第一篇：院感檢查注意事項(xiàng)

醫(yī)院院感檢查注意事項(xiàng)

六步洗手法，驗(yàn)證洗手正確率、醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況、職業(yè)防護(hù)措施掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案、掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案、對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握、掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測(cè)、職業(yè)暴露防護(hù)

一、檢查范圍：內(nèi)、外、婦、兒病房、五官科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室、ICU、新生兒科、血透室、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡中心、DSA、口腔科、醫(yī)療廢物處置中心

二、檢查對(duì)象：全院醫(yī)務(wù)人員、后勤保障部工勤人員、珠江物業(yè)工友

三、檢查方法：

1、現(xiàn)場(chǎng)抽考六步洗手法，驗(yàn)證洗手正確率；查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，驗(yàn)證手衛(wèi)生依從性。

2、檢查資料：科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度，醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線燈使用維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，消毒液有效濃度監(jiān)測(cè)記錄、醫(yī)療廢物交接登記本。

3、現(xiàn)場(chǎng)檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對(duì)高?；颊哂袩o(wú)保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，科室感控醫(yī)師、感控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，職業(yè)防護(hù)措施；Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。

5、隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。

6、檢查現(xiàn)病歷：查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況。

7、追蹤醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理部核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→院感部監(jiān)管記錄。

8、追蹤醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→醫(yī)院感染管理部調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無(wú)報(bào)告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

9、追蹤多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→院感部監(jiān)管記錄。

10、追蹤重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：抽取運(yùn)行病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報(bào)告本→詢問(wèn)管床醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查院感部、醫(yī)務(wù)部有無(wú)監(jiān)管記錄。

11、追蹤Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選?、耦愂中g(shù)切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無(wú)監(jiān)管記錄→科室對(duì)存在問(wèn)題的改進(jìn)措施。

12、追蹤人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃→隨機(jī)抽查其中一項(xiàng)內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。

13、追蹤環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問(wèn)清潔人員相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測(cè)等→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

14、追蹤SSI預(yù)防與控制：隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢問(wèn)主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)及崗位職責(zé)的掌握及落實(shí)情況→了解醫(yī)院有無(wú)培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看院感部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部的督查記錄。

15、追蹤醫(yī)用耗材、消毒隔離物品管理：隨機(jī)抽取科室使用中醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗(yàn)、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理部審核記錄、質(zhì)量驗(yàn)證→設(shè)備工程部對(duì)醫(yī)院感染管理部監(jiān)督檢查問(wèn)題的整改資料→使用科室保管、使用、無(wú)害化處置情況。

16、追蹤職業(yè)暴露防護(hù)：現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無(wú)監(jiān)管記錄。

17、追蹤外來(lái)器械管理：隨機(jī)抽取外來(lái)手術(shù)器械一包，從設(shè)備工程部、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過(guò)程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

18、追蹤呼吸機(jī)等重點(diǎn)部位管理：隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問(wèn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識(shí)→防控措施的落實(shí)→院感部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、設(shè)備工程部對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。

19、追蹤醫(yī)院感染相關(guān)醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇與醫(yī)院感染有關(guān)的賠付病例→詢問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱感染病人的歸檔病例→了解有無(wú)醫(yī)院感染重大事件→醫(yī)院檢查討論、整改意見(jiàn)→追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評(píng)情況。查閱近1年醫(yī)院行風(fēng)部/醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財(cái)務(wù)處賠款信息資料，查看有無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。

第二篇：院感檢查注意事項(xiàng)

醫(yī)院院感檢查注意事項(xiàng)

六步洗手法，驗(yàn)證洗手正確率、醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況、職業(yè)防護(hù)措施掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案、掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案、對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握、掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測(cè)、職業(yè)暴露防護(hù)

一、檢查范圍：內(nèi)、外、婦、兒病房、五官科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室、ICU、新生兒科、血透室、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡中心、DSA、口腔科、醫(yī)療廢物處置中心

二、檢查對(duì)象：全院醫(yī)務(wù)人員、后勤保障部工勤人員、珠江物業(yè)工友

三、檢查方法：

1、現(xiàn)場(chǎng)抽考六步洗手法，驗(yàn)證洗手正確率；查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，驗(yàn)證手衛(wèi)生依從性。

2、檢查資料：科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度，醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線燈使用維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，消毒液有效濃度監(jiān)測(cè)記錄、醫(yī)療廢物交接登記本。

3、現(xiàn)場(chǎng)檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對(duì)高危患者有無(wú)保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，科室感控醫(yī)師、感控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，職業(yè)防護(hù)措施；Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。

5、隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。

6、檢查現(xiàn)病歷：查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況。

7、追蹤醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理部核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→院感部監(jiān)管記錄。

8、追蹤醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→醫(yī)院感染管理部調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無(wú)報(bào)告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

9、追蹤多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→院感部監(jiān)管記錄。

10、追蹤重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：抽取運(yùn)行病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報(bào)告本→詢問(wèn)管床醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查院感部、醫(yī)務(wù)部有無(wú)監(jiān)管記錄。

11、追蹤Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選取Ⅰ類手術(shù)切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無(wú)監(jiān)管記錄→科室對(duì)存在問(wèn)題的改進(jìn)措施。

12、追蹤人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃→隨機(jī)抽查其中一項(xiàng)內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。

13、追蹤環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問(wèn)清潔人員相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測(cè)等→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

14、追蹤SSI預(yù)防與控制：隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢問(wèn)主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)及崗位職責(zé)的掌握及落實(shí)情況→了解醫(yī)院有無(wú)培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看院感部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部的督查記錄。

15、追蹤醫(yī)用耗材、消毒隔離物品管理：隨機(jī)抽取科室使用中醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗(yàn)、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理部審核記錄、質(zhì)量驗(yàn)證→設(shè)備工程部對(duì)醫(yī)院感染管理部監(jiān)督檢查問(wèn)題的整改資料→使用科室保管、使用、無(wú)害化處置情況。

16、追蹤職業(yè)暴露防護(hù)：現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無(wú)監(jiān)管記錄。

17、追蹤外來(lái)器械管理：隨機(jī)抽取外來(lái)手術(shù)器械一包，從設(shè)備工程部、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過(guò)程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

18、追蹤呼吸機(jī)等重點(diǎn)部位管理：隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問(wèn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識(shí)→防控措施的落實(shí)→院感部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、設(shè)備工程部對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。

第三篇：院感檢查注意事項(xiàng)

院感檢查注意事項(xiàng)

臨近檢查，院感科到病房督查后發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題需統(tǒng)一與改進(jìn)：

1、院感小組活動(dòng)記錄按要求記錄完全，一定要有對(duì)科室人員手衛(wèi)生督查的內(nèi)容。院感護(hù)士或醫(yī)生記錄的，一定要護(hù)士長(zhǎng)科主任審核。

2、科室的消毒劑、外用鹽水、藥液溶媒等開(kāi)啟后一定填寫開(kāi)啟時(shí)間，保證在有效期內(nèi)。

3、科室用的拖把必須分區(qū)標(biāo)識(shí)，懸掛備用。（內(nèi)科大樓拖把統(tǒng)一懸掛在公共衛(wèi)生間，外科大樓科室病房的拖把固定在一個(gè)病房衛(wèi)生間懸掛，走廊、辦公室和工作人員衛(wèi)生間拖把統(tǒng)一懸掛在工作人員衛(wèi)生間。如有耐藥菌感染的患者抹布、拖把、桶等必須分開(kāi)使用，有隔離標(biāo)識(shí)。護(hù)士長(zhǎng)督促科室醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生員掌握各種預(yù)處理的消毒濃度，以及日常工作的消毒程序。ICU每床物品固定，貼有標(biāo)識(shí)，包括隔離標(biāo)識(shí)。（標(biāo)識(shí)到院感科領(lǐng)?。?/p>

4、醫(yī)療廢物的交接簽字以前是后勤統(tǒng)一保管，現(xiàn)在由后勤放在科室處置室懸掛保管，督促交接簽字。醫(yī)療廢物袋上有總務(wù)發(fā)放粘貼，督促衛(wèi)生員注明醫(yī)療廢物名稱，貼于醫(yī)療廢物袋上，醫(yī)療廢物最多裝三分之一滿。

5、有預(yù)處理的科室，護(hù)士長(zhǎng)準(zhǔn)備好優(yōu)氯凈濃度的測(cè)試試紙，以備檢查優(yōu)氯凈浸泡液的濃度。

6、醫(yī)生掌握2012年季度反饋常見(jiàn)菌株和耐藥菌前五位名稱。特別是ICU，急診科、呼吸內(nèi)科和外科、骨科。熟練掌握科室有耐藥菌患者感染后的控制措施。

7、醫(yī)護(hù)人員掌握六部洗手法和洗手指征，請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)檢查人人過(guò)關(guān)。

8、院感知識(shí)題要點(diǎn)：從抽查的人員看，骨三科醫(yī)生，內(nèi)二科護(hù)士較好，其他科室人員還需加強(qiáng)。本周院感科還會(huì)抽查。

第四篇：院感檢查內(nèi)容及注意事項(xiàng)

醫(yī)院感染檢查時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備資料及注意事項(xiàng)

一、軟件材料：

1、醫(yī)生：醫(yī)院感染病例登記本、多重耐藥菌登記本、高?；颊咴u(píng)估登記本、清潔手術(shù)預(yù)防抗菌藥物登記本（外科系統(tǒng)）；現(xiàn)病歷：醫(yī)院感染調(diào)查表、手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、清潔手術(shù)預(yù)防抗菌藥物（使用時(shí)間、種類）、備皮時(shí)間

2、護(hù)士：感控質(zhì)量活動(dòng)記錄本、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)登記本、使用中消毒劑/滅菌劑監(jiān)測(cè)登記本（戊二醛）、職業(yè)暴露登記本（附有體檢登記及報(bào)告單、防護(hù)用品登記表）、醫(yī)療廢物登記本、物品消毒登記本、紫外線消毒登記本、空氣消毒機(jī)登記本、消毒機(jī)維護(hù)記錄本、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄本（重點(diǎn)科室）、培訓(xùn)資料（一季度一次的課件及試卷、培訓(xùn)小結(jié)）、胎盤登記本（婦產(chǎn)科、手術(shù)室）、清洗質(zhì)量檢查記錄（供應(yīng)室）、科內(nèi)自查結(jié)果及持續(xù)改進(jìn)表。

3、感控辦下發(fā)的材料：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染流程應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)（SOP）、醫(yī)院感染通訊、院感工作計(jì)劃、總結(jié)、督查反饋記錄等。

二、現(xiàn)場(chǎng)督查

1、手衛(wèi)生：

（1）洗手池：池內(nèi)外保持清潔無(wú)霉?jié)n；水龍頭非螺旋式開(kāi)關(guān)、無(wú)紗布或塑料及其它物品遮擋；配備洗手液；配備干手紙；張貼洗手圖。

（2）手消毒劑：病房門口、換藥室、治療車或治療盤配備快速手效；病房?jī)?nèi)連續(xù)查房或治療時(shí)隨時(shí)配備小包裝快速手消；手消有開(kāi)啟時(shí)間、有效期一個(gè)月。（3）手衛(wèi)生指征：嚴(yán)格執(zhí)行洗手或快速手消毒指征（無(wú)明顯污染時(shí)）和洗手再消毒指征（被血液、體液污染和接觸傳染性病人或物品時(shí)）；戴手套不能代替洗手，既脫手套后仍需洗手。

（4）容易忽視的手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人周圍環(huán)境、接觸血液體液后要進(jìn)行洗手再消毒。

2、無(wú)菌物品：專柜存放；包布清潔無(wú)破損、潮濕、過(guò)期；包外有滅菌標(biāo)識(shí)（滅菌日期及失效期、開(kāi)啟時(shí)間）；用封包帶；運(yùn)送物品應(yīng)保持清潔，潔污分開(kāi)；一次性包布禁止重復(fù)使用；無(wú)菌物品開(kāi)啟有時(shí)間用后密封（特別注意干棉簽與換藥儲(chǔ)槽）

3、消毒及滅菌：消毒液有標(biāo)識(shí)（名稱、更換時(shí)間）；消毒液濃度配制正確（500用于一般情況、2000用于傳染性及有血液污染的）；揮發(fā)性消毒劑應(yīng)加蓋；有濃度監(jiān)測(cè)（84每天、戊二醛每周或每天）；高度危險(xiǎn)品不得采用浸泡方法滅菌；物品浸泡消毒時(shí)應(yīng)完全浸泡；小包裝碘消毒劑一周內(nèi)使用、內(nèi)蓋去除、用后關(guān)閉；干罐有滅菌標(biāo)識(shí)、使用時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)、取用時(shí)注意無(wú)菌操作、污染時(shí)更換；碘酒酒精罐每周更換、滅菌2次；鹽水、呋喃西林每天更換；外用鹽水24小時(shí)更換有開(kāi)啟時(shí)間。

4、一次性無(wú)菌物品：專柜存放并保持清潔干燥；治療結(jié)束后不得放于治療臺(tái)上；配藥時(shí)用后及時(shí)更換；使用后放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。

5、醫(yī)療廢物：嚴(yán)禁與生活垃圾混放；每日登記；感染性垃圾記錄重量；利器盒登記個(gè)數(shù)；有雙簽名；垃圾桶清潔；回收時(shí)垃圾袋有封口標(biāo)識(shí)（科室名稱、垃圾名稱、日期、重量）。

6、紫外線：燈管清潔；燈管上有更換時(shí)間；有每天消毒（每日二次、不少于30分）、清潔記錄；有簽名；有每頁(yè)消毒時(shí)間及累計(jì)時(shí)間。

7、治療室：各臺(tái)面、地面、墻面、門窗無(wú)衛(wèi)生死角；地下不得存放藥物及其他治療用品；分區(qū)有標(biāo)識(shí)；治療臺(tái)及藥物架清潔、無(wú)雜物；治療柜內(nèi)保持清潔、物品擺放有序、標(biāo)識(shí)清楚；進(jìn)行治療活動(dòng)時(shí)應(yīng)衣帽整齊、配戴口罩；非治療時(shí)限制人員入內(nèi)；不得在治療室飲食及做非治療活動(dòng)；不擺放非治療室物品（工作服、生活用品等）。

8、冰箱：不得存放食品或其他非醫(yī)療用品；開(kāi)啟后的藥物應(yīng)有開(kāi)啟時(shí)間及封口膠貼、無(wú)過(guò)期藥物；有溫度計(jì)。

9、病房管理：每日通風(fēng)；門窗無(wú)污染；地面無(wú)血液、體液污染；生活垃圾桶內(nèi)無(wú)醫(yī)療垃圾；嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒制度；不得在病區(qū)走廊清點(diǎn)污染的被服；傳染病患者床頭卡及病歷左上角有隔離標(biāo)識(shí)；傳染病患者及被血液污染的被服放置在黃色垃圾袋內(nèi)封扎后送洗衣房集中處理；感染科病區(qū)走廊不得安置病人。

10、衛(wèi)生潔具：抹布及拖把應(yīng)分區(qū)設(shè)置；有標(biāo)識(shí)；用后消毒、懸掛晾干。

三、醫(yī)務(wù)人員必須知道的院感知識(shí)：

醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案、手衛(wèi)生、多重耐藥菌、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后時(shí)間（外科系統(tǒng)）、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、尿管相關(guān)尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、外科手術(shù)切口感染）、醫(yī)療廢物分類及處置、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等。

院感辦

2013年3月15日

第五篇：院感檢查

醫(yī)院感染工作監(jiān)督檢查表

一、院醫(yī)感 染管理組織

(6分)

1、有單獨(dú)的院感科，醫(yī)院感染管理委員會(huì)、按比例配備院感專職或兼職人員，制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃。每年接受培訓(xùn)不少于8學(xué)時(shí)。

2、科室醫(yī)院感染管理小組，組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，副組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，監(jiān)控醫(yī)師由責(zé)任醫(yī)

生擔(dān)任，監(jiān)控護(hù)士由護(hù)士擔(dān)任。

3、各科室醫(yī)院感染管理小組履行職責(zé)，有效地開(kāi)展相應(yīng)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制與管理工作。

4、醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)院感染管理制度、材料保管齊全。

5、組織醫(yī)院感染防控知識(shí)的學(xué)習(xí)。

6、醫(yī)院感染履職情況進(jìn)行總結(jié)。

查檢證書，無(wú)證不得分

少于8學(xué)時(shí)扣1分，二、教育培訓(xùn)

（3分）

1、有全院培訓(xùn)計(jì)劃、總結(jié)及效果評(píng)價(jià)。

2、積極參加醫(yī)院感染科組織的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的教育培訓(xùn)和考核。

3、制定科室院感防控知識(shí)教育培訓(xùn)計(jì)劃，并具體落實(shí)，有記錄。要求6小時(shí)/

年 1 每缺1項(xiàng)扣1分

查記錄，未培訓(xùn)不得分

三、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、與管理

（20分）

（一）醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、報(bào)告與管理

1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。

2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例或流行、暴發(fā)，按規(guī)定時(shí)間填卡、報(bào)告，無(wú)漏報(bào)、緩報(bào)。

3、協(xié)助感染科調(diào)查分析感染源、感染途徑、感染因素、易感人群。

4、采取有效的處理和控制措施：（1）加強(qiáng)感染源的管理；（2）切斷傳播途徑；（3）保

護(hù)易感人群。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

1、院感重點(diǎn)部門每季監(jiān)測(cè)一次，發(fā)生高度懷疑與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和手

衛(wèi)生相關(guān)的醫(yī)院感染暴發(fā)及時(shí)監(jiān)測(cè)。

2、監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合要求時(shí)，查找原因，進(jìn)行改進(jìn)措施。

（三）消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)

1、使用中的化學(xué)消毒劑、滅菌劑的濃度監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑每天一次；戊二醛每周一次。

2、使用中的化學(xué)消毒劑細(xì)菌含量必須＜100cfu/ml、滅菌劑無(wú)菌生長(zhǎng)，不得檢出致病性微生物，戊二醛每月一次。

3、紫外線燈管消毒效果監(jiān)測(cè)：（1）日常監(jiān)測(cè)：燈管使用累積照

射時(shí)間不得超過(guò)5000h。

（2）燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年監(jiān)測(cè)一次，應(yīng)用紫外線強(qiáng)度照射

指示卡測(cè)試2月一次，新燈管的照射強(qiáng)度應(yīng)≥90μW/cm2，使用中燈管強(qiáng)度應(yīng)≥70μW/cm2。

4、有監(jiān)測(cè)記錄。

1、醫(yī)院感染病例漏報(bào)、緩報(bào)1例扣3分。

2、其它一項(xiàng)不合格扣1分。

1、少一次扣3分。

2、其它一項(xiàng)不合格扣1 分

三、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、與管理

（四）產(chǎn)房、母嬰室、新生兒室的管理：

1、符合病房的醫(yī)院感染管理要求、布局合理，有隔離產(chǎn)房、隔離嬰兒室等設(shè)施。

2、母嬰室每張床位的使用面積不少于5.5m2，嬰兒有獨(dú)立床位，面積不少于0.5m2.3、嬰兒用品無(wú)交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用、雙消毒。

4、新生兒室每張床的面積不少于3m2,床間距不少于90cm。

5、新生兒病房的入口處應(yīng)有洗手設(shè)施及更衣室。

6遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

7、有嚴(yán)格的探視管理制度。

（五）傳染科門診、肝炎、腸道門診、發(fā)熱門診管理

1、診室、人員、時(shí)間、器械固定

2、腸道門診必須設(shè)立專用廁所。

3、發(fā)熱門診符合有關(guān)規(guī)定

1、其它一項(xiàng)不合格扣1分

四、手衛(wèi)生

（10分）

1、洗手處配備洗手液。外科手要求配備感應(yīng)水龍頭。

2、治療車上配備速干手消毒劑。

3、有6-7步洗手標(biāo)識(shí)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，每項(xiàng)操作前后洗手或手消毒，洗手方法正確。

5、干手方法正確，提倡使用紙巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。

6、手套使用正確。

7、手部不佩帶戒指等飾物。

1、洗手設(shè)施不符合要求扣1分。

2、一人次未按規(guī)范洗手或手消毒或不脫手套接觸多位病人扣1分。

3、不熟悉手衛(wèi)生知識(shí)，1分。

4、其他每項(xiàng)不合格扣1分。

五、配制室、治療室、處置室

（17分）

1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。

2、工作人員進(jìn)入配制室內(nèi)衣帽整齊，戴口罩，非工作人員不得入內(nèi)。

3、治療、處置嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。

4、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置，每日清點(diǎn)。非醫(yī)療用品不準(zhǔn)在室內(nèi)存放。

5、無(wú)菌物品柜每日清潔，無(wú)過(guò)期物品。無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入柜內(nèi)，標(biāo)記清楚，有滅菌日期、責(zé)任者、3M指示標(biāo)記、有效期。一次性物品去除外中包裝分類擺放。

6、抽出的藥液、開(kāi)啟的無(wú)菌溶液須注明時(shí)間，超過(guò)2h不得使用。各種溶媒最好采用小包

裝，啟封抽吸后超過(guò)24h不得使用。

7、使用中消毒液濃度符合標(biāo)準(zhǔn)，碘酒、乙醇應(yīng)密封、避光保存，每周更換1次，戊二醛每周更換一次，含氯消毒液每天更換。

8、無(wú)菌盤現(xiàn)用現(xiàn)鋪，有效期4小時(shí)。

9、滅菌后的無(wú)菌儲(chǔ)槽開(kāi)啟后24h內(nèi)使用，無(wú)菌器械干罐應(yīng)開(kāi)啟后4h內(nèi)使用。提倡采用小

包裝無(wú)菌敷料和器械。

10、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配有快

速手消毒劑。止血帶按規(guī)定擺放、使用。

11、治療、處置按一般病人、感染病人的順序進(jìn)行，換藥操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口應(yīng)就地嚴(yán)格隔離。每項(xiàng)不合格扣1分。

五、配制室、治療室、處

置室

12、每日進(jìn)行清潔、消毒，地面濕式清掃，紫外線空氣消毒每日2次，處置臺(tái)清潔無(wú)污跡，治療盤擺放整齊，盤內(nèi)物品放置合理。

每項(xiàng)不合格扣1分。

六、復(fù)用器械和用品消毒滅菌

（12分）

1、氧氣濕化瓶?jī)?nèi)滅菌蒸餾水每日更換。

2、聽(tīng)診器、手電筒、電話：75%乙醇或0.05%（500mg/L）含氯消毒液擦拭消毒，每日一次。

3、止血帶、藥杯、壓舌板、開(kāi)口器、舌鉗子、麻醉口罩、氧氣面罩、各種接管、氧氣筒、治療盤、彎盤：用后采用0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘，干燥放置。

4、保潔抹布、掃床毛巾：用后250mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘清洗消毒，保持干燥備用。

5、體溫計(jì)：用后75%乙醇浸泡30min，干燥放置，75%乙醇每周更換2次。感染患者使用的體溫計(jì)：用后0.05%含氯消毒液浸泡30min后清水沖洗，干燥放置。

6.濕化瓶、管：0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘，每周一次。

7、血壓計(jì)袖帶：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、體液污染后應(yīng)立即清洗

消毒，干燥保存。

8、紫外線燈管：75%乙醇擦拭，每周1次。

9、輸液架：0.05%含氯消毒液擦拭，2周1次。

10、精密儀器設(shè)備：70%乙醇擦拭2遍周。

11、切開(kāi)包、縫合包：用后高壓蒸汽滅菌，有效期不超過(guò)7天。

12、便器：病人專用，用后按消毒規(guī)范進(jìn)行消毒。普通病人便器每周消毒1次；重癥病人

便器每周消毒2次； 每項(xiàng)不合格扣1分。

七、基礎(chǔ)操作

(18分)

1、病區(qū)通風(fēng)換氣，每日2次，保持空氣清新，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。

2、每日用清水或清潔劑擦拭各類物體表面和地面，保持清潔；遇有血液、體液、糞便污染

時(shí)，先消毒處理后再清洗。

3、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1次，遇有血液、體液污染等情況及時(shí)更換

4、不在病區(qū)內(nèi)清點(diǎn)污染被服。

5、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位進(jìn)行終末消毒處理。

6、各種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾應(yīng)一床一巾。處置室、辦公室、病區(qū)、衛(wèi)生間的清掃

用具分開(kāi)放置，做好標(biāo)記專用。

7、靜脈穿刺操作一巾一帶一針一管。

8、胃管、尿管、引流袋/瓶按規(guī)定時(shí)間更換，有標(biāo)識(shí)。

9、無(wú)菌吸痰一次一管。每項(xiàng)不合格扣2分

八、醫(yī)院隔離

（3分）

1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院隔離規(guī)范、隔離標(biāo)識(shí)。

2、落實(shí)隔離措施，各類感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類病人相對(duì)集中，特殊感染病人單

間隔離標(biāo)識(shí)清。病床間距不少于1.0m。

3、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染，根據(jù)疾病限制工作范圍和時(shí)間。九、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用管理

（6分）

1、一律不得使用沒(méi)有產(chǎn)品名稱、型號(hào)規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期，或小包裝破損、標(biāo)識(shí)不清，不潔凈的產(chǎn)品。

2、存放符合要求。

3、不得重復(fù)使用。加過(guò)藥的注射器不得留置在處置臺(tái)重復(fù)使用。

4、對(duì)一次性使用無(wú)菌器械的領(lǐng)取、使用進(jìn)行登記。

5、發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問(wèn)題的產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用，按規(guī)定上報(bào)。

6、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品用后，須按《醫(yī)療廢物管理制度》進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)

使用和流向市場(chǎng)

1、重復(fù)使用的扣1分。

2、存放條件不符合要求扣1分。

3、科室管理不到位扣1分。

4、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題上報(bào)不及時(shí)扣3分。

十、醫(yī)療廢物管理

（5分）

1、分類正確，不得混放，嚴(yán)禁將感染性廢物混放到生活垃圾內(nèi)。

2、應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或文字說(shuō)明。

3、醫(yī)療廢物專用包裝袋和銳器盒盛滿3/4時(shí)，封口緊實(shí)、嚴(yán)密，送到暫存處。

4、感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或增加

5、醫(yī)療廢物交接有記錄。一

層包裝。

1、每發(fā)現(xiàn)一處不合格，一次扣1分。

2、無(wú)記錄或記錄不全，扣1分。

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