第一篇：臨床科室三甲復審準備要點

臨床科室三甲復審準備要點

為幫助臨床業(yè)務科室更好的掌握《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準細則》（以下簡稱《細則》），明確臨床業(yè)務科室在三甲復審需準備材料及完成的任務，三甲創(chuàng)優(yōu)辦印發(fā)《臨床科室三甲復審準備要點》，供臨床科室學習、執(zhí)行。說明：

1、要點面向所有臨床業(yè)務科室，但《細則》中有明確要求的科室仍需按照相應條款逐條準備材料。如新生兒病室、急診科、第四章中麻醉、重癥醫(yī)學、感染性疾病、中醫(yī)、康復治療、疼痛治療、藥事、檢驗、病理、醫(yī)學影像、輸血、介入、血液凈化、營養(yǎng)、醫(yī)用氧、放射、其他特殊診療管理等。

2、要點均從《細則》中提煉出，基本覆蓋了臨床科室醫(yī)療工作的全過程，但難以做到全面，未詳盡之處請按照《細則》要求準備，以求完善。

3、臨床科室對照要點準備相應材料或者執(zhí)行相關制度。不解之處，請聯(lián)系三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室（行政樓11樓，宣傳科隔壁，電話：6995）。

三甲創(chuàng)優(yōu)辦公室

2012-7-2

一、科室管理

（一）分級管理

1.住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。（提供書面材料）

2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質層次分成診療小組。（提供書面材料，包含診療小組分組情況及人員名單）

3． 診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。（治療組長對危急重癥病人應在24小時內完成查房，提出診療意見，病歷中有記錄）4.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。（各級人員需知曉并執(zhí)行）

5.根據(jù)臨床需求，及時調整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。（調整診療組織需要在科室定期工作安排中體現(xiàn)）

（二）人員管理

1.衛(wèi)生專業(yè)技術人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?？剖矣行l(wèi)生專業(yè)技術人員履職考核 記錄與評價。（醫(yī)院制定崗位職責和履職要求，科室備有，各級人員需知曉并執(zhí)行）

2.新員工經衛(wèi)生法律法規(guī)培訓，考核合格后方可上崗。員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉（知曉常用法律法規(guī)）

3.醫(yī)務人員熟悉相關核心制度與規(guī)范要求。嚴格執(zhí)行首診負責制、危重病人搶救制度和轉診轉院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴禁推諉、拒診病人。（科室有以上制度，熟知并執(zhí)行）

4.有院、科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡方式。相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案。（根據(jù)醫(yī)院制定替代程序與方案制定本科室方案，科室備有，并建立有效聯(lián)絡方式，醫(yī)護人員知曉并執(zhí)行）

5.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。（臨床科室執(zhí)行）

6.醫(yī)院對國內、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔責任。國內、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意。（臨床科室執(zhí)行，尊重患者知情同意）

7.相關應急預案與流程的員工知曉率達到100%。（醫(yī)院制定應急預案及流程，各級人員知曉）

（三）技術管理

1.管理人員和醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術管理要求、醫(yī)療技術風險處臵與損害處臵預案。（醫(yī)院制定以上預案，科室備有，各級醫(yī)護人員做到知曉）

2.有可能影響到醫(yī)療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。（醫(yī)院制定以上規(guī)定，科室備有，臨床科室知曉并執(zhí)行）

3.醫(yī)務人員知曉相關預案和處臵流程。（醫(yī)務人員知曉）

（四）授權管理 1.授權

（1）有實施手術、麻醉、介入等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。（醫(yī)院制定制度與審批程序，科室備有，臨床科室知曉）

（2）有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。（科室有目錄）（3）相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。（臨床科室人員知曉）2.再授權

（1）有診療技術資格許可授權考評組織，有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。（醫(yī)院制定以上標準，科室備有，科室知曉并執(zhí)行）

（2）申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經過主管部門審核批準。（科室準備申請資格許可授權，經主管部門審核批準材料，有原始材料）

（3）有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。（醫(yī)院制定以上規(guī)定，科室備有，科室知曉并執(zhí)行）

（五）臨床路徑管理

1.有科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。（開展臨床路徑科室提供書面材料）

2.有臨床路徑實施科室和實施病種，有臨床路徑文本。（開展臨床路徑科室提供書面材料）

3.有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。（醫(yī)院制定以上制度與程序，科室備有，開展臨床路徑科室知曉并落實）

4.相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程。(開展臨床路徑科室人員知曉)

5.臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。（開展臨床路徑科室及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，并有記錄）

6.按照本標準第七章相關指標，有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監(jiān)測的規(guī)定與程序。（臨床科室執(zhí)行）

7.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。（臨床科室執(zhí)行）

8.每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。（臨床科室執(zhí)行）

9.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。（臨床科室執(zhí)行）

（六）單病種質量管理

1.專人負責上報單病種質量信息。（指定專人上報，名單報質量管 理科備案）

2.由臨床副主任醫(yī)師或專職質量控制人員負責信息最后確認。（臨床科室執(zhí)行）

3.上報信息正確、可靠、及時。（臨床科室執(zhí)行）

二、住院診療管理與持續(xù)改進

（一）病情評估

1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。（醫(yī)院制定以上制度，科室備有，臨床科室知曉并執(zhí)行）

2.實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質。（醫(yī)院執(zhí)行）3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。（醫(yī)院執(zhí)行）4.患者病情評估的結果為診療方案提供依據(jù)和支持。（臨床科室執(zhí)行）

5.持續(xù)改進評估質量，為患者提供同質化服務。（（臨床科室執(zhí)行，病歷中能體現(xiàn)））

（二）診療規(guī)范

1.有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的制度、批準與試行的程序，并執(zhí)行。結合醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源，及時更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其適用性和有效性。（醫(yī)院制定以上制定及程序，科室備有，臨床科室參與更新）

2.對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓相關人員。（醫(yī)院和科室進行兩級培訓，培訓需要記錄。）3.新的指南/規(guī)范是先培訓、后執(zhí)行。

4.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。（臨床科室備有臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，臨床科室執(zhí)行）

5.院科兩級對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施，并納入考核目標。（科室日常檢查記錄能體現(xiàn)，并納入個人考核）6.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（病歷中能體現(xiàn)以上行為符合規(guī)范要求）

7.重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種控制有效、診療行為規(guī)范。（科室 人員熟知第七章所列的“住院重點疾病”，并開展質量控制工作）

（三）檢驗檢查

1.嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。（病歷中能體現(xiàn)嚴格遵循各種檢查項目的適應癥）2.進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。（科室尊重患者知情同意權，簽署知情同意書，病歷中能體現(xiàn)）3.依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。（臨床科室執(zhí)行，病歷中能體現(xiàn)）

（四）診療計劃

1.每一位住院患者均有適宜的診療計劃/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護理計劃等。（首次病程記錄有診療計劃/方案）2.診療計劃／方案對檢查結果應加以分析判斷。適時向患者說明診療計劃及出院指導。按程序調整診療計劃或方案，并分析調整原因和背景。（病程錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。）

3.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。（病人入院時的診療方案及其重大變更由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。）

5.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實（科室有措施并有文字材料，執(zhí)行落實）。

6.有院科兩級的質量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（科室質控小組的監(jiān)督管理記錄在《醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本》中）7.上級醫(yī)師對診療方案核準率100%。（病歷中能體現(xiàn)）

（五）跌倒墜床防范

1.有防范跌倒、墜床制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。（醫(yī)院制定制度，科室備有，臨床科室知曉并執(zhí)行）

2.對住院患者跌倒/墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。（病歷中體現(xiàn)）

3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。（臨床科室執(zhí)行）

4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。（醫(yī)院、臨床科室執(zhí)行）

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。（醫(yī)院、臨床科室執(zhí)行）

6.有跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理流程或預案。（醫(yī)院制定制度流程或預案，科室備有，科室知曉并執(zhí)行）

7.員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處臵及報告程序。（同上）

（六）壓瘡預防

1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。（醫(yī)院制定制度流程或預案，科室備有，知曉并執(zhí)行）2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。（醫(yī)院制定壓瘡診療與護理規(guī)范，臨床科室備有并執(zhí)行）

（七）院內會診

1.有院內會診管理有明確的制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有材料，知曉并執(zhí)行，病歷中會診記錄體現(xiàn)以上內容）

2.對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診。（重癥與疑難患者聯(lián)合會診有記錄）

（八）外出會診

有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質與責任。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有材料，知曉并執(zhí)行，病歷中會診記錄體現(xiàn)以上內容）

（九）多學科診療

有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的制度與程序，并落實。（醫(yī)院制定制度與程序，科室備有材料，知曉并執(zhí)行，做好多學科會診討論記錄）

（十）醫(yī)囑處方

1.有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。（醫(yī)院制定醫(yī)囑制度，科室備有材料，知曉并執(zhí)行）

2.對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。（科室澄清流程，并執(zhí)行）

（十一）口頭醫(yī)囑

1.有制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑。（醫(yī)院制定制度，科室備有材料，知曉并執(zhí)行）

2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí) 行。（臨床科室執(zhí)行）

3.下達的口頭醫(yī)囑及時補記。（病歷中能體現(xiàn)）

（十二）處方管理

1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。（臨床科室執(zhí)行）

2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口。（護理人員執(zhí)行）

3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。（臨床科室執(zhí)行）

4.有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。（醫(yī)院制定操作規(guī)范及預案，科室知曉并執(zhí)行）

5.各科質量管理小組對執(zhí)行情況每年至少開展兩次以上全科追蹤活動，并有記錄。（活動記錄在《醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本》）

（十三）抗菌藥物

1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度。（醫(yī)院制定制度，科室備有制度，知曉并執(zhí)行）2．抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。（病歷中體現(xiàn)用藥符合規(guī)范）

3.實行三級管理，臨床醫(yī)師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。（臨床科室知曉，實行三級管理）

（十四）腸外營養(yǎng)

1.有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。（醫(yī)院制定規(guī)范或指南，科室備有）

2.不具備藥學部門集中配制條件，須由經藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。（護理人員執(zhí)行）

（十五）激素類及血制劑

1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。（醫(yī)院制定規(guī)范或指南，科室備有）2.有評價用藥情況的記錄。（病歷中有評價用藥情況的記錄）3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。（臨床科室執(zhí)行，檢查病歷是否符合要求）（十六）化療藥物

1.有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。（醫(yī) 院制定規(guī)范或指南，科室備有）

2.規(guī)范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處臵預案，藥學部門能提供必要的信息支持。（科室有化療藥物可能發(fā)生的不良反應有處臵預案，檢查病歷是否規(guī)范、正確使用，）3.對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。（臨床科室執(zhí)行，臨床醫(yī)師和臨床藥師病例討論有記錄）

4.藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。（科室備用相應說明文件）（十七）毒麻精放等藥品

1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。（醫(yī)院制定制度，科室備有，知曉并執(zhí)行）

2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。（臨床科室執(zhí)行）

3.相關員工知曉管理要求，并遵循。（十八）其他藥品

1.有制度規(guī)定高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。（醫(yī)院制定制度，科室備有，知曉并執(zhí)行）

2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”（臨床科室執(zhí)行）

3.隨機抽查相關員工知曉管理要求、具備識別技能。

（十九）病歷書寫（按病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，科室對病歷質量進行檢查與評價，自查記錄、整改措施、改進等記錄于《醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本》）

1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定。

2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內容之一，醫(yī)師知曉率100%。

3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容之一。

4.將病歷質量評價結果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。6.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。7.每一位醫(yī)師知曉有關病歷書寫的要求。8．病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。

9．病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。

10.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。

11．病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。12．病歷中各種手術與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。

13.病程記錄及時、完整、準確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。14.病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結合檢查結果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。

15.達到C:患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科達≥90％。

達到B:患者出院后，住院病歷在3個工作日之內回歸病案科達≥90％。

達到A:患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案科達≥95％，在7個工作日內回歸病案科100%。

16.有病歷質量監(jiān)控評價標準，相關醫(yī)師均知曉標準內容。17．臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內容。

18.院、科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進。（二十）住院超30天患者管理

（醫(yī)院制定住院超30天患者管理的相關規(guī)定，科室備有，并按規(guī)定執(zhí)行）

1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2.各臨床科室由科主任與管理團隊將住院時間超過30天的患者，作為大查房重點的程序，有評價分析的記錄。（二十一）出院管理

1.有對出院指導與隨訪工作管理制度和要求。（醫(yī)院制定制度與要求，科室知曉并執(zhí)行）

2.經治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。（臨 床科室執(zhí)行，檢查時現(xiàn)場模擬出院患者）

3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。（科室有出院后隨訪和指導流程，檢查時查看隨訪資料）4.為相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。（出院醫(yī)囑中有建議社區(qū)醫(yī)師進一步治療方案）

5.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。（科室有隨訪工作記錄）

6.有對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。（科室有定期隨訪制度，并有隨訪記錄）

7.有出院患者健康教育相關制度并落實。（科室有相關制度、措施，執(zhí)行并有記錄）

8.有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。（醫(yī)院制定制度，科室備有，并執(zhí)行）

9.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施。（檢查時電話了解患者或近親屬）

10.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。（查看隨訪記錄）（二十二）出院記錄

1.患者出院小結記錄主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有責任醫(yī)師簽名。（檢查時查看歸檔病歷）

2.主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢。（檢查時現(xiàn)場模擬出院患者）

（二十三）縮短平均住院日

1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（醫(yī)院對各臨床科室出院患者平均住院日的明確量化要求）2.有縮短平均住院日的具體措施。（醫(yī)院制定相關措施，臨床科室執(zhí)行）

⑴有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、手術前等）。

⑵有提升醫(yī)院信息化建設,合理配臵和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應用“臨床路徑”控制患者平均住院日。（開展臨床路徑的科室進入臨床路徑管理的病種平均住院日符合醫(yī)院指標要求。）

4.相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。（各級人員知曉相關內容）（二十四）質量與安全管理

1.組織保證（各臨床、醫(yī)技科室質量與安全管理小組按要求開展質量控制工作，活動記錄在《醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本》能體現(xiàn)）

有科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理?？浦魅螢榈谝回熑稳?。有工作制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范并落實，有工作計劃并實施。負責本科室質量與安全指標資料的收集和分析。對科室質量與安全進行檢查與評價。召開科室質量與安全管理工作會議，提出改進措施?？剖夷軌蜻\用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進?？剖屹|控小組由科主任、護士長、住院總、質控醫(yī)師、院感監(jiān)控醫(yī)師和護士組成?？浦魅螢榻M長，結合科室實際制定管理制度、工作計劃并落實到位。

科室質控小組每個月對本科室進行不少于一次的質量與安全檢查。

將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。將實施“患者安全目標”的各項對策告知全體員工。

科室根據(jù)專業(yè)特點，將實施“患者安全目標”管理的要求，納入正式的工作制度與程序之中，并告知全體員工。將實施“患者安全目標”管理的要求，全面納入日常運行的工作制度與程序之中。

向全體員工傳遞與貫徹“主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷”絕不用于針對個人行為，而是用于制定對策，用于持續(xù)改進活動的安全管理新理念。

2.質量與安全指標（醫(yī)院對科室制定的質量與安全指標，臨床科室執(zhí)行）

醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。

定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平。

根據(jù)醫(yī)院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。3.核心制度 落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施，并納入考核目標。（落實各項制度，科室培訓有記錄）4.關鍵環(huán)節(jié)

有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施，相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。（醫(yī)院制定管理標準與措施，相關人員知曉并落實）5.重點部門

有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等）及相應的管理標準與措施，相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。（醫(yī)院制定管理標準與措施，相關人員知曉并落實）

6．有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓。

有針對共性及各科室專業(yè)特點的教育與培訓課程內容。其中包括患者安全典型案例的分析。（檢查院科兩級進行的防范醫(yī)療風險相關教育與培訓資料，包括培訓計劃，培訓時間、培訓內容、簽到等，培訓內容包括針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案以及患者安全典型案例的分析。醫(yī)院對共性問題進行教育和培訓，科室根據(jù)本部門特點進行教育和培訓。）

根據(jù)相關要求，主動報告醫(yī)療不良事件。7.臨床質控

有單病種過程質量等質控指標，管理臨床診療活動。（開展單病種質量控制科室按照要求進行網絡上報，并及時、準確）

三、手術治療管理與持續(xù)改進

（一）手術授權

1.醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。（醫(yī)院制定管理制度與程序，科室備有）

2.手術分級授權管理制度，具體落實到每一位手術醫(yī)師。（手術科室建立分級授權管理檔案）

3.手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符制度落實。（同上）4.醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。（醫(yī)院制定管理制度與程序，科室備有）5.手術醫(yī)師知曉率100%。

6.手術醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。（檢查時抽查3-4級手術病歷核查授權管理檔案）

（二）術前評估

1.有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。（醫(yī)院制定制定，科室備有并執(zhí)行，檢查時抽查3-4級手術住院病歷評價執(zhí)行倩況）

2.有術前討論制度。根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：

（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。（醫(yī)院制定術前討論制度，科室備有并執(zhí)行，2-3級手術由治療組完成討論，4級手術以上和危重、致殘、新手術、特殊等手術則需全科討論，疑難復雜者在全科討論前提下可申請全院會診討論。檢查時抽查手術住院病歷評價執(zhí)行倩況。

3.對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。（討論詳細內容記錄在術前討論記錄本上，上述主要內容則歸納記錄在手術前病歷中）

4.對相關崗位人員進行培訓。

（三）手術計劃（外科科室執(zhí)行，檢查時抽查手術病歷評價）1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。

2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。

3.根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。

（四）知情同意

（醫(yī)院制定患者知情同意管理的制度與程序，檢查時抽查手術住院病歷（含腫瘤手術），核查手術前談話、知情同意等內容。）1.有落實患者知情同意管理的制度與程序。

（1）手術前談話由手術醫(yī)師或其他有資質的人員進行，知情同意結果記錄于病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。

（4）手術前應向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。2.對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。

3.針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。

（五）重大手術報告審批

（醫(yī)院制定制度與流程，外科科室備有，知曉并執(zhí)行）

1.有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。2.相關人員知曉上述制度與流程。

（六）急診手術管理

（醫(yī)院制定制度與流程，外科科室備有，知曉并執(zhí)行）1.有急診手術管理的制度與流程。2.相關人員知曉上述制度和流程。

（七）預防性抗菌藥物

（醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執(zhí)行。檢查時抽查Ⅰ類切口50份病歷）

1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范。2.對相關人員進行培訓。

3.相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。

4.達到B:Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。

5.達到A：Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，術后24小時停用預防性抗菌藥比例逐年提高。

（八）術前準備

（醫(yī)院制定制度與流程，外科科室備有，知曉并執(zhí)行。檢查時抽查當日和次日手術病歷每科各2份核查程序是否正確。）1.有手術患者術前準備的相關管理制度。

2.擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行 知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。

（九）手術標記

（醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執(zhí)行。查當日和次日手術患者每科各2人，對雙側、多重結構、多平面部位手術時手術側有無規(guī)范統(tǒng)一的標記。）

1.涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度。手術部位標記執(zhí)行率100%。

2.對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定。

3.患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。

（十）手術三步核查 1.實施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

2.準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。3.手術安全核查項目填寫完整。

（十一）術后首次病程記錄

1.手術主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術后24小時內完成手術記錄。

2.參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。3.相關人員知曉上述規(guī)定。

（十二）術后病理

1.對手術后標本的病理學檢查有明確的制度與流程。（醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執(zhí)行）

2.手術室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行。（手術室有具體措施）

3.相關人員知曉上述制度及流程。（手術室護士知曉）

4.達到B:對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結果有記錄。

腫瘤手術切除組織送檢率100%。

5.達到A:手術離體組織送檢率100%。

（十三）術后患者管理

（醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執(zhí)行）1.有術后患者管理制度與流程。

（1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。

（2）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。

（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。2.相關人員知曉上述制度與流程。

（十四）術后并發(fā)癥（臨床科室執(zhí)行）1.相關人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。2.手術后并發(fā)癥的預防措施落實到位。

3.對骨關節(jié)與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。（檢查診療常規(guī)與預防措施，抽查骨關節(jié)與脊柱等大型手術住院病歷各5份評價。）4.相關人員知曉上述常規(guī)與措施。

（十五）手術質量管理

（手術科室質量與安全管理小組按要求開展質量控制工作，活動記錄在《醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本》能體現(xiàn)）

1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。2.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。

3.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4.定期開展手術質量評價。

5、將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。

6、對相關人員進行質量與安全管理培訓與教育。

達到B:質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。

（十六）手術質量管理指標

1.對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫。(醫(yī)院明確手術科室的質量與安全指標，科室登記上報。)住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。手術后并發(fā)癥例數(shù)。

手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。圍術期預防性抗菌藥的使用。

單病種過程（核心）質量管理的病種。

2.定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。(記錄在《醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本》)（十七）非計劃再次手術

1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉并執(zhí)行）

2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。（主管部門）

3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。（主管部門）

4.對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。（主管部門）5.“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（主管部門）

四、醫(yī)院服務 1.預約診療

醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程，出院復診患者實行中長期預約。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有資料，知曉并執(zhí)行；病人出院記錄應告知、預約復診時間）2.按時出診

醫(yī)務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。（科室有出診替代方案，門診有特殊情況無法出診應告知門診辦公室。檢查時查看出診登記、告知患者的原始資料。）3.主動指導

醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。（臨床科室執(zhí)行，檢查時現(xiàn)場了解醫(yī)師、門診工作人員和患者。）4.急診搶救

急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。（重點病種相關科室有流程與職責，熟悉并執(zhí)行）

5.轉科、轉院

執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。（醫(yī)院制定相關制度及流程，科室備有，知曉并執(zhí)行）

能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。（科室有便民措施，提供指導有記錄）

有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。（科室制定處理制度、流程、方案，并執(zhí)行。）有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。（醫(yī)院制定相關制度，科室備有，知曉并執(zhí)行。培訓有記錄）

轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。（科室執(zhí)行）

經治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。（醫(yī)生執(zhí)行，檢查時了解病人）

有病情和病歷等資料交接制度并落實。（科室有交接制度，執(zhí)行）相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程。6.醫(yī)保服務

（執(zhí)行醫(yī)保相應政策，對于基本醫(yī)療保障服務范圍外的診療項目有患者簽名。）

向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術。維護參保人員的權益，提供基本醫(yī)療保障相關信息。

對于基本醫(yī)療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參保患者的知情同意。7.知情同意

醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。

醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。（科室執(zhí)行，檢查時抽查病歷查閱對患者病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知是否全面？能否提供不同的診療方案。）

患者或近親屬對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。

醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意。對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。相關人員熟悉并遵循上述要求。8.患者隱私

（醫(yī)院制定相關制度與措施，科室備有，知曉并落實。）有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。

有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。

醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。

醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況。

能盡量滿足患者特殊合理的需求。有私密性良好的診療環(huán)境。

在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。多人病室各病床之間有間隔設施。

有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。9.無煙醫(yī)院

對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。

五、患者安全

（一）查對制度

（科室備有查對制度和相應的方法、核對程序，知曉并落實。檢查時現(xiàn)場抽查落實情況）

1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

2.至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。

4.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

（二）身份識別

（醫(yī)院制定相關制度和流程，科室備有，知曉并執(zhí)行。檢查時現(xiàn)場檢查。）

1.患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。

2.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

3.對無法進行患者身份確認的無名患者，規(guī)定身份標識的方法和核對流程。

4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。

（三）腕帶使用

1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。（醫(yī)院制定，科室知曉并執(zhí)行）

2.至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識別患者身份。（相應科室執(zhí)行）

3.對手術室、急診搶救室的手術患者，以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。（相應科室執(zhí)行）

（四）危急值報告

1.有危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉并執(zhí)行）2.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。

3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處臵。（有處臵記錄和反饋）4.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。（醫(yī)技科室根據(jù)制度備有相應的危急值項目表）

5.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

6.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

（五）醫(yī)療安全（不良）事件上報

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉并執(zhí)行）

2.有多種途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。（科室有無醫(yī)療安全（不良）事件的報告程序。）3.每百張床位年報告≥10件。

4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。

（六）患者參與

1.有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。（醫(yī)院制定相關規(guī)定，科室備有，知曉并執(zhí)行）

2.針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。（臨床科室執(zhí)行，有健康教育、供患者選擇的診療方案的相關材料）

3.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。（病區(qū)有無鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的宣教材料）

4.患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。（臨床科室執(zhí)行，檢查時向病區(qū)患者或親屬了解請況）

5.邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。（醫(yī)院制定相關制度，科室備有，知曉并執(zhí)行）

6.鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。（檢查時隨機抽查門診和住院患者了解落實請況）

六、醫(yī)院感染管理

（一）手衛(wèi)生

1、手衛(wèi)生設施配備正確，手衛(wèi)生依從性≥95%。

2、洗手正確率≥85%，3、查看臨床科室對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄及整改措施。

（二）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》加強醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。

1、提問三級監(jiān)控網絡成員（分管院領導、醫(yī)務科、護理部、藥劑科、檢驗科、總務科等相關職能部門負責人和臨床監(jiān)控小組成員）控制醫(yī)院感染工作職責，并檢查職責履行情況。（安徽省實施《醫(yī)院感染管理辦法》細則書上有各部門職責）

2、查看臨床科室醫(yī)院感染相關會議記錄，查看是否按期召開、有無對醫(yī)院感染現(xiàn)在進行分析、對存在問題的反饋及改進措施。

（三）有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染管理的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中

1、抽考員工對本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度及要求掌握和執(zhí)行情況。

2、查看臨床科室醫(yī)院感染制度落實情況和自查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷有無改進措施。

3、查看臨床科室質量改進效果評估資料。

（四）有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測

1、查看綜合ICU、外科/?？艻CU、新生兒科對相關管理與監(jiān)測的實施情況。

2、有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。

3、查看SSI（手術部位監(jiān)測）陽性結果報告，追蹤感染病例的預防控制措施實施情況。

4、查看ICU送檢血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)陽性結果報告，追蹤感染病例，現(xiàn)場查看預防控制措施實施情況。

（五）有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處臵預案

1、醫(yī)務人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程、處臵預案知曉情況，要求知曉率達到100%。

2、重點科室制定醫(yī)院感染暴發(fā)演練的腳本，并進行演練。

（六）有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動

1、現(xiàn)場查看對多重耐藥菌（MRSA和VRE等）控制措施落實情況（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等）。

2、查微生物實驗室細菌耐藥性監(jiān)測及反饋形式。

3、臨床科室查現(xiàn)場看多重耐藥菌感染病例措施落實情況（包括手衛(wèi)生措施、隔離醫(yī)囑及隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒、抗菌藥物使用等）。

4、查看微生物室每季度一次為臨床提高耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性匯總分析報告。

5、現(xiàn)場提問臨床醫(yī)務人員、微生物檢驗人員對多重耐藥菌感染預防和控制知識掌握情況。

（七）臨床合理使用抗菌藥物

1、提問臨床醫(yī)師抗菌藥物分級使用原則。

2、重點部門醫(yī)師要求掌握科室前五位病原微生物名稱及耐藥率。

（八）消毒、隔離工作符合要求

1、重點部門醫(yī)護人員要求掌握消毒隔離、防護用品正確使用掌握情況。

2、查看臨床科室定期對消毒劑的濃度、有效性等監(jiān)測資料。

3、查看消毒供應中心、手術室、腔鏡中心、血透中心等相關設備設施定期檢測資料。

（九）職業(yè)防護符合規(guī)定

掌握職業(yè)防護制度、職業(yè)暴露的處臵流程等，知曉率達到100%。

第二篇：二甲復審科室材料準備

等級評審科室材料準備

資料盒的制作

標簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在等級辦備份，標簽彩色打印，所有材料均要一式兩份，一份放在科室，一份放在等級辦備查。

（一）必備材料

@.科室行政管理工作 @.科室質量管理工作 @.科室業(yè)務管理工作 @.科室技術管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作

1、科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設備設施清單

2、科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱，學科帶頭人，繼承人）

3、科室組織結構表

4、專科發(fā)展規(guī)劃、工作計劃、總結

5、科主任例會、行政例會及其他會議記錄

6、綜合目標管理責任書、行風建設責任書、消防安全責任書、抗菌藥物專項整改責任書

7、各級各類人員崗位職責

8、科室排班表

9、科內各項管理制度

10、科室預防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預案 科室質量管理

1、科室質量管理小組組織結構及活動記錄

2、醫(yī)療質量自查記錄及持續(xù)改進實施方案

3、業(yè)務學習記錄

4、三基培訓考核記錄

5、科室病歷一級質控記錄

6、不良事件登記、分析記錄

7、院感活動記錄

8、合理用藥評價科室活動記錄

9、科室應急響應人員名單、聯(lián)系方式

10、科室常見危重疾病搶救流程

11、科室危急值報告登記 業(yè)務管理工作

1、交接班記錄

2、死亡病例、危重病例討論記錄

3、疑難、危重病例討論記錄

4、手術分級管理登記

5、術前討論制度及重大手術審批制度

6、手術抗菌藥物應用管理制度

7、非計劃性再次手術登記及分析討論記錄 科室技術管理工作

1、依法執(zhí)業(yè)符合準入制度

2、科室人員一類技術考核、手術授權審批記錄

3、新技術申報及準入管理備案、運行情況

4、科室醫(yī)療技術風險預案，（含病情評估、風險評估）

5、科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結

6、臨床路徑實施病種、路徑表及工作記錄

7、圍手術期3個常見病種中醫(yī)干預方案（含5要素）

8、開展中醫(yī)特色診療項目及操作規(guī)范 科教管理工作

1、科研項目申請、立項課題一覽表

2、科研項目結題、獲獎及論文發(fā)表一覽表

3、進修培訓計劃、外出進修一覽表

4、繼續(xù)教育學分登記表

5、實習生帶教計劃及出科考核

6、進修人員帶教計劃及出科考核

（二）病歷

歸檔病歷

合理使用抗生素病歷

Ⅰ類切口手術抗生素

治療性使用者（送檢率、使用合理）

非計劃再次手術病歷

死亡病歷

重大手術病歷

優(yōu)勢病種病歷

臨床路徑病歷

運行病歷

無明顯缺陷、無缺項

抗生素使用合理

三級查房

病情評估

術前討論

知情同意

診療方案應用 關注點之一：

時

首次病程錄

間

三級醫(yī)師查房 要

術前

求

術后

出院最后一次病程記錄 關注點之二：

各種病程記錄是否吻合 三級查房中上級醫(yī)師的指導內容 辯證分析、治法處方講解、用藥講解 抗菌藥物合理應用（特別是圍術期）診療方案應用是否與本科室制定的一致 調整治療用藥說明及陽性檢查分析 關注點之三：

危重病例討論，死亡病歷討論等 有無中醫(yī)內容及上級醫(yī)師分析指導 主持人：主任或副主任指導性意見 關注點之四：

知情告知：各類同意書，病情談話記錄 出院小結：詳細記錄診療經過 出院醫(yī)囑 評審打分規(guī)則：

核心指標一票否決

四級評分：

3分：有計劃.制度和規(guī)范.全部實施.檢查總結反饋.并持續(xù)改進 2分：有計劃.制度和規(guī)范.全部實施.開展檢查.但無改進措施 1分：有計劃.制度和規(guī)范.全部實施.并已開展實施.但不完善 0分：無計劃.制度和規(guī)范.或有計劃.制度和規(guī)范但未實施

第三篇：三甲評審分解(臨床科室)

三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）

總體說明：

一、本細則所有指標均為必查指標，適用于所有三級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。

二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。

三、本細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。

第三章臨床科室建設（160分）

第七章文化建設（60分）

第二部分綜合服務能力（350分）

第二章患者安全（30分）

第三章醫(yī)療質量（190分）

四、其他科室質量管理（95分）

（一）手術治療管理（15分）

（五）輸血管理與持續(xù)改進（15分）

第四篇：三甲醫(yī)院復審臨床科室檔案資料目錄(精簡版)

三甲醫(yī)院復審臨床科室檔案資料目錄（精簡版）

一、科室管理

1、科室介紹

2、學科帶頭人及業(yè)務骨干簡介

3、近5年科室工作計劃、工作總結

4、科室業(yè)務特色、特殊診療技術簡介

5、科室組織機構示意圖

6、近2年科室排班表

二、依法執(zhí)業(yè)管理

1、衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、應知應會手冊、意外應急預案（部門下發(fā)）

2、科室各級人員崗位職責、工作制度、有關疾病的診療規(guī)范和常規(guī)、護理常規(guī)、工作流程和操作流程（科室制定）

三、醫(yī)療質量及安全管理

1、成立醫(yī)療質量管理相關小組并有相應職責（根據(jù)醫(yī)務處評審要求）

2、科室醫(yī)療質量及安全控制記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料

3、臨床路徑與單病種記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料

4、急救與“綠色通道”相關記錄

5、出院隨訪記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料

6、輸血、檢驗、病理、影像檢查相關規(guī)定及記錄

7、患者身份識別及交接記錄

8、手術安全核查相關記錄

9、危急值報告及相關記錄

10、意外（不良）事件記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料

11、醫(yī)療風險管理（應急預案演練記錄）記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料

12、院內、外會診記錄

13、儀器設備操作規(guī)范、使用流程、使用記錄、維修記錄

14、開展新技術新項目相關材料

四、藥事管理

藥物管理相關規(guī)定及記錄，并有體現(xiàn)PDCA的資料

五、護理管理（根據(jù)護理部要求）

六、醫(yī)院感染管理

1、院感組織的相關會議記錄和傳達、感染監(jiān)控小組會議記錄

2、相關制度、操作流程

3、院感相關處置流程及預案（手衛(wèi)生知識、職業(yè)防護和職業(yè)暴露、院感染暴發(fā)報告流程及處置預案

4、科室每月進行手衛(wèi)生依從性、正確率、知識知曉率的調查并有分析改進措施

5、院感知識培訓記錄

6、醫(yī)院感染病例統(tǒng)計

7、多重耐藥菌感染病例統(tǒng)計

8、醫(yī)院感染防控工作自查報告

9、醫(yī)療廢物和污水處理相關規(guī)定及記錄

七、繼續(xù)教育、科室培訓

1、繼續(xù)教育相關檔案

2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關記錄

3、各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核記錄并實現(xiàn)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度

4、下級醫(yī)院支援相關材料

八、科研

1、科研科研規(guī)劃、計劃、實施方案等相關材料

2、近5年來承擔各級各類科研項目、科研經費及科研成果的相關資料、有科研成果

3、科室論文、著作、專利目錄，并有相應支撐材料

九、教學（可在教學評估時資料的基礎上進一步準備）

1、師資建設有專（兼）職教師。（相關資質證書）

2、具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版

3、承擔連續(xù)5屆本科醫(yī)學教育工作（教學日歷、課件、課堂評分、學生成績及分析）

4、臨床見習：輪轉表、見習病歷書寫

5．有培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關資料

6、教學榮譽

7、研究生教育檔案

十、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)院文化

醫(yī)德醫(yī)風組織體系、相關制度及教育培訓記錄

十一、重點?？瀑Y料按評審相關要求準備

說明：

1.檔案盒及其內部資料夾種類待醫(yī)院統(tǒng)一定制。

2.科室相關資料請按醫(yī)院各職能部門要求準備，按此十一項目錄歸類放置于 相應檔案盒內。

第五篇：二甲復審各科室準備材料

二甲復審各科室準備材料

一、科室制定計劃及具體落實措施，有落實記錄。

3年資料

上交計劃

二、科室對不同層次人員的培訓考核記錄。要求有考核試卷及筆記。3年資料

三、各科室積極開展中醫(yī)護理項目不少于兩項，有操作流程和落實情況，每月開展不少于兩例，有記錄，醫(yī)囑有顯示。護士全掌握。

上交開展目的及操作標準（電子版）

制定本科室優(yōu)勢病種護理常規(guī)不少于2個，并落實。護士全掌握

上交電子版

四、開展具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，結合科室實際制定計劃 各科室有中醫(yī)藥特色和健康指導資料。

制定健康教育實施記錄。

上交電子版

六、制定本科室常見病護理常規(guī)。護士及護士長全掌握

上交電子版

七、護士熟練掌握中醫(yī)護理技術操作?？己恕?5分

八、護士提供本科是具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

九、護士熟練掌握查對制度，操作中至少使用床號、姓名、年齡等兩項以上項目核對患者身份。

十、使用腕帶，查重癥患者、新生兒、手術室、急診室及意識不清和語言交流障礙者。

十一、有跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理預案和工作流程。醫(yī)務人員知曉跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理預案和工作流程

對住院患者跌倒/墜床風險評估及根據(jù)病情用藥再評估，并在病例中記錄。

主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

十二、有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程、有壓瘡診療及護理規(guī)范和預防措施。護士全掌握

對發(fā)生壓瘡的案例有分析及改進措施并及時上報。

對高?；颊呷朐簳r進行壓瘡的風險評估、十三、有本科室護理人員配置依據(jù)和原則，體現(xiàn)護理能力與病人危重程度相符的原則。

十四、本科室有護理人員調配預案。

十五、制定符合本科室需要的分級護理標準，護理人員全掌握

科室對分級護理落實情況進行檢查并有記錄、評價和分析。

十六、科室有責任制整體護理實施方案為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務、體現(xiàn)護理中的責任制。結合實際進行護理。

護士掌握相關知識，十七、制定本科室危重病人護理常規(guī)并組織實施，護理措施到位、安全措施有效，記錄規(guī)范。護士掌握將本科室危重病人護理常規(guī)。

危重病人護理常規(guī)上交

十八、護士熟練掌握基本護理操作（50項操作）及相關知識。

十九、手術室有各項規(guī)章制度、崗位職責、及操作常規(guī)。上交護理部 有考核制度標準及考核記錄。

二十、消毒供應室建立完善的規(guī)章制度、工作職責、工作流程、有護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定與措施，上交護理部

質量過程控制記錄符合追溯要求。二

十一、護士長的講稿要以電子版上交護理部