第一篇：肝膽外科手術(shù)后引流管的護(hù)理(一).

肝膽外科手術(shù)后引流管的護(hù)理(一)

【關(guān)鍵詞】肝膽外科引流管護(hù)理并發(fā)癥

在肝膽外科手術(shù)中，引流管的放置具有至關(guān)重要的意義，它對(duì)于保證手術(shù)效果，防止膽管狹窄、梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要.選用合適的引流管可提高療效，減少并發(fā)癥甚至避免再次手術(shù)，術(shù)后各種引流管的護(hù)理是肝膽外科病人能否順利康復(fù)出院的重要因素[1]。我科2008年1月-2008年12月共護(hù)理肝膽手術(shù)后病人80例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下: 1臨床資料

2008年1月-2008年12月共護(hù)理肝膽手術(shù)帶管病人80例。年齡22-79歲，其中男53例，女27例。其中單純放置腹腔管者32例，同時(shí)放置腹腔管和T管者48例。

2引流管的護(hù)理

2.1腹腔引流管①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，引流管應(yīng)低于出口平面，防止逆行回流造成感染。觀察引流口周?chē)袩o(wú)引流液外漏,皮膚有無(wú)紅腫，破損。②觀察記錄引流液的量、色、質(zhì)、氣味，手術(shù)前期正常色澤為淡紅色，后期為黃色，清亮液，每日0-100ML，若每小時(shí)大于50ML，持續(xù)3小時(shí)且呈紅色則為異常，或顏色混濁均為異常，應(yīng)立即告訴醫(yī)生[2]。如引流量突然減少，病人感到腹脹，伴發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)檢查引流管有無(wú)堵塞或脫落。③要妥善固定，防止扭曲，受壓，折疊。在病人身體狀況允許的情況下可將床頭抬高，使其體位高于引流管，以利于引流。④注意傾聽(tīng)病人的主訴，評(píng)估疼痛原因和性質(zhì)，引流口疼痛是引流管過(guò)緊壓迫或引流液刺激所致。引流后其他部位疼痛，可能繼發(fā)感染或遷移膿腫所致。劇烈腹痛突然減輕，應(yīng)懷疑膿腔或臟器破裂，即使報(bào)告醫(yī)生。⑤.一般情況下,引流管在引流停止后24小時(shí)拔除,通常是在術(shù)后2-3天可拔除腹腔引流管。

2.2T管①T管一般置于膽總管下段，由戳口穿出后縫于腹壁。妥善固定引流管，保持通暢，防止扭曲，受壓，折疊。引流袋的位置在活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于腹部切口的高度，平臥時(shí)不能高于腋中線,防止膽汁反流引起逆行感染，但也不能過(guò)低以免膽汁流失過(guò)度。如T管堵塞，術(shù)后5-7天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管。②注意無(wú)菌技術(shù)操作，每日更換引流袋，更換時(shí)，接頭處以0.5%碘伏擦拭。③觀察記錄膽汁的量、色、質(zhì)及有無(wú)沉淀物。膽汁正常為金黃色或墨綠色，清亮而無(wú)雜質(zhì)，術(shù)后初期,由于膽道炎癥、水腫、膽汁分泌功能低下,每天引流量維持在150-200ml左右,隨著炎癥的消退,膽汁分泌功能逐漸恢復(fù),引流量也隨之增加,可達(dá)300-600ml,至膽道下端梗阻消失時(shí),膽汁流入腸道部分增多,而排出體外部分減少[3]。若引流量仍然較多,說(shuō)明膽道遠(yuǎn)端仍有梗阻,長(zhǎng)時(shí)間大量喪失膽汁,特別是老年、健康狀態(tài)較差的病員,可致食欲不振,全身無(wú)力或出現(xiàn)低血糖,及其它酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂。若膽汁突然減少或無(wú)膽汁引出時(shí),應(yīng)疑視“T”型管脫位、阻塞。也可用鹽水500ml加慶大霉毒16單位,經(jīng)“T”管逆行沖洗,沖洗時(shí)避免暴力抽吸及立即行“T”造影?！癟”型引流管引流膽汁的顏色根據(jù)膽道炎癥和消退由棕黃色轉(zhuǎn)為金黃色,隨著炎癥的消退,膽汁變?yōu)槌吻?沉渣減少。有時(shí)膽汁引流量很大,甚至超過(guò)1200ml,往往因?yàn)閛ddi括約肌松弛,十二指腸液或食物逆流所致,可適當(dāng)抬高“T”型管末端。如果由“T”型管引出新鮮血液較多,大多數(shù)是由于“T”型管壓迫膽總管壁,使血管破裂所致,可按醫(yī)囑給予止血藥,用加有腎上腺素的冰生理鹽水沖洗膽道。并嚴(yán)密觀察,注意血壓、脈搏等變化。術(shù)后1～2天膽汁顯混濁的淡黃色，以后逐漸加深，清亮，顯黃色。若呈褐色，混濁，則可能有出血，感染，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后10-14天，患者無(wú)腹痛，黃疸等，可先夾管，行膽道造影了解膽道下段是否通暢，若通暢考慮拔管，拔管前在餐前飯后各夾管1小時(shí)，觀察有無(wú)飽脹，腹痛，發(fā)熱，黃疸等出現(xiàn)，1-2日后拔管，T管拔除后，局部傷口以凡士林紗布堵塞，24-48小時(shí)會(huì)自行封閉，觀察傷口滲出情況，體溫變化，皮膚鞏膜黃染，嘔吐，腹痛等情況。如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需要保留T管6周以上，患者需要帶管出院，應(yīng)向患者及家屬解釋和示范T管的護(hù)理，并讓患者及家屬操作，直到掌握為止，并強(qiáng)調(diào)帶管者要避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng)，防止T管脫出，拉扯傷口。拔管后定時(shí)復(fù)查，不適隨診。3并發(fā)癥護(hù)理 3.1引流管脫出

為防止引流管脫落,T管接無(wú)菌引流袋后,即檢查引流管在體外固定情況,一般引流管上有縫皮縫線結(jié)扎固定,另在皮膚上加用膠布固定,將引流袋掛于易看見(jiàn),不影響翻身的位置,一般掛在床旁中央床欄處。交代患者陪護(hù),當(dāng)患者翻身或活動(dòng)時(shí)一定要先拎引流袋再行活動(dòng),并且引流袋應(yīng)低于引流管口處。對(duì)肥胖患者,因術(shù)后腹壁脂肪迅速消耗,使腹壁皮膚松弛,取坐位或站立時(shí)皮膚呈布袋狀懸垂,引流管處的皮膚隨之明顯下降抽動(dòng),易發(fā)生引流管脫出。這類(lèi)患者要充分利用膠帶的作用,隨時(shí)調(diào)整膠帶松緊度,避免引流管脫落。全麻術(shù)后未清醒患者應(yīng)適當(dāng)加以約束,以防自行拔管。3.2引流管阻塞

引流管在術(shù)后可能被膽液，血凝塊和壞死的組織堵塞，應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管或用稀釋的抗生素溶液沖洗疏通。操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免用力抽吸，并應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，膽管有出血者，可用1：1000去甲腎上腺素冰鹽水沖洗膽管壁，切忌用凝血酶等促進(jìn)凝血塊形成的藥物，確定凝血塊堵塞，沖洗后引流不佳者，可觀察一段時(shí)間，有些血凝塊可自行脫落。長(zhǎng)時(shí)間置管者應(yīng)注意檢查和定期沖洗，沖洗液和壓力不宜過(guò)大。4討論

術(shù)后放置引流管是保證患者順利康復(fù)的重要手段，引流管的作用是引流和支撐，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士在臨床護(hù)理工作中應(yīng)做到:①做好手術(shù)前后病人的心理護(hù)理,給患者做好必要的解釋工作,鼓勵(lì)、安慰病人以便病人更好的配合治療。②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作,密切觀察病情變化,生命體征,情緒變化,認(rèn)真聽(tīng)取病人的不適主訴,觀察引流液的性狀,引流管周?chē)つw變化,并妥善固定引流管,保持引流管通暢。③做好對(duì)病人相關(guān)知識(shí)的宣教工作,防止各種可能發(fā)生的并發(fā)癥,密切觀察病情變化,細(xì)心的護(hù)理,及保持引流管通暢,是消除膽梗阻及感染隱患的重要因素,是患者康復(fù)的根本保證。參考文獻(xiàn)

[1]陳豫清.膽總切開(kāi)取石T型管引流術(shù)后的幾點(diǎn)體會(huì).河南外科學(xué)雜志,2003,9(4):93.[2]劉秋潔,蔡琳.腹腔引流管的應(yīng)用與護(hù)理.黑龍江醫(yī)學(xué),2005,29(6):165.[3]余慶梅，劉淑華，馬素華等.肝膽管術(shù)后置放T型管引流的護(hù)理.河南外科學(xué)雜志，2005，1（11）：98-99.

第二篇：引流管護(hù)理

胸腔閉式引流護(hù)理

（a）手術(shù)后護(hù)送病人回病室時(shí)，需用二把血管鉗鉗夾胸引流管，搬動(dòng)時(shí)動(dòng)作要輕巧、慎防將引流管拔出而引起開(kāi)放性氣胸。（b）引流管及引流閽應(yīng)就算置低于胸腔水平面60~100cm，太短會(huì)影響引流，過(guò)長(zhǎng)則易扭曲增大死腔，影響通氣。檢查與水封瓶是否密閉，然后開(kāi)放引流夾。

（c）觀察引流管是否通暢；術(shù)后初期每30~60分鐘就要向水封瓶方向擠壓引流管1次，引流管要避免受壓、折曲、滑脫、堵塞。水封瓶長(zhǎng)玻璃管水柱是否隨著呼吸上、下波動(dòng)，正常3的水柱上下波動(dòng)約4~6cm，如出現(xiàn)氣胸或張力性氣胸的早期癥狀，首先應(yīng)懷疑引流管補(bǔ)血塊堵塞。

（d）維持引流系統(tǒng)密封性，為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，水封瓶的長(zhǎng)管應(yīng)置在液面下2~3cm并保持直立位。胸壁胸引流管戳口周?chē)糜图啿紘?yán)密包蓋。如水封瓶打破，應(yīng)立即夾住引流管，另?yè)Q一水封瓶，然后開(kāi)放鉗夾，鼓勵(lì)病人咳嗽，深呼吸以排出進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的空氣；如胸引流管不斷排出大量氣體時(shí)而水封瓶又被打破時(shí)，不應(yīng)夾閉胸管，應(yīng)立即換一水封瓶，以免造成張力性氣胸。如胸引流管接頭部滑脫，應(yīng)立即接上并用膠布固定，助咳排了進(jìn)入的氣體。

（e）病人體位：如術(shù)后血壓平穩(wěn)可給予半臥位；使胸腔容積增大，有利于呼吸及引流，并經(jīng)常鼓勵(lì)病人咳嗽與深呼吸促使肺膨脹。（f）密切觀察胸引流液色、性質(zhì)、單位時(shí)間內(nèi)引流量，如果術(shù)后每小時(shí)引流持續(xù)在200ml以上3次應(yīng)做好標(biāo)記，瓶上貼上膠布條，標(biāo)上時(shí)間，除采取輸血、應(yīng)用止血藥外且需保持引流管通暢以防血塊堵塞引流管，必要時(shí)進(jìn)行開(kāi)胸止血。正常引流量第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)約500ml，并記錄引流量、色。

（g）如有引流量過(guò)多或且泡漏氣嚴(yán)重，根據(jù)程度應(yīng)適當(dāng)減小胸引流瓶吸引負(fù)壓，以防出血或影響肺泡裂隙的愈合。

（h）氣泡的觀察：一般在胸部手術(shù)后胸膜腔內(nèi)有積氣，肺泡漏氣壓力大于大氣壓力時(shí)，氣體液體可以從長(zhǎng)玻璃下端冒出，這屬于正常。但在胸腔手術(shù)后，胸腔持續(xù)引流下且病人能很好的咳嗽，肺膨脹又良好，這種情況應(yīng)改變，如在術(shù)后48小時(shí)骨仍有漏氣應(yīng)尋找原因，如有呼吸音降低、心率加速、氣急、胸悶應(yīng)密切觀察有無(wú)支氣管胸臘瘺發(fā)生。

（i）預(yù)防感染：一切操作應(yīng)堅(jiān)持無(wú)菌操作，以免把感染帶進(jìn)胸膜腔，換瓶拔出接管時(shí)要用消毒紗布包裹，護(hù)理前要洗手，水封瓶?jī)?nèi)一般要裝消毒水500ml。拔管指征；兩肺呼吸音清，無(wú)漏氣，引流量24小時(shí)小于50~100ml。胸內(nèi)雖有積液、積氣，但胸引流管已阻塞，經(jīng)各種處理無(wú)法恢復(fù)其引流功能。氣胸患者引流側(cè)胸腔肺完全膨脹，呼吸音恢復(fù)，夾管24小時(shí)以上無(wú)氣急者。拔管后注意點(diǎn)：拔管要觀察病人有否呼吸困難，氣胸或皮下氣腫，要檢查引流口密蓋情況，是否繼續(xù)滲液，傷口滲出即時(shí)更換敷料。

胸腔閉式引流護(hù)理

1、病人取半坐臥位或半臥位。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，各類(lèi)物品均要嚴(yán)格消毒滅菌，預(yù)防感染。

3、正確連接各管道，水封瓶用護(hù)架保護(hù)置于床旁，連接胸腔引流管的長(zhǎng)玻璃管必須在水平面下3—4cm。

4、牢固固定引流管，防止脫落。常擠壓引流管，保持通暢。避免因膠管扭曲，受壓而造成阻塞。引流瓶的液面應(yīng)低于胸腔60 cm.5、密切觀察記錄引流液的性狀、顏色、量及氣體排出、水柱波動(dòng)等情況，并詳細(xì)記錄．如有兩條引流管，應(yīng)分別記錄。如每小時(shí)引流量達(dá)100毫升以上，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。

6、每日更換一次引流瓶及連接管．更換時(shí)注意無(wú)菌操作．先用兩把血管鉗夾閉引流管，然后換管．防止氣體進(jìn)入胸腔。每1—2小時(shí)更換胸壁引流口的敷料1次。

7、囑病人離床活動(dòng)時(shí)，防止引流管移位脫出或打破引流瓶，勿使引流瓶 和連接管高于胸壁引流口水平，以防引流液逆流進(jìn)入胸腔。

第三篇：引流管護(hù)理

外科常見(jiàn)引流管的護(hù)理

常見(jiàn)引流管的類(lèi)型

1．引流袋：最常見(jiàn)，如導(dǎo)尿管、腹腔管等 2．負(fù)壓盤(pán)： 用于頸部手術(shù)及胃腸減壓等 3.負(fù)壓引流袋：用于乳癌 引流管的護(hù)理要點(diǎn)

1.作好心理護(hù)理：關(guān)心安慰病人，使其消除顧慮配合治療根據(jù)病人情況給予相應(yīng)指導(dǎo)。

2.妥善固定導(dǎo)管;指導(dǎo)病人在翻身及下床活動(dòng)時(shí)，勿使其脫出, 注意引流管的固定，避免移位脫出。注意管道密封情況，仔細(xì)檢查引流管及接頭處有無(wú)松動(dòng)漏氣

3.保持引流通暢:檢查引流管有無(wú)打折、扭曲、受壓;擠捏引流管，避免阻塞.;酌情給予半臥位，可維持良好引流功能；引流位置不能高于置管處, 保持負(fù)壓裝置的有效性.引流通暢的判斷(1)持續(xù)有液體或氣體引出，如引流 量突然減少，病人發(fā)熱感脹痛，伴有腹脹、憋尿、呼吸困難等，應(yīng)考慮管路阻塞;(2)定期擠壓引流管，如有阻力感，應(yīng)考慮阻塞

4.加強(qiáng)無(wú)菌管理: 敷料脫落或污染時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生更換引流管周?chē)罅?定時(shí)更換引流袋，注意無(wú)菌操作;應(yīng)用引流管時(shí)，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。引流液超過(guò)瓶體一半時(shí)，即應(yīng)傾倒，以防逆流污染。

5.注意觀察記錄: 觀察引流液量、顏色、性質(zhì).準(zhǔn)確記錄于體溫單上，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生.記錄置管時(shí)間，定期更換 接手術(shù)時(shí)引流管的護(hù)理

1患者術(shù)畢回病房后應(yīng)了解有無(wú)導(dǎo)管，是何種導(dǎo)管，有幾根。2用膠布做上相應(yīng)的標(biāo)記（管的種類(lèi)、置管日期），并接上引流裝置，如引流袋、負(fù)壓盤(pán)等。

3密切觀察引流情況，妥善固定。

引流管的標(biāo)記

紅色——膀胱沖洗

粉色——引流管

暗紅——深靜脈

黃色——尿管

綠色——胃管

外科常見(jiàn)的引流管

?胃腸減壓管

1.胃腸減壓管作用

胃腸減壓術(shù)是利用負(fù)壓原理，通過(guò)胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出，減低胃腸道內(nèi)的壓力和膨脹程度，并有利于胃腸吻合術(shù)后吻合口愈合.對(duì)胃腸道穿孔病人可防止胃腸內(nèi)容物經(jīng)破口繼續(xù)漏入腹腔 2.胃腸減壓管的護(hù)理 同引流管的護(hù)理要點(diǎn)

(1)胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是胃手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。(2)置管深度要交接班

(3)加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染。

(4)觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無(wú)出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色。若有鮮紅色液體吸出，說(shuō)明術(shù)后有出血，應(yīng)通知醫(yī)生。

(5)觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后6小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)

3.胃腸減壓管的拔除: 胃管通常在術(shù)后48～72小時(shí)，腸鳴音恢復(fù)，肛門(mén)排氣后可拔除胃管。

?腹腔引流管

1.腹腔管的作用: 在腹部手術(shù)后，引流腹腔內(nèi)積血積液，防止繼發(fā)感染。2.腹腔管的護(hù)理 同引流管的護(hù)理要點(diǎn)

(1)根據(jù)作用或名稱做好引流管標(biāo)記

(2)觀察記錄引流液的性狀和量，如引流液為血性且流速快或多時(shí)，應(yīng)即刻通知醫(yī)生.(3)腹腔引流液的評(píng)估

3.腹腔管的拔除：腹腔管一般在48-72小時(shí)拔除

如果是為防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔則應(yīng)在4-6日拔除

如引流腹膜炎的膿液腹膜炎癥狀消失，超聲檢查膿腔縮小或消失，膿液減少至10ml/日后拔除

?胸腔閉式引流

一、胸膜腔有關(guān)知識(shí)

胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙

腔內(nèi)呈負(fù)壓,助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能;增加上下腔靜脈的回心血量

二、引流的原理

?當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶?jī)?nèi).?當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔

水封瓶

一個(gè)無(wú)菌引流瓶，內(nèi)裝無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長(zhǎng)、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長(zhǎng)管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路

三、胸腔閉式引流作用

1．排出胸膜腔內(nèi)氣體、液體，重建胸內(nèi)負(fù)壓，使肺復(fù)張 2．用于治療膿胸、氣胸和血胸

3．開(kāi)胸手術(shù)后可防止胸腔積液和預(yù)防感染

胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60~100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。

四、胸腔閉式引流護(hù)理

?同引流管的護(hù)理要點(diǎn)

1．觀察引流量及性質(zhì)。

一般開(kāi)胸手術(shù)后2小時(shí)內(nèi)引流量為100—300ML，24小時(shí)引流量為500ML。開(kāi)胸術(shù)后病人引流液的顏色變化為由深紅色轉(zhuǎn)為淡紅色，以后逐漸趨于淡黃色。

若每小時(shí)大于200ML，為鮮紅色的，應(yīng)考慮為胸腔內(nèi)出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。記錄引流量后要標(biāo)記

生命征平穩(wěn)盡早取半臥位

2．保持引流管通暢。長(zhǎng)管內(nèi)液面隨呼吸上下波動(dòng)表示引流通暢

3．水柱波動(dòng)反映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況。正常水柱波動(dòng)4—6cm。水柱波動(dòng)大，提示肺不張或胸腔殘腔大

4.如引流管內(nèi)水柱停止波動(dòng)，并且病人出現(xiàn)胸悶、憋氣，則提示引流不暢，應(yīng)及時(shí)處理。

5.如引流管內(nèi)水柱停止波動(dòng)，呼吸平穩(wěn)，咳嗽深呼吸時(shí)可見(jiàn)波動(dòng)提示肺基本復(fù)張

影響引流的因素

（1）水封瓶:胸部水平下60～100cm，禁高于胸部（2）管短?a?a咳嗽、深呼吸→胸水回流→感染（3）管長(zhǎng)?a?a扭曲、增大呼吸道死腔→不易引流→影響肺膨脹（4）翻身活動(dòng)?a?a防止受壓、打折、扭曲、脫出（5）保持通暢?a?a1-2天內(nèi)每15～30分鐘擠壓一次 6.保持引流裝置密閉

7.鼓勵(lì)病人咳嗽或深呼吸

8.搬運(yùn)病人或更換水封瓶時(shí)，要用血管鉗夾住引流管，防止管道分離引起氣胸。如有大量氣體不斷排出，不能長(zhǎng)時(shí)間夾管，以免造成張力性氣胸 9.發(fā)生意外，如何處理

連接部位脫節(jié)應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管。立即更換新的無(wú)菌引流裝置。引流管脫落應(yīng)及時(shí)用手指捏壓傷口，消毒后以無(wú)菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷 10.胸腔閉式引流拔管指針

置管48--72小時(shí)后，胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，24小時(shí)內(nèi)引流量少于50ml，膿液小于10ml,無(wú)氣體排出，病人無(wú)呼吸困難，可拔出胸腔引流管。

11.胸腔閉式引流拔除

拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐位，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時(shí)拔管，防止氣體通過(guò)置管處進(jìn)入。拔管后立即用凡士林紗布覆蓋傷口。

拔管后，要觀察病人有無(wú)呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。

?導(dǎo)尿管

一.導(dǎo)尿管的作用

在腹部手術(shù)尤其是下腹部手術(shù)中放置導(dǎo)尿管，可使膀胱空虛，不影響手術(shù)操作，以及防止術(shù)后尿潴留 二.導(dǎo)尿管的護(hù)理 同引流管的護(hù)理要點(diǎn)

1.膀胱功能鍛煉： 拔管前應(yīng)夾管，每3－4h開(kāi)放一次 2.預(yù)防泌尿道感染

不必要每天行膀胱沖洗、需尿道口擦洗一次 病情穩(wěn)定盡早拔管 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

長(zhǎng)期留管者，每2周更換導(dǎo)尿管一次

留管期間鼓勵(lì)患者多飲水，每日2000ML以上。

?T管

一、T管的作用

?支撐膽道 防止膽道狹窄 ?引流膽汁和減壓 ?引流殘余結(jié)石

?術(shù)后經(jīng)T管溶石或造影，經(jīng)竇道取石

二、T管引流目的?主要用于膽總管切開(kāi)取石，探查術(shù)后：膽道切開(kāi)后常規(guī)放置T管，以防止膽汁滲漏。

?膽管癌切除術(shù)后：主要可以減小膽道壓力，膽汁外滲，同時(shí)對(duì)吻合口有支撐作用

?肝內(nèi)外膽管結(jié)石：防止肝內(nèi)殘余結(jié)石脫落肝外再發(fā)膽總管結(jié)石

?肝移植術(shù)后：肝移植膽管端端吻合，常常見(jiàn)吻合口狹窄，作為支撐管在3月左右拔管。

?膽道損傷后：根據(jù)膽管損傷形式，有不同的留置時(shí)間：離斷或半離斷：3月，一般性2周。

三、T管的護(hù)理

同引流管的護(hù)理要點(diǎn)

1.做好引流管周?chē)つw護(hù)理。如有膽汁滲漏，應(yīng)及時(shí)更換敷料，局部涂氧化鋅軟膏，減少膽鹽對(duì)皮膚的刺激。2.觀察記錄膽汁引流的量

正常成人每日分泌膽汁800～1200ML 3.觀察膽汁的顏色和性狀

正常膽汁應(yīng)為黃色或黃綠色，清亮而無(wú)雜質(zhì)

術(shù)后24h引流300－500ml；恢復(fù)進(jìn)食后600－700ml；以后每日減少至200ml。觀察膽汁的顏色和性狀，正常膽汁應(yīng)為黃色或黃綠色，清亮而無(wú)雜質(zhì) 4.若膽汁突然減少，甚至無(wú)膽汁，提示引流管阻塞或脫出 5.若膽汁過(guò)多，提示膽總管下端梗阻 6.膽汁呈紅色：膽道內(nèi)有出血 7.膽汁呈膿性：膽道內(nèi)感染 8.夾管試驗(yàn)

目的：判斷術(shù)后恢復(fù)情況，夾管后讓膽汁順膽總管流入十二指腸

術(shù)后在T管腹腔段周?chē)纱缶W(wǎng)膜等組織包繞粘連形成牢固竇道，不會(huì)使膽汁漏入腹腔

術(shù)后1周，無(wú)腹痛發(fā)熱黃疸，引流液每日200毫升時(shí)，可試夾管，每日2－3次，每次一小時(shí)，如無(wú)不適主訴后可給予全天夾管 9.T管拔管的指征

（1）術(shù)后2周，黃疸消退，試行夾管1－2日，病人無(wú)腹痛、發(fā)熱(2)血象、血清膽紅素正常

(3)膽汁引流量減少至200ml，色清亮

（4）膽管造影檢查膽道通暢后開(kāi)放引流2日排出造影劑

?但在臨床中，會(huì)遇到T管竇道斷裂的情況。所以目前拔管時(shí)間多超過(guò)2周。如肝硬化腹水患者3月，營(yíng)養(yǎng)不良者2月，肝移植術(shù)后3月，膽管癌膽腸吻合術(shù)后3—6月。

?竇道斷裂常見(jiàn)原因：時(shí)間是主要因素，其次為年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、肝硬化、腹水、糖尿病、貧血、低蛋白血癥、黃疸、長(zhǎng)期應(yīng)用激素、大網(wǎng)膜缺如等。10.帶T管患者的出院指導(dǎo)

注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度活動(dòng)

衣服應(yīng)寬松柔軟，勿使引流管受壓 用防水貼膜覆蓋置管處后可淋浴

保持局部清潔干燥, 定期門(mén)診換藥

指導(dǎo)患者如何記錄引流量，以及如何觀察引流量、色、性狀

注意飲食調(diào)節(jié)，低脂、高蛋白、高維生素飲食

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第四篇：引流管護(hù)理匯總

引流管護(hù)理總原則 正確連接 妥善固定

對(duì)于有多根引流管者，貼上標(biāo)簽注明位置及功能 防止脫出，扭曲，打折，受壓 定時(shí)擠壓，保持通暢

觀察記錄引流液性狀、顏色和量 定時(shí)更換引流瓶

術(shù)后躁動(dòng)不安及不合作的患者應(yīng)由專人守護(hù)或適當(dāng)加 以約束，防止患者自行將引流管拔除

腸瘺腹腔灌洗與引流護(hù)理

持續(xù)腹腔灌洗并維持負(fù)壓吸引，負(fù)壓壓力一般負(fù)壓為75—150mmHg(10-20kPa)，也可以隨時(shí)調(diào)節(jié)壓力，負(fù)壓太小吸引不出來(lái)，負(fù)壓太大造成腸粘膜吸附于管壁引起損傷、出血，注意充分稀釋腸液，濃度越高對(duì)周?chē)M織的侵蝕程度越高，早期引流液多時(shí)負(fù)壓調(diào)大一些，瘺管形成，漏出液少時(shí)，應(yīng)注意負(fù)壓調(diào)小一些。保持引流管通暢

調(diào)節(jié)灌洗液的量與速度：一般每日的灌洗量為2000-4000ml，速度約40-60滴/分鐘，根據(jù)引流液的量及性狀調(diào)整。灌洗液以等滲鹽水為主，若有膿腔形成或腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，灌洗液中可加入敏感抗生素。灌洗液的溫度應(yīng)保持在30-40℃

觀察和記錄：觀察并記錄引流液的量及性狀，計(jì)算每日腸液排出量時(shí)應(yīng)減去灌洗量。若灌洗量大于引流量常提示有堵管現(xiàn)象，需及時(shí)處理。灌洗過(guò)程中應(yīng)觀察患者有無(wú)畏寒、心慌氣急、面色蒼白等不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停止灌洗，并給予對(duì)癥處理。

胃癌空腸喂養(yǎng)管的護(hù)理：

保持喂養(yǎng)管的通暢，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前后用溫水或生理鹽水20～30ml沖管，輸液過(guò)程中每4個(gè)小時(shí)沖管一次，以防營(yíng)養(yǎng)沉積堵塞導(dǎo)管。

控制輸注營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度和速度：營(yíng)養(yǎng)液溫度以接近體溫為宜，溫度過(guò)高可灼傷腸道粘膜，甚至可引起潰瘍或出血；溫度偏低會(huì)刺激腸道引起腸痙攣，導(dǎo)致腹痛、腹瀉；營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)高，易誘發(fā)傾倒綜合征。

觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉及水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。

細(xì)菌性肝膿腫引流管護(hù)理

經(jīng)皮肝穿刺抽膿及膿腔置管引流術(shù)者，應(yīng)取半臥位以利引流和呼吸，每日用生理鹽水或甲硝唑鹽水多次或持續(xù)沖洗膿腔，觀察和記錄膿腔引流液的色、性狀和量；每日更換引流瓶；

T管引流的護(hù)理

妥善固定:縫線將T管間定于腹壁外，還要用膠布將其牢固固定于腹壁皮膚上。

保持引流通暢:平臥時(shí)引流管應(yīng)低于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于腹部切口，以防止膽液逆流引發(fā)感染。若術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)T管阻塞，可用細(xì)硅膠管插入管內(nèi)行負(fù)壓吸引，并用生理鹽水加慶大霉素嚴(yán)格無(wú)菌沖洗。

引流的護(hù)理：正常成人膽汁分泌量約為800 到1200ml/d，呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、有一定黏性；術(shù)后引流量為300~500ml/d，常呈淡紅色或深褐色，有時(shí)含有少量細(xì)小結(jié)石或絮狀物;恢復(fù)進(jìn)食后，引流量可有 600~700ml/d，呈淡黃色，逐漸加深呈金黃色、清亮，以后隨膽道末端通暢而逐漸減少。突發(fā)膽汁引流量或引流液性狀改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)査找原因并通知醫(yī)生采取相應(yīng)的處理措施。

預(yù)防感染:長(zhǎng)期置管者，每周更換無(wú)菌引流袋1~2次，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。引流管周?chē)つw每日用75%酒精消毒，管周墊無(wú)菌紗布,防止膽汁腐濁皮膚引起損傷。T管造影后，應(yīng)立即連接引流袋。造影后常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

各引流管拔管指征及護(hù)理 胃管：肛門(mén)排氣后

腹腔引流管：引流液量少、色清、患者全身狀況好轉(zhuǎn)體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，超聲檢查顯示陰性，可考慮拔管。

細(xì)菌性肝膿腫經(jīng)皮肝穿刺抽膿及膿腔置管引流術(shù)：膿腔引流液少于10ml/d時(shí)，可拔除引流管

T管拔管護(hù)理：①拔管指征：若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少至200ml/d,可在術(shù)后10日左右，試行夾管1~2日.夾管期間應(yīng)注意觀察患者反應(yīng)，患者若無(wú)發(fā)熱.腹痛，黃疸等癥狀，可經(jīng)T管做膽道造影，如造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)開(kāi)放T管24小時(shí)以充分流造影劑后，再次夾管2~3日，患者無(wú)不適即可拔管。若造影發(fā)現(xiàn)仍有結(jié)石殘留，則需繼續(xù)保留T管；②拔管后護(hù)理:拔管后局部傷口以凡士林紗布堵塞，1~ 2日后可自行封閉。拔管1周內(nèi)，觀察患者體溫、有無(wú)黃疸及腹部癥狀，警惕膽汁外漏甚至膽汁性腹膜炎的發(fā)生。

第五篇：肝膽外科手術(shù)記錄

wipple術(shù)手術(shù)記錄

麻醉達(dá)成后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取上腹屋頂狀切口，長(zhǎng)約25cm，逐層打開(kāi)皮膚、皮下各層，進(jìn)入腹腔，探查見(jiàn)：膽總管下端、胰頭部可捫及直徑約2cm大小腫塊，質(zhì)硬，肝動(dòng)脈旁一直徑約1cm大小的腫大淋巴結(jié)，無(wú)腹水，大網(wǎng)膜、腸系膜后腹膜未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)，余臟器未見(jiàn)明顯異常。決定行胰頭十二指腸切除child重建術(shù)+膽囊切除術(shù)+空腸造瘺術(shù)。游離膽囊管、膽囊血管，鉗夾、切斷、結(jié)扎膽囊管及膽囊血管，切除膽囊。游離膽總管，切除肝動(dòng)脈旁腫大淋巴結(jié)，膽總管上段予以離斷，備膽腸吻合用。剪開(kāi)十二指腸降部外側(cè)腹膜，暴露胰頭及十二指腸降部。鉗夾、切斷、結(jié)扎大網(wǎng)膜，游離遠(yuǎn)端胃周組織，切除遠(yuǎn)端近二分之一胃及大網(wǎng)膜，切除近端胃前壁腫塊，近端胃殘端備胃空腸吻合用。充分游離暴露暴露胰頭及十二指腸降部，鉗夾、切斷胰頭、部分胰腺溝突部及距屈氏韌帶約15cm腸管，遠(yuǎn)端腸管殘端備胰腸吻合用，胰腺斷面仔細(xì)止血。避開(kāi)結(jié)腸系膜根部血管弓，剪洞，上拉遠(yuǎn)端空腸，找出胰管，放置胰管，然后胰頭、遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合。距胰腸吻合口5cm處行膽腸吻合。上拉遠(yuǎn)端空腸，距胰腸吻合口45cm處行胃空腸吻合。縫閉腸系膜根部裂孔，固定遠(yuǎn)端空腸。距胃空腸吻合15cm放置、固定空腸造瘺管。沖洗腹腔，查無(wú)滲出血，清點(diǎn)器械、敷料無(wú)誤，膽腸吻合、胰腸吻合放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹。手術(shù)順利，術(shù)中麻醉滿意，血壓平穩(wěn)，出血約800ml，補(bǔ)液7100ml，術(shù)后安返。手術(shù)切除之標(biāo)本送病理。

膽管中段癌根治術(shù)手術(shù)記錄

麻醉成功后,患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾,取上腹屋頂狀切口約25cm進(jìn)腹.見(jiàn)膽總管中段有約2×3cm腫塊,與右肝動(dòng)脈及膽囊管浸潤(rùn)生長(zhǎng),膽囊三角解剖欠清,膽囊大小約6×5×4cm,內(nèi)含0.6cm結(jié)石十余枚,右肝動(dòng)脈位于膽總管前方.腫塊質(zhì)硬,考慮為膽總管中段癌,決定做膽總管癌根治術(shù).距腫塊下緣約3cm,游離膽總管,在此鉗夾切斷膽總管,遠(yuǎn)端縫合.肝總動(dòng)脈旁有一枚2cm淋巴結(jié),質(zhì)脆,予仔細(xì)游離之,并將肝動(dòng)脈及左肝動(dòng)脈周?chē)M織清除,仔細(xì)分離右肝動(dòng)脈及腫塊,使右肝動(dòng)脈游離,右肝動(dòng)脈上方肝總管擴(kuò)張,約2cm.由膽囊底部用電刀將膽囊從膽囊床游離,解剖膽囊三角,鉗夾切斷膽囊動(dòng)脈,殘端2#絲線結(jié)扎,分離腫塊與門(mén)靜脈,距離腫塊上緣約2cm鉗夾切斷肝總管，此處位于左右肝總管分叉處約1c。m,切除腫塊與膽囊，并送冰凍切片，冰凍切片報(bào)告為“膽總管腺癌”。將門(mén)靜脈周?chē)M織清除，使門(mén)靜脈與肝動(dòng)脈均骨骼化。肝總管內(nèi)含白色膽汁，膽囊內(nèi)含膿性液。接著做肝總管與空腸吻合術(shù)。打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，于橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)用電刀切約5cm洞口，以備空腸通過(guò)。距離屈氏韌帶約15cm用空腸切割吻合器離斷空腸，遠(yuǎn)端空腸經(jīng)橫結(jié)腸洞口上提與肝總管做吻合，于空腸側(cè)壁做與肝總管直徑相當(dāng)?shù)那锌?，先縫合兩對(duì)角，而后縫合后壁，查無(wú)漏口，再縫合前壁，均用1＃絲線間斷縫合。距離膽腸吻合口約40cm將近端空腸斷端與遠(yuǎn)端空腸側(cè)壁吻合，將遠(yuǎn)端空腸側(cè)壁做與近端空腸端相當(dāng)大小之切口，用絲線間斷全層縫合，再將漿膜層縫合。橫結(jié)腸系膜洞口與空腸系膜用絲線縫合以防內(nèi)疝，腸腸吻合處系膜亦固定。查無(wú)膽漏及腸漏，稀碘伏及生理鹽水沖洗手術(shù)域，置腹腔引流管于膽腸吻合口上方及下方各一根，于右上腹戳孔引出體外。查無(wú)活動(dòng)性出血及膽漏，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤，逐層關(guān)腹。標(biāo)本送病檢（膽總管中段及腫塊、膽囊、肝門(mén)部淋巴結(jié)及組織、肝總管上切緣）。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房

膽囊癌，膽囊切除術(shù)后手術(shù)記錄

麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，取上腹屋頂狀切口，約30cm進(jìn)腹，切口有腸管和大網(wǎng)膜粘連，肝臟被粘連封裹，呈現(xiàn)亞急性炎癥狀態(tài)，分離粘連，見(jiàn)膽囊床有質(zhì)硬組織粘連直至肝十二指腸韌帶上方，仔細(xì)分離并切除之，送冰凍切片，冰凍報(bào)告提示炎性肉芽腫形成，未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。肝動(dòng)脈旁腹主動(dòng)脈前方有一約3cm淋巴結(jié)腫大，仔細(xì)分離并切除胰頭部后方，有一約3.5cm淋巴結(jié)腫大，質(zhì)脆，包模完整，仔細(xì)分離并切除，未傷及血管，膽總管T管所置切口為左右肝管分叉處，此處又分為右前支和右后支肝管，肝動(dòng)脈分為左中右三支，結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈，將肝門(mén)部清掃直至下腔靜脈，門(mén)靜脈，膽總管以及分支，肝動(dòng)脈以及分支，均骨骼化，距離膽囊床約2cm，用cusa作肝方葉切除，所遇管道均1和0號(hào)線結(jié)扎，并鈦夾夾閉殘端，肝創(chuàng)面止血后，用纖維蛋白膠涂抹，0.5％碘伏沖洗手術(shù)域，溫生理鹽水沖洗手術(shù)域，吸盡，置腹腔引流管一根于右膈下，一根于膽囊窩，膽總管原切口內(nèi)，安置T管一根，并用3－0薇橋線閉合膽總管切口，經(jīng)T管注水加壓后無(wú)膽漏，分別于右上腹戳孔將腹腔引流管和T管引出體外，查無(wú)出血和膽漏，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤，逐層關(guān)腹。標(biāo)本送病理檢查（肝組織，淋巴結(jié)，以及肝門(mén)部組織。）

手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。

肝右三葉切除術(shù)手術(shù)記錄

麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。取上腹屋頂狀切口約25CM，逐層切開(kāi)進(jìn)腹，探及右肝后葉有約6×5CM腫塊，有包膜?？紤]右肝癌。肝門(mén)部靜脈曲張明顯，考慮為門(mén)脈癌栓致門(mén)脈高壓所致，決定行右半肝切除加門(mén)脈取癌栓術(shù)。離斷鐮狀韌帶，離斷左右三角韌帶及冠狀韌帶，分離肝后葉與腎上腺之粘連，殘端用2＃絲線結(jié)扎，仔細(xì)分離下腔靜脈，并顯露肝短靜脈與肝下靜脈，分別套扎并用鈦夾夾閉而后離斷肝短靜脈及肝下靜脈，使右肝充分游離。解剖肝門(mén)部，切除門(mén)靜脈后方一枚約2CM，顯露肝動(dòng)脈及左右分支，顯露門(mén)靜脈及左右分支，門(mén)靜脈明顯增粗，直徑約4CM,內(nèi)有癌栓堵塞。分離出門(mén)靜脈右支，并套扎一橡膠帶，結(jié)扎。分離出右肝動(dòng)脈，并鉗夾切斷，殘端用2#線結(jié)扎兩道，于右半肝變色區(qū)用電刀確定切緣。由肝緣縫扎兩針（切緣線兩端），而后邊縫扎邊鉗夾逐步將右半肝切除，所遇當(dāng)管及血管均用PROLE NE線縫合。右肝靜脈殘端敞開(kāi)門(mén)靜脈血沖出癌栓約5CM，主要位于右門(mén)靜脈及門(mén)靜脈主干，而后用PROLENE線縫合右門(mén)靜脈殘端。肝創(chuàng)面仔細(xì)止血。用蒸餾水沖洗手術(shù)域，吸凈。置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根，查無(wú)活動(dòng)性出血及膽漏，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后，逐層關(guān)腹。標(biāo)本送病檢（右半肝及腫塊，膽囊，肝門(mén)部淋巴結(jié)）。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約1500ML，術(shù)中患者一度血壓下降經(jīng)輸血后平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。

射頻消融手術(shù)記錄

麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。取上腹屋頂狀切口約30cm進(jìn)腹，見(jiàn)肝臟質(zhì)尚紅潤(rùn)，未及腫塊。術(shù)中B超見(jiàn)腫塊位于右肝前葉后方，在門(mén)靜脈主干與右門(mén)靜脈以及中肝靜脈與右肝靜脈之間，大小約5×5.5CM，考慮右肝癌，因其位置特殊，手術(shù)切除出血大，可能導(dǎo)致靜脈損傷，風(fēng)險(xiǎn)極大，故放棄手術(shù)，改用射頻消融。與患者家屬講清，患者家屬表示理解。B超定位下，從腫塊前、中、后三點(diǎn)進(jìn)針，每次進(jìn)針2CM，溫度達(dá)80攝氏度，進(jìn)針3CM，溫度達(dá)105攝氏度，進(jìn)針4CM，溫度達(dá)110攝氏度。射頻后B超下腫塊為高回聲區(qū)。查無(wú)活動(dòng)性出血，置腹腔引流管一根于右膈下，于引出體外。清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤，逐層關(guān)腹。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。

膽道探查術(shù)

麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，取右上腹肋緣下切口約10CM，逐層進(jìn)腹，見(jiàn)上腹部粘連，小心分開(kāi)，肝臟質(zhì)地偏硬，暗紅，膽囊已切除，膽總管略擴(kuò)張，直徑約2.1CM，胰頭部未及腫塊，決定行膽道探查術(shù)。于膽總管中段先縫兩針，由兩針間縱行切開(kāi)膽總管，見(jiàn)膽總管內(nèi)膽汁為黃色，探查膽總管見(jiàn)三枚結(jié)石予取出。膽道鏡見(jiàn)膽總管均通暢未見(jiàn)殘余結(jié)石6＃探條順利通過(guò)十二指腸乳頭。左右肝管均通暢。置22＃T型管于膽總管切口內(nèi)（短臂于膽總管內(nèi)，長(zhǎng)臂引出體外）。3－0可吸收縫合膽總管切口。查無(wú)膽漏及出血，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后，逐層關(guān)腹，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約50ML，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。

膽囊切除+膽總管探查術(shù)

Version 1 病人平臥于手術(shù)臺(tái)，麻醉平穩(wěn)后皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單。取右肋緣下切口入腹，切口長(zhǎng)約12cm,松懈殘留膽囊四周的粘連。探查見(jiàn)殘留膽囊大小約2.0x2.0x.3.0cm，膽總管擴(kuò)張，直徑約1.2cm，膽囊壁輕度充血水腫，證實(shí)術(shù)前膽囊殘株，膽總管擴(kuò)張之診斷。用三只寬深拉鉤分別將肝臟，胃體及十二指腸牽開(kāi)，顯露好殘株膽囊和膽總管。距膽總管0.5cm處鉗夾，切斷膽囊管，取下膽囊。近端膽囊管結(jié)扎并縫扎。于膽總管前壁縱行切開(kāi)一1.0cm切口，兩側(cè)牽引線牽引，取石鉗伸入膽總管下端，鉗夾結(jié)石，取出一0.5x0.5x0.5cm大小結(jié)石，膽道鏡伸入膽總管下端，看到十二指腸乳頭，再用5號(hào)膽道探子探查，可通過(guò)十二指腸乳頭，表明膽總管下端之結(jié)石已取出，膽總管已通暢?！癟”字管由膽囊管殘端放入膽總管，殘端縫合封閉后，由“T”字管注入生理鹽水，順利通過(guò)，進(jìn)入十二指腸。檢查無(wú)滲血或漏膽汁，于膽囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔分別引出引流管和“T”字管，清點(diǎn)器械紗布如數(shù)，依次縫合腹壁各層。術(shù)中進(jìn)展順利，出血少,切除之殘株膽囊標(biāo)本送檢病理。version 2 病人平臥于手術(shù)臺(tái)，麻醉平穩(wěn)后皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單。該患內(nèi)臟反位，取左肋緣下切口入腹，切口長(zhǎng)約10cm依次探查膽囊，膽管，肝臟，見(jiàn)膽囊壁充血水腫，囊壁增厚，膽總管擴(kuò)張明顯，下端可觸及一1.0x1.2x1.2cm結(jié)石，活動(dòng)差，證實(shí)術(shù)前膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張之診斷。松懈膽囊四周的粘連。用三只寬深拉鉤分別將肝臟，胃體及十二指腸牽開(kāi)，顯露出膽囊和膽管。切開(kāi)膽囊漿膜，由膽囊底部開(kāi)始向頸部方向在漿膜下剝離膽囊。剝離至膽囊頸部時(shí)，細(xì)心分離出膽囊動(dòng)靜脈，切斷結(jié)扎。切斷膽囊動(dòng)脈后，繼續(xù)向下解剖，顯露出膽囊管，距膽總管0.5cm處鉗夾，切斷，取下膽囊。以熱鹽水紗布?jí)浩饶懩掖?－10分鐘，徹底止血。以腸線連續(xù)縫合或間斷縫合膽囊床。切開(kāi)覆蓋于十二指腸表面的腹膜，于十二指腸后觸及膽總管下端之結(jié)石，以6號(hào)膽道探子由膽囊管殘端探入膽總管下端，因受阻于結(jié)石，不能通過(guò)進(jìn)入十二指腸。取石鉗伸入膽總管下端，鉗夾結(jié)石，反復(fù)多次后，膽道鏡伸入膽總管下端，看到十二指腸乳頭，再用6號(hào)膽道探子探查，可通過(guò)十二指腸乳頭，表明膽總管下端之結(jié)石已取出，膽總管已通暢?！癟”字管由膽囊管殘端放入膽總管，殘端縫合封閉后，由“T”字管注入生理鹽水，順利通過(guò)，進(jìn)入十二指腸。檢查無(wú)滲血或漏膽汁，于膽囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔引出，清點(diǎn)器械紗布如數(shù)，依次縫合腹壁各層。術(shù)中進(jìn)展順利，出血約100ml,切除之膽囊標(biāo)本送檢病理。Version 3 病人平臥于手術(shù)臺(tái)，麻醉達(dá)成后皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單。取右肋緣下切口入腹，切口長(zhǎng)約10cm,依次探查膽囊、膽管、肝臟，見(jiàn)膽囊周?chē)尺B明顯，膽總管擴(kuò)張明顯，直徑約1.2cm。用三只寬深拉鉤分別將肝臟，胃體及十二指腸牽開(kāi)，顯露好膽囊和膽總管。于膽總管前壁縱行切開(kāi)一1.0cm切口，兩側(cè)牽引線牽引，取石鉗伸入膽總管下端，鉗夾結(jié)石，取出直徑約1cm大小結(jié)石數(shù)枚。距膽總管0.5cm處鉗夾，切斷膽囊管，取下膽囊，見(jiàn)膽囊壁增厚達(dá)1.5cm,最厚處達(dá)2cm，內(nèi)有結(jié)石數(shù)枚，最大達(dá)3.5cmX2.5cm（膽囊頸部位），最小直徑約0.5cm。近端膽囊管結(jié)扎并縫扎。膽道鏡分別伸入膽總管上端和下端，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，下端可看到十二指腸乳頭?！癟”字管由膽總管切口處放入，兩邊縫合封閉后，由“T”字管注入生理鹽水，順利通過(guò)。檢查無(wú)滲血或漏膽汁，于膽囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔分別引出引流管和“T”字管，清點(diǎn)器械紗布如數(shù)，依次縫合腹壁各層。術(shù)中進(jìn)展順利，出血不多,切除之膽囊標(biāo)本送檢病理。

膽囊切除術(shù)

病人平臥于手術(shù)臺(tái)，麻醉平穩(wěn)后皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單。該患為擬行LC術(shù)病人，術(shù)中通過(guò)臍下小切口探查見(jiàn)腹腔粘連嚴(yán)重，無(wú)法完成LC，遂向家屬交代，需行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。取右肋緣下斜切口入腹，切口長(zhǎng)約7cm，依次探查膽囊，膽管，肝臟，見(jiàn)膽囊壁充血水腫，囊壁增厚，膽總管不擴(kuò)張，證實(shí)術(shù)前膽囊炎、膽囊結(jié)石之診斷。松懈膽囊四周的粘連。用三只寬深拉鉤分別將肝臟，胃體及十二指腸牽開(kāi)，顯露出膽囊和膽管。切開(kāi)膽囊漿膜，由膽囊底部開(kāi)始向頸部方向在漿膜下剝離膽囊。剝離至膽囊頸部時(shí)，細(xì)心分離出膽囊動(dòng)靜脈，切斷結(jié)扎。切斷膽囊動(dòng)脈后，繼續(xù)向下解剖，顯露出膽囊管，距膽總管0.5cm處鉗夾，切斷，取下膽囊。以熱鹽水紗布?jí)浩饶懩掖?－10分鐘，徹底止血。檢查無(wú)滲血或漏膽汁，于膽囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔引出，清點(diǎn)器械紗布如數(shù)，依次縫合腹壁各層。術(shù)中進(jìn)展順利，出血少量,切除之膽囊標(biāo)本送檢病理。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

Version 1 麻成功后，留置導(dǎo)尿，患者取仰臥位，消毒鋪巾。于臍下做一小切口，經(jīng)此切口戳入veress氣腹針，造人工氣腹至成功。隨后經(jīng)此戳入1cmTrocar及腹腔鏡。分別于劍突下及右鎖中線肋緣下2cm做小切口并插入Trocar及把持鉗、電凝器。見(jiàn)膽囊壁有炎癥水腫充血增厚，用把持鉗夾持Hartmann袋并牽向上方，暴露膽囊三角，見(jiàn)結(jié)石嵌頓于膽囊管。用電凝及鈍性分離交替解剖膽囊三角區(qū)，分別顯示出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，認(rèn)清三管關(guān)系后用鈦夾三重夾閉膽囊管，于靠近膽囊頸之鈦夾間剪斷膽囊管，近端保留雙重鈦夾。同理處理膽囊動(dòng)脈。繼續(xù)向上牽引膽囊，用電凝器逐步將膽囊于膽囊窩處切除，并將膽囊窩逐點(diǎn)電凝消除出血點(diǎn)及迷走膽管漏。適當(dāng)擴(kuò)張劍突下戳孔，經(jīng)此戳孔將膽囊提至腹外，確認(rèn)膽囊完整無(wú)腹腔內(nèi)殘留后延膽囊管縱行剖開(kāi)膽囊，可見(jiàn)膽囊體部粘膜有一直徑約1cm之息肉，于術(shù)前B超結(jié)果一致，隨即送術(shù)中冰凍病理檢查，半小時(shí)后冰凍病理回報(bào)為：慢性膽囊炎，膽固醇性息肉。依次縫合各戳孔，皮膚做皮內(nèi)縫合，敷貼覆蓋切口，術(shù)畢。Version 2 麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。于臍下緣做2cm切口切開(kāi)皮膚層，氣腹針穿入腹腔，造氣腹，壓力為15MMHG,然后換2＃TROCA穿入腹腔，導(dǎo)入腹腔鏡，在鏡視下于劍突下穿入同號(hào)TROCA,導(dǎo)入操縱鉗，于肋緣下鎖骨中線穿入1＃TROCA，均導(dǎo)入操縱鉗。見(jiàn)膽囊慢性炎癥改變，膽囊大小約5×4×6cm,內(nèi)含0.5cm結(jié)石數(shù)枚，膽囊管較長(zhǎng)，膽囊管直徑約0.3cm，膽總管直徑約0.5cm。解剖膽囊三角，游離膽囊管，用三枚鈦夾夾閉膽囊管，于遠(yuǎn)端兩枚間剪斷膽囊管，緊貼膽囊用鈦夾鉗夾膽囊動(dòng)脈，并剪斷膽囊動(dòng)脈，而后用電凝鉤由下至上將膽囊從膽囊床上剝離出來(lái)，并電凝止血。置入文氏孔引流管，查無(wú)活動(dòng)性出血，將膽囊拉出體外，較大兩切口縫合。皮膚層用皮內(nèi)縫合。標(biāo)本送病檢。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中患者一般情況良好，術(shù)后安返病房

Version 3 仰臥位，頭高腳低，左傾斜30度，按常規(guī)用碘伏消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌巾。于臍孔下緣作一10mm長(zhǎng)皮膚切口，穿刺置入氣腹針，充二氧化碳?xì)怏w使腹腔內(nèi)壓力達(dá) 13cmH2O。拔針置入直徑10mm的Trocar，插入腹腔鏡進(jìn)入腹腔。在腹腔鏡導(dǎo)向下于右側(cè)肋緣下腋前線置入直徑5mm的Trocar，于劍突下置入直徑10mm的Trocar。探查見(jiàn)膽囊約4.0Cm* 4.0 cm*7.2 cm，與鄰近組織粘連疏松，膽囊壁厚，無(wú)頸部結(jié)石嵌鈍，膽囊三角解剖清楚，膽囊管長(zhǎng)短粗細(xì)無(wú)殊，膽囊動(dòng)脈后支無(wú)，膽囊萎縮否。分離膽囊三角，游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈后用鈦夾閉合之，并切斷。電灼分離膽囊床，將膽囊自肝臟剝離，膽囊床電凝止血。切除之膽囊自劍突下切口取出。手術(shù)順利術(shù)中出血少，術(shù)中置網(wǎng)膜孔處引流管，膽囊內(nèi)結(jié)石數(shù)枚，最大2.5 cm。切除膽囊經(jīng)患方過(guò)目后送病理。

Version 4 麻醉達(dá)成后，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，仰臥位，頭高腳低，左傾斜30度，按常規(guī)用碘伏消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌巾。于臍孔上作一10mm長(zhǎng)皮膚切口，穿刺置入氣腹針，充二氧化碳?xì)怏w使腹腔內(nèi)壓力達(dá)15mmHg。拔針置入直徑10mm的Trocar，插入腹腔鏡進(jìn)入腹腔。在腹腔鏡導(dǎo)向下于右側(cè)肋緣下腋前線置入直徑5mm的Trocar，于劍突下置入直徑10mm的Trocar。探查見(jiàn)膽囊約2.5cm*3cm*7cm，與鄰近組織粘連疏松，膽囊壁薄。分離膽囊三角，游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈后用鈦夾閉合之，并切斷。電灼分離膽囊床，將膽囊自肝臟剝離，膽囊床電凝止血。切除之膽囊自劍突下切口直接取出取出。手術(shù)順利，術(shù)中出血50ml，取出膽囊時(shí)破裂，行腹腔沖洗，置網(wǎng)膜孔處引流管一根。膽囊內(nèi)結(jié)石1枚，3.5cm*2.5cm。取出結(jié)石經(jīng)患方家屬過(guò)目后，膽囊送病理。

Version 5 患者全內(nèi)臟反位，手術(shù)部奏安順位描訴。麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。于臍下緣做2cm切口切開(kāi)皮膚層，氣腹針穿入腹腔，造氣腹，壓力為15MMH2O后換2＃TROCA穿入腹腔，導(dǎo)入腹腔鏡，在鏡視下于劍突下穿入同號(hào)TROCA,導(dǎo)入操縱鉗，于肋緣下左腋前線穿入1＃TROCA，同法于腋前線臍水平穿入1＃TROCA,均導(dǎo)入操縱鉗。見(jiàn)腹腔內(nèi)全內(nèi)臟反位，膽囊慢性炎癥改變，與周?chē)M織疏松粘連，膽囊大小約7×3cm,內(nèi)含結(jié)石數(shù)十枚，膽囊管較長(zhǎng)，膽囊管直徑約0.3cm，膽總管直徑約0.5cm。解剖膽囊三角，游離膽囊管，用三枚鈦夾夾閉膽囊管，于遠(yuǎn)端兩枚間剪斷膽囊管，緊貼膽囊用鈦夾鉗夾膽囊動(dòng)脈，并剪斷膽囊動(dòng)脈，而后用電凝鉤由下至上將膽囊從膽囊床上剝離出來(lái)，并電凝止血。查無(wú)活動(dòng)性出血，放文氏孔引流管，將膽囊拉出體外，較大兩切口縫合。標(biāo)本送病檢。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中患者一般情況良好，術(shù)后安返病房

version 6 全麻成功后，留置導(dǎo)尿，患者取仰臥位，消毒鋪巾。于臍下做一小切口，經(jīng)此切口戳入veress氣腹針，造人工氣腹至成功。隨后經(jīng)此戳入Trocar及腹腔鏡，初步探察腹腔，未見(jiàn)膽囊周?chē)醒装Y粘連等禁忌癥。遂決定行LC術(shù)。分別于劍突下偏右及右鎖中線肋緣下2cm做小切口并插入Trocar及把持鉗、電凝器。用把持鉗夾持Hartmann袋并牽向上方，暴露膽囊三角，用電凝及鈍性分離交替解剖膽囊三角區(qū)，分別顯示出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，認(rèn)清三管關(guān)系后用鈦夾三重夾閉膽囊管，于靠近膽囊頸之鈦夾間剪斷膽囊管，近端保留雙重鈦夾。同理處理膽囊動(dòng)脈。繼續(xù)向上牽引膽囊，用電凝器逐步將膽囊于膽囊窩處切除，并將膽囊窩逐點(diǎn)電凝消除出血點(diǎn)及迷走膽管漏。適當(dāng)擴(kuò)張臍下戳孔，經(jīng)此戳孔將膽囊提至腹外，確認(rèn)膽囊完整無(wú)腹腔內(nèi)殘留。依次縫合各戳孔，留置膽囊窩引流管，皮膚做皮內(nèi)縫合，敷貼覆蓋切口，術(shù)畢。

沿膽囊管縱行剖開(kāi)膽囊，可見(jiàn)膽囊內(nèi)有一直徑約3cm大小之結(jié)石，膽囊壁未見(jiàn)息肉等異常病變，結(jié)石交與患者家屬，膽囊常規(guī)送病理檢查。

version 7 全麻成功后，留置導(dǎo)尿，患者取仰臥位，消毒鋪巾。于臍下做一小切口，經(jīng)此切口戳入veress氣腹針，造人工氣腹至成功。隨后經(jīng)此戳入Trocar及腹腔鏡，初步探察腹腔，未見(jiàn)膽囊周?chē)醒装Y粘連等禁忌癥。遂決定行LC術(shù)。分別于劍突下及右鎖中線肋緣下2cm做小切口并插入Trocar及把持鉗、電凝器。用把持鉗夾持Hartmann袋并牽向上方，暴露膽囊三角，用電凝及鈍性分離交替解剖膽囊三角區(qū)，分別顯示出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，認(rèn)清三管關(guān)系后用鈦夾三重夾閉膽囊管，于靠近膽囊頸之鈦夾間剪斷膽囊管，近端保留雙重鈦夾。同理處理膽囊動(dòng)脈。繼續(xù)向上牽引膽囊，用電凝器逐步將膽囊于膽囊窩處切除，并將膽囊窩逐點(diǎn)電凝消除出血點(diǎn)及迷走膽管漏。沖洗膽囊窩及肝腎隱窩，直至無(wú)殘余膽汁，檢查手術(shù)野，未見(jiàn)活動(dòng)出血點(diǎn)。擴(kuò)張劍突下戳孔，經(jīng)此戳孔將膽囊提至腹外，依次縫合各戳孔，皮膚做皮內(nèi)縫合，敷貼覆蓋切口，術(shù)畢。

確認(rèn)膽囊完整無(wú)腹腔內(nèi)殘留后延膽囊管縱行剖開(kāi)膽囊，可見(jiàn)膽囊內(nèi)1.5?1.5cm及泥沙樣結(jié)石，囊壁未見(jiàn)息肉等病變，膽囊常規(guī)送病檢。

肝癌局部切除術(shù)

Version 1 麻醉達(dá)成后，平臥位，留置胃管、導(dǎo)尿管，常規(guī)消毒鋪巾，取右上腹作右肋緣下切口，自劍突左側(cè)至第12肋緣，逐層切開(kāi)皮膚、皮下、肌肉，離斷肝圓韌帶，進(jìn)腹。分離肝廉狀韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶、肝腎韌帶同時(shí)鈍性分開(kāi)肝裸區(qū)直達(dá)下腔靜脈以游離右肝。探查發(fā)現(xiàn)，肝臟呈結(jié)節(jié)性肝硬化表現(xiàn)，肝臟占位位于VI、VII段間，約5X7cm大小，肝臟面及膈面可見(jiàn)癌腫侵犯，周?chē)梢?jiàn)散在衛(wèi)星灶，遂決定行右肝癌切除術(shù)，切除范圍包括部分V、VII段及VI段。用一乳膠管通過(guò)小網(wǎng)膜孔，纏繞肝十二指腸韌帶，以備入肝血流阻斷。抬起右肝，右膈下墊腹巾以暴露右肝，以電刀在距腫塊約2cm處肝包膜作切緣，并在切緣兩側(cè)以7號(hào)絲線大針交鎖縫扎，鈍性分離肝實(shí)質(zhì)，所遇血管或膽管以鈦夾夾閉，切斷。最后離斷右肝VI段及部分V、VII段，斷面以電刀燒灼止血后縫閉，并置入一塊止血紗布，檢查無(wú)出血和膽漏，以溫蒸餾水沖洗腹腔后拉上大網(wǎng)膜覆蓋肝斷面。右膈下放置一根引流管，從右上腹部另戳洞引出。清點(diǎn)器械無(wú)誤后，逐層關(guān)腹。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約600ml。術(shù)畢，安返病房，標(biāo)本送檢。

Version 2 病人平臥手術(shù)臺(tái)，全麻平穩(wěn)后腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單。雙側(cè)肋緣下屋頂樣切口入腹，切口長(zhǎng)約20cm，依次探查膽囊，膽管，肝臟，胰腺及胃十二指腸。松懈膽囊四周的粘連。見(jiàn)肝臟腫塊位于Ⅳb段，大小約3.5*4*4cm，活動(dòng)度差，表面包膜不明顯，腹腔及其大血管及未見(jiàn)腫瘤累及。用三只寬深拉鉤分別將肝臟，胃體及十二指腸牽開(kāi)，顯露出膽囊和膽管。剪開(kāi)膽囊三角前面的漿膜層，以血管鉗分離，顯露膽囊管及其與肝總管匯合部。確認(rèn)出膽囊管，膽總管和肝總管的三管關(guān)系后，用兩把止血鉗在距膽總管0.5cm處夾住膽囊管，然后在兩鉗之間剪斷之，近端以4號(hào)絲線結(jié)扎。向上牽拉膽囊管的遠(yuǎn)側(cè)斷端，分離出膽囊動(dòng)，靠近膽囊鉗夾，切斷，結(jié)扎。距肝床邊緣1cm處切開(kāi)膽囊漿膜，將膽囊由頸部向底部銳性或鈍性剝離，切除膽囊。

電刀距離癌灶2cm處肝表面做預(yù)切線。預(yù)切線兩側(cè)2號(hào)絲線貫穿縫合肝組織，向兩側(cè)牽開(kāi)，電刀在預(yù)定肝切線上切開(kāi)肝包膜和表淺肝實(shí)質(zhì)。遇到較大的肝血管和膽管用鈦夾結(jié)扎，切斷，如此邊離斷肝組織邊結(jié)扎，切斷血管和膽管，直至肝組織完全離斷。待徹底止血后，用一片止血紗布和帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋肝斷面，并用絲線固定。在右肝上及肝下分別放置膠管引流。清點(diǎn)器械紗布如數(shù)，逐層關(guān)腹。

Version 3 麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。取上腹屋頂狀切口約25CM，逐層切開(kāi)進(jìn)腹，探及右肝相當(dāng)于第七段有約6×5CM腫塊，有包膜，另探及右腎上腺囊性變，考慮

1、右肝癌

2、右腎上腺腫塊待查。決定行右肝第七段部分切除術(shù)＋右腎上腺切除術(shù)。離斷鐮狀韌帶，離斷左右三角韌帶及冠狀韌帶，使右肝充分游離。解剖肝門(mén)部，顯露肝動(dòng)脈及左右分支，顯露門(mén)靜脈及左右分支，并套扎一橡膠帶，結(jié)扎。用電刀確定切緣。由肝緣縫扎數(shù)針（切緣線兩端），而后邊鉗夾逐步將右肝第七段大部切除，所遇當(dāng)管及血管均用鈦夾夾閉或PROLE NE線縫合。肝創(chuàng)面仔細(xì)止血，并對(duì)攏縫合。結(jié)扎右腎上腺靜脈，隨即切除右腎上腺。用蒸餾水沖洗手術(shù)域，吸凈。置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根，查無(wú)活動(dòng)性出血及膽漏，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后，逐層關(guān)腹。標(biāo)本送病檢（右肝第七段及右腎上腺）。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約500ML，術(shù)后安返病房。

肝門(mén)部膽管癌切除術(shù)

麻醉成功后，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，取上腹屋頂狀切口逐層進(jìn)腹。探查發(fā)現(xiàn)，腹腔黃染，肝臟墨綠色，飽滿，呈明顯淤膽表現(xiàn)，膽囊干癟，約2*5cm，基本確定腫塊位于肝門(mén)部。用血管鉗夾住肝圓韌帶斷端，輕輕向下?tīng)坷闻K，顯露并切斷肝鐮狀韌帶。解剖膽囊三角，顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，鉗夾切斷，殘端結(jié)扎，將膽囊切除。切開(kāi)肝胃韌帶，向肝門(mén)部分離肝十二指腸韌帶，并骨骼化門(mén)靜脈、膽總管及肝固有動(dòng)脈直至暴露肝門(mén)部腫塊，發(fā)現(xiàn)肝總管包埋在腫塊內(nèi)，取一小段肝總管送冰凍。冰凍報(bào)告：肝總管腺癌。因腫瘤位置高，決定按計(jì)劃行肝方葉切除以暴露腫瘤，以電刀燒灼肝包膜作切緣，大針交鎖縫肝作牽引，切開(kāi)肝包膜，鈍性分開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，遇血管或膽管逐一以鈦夾鉗夾，切斷。分離至腫瘤部，發(fā)現(xiàn)腫瘤位于肝門(mén)部膽管，約2*2.5cm，侵犯左右肝管、肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈前壁，術(shù)中討論后認(rèn)為：肝門(mén)部膽管癌侵及肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈，無(wú)法行根治術(shù)。細(xì)心地盡可能地切除腫瘤，游離左右肝動(dòng)脈并尋找左右肝管開(kāi)口，切除腫瘤后，左右肝管間距離大于2cm，無(wú)法行肝管成形術(shù)，遂決定將左右肝管分別與空腸吻合。在屈氏韌帶以下25cm處選擇適當(dāng)?shù)目漳c系膜血管弓，分離并切斷結(jié)扎，橫斷空腸，遠(yuǎn)端空腸縫閉，經(jīng)橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)穿過(guò)，提至結(jié)腸上區(qū)，分別與左肝管、右肝管行端側(cè)吻合。以0號(hào)絲線間斷縫合空腸和肝管后壁全層，最后逐一打結(jié)，將14號(hào)導(dǎo)尿管置入吻合口，導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端從吻合口遠(yuǎn)端空腸穿出，然后再用0號(hào)絲線間斷縫合空腸和肝管壁前層。距肝管空腸吻合口下約45cm處空腸系膜對(duì)側(cè)緣縱行切開(kāi)腸腔，與近端空腸用1號(hào)絲線行端側(cè)吻合。修補(bǔ)橫結(jié)腸系膜裂口及近遠(yuǎn)端空腸系膜間的裂隙，完成肝管空腸吻合術(shù)。以蒸溜水沖洗腹腔，查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤，將左右肝管引流管從腹壁引出，并放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹。標(biāo)本送檢（膽囊及肝門(mén)部腫瘤）。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約500ML，術(shù)后安返病房。

肝右后葉切除術(shù)

麻醉達(dá)成后，取仰平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，取上腹部屋頂狀切口，22cm逐層切開(kāi)進(jìn)腹，見(jiàn)肝臟大小無(wú)殊，暗紅色，表面凹凸不平，結(jié)節(jié)樣變，質(zhì)地硬，可見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不一的囊腫，用電刀切開(kāi)囊壁，引流，于右肝后葉捫及約6×7cm腫塊，質(zhì)地硬，邊界尚清楚，即決定行右肝VI，VII段切除術(shù)，游離肝鐮狀韌帶，裝上南京拉鉤，切開(kāi)右三角韌帶，冠狀韌帶，至下腔靜脈，顯露肝十二指腸韌帶，套一甲狀腺引流管，預(yù)作為控制肝門(mén)用，助手托起肝臟，在肝表面電刀劃定擬切除線，沿切除線用大圓針，3號(hào)線，縟式縫合，作為止血牽引用，沿其外側(cè)電刀、血管鉗，水?dāng)D，吸引器聯(lián)合應(yīng)用，局部切開(kāi)肝臟，所遇管道用鈦夾夾閉，直至切下?？d式縫合肝臟斷面，止血紗布覆蓋止血，查無(wú)活動(dòng)性出血，置右膈下引流管固定，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，逐層關(guān)腹。標(biāo)本切開(kāi)見(jiàn)包膜完整，送病理檢查。手術(shù)順利，出血少量，術(shù)畢安返病房。

肝左外葉切除術(shù)

Version 1 麻醉成功后，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，取上腹屋頂狀切口約20CM逐層進(jìn)腹。探查發(fā)現(xiàn)，右肝質(zhì)地可，左肝外葉萎縮，第II段明顯纖維化，觸診發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)為大量結(jié)石，決定行膽囊切除+膽總管探查+術(shù)中膽道鏡+左肝外葉切除術(shù)。解剖膽囊三角，顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，鉗夾切斷，殘端結(jié)扎，將膽囊切除。以絲線縫扎牽引膽總管后，切開(kāi)膽總管探查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，以5號(hào)探條檢查膽總管下端通暢。用血管鉗夾住肝圓韌帶斷端，輕輕向下?tīng)坷闻K，顯露鐮狀韌帶。至肝頂部處，將肝外葉向下輕推，靠近肝剪開(kāi)左冠狀韌帶，結(jié)扎切斷左三角韌帶，游離左肝外葉。大針交鎖縫肝作牽引，在鐮狀韌帶左側(cè)0.5cm處切開(kāi)肝包膜，鈍性分開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，遇血管或膽管逐一以鈦夾鉗夾，切斷。分離至肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈分支時(shí)，用血管鉗夾住后切斷，絲線雙重結(jié)扎。左外葉肝管擴(kuò)張明顯，并有增厚，內(nèi)為大量黑色結(jié)石，取凈結(jié)石縫閉。繼續(xù)分離肝實(shí)質(zhì)，連同肝組織切斷并雙重結(jié)扎肝左靜脈。最后余下的左上緣部分肝組織連同其中的左后上緣靜脈用血管鉗一并夾住，切斷，結(jié)扎。離斷左肝外葉，電灼止血后將鐮狀韌帶向下翻轉(zhuǎn)，覆蓋肝斷面，并用細(xì)絲線縫合固定。以膽道鏡探查左右肝內(nèi)膽管，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。縫閉膽總管，并留置T管一根，檢查無(wú)出血后，于左膈下放置一引流管引流，T管及引流管自腹壁另戳口引出。查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤，逐層關(guān)腹。標(biāo)本送檢（膽囊及左肝外葉）。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約300ML，術(shù)后安返病房。

Version 2 麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，取上腹屋頂狀切口約20CM進(jìn)腹。探查腹腔發(fā)現(xiàn)膽囊無(wú)殊，肝左外葉可見(jiàn)約6×7公分腫塊，靠?jī)?nèi)側(cè)可及多個(gè)稍小質(zhì)硬腫塊，右肝稍縮小，肝硬化明顯，決定行左肝外葉切除術(shù)。用血管鉗夾住肝圓韌帶斷端，輕輕向下?tīng)坷闻K，顯露鐮狀韌帶。至肝頂部處，將肝外葉向下輕推，靠近肝剪開(kāi)左冠狀韌帶，結(jié)扎切斷左三角韌帶，這樣左外葉肝已全部游離。在鐮狀韌帶左側(cè)0.5－1.0cm處切開(kāi)肝包膜，鈍性分開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，遇血管或膽管逐一鉗夾，切斷，結(jié)扎。當(dāng)沿左縱溝處分離到左門(mén)靜脈矢狀部時(shí)，見(jiàn)其擴(kuò)張明顯，約2.5公分，用刀柄將肝組織輕輕向左側(cè)推開(kāi)，解剖出從矢狀部外側(cè)緣發(fā)出到左外葉的2－3支門(mén)靜脈，用血管鉗夾住后切斷，絲線雙重結(jié)扎。伴隨左外葉門(mén)靜脈支行走的左外葉的肝動(dòng)脈和肝膽管也同時(shí)切斷，結(jié)扎。然后向肝后上方分開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，在左冠狀韌帶起始部深面2－3cm，離肝上緣約3－4cm處，即可見(jiàn)肝左靜脈。用刀柄沿肝左靜脈輕輕向左側(cè)推開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，即以血管鉗穿過(guò)肝左靜脈底部，連同肝組織夾住，切斷，并以絲線雙重結(jié)扎。最后余下的 左上緣部分肝組織連同其中的 左后上緣靜脈用血管鉗一并夾住，切斷，結(jié)扎。這時(shí)左外葉則完全斷離，切開(kāi)左門(mén)靜脈矢狀部，見(jiàn)大塊癌拴，用取石鉗取出，見(jiàn)門(mén)靜脈血沖出，至取盡。用4－0PROIENE縫閉門(mén)靜脈。完全止血后再用鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，除去血凝塊。將鐮狀韌帶向下翻轉(zhuǎn)，覆蓋肝斷面，并用細(xì)絲線縫合固定。檢查無(wú)出血后，于左膈下放置一引流管經(jīng)文氏孔自腹壁另戳口引出。查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤，逐層關(guān)腹。標(biāo)本送檢。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約350ML，術(shù)后安返病房。

Version 3 麻醉成功后，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，取上腹屋頂狀切口逐層進(jìn)腹。探查發(fā)現(xiàn)，右肝質(zhì)地可，左肝第II、III段臟面見(jiàn)約3*3cm腫塊突出，術(shù)中診斷：左肝癌。決定行左肝外葉切除術(shù)。用血管鉗夾住肝圓韌帶斷端，輕輕向下?tīng)坷闻K，顯露鐮狀韌帶。至肝頂部處，將肝外葉向下輕推，靠近肝剪開(kāi)左冠狀韌帶，結(jié)扎切斷左三角韌帶，游離左肝外葉。大針交鎖縫肝作牽引，在鐮狀韌帶左側(cè)0.5cm處切開(kāi)肝包膜，鈍性分開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，遇血管或膽管逐一以鈦夾鉗夾，切斷。分離至肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈分支時(shí)，用血管鉗夾住后切斷，絲線雙重結(jié)扎。繼續(xù)分離肝實(shí)質(zhì)，連同肝組織切斷并雙重結(jié)扎肝左靜脈。最后余下的左上緣部分肝組織連同其中的左后上緣靜脈用血管鉗一并夾住，切斷，結(jié)扎。離斷左肝外葉，電灼止血后將肝圓韌帶覆蓋肝斷面，并用7號(hào)絲線縫合固定。檢查無(wú)出血后，于左膈下放置一引流管引流。查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤，逐層關(guān)腹。標(biāo)本送檢。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約300ML，術(shù)后安返病房。

脾切除術(shù)

麻醉達(dá)成后取仰平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，取左肋緣下斜切口長(zhǎng)約18cm逐層切開(kāi)進(jìn)腹。肝表面結(jié)節(jié)樣變，質(zhì)硬，稍縮小，色暗紅，食道胃底靜脈輕度曲張，脾臟暗紅色，腫大，達(dá)肋下二橫指，質(zhì)偏硬，粘連輕。遂行脾切除術(shù)。先分離鉗夾結(jié)扎切斷脾胃韌帶，注意小心處理胃短血管，避免損傷胃壁。顯露脾動(dòng)脈，用3＃絲線套扎后見(jiàn)脾明顯縮小。將脾托出脾窩，處理脾膈韌帶，脾結(jié)腸韌帶，分道分離鉗夾結(jié)扎切斷脾蒂，近斷雙道結(jié)扎。切下脾臟送病檢。2＃絲線縫扎膈面及脾蒂處粗糙面止血。溫水沖洗脾窩，置引流管一根自切口外引出固定。查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后逐層關(guān)腹。術(shù)中順利出血少，術(shù)避安返。

十二指腸引流術(shù)

麻醉成功后，平臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，原手術(shù)切口逐層進(jìn)腹探查：見(jiàn)右上腹粘連，可見(jiàn)多處皂化斑，橫結(jié)腸系膜以下腹腔內(nèi)見(jiàn)陳舊性淡血性液體約800ml，右上腹相當(dāng)于肝腎隱窩處可及一約8cm左右質(zhì)硬包塊。吸盡液體，分離粘連，穿刺包塊，可見(jiàn)少量陳舊性血性液體，打開(kāi)包塊，大量血凝塊及鮮血涌出，取盡血凝塊，囊腔下壁為壞死胰腺組織，右下壁為十二指腸壁，并可探及十二指腸壁（相當(dāng)于球降交界處）有一食指尖大小漏口，可見(jiàn)血塊從漏口溢出，排盡胃內(nèi)容后，檢查囊腔，見(jiàn)囊腔后壁壞死胰腺組織處有一動(dòng)脈噴射狀出血，4－0prolene線縫扎止血，盡量取盡壞死組織。十二指腸漏口內(nèi)置入一T形管，手指引導(dǎo)將胃管插過(guò)漏口置十二指腸降段，絲線縫閉漏口。壞死胰腺組織處置雙套引流管一根，保留原膽腸吻合口T形管。大量稀碘伏鹽水沖洗腹腔，清點(diǎn)紗布、器械無(wú)誤后關(guān)腹。腹膜外腹壁全層減張縫線，絲線縫合切口。手術(shù)經(jīng)過(guò)尚順利，術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)。

胰十二指腸切除術(shù)

麻醉達(dá)成后，留置胃管、導(dǎo)尿管，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取上腹屋頂狀切口，長(zhǎng)約25cm，逐層打開(kāi)皮膚、皮下及各肌層，進(jìn)入腹腔。

打開(kāi)十二指腸降部外側(cè)腹膜、肝胃韌帶，探查發(fā)現(xiàn)：無(wú)明顯腹水，肝呈輕度淤膽表現(xiàn)，胰頭部可捫及直徑約4cm大小腫塊，質(zhì)硬，十二指腸降部受壓，結(jié)腸系膜根部可見(jiàn)一約2.5cm腫瘤侵犯，考慮門(mén)靜脈可能受侵犯，同家屬談話，講明手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)，家屬理解并表示堅(jiān)決要求切除手術(shù)。遂決定行胰頭十二指腸切除child重建術(shù)+膽囊切除術(shù)+空腸造瘺術(shù)。

游離膽囊管、膽囊血管，鉗夾、切斷、結(jié)扎膽囊管及膽囊血管，切除膽囊。游離膽總管，清除肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)，在膽囊管以上離斷膽總管，備膽腸吻合用，膽總管內(nèi)為大量墨黑色膽汁。鉗夾、切斷、結(jié)扎大網(wǎng)膜，游離遠(yuǎn)端胃周組織，切除遠(yuǎn)端近二分之一胃及大網(wǎng)膜，并消毒，近端胃殘端備胃空腸吻合用。距屈氏韌帶約15cm離斷空腸，消毒，遠(yuǎn)端空腸殘端備胰腸吻合用，近端以無(wú)菌手套包裹后，離斷曲氏韌帶，游離十二指腸水平部。充分游離暴露胰頭及十二指腸降部，在胰頸部鋒4針止血、牽引，鉗夾、離斷胰頸，發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈右側(cè)壁已受腫瘤侵犯，細(xì)心游離門(mén)靜脈右側(cè)壁，逐漸剝出胰腺鉤突部。并以5-Fu液浸泡術(shù)野。

胰腺斷面仔細(xì)止血，于結(jié)腸系膜根部無(wú)血管區(qū)戳孔，上拉遠(yuǎn)端空腸，放置胰管引流管，胰斷端、遠(yuǎn)端空腸行端端雙層套入吻合，胰管引流管由吻合口遠(yuǎn)端空腸引出并固定。距胰腸吻合口約5cm處行膽腸端側(cè)吻合。距膽腸吻合口約40cm處上拉空腸，行結(jié)腸前近端對(duì)小彎胃空腸吻合?？p閉系膜根部裂孔。距胃空腸吻合約15cm處放置、固定空腸造瘺管。

以蒸餾水沖洗腹腔，查無(wú)出血，清點(diǎn)器械、敷料無(wú)誤，胰腸、膽腸吻合口處放置腹腔引流管一根，胰管引流管和空腸造瘺管分別戳孔引出，逐層關(guān)腹。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約650ml，術(shù)畢安返病房。標(biāo)本常規(guī)送病理。

膽道鏡取石術(shù)

患者平臥，術(shù)前給予阿托品0.5mg，杜冷丁75mg肌注，常規(guī)消毒、鋪巾，拔除原T字管，進(jìn)膽道鏡探查見(jiàn)：膽總管、左肝管及其分支，右肝管前支及其分支內(nèi)未見(jiàn)明顯結(jié)石，右肝管后支內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石，進(jìn)取石鉗進(jìn)行反復(fù)取石，并用水劑高壓下沖涮，取出兩枚約0.5cm大小結(jié)石及數(shù)枚小結(jié)石, 膽道鏡下見(jiàn)膽總管、左右肝管結(jié)石基本取盡，置入22號(hào)T字管，固定T字管，術(shù)中少量出血，術(shù)后安返病房。