索賠申請書1

____交警隊：

申請人：姓名_______，性別_______，年齡________，身份證號________聯(lián)系電話_________住址或單位___________

請求事項

一、請求______賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計__________元。

事實與理由

申請人與______于________年____月____日____時____分，在________________路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調(diào)解。

此致

____交警隊

申請人：__________

____年____月___日

索賠申請書2

北京____貨運有限責任公司：

20__年__月____日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉__（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于20__年__月__日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度費用_____（元）

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00

橫梁：中間部分壓損800.00

電機上罩50.00

包裝箱450.00

修理設(shè)備運輸費400.00

設(shè)備修理人工費1200.00

費用合計6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的`修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝

商祺！

北京________有限責任公司

200__年__月__日

索賠申請書3

工程名稱：_____________

致：（監(jiān)理單位）____________

根據(jù)施工合同條款___條的規(guī)定，由于________________________________的.原因，我方要求索賠金額（大寫）_____________________________，請予以批準。

索賠的詳細理由及經(jīng)過：____________

索賠金額的計算：____________

附：證明材料

承包單位（章）__________

項目經(jīng)理_____________

日期_____________

索賠申請書4

中國__公司：

我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學九年級學生___（男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險）_______的父親，被保險人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于____年_月__日死亡。

今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的`保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。

申請人：___

__年__月__日

索賠申請書

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司：

茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當時診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于2005年11月6日在我院做骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于2006年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負重，應(yīng)用促進骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于2007年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負擔2006年12月7日至2007年5月31日住院期間的醫(yī)療費（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司參加《醫(yī)療責任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。

申請人：凌源鋼城中心醫(yī)院

2007年6月10日