智力殘疾兒童康復(fù)項(xiàng)目知情同意書(shū)

尊敬的家長(zhǎng)：

您好！您的孩子報(bào)名參加貧困智力兒童康復(fù)救助項(xiàng)目已通過(guò)審核。為了您的孩子得到更好的康復(fù)服務(wù)，保證項(xiàng)目順利開(kāi)展，現(xiàn)制定本項(xiàng)目知情同意書(shū)，請(qǐng)您務(wù)必認(rèn)真閱讀同意書(shū)各項(xiàng)條款，并簽字確認(rèn)。

一、項(xiàng)目背景

“十三五”期間，中央殘聯(lián)安排專(zhuān)項(xiàng)資金實(shí)施貧困殘疾兒童康復(fù)救助項(xiàng)目，救助有康復(fù)訓(xùn)練需求、身體狀況穩(wěn)定、家庭成員配合的0-6歲智力兒童提供康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)。

二、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

每年每人20000元的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練給予補(bǔ)助。

三、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

1、項(xiàng)目救助時(shí)間為1年；2、功能評(píng)估（含認(rèn)知、生活自理和社會(huì)適應(yīng)能力等）；康復(fù)訓(xùn)練，包括認(rèn)知、生活自理和社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，每年訓(xùn)練時(shí)間不少于10個(gè)月，全日制康復(fù)訓(xùn)練每天單訓(xùn)不少于30分鐘，小年齡及入普幼等非全日制康復(fù)訓(xùn)練的兒童，每周單訓(xùn)不少于3次，每次不少于1小時(shí)。

四、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

1、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)確定：按照“就近安排”的原則，定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)為：；

2、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)包括：診斷評(píng)估、制定康復(fù)計(jì)劃、實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練、家長(zhǎng)培訓(xùn)、組織社會(huì)融入活動(dòng)、出院轉(zhuǎn)銜及后續(xù)家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。

五、擁有的權(quán)利

1、免費(fèi)接受項(xiàng)目規(guī)定的康復(fù)服務(wù)內(nèi)容；

2、對(duì)機(jī)構(gòu)的服務(wù)提出評(píng)價(jià)或投訴。

投訴聯(lián)系：**縣殘聯(lián)

六、履行的義務(wù)

1、受助孩子若患有嚴(yán)重疾病要如實(shí)報(bào)告，不能隱瞞。有傳染病、嚴(yán)重癲癇及先天性心臟病等不適合康復(fù)訓(xùn)練或在機(jī)構(gòu)訓(xùn)練中發(fā)生以上疾病者必須先到醫(yī)院治療，待病情穩(wěn)定后再重新報(bào)名。

2、堅(jiān)持在機(jī)構(gòu)持續(xù)接受不少于10個(gè)月的康復(fù)，如因個(gè)人原因請(qǐng)假所缺課程，不再延期補(bǔ)課。連續(xù)缺課兩周，且未向所在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)說(shuō)明原因的，視為自動(dòng)放棄項(xiàng)目。如果有特殊原因要終止康復(fù)訓(xùn)練，必須提前告知當(dāng)?shù)貧埪?lián)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并提交書(shū)面說(shuō)明。

3、在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練期間，自行解決好伙食、住宿、交通等事宜。

4、所提供的材料和信息必須真實(shí)有效。

以上內(nèi)容您如果已經(jīng)了解清楚，請(qǐng)?jiān)谙旅婧炞执_認(rèn)。

救助對(duì)象姓名：

殘聯(lián)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

監(jiān)護(hù)人簽字：

（殘聯(lián)印章）

****年**月**日

****年**月**日

備注：項(xiàng)目知情同意書(shū)一式三份，當(dāng)?shù)貧埪?lián)、提供服務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和救助對(duì)象監(jiān)護(hù)人各持一份。