協(xié)商選擇鑒定機(jī)構(gòu)委托聲明

申請(qǐng)人：石亞卷，女，1986年12月6日生，漢族，自由職業(yè)，住陜西省西安市郭杜中祝村南結(jié)222號(hào),身份證號(hào)碼為:

被申請(qǐng)人：中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司西安中心支公司，所在地西安市高新區(qū)工商銀行大樓10樓。

申請(qǐng)人石亞卷與被申請(qǐng)人中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司西安中心支公司機(jī)動(dòng)車交通事故糾紛，因需要相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定意見，故經(jīng)雙方協(xié)商一致，雙方同意在陜西省高級(jí)人民法院入庫的鑒定中心中選擇鑒定機(jī)構(gòu)：

1、陜西佰美司法鑒定中心￡

2、陜西中金司法鑒定中心￡

3、陜西正義司法鑒定中心￡

申請(qǐng)鑒定事項(xiàng):

誤工期評(píng)定￡

護(hù)理期評(píng)定￡

后續(xù)治療費(fèi)評(píng)定￡

傷殘?jiān)u定

￡

營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定￡

其他評(píng)定：

聲明：申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人知悉共同委托鑒定機(jī)構(gòu)鑒定相關(guān)事項(xiàng)的法律后果，并自愿接受鑒定結(jié)論約束，該聲明出自當(dāng)事人真實(shí)意思表示。

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

時(shí)間:

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