第一篇：索賠申請書
索賠申請書
2014年4月26日上午9：15我司發(fā)貨員江偉在天地華宇成都十陵分公司委托貴司將一件裝飾線條（型號是A3016）通過零擔(dān)運輸至湖北省宜都市體育路，交付于收貨人王芳。此件裝飾線條的運單號是：38194311。此貨于2014-05-06到達宜都分公司。在宜都收貨人王芳接到貴司電話去驗收貨時發(fā)現(xiàn)裝飾線條外包裝嚴(yán)重?fù)p壞，表面的裝飾線條全部被磨損，磨花，由于產(chǎn)品損壞程度嚴(yán)重超于收貨人王芳的底線，收貨人王芳當(dāng)場拒收，并打電話通知我司。我司與公司發(fā)貨員江偉核實后，我司產(chǎn)品的外包裝在發(fā)貨時完好無缺。經(jīng)貴司核實后，此現(xiàn)象是由于貴司在運輸分揀貨，裝卸不當(dāng)造成包裝破損，線條表面被磨損。此次事件，不但耽誤收貨人的使用，而且還使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損，并且要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。現(xiàn)我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下?lián)p失： 品名：A3016裝飾線條
數(shù)量：19支*3米/支=57米
單價：9.4元/米
損失裝飾線條金額：535.8元
包裝費：20元
合計：555.8元
以上是我司最低要求，請貴公司在七天之內(nèi)處理好且支付上述賠償金額，或貴公司自己買19支（57米）A3016裝飾線條包裝好賠付給收貨人王方。七天之內(nèi)若貴司不支付賠償金，又不將損壞線條賠付給收貨人，我公司自己將線條賠付給收貨人，并且通過法律途徑追償全部損失，不再另行通知。
順祝商祺！
新又新裝飾材料有限公司（穎麗相框）
2014-5-14
第二篇：索賠申請書
索賠申請書
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司：
茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當(dāng)時診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于2005年11月6日在我院做骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于2006年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負(fù)重，應(yīng)用促進骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于2007年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)2006年12月7日至2007年5月31日住院期間的醫(yī)療費（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。
申請人：凌源鋼城中心醫(yī)院
2007年6月10日
第三篇：索賠申請書
索賠申請書
______________________：
2012年11月30日，本人委托貴公司將一條極品鵝絨被王和一套高檔陳列柜臺運輸至上海奉賢區(qū)同誼路333好，交付給收貨人陳開飄(以下簡稱收貨人)，在上海收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)陳列柜臺已經(jīng)破損嚴(yán)重已無法使用。主要原因是本人要求貨物要打木架包裝才能發(fā)運，而貴公司沒按客戶要求產(chǎn)生柜臺損壞無法使用。本人向貴公司鄭重要求立即賠償陳列柜臺費用和運輸費損失：
共計:_________
以上是本人的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將陳列柜臺送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞陳列貨柜送去修理、恢復(fù)完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
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2012年12月6日
第四篇：索賠申請書[范文模版]
索賠申請書15篇
在眼下市場經(jīng)濟活躍的社會，需要使用申請的場合越來越多，不同的使用場景有不同的申請書。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編收集整理的索賠申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
索賠申請書1北京XX貨運有限責(zé)任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度費用（元）
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300。00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900。00
橫梁：中間部分壓損800。00
電機上罩50。00
包裝箱450。00
修理設(shè)備運輸費400。00
設(shè)備修理人工費1200。00
費用合計6100。00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
北京XXXX有限責(zé)任公司
20xx年X月X日
索賠申請書2保險合同編號：
申請日期：年月日
營管處代碼：代理人聯(lián)系電話：
代理人姓名/編號：申請人聯(lián)系電話：
申請類別(可多選)：□醫(yī)療類(amr/hi/hr/phi)□非醫(yī)療類□豁免保費類
申請理賠險種(所有保單)：
事故者姓名：身份證/護照號碼：
事故原因：
意外適用
意外發(fā)生的日期及時間：
意外發(fā)生的地點及經(jīng)過：
受傷部位及傷勢：
請如實填寫以下診療經(jīng)過
意外是否報告公安部門?口是口否
若是，請寫明事故處理單位名稱及地址/聯(lián)系電話：
疾病適用
本次疾病首次出現(xiàn)癥狀的日期和描述：
請如實填寫以下診療經(jīng)過
既往是否有相同住院病史?若有，請詳述：
本次住院過程中有無轉(zhuǎn)院?若有，請詳述：
若發(fā)生身故，是否已經(jīng)或?qū)煞ㄡt(yī)調(diào)查死因?
口是口否
如是，請詳述：
若發(fā)生身故，尸體是否已經(jīng)檢驗或解剖?
口是口否
如是，請將檢驗或解剖報告副本交本公司。
若身故或發(fā)生重大疾病，請列出被保人最后一次治病的醫(yī)院/醫(yī)生名稱及地址、診治日期、病因。
特別提示：根據(jù)20xx年3月20日中國保險行業(yè)協(xié)會關(guān)于統(tǒng)一使用《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的會議精神，本公司對之前未按行業(yè)規(guī)范簽訂的重大疾病保險合同，將在客戶理賠時，按有利于客戶的原則處理。
索賠申請書3申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：***789
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號
電話：123456789
被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:某某
某年某月某日
索賠申請書4一、什么是機動車輛保險索賠申請書？
保險索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險車輛的車主提交給財保公司的，而定損單則是由財保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險標(biāo)的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。
二、機動車輛理賠流程有哪些？
1、出示保險單證;
2、出示行駛證;
3、出示駕駛證;
4、出示被保險人身份證;
5、出示保險單;
6、填寫出險報案表;
7、詳細(xì)填寫出險經(jīng)過;
8、詳細(xì)填寫報案人和駕駛員和聯(lián)系電話;
9、檢查車輛外觀，拍照定損;
10、理賠員帶領(lǐng)車主進行車輛外觀檢查;
11、根據(jù)車主填寫的報案內(nèi)容拍照核損;
12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;
13、交付維修站修理;
14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項目及維修時間;
15、車主簽字認(rèn)可;
16、車主將車輛交于維修站維修。
三、機動車輛保險索賠申請書填寫需要什么材料？
1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險人的有效身份證明
2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險單正本
3、交通管理部門出具的事故認(rèn)定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件
4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書(如需交強險墊/支付搶救醫(yī)療費)
5、有效的經(jīng)濟賠償憑證
6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費發(fā)票
7、有效的醫(yī)療費票據(jù)、鑒定費發(fā)票
8、參加事故處理人員的住宿費發(fā)票、交通費發(fā)票原件
9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費用清單
10、死亡證明：尸檢報告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明
11、醫(yī)療機構(gòu)護理證明、收據(jù)
12、醫(yī)療機構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機構(gòu)證明(注明型號、廠家、價格、更換周期)
13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表
14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點需提交)
15、與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料
機動車輛保險索賠申請書怎么寫？
其實每個保險公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點、駕駛?cè)诵畔?、出險經(jīng)過等，需要被保險人簽名。
索賠申請書5賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號。聯(lián)系電話：15120xxXXX
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。
法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長。
請求事項：
1、請求賠償義務(wù)機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放?，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償。
賠償請求人：盧某某
xxx年X月X日
索賠申請書6賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書
LDK（工傷）結(jié)字第結(jié)字第LDK號
結(jié)案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：
工號姓名性別入職時間
工傷經(jīng)辦人：
崗位名稱
身份證號
XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：XXXXX。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結(jié)果表示無異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫(yī)療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。
索賠申請書7我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業(yè)險和交強險即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險和交強險（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險費用見附表。
妥否，請領(lǐng)導(dǎo)批示。
申請書：
xxxx年xx月xx日
索賠申請書8中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣州分公司：
我司已向貴司投保險，保險單號為：。[查詢保單]
次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。
(詳細(xì)損失項目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
XXX公司
年月日
索賠申請書9保險理賠申請書格式
一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下：
1、申請標(biāo)題;
2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款（供參考）。
保險理賠申請書范文
1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監(jiān)護人;（提供其監(jiān)護人四大銀行存折復(fù)印件）;
2）如果出險人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項填保險單資料
第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。）
第五項申請人簽名
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX。20xx年X月 X日 X時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元，因我辦理貴司保險，（保險單號XXXX，保險名XXXX，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人 XXX
XX年XX月XX日
索賠申請書10申請人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人王xx，該社主任。
被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人李xx，該局局長。
申請事項
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施；
2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應(yīng)的利息損失。
事實與理由
被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務(wù)行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán)；申請人是在聯(lián)社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán)，嚴(yán)重違反了法定程序。
2、決定書認(rèn)定事實不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規(guī)定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31 元，xxx應(yīng)提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實際少提 13250.01元，而不是決定書認(rèn)定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務(wù)文書），沒有任何事實根據(jù)，不應(yīng)當(dāng)補繳稅款32917.19元，更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。
4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規(guī)定，稅務(wù)機關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán)，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權(quán)行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認(rèn)定事實不清，扣繳行政強制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請，請貴局本著“以事實為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權(quán)益。
此致
河南省xxx市國家稅務(wù)局
申請人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社
二○xx年十二月五日
索賠申請書11xxxxxxxx公司：
xxx年xxx月xxxxx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人xxxxxxxx（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于xxxxx年xxx月xxx日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用xxxxxxxx。（元）
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00元
溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元
橫梁：中間部分壓損800.00元
電機上罩50.00元
包裝箱450.00元
修理設(shè)備運輸費400.00元
設(shè)備修理人工費1200.00元
費用合計6100.00元
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
索賠申請書12____保險股份有限公司____分公司：
我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發(fā)生________________事故?，F(xiàn)我（司）在____________提出索賠。
我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請貴司以進行賠付。
開戶行：________________
戶名：________________
帳號：________________
索賠人：________
索賠日期：____________
索賠申請書13致：陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。
陜西中安監(jiān)理公司。
我單位在機修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：
早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。
1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。
2：}機鍵費：壓路機7*一小時400元*12=33600元
裝栽機7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電
共計：停工工時25.5小時。
1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實際費用，敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費用按決算走。
陜西中原建司十四項目部
20xx.6.23
索賠申請書14賠償請求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機關(guān)全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償?shù)氖聦嵑屠碛墒牵篲____________________________________
此致
______（賠償義務(wù)司法機關(guān)全稱）
賠償請求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請書15一、建筑工程索賠費用
1、人工費，人工費包括施工人員的基本工資、工資性質(zhì)的津貼、加班費、獎金以及法定的安全福利等費用。
2、材料費，材料費的索賠包括：由于索賠事項材料實際用量超過計劃用量而增加的材料費；由于客觀原因材料價格大幅度上漲；由于非承包商責(zé)任工程延期導(dǎo)致的材料價格上漲和超期儲存費用。材料費中應(yīng)包括運輸費，倉儲費，以及合理的損耗費用。
3、施工機械使用費，施工機械使用費的索賠包括：由于完成額外工作增加的機械使用費；非承包商責(zé)任工效降低增加的機械使用費；由于業(yè)主或監(jiān)理工程師原因?qū)е聶C械停工的窩工費。
4、分包費用，分包費用索賠指的`是分包商的索賠費，一般也包括人工、材料、機械使用費的索賠。分包商的索賠應(yīng)如數(shù)列入總承包商的索賠款總額以內(nèi)。
5、現(xiàn)場管理費，包括管理人員工資、辦公、通訊、交通費等。
6、利息在索賠款額的計算中，經(jīng)常包括利息。
二、工程索賠的申請書怎么寫
建筑工程索賠申請書
1、索賠成立
（1）與合同對照，事件已造成了承包人工程項目成本的額外支出或直接工期損失。
（2）造成費用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬于承包人的行為責(zé)任或風(fēng)險責(zé)任。
2、工程索賠的依據(jù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例，《合同法》第284條規(guī)定：“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發(fā)包人應(yīng)當(dāng)采取措施彌補或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運、機械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實際費用?！焙贤募凑占滓译p方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計價規(guī)范以及相關(guān)施工規(guī)范。
3、索賠事項概述由我單位承建的，于20xx年12月27日舉行開工典禮，于20xx年12月28日我單位積極組織進場，投入大量機械設(shè)備和人員以確保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建設(shè)方聯(lián)系的外借土方未到場，現(xiàn)場處理停工、半停工狀態(tài)，至20xx年4月26日開始復(fù)測a區(qū)缺土方量，最終確定由我單位在紅線以外進行開挖借土，用于場地土方回填。開挖時間為20xx年4月28日，延期時間為54天。根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測數(shù)據(jù)顯示，鉆探1號孔至4號孔、6號孔至12號孔開挖至設(shè)計標(biāo)高全部為土方?，F(xiàn)場施工過程中發(fā)現(xiàn)1號孔至4號孔、6號孔至12號孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，與原設(shè)計地質(zhì)情況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時間。根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同；專用合同條款7.5.1項中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀銮闆r，對工期進行索賠54天。通用條款中2.4.3項發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關(guān)基礎(chǔ)資料，并對所提供資料的真實性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)；通用條款中3.4項因基礎(chǔ)資料存在錯誤、遺漏導(dǎo)致承包人解釋或推斷失實的，由發(fā)包人承擔(dān)責(zé)任。4、索賠項目索賠事件性質(zhì)分以下幾種：
（1）工期延長索賠；
（2）工程變更索賠；
（3）工程中斷索賠；
（4）工期終止索賠；
（5）工程加速索賠；
（6）意外風(fēng)險和不可預(yù)見因素索賠；
（7）其他原因索賠。
結(jié)合實際情況本項目主要存在工期延長和工程變更，其中工期延長索賠分以下幾部分組成：①人工費：由于非施工單位責(zé)任導(dǎo)致的工效降低所增加的人工費用；法定的人工費增長以及非施工單位責(zé)任工程延誤導(dǎo)致的人員窩工費和工資上漲費。
②施工機械費：因索賠事件發(fā)生，額外工作增加的機械使用費，工效降低以及機械停工、窩工的費用，現(xiàn)場使用機械均為租賃設(shè)備按照實際租金計算。
③管理費：因索賠事件發(fā)生，額外增加的現(xiàn)場管理和公司管理費，按照合同約定的單位時間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計算。
④利息：主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計算。
5、措施費：包含環(huán)境保護、臨時設(shè)施、安全、文明施工費用和大機進出場及安拆費。按照合同約定的單位時間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計算。工程變更的索賠包含成本、管理費和利潤的索賠。
6、索賠計算：工程延期索賠
（1）人工費：工日：17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費不予考慮。
（2）施工機械費：挖機350型2臺市場租賃價48000元/月，推土機16t2臺市0場租賃價24000元/月，壓路機20t2臺24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元
（3）管理費合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)管理費為1240949.7元工程延期管理增加費用：1240949.7÷120×54=558427元
（4）利息履約保證金115萬元，按照現(xiàn)行中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元
（5）措施費合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)措施費為381448.67元工程延期管理增加費用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計：1227559元
7、工程變更的索賠原設(shè)計a區(qū)挖方211490m3，根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為5.6%，由于工程招標(biāo)時發(fā)包人提供的技術(shù)資料有誤或失實，現(xiàn)場開挖實際圖示比例為17.5%，增加石方開挖數(shù)量為28551m3，單價采用發(fā)包人組價對堅石和次堅石的組價，堅石次堅石比例按照2:8選定，暫定價格為61.8元/m3，原單價為10.12元/m3，工程變更索賠金額為：（61.8-10.12）×211490×（17.5%-5.6%）=1275479元索賠金額合計：1227559+1275479=2503038元六、索賠說明此項目索賠未提出以外風(fēng)險和不可預(yù)見因素索賠以及其他索賠，主要包括因為工程延期造成雨季來臨對施工的影響，中期計價支付延期產(chǎn)生的費用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產(chǎn)生的利潤和管理費的索賠，工程排污費、社會保障及住房公積金和危險作業(yè)意外傷害保險費。
第五篇：索賠申請書
索賠申請書
在如今這個年代，申請書與我們的生活息息相關(guān)，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編收集整理的索賠申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
索賠申請書1
申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。
被申請賠償義務(wù)機關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內(nèi)。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當(dāng)場擬立補償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓(xùn)吳清島，偽造材料向南安市公安機關(guān)報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關(guān)強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利，無法參與社會日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應(yīng)按三日計算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計385日。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機關(guān)）應(yīng)予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計212466元。
此致
南安市公安局
申請人：xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書2
申請人：XXXX有限公司
住所地：
被申請人：中國XXXX保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失7元。
事實與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責(zé)任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。
20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專項作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序)，申請人公司的司機XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。
事發(fā)時，申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。
20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據(jù)機動車損失險條款中的保險責(zé)任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。
XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
索賠申請書3
1、索賠函的概念
索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權(quán)利的書面材料。
2、索賠函的理由
①質(zhì)量低劣。
②數(shù)量短缺。
③包裝不善。
④運輸拖欠。
3、索賠函的結(jié)構(gòu)
索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標(biāo)題
①標(biāo)題的形式比較靈活，既可以根據(jù)實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標(biāo)題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。
②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標(biāo)題形式，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯(lián)系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫受理索賠者的全稱。
(4)正文
①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。
②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據(jù)。
③索賠要求和意見：根據(jù)合同及有關(guān)國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖娀蚱渌麢?quán)利。
(5)附件
為解決爭議，以有關(guān)的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。
索賠申請書4
我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業(yè)險和交強險即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險和交強險（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險費用見附表。
妥否，請領(lǐng)導(dǎo)批示。
申請書：
xxxx年xx月xx日
索賠申請書5
索賠申請方信息
收貨方 托運單號:40641902
索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號碼:*** 起運城市 四川樂山目的城市 山東濟南 公司名稱
傳真
發(fā)貨日期:20xx年9
月15日電子郵件 保價聲明價值
人民幣 5000 元
托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
丟失 全部 部分
√破損
潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。
下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應(yīng)的文件。
1.托運書
2.運單
3.貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）
4.貨損照片
5.索賠人身份證復(fù)印件
6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(收貨人索賠時)
視案件具體情況，我司有權(quán)要求進一步資料。
本人茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。
簽名蓋章郭洪娜
索賠日期20xx年9月25日
索賠申請書6
北京XX貨運有限責(zé)任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度費用（元）
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300。00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900。00
橫梁：中間部分壓損800。00
電機上罩50。00
包裝箱450。00
修理設(shè)備運輸費400。00
設(shè)備修理人工費1200。00
費用合計6100。00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
北京XXXX有限責(zé)任公司
20xx年X月X日
索賠申請書7
xxx保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
申請人：×××
索賠申請書8
索賠申請方信息
發(fā)貨方
收貨方
第三方 托運單號
起運城市 目的城市
索賠代表人姓名 身份證號碼 保價聲明價值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的.全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
全部 部分 破損 潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書（非發(fā)貨人索賠時）。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及
以上請?zhí)峁┤吭Y料。請盡快提交對應(yīng)的文件。
1.托運書
2.運單3.簽收單
4.貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）
5.索賠人身份證復(fù)印件
以上資料為正常索賠應(yīng)備資料，視案件具體情況，德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。
本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關(guān)事宜，相應(yīng)法律風(fēng)險由我司承擔(dān)。
本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。 簽名蓋章
索賠日期
索賠申請書9
____保險股份有限公司____分公司：
我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發(fā)生________________事故?，F(xiàn)我（司）在____________提出索賠。
我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請貴司以進行賠付。
開戶行：________________
戶名：________________
帳號：________________
索賠人：________
索賠日期：____________
索賠申請書10
中國人壽保險公司：
我叫XXX，男，身份證號碼是：XXXX系XX縣XX鎮(zhèn)XX村五組村民，是XX中學(xué)九年級學(xué)生XXX（男，身份證號碼是：XXXX，XXXX年XX月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）XXX的父親，被保險人XXX在XXX醫(yī)院被確診患X病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于XXXX年X月XX日死亡。
今委托被保險人XXX的母親XXX，女，系XX縣XXX鎮(zhèn)XXX村五組村民，身份證號碼：XXXX， 辦理被保險人XXX的。保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：XXX
XX年XX月XX日
索賠申請書11
申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&
被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&
電話：&&&&&&&&
業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。
具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會
申訴人：***二0一x年二月二十日
索賠申請書12
申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xxxx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xxxx年12月8日作出(xxxx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
敬禮！
申請人：xxx
時間：20xx年xx月xx日
索賠申請書13
中國人壽保險公司：
我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級學(xué)生___（男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）___的父親，被保險人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于____年_月__日死亡。
今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的。保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
索賠申請書14
北京XX貨運有限責(zé)任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度 費用(元)
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
橫梁：中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設(shè)備運輸費 400.00
設(shè)備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝
商祺!
北京XXXX有限責(zé)任公司
200X年X月X日
索賠申請書15
一、建筑工程索賠費用
1、人工費，人工費包括施工人員的基本工資、工資性質(zhì)的津貼、加班費、獎金以及法定的安全福利等費用。
2、材料費，材料費的索賠包括：由于索賠事項材料實際用量超過計劃用量而增加的材料費；由于客觀原因材料價格大幅度上漲；由于非承包商責(zé)任工程延期導(dǎo)致的材料價格上漲和超期儲存費用。材料費中應(yīng)包括運輸費，倉儲費，以及合理的損耗費用。
3、施工機械使用費，施工機械使用費的索賠包括：由于完成額外工作增加的機械使用費；非承包商責(zé)任工效降低增加的機械使用費；由于業(yè)主或監(jiān)理工程師原因?qū)е聶C械停工的窩工費。
4、分包費用，分包費用索賠指的是分包商的索賠費，一般也包括人工、材料、機械使用費的索賠。分包商的索賠應(yīng)如數(shù)列入總承包商的索賠款總額以內(nèi)。
5、現(xiàn)場管理費，包括管理人員工資、辦公、通訊、交通費等。
6、利息在索賠款額的計算中，經(jīng)常包括利息。
二、工程索賠的申請書怎么寫
建筑工程索賠申請書
1、索賠成立
（1）與合同對照，事件已造成了承包人工程項目成本的額外支出或直接工期損失。
（2）造成費用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬于承包人的行為責(zé)任或風(fēng)險責(zé)任。
2、工程索賠的依據(jù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例，《合同法》第284條規(guī)定：“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發(fā)包人應(yīng)當(dāng)采取措施彌補或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運、機械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實際費用?！焙贤募凑占滓译p方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計價規(guī)范以及相關(guān)施工規(guī)范。
3、索賠事項概述由我單位承建的，于20xx年12月27日舉行開工典禮，于20xx年12月28日我單位積極組織進場，投入大量機械設(shè)備和人員以確保施工工期。然自20xx年3月6日起，由于建設(shè)方聯(lián)系的外借土方未到場，現(xiàn)場處理停工、半停工狀態(tài)，至20xx年4月26日開始復(fù)測a區(qū)缺土方量，最終確定由我單位在紅線以外進行開挖借土，用于場地土方回填。開挖時間為20xx年4月28日，延期時間為54天。根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測數(shù)據(jù)顯示，鉆探1號孔至4號孔、6號孔至12號孔開挖至設(shè)計標(biāo)高全部為土方?，F(xiàn)場施工過程中發(fā)現(xiàn)1號孔至4號孔、6號孔至12號孔都存在大量石方，局部存在成片大量石方，與原設(shè)計地質(zhì)情況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時間。根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同；專用合同條款7.5.1項中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀銮闆r，對工期進行索賠54天。通用條款中2.4.3項發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關(guān)基礎(chǔ)資料，并對所提供資料的真實性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)；通用條款中3.4項因基礎(chǔ)資料存在錯誤、遺漏導(dǎo)致承包人解釋或推斷失實的，由發(fā)包人承擔(dān)責(zé)任。4、索賠項目索賠事件性質(zhì)分以下幾種：
（1）工期延長索賠；
（2）工程變更索賠；
（3）工程中斷索賠；
（4）工期終止索賠；
（5）工程加速索賠；
（6）意外風(fēng)險和不可預(yù)見因素索賠；
（7）其他原因索賠。
結(jié)合實際情況本項目主要存在工期延長和工程變更，其中工期延長索賠分以下幾部分組成：①人工費：由于非施工單位責(zé)任導(dǎo)致的工效降低所增加的人工費用；法定的人工費增長以及非施工單位責(zé)任工程延誤導(dǎo)致的人員窩工費和工資上漲費。
②施工機械費：因索賠事件發(fā)生，額外工作增加的機械使用費，工效降低以及機械停工、窩工的費用，現(xiàn)場使用機械均為租賃設(shè)備按照實際租金計算。
③管理費：因索賠事件發(fā)生，額外增加的現(xiàn)場管理和公司管理費，按照合同約定的單位時間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計算。
④利息：主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計算。
5、措施費：包含環(huán)境保護、臨時設(shè)施、安全、文明施工費用和大機進出場及安拆費。按照合同約定的單位時間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計算。工程變更的索賠包含成本、管理費和利潤的索賠。
6、索賠計算：工程延期索賠
（1）人工費：工日：17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費不予考慮。
（2）施工機械費：挖機350型2臺市場租賃價48000元/月，推土機16t2臺市0場租賃價24000元/月，壓路機20t2臺24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元
（3）管理費合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)管理費為1240949.7元工程延期管理增加費用：1240949.7÷120×54=558427元
（4）利息履約保證金115萬元，按照現(xiàn)行中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元
（5）措施費合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)措施費為381448.67元工程延期管理增加費用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計：1227559元
7、工程變更的索賠原設(shè)計a區(qū)挖方211490m3，根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為5.6%，由于工程招標(biāo)時發(fā)包人提供的技術(shù)資料有誤或失實，現(xiàn)場開挖實際圖示比例為17.5%，增加石方開挖數(shù)量為28551m3，單價采用發(fā)包人組價對堅石和次堅石的組價，堅石次堅石比例按照2:8選定，暫定價格為61.8元/m3，原單價為10.12元/m3，工程變更索賠金額為：（61.8-10.12）×211490×（17.5%-5.6%）=1275479元索賠金額合計：1227559+1275479=2503038元六、索賠說明此項目索賠未提出以外風(fēng)險和不可預(yù)見因素索賠以及其他索賠，主要包括因為工程延期造成雨季來臨對施工的影響，中期計價支付延期產(chǎn)生的費用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產(chǎn)生的利潤和管理費的索賠，工程排污費、社會保障及住房公積金和危險作業(yè)意外傷害保險費。
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