動(dòng)火安全作業(yè)證

申請(qǐng)單位

動(dòng)火單位

申請(qǐng)人

動(dòng)火人或作業(yè)負(fù)責(zé)人

作業(yè)證編號(hào)

WX-DH-2017-001、GJ-DH-2016-001

動(dòng)火作業(yè)級(jí)別

特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)

動(dòng)火地點(diǎn)

動(dòng)火時(shí)間分為：

特殊動(dòng)火作業(yè)：8小時(shí)

一級(jí)動(dòng)火作業(yè)：8小時(shí)

二級(jí)動(dòng)火作業(yè)：3天

六車間6#窯爐焊接預(yù)熱鍋爐

動(dòng)火方式

電焊焊接

動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人

張xx

動(dòng)火時(shí)間

自2017年5月13日8時(shí)30分始

至

2017年5月13日16時(shí)30分止

動(dòng)火人

動(dòng)火人

特種作業(yè)工種

焊工

特種作業(yè)證件號(hào)

T+身份證號(hào)

動(dòng)火人

特種作業(yè)工種

特種作業(yè)證件號(hào)

動(dòng)火人

特種作業(yè)工種

特種作業(yè)證件號(hào)

動(dòng)火人：

必須持有特種作業(yè)證

動(dòng)火分析時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

****年**月**日

時(shí)

****年**月**日

時(shí)

分析點(diǎn)名稱

動(dòng)火分析時(shí)間：

取樣與動(dòng)火間隔不得超過(guò)30分鐘；如超過(guò)應(yīng)重新取樣分析，每日作業(yè)請(qǐng)均應(yīng)進(jìn)行動(dòng)火分析，特殊動(dòng)火作業(yè)期間隨時(shí)監(jiān)測(cè)。

分析數(shù)據(jù)

分析人

涉及的其它特殊作業(yè)

臨時(shí)用電、登高作業(yè)

安全教育人

車間安全員或主任

危害辨識(shí)

火災(zāi)、觸電

序號(hào)

安全措施

選項(xiàng)

確認(rèn)人

動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件。

√

車間安全員或主任

斷開(kāi)與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（/）塊或斷開(kāi)管線（/）。

/

動(dòng)火點(diǎn)10m范圍內(nèi)及動(dòng)火點(diǎn)下部區(qū)域嚴(yán)禁同時(shí)進(jìn)行可燃溶劑清洗和噴漆等作業(yè)。在受限空間內(nèi)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)時(shí)，不得同時(shí)進(jìn)行刷漆、噴漆作業(yè)或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發(fā)易燃?xì)怏w、可燃液體的作業(yè)。

√

動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離。

√

車間安全員或主任

動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物已清除。

√

罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的儲(chǔ)罐不同時(shí)進(jìn)行脫水作業(yè)，排凝等作業(yè)。

/

車間當(dāng)班班長(zhǎng)或安全員

距動(dòng)火點(diǎn)30m內(nèi)嚴(yán)禁排放可燃?xì)怏w，15m內(nèi)嚴(yán)禁排放各類可燃液體。

√

電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過(guò)下水井或其它設(shè)備搭接。

√

動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人

高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施。

√

乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m，二者間距不應(yīng)小于5m。

√

現(xiàn)場(chǎng)配備消防蒸汽帶（1）根，滅火器（2）臺(tái)，鐵鍬（/）把，石棉布（1）塊，其他個(gè)體防護(hù)設(shè)施。

√

其它安全措施：現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員正確穿戴勞保用品、高處焊接時(shí)做好防護(hù)，使用防火毯，防止焊渣、火花飛濺。

編制人：車間安全員或主任

√

動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人

監(jiān)護(hù)人：動(dòng)火點(diǎn)區(qū)域人員班長(zhǎng)或操作工

工種：班長(zhǎng)或操作工

生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人

車間主任

相關(guān)單位

監(jiān)護(hù)人：作業(yè)方人員

工種：電焊工

申請(qǐng)單位意見(jiàn)

同意

相關(guān)單位意見(jiàn)

同意

簽字：申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人

2017年

5月

日

時(shí)10

分

簽字：車間主任或安全員

****年**月**日

時(shí)12

分

生產(chǎn)（技術(shù)）部門、設(shè)備（工程）部門意見(jiàn)

同意

簽字：生產(chǎn)部門負(fù)責(zé)人或者設(shè)備部門負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

15分

安全管理部門意見(jiàn)

同意

簽字：安全部門負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

企業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)

簽字：

****年**月**日

時(shí)

分

動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票

安全措施到位，可以作業(yè)

簽字：當(dāng)班班長(zhǎng)或安全員

****年**月**日

時(shí)

分

完工驗(yàn)收

完工時(shí)間：

2017年

5月

13日16時(shí)00分

申請(qǐng)單位

簽字：

車間安全員

動(dòng)火單位：

簽字：

作業(yè)人員或監(jiān)護(hù)人

動(dòng)火作業(yè)：

直接或間接產(chǎn)生明火的工藝設(shè)置以外的禁火區(qū)內(nèi)可能產(chǎn)生火焰或熾熱表面的非常規(guī)作業(yè)，如使用電焊、氣焊（割）、噴燈、電鉆、砂輪等進(jìn)行的作業(yè)（山東省79號(hào)令）

所有作業(yè)許可證中，作業(yè)地點(diǎn)或部位等的描述，必須準(zhǔn)確、詳細(xì)

動(dòng)火等級(jí)分為（三級(jí)）：

特殊動(dòng)火作業(yè)：（級(jí)別最高）

一級(jí)動(dòng)火作業(yè):

二級(jí)動(dòng)火作業(yè):

遇節(jié)日、假日或其他特殊情況，動(dòng)火作業(yè)應(yīng)升級(jí)管理

備注：①一般情況下，夜間禁止動(dòng)火作業(yè)，特殊情況下，必須進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)時(shí)，由值班領(lǐng)導(dǎo)在確認(rèn)滿足動(dòng)火條件，安全措施落實(shí)到位，在企業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)處進(jìn)行簽字確認(rèn)，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，由作業(yè)申請(qǐng)單位填寫，由作業(yè)所在車間負(fù)責(zé)人簽字。

安全交底和風(fēng)險(xiǎn)告知確認(rèn)卡

作業(yè)單位

維修

車間項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

所在車間安全員或主任

作業(yè)內(nèi)容

六車間6#窯爐焊接預(yù)熱鍋爐

作業(yè)時(shí)間

2017年

5月13日8時(shí)30分至5月13日16時(shí)30分

作業(yè)人員：動(dòng)火人1、動(dòng)火人2

基

本

要

求

作業(yè)前，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全交底和風(fēng)險(xiǎn)告知，內(nèi)容包括作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、防范措施（工藝、設(shè)備、個(gè)體防護(hù)等）、應(yīng)急措施及其他注意事項(xiàng)。作業(yè)人員應(yīng)按照風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容，逐條對(duì)接確認(rèn)，落實(shí)到位后方可作業(yè)。

安全交底和風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容

作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境：

電焊作業(yè)，作業(yè)時(shí)間8小時(shí)，作業(yè)前現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)可燃?xì)怏w濃度0.0%，氧含量20.7%，符合動(dòng)火要求

作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)：

觸電、火災(zāi)

防范措施（工藝、設(shè)備、個(gè)體防護(hù)等）：

電焊機(jī)應(yīng)擱置平整、堅(jiān)固。作業(yè)區(qū)域不得有易燃易爆品，現(xiàn)場(chǎng)配備滅火器，專人看護(hù)，焊接作業(yè)時(shí)佩戴護(hù)面罩、勞保鞋等個(gè)人防護(hù)用品。

應(yīng)急措施：

發(fā)生觸電或者灼傷現(xiàn)場(chǎng)人員大聲呼叫，并撥打安全環(huán)保部門電話6299226、6299209，再迅速查看人員受傷情況，首先確保呼吸順暢，不能隨意搬動(dòng)傷者，等待救援。

其他注意事項(xiàng)：

高處動(dòng)火作業(yè)應(yīng)使用防火毯，防止焊渣、火花飛濺。

企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：

車間安全員或主任

我方所有施工作業(yè)人員已明確該項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)并清楚了危害、防范措施和其它注意事項(xiàng)。

作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字：張XX

時(shí)

間：2017年5月13日

天燃?xì)猓罕O限(%v/v)5%-16%、自然溫度：482-632

氨水（氨氣）：爆炸極限(%v/v)16%-25%

醋

酸：爆炸極限4%-17%、閃點(diǎn)（oC）：39

煤油：閃點(diǎn)（oC）：46

部門拼音簡(jiǎn)寫+作業(yè)名稱簡(jiǎn)寫+年份+編號(hào)

受限空間等級(jí)分為（兩級(jí)）：

特殊受限空間作業(yè)

一級(jí)受限空間作業(yè)

受限空間作業(yè)：

進(jìn)出口受限，通風(fēng)不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物質(zhì)或缺氧，對(duì)進(jìn)入人員的身體健康和生命安全構(gòu)成威脅的封閉、半封閉設(shè)施及場(chǎng)所，如反應(yīng)器、塔、釜、槽、罐、爐膛、鍋筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封閉、半封閉場(chǎng)所。（山東省79號(hào)令）

受限空間安全作業(yè)證

申請(qǐng)單位

作業(yè)單位

申請(qǐng)人

作業(yè)人或作業(yè)負(fù)責(zé)人

作業(yè)級(jí)別

特級(jí)、一級(jí)

作業(yè)證編號(hào)

WX-SX-2016-001或

GJ-SX-2016-001

受限空間所在單位

XX車間

受限空間名稱

XX車間1#罐

原有介質(zhì)名稱

料液

作業(yè)內(nèi)容

受限空間作業(yè)：

不超過(guò)24小時(shí)

對(duì)儲(chǔ)罐內(nèi)襯進(jìn)行防腐

作業(yè)時(shí)間

自2016年3月

20日8時(shí)30分始

至

2016年3月20日16時(shí)30分止

作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人

王xx

監(jiān)護(hù)人員姓名

張xx

工

種

作業(yè)人員姓名

作業(yè)人1、作業(yè)人2

涉及的其它特殊作業(yè)

臨時(shí)用電、動(dòng)火作業(yè)

安全教育人

xxx

分析

分析項(xiàng)目

有毒介質(zhì)

可燃?xì)怏w

氧含量

時(shí)間

部位

分析人

分析數(shù)據(jù)

動(dòng)火分析與動(dòng)火作業(yè)時(shí)間間隔≤30min，＞30min后，重新分析。一級(jí)受限空間作業(yè)過(guò)程中每2h分析一次，特殊受限空間作業(yè)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。

危害辨識(shí)

中毒和窒息、觸電

序號(hào)

安全措施

選項(xiàng)

確認(rèn)人

對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析

√

車間負(fù)責(zé)人或安全員

所有與受限空間聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實(shí)了盲板抽堵負(fù)責(zé)人

√

設(shè)備經(jīng)過(guò)置換、吹掃、蒸煮

√

設(shè)備打開(kāi)通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴隔離正壓防護(hù)面具，不得用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧

√

相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開(kāi)關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)

√

檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，作業(yè)是（無(wú)需要/已采用）防爆工具

√

作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人

檢查受限空間進(jìn)出口通道，無(wú)阻礙人員進(jìn)出的障礙物

√

分析盛裝過(guò)可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)可燃、有毒有害氣體含量

√

作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員清楚受限空間內(nèi)存在的危險(xiǎn)有害因素，明確作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，如內(nèi)部附件、集渣坑等

√

作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（滅火器2具）、救生繩（1根）、救生三腳架（/）、氣防裝備（/）

√

其它安全措施：現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員正確穿戴勞保用品，對(duì)受限空間有毒有害物質(zhì)進(jìn)行置換或放空

編制人：車間安全員或主任

√

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人

申請(qǐng)單位意見(jiàn)

同意

設(shè)備（工程）部門意見(jiàn)

同意

簽字：申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

簽字：設(shè)備部門負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

生產(chǎn)（技術(shù)）部門意見(jiàn)

同意

簽字：生產(chǎn)部門負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

安全管理部門意見(jiàn)

同意

簽字：安全負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

審批人意見(jiàn)

簽字：

****年**月**日

時(shí)

分

作業(yè)前，崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票

安全措施到位，可以作業(yè)

簽字：當(dāng)班班長(zhǎng)/安全員

****年**月**日

時(shí)

分

完工驗(yàn)收

完工時(shí)間：2016年5月13日16時(shí)20分

動(dòng)火所在單位

簽字：所在單位負(fù)責(zé)人

動(dòng)火單位：

簽字：作業(yè)負(fù)責(zé)人

由作業(yè)申請(qǐng)單位填寫，由作業(yè)所在車間負(fù)責(zé)人簽字。

安全交底和風(fēng)險(xiǎn)告知確認(rèn)卡

作業(yè)單位

XX建設(shè)有限公司/維修

車間項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

所在車間安全員或主任

作業(yè)內(nèi)容

XX車間1#罐內(nèi)襯進(jìn)行防腐處理

作業(yè)時(shí)間

2016年

5月13日8時(shí)30分至5月13日16時(shí)30分

作業(yè)人員：作業(yè)人1、作業(yè)人2

基

本

要

求

作業(yè)前，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全交底和風(fēng)險(xiǎn)告知，內(nèi)容包括作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、防范措施（工藝、設(shè)備、個(gè)體防護(hù)等）、應(yīng)急措施及其他注意事項(xiàng)。作業(yè)人員應(yīng)按照風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容，逐條對(duì)接確認(rèn)，落實(shí)到位后方可作業(yè)。

安全交底和風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容

作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境：

xx儲(chǔ)罐內(nèi)防腐作業(yè)，作業(yè)時(shí)間8小時(shí)，作業(yè)前現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)有毒介質(zhì)氣體和可燃?xì)怏w濃度為0.0%，氧含量20.4%。

作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)：

中毒和窒息

防范措施（工藝、設(shè)備、個(gè)體防護(hù)等）：

對(duì)儲(chǔ)罐內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)行置換、放空，穿戴好勞保用品，現(xiàn)場(chǎng)配備滅火器，救援繩，安排專人看護(hù)，保持與作業(yè)人員通訊正常。

應(yīng)急措施：

發(fā)生中毒或窒息事故時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)人員大聲呼叫，并撥打急救電話6299226、6299209，救援時(shí)，戴好空氣呼吸器，迅速將人員轉(zhuǎn)移到空氣流通的地方，進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救。

其他注意事項(xiàng)：

照明設(shè)備使用安全電壓，在潮濕容器內(nèi)，作業(yè)人員站在絕緣板上。

企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：

車間安全員或主任

我方所有施工作業(yè)人員已明確該項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)并清楚了危害、防范措施和其它注意事項(xiàng)。

作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字：張XX

時(shí)

間：2016年5月13日

部門拼音簡(jiǎn)寫+作業(yè)名稱簡(jiǎn)寫+年份+編號(hào)

在距墜落基準(zhǔn)面2m及2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)。

墜落基準(zhǔn)面：指墜落處最低點(diǎn)的水平面。

高處安全作業(yè)證

不超過(guò)7天

申請(qǐng)單位

作業(yè)單位

申請(qǐng)人

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人

作業(yè)證編號(hào)

作業(yè)時(shí)間

自

****年**月**日

時(shí)

分始至

****年**月**日

時(shí)

分止

作業(yè)地點(diǎn)

高處等級(jí)分為（四級(jí)）：一級(jí)高處作業(yè)（2m≤h≤5m）、二級(jí)高處作業(yè)（5m＜h≤15m）、三級(jí)高處作業(yè)（15m＜h≤30m）、特級(jí)高處作業(yè)（h＞30m）

B1罐區(qū)管道架

作業(yè)內(nèi)容

拆除廢棄管線

作業(yè)高度

10m

作業(yè)類別

二級(jí)登高作業(yè)

作業(yè)單位

xx公司

監(jiān)護(hù)人

xxx

作業(yè)人

王XX

涉及的其他特殊作業(yè)

動(dòng)火作業(yè)等

危害辨識(shí)

高處墜落、灼燙

序號(hào)

安全措施

確認(rèn)人

作業(yè)人員身體條件符合要求

作業(yè)人員著裝符合工作要求

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人對(duì)安全措施進(jìn)行確認(rèn)后簽字

作業(yè)人員佩戴合格的安全帽

作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用

作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩

作業(yè)人員佩戴：A.過(guò)濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器

現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定

垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施

梯子、繩子符合安全規(guī)定

石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求

作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固

采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無(wú)需采用）防爆燈

30m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具

其他安全措施：

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員正確穿戴勞保用品

編制人：車間安全員或主任

實(shí)施安全教育人

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人

生產(chǎn)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)

同意

簽字：車間主任

****年**月**日

時(shí)

分

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)

同意

簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

審核部門意見(jiàn)

簽字：

****年**月**日

時(shí)

分

審批部門意見(jiàn)

同意

簽字：設(shè)備管理部門

****年**月**日

時(shí)

分

完工驗(yàn)收

合格

簽字：車間主任或安全員

****年**月**日

時(shí)

分

吊運(yùn)人員及作業(yè)證號(hào)，指揮人員及作業(yè)證號(hào)。

部門拼音簡(jiǎn)寫+作業(yè)名稱簡(jiǎn)寫+年份+編號(hào)

m＜40t，三級(jí)吊裝

40t≤m≤100t，二級(jí)吊裝；m＞100t，一級(jí)吊裝。

小于10t不用辦理作業(yè)證。

不超過(guò)當(dāng)天

利用各種吊裝機(jī)具將設(shè)備、工件、器具、材料等吊起，使其發(fā)生位置變化的作業(yè)過(guò)程。

吊裝安全作業(yè)證

吊裝地點(diǎn)

xx車間

吊裝工具名稱

吊車

作業(yè)證編號(hào)

吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號(hào)

監(jiān)護(hù)人

xxx

吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號(hào)

起吊重物質(zhì)量（t）

20t（三級(jí)吊裝）

作業(yè)時(shí)間

自

****年**月**日

時(shí)

分始至

****年**月**日

時(shí)

分止

吊裝內(nèi)容

行吊橫梁安裝

危害辨識(shí)

物體打擊、起重傷害

序號(hào)

安全措施

確認(rèn)人

吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長(zhǎng)徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報(bào)主管（副總經(jīng)理/總工程師批準(zhǔn)）

指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)

作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個(gè)體防護(hù)用品

已與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人對(duì)安全措施進(jìn)行確認(rèn)后簽字

已在吊裝現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無(wú)關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)

夜間作業(yè)采用足夠的照明

室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級(jí)以上大風(fēng)），已停止作業(yè)

檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠

明確分工、堅(jiān)守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號(hào)，統(tǒng)一指揮

將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)

吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離

人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指揮人員批準(zhǔn)

利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝

懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝

超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝

斜拉重物、重物埋在地下或重物堅(jiān)固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝

棱角重物沒(méi)有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝

安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝

用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程

作業(yè)過(guò)程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員

作業(yè)完成后現(xiàn)場(chǎng)雜物已清理

吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件

地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)

起吊物的質(zhì)量（20）t，經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍

在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置

作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無(wú)架空線路

人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.指示牌；B.指示燈

結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況制定安全措施

在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝火星熄滅器

現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈

作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具

其他安全措施：

編制人：車間安全員或主任

實(shí)施安全教育人

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人

生產(chǎn)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：xxx

生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：xxx

作業(yè)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：xxx

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：xxx

審批部門意見(jiàn)

同意

簽字：設(shè)備管理部門

****年**月**日

時(shí)

分

部門拼音簡(jiǎn)寫+作業(yè)名稱簡(jiǎn)寫+年份+編號(hào)

在化學(xué)品生產(chǎn)單位內(nèi)交通主、支路與車間引道上進(jìn)行工程施工、吊裝、吊運(yùn)等各種影響正常交通的作業(yè)。

斷路安全作業(yè)證

申請(qǐng)單位

斷路所在部門

申請(qǐng)人

所在部門人員

作業(yè)證編號(hào)

作業(yè)單位

xx施工單位

涉及相關(guān)單位（部門）

一個(gè)作業(yè)周期

由于什么原因進(jìn)行什么作業(yè)，需斷路

寫明相關(guān)部門

斷路原因

斷路時(shí)間

自

****年**月**日

時(shí)

分始至

****年**月**日

時(shí)

分止

斷路地段示意圖及相關(guān)說(shuō)明：

簽字：

****年**月**日

時(shí)

分

危害辨識(shí)

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字

機(jī)械傷害

序號(hào)

安全措施

確認(rèn)人

作業(yè)前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關(guān)部門或單位

作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施

夜間作業(yè)設(shè)置警示燈

其他安全措施：

編制人：

實(shí)施安全教育人

xxx

申請(qǐng)單位意見(jiàn)

同意

簽字：所在部門負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

作業(yè)單位意見(jiàn)

同意

簽字：作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會(huì)簽意見(jiàn)

簽字：有關(guān)部門負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

審批部門意見(jiàn)

同意

簽字：工程管理部門

****年**月**日

時(shí)

分

完工驗(yàn)收

同意

簽字：所在部門負(fù)責(zé)人或安全員年

月

日

時(shí)

分

挖土、打樁、鉆探、坑探、地錨入土深度在0.5m以上；使用推土機(jī)、壓路機(jī)等施工機(jī)械進(jìn)行填土或平整場(chǎng)地等可能對(duì)地下隱蔽設(shè)施產(chǎn)生影響的作業(yè)。

動(dòng)土安全作業(yè)證

動(dòng)土作業(yè)審批人員

申請(qǐng)單位

動(dòng)土所在單位

申請(qǐng)人

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

作業(yè)證編號(hào)

部門拼音簡(jiǎn)寫+作業(yè)名稱簡(jiǎn)寫+年份+編號(hào)

監(jiān)護(hù)人

一個(gè)作業(yè)周期

xxx

作業(yè)時(shí)間

自

****年**月**日

時(shí)

分始至

****年**月**日

時(shí)

分止

作業(yè)地點(diǎn)

xx車間

作業(yè)單位

xx公司

涉及的其他特殊作業(yè)

所在單位填寫并簽字

臨時(shí)用電

作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附件圖）：

簽字：

****年**月**日

時(shí)

分

危害辨識(shí)

機(jī)械傷害、車輛傷害

序號(hào)

安全措施

確認(rèn)人

作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育

作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)已辦理了動(dòng)火證

地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)

地下通訊電（光）纜，局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)

地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)

已按作業(yè)方案圖規(guī)劃線和立樁

動(dòng)土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時(shí)輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置

已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐

人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子；B.修坡道

道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心

備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、有毒介質(zhì)檢測(cè)儀

現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈

作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具

動(dòng)土范圍內(nèi)無(wú)障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記

其他安全措施：

編制人：

實(shí)施安全教育人

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

申請(qǐng)單位意見(jiàn)

同意

簽字：所在部門負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

作業(yè)單位意見(jiàn)

同意

簽字：作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會(huì)簽意見(jiàn)

簽字：有關(guān)部門負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

審批部門意見(jiàn)

同意

簽字：工程管理部門

****年**月**日

時(shí)

分

完工驗(yàn)收

同意

簽字：所在部門負(fù)責(zé)人或安全員年

月

日

時(shí)

分

部門拼音簡(jiǎn)寫+作業(yè)名稱簡(jiǎn)寫+年份+編號(hào)

正式運(yùn)行的電源上所接的非永久性用電

臨時(shí)用電安全作業(yè)證

申請(qǐng)單位

作業(yè)單位

申請(qǐng)人

作業(yè)人或作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人

作業(yè)證編號(hào)

不超過(guò)15天，特殊情況不超過(guò)1個(gè)月

作業(yè)時(shí)間

自

****年**月**日

時(shí)

分始至

****年**月**日

時(shí)

分止

作業(yè)地點(diǎn)

xx車間xx崗位

電源接入點(diǎn)

工作電壓

380V

用電設(shè)備及功率

電焊機(jī)+功率大小

作業(yè)人

王xx

電工證號(hào)

T+身份證號(hào)

危害辨識(shí)

觸電

序號(hào)

安全措施

確認(rèn)人

安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人

在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求

臨時(shí)用電的單項(xiàng)和混用線路采用五線制

臨時(shí)用電線路在裝置內(nèi)不低于2.5m，道路不低于5m

臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹(shù)或腳手架上架設(shè)

暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于0.7m

現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用配電盤、箱有防雨措施

臨時(shí)用電設(shè)施裝有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具“一機(jī)一閘一保護(hù)”

有點(diǎn)設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求

其他安全措施：

編制人：

實(shí)施安全教育人

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人

作業(yè)單位意見(jiàn)

同意

簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

配送點(diǎn)單位意見(jiàn)

同意

簽字：所在車間負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

審批部門意見(jiàn)

同意

簽字：生產(chǎn)部門負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

完工驗(yàn)收

同意

簽字：所在車間負(fù)責(zé)人或安全員

****年**月**日

時(shí)

分

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人

部門拼音簡(jiǎn)寫+作業(yè)名稱簡(jiǎn)寫+年份+編號(hào)

在設(shè)備、管道上安裝和拆卸盲板的作業(yè)。

盲板抽堵安全作業(yè)證

申請(qǐng)單位

xx車間

申請(qǐng)人

車間主任或安全員

作業(yè)證編號(hào)

設(shè)備管道名稱

介質(zhì)

溫度

壓力

盲板

實(shí)施時(shí)間

作業(yè)人

監(jiān)護(hù)人

材質(zhì)

規(guī)格

編號(hào)

堵

抽

堵

抽

堵

抽

硝酸管道

硝酸

25℃

常壓

不銹鋼

1#

Xxx

Xxx

Xxx

Xxx

生產(chǎn)單位作業(yè)指揮

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人

Xxx

涉及的其他特殊作業(yè)

動(dòng)火作業(yè)

盲板位置圖及編號(hào)：

編制人：

****年**月**日

序號(hào)

安全措施

確認(rèn)人

在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓

在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具

易燃易爆場(chǎng)所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防爆工具

易燃易爆場(chǎng)所，距作業(yè)地點(diǎn)30m內(nèi)無(wú)其他動(dòng)火作業(yè)

在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施

介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施

同一管道上不同時(shí)進(jìn)行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)

其他安全措施：

編制人：

實(shí)施安全教育人

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人

生產(chǎn)車間（分廠）意見(jiàn)

同意

簽字：車間負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

作業(yè)單位意見(jiàn)

同意

簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

日

審批單位意見(jiàn)

同意

簽字：生產(chǎn)部門

****年**月**日

時(shí)

分

日

盲板抽堵作業(yè)單位確認(rèn)情況

合格

簽字：作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人

****年**月**日

時(shí)

分

日

生產(chǎn)車間（分廠）確認(rèn)情況

合格

簽字：車間負(fù)責(zé)人或安全員年

月

日

時(shí)

分

日

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END

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