醫(yī)師要求調(diào)劑，對有疑問的處方必須問明醫(yī)師后方能配發(fā)，防止差錯事故的發(fā)生。

4、按處方定期進(jìn)行藥品盤查，做到藥帳相符。

5、處方保管不少于1年。醫(yī)療安全制度

1、嚴(yán)格遵守各項醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程，不得擅自改變操作規(guī)程或擅自開展“新技術(shù)”、“新方法”。

2、認(rèn)真做好各種記錄如門診病歷、處方及相關(guān)登記。

3、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，要及時搶救病人，本室無條件者要及時轉(zhuǎn)診或請上級醫(yī)院會診，同時報告區(qū)衛(wèi)生局和村委、鄉(xiāng)政府。如果發(fā)生病人死亡應(yīng)及時和死者家屬當(dāng)面封存死者的病歷、處方、未用完的藥液及注射藥物、注射器、輸液管等物，醫(yī)患雙方簽名，并盡可能找第三者簽名，封存物由衛(wèi)生室保管。