第一篇：創(chuàng)三甲醫(yī)技科室需準(zhǔn)備材料

**人民醫(yī)院

創(chuàng)“三甲”醫(yī)技、后勤需準(zhǔn)備材料目錄

一、裝訂成冊的法律、法規(guī)（各科室根據(jù)不同專業(yè)，有目的選項(xiàng)或增加）。

二、職工熟悉相關(guān)規(guī)章制度、崗位職責(zé)。

三、科室質(zhì)量管理：各科室有本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，方案應(yīng)按PDCA四方面程序來寫，即

1、P：策劃：設(shè)計(jì)質(zhì)量管理項(xiàng)目如：

（1）科室開展技術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)達(dá)到所要求水平。對新開展的技術(shù)的安全、質(zhì)量、（療效、費(fèi)用）等情況進(jìn)行全程追蹤管理，制定降低風(fēng)險(xiǎn)的措施。

（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。保證醫(yī)技資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（3）14項(xiàng)核心制度的落實(shí)。（4）科室質(zhì)量目標(biāo)的分解項(xiàng)目。

（5）醫(yī)療安全目標(biāo)及防范醫(yī)療差錯(cuò)隱患。

2、D：實(shí)施:寫出完成上述各項(xiàng)系統(tǒng)目錄的主要保證措施,即如何去完成上述各項(xiàng)目。

3、C：監(jiān)測方法檢查：寫出如何檢查及記錄。

4、A:處置：對于檢查結(jié)果進(jìn)行評價(jià)、信息反饋、考評獎(jiǎng)懲及改進(jìn)措施。全員掌握院和本科室質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)相關(guān) 內(nèi)容。

四、科室設(shè)有質(zhì)控小組，有兼職質(zhì)控人員（科主任為第一責(zé)任人），有相應(yīng)的工作職責(zé)（以文字落實(shí)）；質(zhì)控小組活動(dòng)記錄（至少每月一次），記錄內(nèi)容為科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的各項(xiàng)管理項(xiàng)目的結(jié)果及對各項(xiàng)結(jié)果的信息反饋，改進(jìn)措施和考評獎(jiǎng)懲辦法?？剖矣懈腥究刂乒芾硇〗M（由科主任及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全。

五、熟練掌握由醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)的《應(yīng)對突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》及處理程序（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件，突發(fā)水災(zāi)、火災(zāi)、停電、停水、地震等自然災(zāi)害和傳染病管理相關(guān)知識、大規(guī)模醫(yī)院感染災(zāi)害事故等）。

六、有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范（依據(jù)衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織編寫的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》。

七、建立科室醫(yī)療服務(wù)安全管理組織，有規(guī)章制度和措施。每季度一次對醫(yī)療安全分析、評價(jià)，查找安全隱患，針對問題制定并落實(shí)整改措施，科室每月向醫(yī)院行政部門報(bào)告醫(yī)療安全情況。放射科、檢驗(yàn)科、同位素、氧氣供應(yīng)室、（危險(xiǎn)品倉庫）、配電室、壓力容器、電梯等部門要制定安全管理制度和措施，定期檢查并記錄。制定防范非醫(yī)療因素引起的意外事件的措施，如總務(wù)科、保衛(wèi)科等制定防范患者跌倒等非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施，（制定各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案）查文件、資料和工作記錄、整改情況。

八、科室有對職工明確的獎(jiǎng)懲制度并有落實(shí)獎(jiǎng)懲制度記錄。

九、科室應(yīng)有塑造學(xué)習(xí)型科室的制度和措施并實(shí)施（查學(xué)習(xí)計(jì)劃、措施及記錄、愿景）。

十、醫(yī)療設(shè)備管理：《設(shè)備儀器維修保養(yǎng)制度》、《設(shè)備操作規(guī)程》。設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄，有設(shè)備合理應(yīng)用的情況分析（使用率、陽性率、財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)措施等），做到一機(jī)一卡。

十一、各科室根據(jù)需要有相應(yīng)的便民措施：為空腹檢查的門診患者和健康體檢人員免費(fèi)提供早餐，為所需患者郵寄報(bào)告單，影像檢查設(shè)置患者更衣設(shè)施，（65歲以上老年人就診、檢查、交費(fèi)、取藥實(shí)行優(yōu)先服務(wù)）等。保護(hù)尊重患者的隱私，執(zhí)行一醫(yī)一患，診床掛簾，科室工作人員有保護(hù)患者隱私的意識和相應(yīng)措施。醫(yī)務(wù)人員在檢查異性患者時(shí)，有患者家屬及其他醫(yī)務(wù)人員在場，在不違反醫(yī)療原則的基礎(chǔ)上，病人有選擇診療方式的權(quán)利。

十二、嚴(yán)格落實(shí)本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容。

創(chuàng)三甲辦公室

2009年7月6日

第二篇：臨床醫(yī)技科室三甲復(fù)核評審需準(zhǔn)備的文件盒

臨床醫(yī)技科室三甲復(fù)核評審需準(zhǔn)備的文件盒

2014-09-25 15:33:01| 分類： 醫(yī)院要聞 | 標(biāo)簽：三甲 評審 標(biāo)準(zhǔn) 總醫(yī)院 科室管理 |舉報(bào)|字號 訂閱

醫(yī)療文件資料規(guī)范放置： 文件盒1：依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)院以前下發(fā)的小冊子}

2)醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {科室人員花名冊、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件} 3)科室值班月排表存檔 科室2012年1月至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班}

文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1)醫(yī)院醫(yī)療制度 {醫(yī)務(wù)部、質(zhì)檢部已發(fā)有關(guān)文件、制度、預(yù)案類} 2)專項(xiàng)管理 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等} 3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)指標(biāo)}

4)質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料}

（1）總醫(yī)院管理制度 {2007年版醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)給各科}

（2）下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、醫(yī)院職能部門發(fā)的“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”有關(guān)文件。（3）下發(fā)的質(zhì)控記錄本，含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)

（4）2012年1月-至今每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果

（5）科室質(zhì)控本

(6)2012年1月-至今質(zhì)控通報(bào)

文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度 1)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)

2)科室常見病、多發(fā)病病種的診療常規(guī)、操作規(guī)范

3)科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限} 4)科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度

文件盒4：醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)務(wù)部下發(fā)的手冊}

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {安全辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案}

3)差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容}（科室不良事件記錄在此本）

文件盒5：醫(yī)院感染管理 1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備}

文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1）科室一類技術(shù)目錄；（有創(chuàng)操作目錄）一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目} 2）各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

3）醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料

4）科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}

5）科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

文件盒7：各種病例討論記錄 1)危重病人搶救記錄本 2)疑難病例討論記錄本 3)術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室} 4)會(huì)診記錄本

5)死亡病例討論記錄本 {必須有2012年1月-至今的內(nèi)容}

文件盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2)科室培訓(xùn)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料

(1)2011及2012年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃{不包括學(xué)術(shù)會(huì)議}

(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄及課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表

文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(2011年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)

文件盒10：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理 1)科室管理手冊 {科室工作計(jì)劃、總結(jié)資料}

2)科室報(bào)告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)部部門的報(bào)告及回復(fù)} 3)科務(wù)會(huì)記錄本

(1)2011年、2012科室管理手冊

(2)2011年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)部等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告(3)科務(wù)會(huì)記錄本

(4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2011年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果、及2012年簽訂的目標(biāo)責(zé)任書}(5)科主任管理記錄本

文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊 2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 4)黨群部門各項(xiàng)文件(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范

(2)關(guān)于糾正行業(yè)不正之風(fēng)記錄本

(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案

(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

文件盒12：醫(yī)務(wù)部等職能部門下發(fā)的醫(yī)療管理文件

1)醫(yī)師定期考核管理辦法及醫(yī)院醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案 2)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）3)2010年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案 4)麻醉藥品、精神藥品目錄

5)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 《醫(yī)院處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》；《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{包括醫(yī)院臨床合理用藥評價(jià)制度、醫(yī)院科室用藥公示制度、醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒13：院內(nèi)文件

1）管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件；護(hù)理部下發(fā)的文件、通知}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】

2）其他行政文件 {如2011、12年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝，便于增加后裝入，裝2011年-至今的文件即可】 3）各黨支部有關(guān)文件

文件盒14：臨床教學(xué) 1)臨床教學(xué)管理制度

2)科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 3)實(shí)習(xí)生講座 4)教學(xué)總結(jié)

文件盒15：統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表 {2011年及2012年科室報(bào)表【到病案室復(fù)印】}

2)前十位病種管理記錄本 {2011年及2012年的內(nèi)容，按統(tǒng)計(jì)【病案室獲取資料】}

注：科室為了便于管理，自己可以在15個(gè)文件盒的基礎(chǔ)上增加。

護(hù)理文件資料規(guī)范放置： 文件盒1：人力資源

1）科室床位及護(hù)理人力資源配置情況 2）護(hù)理人員花名冊 3）護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證復(fù)印件 4)3個(gè)月的護(hù)理人員排班表 5)護(hù)理人員緊急調(diào)配記錄本

6)護(hù)士補(bǔ)充及人才引進(jìn)計(jì)劃等人才管理相關(guān)資料

文件盒2：護(hù)士培訓(xùn)

1)科室護(hù)理人員分層培訓(xùn)方案 1)護(hù)理人員分層培訓(xùn)的實(shí)施情況 2)培訓(xùn)考核資料 3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)資料

4)外出進(jìn)修或參加學(xué)術(shù)活動(dòng)登記表

文件盒3：護(hù)理質(zhì)量

1)科室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案 2)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及檢查結(jié)果 3)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 4)護(hù)理查房

5)護(hù)理疑難病例討論、護(hù)理會(huì)診記錄

文件盒4：護(hù)理管理

1)醫(yī)院及科室護(hù)理工作計(jì)劃和總結(jié) 2)護(hù)理相關(guān)規(guī)章制度 3)護(hù)理相關(guān)應(yīng)急預(yù)案

4)各級護(hù)理人員崗位職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn) 5)護(hù)士長會(huì)議記錄 6)護(hù)士長手冊

文件盒5：?？谱o(hù)理 1)一般疾病護(hù)理常規(guī) 2)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī) 3)新技術(shù)/新業(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī) 4)疾病健康教育

5)一般和?？谱o(hù)理操作規(guī)范流程

文件盒6：患者安全

1)護(hù)理不良事件登記、分析、匯總等相關(guān)資料 2)壓瘡評估、動(dòng)態(tài)觀察記錄、高危告知書等相關(guān)資料 3)跌倒評估、記錄、告知等相關(guān)資料

第三篇：臨床、醫(yī)技科室試題(三甲部頒標(biāo)準(zhǔn))

“三甲”評審標(biāo)準(zhǔn)考試試題（臨床、醫(yī)技試卷）

科室 姓名 分?jǐn)?shù)

一、填空題（每空1.5分，共30分）。

1.新一輪醫(yī)院評審的指導(dǎo)思想是“三個(gè)轉(zhuǎn)變”“三個(gè)提高”。其中“三個(gè)轉(zhuǎn)變”是指:在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型 ；在管理模式上，從 粗放的行政化管理 轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。

2．醫(yī)院評審的評審原則是 政府主導(dǎo)，分級負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正；評審方針是以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。.設(shè)置級別發(fā)生變更的醫(yī)院，首次評審應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請。4.醫(yī)院等級評審分為周期性評審、不定期重點(diǎn)檢查。

5.追蹤評價(jià)方法學(xué)是對患者在整個(gè)醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。

6.醫(yī)院評審的追蹤評價(jià)方法包括個(gè)體追蹤 和系統(tǒng)追蹤 ；其重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

7．按照部頒標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)地評審的重點(diǎn)是考查醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、科研教學(xué)、醫(yī)院管理、醫(yī)療與護(hù)理、公立醫(yī)院改革等方面工作情況

8.住院患者給藥需由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員 統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。9.患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)和親身體會(huì)的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 等情況的重要指標(biāo)。

10．醫(yī)院管理的永恒主題是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）。

1.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）共設(shè)置7章 節(jié) 條標(biāo)準(zhǔn)，其中第七章共6節(jié) 條監(jiān)測指標(biāo)。(B)A.67/342/48 B.73/378/36 C.67/378/48 D.73/342/36 2.關(guān)于“部頒標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)士配備的要求”以下描述不正確的是：（D）

A．病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4:1 B．新生兒病房護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.6:1 C．重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5-3:1 D．臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥85% E．手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1 3．以下哪項(xiàng)不屬于衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院進(jìn)行周期性評審的內(nèi)容（B）。A.書面評價(jià) B.政府評價(jià) C.現(xiàn)場評價(jià) D.社會(huì)評價(jià) E.醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)

4．依據(jù)新版部頒三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，若要達(dá)三級甲等醫(yī)院，至少需____款達(dá)C級、至少需____款達(dá)B級、至少需____款達(dá)A級。（D）

A．553382108 B．573362128 C．583342128 D． 573382128 5．醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于(D)個(gè)月的自評工作。

A.2 B.3 C.5 D.6 E.10 6．下列不屬于“加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者”條款的是（D）。

A.有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。B．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。C．落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。D．有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。

E.急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。7.下列不屬于患者安全（第三章）核心標(biāo)準(zhǔn)條款的是（D）。

A．在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

B．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。C．嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。

D．按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

E．有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。8.醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)（第四章）共有（D）款核心條款。

A．24 B．25 C．26 D．27 E．28 9.以下哪項(xiàng)不屬于“危急值報(bào)告制度與流程”的是(C)。

A.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。

B．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。C．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄危急值內(nèi)容，及時(shí)向科主任報(bào)告。

D.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。

10.下列不屬于“對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求”條款的是(D)A．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。

B.相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。

C.有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。

D.加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)涵與硬件建設(shè)，縮短患者平均住院日。E．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

三、多項(xiàng)選擇題（每題2.5分，共50分）。1.三級醫(yī)院的主要功能包括：（A B C D E）

A.提供專科的醫(yī)療服務(wù)，解決危重疑難病癥；

B.接受二級轉(zhuǎn)診，對下級醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)人才；

C.完成培養(yǎng)各種高級醫(yī)療專業(yè)人才的教學(xué)和承擔(dān)省以上科研項(xiàng)目的任務(wù)； D.參與和指導(dǎo)一、二級預(yù)防工作；

E.具有全面醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的醫(yī)療預(yù)防技術(shù)中心。2．下列說法符合部頒評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)要求的是（A C D E）

A.突出質(zhì)量安全，突出持續(xù)改進(jìn) B.體現(xiàn)以病人為中心 體現(xiàn)規(guī)模化建設(shè) C.體現(xiàn)以人為本，體現(xiàn)科學(xué)決策

D.突出改革要求，突出依法執(zhí)業(yè) E.體現(xiàn)以評促建，體現(xiàn)內(nèi)涵建設(shè)

3.《評審標(biāo)準(zhǔn)》運(yùn)用PDCA進(jìn)行判斷，表達(dá)評審結(jié)果的方式包括(A B C D E)。

A.優(yōu)秀 B.良好 C.合格 D.不合格 E.不適用 4．醫(yī)院在向衛(wèi)生行政部門提出評審申請的材料包括(A B C D E)。

A.醫(yī)院評審申請書。

B.評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況。C.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

D.評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息。E.醫(yī)院自評報(bào)告。

5.醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)的主要內(nèi)容包括（A B C E）

A．各出院患者病案首頁等診療信息；

B．醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；

C．利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價(jià)醫(yī)院績效； D．地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果 E．省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。6.有關(guān)DRG統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)，下列說法正確的是（B C E）

A．DRG數(shù)量表示該醫(yī)院收治病歷的技術(shù)難度 B．總權(quán)重?cái)?shù)表示該醫(yī)院的“總產(chǎn)量”

C．時(shí)間效率指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類病例的時(shí)間長短 D．病例組合指數(shù)表示該醫(yī)院的技術(shù)范圍 E．低風(fēng)險(xiǎn)組、中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率表示該醫(yī)院治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率 7.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織至少包括（A B C D E）。

A．醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì) B．各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì) C．質(zhì)量管理部門 D．各職能部門 E．科室質(zhì)量與安全管理小組。

8.下列關(guān)于三級醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)說法正確的是（A C D）。

A．衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.15 ∶1 B．衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)≥65% C．護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)≥50% D．病房護(hù)士與病房實(shí)際開放床位之比不低于0.4 ∶1 E．麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于1.15:1 9.“公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)”（第一章第三節(jié)）至少包括（A B C D E）。

A．將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

B．醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年。C．承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

D．建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。

E．在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程統(tǒng)計(jì)工作。10.下列屬于“應(yīng)急管理”（第一章第四節(jié)）款中核心條款的有（A C E）。

A．開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。

B．遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

C．建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。

D．制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。

E．編制各類應(yīng)急預(yù)案。

11.醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)包括(A B C D E)。

A．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。

B．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。C．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。D．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。E．有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。

12.“妥善處理醫(yī)療糾紛”（2.7.1.2款）至少包括（A B C D E）

A．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。B．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。C．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

D．以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。

E．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。13． 以下屬于“患者安全”（第三章）核心標(biāo)準(zhǔn)條款的是（A B C E）。

A．在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作

B．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程 C．嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程

D．按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

E．有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程

14．以下屬于“主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”C級條款是（A B C E）

A．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。B．有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。C．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。D．每百張床位年報(bào)告≥15件。

E．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。15．下列屬于手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的是（A B C D E）。

A．住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。B．手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

C．手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）。D．圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。E．單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

16．關(guān)于各類手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定說法正確的有（A B C D E）。

A．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。

B．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。C．對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度。D.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2 小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。E.“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。

17．臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程包括（A B C D E）

A.醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。

B.輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。C.制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。D.輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。E.輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。

18.下列哪些屬于“實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度”的是（A B C D E）

A．建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。B．建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。

C．指定專門的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專人管理，對使用情況做詳細(xì)記錄。D．有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。E．相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率100%。

19．醫(yī)院護(hù)理管理工作不屬于三級護(hù)理管理組織體系的內(nèi)容包括（A C D）

A．半垂直管理體系 B．垂直管理體系 C．機(jī)動(dòng)護(hù)士管理體系 D．平級管理體系 20．下列屬于三級護(hù)士的工作職責(zé)的是（A B C D E）。

A.護(hù)士長指導(dǎo)下，完成臨床護(hù)理工作 B.協(xié)助護(hù)士長做好病房管理，指導(dǎo)下級護(hù)理人員 C.全面了解患者病情，隨時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃 D.負(fù)責(zé)危重患者護(hù)理 E.協(xié)助帶教完成帶教任務(wù)。

第四篇：皮膚科創(chuàng)三甲科室工作總結(jié)

皮膚科創(chuàng)三甲科室工作總結(jié)

當(dāng)前全院職工在醫(yī)院創(chuàng)建三甲關(guān)鍵時(shí)刻，醫(yī)院集團(tuán)各科室在病員多、工作量大、人員緊張狀況下，為維護(hù)正常工作秩序，既干好科室本職工作，提升經(jīng)濟(jì)效益又要把創(chuàng)三甲工作落到實(shí)處，妥善處理創(chuàng)三甲工作與正常診療工作的關(guān)系，按照責(zé)任追究，細(xì)化迎檢工作程序，力求科室創(chuàng)建達(dá)標(biāo)。

皮膚科是全院二十七個(gè)重點(diǎn)科室中其中之一科室，我們皮膚科在創(chuàng)建過程中關(guān)鍵在于抓落實(shí)、抓細(xì)化。作為必查科室，我們認(rèn)真作好科室硬件、軟件以及各種資料的備份、準(zhǔn)備工作，以實(shí)際行動(dòng)為創(chuàng)三甲作出了貢獻(xiàn)。

創(chuàng)三甲是我們幾代礦醫(yī)人的夢想和頭等大事，創(chuàng)建三甲醫(yī)院的核心任務(wù)就是要提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全?？剖野凑赵u審標(biāo)準(zhǔn)要求，查找醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全中的薄弱環(huán)節(jié)，通過自查整改，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)提高，切實(shí)以實(shí)際行動(dòng)來按照評審標(biāo)準(zhǔn)去認(rèn)真執(zhí)行、認(rèn)真落實(shí)。

科室緊緊按照創(chuàng)建三甲醫(yī)院的有關(guān)問題，嚴(yán)格按照要求狠抓落實(shí)，進(jìn)一步提高工作質(zhì)量，資料準(zhǔn)備齊全完整，全科室人員按照院有關(guān)創(chuàng)建三甲規(guī)定，不請假、不休班、提前上班晚下班，全科上下總動(dòng)員，放棄休息、加滿班、干滿點(diǎn)、節(jié)假日不休息，全身心地投入到創(chuàng)三甲科室、創(chuàng)三甲醫(yī)院當(dāng)中，渴了、累了無怨言；加班加點(diǎn)趕時(shí)間，大家心往一起想、勁往一處使，規(guī)范統(tǒng)一抓創(chuàng)建，把創(chuàng)建備查資料按衛(wèi)生部《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及《安徽省衛(wèi)生廳三級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)評審細(xì)則》，按照規(guī)范要求，準(zhǔn)確無誤地認(rèn)真準(zhǔn)備、詳細(xì)記錄，按照三甲醫(yī)院創(chuàng)建要求在準(zhǔn)備不足的前提下，經(jīng)過整改細(xì)化科室必備項(xiàng)目及各種資料?？剖以谑律涎诙螜z查驗(yàn)收全部達(dá)標(biāo)，為創(chuàng)建贏得了時(shí)間，科室全體醫(yī)護(hù)人員為創(chuàng)三甲科室、創(chuàng)三甲醫(yī)院整個(gè)過程中個(gè)個(gè)竭盡全力，科室環(huán)境窗明幾凈、物品擺放井然有序、面貌煥然一新，成為門診部科室一大亮點(diǎn)。

在迎檢、資料準(zhǔn)備及三甲創(chuàng)建整個(gè)過程中，數(shù)天來科室醫(yī)務(wù)人員吃住在科室及病房，科室主治醫(yī)師、住院總黃西俊同志，在創(chuàng)建過程中，科室必備技術(shù)項(xiàng)目及各種資料準(zhǔn)備過程中，真對院三甲辦提出的具體要求、存在的不足，協(xié)助科室并參與制定整改措施、加大整改力度，尋找薄弱環(huán)節(jié)，各個(gè)擊破，且?guī)Р」ぷ鳠o怨無悔、忘我的工作，表現(xiàn)了一名共產(chǎn)黨員、青年醫(yī)師對工作、對創(chuàng)三甲高度的責(zé)任心，對科室創(chuàng)三甲所存在的差距和不足進(jìn)行了梳理和整改，使科室創(chuàng)三甲科室的資料準(zhǔn)備充足，技術(shù)項(xiàng)目完全達(dá)標(biāo)。劉偉同志為整理科室各項(xiàng)規(guī)章制度，雷厲風(fēng)行、說干就干、通宵達(dá)旦、忘我工作、經(jīng)反復(fù)數(shù)次細(xì)化整改在較短時(shí)間內(nèi)將科室各種規(guī)章制度規(guī)范達(dá)標(biāo)，即提高了工作效率，又提高了創(chuàng)三甲工作標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)度，經(jīng)過他們不懈的努力，為科室和醫(yī)療集團(tuán)礦工總醫(yī)院創(chuàng)三甲做出了卓越的貢獻(xiàn)。

雖然我們在創(chuàng)建三甲科室和三甲醫(yī)院工作中還存在這樣和那樣的不足，我們會(huì)在醫(yī)療集團(tuán)及門診支部的領(lǐng)導(dǎo)下，繼續(xù)加強(qiáng)和鞏固三甲成果，認(rèn)真分析查找原因，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步提升我院在皖北及周邊地區(qū)的形象和品牌、地位，做好排頭兵，當(dāng)好宣傳員，全院上下總動(dòng)員、以身作則為創(chuàng)建、踏踏實(shí)實(shí)做貢獻(xiàn)。三甲愿景終實(shí)現(xiàn)，提升管理上等級，醫(yī)院形象有好轉(zhuǎn)?？剖掖嬖诓蛔阒幵谟谇ь^萬緒抓管理、抓跑、帽、滴、漏現(xiàn)象，三甲創(chuàng)建工作雖已結(jié)束，但尚有較多工作需要我們?nèi)プ觥⑷壮晒枰柟?、?chuàng)三甲的精神需要延續(xù)，要把創(chuàng)三甲的工作繼續(xù)做精做細(xì)，很多問題都發(fā)生在細(xì)節(jié)上及細(xì)節(jié)管理上，科室流程管理尚不到位，要規(guī)范管理一定要按規(guī)定嚴(yán)格要求去做。

通過三甲創(chuàng)建規(guī)范了皮膚科的科室建設(shè)，設(shè)皮膚科病區(qū)及二十張床位，這是一個(gè)新的起點(diǎn)、新的機(jī)遇、新的挑戰(zhàn)，想盡一切辦法收治病人，利用收治病人擴(kuò)大床位的使用率和周轉(zhuǎn)率，同時(shí)提升患者的治愈率和科室的經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)提升皮膚科在三級甲等醫(yī)院科室品牌地位，皮膚科的發(fā)展和壯大，就是要靠設(shè)置病區(qū)收治病人，積累經(jīng)驗(yàn)，使我們的不足之處和缺憾得以糾正。

第五篇：二甲評審科室需準(zhǔn)備材料

科室需準(zhǔn)備材料

一、第一部分第三章臨床科室建設(shè)，第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)，全部由科室準(zhǔn)備，對照各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)整理13--15年三年資料，科室所整理材料有科主任把關(guān)，把關(guān)通過后電子版上交醫(yī)務(wù)科。

二、涉及到抽查病歷的條目，由科室提供需要抽查的病歷號，上報(bào)病案室，病案管理員找齊病歷通知科室取回自行整理。

三、第二部分

第三章 醫(yī)療質(zhì)量3.1.1需要有科室每月的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控記錄，表格模板上傳到醫(yī)務(wù)科郵箱，各科自行下載整理材料。

四、第二部分

第三章 醫(yī)療質(zhì)量 四

（一）手術(shù)治療管理

3.4.1.2抽查3份手術(shù)病例（不同科室）3.4.1.3.1抽查近1年3份重大手術(shù)病例

3.4.1.4 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范，抽查近1年3份手術(shù)病例（不同科室）

3.4.1.5.1 術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，抽查近1年3分手術(shù)病例（不同科室）

3.4.1.5.2 手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查，腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。抽查近1年3分手術(shù)病例。以上需提供病歷由外科、骨科、婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)提供并整理。

四

（二）麻醉治療管理部分抽查的手術(shù)病例由麻醉科提供整理。

《二級中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》電子版科室可從醫(yī)務(wù)科郵箱自行下載，對照整理。

以上部分希望各科室認(rèn)真整理，于6月1日前完成任務(wù)，電子版上交醫(yī)務(wù)科，逾期未完成任務(wù)者，后果自負(fù)。