第一篇：閱片、疑難病例討論記錄制度

閱片、疑難病例討論記錄本

****年**月**日——

目錄

1、放射科集體閱片制度

2、疑難病例討論制度

3、放射科閱片記錄

4、放射疑難病例討論記錄

年

月日

放射科集體閱片制度

1、放射科嚴格執(zhí)行集體閱片制度，建立有序的質(zhì)量控制系統(tǒng)及診療常規(guī)。

2、由科主任主持每日早晨讀片，每周閱片，對常見病多發(fā)病及其他典型病例進行講解、總結(jié)。

3、危重病人、疑難病例或重要的檢查由科主任主持召開科內(nèi)集體閱片。

4、對診斷有爭議的病例，上報院辦公室，由院辦公室組織多科室討論或請上級專家會診。

疑難病例討論制度

所謂疑難病例是指影像特點不清，罕見影像、不能確診的病例。以及有醫(yī)療事故爭議傾向以及其他需要討論的病例。誤診病歷是指影像診斷與臨床最后診斷結(jié)果不符的病例。

1、為了提高醫(yī)療質(zhì)量，減少漏診、誤診，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，凡遇到疑難病例或發(fā)現(xiàn)誤診病例應提交全科進行疑難病例或誤診病例討論，以其盡早明確診斷，幫臨床提供輔助檢查支持，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高診療水平。

2、疑難病例討論會由科主任主持，全科人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷以支持臨床或及時總結(jié)經(jīng)驗，避免類似誤診出現(xiàn)。

3、討論時由結(jié)果報告醫(yī)師準備影像資料，討論結(jié)果記錄于疑難病例討論本。

4、如疑難病例經(jīng)本科討論仍不能解決時，科主任可上傳至影像云平臺，由縣級或省級專家會診。

5、節(jié)假日或急診病歷可隨時報經(jīng)主任或上傳至影像云平臺，由縣醫(yī)院專家進行疑難病例討論，以盡早明確診斷，避免延遲為宜。

第二篇：疑難病例討論記錄專題

XX人民醫(yī)院病歷記錄

姓名：張XX 性別：男

年齡：66歲

科別：心內(nèi)科

床號：12 住院號：123456

疑難病例討論記錄

姓名： 性別： 年齡： 病區(qū)： 床號： 住院號： 討論日期： 討論地點： 主持人：（姓名、職務或職稱）參與討論人員：（姓名、專業(yè)技術職稱）討論內(nèi)容：

住院醫(yī)師：匯報病例資料：

1、患者床位、姓名、住院號、性別、年齡、入院日期

2、主訴、主要現(xiàn)病史、既往病史、個人史

3、陽性體征、實驗室報告、影像學及特殊檢查（內(nèi)窺鏡、血管介入診斷）結(jié)果。

4、初步臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥）及診斷思路。

5、診斷治療經(jīng)過，患者對現(xiàn)行治療方案的依從性、有效性及存在問題

6、請求與會醫(yī)師解決的疑難問題何在？即討論目的是什么？ 上級醫(yī)師：（本例的要害部分給予補充或強調(diào)，并提出對于所提出問題的初步解決辦法或診治意見）

與會醫(yī)師分級討論：（就主管醫(yī)師提出的問題提出診治思路，要求發(fā)言醫(yī)師能夠科學分析，有理有據(jù)地提出具體診治措施，必要時可借鑒文獻或個人臨床經(jīng)驗，認真負責地予以回答主管醫(yī)師的問題。提倡爭論及學術氣氛。）記錄人應詳細地記錄每位醫(yī)師的發(fā)言。主持人總結(jié)：綜合大家意見進行總括，提出最后的臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥），并對本例的疑難問題給予結(jié)論性的意見，補充，或修正現(xiàn)行的診斷及治療方案。選擇新的治療措施，要提出療效觀察指標，在執(zhí)行過程的注意事項，可能發(fā)生的問題，如何防范等。初步估 XX人民醫(yī)院病歷記錄

姓名：張XX 性別：男

年齡：66歲

科別：心內(nèi)科

床號：12 住院號：123456

計病程及預后。主持人應從理論與實踐層次深入分析本例疑難之緣由。解決疑難問題措施的依據(jù)，做為臨床啟示，指導下級醫(yī)師提高水平。討論結(jié)果：最后的臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥），對本例的疑難問題給予結(jié)論性的意見，補充，或修正現(xiàn)行的診斷及治療方案。

記錄者簽名： 主持人簽名：

記錄日期：

第三篇：疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄模板

時間：

地點： 討論主持人：x 參加討論者：x 病人姓名： 床號： 診斷：

病情摘要： 患者，男性，60歲，因“發(fā)熱1周，皮疹4天，腎性高血壓”于6月6日收住入院?；颊?月前開始服用嘌呤醇片。全身遍布皮疹，部分融合，壓之褪色，伴咽喉部粘膜糜爛出血。予頭孢唑肟針、熱毒寧針抗炎對癥處理后皮疹加重，考慮皮疹與藥物有關。予甲強龍、DXM抗炎免疫治療。雷夫諾爾濕敷。7月4日患者低熱，全身皮膚觸痛，四肢腫脹明顯。為進一步治療轉(zhuǎn)入我科。查體：神志清，精神軟，四肢軀干融合性瘀斑，背部皮膚松懈樣改變，有少量滲出。全身皮膚觸痛，四肢腫脹明顯，右頸帶入臨時血透管，局部皮膚新鮮，濕潤，左股CVC固定妥，管端血痂殘留。

更換敷貼后，左股CVC周圍表皮脫落，予紗布包扎。7月4日下午行血液透析治療，返回后，背部、雙肘部、臀部多處表皮脫落。左手心水皰予針筒抽吸。患者全身皮膚觸痛明顯。討論目的：

對大皰松懈性皮炎的護理，特別是導管固定，大片表皮剝脫的處理。討論摘要：×××：該患者屬于重癥病人，要加強基礎護理的同時，做好感染的預防：

1、予保護性隔離，最好是單人間。避免與感染性患者接觸；

2、各項操作嚴格無菌操作；

3、被服、衣褲，包括毛巾均需高壓滅菌后使用。病室消毒每日一次?！痢痢粒号R時血透導管及深靜脈置管的固定不能使用黏貼性敷貼，可用無菌紗布外加繃帶固定，同時做好宣教，防止導管滑脫。

×××：對表皮剝脫處采用暴露療法，滲液較多時可用NS濕敷?！痢痢粒涸摶颊哌€需使用氣墊床，平臥側(cè)臥交替，防受壓，加強肛周、鄰周粘膜的保護。

×××：該患者的飲食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、堅硬粗糙之物。進食后應漱口，保持口腔清潔，可多食水果等富含維生素食物促進上皮愈合。小結(jié)：

護理重點保護上皮，促進愈合，避免感染。全身皮膚破損處生理鹽水清洗，保持局部干燥清潔；使用氣墊床，床單消毒，平臥側(cè)臥交替，防受壓，加強肛周、鄰周粘膜的保護；口腔護理到位，NS漱口，每次飯后易可新含漱。

第四篇：疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄

討論時間：2013.02.16 地點：兒科醫(yī)辦室

參加人員：副主任醫(yī)師張XX；主治醫(yī)師：姚XX；住院醫(yī)師：XXX 討論內(nèi)容；兒科*床茍亞瓊1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥，2.營養(yǎng)不良Ⅲ度病案。匯報病歷：住院醫(yī)師王彩弟。

1.患者茍XXX，女，月，因間斷痙攣性咳嗽、痰鳴3天，喘息、氣促、精神反應差加重1天于*年*月*日*時入院。住院治療*天。

2.現(xiàn)病史：患兒于入院前3天因感冒后出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽、痰鳴，精神及食欲差，病后口服“頭孢氨芐，小兒止咳化痰顆?！保ň唧w藥物劑量不詳）等治療2天，效果不佳，今日患兒咳嗽、痰鳴、喘息、氣促加重，嗜睡、精神反應差，哺乳減少來診，發(fā)病過程中無嘔吐、腹瀉、發(fā)紺、呼吸困難及抽風、昏迷癥狀，以“急性喘息性支氣管肺炎”收住本科。

3.既往史：無傳染病接觸史，無外傷手術史，無輸血史，無過敏史。曾因早產(chǎn)兒32周，極低出生體重兒（其母患妊高癥）在寶雞市婦幼保健院住院治療1月出院。生后50余天患肺炎再次在寶雞市婦幼保健院住院10天，本次住院前10天曾因痙攣性咳嗽以支氣管肺炎在寶雞市婦幼保健院住院治療5天好轉(zhuǎn)出院。

4.體格檢查：體溫:37℃，呼吸:38次/分，心率:140次/分，體重:.5kg。發(fā)育差，營養(yǎng)極差，神志清楚，精神反應極差，面色蒼白，表情自然，反應遲鈍，哭聲弱小，無脫水貌，無呼吸困難，無三凹征。皮膚顏色蒼白，彈性差，無皮疹、紫斑及黃染。淺表淋巴結(jié)未捫及。頭顱外觀無畸形，前囟未閉，大小:2cm×cm，張力不高，頭發(fā)稀疏、黃，雙上眼瞼無下垂，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物；無乳突紅腫。唇無發(fā)紺，唇周無紫紺，咽部充血，頸軟，氣管居中，雙側(cè)呼吸動度一致，節(jié)律規(guī)則，無吸氣性三凹征。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及中小水泡音。心率次/分，心音低鈍，節(jié)律整齊，未聞及病理性雜音，腹部外觀平坦，臍無滲液，未見腸型及蠕動波。腹部柔軟，腹壁下脂肪厚.3cm，無壓痛、反跳痛，未捫及包塊。肝臟肋下cm，劍突下cm，脾臟肋下未捫及。腸鳴音正常，無氣過水聲、金屬聲。脊柱無畸形，活動度正常，四肢關節(jié)無紅腫，無雙下肢水腫。肢端暖，甲床紅潤。肛門無畸形，泌尿外生殖器無畸形。神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射正常，膝反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性。布氏征陰性，雙側(cè)克氏征陰性。

5.輔助檢查：血常規(guī)示：WBC：11.29×109/L，HGB：126g/L，NEUT#：3.16×109/L，NEUT%：27.29%，LYMPH%：66.74%，MONO%：4.94%。心肌酶示：AST：70U/L，CK：200U/L，LDH：309U/L，CK-MB：34U/L，HBDH：278U/L。肺炎支原體（-）。尿糞常規(guī)未見明顯異常。胸部X線拍片示：支氣管肺炎。

初步診斷：1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥2.營養(yǎng)不良Ⅲ度。入院后治療原則***效果及存在治療疑難重點問題。

討論目的；1；明確診斷；2；治療原則、主要藥物及注意事項。XXX住院醫(yī)師；根據(jù)患兒病史，間斷非痙攣性咳嗽、痰鳴、喘息、氣促，結(jié)合輔助檢查。喘息性支氣管肺炎多見于1-6個月的小嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為臨床特點。診斷：1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥 2.營養(yǎng)不良Ⅲ度診斷成立。治療維持原方案，同意目前的治療。

XXX住院醫(yī)師：根據(jù)患兒出生史及病史，間斷非痙攣性咳嗽、痰鳴、喘息、氣促，結(jié)合輔助檢查，診斷：1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥 2.營養(yǎng)不良Ⅲ度診斷成立。XX住院醫(yī)師：根據(jù)患兒間斷非痙攣性咳嗽、痰鳴、喘息、氣促。診斷成立。治療維持原方案，同意上述治療。喘息性支氣管肺炎應與支氣管哮喘鑒別。支氣管哮喘：多見于年長兒，呈反復發(fā)作，突然出現(xiàn)喘息、呼吸困難，喘息發(fā)作可 與感染無關，也可由感染誘發(fā)，雙肺可聞及喘鳴音，多無濕性啰音，應用支氣管擴張劑可使喘息迅速緩解。

XXX主治醫(yī)師：根據(jù)病史及體查、結(jié)合輔助檢查診斷無異議。觀察病情變化。喘息性支氣管肺炎應與原發(fā)性肺結(jié)核鑒別。原發(fā)性肺結(jié)核：常伴有喘息，可聞及哮鳴音，可根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素實驗和胸部X線改變予以鑒別。治療維持原方案，同意上述治療。

XXX副主任醫(yī)師：以上諸位醫(yī)師均已闡明，根據(jù)患兒病史及表現(xiàn)，診斷成立，治療全面，氨茶堿、酚妥拉明、硫酸鎂平喘，低流量吸氧。對喘息性支氣管肺炎，早產(chǎn)兒，低出生體重兒的診斷及治療以后還需要進一步學習，積極完善低出生體重兒營養(yǎng)護理，治療做到全面準確到位。

*本例病歷討論無重癥肺炎特點及營養(yǎng)不良診斷標準和今后繼續(xù)治療液體量、張力、滴速等。

第五篇：疑難病例討論記錄

2015-5-20，15:00 疑難病例討論記錄

討論日期：2015-5-20，10:00 討論地點：

主持人：xxx主任醫(yī)師（姓名及專業(yè)技術職務）

參加人員：xxx主任醫(yī)師，xxx副主任主任醫(yī)師，主治醫(yī)師xxx、xxx，住院醫(yī)師xxx、xxx、xxx，進修醫(yī)師xxx、xxx和實習醫(yī)師多名。

討論意見：

Xxx住院醫(yī)師匯報病歷：患者xx,男，72歲，退休公務員，2010年9月21日因“右側(cè)肢體活動不利伴言語謇澀、口舌歪斜1小時”由門診以“腦出血”收入院。（內(nèi)容略）

Xxx住院醫(yī)師：本病歷特點：①老年男性（內(nèi)容略）Xxx主治醫(yī)師：（內(nèi)容略）Xxx副主任醫(yī)師：（內(nèi)容略）Xxx主任醫(yī)師：（內(nèi)容略）

Xxx（匯報病歷者）具體參照山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范（2010年版）第64頁，疑難病例討論記錄示例。各科行政秘書：

請各科按 疑難病例討論記錄模板 要求準備。

要求：自2015年7月份開始實施，要求字體為四號仿宋，紙張B5，頁邊距左右各2.7厘米，上邊距3厘米，下邊距2.5厘米。病例討論必須在病歷中放一份，在科室存留一份。