第一篇：院感檢查匯報(bào)與工作總結(jié)

院感檢查匯報(bào)與工作總結(jié)

（2014、6、21）

院感組根據(jù)醫(yī)院部署要求，于6月17日——6月20日就醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行了全面細(xì)致的檢查，現(xiàn)將檢查情況及迎評(píng)以來(lái)的工作總結(jié) 匯報(bào)如下：

一、迎評(píng)以來(lái)，院感主要工作有以下幾方面

1、組織管理及制度建設(shè)方面。院領(lǐng)導(dǎo)分工，專門(mén)有一位副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，領(lǐng)導(dǎo)掛帥，全院形成了醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)→醫(yī)院感染管理科→各科室由科主任，護(hù)士長(zhǎng)及有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，護(hù)士組成的醫(yī)院感染管理小組。各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)院感工作高度重視，選派院感質(zhì)控專職人員參與科室質(zhì)控管理，組織學(xué)習(xí)評(píng)審條款，發(fā)動(dòng)全員參與院感管理，營(yíng)造了濃厚的迎評(píng)氛圍，使院感管理工作運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

2、根據(jù)條款要求，各科室結(jié)合本科室的院感相關(guān)制度、職責(zé)、流程與應(yīng)急預(yù)案，建立了質(zhì)控小組記錄、學(xué)習(xí)記錄、會(huì)議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關(guān)記錄規(guī)范、全面、細(xì)致。

3、感染辦對(duì)涉及有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來(lái)文件進(jìn)行梳理。共梳理外來(lái)文件55件。對(duì)涉及全體人員知曉的內(nèi)容進(jìn)行梳理，共梳理36項(xiàng)。修訂完成醫(yī)院感染管理制度41項(xiàng)、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度20項(xiàng)、各級(jí)各類人員、各部門(mén)職責(zé)15項(xiàng)、感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)24項(xiàng)、感染管理操作規(guī)程15項(xiàng)、預(yù)防控制措施8項(xiàng)、感染管理應(yīng)急預(yù)案4項(xiàng)、感染管理流程12項(xiàng)、監(jiān)測(cè)實(shí)施方案6個(gè)。

4、對(duì)條款涉及的需要醫(yī)院層面解決的問(wèn)題、需要行政部門(mén)協(xié)調(diào)的問(wèn)題、需要科室人員落實(shí)的問(wèn)題進(jìn)行了認(rèn)真的梳理，上報(bào)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)院感控制項(xiàng) 目中需改進(jìn)的項(xiàng)目及時(shí)采取了改進(jìn)措施，達(dá)到了預(yù)期的改進(jìn)效果。如：對(duì)ICU、口腔科門(mén)診、門(mén)診手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門(mén)手衛(wèi)生設(shè)施提出了改建意見(jiàn)，各科室配置符合要求的衛(wèi)生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問(wèn)題53項(xiàng)。

5、對(duì)部分科室室內(nèi)布局進(jìn)行改建。對(duì)小兒二科新生兒病室、產(chǎn)房、感染性疾病科門(mén)診、口腔科門(mén)診、胃鏡室、門(mén)診手術(shù)室、檢驗(yàn)科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見(jiàn)。使以上科室的布局、設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求。

6、各科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)院感控制重視，落實(shí)對(duì)多重耐藥菌的管理。

7、根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)要求，開(kāi)展了全院性監(jiān)測(cè)，并相繼在新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、普外科開(kāi)展了醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，在微生物室開(kāi)展了細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生起到了有效控制作用。

8、規(guī)范了醫(yī)療廢物管理。進(jìn)一步明確了醫(yī)療廢物分類，制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫(yī)療廢物桶，規(guī)范了醫(yī)療廢物的包裝、放置、封口、收取時(shí)間及記錄方法。

9、進(jìn)行了院感應(yīng)急預(yù)案的演練。感染辦牽頭對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄露等應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了演練，消毒供應(yīng)中心、透析室、檢驗(yàn)科、重癥醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)科室，根據(jù)科室特點(diǎn)，制定了不同的院感演練腳本并進(jìn)行演練。提高了職工的院感應(yīng)急能力。

10、開(kāi)展首次現(xiàn)患率調(diào)查。為提高全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識(shí)，比較準(zhǔn)確地了解我院感染的發(fā)生狀況，了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況，5月13日進(jìn)行了現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示與我院日常監(jiān)測(cè)相似。

二、本次檢查的內(nèi)容

1、院感評(píng)審涉及的條款。醫(yī)院感染管理涉及包括手衛(wèi)生、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫(yī)療廢物和污水處置等共計(jì)25個(gè)條款，其中3個(gè)核心條款，首次申報(bào)A 款 3個(gè)，B款11個(gè)，C款11個(gè)。

2、院感評(píng)審涉及的重點(diǎn)部門(mén)。對(duì)評(píng)審中涉及到的口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物實(shí)驗(yàn)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、透析室，內(nèi)鏡室、醫(yī)療廢物暫存、污水處置、門(mén)診預(yù)檢分診和傳染科病房、設(shè)備科等14個(gè)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)項(xiàng)目院感組進(jìn)行了詳查，對(duì)全院各臨床科室進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)指點(diǎn)。

3、院感評(píng)審涉及的有關(guān)院感的法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、行業(yè)規(guī)范，涉及的全體人員知曉的內(nèi)容。對(duì)17人進(jìn)行了提問(wèn)，對(duì)22人進(jìn)行了六步洗手法操作考核。對(duì)微生物室多重耐藥菌報(bào)告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護(hù)用品的進(jìn)貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內(nèi)容進(jìn)行了個(gè)案追蹤。

本次檢查結(jié)束，感染辦進(jìn)行自評(píng)，申報(bào)的A款和B款需要繼續(xù)完善，C款可以一次性達(dá)標(biāo)。這也充分體現(xiàn)了我院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作的高度重視和大力支持。

三、工作中的亮點(diǎn)

1、全院各科室重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作的貫徹落實(shí)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

2、院領(lǐng)導(dǎo)重視建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管，在重點(diǎn)科室布局設(shè)計(jì)與流程改造中，要求院感部門(mén)對(duì)建筑流程提出感控方面的意見(jiàn)和建議，并進(jìn)行監(jiān)督。

3、重點(diǎn)科室主任護(hù)士長(zhǎng)高度重視，對(duì)條款進(jìn)行了充分解讀及準(zhǔn)備。小兒二科的主任護(hù)士長(zhǎng)，為加強(qiáng)對(duì)新生兒病室的建設(shè)與管理，先后到濟(jì)寧第一人民醫(yī)院、魚(yú)臺(tái)縣醫(yī)院等醫(yī)院參觀，結(jié)合外院經(jīng)驗(yàn)及我院實(shí)際，對(duì)新生兒病室的建設(shè)與管理提出合理化建議，建立了獨(dú)立的新生兒監(jiān)護(hù)室。重癥醫(yī)學(xué)科主任護(hù)士長(zhǎng)，挖掘資源，自己想辦法添置了移動(dòng)洗手設(shè)施。口腔科主任，在對(duì)條款理解的滲透的基礎(chǔ)上，不斷完善內(nèi)部管理，自行聯(lián)系到濟(jì)寧附院學(xué)習(xí)參觀，借鑒外地的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)并與實(shí)際相結(jié)合，加強(qiáng)院感質(zhì)控、職業(yè)防護(hù)工作的落實(shí)。

消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)在條件有限人員緊張的情況下，對(duì)全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械和腔鏡全部實(shí)行集中清洗滅菌，配置了統(tǒng)一的器械周轉(zhuǎn)箱規(guī)范了器械的收取，并加強(qiáng)了對(duì)外來(lái)器械的管理，為杜絕醫(yī)院感染提供了有利保障。微生物實(shí)驗(yàn)室的工作人員，嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》，對(duì)多重耐藥菌的危急值管理到位，報(bào)告反饋準(zhǔn)確及時(shí)。對(duì)全院環(huán)境衛(wèi)生物學(xué)實(shí)施有效監(jiān)測(cè)。

總務(wù)科根據(jù)評(píng)審條款，積極查找醫(yī)院感染管理隱患，對(duì)污水處理設(shè)施及時(shí)進(jìn)行更換，同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)排放污水的監(jiān)測(cè)，使各項(xiàng)指標(biāo)都控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍。

4、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制意識(shí)逐步提高

檢查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離與無(wú)菌技術(shù)操作意識(shí)逐漸增強(qiáng)，職業(yè)防護(hù)制度得到落實(shí)，職業(yè)暴露報(bào)告和處置程序知曉率較高，特別是對(duì)乙肝和艾滋病的職業(yè)暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時(shí)間預(yù)防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應(yīng)用于臨床。而非醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)，醫(yī)務(wù)人員逐漸認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。

四、工作中的不足

1、個(gè)別科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識(shí)缺乏，對(duì)醫(yī)院感染控制工作的基本內(nèi)容了解甚少，也缺少責(zé)任心，使得醫(yī)院感染控制管理滯后、不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；

2、部門(mén)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識(shí)仍有待加強(qiáng)，相關(guān)知識(shí)仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進(jìn)一步提升，部分醫(yī)務(wù)人員消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強(qiáng)，無(wú)菌技術(shù)操作存在污染環(huán)節(jié)。

3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應(yīng)中心清洗機(jī)不能滿足臨床所需，胃鏡室無(wú)清洗槽，用后胃鏡在盆內(nèi)清洗，Ⅱ類環(huán)境中新生兒篩查、接種、采血室無(wú)消毒設(shè)施等。

4、硬件建設(shè)不符合要求，如病房化驗(yàn)室室內(nèi)布局、流程欠合理，器械庫(kù)一次性醫(yī)療用品存放與手術(shù)器械存放同一個(gè)區(qū)域，不符合要求。

5、醫(yī)療廢物分類放置不清，院內(nèi)地面隨處可見(jiàn)扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內(nèi)仍混放有醫(yī)療垃圾。

通過(guò)此次檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染控制工作管理成績(jī)與隱患并存，做好醫(yī)院感染控制，順利通過(guò)“二甲復(fù)審”需要具備管理質(zhì)量與管理水平的專業(yè)隊(duì)伍。因此，院感專職人員亟需專業(yè)理論與基本技能方面的培訓(xùn)，同時(shí)也要加大對(duì)科室質(zhì)控人員的培訓(xùn)與考核力度，以達(dá)到醫(yī)院感染控制隊(duì)伍的整體水平的提高，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

院感科 二〇一四年六月二十一日

第二篇：院感檢查

醫(yī)院感染工作監(jiān)督檢查表

一、院醫(yī)感 染管理組織

(6分)

1、有單獨(dú)的院感科，醫(yī)院感染管理委員會(huì)、按比例配備院感專職或兼職人員，制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃。每年接受培訓(xùn)不少于8學(xué)時(shí)。

2、科室醫(yī)院感染管理小組，組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，副組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，監(jiān)控醫(yī)師由責(zé)任醫(yī)

生擔(dān)任，監(jiān)控護(hù)士由護(hù)士擔(dān)任。

3、各科室醫(yī)院感染管理小組履行職責(zé)，有效地開(kāi)展相應(yīng)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制與管理工作。

4、醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)院感染管理制度、材料保管齊全。

5、組織醫(yī)院感染防控知識(shí)的學(xué)習(xí)。

6、醫(yī)院感染履職情況進(jìn)行總結(jié)。

查檢證書(shū)，無(wú)證不得分

少于8學(xué)時(shí)扣1分，二、教育培訓(xùn)

（3分）

1、有全院培訓(xùn)計(jì)劃、總結(jié)及效果評(píng)價(jià)。

2、積極參加醫(yī)院感染科組織的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的教育培訓(xùn)和考核。

3、制定科室院感防控知識(shí)教育培訓(xùn)計(jì)劃，并具體落實(shí)，有記錄。要求6小時(shí)/

年 1 每缺1項(xiàng)扣1分

查記錄，未培訓(xùn)不得分

三、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、與管理

（20分）

（一）醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、報(bào)告與管理

1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。

2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例或流行、暴發(fā)，按規(guī)定時(shí)間填卡、報(bào)告，無(wú)漏報(bào)、緩報(bào)。

3、協(xié)助感染科調(diào)查分析感染源、感染途徑、感染因素、易感人群。

4、采取有效的處理和控制措施：（1）加強(qiáng)感染源的管理；（2）切斷傳播途徑；（3）保

護(hù)易感人群。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

1、院感重點(diǎn)部門(mén)每季監(jiān)測(cè)一次，發(fā)生高度懷疑與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和手

衛(wèi)生相關(guān)的醫(yī)院感染暴發(fā)及時(shí)監(jiān)測(cè)。

2、監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合要求時(shí)，查找原因，進(jìn)行改進(jìn)措施。

（三）消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)

1、使用中的化學(xué)消毒劑、滅菌劑的濃度監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑每天一次；戊二醛每周一次。

2、使用中的化學(xué)消毒劑細(xì)菌含量必須＜100cfu/ml、滅菌劑無(wú)菌生長(zhǎng)，不得檢出致病性微生物，戊二醛每月一次。

3、紫外線燈管消毒效果監(jiān)測(cè)：（1）日常監(jiān)測(cè)：燈管使用累積照

射時(shí)間不得超過(guò)5000h。

（2）燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年監(jiān)測(cè)一次，應(yīng)用紫外線強(qiáng)度照射

指示卡測(cè)試2月一次，新燈管的照射強(qiáng)度應(yīng)≥90μW/cm2，使用中燈管強(qiáng)度應(yīng)≥70μW/cm2。

4、有監(jiān)測(cè)記錄。

1、醫(yī)院感染病例漏報(bào)、緩報(bào)1例扣3分。

2、其它一項(xiàng)不合格扣1分。

1、少一次扣3分。

2、其它一項(xiàng)不合格扣1 分

三、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、與管理

（四）產(chǎn)房、母嬰室、新生兒室的管理：

1、符合病房的醫(yī)院感染管理要求、布局合理，有隔離產(chǎn)房、隔離嬰兒室等設(shè)施。

2、母嬰室每張床位的使用面積不少于5.5m2，嬰兒有獨(dú)立床位，面積不少于0.5m2.3、嬰兒用品無(wú)交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用、雙消毒。

4、新生兒室每張床的面積不少于3m2,床間距不少于90cm。

5、新生兒病房的入口處應(yīng)有洗手設(shè)施及更衣室。

6遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

7、有嚴(yán)格的探視管理制度。

（五）傳染科門(mén)診、肝炎、腸道門(mén)診、發(fā)熱門(mén)診管理

1、診室、人員、時(shí)間、器械固定

2、腸道門(mén)診必須設(shè)立專用廁所。

3、發(fā)熱門(mén)診符合有關(guān)規(guī)定

1、其它一項(xiàng)不合格扣1分

四、手衛(wèi)生

（10分）

1、洗手處配備洗手液。外科手要求配備感應(yīng)水龍頭。

2、治療車上配備速干手消毒劑。

3、有6-7步洗手標(biāo)識(shí)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，每項(xiàng)操作前后洗手或手消毒，洗手方法正確。

5、干手方法正確，提倡使用紙巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。

6、手套使用正確。

7、手部不佩帶戒指等飾物。

1、洗手設(shè)施不符合要求扣1分。

2、一人次未按規(guī)范洗手或手消毒或不脫手套接觸多位病人扣1分。

3、不熟悉手衛(wèi)生知識(shí)，1分。

4、其他每項(xiàng)不合格扣1分。

五、配制室、治療室、處置室

（17分）

1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。

2、工作人員進(jìn)入配制室內(nèi)衣帽整齊，戴口罩，非工作人員不得入內(nèi)。

3、治療、處置嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。

4、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置，每日清點(diǎn)。非醫(yī)療用品不準(zhǔn)在室內(nèi)存放。

5、無(wú)菌物品柜每日清潔，無(wú)過(guò)期物品。無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入柜內(nèi)，標(biāo)記清楚，有滅菌日期、責(zé)任者、3M指示標(biāo)記、有效期。一次性物品去除外中包裝分類擺放。

6、抽出的藥液、開(kāi)啟的無(wú)菌溶液須注明時(shí)間，超過(guò)2h不得使用。各種溶媒最好采用小包

裝，啟封抽吸后超過(guò)24h不得使用。

7、使用中消毒液濃度符合標(biāo)準(zhǔn)，碘酒、乙醇應(yīng)密封、避光保存，每周更換1次，戊二醛每周更換一次，含氯消毒液每天更換。

8、無(wú)菌盤(pán)現(xiàn)用現(xiàn)鋪，有效期4小時(shí)。

9、滅菌后的無(wú)菌儲(chǔ)槽開(kāi)啟后24h內(nèi)使用，無(wú)菌器械干罐應(yīng)開(kāi)啟后4h內(nèi)使用。提倡采用小

包裝無(wú)菌敷料和器械。

10、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配有快

速手消毒劑。止血帶按規(guī)定擺放、使用。

11、治療、處置按一般病人、感染病人的順序進(jìn)行，換藥操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口應(yīng)就地嚴(yán)格隔離。每項(xiàng)不合格扣1分。

五、配制室、治療室、處

置室

12、每日進(jìn)行清潔、消毒，地面濕式清掃，紫外線空氣消毒每日2次，處置臺(tái)清潔無(wú)污跡，治療盤(pán)擺放整齊，盤(pán)內(nèi)物品放置合理。

每項(xiàng)不合格扣1分。

六、復(fù)用器械和用品消毒滅菌

（12分）

1、氧氣濕化瓶?jī)?nèi)滅菌蒸餾水每日更換。

2、聽(tīng)診器、手電筒、電話：75%乙醇或0.05%（500mg/L）含氯消毒液擦拭消毒，每日一次。

3、止血帶、藥杯、壓舌板、開(kāi)口器、舌鉗子、麻醉口罩、氧氣面罩、各種接管、氧氣筒、治療盤(pán)、彎盤(pán)：用后采用0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘，干燥放置。

4、保潔抹布、掃床毛巾：用后250mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘清洗消毒，保持干燥備用。

5、體溫計(jì)：用后75%乙醇浸泡30min，干燥放置，75%乙醇每周更換2次。感染患者使用的體溫計(jì)：用后0.05%含氯消毒液浸泡30min后清水沖洗，干燥放置。

6.濕化瓶、管：0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘，每周一次。

7、血壓計(jì)袖帶：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、體液污染后應(yīng)立即清洗

消毒，干燥保存。

8、紫外線燈管：75%乙醇擦拭，每周1次。

9、輸液架：0.05%含氯消毒液擦拭，2周1次。

10、精密儀器設(shè)備：70%乙醇擦拭2遍周。

11、切開(kāi)包、縫合包：用后高壓蒸汽滅菌，有效期不超過(guò)7天。

12、便器：病人專用，用后按消毒規(guī)范進(jìn)行消毒。普通病人便器每周消毒1次；重癥病人

便器每周消毒2次； 每項(xiàng)不合格扣1分。

七、基礎(chǔ)操作

(18分)

1、病區(qū)通風(fēng)換氣，每日2次，保持空氣清新，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。

2、每日用清水或清潔劑擦拭各類物體表面和地面，保持清潔；遇有血液、體液、糞便污染

時(shí)，先消毒處理后再清洗。

3、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1次，遇有血液、體液污染等情況及時(shí)更換

4、不在病區(qū)內(nèi)清點(diǎn)污染被服。

5、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位進(jìn)行終末消毒處理。

6、各種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾應(yīng)一床一巾。處置室、辦公室、病區(qū)、衛(wèi)生間的清掃

用具分開(kāi)放置，做好標(biāo)記專用。

7、靜脈穿刺操作一巾一帶一針一管。

8、胃管、尿管、引流袋/瓶按規(guī)定時(shí)間更換，有標(biāo)識(shí)。

9、無(wú)菌吸痰一次一管。每項(xiàng)不合格扣2分

八、醫(yī)院隔離

（3分）

1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院隔離規(guī)范、隔離標(biāo)識(shí)。

2、落實(shí)隔離措施，各類感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類病人相對(duì)集中，特殊感染病人單

間隔離標(biāo)識(shí)清。病床間距不少于1.0m。

3、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染，根據(jù)疾病限制工作范圍和時(shí)間。九、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用管理

（6分）

1、一律不得使用沒(méi)有產(chǎn)品名稱、型號(hào)規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期，或小包裝破損、標(biāo)識(shí)不清，不潔凈的產(chǎn)品。

2、存放符合要求。

3、不得重復(fù)使用。加過(guò)藥的注射器不得留置在處置臺(tái)重復(fù)使用。

4、對(duì)一次性使用無(wú)菌器械的領(lǐng)取、使用進(jìn)行登記。

5、發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問(wèn)題的產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用，按規(guī)定上報(bào)。

6、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品用后，須按《醫(yī)療廢物管理制度》進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)

使用和流向市場(chǎng)

1、重復(fù)使用的扣1分。

2、存放條件不符合要求扣1分。

3、科室管理不到位扣1分。

4、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題上報(bào)不及時(shí)扣3分。

十、醫(yī)療廢物管理

（5分）

1、分類正確，不得混放，嚴(yán)禁將感染性廢物混放到生活垃圾內(nèi)。

2、應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或文字說(shuō)明。

3、醫(yī)療廢物專用包裝袋和銳器盒盛滿3/4時(shí)，封口緊實(shí)、嚴(yán)密，送到暫存處。

4、感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或增加

5、醫(yī)療廢物交接有記錄。一

層包裝。

1、每發(fā)現(xiàn)一處不合格，一次扣1分。

2、無(wú)記錄或記錄不全，扣1分。

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第三篇：院感檢查通報(bào)與整改

外科

一、存在問(wèn)題1、2、3、4、5、6、無(wú)菌包內(nèi)無(wú)消毒指示卡 棉球袋、儲(chǔ)槽使用不合要求 醫(yī)療垃圾桶無(wú)蓋 3M膠帶使用不合要求 器械清洗不徹底 利器盒未注明開(kāi)啟時(shí)間

二、整改措施1、2、3、消毒無(wú)菌包內(nèi)必須放置消毒指示卡 器械消毒前清洗徹底

取消棉球袋、儲(chǔ)槽，使用一次性小袋裝棉球、紗布、換藥包、縫合針4、5、6、7、更換黃色帶蓋醫(yī)療垃圾桶 3M膠帶規(guī)范使用，院感科指導(dǎo)

換藥室進(jìn)行徹底清掃，櫥子進(jìn)行整理，區(qū)分無(wú)菌區(qū)、有菌區(qū) 利器盒注明開(kāi)啟時(shí)間，有效期2天，建議領(lǐng)取小的利器盒！

請(qǐng)外科進(jìn)行整改，在周五前必須整改完畢，周五下午針對(duì)整改情況進(jìn)行檢查！

檢驗(yàn)科

一、存在問(wèn)題

1、利器盒未注明開(kāi)啟時(shí)間

二、整改措施

1、利器盒注明開(kāi)啟時(shí)間，有效期2天，建議領(lǐng)取小的利器盒！

請(qǐng)檢驗(yàn)科進(jìn)行整改，在周五前必須整改完畢，周五下午針對(duì)整改情況進(jìn)行檢查！

口腔科

一、存在問(wèn)題：

1、利器盒未注明開(kāi)啟時(shí)間

2、塑封消毒未放消毒指示卡

3、器械清洗不徹底

4、牙椅臺(tái)面不整潔，物品放置亂

二、整改措施;

1、利器盒注明開(kāi)啟時(shí)間，有效期2天，建議領(lǐng)取小的利器盒

2、塑封消毒必須放置消毒指示卡，塑封包用記號(hào)筆寫(xiě)明消毒日期與失效期

3、器械消毒前清洗徹底

4、牙椅臺(tái)面鋪無(wú)菌巾，隨時(shí)整理，保持整潔，物品分類放置

請(qǐng)口腔科進(jìn)行整改，在周五前必須整改完畢，周五下午針對(duì)整改情況進(jìn)行檢查！

第四篇：院感檢查注意事項(xiàng)

醫(yī)院院感檢查注意事項(xiàng)

六步洗手法，驗(yàn)證洗手正確率、醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況、職業(yè)防護(hù)措施掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案、掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案、對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握、掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測(cè)、職業(yè)暴露防護(hù)

一、檢查范圍：內(nèi)、外、婦、兒病房、五官科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室、ICU、新生兒科、血透室、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡中心、DSA、口腔科、醫(yī)療廢物處置中心

二、檢查對(duì)象：全院醫(yī)務(wù)人員、后勤保障部工勤人員、珠江物業(yè)工友

三、檢查方法：

1、現(xiàn)場(chǎng)抽考六步洗手法，驗(yàn)證洗手正確率；查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，驗(yàn)證手衛(wèi)生依從性。

2、檢查資料：科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度，醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線燈使用維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，消毒液有效濃度監(jiān)測(cè)記錄、醫(yī)療廢物交接登記本。

3、現(xiàn)場(chǎng)檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對(duì)高?；颊哂袩o(wú)保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，科室感控醫(yī)師、感控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，職業(yè)防護(hù)措施；Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。

5、隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。

6、檢查現(xiàn)病歷：查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況。

7、追蹤醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理部核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→院感部監(jiān)管記錄。

8、追蹤醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→醫(yī)院感染管理部調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無(wú)報(bào)告衛(wèi)生主管部門(mén)→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

9、追蹤多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→院感部監(jiān)管記錄。

10、追蹤重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：抽取運(yùn)行病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報(bào)告本→詢問(wèn)管床醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查院感部、醫(yī)務(wù)部有無(wú)監(jiān)管記錄。

11、追蹤Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選?、耦愂中g(shù)切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無(wú)監(jiān)管記錄→科室對(duì)存在問(wèn)題的改進(jìn)措施。

12、追蹤人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃→隨機(jī)抽查其中一項(xiàng)內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。

13、追蹤環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問(wèn)清潔人員相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測(cè)等→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

14、追蹤SSI預(yù)防與控制：隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢問(wèn)主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)及崗位職責(zé)的掌握及落實(shí)情況→了解醫(yī)院有無(wú)培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看院感部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部的督查記錄。

15、追蹤醫(yī)用耗材、消毒隔離物品管理：隨機(jī)抽取科室使用中醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門(mén)對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗(yàn)、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理部審核記錄、質(zhì)量驗(yàn)證→設(shè)備工程部對(duì)醫(yī)院感染管理部監(jiān)督檢查問(wèn)題的整改資料→使用科室保管、使用、無(wú)害化處置情況。

16、追蹤職業(yè)暴露防護(hù)：現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無(wú)監(jiān)管記錄。

17、追蹤外來(lái)器械管理：隨機(jī)抽取外來(lái)手術(shù)器械一包，從設(shè)備工程部、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過(guò)程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

18、追蹤呼吸機(jī)等重點(diǎn)部位管理：隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問(wèn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識(shí)→防控措施的落實(shí)→院感部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、設(shè)備工程部對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。

第五篇：院感檢查注意事項(xiàng)

院感檢查注意事項(xiàng)

臨近檢查，院感科到病房督查后發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題需統(tǒng)一與改進(jìn)：

1、院感小組活動(dòng)記錄按要求記錄完全，一定要有對(duì)科室人員手衛(wèi)生督查的內(nèi)容。院感護(hù)士或醫(yī)生記錄的，一定要護(hù)士長(zhǎng)科主任審核。

2、科室的消毒劑、外用鹽水、藥液溶媒等開(kāi)啟后一定填寫(xiě)開(kāi)啟時(shí)間，保證在有效期內(nèi)。

3、科室用的拖把必須分區(qū)標(biāo)識(shí)，懸掛備用。（內(nèi)科大樓拖把統(tǒng)一懸掛在公共衛(wèi)生間，外科大樓科室病房的拖把固定在一個(gè)病房衛(wèi)生間懸掛，走廊、辦公室和工作人員衛(wèi)生間拖把統(tǒng)一懸掛在工作人員衛(wèi)生間。如有耐藥菌感染的患者抹布、拖把、桶等必須分開(kāi)使用，有隔離標(biāo)識(shí)。護(hù)士長(zhǎng)督促科室醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生員掌握各種預(yù)處理的消毒濃度，以及日常工作的消毒程序。ICU每床物品固定，貼有標(biāo)識(shí)，包括隔離標(biāo)識(shí)。（標(biāo)識(shí)到院感科領(lǐng)?。?/p>

4、醫(yī)療廢物的交接簽字以前是后勤統(tǒng)一保管，現(xiàn)在由后勤放在科室處置室懸掛保管，督促交接簽字。醫(yī)療廢物袋上有總務(wù)發(fā)放粘貼，督促衛(wèi)生員注明醫(yī)療廢物名稱，貼于醫(yī)療廢物袋上，醫(yī)療廢物最多裝三分之一滿。

5、有預(yù)處理的科室，護(hù)士長(zhǎng)準(zhǔn)備好優(yōu)氯凈濃度的測(cè)試試紙，以備檢查優(yōu)氯凈浸泡液的濃度。

6、醫(yī)生掌握2012年季度反饋常見(jiàn)菌株和耐藥菌前五位名稱。特別是ICU，急診科、呼吸內(nèi)科和外科、骨科。熟練掌握科室有耐藥菌患者感染后的控制措施。

7、醫(yī)護(hù)人員掌握六部洗手法和洗手指征，請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)檢查人人過(guò)關(guān)。

8、院感知識(shí)題要點(diǎn)：從抽查的人員看，骨三科醫(yī)生，內(nèi)二科護(hù)士較好，其他科室人員還需加強(qiáng)。本周院感科還會(huì)抽查。