第一篇：交醫(yī)務(wù)科傳染病制度

傳染病疫情管理制度

一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、條例和規(guī)范，衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)制定的傳染病防治工作相關(guān)文件。

二、成立傳染病疫情報(bào)告管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由主管領(lǐng)導(dǎo)、傳染病管理科科長、疫情報(bào)告員和醫(yī)務(wù)人員組成，對本單位傳染病疫情報(bào)告管理工作實(shí)施具體領(lǐng)導(dǎo)。

三、主管院長負(fù)責(zé)傳染病疫情管理工作，感染科指定2名疫情報(bào)告員，負(fù)責(zé)院內(nèi)傳染病報(bào)告、培訓(xùn)、自查和疫情分析工作。

四、建立和健全本中心疫情報(bào)告和管理工作制度，制定傳染病防治工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

五、成立傳染病疫情報(bào)告管理工作自查小組，每周開展一次自查，對門診日志、化驗(yàn)室登記等傳染病報(bào)告相關(guān)工作記錄進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)和誤報(bào)要及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)報(bào)和訂正。并將自查情況及時(shí)報(bào)告相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，對存在的問題及時(shí)予以通報(bào)和整改。

六、每月對轄區(qū)傳染病疫情進(jìn)行分析，撰寫報(bào)告，并在中層會(huì)通報(bào)疫情狀況、報(bào)告工作質(zhì)量。

七、年初，制定中心培訓(xùn)工作計(jì)劃。定期組織業(yè)務(wù)人員 開展培訓(xùn)，內(nèi)容包括國家法律法規(guī)、疫情報(bào)告規(guī)范、傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)規(guī)則等，并針對不同季節(jié)有重點(diǎn)地增加傳染病防治相關(guān)知識的培訓(xùn)。

八、積極配合轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心做好傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的調(diào)查和處理工作。

九、傳染病疫情管理相關(guān)資料分類歸檔保存。報(bào)告記錄資料至少保存3年，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的疫情信息和相關(guān)資料定期導(dǎo)出，制成電子文檔雙重備份。對疫情信息資料做好保密工作，不得泄密。

傳染病疫情報(bào)告制度

一、組織管理

我院為法定傳染病責(zé)任報(bào)告單位，執(zhí)行職務(wù)的人員均為責(zé)任疫情報(bào)告人。責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)應(yīng)報(bào)告的傳染病疫情，必須履行法律規(guī)定的義務(wù)，按規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

二、報(bào)告內(nèi)容

1、法定傳染?。杭?、乙、丙三類共39種傳染病。甲類包括：鼠疫、霍亂（2種）。

乙類包括：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感（26種）。

丙類包括：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、手足口病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉?。?1種）。

衛(wèi)生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病

2、省級人民政府決定按照乙類、丙類管理的其他地方 性傳染病和其他暴發(fā)、流行或原因不明的傳染病。

3、不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重點(diǎn)監(jiān)測疾病。

4、傳染病暴發(fā)疫情：在發(fā)生某種傳染病就診人數(shù)突然增多，有可能發(fā)生暴發(fā)、流行；發(fā)現(xiàn)歷史上未曾出現(xiàn)過或本地罕見的傳染??；急性傳染病病例死亡；數(shù)天內(nèi)就診多例同一病癥不明原因的急性疾病時(shí)，應(yīng)以最快的通訊方式向區(qū)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。

三、報(bào)告時(shí)限和方式

1、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)以最快的通訊方式向區(qū)級衛(wèi)生行政部門和疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告，并于2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

2、對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者在診斷后，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。

3、其他符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的傳染病暴發(fā)疫情，按《突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報(bào)告管理規(guī)范》要求報(bào)告。

四、工作要求

1、在診療過程中發(fā)現(xiàn)法定傳染病，由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員，按要求規(guī)范填寫傳染病報(bào)告卡，并于當(dāng)日 報(bào)至感染科。

2、醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的傳染病病例，若“診斷級別”或“病名”發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡，卡片類別選擇“訂正卡”，24小時(shí)內(nèi)上網(wǎng)進(jìn)行訂正報(bào)告。對已報(bào)告的傳染病病例死亡后，應(yīng)填寫傳染病報(bào)告卡，并在網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行訂正報(bào)告，注明死亡日期。

3、醫(yī)務(wù)人員如發(fā)現(xiàn)甲類傳染病或按甲類管理的乙類傳染病時(shí)，以及原因不明傳染病或可疑的新發(fā)傳染病、符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的傳染病暴發(fā)疫情時(shí)，應(yīng)立即向感染科報(bào)告；感染科接到報(bào)告后，立即與報(bào)告醫(yī)生核實(shí)，并報(bào)告分管領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)以最快的方式向區(qū)疾控中心報(bào)告，并協(xié)助疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場調(diào)查。

4、復(fù)診的傳染病病例要在門診日志做好登記，不再進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。乙肝病原攜帶者要在專門登記簿進(jìn)行登記，不再進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

5、感染科負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告卡的收集、審核、上報(bào)、訂正和查重工作。直報(bào)員在錄卡前，對紙質(zhì)報(bào)告卡進(jìn)行審核，確保填寫完整、準(zhǔn)確，無邏輯錯(cuò)誤。每日進(jìn)行查重，每周開展自查，每月分析疫情。

6、門診、化驗(yàn)室、感染科等相關(guān)科室要根據(jù)工作要求建立登記簿，確保使用鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，字跡清楚，無邏輯錯(cuò)誤。

7、化驗(yàn)室要做好陽性結(jié)果反饋工作，對檢測出的傳染病病例要當(dāng)日向臨床醫(yī)生報(bào)告、反饋簽字。

8、所有傳染病疫情報(bào)告管理工作的相關(guān)資料要齊全，至少保存三年。

9、任何人員不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或授意他人隱瞞、謊報(bào)疫情，否則依法追究責(zé)任。

傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度

一、傳染病報(bào)告實(shí)行誰接診，誰報(bào)告，首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。責(zé)任報(bào)告人在發(fā)現(xiàn)法定傳染病病例后，根據(jù)診斷結(jié)果，按照規(guī)定時(shí)限及時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡進(jìn)行報(bào)告。發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。

二、指定2人負(fù)責(zé)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，每日至少上午和下午兩次到各科室收集傳染病報(bào)告卡并進(jìn)行登記。在收集卡片時(shí)要審核填報(bào)內(nèi)容，確保內(nèi)容完整、無邏輯錯(cuò)誤。對有疑問的卡片或填寫不規(guī)范的卡片，要立即要求填卡醫(yī)生補(bǔ)充完整或進(jìn)行修改，確認(rèn)無誤后在規(guī)定時(shí)限內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

三、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員收集到傳染病報(bào)告卡片后，應(yīng)該按照規(guī)定的時(shí)限和程序通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)報(bào)告，以便疾病預(yù)防控制部門對信息進(jìn)行審核、監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)分析和預(yù)測、預(yù)警。

四、對已報(bào)告的傳染病卡片當(dāng)診斷變更、死亡或誤報(bào)時(shí)要及時(shí)做出訂正報(bào)告，并重新填寫傳染病報(bào)告卡，卡片類別訂正項(xiàng)，并注明原報(bào)告病名。

五、每日對已上報(bào)的傳染病卡片進(jìn)行查重，對重卡進(jìn)行刪除。

六、每周開展傳染病疫情報(bào)告管理工作自查，核查各種登記簿和傳染病報(bào)告卡填寫情況，檢查漏報(bào)，并與網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 系統(tǒng)上報(bào)數(shù)據(jù)逐一進(jìn)行核對。發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的傳染病病例應(yīng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)，一致性不符合要求的病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核查、訂正。

七、疫情管理人員應(yīng)每月對上月報(bào)告的傳染病疫情進(jìn)行監(jiān)測、分析，并上報(bào)傳染病管理科和主管院長。

八、配備傳染病疫情報(bào)告管理工作必需的專用計(jì)算機(jī)等硬件設(shè)備，確保網(wǎng)絡(luò)暢通，直報(bào)人員應(yīng)維護(hù)有關(guān)設(shè)備和運(yùn)行環(huán)境的安全，保障和維護(hù)計(jì)算機(jī)功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。經(jīng)常檢查直報(bào)系統(tǒng)安全狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

九、疫情報(bào)告員應(yīng)對網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的帳戶、密碼等資料妥善保管，密碼一般應(yīng)在8位以上，由數(shù)字與英文字母組合而成，并嚴(yán)格保密，定期修改。

十、傳染病疫情報(bào)告管理相關(guān)資料要分類歸檔保存，包括各種登記簿、傳染病報(bào)告卡等至少要保存3年以上。錄入網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的信息要定期導(dǎo)出，制成電子文檔雙重備份。

十一、責(zé)任報(bào)告人和直報(bào)員應(yīng)嚴(yán)格保密涉及傳染病病人、病原攜帶者、疑似病人、密切接觸者個(gè)人隱私的有關(guān)信息和資料。

十二、傳染病責(zé)任報(bào)告人、疫情管理員、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)傳染病疫情的，給予直接責(zé)任人及其主管領(lǐng)導(dǎo)行政處分，并給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

傳染病疫情自查制度

一、傳染病疫情報(bào)告工作的督查由“傳染病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組”負(fù)責(zé)。

二、門診醫(yī)生要認(rèn)真填寫門診日志，各科室必須建立傳染病報(bào)告登記本，根據(jù)疫情報(bào)告時(shí)限及時(shí)填卡上報(bào)，科室醫(yī)生每天晚上應(yīng)及時(shí)核對門診日志和傳染病報(bào)告卡，杜絕漏報(bào)、遲報(bào)，各科室主任負(fù)責(zé)本科室的自查管理工作。

三、自查內(nèi)容：門診日志項(xiàng)目是否齊全，報(bào)告設(shè)備是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)、紙質(zhì)報(bào)告卡填寫完整率，準(zhǔn)確率、網(wǎng)上卡片和紙質(zhì)報(bào)告卡一致率、是否存在邏輯性錯(cuò)誤等。

四、傳染病疫情管理人員每日收集各診室傳染病報(bào)告卡，及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，同時(shí)負(fù)責(zé)檢查傳染病報(bào)告質(zhì)量，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)反饋、責(zé)令改正，定期報(bào)中心領(lǐng)導(dǎo)小組。

五、每周統(tǒng)一開展一次檢查，并進(jìn)行周小結(jié)。每月匯總一次，在單位內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)。年終全面檢查，進(jìn)行工作總結(jié)。

六、配合區(qū)疾控中心進(jìn)行抽查。并將檢查結(jié)果報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)通報(bào)全院。

七、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)各科室的漏報(bào)情況和傳染病報(bào)告卡，以及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中存在的問題，按傳染病疫情管理獎(jiǎng)懲制度和責(zé)任追究制度進(jìn)行處臵。

傳染病疫情報(bào)告獎(jiǎng)懲制度

一、按照醫(yī)院、科室、責(zé)任人三級管理原則落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

二、全年傳染病疫情報(bào)告管理先進(jìn)科室給予500元年終獎(jiǎng)勵(lì)，科主任200元獎(jiǎng)勵(lì)，先進(jìn)個(gè)人給予年終200元獎(jiǎng)勵(lì)。

三、對傳染病漏報(bào)、遲報(bào)、誤報(bào)等情況，將根據(jù)情節(jié)輕重，分別進(jìn)行責(zé)任追究，意見如下：

1、凡漏報(bào)、遲報(bào)，未造成傳染病疫情播散、暴發(fā)、流行者給予50元處罰，科室主任負(fù)連帶責(zé)任。

2、對累計(jì)漏報(bào)、遲報(bào)超過3例者，責(zé)任人給予500元罰款，通報(bào)全中心，科室主任負(fù)連帶責(zé)任，并給予警告處分。

3、全年發(fā)現(xiàn)傳染病漏報(bào)超過5例者，給予責(zé)任人、科室主任各1000元罰款，通報(bào)全中心，并取消年底評優(yōu)資格。

4、責(zé)任報(bào)告人、疫情管理人員、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員由于工作不負(fù)責(zé)任，出現(xiàn)重大傳染病誤報(bào)事故，罰款1000元，全院通報(bào)批評，給予記過處分；情節(jié)嚴(yán)重，造成嚴(yán)重后果者，按下崗處理。

5、凡違反《傳染病防治法》規(guī)定，未能及時(shí)上報(bào)疫情，造成傳染病暴發(fā)、流行且后果嚴(yán)重者，根據(jù)《傳染病防治法》相關(guān)規(guī)定處理。

傳染病知識培訓(xùn)制度

一、傳染病管理科要制定全年培訓(xùn)工作計(jì)劃，并組織對全中心醫(yī)務(wù)人員開展傳染病相關(guān)知識培訓(xùn)。

二、疫情管理人員、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室人員要按時(shí)參加各種有關(guān)傳染病知識培訓(xùn)，全面了解有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

三、新進(jìn)入醫(yī)院的醫(yī)生、實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生必須首先進(jìn)行傳染病疫情報(bào)告管理工作相關(guān)知識培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后,方可上崗。

四、傳染病疫情報(bào)告管理工作培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：《傳染病防治法》、《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》、《法定傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)規(guī)則》四個(gè)方面內(nèi)容。并根據(jù)季節(jié)增加和調(diào)整傳染病培訓(xùn)內(nèi)容。

五、參加培訓(xùn)時(shí)，要按要求簽到，認(rèn)真聽講，正確理解和掌握培訓(xùn)內(nèi)容。傳染病管理科負(fù)責(zé)對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。

六、疫情管理人員和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員必須接受疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，及時(shí)更新、掌握傳染病防控相關(guān)知識和疫情報(bào)告管理規(guī)定。

七、凡單位工作人員拒絕參加培訓(xùn)者年底取消評優(yōu)資格。

傳染病疫情分析與通報(bào)制度

一、實(shí)行傳染病月分析制度，指定專人負(fù)責(zé)主動(dòng)收集、調(diào)查、分析、核實(shí)傳染病發(fā)病信息，形成月疫情分析報(bào)告，以便及時(shí)、準(zhǔn)確掌握本區(qū)域內(nèi)疫情流行動(dòng)態(tài)。

二、對重點(diǎn)傳染病及時(shí)進(jìn)行疫情分析，查找可能存在的暴發(fā)疫情苗頭，為疾病控制工作提供科學(xué)依據(jù)。

三、根據(jù)疫情分析結(jié)果，確定近期疾病防控工作方向，有計(jì)劃地部署醫(yī)院內(nèi)傳染病病例主動(dòng)篩查、預(yù)檢分診和院內(nèi)感染控制工作。

四、每月及時(shí)將分析報(bào)告上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)，并通過醫(yī)院中層會(huì)議或以公告等形式，及時(shí)通報(bào)各科室。

五、每年分析報(bào)告要匯總，裝訂成冊，并納入單位檔案管理。

門診日志登記管理制度

一、門診各科室要建立門診日志，詳細(xì)登記接診病人。

二、門診日志項(xiàng)目設(shè)有姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、病名（診斷）、發(fā)病日期、就診日期、診斷日期、初診或復(fù)診、血壓等，填寫詳細(xì)、齊全，內(nèi)容真實(shí)可靠。

三、對門診日志上登記需上報(bào)的傳染病要做出明顯標(biāo)志，疫情上報(bào)后，中心疫情管理人員要標(biāo)記。

四、對疑似傳染病和確診的傳染病病例，要登記其具體內(nèi)容，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)告日期、診斷病名、工作單位、家庭詳細(xì)住址、聯(lián)系方式等，14歲以下兒童要登記家長姓名。

五、每周要核查所登記的門診日志，查找傳染病漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)和邏輯錯(cuò)誤等，并將傳染病報(bào)告內(nèi)容與門診日志記錄進(jìn)入一致性比對，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)補(bǔ)充、更正。

六、年度結(jié)束后，對全年的門診日志核查無誤后，按規(guī)定要求存入資料室，以備后查，要求保存3年以上，在儲(chǔ)存過程中要做好防水、防火、防盜等措施，以保證門診日志的妥善保管。

化驗(yàn)室登記管理制度

一、檢驗(yàn)科所有工作人員均為法定傳染病責(zé)任報(bào)告人，發(fā)現(xiàn)各類傳染病病例，均有責(zé)任和義務(wù)按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

二、化驗(yàn)室要設(shè)有登記本，項(xiàng)目包括姓名、采樣日期、送檢日期、送檢科室及醫(yī)生、檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)醫(yī)生、檢驗(yàn)日期、報(bào)告日期等。

三、化驗(yàn)室各項(xiàng)檢測均要登記，要求登記項(xiàng)目齊全，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，書寫清楚。登記率和登記合格率要達(dá)到100%。

四、檢驗(yàn)標(biāo)本的檢測結(jié)果為陽性或超過國家標(biāo)準(zhǔn)或超過正常值范圍等，能夠確定為傳染病者，必須由專人于當(dāng)日將檢測結(jié)果送至開具化驗(yàn)單的醫(yī)生，并要求被反饋人簽字。

五、任何個(gè)人對病例陽性檢驗(yàn)結(jié)果及病人相關(guān)資料有保密的義務(wù)，不許泄漏。

六、醫(yī)院傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組在開展每周自查中，發(fā)現(xiàn)登記項(xiàng)目不全、陽性檢驗(yàn)結(jié)果漏報(bào)等情況，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

七、化驗(yàn)室登記本要設(shè)有專人保管，年度結(jié)束后，按規(guī)定存入資料室，以備后查，要求保存3年以上。

影像科室登記管理制度

一、影像科室所有工作人員均為法定傳染病責(zé)任報(bào)告人，發(fā)現(xiàn)各類傳染病病例，均有責(zé)任和義務(wù)按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

二、影像室要設(shè)有登記本，項(xiàng)目包括送檢科室或醫(yī)生、病人姓名、年齡、檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)日期等內(nèi)容。

三、影像檢測均要登記，要求登記項(xiàng)目齊全，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，書寫清楚。登記率和登記合格率要達(dá)到100%。

四、影像室的檢測結(jié)果為陽性時(shí)，懷疑為傳染病病例。要由專人于當(dāng)日將檢測結(jié)果送至開具檢測單的醫(yī)生，并要求被反饋人簽字。

五、任何個(gè)人對病例陽性檢測結(jié)果及其病人相關(guān)資料有保密的義務(wù)，不允許泄漏。

六、醫(yī)院傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組在開展每周自查中，發(fā)現(xiàn)登記項(xiàng)目不全、陽性檢驗(yàn)結(jié)果漏報(bào)等情況，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

七、影像室登記本要設(shè)有專人保管，年度結(jié)束后，按規(guī)定存入資料室，以備后查，要求保存3年以上。

檢驗(yàn)部門陽性結(jié)果反饋制度

一、疫情報(bào)告實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，檢驗(yàn)部門醫(yī)生負(fù)責(zé)對化驗(yàn)陽性結(jié)果進(jìn)行報(bào)告。

二、對發(fā)現(xiàn)的傳染病陽性檢測結(jié)果，檢驗(yàn)醫(yī)生要在當(dāng)日開具檢測報(bào)告單，并送至開具檢測單的醫(yī)生處。檢驗(yàn)醫(yī)生反饋的結(jié)果需包括患者姓名、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)時(shí)間、檢驗(yàn)醫(yī)生等項(xiàng)目。

三、化驗(yàn)室每日指定一名檢驗(yàn)師對登記本進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)陽性檢測結(jié)果，立即與檢驗(yàn)醫(yī)生進(jìn)行核實(shí)，并督促其按照要求進(jìn)行報(bào)告。

四、臨床醫(yī)務(wù)人員接到檢驗(yàn)部門報(bào)告的陽性結(jié)果后，要立即進(jìn)行登記。并根據(jù)結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)，做出診斷，填寫傳染病報(bào)告卡并報(bào)感染科。

五、感染科醫(yī)生根據(jù)化驗(yàn)室報(bào)告，對沒有報(bào)告病例的診治醫(yī)生進(jìn)行督促，要求其填寫報(bào)告卡，杜絕漏報(bào)。

六、任何個(gè)人對病例陽性檢測結(jié)果及其病人相關(guān)資料有保密的義務(wù)，不可告知第三者。凡私自泄密，根據(jù)情節(jié)追究責(zé)任。

七、檢查中發(fā)現(xiàn)陽性檢測結(jié)果漏報(bào)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。傳染病報(bào)告卡的使用、交接和保存制度

一、《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡片》的發(fā)放和保存由感染科統(tǒng)一管理，對使用和交接情況建立專門的登記簿進(jìn)行登記。

二、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告卡片交接手續(xù)，交接時(shí)要填寫傳染病卡片收發(fā)登記，注明交接時(shí)間，交接雙方簽字，保證傳染病報(bào)告卡片上報(bào)及時(shí)。

三、《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡片》按統(tǒng)一格式制作，臨床醫(yī)務(wù)人員要按照填寫要求，使用鋼筆或圓珠筆填寫，內(nèi)容完整準(zhǔn)確，字跡清楚，填報(bào)人簽名。

四、傳染病報(bào)告卡片應(yīng)該按編號順序裝訂，在專柜存放，專人登記保管，保存期限至少三年。

五、紙質(zhì)傳染病報(bào)告卡片要做到與門診登記、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)錄入信息一致。

六、感染科負(fù)責(zé)將傳染病報(bào)告卡的使用、交接情況按月進(jìn)行匯總分析，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。

首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度

一、對所有傳染病病人實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，首次接診的醫(yī)生即為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師對病人應(yīng)認(rèn)真組織就地?fù)尵?，不得推諉，刁難病人，任何科室和個(gè)人不得以任何理由將病人拒之門外。

二、對患多種疾病的傳染病病人，首次接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)此次就診的主要疾病進(jìn)行分診，首診醫(yī)師認(rèn)為主要疾病不屬本科病員時(shí)，應(yīng)請有關(guān)科室會(huì)診。

三、對傳染病疑似或確診病人，首診醫(yī)生要詳細(xì)詢問病人的流行病學(xué)接觸史、外出史和疫區(qū)旅居史。如發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎或本地罕見傳染病病人，要以最快的通訊方式上報(bào)疾控機(jī)構(gòu)。

四、首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病疑似和確診病例時(shí)，要在門診日志上認(rèn)真登記，填寫內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)。同時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡并上報(bào)傳染病管理科。疫情管理人員接到報(bào)告卡后，要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。

五、各科室臨床醫(yī)生要每周核查門診日志，對漏報(bào)和誤報(bào)的傳染病要及時(shí)補(bǔ)報(bào)和訂正傳染病報(bào)告卡。疫情管理人員每周要認(rèn)真檢查一次門診日志，避免漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生。

傳染病病例診斷和轉(zhuǎn)診制度

一、傳染病病人、疑似傳染病病人需根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門發(fā)布的“傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行診斷。并根據(jù)病人臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，確定診斷級別和病例分類。

二、醫(yī)院對傳染病實(shí)行預(yù)檢分診制度。經(jīng)預(yù)檢和分診后，確認(rèn)為傳染病病人或疑似傳染病病人，由分檢醫(yī)生將其轉(zhuǎn)至有救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。

三、不具備傳染病診療條件的科室，在發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似病例時(shí)，要認(rèn)真、詳細(xì)地做好登記，及時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡并將病例轉(zhuǎn)到本院可治療的科室或其他可救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四、將傳染病病人或疑似傳染病病人轉(zhuǎn)診送走后，立即對病人污染場所進(jìn)行消毒處理，并做好記錄。

五、違反本制度造成傳染病傳播流行者，將按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定追究行政、法律責(zé)任。

傳染病暴發(fā)事件、聚集性發(fā)病等

異常情況處理制度

一、醫(yī)院成立傳染病防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對本社區(qū)內(nèi)傳染病暴發(fā)事件、聚集性發(fā)病等異常情況的處理工作。

二、加強(qiáng)對社區(qū)內(nèi)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測，及時(shí)篩查和查找暴發(fā)疫情苗頭和食物中毒等突發(fā)事件。

三、接診或發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)出現(xiàn)疫情，要立即趕赴現(xiàn)場，核實(shí)戶籍和診斷，開展初步流行病學(xué)調(diào)查，對患者采取隔離措施，及時(shí)進(jìn)行通風(fēng)消毒，同時(shí)報(bào)告區(qū)疾控中心。

四、配合疾控機(jī)構(gòu)，完成現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和個(gè)案調(diào)查，并在其指導(dǎo)下，對高危人群進(jìn)行主動(dòng)篩查，對疫點(diǎn)疫區(qū)進(jìn)行處理，開展宣傳教育和疫苗接種工作。

五、做好相關(guān)資料收集整理工作，各項(xiàng)記錄填寫完整，及時(shí)歸檔，保存至少3年，以備查閱。傳染病預(yù)檢分診制度

一、醫(yī)院設(shè)立預(yù)檢分診點(diǎn)，配備消毒器械和必要的防護(hù)用品，嚴(yán)格按照規(guī)范要求開展預(yù)檢、分診和轉(zhuǎn)診工作。

二、從事預(yù)檢分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范以及有關(guān)工作制度。

三、各科室的醫(yī)師在接診過程中，應(yīng)當(dāng)按要求對病人進(jìn)行傳染病的預(yù)檢。預(yù)檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應(yīng)當(dāng)將病人分診至隔離觀察室就診，同時(shí)對接診處采取必要的消毒措施。

四、根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢和上級部門的要求，做好特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。初步排除特定傳染病后，再到相應(yīng)的普通科室就診。

五、對傳染病病人或者疑似病人，應(yīng)當(dāng)依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察及其他必要的預(yù)防措施。

六、發(fā)現(xiàn)不具備救治能力的某種傳染病病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將病人轉(zhuǎn)診到具備救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，并將病歷資料復(fù)印件轉(zhuǎn)至相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

傳染病消毒隔離制度

一、傳染病人按常規(guī)隔離，疑似傳染病病人應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被褥和衣物應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

二、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出，應(yīng)做好消毒隔離工作。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動(dòng)，以防交叉感染。

三、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。

四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

五、出院病人的單元，必須做好終末消毒處理，床、椅、及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換．用具應(yīng)消毒。

第二篇：醫(yī)務(wù)科制度

醫(yī)務(wù)科制度

1.對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)有相關(guān)制度。1.3.2.1

2.急診“綠色通道”相關(guān)工作制度。1.3.4.1

3.急診護(hù)士與“120”急救人員間患者交接制度。1.3.4.1

4.特殊急診病例搶救會(huì)診制度。1.4.3.1

5.醫(yī)院應(yīng)急工作程序、啟動(dòng)程序和響應(yīng)機(jī)制的規(guī)章制度。

6.醫(yī)院制訂的應(yīng)急工作程序、啟動(dòng)程序和響應(yīng)機(jī)制的規(guī)章制度。

7.預(yù)約診療工作制度；2.1.2.1

8.醫(yī)院制訂的預(yù)約轉(zhuǎn)診制度；2.1.3.1

9.門診管理制度；2.2.1.1

10.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度。2.2.1.1

11.醫(yī)院提供有相關(guān)制度支持開展多學(xué)科綜合門診。2.2.4.1

12.急診檢驗(yàn)、普通影像、藥劑科值班制度與管理制度。2.3.1.1

13.醫(yī)院制定的規(guī)范急診工作的相關(guān)制度。2.3.2.1

14.醫(yī)院制訂的急診患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度。2.4.1.1

15.醫(yī)院制訂有對科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度2.4.1.1

16.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度。2.4.2.1

17.醫(yī)院制訂的加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)患者流轉(zhuǎn)管理的制度。2.4.3.1

18.醫(yī)院制訂的出院患者管理制度（健康教育、隨訪、預(yù)約診療）。2.4.4.1

19.醫(yī)院制訂的保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。2.6.1.1

20.有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2.6.4.1

21.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度。2.6.5.1

22.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度。2.6.5.1

23.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。2.7.1.1

24.有建立發(fā)言人、醫(yī)療糾紛范圍界定及處理制度。2.7.1.2

25.創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的制度；2.8.6.1

26.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度。（3.2.1.1）

27.緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度。（3.2.2.1）

28.有臨床危急值報(bào)告制度。（3.2.3.1）

29.手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。（3.3.1.1）

30.有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度。（3.3.2.1）

31.手衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)章制度。（3.4.1.1）

32.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。（3.5.2.1）

33.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度。(4.1.1.3)

34.不良事件呈報(bào)非懲罰制度。(4.1.1.3)

35.安全信息與重大不安全事件分析報(bào)告制度。

36.科室質(zhì)量與安全工作制度。三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、查對制度。(4.1.1.3)

37.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。(4.2.1.1)

38.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。(4.2.2.1)

39.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。(4.2.2.2)

40.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。（4.2.3.1）

41.有針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度。（4.2.4.1）

42.有針對主要風(fēng)險(xiǎn)管理相應(yīng)的制度（4.2.4.3）

43.醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度匯編（有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并將13項(xiàng)核心制度單獨(dú)成冊）。

44.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度。（4.3.2）

45.醫(yī)療技術(shù)管理制度。（4．3．2．1）

46.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理制度。（4．3．2．1）

47.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度。（4.3.3.2）

48.醫(yī)院臨床科研醫(yī)療技術(shù)使用的相關(guān)管理制度；（4.3.4.1）

49實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)的管理制度。（4.3.5.1）

50.有臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度。（4.4.1.1）

51.對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度。（4.4.2.1）

52.建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度。（4.4.4）

53.患者病情評估管理制度。（4.5.1.1）

54.有規(guī)范使用和管理抗菌藥物的相關(guān)制度。（3.5.2.3）

55.腸道外營養(yǎng)管理的相關(guān)制度。(4．5．2．3.2)

56.超常規(guī)、超劑量、新途徑使用腫瘤化學(xué)治療藥物使用管理制度。（4．5．2．3.4）

57.疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度。（4.5.2.8）

58.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度。（4.5.3.1）

59.院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度。（4.5.4.1）

60.醫(yī)師外出會(huì)診管理制度。（4.5.4.2）

61.有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的相關(guān)制度。（4.5.5.1）

62.出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度。（4.5.6.1）

63.特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪工作制度.(4．5．6．2)

64.行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和分級授權(quán)管理制度。（4.6.1）

65.手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的制度。（4.6.1.2）

66.患者病情評估與術(shù)前討論制度。（4.6.2.1）

67.患者知情同意管理的相關(guān)制度。（4.6.3.1）

68.重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度。（4.6.4.1）

69.有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。（4.6.5.1）

70.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度。（4.6.7.1）

71.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度。（4.6.8.3）

72.麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度。（4.7.1.1）

73.定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價(jià)與再授權(quán)的制度。（4.7.1.2）

74.手術(shù)患者麻醉前病情評估制度和麻醉前討論制度。（4.7.2.1）

75.麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。（4.7.3.1）

76.手術(shù)中用血的相關(guān)制度。（4.7.7.1）

77.麻醉科相關(guān)的規(guī)章制度；術(shù)后隨訪制度。

78.麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度。

79.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度。

80.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（4.8.2）

81.急診室工作制度。急診檢診、分診制度。（4.8.3.1）

82.急診留觀患者的管理制度。（4.8.3.2）

83.急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。（4.8.3.3）

84.急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。（4.8.4.3）

85.開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。（4.8.5）

86.重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度。（4.9.2.1）

87.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度。（4.9.3.1）

88.科室制定醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)制度。

89.突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告的制度。

90.有中醫(yī)科的工作制度。（4.11.2.1）

91.中、西醫(yī)科間臨床會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度。4.11.2.2

92.有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評價(jià)考核制度。（4.11.4.1）

93.康復(fù)患者及家屬滿意度評價(jià)的制度。（4.12.3.3）

94.有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度。（4.12.4.2）

95.有疼痛科工作制度。（4.13.1.1）

96.依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關(guān)制度。（4.13.2.1）

97.抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價(jià)制度（4.15.5.1）

98.“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”,“抗菌藥物分級管理制度”（4.15.5.2）

99.危急值報(bào)告制度（4.16.1.3）

100.實(shí)驗(yàn)室安全管理制度（4.16.2.1）

101.易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度（4.16.2.4）

102.檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）（4.16.4.2）

103.檢驗(yàn)標(biāo)本驗(yàn)收合格標(biāo)準(zhǔn)與復(fù)檢制度（4.16.4.2）

104.試劑與校準(zhǔn)品管理制度（4.16.5.1）

105.尸體剖檢管理制度（4.17.1.1）

106.病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序（4.17.2.3）

107.廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序（4.17.3.1）

108.疑難病例科內(nèi)會(huì)診制度（4.17.4.1）

109.院際病理切片會(huì)診制度（4.17.4.5）

110.支持下級醫(yī)院提高解決病理診斷問題的相關(guān)制度與程序（4.17.5.1）111.不合格標(biāo)本處理的制度與程序（4.17.6.3）

112.影像科各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范（4.18.2.1）質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。（4.18.5.1）

臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。（4.19.1.2）

113.臨床用血申請分級管理制度，明確用血量的審批權(quán)限(4.19.1.3)114.輸血科工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（4.19.2.1）115.臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度（4.19.3.3）

116.輸血申請審核登記和用血報(bào)批登記制度（4.19.4.1）

117.血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容（4.19.4.2）

118.采集血標(biāo)本與輸血標(biāo)本管理制（4.19.4.3）

119.血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度（4.19.5.1）

120.輸血全過程血液質(zhì)量管理制度（4.19.5.2）

121.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報(bào)制度（4.19.5.4）122.輸血前的輸血相容性檢測管理制度（4.19.6.1）

123.緊急搶救配合性輸血管理制度（4.19.6.3）

124.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對125.多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚（4.20.5.2）

126.抗菌藥物分級管理制度及具體措施(4.20.6.1)

127.細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警管理制度（4.20.6.2）

128.（介入治療）設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄（4.21.1.2）

129.入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度、流程（4.21.3.1）

130.介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度（4.21.3.3）

131.介入手術(shù)室有消毒隔離制度（4.21.3.4）

132.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》制訂的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（4.22.1.1）

133.血液凈化質(zhì)量管理制度（4.22.2.1）

134.血液透析患者登記及病歷管理制度（4.22.2.2）

135.透析患者接診制度中，明確規(guī)定了初次透析患者治療前須進(jìn)行血液傳播性疾136.病檢測的項(xiàng)目（4.22.3.2）

137.高壓氧科（室）相關(guān)管理制度（4.24.1.2）

138.醫(yī)用氧艙安全管理制度、安全操作規(guī)程，醫(yī)療護(hù)理常規(guī)（4.24.2.1）139.進(jìn)艙人員安全教育制度（4.24.2.2）

140.加壓艙內(nèi)氧濃度控制制度（4.24.2.3）

141.高壓氧科（室）質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等規(guī)范性文件（4.24.6.1）

142.臨床核醫(yī)學(xué)診斷的相關(guān)制度（4.26.5.3）

143.病案科（室）工作制度、規(guī)范（4.27.1.2）

144.保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度（4.27.3.1）

145.病案的權(quán)限管理與審核制度（4.27.5.2）

146.病案服務(wù)管理制度（4.27.6.1）

147.輸血反應(yīng)報(bào)告、處理制度。

148.臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度。（輸血技術(shù)操作管理制度及流程）

149.實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度。（5.4.2.1）

150.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。（5.4.6.1）

151.有手術(shù)室管理制度。（5.5.1.2.1）

152.有手術(shù)室工作制度。（5.5.1.2.1）

153.手術(shù)室患者交接制度。（5.5.1.3）

154.術(shù)中安全用藥制度。（5.5.1.3）

155.有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度。（5.5.1.3）

156.有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度（5.5.1.3）

157.手術(shù)患者體位安全管理制度。

158.手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度。

159.新生兒病房工作制度。（5.5.3.1）

160.有新生兒安全管理制度。（5.5.3.1.1）

161.醫(yī)院制訂的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度；6.1.2.1

162.有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。6.1.2.1

163.制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度。6.1.5.1

164.建立多部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開會(huì)議并有記錄。（6.2.3.1）？

165.有對直接從事臨床診療工作的國內(nèi)、外來訪者的資質(zhì)管理制度。6.4.2.2 166.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度。6.4.3.2

167.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求，制訂健全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度。6.7.7.1

168.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度。6.8.1.3

第三篇：醫(yī)務(wù)科核心制度簡報(bào)

醫(yī)務(wù)科簡報(bào)

康橋醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主辦 二O一六年六月二十八日

2016年上半年醫(yī)療核心制度執(zhí)行督導(dǎo)總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全長效機(jī)制，醫(yī)務(wù)科于2016年6月28日在全院開展醫(yī)療核心制度督導(dǎo)檢查，總結(jié)如下：

全院總體醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)管理和環(huán)節(jié)管理。實(shí)施手術(shù)安全核查制度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，需轉(zhuǎn)診病人多能先聯(lián)系后轉(zhuǎn)診，對涉及到多科病人能實(shí)行首診負(fù)責(zé)制；實(shí)行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內(nèi)會(huì)診能按規(guī)定執(zhí)行，會(huì)診單審簽為主治或主治以上醫(yī)師，全院性會(huì)診由醫(yī)務(wù)科牽頭負(fù)責(zé)組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報(bào)告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實(shí)行“五定”；值班人員在崗情況良好，無無資質(zhì)人員上崗情況；交接班內(nèi)容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對制度執(zhí)行到位；注重手術(shù)分級管理，手術(shù)醫(yī)生對自己能開展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術(shù)已通過審核批準(zhǔn)。病歷書寫能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，新入院病人均能填寫《入院時(shí)知情告知書》，特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴(yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。

在督促過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些小問題。對于此類問題，經(jīng)過科室人員的討論，提出相應(yīng)整改方案，歸類如下：

一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 存在問題：

1.由于門診患者眾多，業(yè)務(wù)量大，不能每個(gè)門診病人都書寫病歷。2.因門診及科室上班人員的調(diào)整，首診醫(yī)師無法對每一位患者負(fù)責(zé)到底。

3.如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉(zhuǎn)診。

整改措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況下，可通過適當(dāng)限號、增加門診醫(yī)師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務(wù)的患者，優(yōu)先診療。對于轉(zhuǎn)診患者，首診醫(yī)師一定要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。對病歷不能按規(guī)定書寫的情況，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任。因病歷書寫不及時(shí)或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個(gè)人承擔(dān)，與個(gè)人績效考核掛鉤。二、三級醫(yī)師查房制度

存在問題：對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時(shí)流于形式，內(nèi)容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)范；個(gè)別病歷缺少或反應(yīng)不出三級醫(yī)師查房。整改措施： 1.提高重視、加大管理力度：科主任必須對三級醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實(shí)，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負(fù)責(zé)，層層把關(guān) 2.規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為，加強(qiáng)科室管理：各級醫(yī)師必須遵守查房規(guī)矩。準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)時(shí)查房?？浦魅尾榉繒r(shí)，護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士均應(yīng)自始至終參與查房。低年資住院醫(yī)師均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。整個(gè)查房要嚴(yán)肅認(rèn)真。通過規(guī)范化查房使得各級醫(yī)師在查房工作中明確職責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任心。

3.促進(jìn)醫(yī)療文書質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心：通過對醫(yī)療文書嚴(yán)格認(rèn)真的審查，檢驗(yàn)醫(yī)療文書的真實(shí)性、規(guī)范性和及時(shí)性，督促臨床醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范完成醫(yī)療文書，并進(jìn)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲，對出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴(yán)肅處理，從而可以增強(qiáng)各級醫(yī)師的工作責(zé)任心，保證醫(yī)療文書質(zhì)量。

4.強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加速人才培訓(xùn)：通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識，通過到上級醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進(jìn)展，從而提高診療水平。

5.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化“以人為本”意識。要清楚自己的角色和承擔(dān)的義務(wù)，理解患者的心理和要求，詳細(xì)采集病史、認(rèn)真規(guī)范細(xì)致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。

三、會(huì)診制度

存在問題：會(huì)診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會(huì)診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。

整改措施：高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，貫徹執(zhí)行會(huì)診制度，加強(qiáng)門診病歷的管理及書寫監(jiān)督。會(huì)診派主治醫(yī)師以上職稱，夜間急會(huì)診由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)，隨時(shí)指導(dǎo)值班住院醫(yī)師，以提高會(huì)診質(zhì)量。四：疑難病例討論制度

存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的。

整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達(dá)到討論的目的。五：醫(yī)患溝通制度

存在問題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。

整改措施：加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時(shí)簽署知情同意書。六：分級護(hù)理制度

存在問題：醫(yī)師對常見疾病的護(hù)理級別適用范圍都了解，學(xué)習(xí)情況較好，但對于病情復(fù)雜、病情不穩(wěn)定病歷的護(hù)理級別掌握不準(zhǔn)。整改措施：通過加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過程，以便更準(zhǔn)確掌握護(hù)理級別。督查護(hù)理工作，要求其完成相應(yīng)級別的護(hù)理工作。七：危重病人搶救制度 存在問題：因危重患者病例少，個(gè)別醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時(shí)全面。危重患者的搶救記錄流于形式。

整改措施：認(rèn)真組織全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)，掌握制度的內(nèi)容。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。八：術(shù)前討論制度

存在問題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術(shù)前檢查不完善，對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及對策的討論不足。

整改措施：明確術(shù)前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術(shù)需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應(yīng)查閱相關(guān)書籍，提高科室人員業(yè)務(wù)水平。九：死亡病例討論制度

存在問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議或糾 紛的病例能夠及時(shí)上報(bào)。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對于醫(yī)生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時(shí)全面。

整改措施：學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。認(rèn)真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為以后的搶救積累經(jīng)驗(yàn)。十：查對制度

存在問題：護(hù)士在日常工作中能作到“三查七對”，執(zhí)行較滿意，每天護(hù)理查對醫(yī)囑及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題并解決，對于輸血及術(shù)前病人的查對較認(rèn)真仔細(xì)。主要問題是臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的沒執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。整改措施：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，醫(yī)生下醫(yī)囑后及時(shí)通知護(hù)理人員執(zhí)行，責(zé)任到人。十一：交接班制度

存在問題：交接班記錄本書寫及時(shí)，但內(nèi)容空洞，重點(diǎn)不突出。整改措施：交班本記錄內(nèi)容要求重點(diǎn)突出，不流于形式。發(fā)現(xiàn)無內(nèi)容交班者責(zé)令其改進(jìn)。

十二：醫(yī)療新技術(shù)，新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度

存在問題：本科室開展的新技術(shù)均有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)，并制定的風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃，按步進(jìn)展。逐步完善。主要問題是開展新技術(shù)的人員培養(yǎng)困難，學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，進(jìn)步緩慢，不能做到真正的技術(shù)領(lǐng)先。整改措施：加強(qiáng)人員的培養(yǎng)，做好與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的溝通，爭取取得醫(yī)院的支持。在技術(shù)上做到精益求精。十三：臨床用血審核制度

存在問題：醫(yī)師對于輸血指征掌握較好，協(xié)議書簽寫完備。主要是采血，送檢，取血及輸血過程中存在問題，送檢及取血一般由患者家人完成，其間有不可控制的因素存在，因患者家人只是簡單的送取，不會(huì)執(zhí)行查驗(yàn)工作。

整改措施：盡量要求護(hù)士完成輸血過程中全部程序，送檢及取血由護(hù)理人員完成。

十四：手術(shù)分級管理制度

存在問題：未能定期對各手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行考核評價(jià)，并根據(jù)評價(jià)結(jié)果進(jìn)行再授權(quán)；擇期手術(shù)患者，對于急危重癥患者及合并癥較多的患者，手術(shù)級別應(yīng)相應(yīng)提升一級。

整改措施：制定具體的手術(shù)分級制度，使每位醫(yī)師明確自己的手術(shù)范圍。定期由科主任、麻醉醫(yī)師及器械護(hù)士等共同參與手術(shù)醫(yī)師考核評價(jià)，根據(jù)評價(jià)結(jié)果及時(shí)變更手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍。十五：病歷書寫制度

存在問題：我科醫(yī)師完成病歷基本及時(shí)，內(nèi)容完整，主要問題是病程打印不及時(shí)，病程簽名不及時(shí)，尤其是病歷的非主管醫(yī)師簽名。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵欠缺。病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。整改措施：科室病歷質(zhì)量管理小組各司其責(zé)，負(fù)責(zé)科室病歷的終末質(zhì)控?？剖胰藛T加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識，提示病歷內(nèi)涵。我們始終認(rèn)為，醫(yī)療安全無小事，所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫(yī)療安全事故，使我院醫(yī)療質(zhì)量邁上新的臺(tái)階，力爭今年順利通過二級醫(yī)院評審。

第四篇：醫(yī)務(wù)科核心制度試卷

醫(yī)務(wù)科核心制度試卷

科室姓名得分

一、選擇題（每小題2分，共20分）

1、下列那項(xiàng)符合尊重民族宗教信仰制度（）

（A）滿族人不吃狗肉

（B）滿族人不把動(dòng)物血當(dāng)作“食物”食用

（C）滿族人不吃青蛙

（D）滿族人不吃牛肉

2、各科室發(fā)現(xiàn)或可疑發(fā)生醫(yī)療器械不良事件時(shí).必須立即填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》一式二份，在（）小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（A）12（B）24

（C）48（D）723、下列關(guān)于隱私的說法正確的是（）

（A）隱私權(quán)是相對的，面對醫(yī)師患者不應(yīng)有隱私

（B）患者的既往史，如疾病史、婚姻史、生活史、生育史等不屬于隱私范疇

（C）患者在就診過程中向醫(yī)師公開但不愿讓他人知道的信息、空間和活動(dòng)都屬于患者隱私

（D）患者的隱私是指關(guān)于患者隱私部位的信息

4、天主教會(huì)的主日是星期（）

（A）一（B）五

（C）六（D）日

5、下列哪項(xiàng)屬于術(shù)前不良事件（）

（A）周圍組織臟器意外損傷（B）病人或身體部位辨識錯(cuò)誤

（C）異物(非植入物)遺留體內(nèi)（D）術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)

6、（）和采購中心共同負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件的日常監(jiān)測工作

（A）醫(yī)務(wù)科（B）護(hù)理部

（C）院感科（D）設(shè)備科

7、醫(yī)務(wù)科對于科室上報(bào)的不良事件，于（）內(nèi)組織討論，制定應(yīng)對措施。

（A）24小時(shí)（B）48小時(shí)

（C）72小時(shí)（D）一周內(nèi)

8、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組必須定期認(rèn)真分析、總結(jié)醫(yī)療器械不良事件的原因。并及時(shí)反饋給（）、采購中心和設(shè)備處。

（A）臨床科室（B）醫(yī)務(wù)科

（C）護(hù)理部（D）院感科

9、醫(yī)生必須保守患者的秘密，但應(yīng)考慮除外（）

（A）患者的某些怪癖（B）患者的過失行為

（C）患者的某些心理（D）患者的不良預(yù)后

10、某整形醫(yī)院，為了宣傳其美容整形技術(shù)，在醫(yī)療廣告中引用了患者的病例及信息，該醫(yī)

院侵犯了患者的（）

（A）人格權(quán)（B）隱私權(quán)

（C）姓名權(quán)（D）肖像權(quán)

二、填空題（每空格1分，共20分）

（1）醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者、、及、。

（2）不良事件報(bào)告制度堅(jiān)持、、、和。

（3）科室發(fā)生不良事件后，報(bào)告人可采取多種形式，如填寫書面《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》、或發(fā)送電子郵件、或電話報(bào)告給相關(guān)職能部門，報(bào)告事件發(fā)生的、、、等內(nèi)容，一般不良事件要求內(nèi)報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭上報(bào)告相關(guān)上級部門。

（4）醫(yī)療安全不良事件的獎(jiǎng)懲原則具體指、。

（5）既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實(shí)施者，同時(shí)也是病人隱私的保護(hù)者。

（6）醫(yī)療隱患事件包括和。

（7）對突發(fā)、群發(fā)的醫(yī)療器械不良事件，立即向市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機(jī)構(gòu)報(bào)告.并要

在內(nèi)報(bào)送《可疑醫(yī)療器械不良 事件報(bào)告表》。

三、簡答題（每題10分，共30分）

1、醫(yī)療隱患的含義。

2、隱私權(quán)包括幾種權(quán)能

3、簡述醫(yī)療安全不良事件報(bào)告范圍

四、問答題（每題10分，共30分）

1、保護(hù)患者的隱私措施有哪些？（答出5點(diǎn)即可）

2、醫(yī)療不良事件報(bào)告程序。

3、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告基本原則。

醫(yī)務(wù)科核心制度試卷答案

一、選擇題

ACCDBDDADB

二、填空題

（1）個(gè)人資料、病史、病程及診療過程資料。

（2）行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性

（3）具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施、48小時(shí)

（4）獎(jiǎng)勵(lì)為主、為報(bào)告者保密

（5）醫(yī)務(wù)人員

（6）可控事件、不可控事件

（7）24小時(shí)

三、簡答題

1、醫(yī)療隱患的含義。

醫(yī)療隱患是指因診療活動(dòng)中所存在的不穩(wěn)定并且影響患者安全利益的事件，即有可

能成為醫(yī)療糾紛的事件。

2、隱私權(quán)包括幾種權(quán)能。

隱私隱瞞權(quán)、隱私利用權(quán)、隱私支配權(quán)、隱私維護(hù)權(quán)

3、簡述醫(yī)療安全不良事件報(bào)告范圍

①可能導(dǎo)致病人殘疾或死亡的事件。

②各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療事件。

③不符合臨床診療規(guī)范的操作。

④有助于預(yù)防嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生的事件。

⑤其它可能導(dǎo)致不良后果的隱患。

四、問答題

1、保護(hù)患者的隱私措施有哪些？（答出5點(diǎn)即可）

1）了解患者的民族、信仰、風(fēng)俗、習(xí)慣、忌語，使其在不違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)定的原則下得到尊重。

2）醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個(gè)人資料、病史、病程及診療過程資料。

3）護(hù)理人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

4）對特殊疾病的病人，醫(yī)護(hù)人員床頭交接時(shí)不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。

5）對異性患者實(shí)施隱私處置時(shí)，應(yīng)有異性醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。

6）危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時(shí)，應(yīng)盡量減少暴露。

7）為患者處置時(shí)要拉簾或關(guān)閉治療室的門或掛 “處置或檢查中，請稍候”的提醒標(biāo)牌。

8）住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。

9）護(hù)理人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處置等操作時(shí)，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。

10）對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的參觀、學(xué)習(xí)活動(dòng)，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。

11）除實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

2、醫(yī)療不良事件報(bào)告程序

(1)接收報(bào)告處室：

①醫(yī)療不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

②護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。

③感染相關(guān)不良事件上報(bào)院感科。

④藥品不良事件上報(bào)藥劑科。

⑤醫(yī)療器械不良事件上報(bào)設(shè)備處或醫(yī)務(wù)科。

⑥總務(wù)后勤不良事件上報(bào)總務(wù)科。

⑦安全保衛(wèi)不良事件上報(bào)保衛(wèi)科。

(2)科室發(fā)生不良事件后，利室醫(yī)務(wù)人員、科室主任在及時(shí)報(bào)告的同時(shí)應(yīng)積極采取措

施，盡最大可能減少或防范不良后果的發(fā)生。

(3)職能部門接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)并制定改進(jìn)措施。

(4)針對科室報(bào)告的不良事件，相關(guān)職能部門組織相關(guān)人員分析，制定對策，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在蔭芽狀態(tài)。

3、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告基本原則

(1)報(bào)告醫(yī)療器械不良事件應(yīng)當(dāng)遵循可疑即報(bào)的原則。

(2)因使用醫(yī)療器械導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的不良事件。

(3)醫(yī)療器械在使用前發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量缺陷和醫(yī)療器械在使用過程中雖沒有發(fā)生不良事件但出現(xiàn)故障或異?，F(xiàn)象.也需按可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告。

第五篇：醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)查房制度

醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)查房制度

業(yè)務(wù)查房包括兩方面內(nèi)容：

一、協(xié)同業(yè)務(wù)副院長進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)查房，一般情況每月一次，檢查了解病員治療情況和存在的問題。為下級排憂解難，正確引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理，進(jìn)行宏觀控制。

二、醫(yī)務(wù)科單獨(dú)查房，一般情況每周下科室參加一次晨間交接班和查房，主要目的是了解各科室醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格執(zhí)行各種操作常規(guī)，了解病房工作狀態(tài)，各運(yùn)行狀態(tài)，同時(shí)病員對醫(yī)療工作的反應(yīng)，便于我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況，及時(shí)向上匯報(bào)，進(jìn)一步搞好病房科學(xué)化管理。