第一篇：院感辦檢查常見問(wèn)題

院感辦檢查常見問(wèn)題

存在問(wèn)題

? 醫(yī)療廢棄物交接無(wú)記錄（病房人員、運(yùn)送人員）原因分析

1、醫(yī)療廢棄物交接不規(guī)范；

2、工作人員責(zé)任心差 整改措施

1、嚴(yán)格醫(yī)療廢棄物交接程序并及時(shí)簽字

2、增強(qiáng)工作責(zé)任心 ? 紫外線監(jiān)測(cè)記錄不完整 原因分析

1、紫外線消毒監(jiān)測(cè)記錄不規(guī)范；

2、更換紫外線燈管不及時(shí) 整改措施

1、規(guī)范記錄方法并及時(shí)記錄

2、更換紫外線燈管并記錄監(jiān)測(cè)強(qiáng)度

? 醫(yī)療廢棄物混放/分類不清 原因分析

1、個(gè)別醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療廢棄物分類概念不清；

2、個(gè)別人員圖方便，隨意放 整改措施

1、全科人員強(qiáng)化醫(yī)療廢棄物分類的學(xué)習(xí)

2、按要求將醫(yī)療廢棄物分類放置落實(shí)到實(shí)處 ? 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)未按計(jì)劃執(zhí)行/未掌握 原因分析

1、病人多，工作忙，忘了學(xué)習(xí)

2、對(duì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)重視不夠、流于形式 整改措施

1、加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)重要性的認(rèn)識(shí)，2、制定可行的學(xué)習(xí)計(jì)劃已達(dá)到良好的學(xué)習(xí)效果 ? 消毒液監(jiān)測(cè)記錄不全（酒精等）原因分析

對(duì)監(jiān)測(cè)記錄重視不夠、工作懈怠 整改措施

要求各班盡到工作職責(zé)，及時(shí)記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果 ?

微生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果粘貼不及時(shí)

原因分析

對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)粘貼重視不夠、工作懈怠 整改措施

要求各班盡到工作職責(zé)，及時(shí)粘貼監(jiān)測(cè)結(jié)果 ? 無(wú)菌物品過(guò)期 原因分析

無(wú)菌觀念差，工作懈怠，責(zé)任心差 加強(qiáng)無(wú)菌觀念，增強(qiáng)責(zé)任心。整改措施

每日檢查無(wú)菌物品滅菌日期，對(duì)過(guò)期物品及時(shí)進(jìn)行滅菌處理。? 環(huán)境衛(wèi)生差/地面、臺(tái)面雜亂 原因分析 責(zé)任心差、工作懈怠，未及時(shí)清理。整改措施

增強(qiáng)責(zé)任心、及時(shí)清理。? 空氣消毒機(jī)清理不及時(shí) 原因分析

院內(nèi)感染重視不夠、責(zé)任分工不清 整改措施

指定責(zé)任人、對(duì)空氣消毒機(jī)進(jìn)行定期清理 ? 安爾碘無(wú)開啟時(shí)間 原因分析

無(wú)菌觀念差，對(duì)消毒液使用不規(guī)范 整改措施

規(guī)范使用消毒液，注明開啟時(shí)間 ? 微生物學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)菌物品超標(biāo) 原因分析

采樣方法不規(guī)范：未燒瓶口、放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 整改措施

規(guī)范采樣方法、及時(shí)送檢（重新采樣后監(jiān)測(cè)結(jié)果合格）?

感染性廢物收集袋無(wú)標(biāo)識(shí)/包裝方法不正確 原因分析

收集方法不規(guī)范、隨意性強(qiáng) 整改措施 規(guī)范收集方法：及時(shí)收集、包裝嚴(yán)實(shí)、標(biāo)識(shí)清楚、嚴(yán)格交接 ? 換藥室無(wú)菌鑷子更換不及時(shí)超過(guò)4小時(shí) 原因分析 無(wú)菌觀念差 整改措施

加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌物品使用原則。? 醫(yī)生操作時(shí)未戴口罩、帽子、個(gè)人防護(hù)不到位 原因分析

無(wú)菌觀念差、對(duì)個(gè)人防護(hù)重要性認(rèn)識(shí)不夠 整改措施

加強(qiáng)無(wú)菌觀念、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程 ? 換藥室碘酒球罐、酒精罐過(guò)期 原因分析

無(wú)菌觀念差、對(duì)換藥室消毒物品管理不完善 整改措施

加強(qiáng)無(wú)菌觀念，完善消毒物品管理、責(zé)任到人 ?

微生物學(xué)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌 原因分析

洗手液裝置使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、未更換 整改措施

1、一次性使用洗手液，每周更換

2、增加每日通風(fēng)次數(shù)

3、做好地面、物表消毒工作 ? 損傷性廢物容器內(nèi)容物過(guò)滿/收集不及時(shí) 原因分析

預(yù)想節(jié)省銳器盒、減少開支、未及時(shí)收集 整改措施

按規(guī)定要求及時(shí)收集廢物 ? 紫外線監(jiān)測(cè)記錄方法未改正 原因分析

對(duì)紫外線監(jiān)測(cè)記錄新方法不清楚 整改措施

重新規(guī)范紫外線監(jiān)測(cè)記錄方法并按要求記錄 ? 消毒液監(jiān)測(cè)試紙過(guò)期 原因分析

對(duì)消毒液監(jiān)測(cè)重要性重視不夠，整改措施

使用有效試紙并隨時(shí)檢查監(jiān)測(cè)試紙有效期 ? 無(wú)菌鑷子無(wú)開啟時(shí)間 原因分析

無(wú)菌觀念差，未按無(wú)菌操作規(guī)程操作

整改措施

加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程 ? 用后布類放置不合理 原因分析 無(wú)菌觀念差，未按規(guī)定放置各類物品 整改措施

嚴(yán)格換藥室區(qū)域劃分，按要求放置各類物品 ? 治療室用后針頭散落地面 原因分析

工作隨意性強(qiáng)，安全意識(shí)差 整改措施

加強(qiáng)安全防范意識(shí)，認(rèn)真處理用后針頭 ? 損傷性銳器盒封閉不嚴(yán) 原因分析

損傷性銳器盒使用不規(guī)范 整改措施

規(guī)范損傷性銳器盒使用方法

第二篇：院感辦二甲檢查工作匯報(bào)

院感辦二甲檢查工作匯報(bào)

好的方面：

1、院感的制度、職責(zé)較齊全、完整。

2、手術(shù)室的院感控制較好，布局、流程較合理。消毒、隔離措施較到位。

3、血透室的布局合理，工作人員的安排較合理。

4、醫(yī)療廢棄物暫存點(diǎn)落實(shí)較好。

存在不足：

1、未開展細(xì)菌耐藥菌的監(jiān)測(cè)，未建立細(xì)菌室。未開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

2、對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目未進(jìn)行監(jiān)管，如插管、導(dǎo)尿等。

3、內(nèi)鏡室：購(gòu)置氣槍，對(duì)隔離病人要分機(jī)分槽進(jìn)行操作。并進(jìn)行乙肝表抗的篩查。

4、手術(shù)室：腹腔鏡器械的清洗要購(gòu)置氣槍、水槍，并要求三槽的器械清洗池。對(duì)腔鏡器械的滅菌要購(gòu)置低溫滅菌器。

5、供應(yīng)室：要求三槽的器械清洗池。未開展生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

6、要求全院使用一次性的紗布?jí)K。

整改措施：

1、申請(qǐng)建立細(xì)菌室，開展生物學(xué)監(jiān)測(cè)。按要求開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

2、按要求對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)管。

3、內(nèi)鏡室申請(qǐng)購(gòu)置氣槍，并進(jìn)行乙肝篩查。要求醫(yī)院對(duì)醫(yī)生嚴(yán)格要

求，對(duì)行胃鏡檢查的病人一律進(jìn)行乙肝篩查，并對(duì)隔離病人進(jìn)行隔離操作。

4、手術(shù)室申請(qǐng)購(gòu)置氣槍和水槍，并購(gòu)置三槽的器械清洗池，腔鏡器械的滅菌要購(gòu)置低溫滅菌器。

5、供應(yīng)室申請(qǐng)購(gòu)置三槽器械清洗池，并申請(qǐng)生物學(xué)監(jiān)測(cè)（請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)與有關(guān)部門協(xié)商）。

6、申請(qǐng)購(gòu)置一次性紗布?jí)K供全院使用。（請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)對(duì)采購(gòu)部進(jìn)行要求）

院感辦

2013-1-19

第三篇：院感檢查

醫(yī)院感染工作監(jiān)督檢查表

一、院醫(yī)感 染管理組織

(6分)

1、有單獨(dú)的院感科，醫(yī)院感染管理委員會(huì)、按比例配備院感專職或兼職人員，制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃。每年接受培訓(xùn)不少于8學(xué)時(shí)。

2、科室醫(yī)院感染管理小組，組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，副組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，監(jiān)控醫(yī)師由責(zé)任醫(yī)

生擔(dān)任，監(jiān)控護(hù)士由護(hù)士擔(dān)任。

3、各科室醫(yī)院感染管理小組履行職責(zé)，有效地開展相應(yīng)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制與管理工作。

4、醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)院感染管理制度、材料保管齊全。

5、組織醫(yī)院感染防控知識(shí)的學(xué)習(xí)。

6、醫(yī)院感染履職情況進(jìn)行總結(jié)。

查檢證書，無(wú)證不得分

少于8學(xué)時(shí)扣1分，二、教育培訓(xùn)

（3分）

1、有全院培訓(xùn)計(jì)劃、總結(jié)及效果評(píng)價(jià)。

2、積極參加醫(yī)院感染科組織的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的教育培訓(xùn)和考核。

3、制定科室院感防控知識(shí)教育培訓(xùn)計(jì)劃，并具體落實(shí)，有記錄。要求6小時(shí)/

年 1 每缺1項(xiàng)扣1分

查記錄，未培訓(xùn)不得分

三、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、與管理

（20分）

（一）醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、報(bào)告與管理

1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。

2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例或流行、暴發(fā)，按規(guī)定時(shí)間填卡、報(bào)告，無(wú)漏報(bào)、緩報(bào)。

3、協(xié)助感染科調(diào)查分析感染源、感染途徑、感染因素、易感人群。

4、采取有效的處理和控制措施：（1）加強(qiáng)感染源的管理；（2）切斷傳播途徑；（3）保

護(hù)易感人群。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

1、院感重點(diǎn)部門每季監(jiān)測(cè)一次，發(fā)生高度懷疑與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和手

衛(wèi)生相關(guān)的醫(yī)院感染暴發(fā)及時(shí)監(jiān)測(cè)。

2、監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合要求時(shí)，查找原因，進(jìn)行改進(jìn)措施。

（三）消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)

1、使用中的化學(xué)消毒劑、滅菌劑的濃度監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑每天一次；戊二醛每周一次。

2、使用中的化學(xué)消毒劑細(xì)菌含量必須＜100cfu/ml、滅菌劑無(wú)菌生長(zhǎng)，不得檢出致病性微生物，戊二醛每月一次。

3、紫外線燈管消毒效果監(jiān)測(cè)：（1）日常監(jiān)測(cè)：燈管使用累積照

射時(shí)間不得超過(guò)5000h。

（2）燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年監(jiān)測(cè)一次，應(yīng)用紫外線強(qiáng)度照射

指示卡測(cè)試2月一次，新燈管的照射強(qiáng)度應(yīng)≥90μW/cm2，使用中燈管強(qiáng)度應(yīng)≥70μW/cm2。

4、有監(jiān)測(cè)記錄。

1、醫(yī)院感染病例漏報(bào)、緩報(bào)1例扣3分。

2、其它一項(xiàng)不合格扣1分。

1、少一次扣3分。

2、其它一項(xiàng)不合格扣1 分

三、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、與管理

（四）產(chǎn)房、母嬰室、新生兒室的管理：

1、符合病房的醫(yī)院感染管理要求、布局合理，有隔離產(chǎn)房、隔離嬰兒室等設(shè)施。

2、母嬰室每張床位的使用面積不少于5.5m2，嬰兒有獨(dú)立床位，面積不少于0.5m2.3、嬰兒用品無(wú)交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用、雙消毒。

4、新生兒室每張床的面積不少于3m2,床間距不少于90cm。

5、新生兒病房的入口處應(yīng)有洗手設(shè)施及更衣室。

6遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

7、有嚴(yán)格的探視管理制度。

（五）傳染科門診、肝炎、腸道門診、發(fā)熱門診管理

1、診室、人員、時(shí)間、器械固定

2、腸道門診必須設(shè)立專用廁所。

3、發(fā)熱門診符合有關(guān)規(guī)定

1、其它一項(xiàng)不合格扣1分

四、手衛(wèi)生

（10分）

1、洗手處配備洗手液。外科手要求配備感應(yīng)水龍頭。

2、治療車上配備速干手消毒劑。

3、有6-7步洗手標(biāo)識(shí)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，每項(xiàng)操作前后洗手或手消毒，洗手方法正確。

5、干手方法正確，提倡使用紙巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。

6、手套使用正確。

7、手部不佩帶戒指等飾物。

1、洗手設(shè)施不符合要求扣1分。

2、一人次未按規(guī)范洗手或手消毒或不脫手套接觸多位病人扣1分。

3、不熟悉手衛(wèi)生知識(shí)，1分。

4、其他每項(xiàng)不合格扣1分。

五、配制室、治療室、處置室

（17分）

1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。

2、工作人員進(jìn)入配制室內(nèi)衣帽整齊，戴口罩，非工作人員不得入內(nèi)。

3、治療、處置嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。

4、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開放置，每日清點(diǎn)。非醫(yī)療用品不準(zhǔn)在室內(nèi)存放。

5、無(wú)菌物品柜每日清潔，無(wú)過(guò)期物品。無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入柜內(nèi)，標(biāo)記清楚，有滅菌日期、責(zé)任者、3M指示標(biāo)記、有效期。一次性物品去除外中包裝分類擺放。

6、抽出的藥液、開啟的無(wú)菌溶液須注明時(shí)間，超過(guò)2h不得使用。各種溶媒最好采用小包

裝，啟封抽吸后超過(guò)24h不得使用。

7、使用中消毒液濃度符合標(biāo)準(zhǔn)，碘酒、乙醇應(yīng)密封、避光保存，每周更換1次，戊二醛每周更換一次，含氯消毒液每天更換。

8、無(wú)菌盤現(xiàn)用現(xiàn)鋪，有效期4小時(shí)。

9、滅菌后的無(wú)菌儲(chǔ)槽開啟后24h內(nèi)使用，無(wú)菌器械干罐應(yīng)開啟后4h內(nèi)使用。提倡采用小

包裝無(wú)菌敷料和器械。

10、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配有快

速手消毒劑。止血帶按規(guī)定擺放、使用。

11、治療、處置按一般病人、感染病人的順序進(jìn)行，換藥操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口應(yīng)就地嚴(yán)格隔離。每項(xiàng)不合格扣1分。

五、配制室、治療室、處

置室

12、每日進(jìn)行清潔、消毒，地面濕式清掃，紫外線空氣消毒每日2次，處置臺(tái)清潔無(wú)污跡，治療盤擺放整齊，盤內(nèi)物品放置合理。

每項(xiàng)不合格扣1分。

六、復(fù)用器械和用品消毒滅菌

（12分）

1、氧氣濕化瓶?jī)?nèi)滅菌蒸餾水每日更換。

2、聽診器、手電筒、電話：75%乙醇或0.05%（500mg/L）含氯消毒液擦拭消毒，每日一次。

3、止血帶、藥杯、壓舌板、開口器、舌鉗子、麻醉口罩、氧氣面罩、各種接管、氧氣筒、治療盤、彎盤：用后采用0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘，干燥放置。

4、保潔抹布、掃床毛巾：用后250mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘清洗消毒，保持干燥備用。

5、體溫計(jì)：用后75%乙醇浸泡30min，干燥放置，75%乙醇每周更換2次。感染患者使用的體溫計(jì)：用后0.05%含氯消毒液浸泡30min后清水沖洗，干燥放置。

6.濕化瓶、管：0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘，每周一次。

7、血壓計(jì)袖帶：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、體液污染后應(yīng)立即清洗

消毒，干燥保存。

8、紫外線燈管：75%乙醇擦拭，每周1次。

9、輸液架：0.05%含氯消毒液擦拭，2周1次。

10、精密儀器設(shè)備：70%乙醇擦拭2遍周。

11、切開包、縫合包：用后高壓蒸汽滅菌，有效期不超過(guò)7天。

12、便器：病人專用，用后按消毒規(guī)范進(jìn)行消毒。普通病人便器每周消毒1次；重癥病人

便器每周消毒2次； 每項(xiàng)不合格扣1分。

七、基礎(chǔ)操作

(18分)

1、病區(qū)通風(fēng)換氣，每日2次，保持空氣清新，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。

2、每日用清水或清潔劑擦拭各類物體表面和地面，保持清潔；遇有血液、體液、糞便污染

時(shí)，先消毒處理后再清洗。

3、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1次，遇有血液、體液污染等情況及時(shí)更換

4、不在病區(qū)內(nèi)清點(diǎn)污染被服。

5、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位進(jìn)行終末消毒處理。

6、各種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾應(yīng)一床一巾。處置室、辦公室、病區(qū)、衛(wèi)生間的清掃

用具分開放置，做好標(biāo)記專用。

7、靜脈穿刺操作一巾一帶一針一管。

8、胃管、尿管、引流袋/瓶按規(guī)定時(shí)間更換，有標(biāo)識(shí)。

9、無(wú)菌吸痰一次一管。每項(xiàng)不合格扣2分

八、醫(yī)院隔離

（3分）

1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院隔離規(guī)范、隔離標(biāo)識(shí)。

2、落實(shí)隔離措施，各類感染病人與非感染病人分開，同類病人相對(duì)集中，特殊感染病人單

間隔離標(biāo)識(shí)清。病床間距不少于1.0m。

3、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染，根據(jù)疾病限制工作范圍和時(shí)間。九、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用管理

（6分）

1、一律不得使用沒(méi)有產(chǎn)品名稱、型號(hào)規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期，或小包裝破損、標(biāo)識(shí)不清，不潔凈的產(chǎn)品。

2、存放符合要求。

3、不得重復(fù)使用。加過(guò)藥的注射器不得留置在處置臺(tái)重復(fù)使用。

4、對(duì)一次性使用無(wú)菌器械的領(lǐng)取、使用進(jìn)行登記。

5、發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問(wèn)題的產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用，按規(guī)定上報(bào)。

6、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品用后，須按《醫(yī)療廢物管理制度》進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)

使用和流向市場(chǎng)

1、重復(fù)使用的扣1分。

2、存放條件不符合要求扣1分。

3、科室管理不到位扣1分。

4、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題上報(bào)不及時(shí)扣3分。

十、醫(yī)療廢物管理

（5分）

1、分類正確，不得混放，嚴(yán)禁將感染性廢物混放到生活垃圾內(nèi)。

2、應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或文字說(shuō)明。

3、醫(yī)療廢物專用包裝袋和銳器盒盛滿3/4時(shí)，封口緊實(shí)、嚴(yán)密，送到暫存處。

4、感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或增加

5、醫(yī)療廢物交接有記錄。一

層包裝。

1、每發(fā)現(xiàn)一處不合格，一次扣1分。

2、無(wú)記錄或記錄不全，扣1分。

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第四篇：院感辦崗位職責(zé)

院感辦主任崗位職責(zé)

一、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定并修訂本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

二、根據(jù)醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出建議。

三、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)科室計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

四、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

五、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

六、建立并修訂會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。

七、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

八、主持召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，原則上每年不少于2次，提出決策性意見等。

九、學(xué)習(xí)前沿感控知識(shí)，每年參加全國(guó)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)不少于9學(xué)時(shí)。

十、負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室、各部門有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

十一、組織對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、相關(guān)技術(shù)指南和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)，每年不少于12次。

十二、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)存在問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

十三、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，定期將結(jié)果向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)院負(fù)責(zé)人報(bào)告。

十四、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)按程序立即上報(bào)、立刻開展調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。

十五、對(duì)消毒滅菌藥械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械、器具的購(gòu)置進(jìn)行審核，對(duì)其保存及使用情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)處理。

十六、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)工作進(jìn)行監(jiān)督并提供指導(dǎo)

十七、指導(dǎo)全院醫(yī)務(wù)人員正確實(shí)施手衛(wèi)生，監(jiān)督并提高手衛(wèi)生的依從性，定期對(duì)手衛(wèi)生工作進(jìn)行督導(dǎo)。

十八、監(jiān)督醫(yī)療廢物的收集及儲(chǔ)存，對(duì)醫(yī)療廢物的管理工作提供指導(dǎo)。

十九、制定并修訂多重耐藥菌的相關(guān)制度，牽頭督導(dǎo)多耐的多部門聯(lián)合管理工作。

二十、負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染管理的相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，每年不少于4次。

二十一、負(fù)責(zé)對(duì)重點(diǎn)部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，正確指導(dǎo)科室開展工作。二

十二、負(fù)責(zé)組織開展現(xiàn)患率調(diào)查，并分析結(jié)果向全院匯報(bào)。

二十三、對(duì)發(fā)熱門診、腸道門診等傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。二

十四、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。二

十五、統(tǒng)計(jì)一類切口的感染率、預(yù)防用抗菌藥物率、使用療程≤24h率、用藥時(shí)機(jī)合理率。每月根據(jù)電子病例匯總，將一類切口各項(xiàng)抗生素應(yīng)用情況匯報(bào)給藥事管理委員會(huì)。

院感辦干事崗位職責(zé)

一、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，參與修訂本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

二、學(xué)習(xí)感控知識(shí)，每年參加省市級(jí)會(huì)議不少于6學(xué)時(shí)。

三、參與對(duì)全院各科室、各部門有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

四、參與對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、相關(guān)技術(shù)指南和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)，每年不少于12次。

五、參與對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析。

六、參與對(duì)消毒滅菌藥械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械、器具的索證、保存及使用情況督查。

七、參與醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)工作的監(jiān)督。

八、指導(dǎo)全院醫(yī)務(wù)人員正確實(shí)施手衛(wèi)生，監(jiān)督并提高手衛(wèi)生的依從性，定期對(duì)手衛(wèi)生工作進(jìn)行督導(dǎo)。

九、參與監(jiān)督醫(yī)療廢物的收集及儲(chǔ)存。

十、參與組織開展現(xiàn)患率調(diào)查。

十一、參與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作。

十二、統(tǒng)計(jì)一類切口的感染率、預(yù)防用抗菌藥物率、使用療程≤24h率、用藥時(shí)機(jī)合理率。

十三、負(fù)責(zé)尿管感染的監(jiān)測(cè)。

十四、負(fù)責(zé)督查醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量工作。

十五、督查醫(yī)院感染漏報(bào)。

第五篇：院感檢查注意事項(xiàng)

醫(yī)院院感檢查注意事項(xiàng)

六步洗手法，驗(yàn)證洗手正確率、醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況、職業(yè)防護(hù)措施掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案、掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案、對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握、掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測(cè)、職業(yè)暴露防護(hù)

一、檢查范圍：內(nèi)、外、婦、兒病房、五官科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室、ICU、新生兒科、血透室、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡中心、DSA、口腔科、醫(yī)療廢物處置中心

二、檢查對(duì)象：全院醫(yī)務(wù)人員、后勤保障部工勤人員、珠江物業(yè)工友

三、檢查方法：

1、現(xiàn)場(chǎng)抽考六步洗手法，驗(yàn)證洗手正確率；查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，驗(yàn)證手衛(wèi)生依從性。

2、檢查資料：科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度，醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線燈使用維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，消毒液有效濃度監(jiān)測(cè)記錄、醫(yī)療廢物交接登記本。

3、現(xiàn)場(chǎng)檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對(duì)高?；颊哂袩o(wú)保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，科室感控醫(yī)師、感控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，職業(yè)防護(hù)措施；Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。

5、隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。

6、檢查現(xiàn)病歷：查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況。

7、追蹤醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理部核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→院感部監(jiān)管記錄。

8、追蹤醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→醫(yī)院感染管理部調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無(wú)報(bào)告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

9、追蹤多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→院感部監(jiān)管記錄。

10、追蹤重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：抽取運(yùn)行病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報(bào)告本→詢問(wèn)管床醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查院感部、醫(yī)務(wù)部有無(wú)監(jiān)管記錄。

11、追蹤Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選?、耦愂中g(shù)切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無(wú)監(jiān)管記錄→科室對(duì)存在問(wèn)題的改進(jìn)措施。

12、追蹤人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃→隨機(jī)抽查其中一項(xiàng)內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。

13、追蹤環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問(wèn)清潔人員相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測(cè)等→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

14、追蹤SSI預(yù)防與控制：隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢問(wèn)主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)及崗位職責(zé)的掌握及落實(shí)情況→了解醫(yī)院有無(wú)培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看院感部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部的督查記錄。

15、追蹤醫(yī)用耗材、消毒隔離物品管理：隨機(jī)抽取科室使用中醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗(yàn)、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理部審核記錄、質(zhì)量驗(yàn)證→設(shè)備工程部對(duì)醫(yī)院感染管理部監(jiān)督檢查問(wèn)題的整改資料→使用科室保管、使用、無(wú)害化處置情況。

16、追蹤職業(yè)暴露防護(hù)：現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無(wú)監(jiān)管記錄。

17、追蹤外來(lái)器械管理：隨機(jī)抽取外來(lái)手術(shù)器械一包，從設(shè)備工程部、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過(guò)程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

18、追蹤呼吸機(jī)等重點(diǎn)部位管理：隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問(wèn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識(shí)→防控措施的落實(shí)→院感部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、設(shè)備工程部對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。