第一篇：COPD護(hù)理教學(xué)查房

慢性阻塞性肺病護(hù)理教學(xué)查房

時(shí) 間：2015-7-30

地 點(diǎn)：內(nèi)科病房

參加人員：全體護(hù)士及護(hù)生

教學(xué)查房的準(zhǔn)備：

各位同事、同學(xué)們，下午好。今天我們對(duì)一例慢阻肺疾病患者進(jìn)行護(hù)理查房，通過(guò)查房使我們對(duì)病人的病情有進(jìn)一步了解，深入的了解該病種，鞏固和加強(qiáng)所學(xué)的理論知識(shí)，檢查臨床教學(xué)水平和臨床護(hù)理綜合能力的掌握情況；指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士、護(hù)生對(duì)病人現(xiàn)存健康問(wèn)題及護(hù)理措施的落實(shí)情況，使病人早日康復(fù)。慢阻肺是以氣道不可逆的阻塞為特征的常見病據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，COPD在各類致死疾病中居第六位，占呼吸系統(tǒng)疾病死亡總數(shù)的20%。臨床上以慢性咳嗽、咳痰及呼吸困難進(jìn)行性加重為主要臨床表現(xiàn)，重則危機(jī)患者生命······（了解其病理病因、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理情況等）現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病人的病情及護(hù)理情況：（責(zé)任護(hù)士馬麗）病例資料

25床：何長(zhǎng)庚 年齡：75歲 性別：男 體重：50kg 患者因“反復(fù)咳嗽、喘息、活動(dòng)后氣促10余年，再發(fā)伴心慌、氣促、頭暈1月”于2015-7-17 11：00入院。

患者自10余年前開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、喘息、活動(dòng)后氣促，每次多因受涼后發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)1至2月不等。4月曾住院治療11天后癥狀緩解出院。1月前再發(fā)上癥，予門診治療無(wú)緩解今來(lái)我科。

既往史：雙腎小結(jié)石、前列腺炎、前列腺增生 有長(zhǎng)期吸煙及飲酒史

體查： T36.4℃ P94次／分 R20次／分 BP130/70mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)較差，形態(tài)偏瘦，神志清楚，表情淡漠，慢性病容。胸廓基本對(duì)稱，肋間隙增寬，叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及少許濕性啰音，少許痰鳴音。脊柱無(wú)畸形，四肢無(wú)水腫。舌質(zhì)暗淡，苔白潤(rùn)，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

PCO2 55mmHg HCO3-31.8 mmol/L PO2 57mmHg HCO3std 28.9 mmol/L Na+ 140mmol/L TCO2 33.5 mmol/L K+ 3.1 mmol/L BEecf 6.5 mmol/L Ca++ 1.06 mmol/L BE(B)5.3 mmol/L Hct 35% SO2c 88% PH 7.37 THbc 10.9g/dL 診斷：

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重（中醫(yī)：肺脹）

2、慢性肺源性心臟病

3、冠心病

4、慢性前列腺炎、前列腺增生 診療計(jì)劃：

一級(jí)護(hù)理、低流量吸氧、低鹽低脂飲食；

完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、生化、床旁胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅龋?/p>

西醫(yī)以降壓、抗感染、抗炎、解痙平喘、護(hù)心、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡等治療及氧療； 醫(yī)方以補(bǔ)虛湯和參蛤散加味以補(bǔ)肺納腎、降氣平喘。

查房者：我們聽了馬老師（責(zé)任護(hù)士）的介紹，對(duì)病人病情有了一定的了解，下面我們?nèi)ゲ》繉?duì)病人進(jìn)行進(jìn)一步的了解。

責(zé)任護(hù)士： “何伯您好，昨天晚上睡得怎么樣?感覺(jué)好嗎?”。“睡得還行”。我們現(xiàn)對(duì)你所患疾病的護(hù)理情況進(jìn)行教學(xué)查房，使我們護(hù)士得到知識(shí)的復(fù)習(xí)；同時(shí)，以便我們對(duì)您能進(jìn)行更好的護(hù)理，也希望得到您的配合，時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，大約在30分鐘，查房期間，如果您有何不適，請(qǐng)您及時(shí)告知我們。（詢問(wèn)患者情況，護(hù)理體格檢查，對(duì)護(hù)理的要求等）向病人致謝，出病房

根據(jù)病人病情及治療方案，現(xiàn)提出以下護(hù)理問(wèn)題及措施：（責(zé)任護(hù)士）

一、氣體交換受損：與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能有關(guān)

1．病室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，空氣舒適，保持20—22。C和濕度50～60％。臥床休息，協(xié)助病人生活需要減少氧耗。協(xié)助身體采取前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸。

2．監(jiān)測(cè)病人的血壓、呼吸、脈搏、意識(shí)狀態(tài)、持續(xù)血氧飽和度，觀察病人咳嗽、咳痰的情況，痰液的量、顏色及形狀。呼吸困難有無(wú)進(jìn)行性加重。

3．氧療的護(hù)理：向病人說(shuō)明氧療的重要性、注意事項(xiàng)和正確使用方法。告知病人持續(xù)低流量吸氧能改善缺氧，可采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2L／rain，每天15h以上，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整吸氧濃度和流量，注意保持吸人氧氣的濕化。

4．在病情允許的情況下指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以加強(qiáng)胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能

5．按醫(yī)囑給予支氣管舒張氣霧劑、抗生素等藥物，并注意用藥后的反應(yīng)。頭孢哌酮舒巴坦鈉、左氧、二羥丙茶堿、天麻素四組液體按時(shí)輸入，無(wú)不良反應(yīng)。

二、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道炎癥、痰液過(guò)多、咳嗽無(wú)力，支氣管痙攣有關(guān)。

1．指導(dǎo)定期(每2—4h)進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸(腹式呼吸)，吸氣末屏氣片刻，然后進(jìn)行咳嗽；囑患者經(jīng)常變換體位有利于痰液咳出

2．減少塵埃與煙霧刺激，避免誘因，注意保暖。

3．保持每天飲水1．5—2L以上，因足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤(rùn)和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液稀釋主排出。

4．按醫(yī)囑給予霧化吸入，但要注意無(wú)菌操作，加強(qiáng)I=1 腔護(hù)理；濕化的時(shí)間1亂20分，次。

經(jīng)過(guò)以上措施，何伯的呼吸困難有所改善。

三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

1、指導(dǎo)病人進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素的軟食，避免食用產(chǎn)氣(豆類、土豆、胡蘿h、汽水等)及易引起便秘(油煎食物、干果、堅(jiān)果等)的食物，少量多飲；告訴病人餐后不要平臥，有利于消化。

2．如便秘時(shí)，囑多飲水，多食纖維素多的食物和水果。

3．良好的進(jìn)餐環(huán)境，進(jìn)食時(shí)半臥位，餐前、餐后漱口，促進(jìn)食欲。必要時(shí)口腔護(hù)理。

4．必要時(shí)靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

四、活動(dòng)無(wú)耐力：與日?；顒?dòng)時(shí)供氧不足、頭暈、心慌、疲乏等有關(guān) 1．多與病人接觸，了懈其生活習(xí)慣和自理能力給予適當(dāng)?shù)膸椭?/p>

2．協(xié)助病人進(jìn)餐、洗漱、在室內(nèi)做一些輕微的活動(dòng)等，滿足日常生活需求。

3．與病人共同探討其現(xiàn)有的自理能力，鼓勵(lì)病人最大限度地進(jìn)行自理活動(dòng)，并對(duì)于病人的進(jìn)步給予肯定。

4．將病人常用物品放在伸手可及的地方

五、焦慮：

何伯多次住院，心情不好。

1．要主動(dòng)接近患者，傾聽病人的訴說(shuō)，了解病人的焦慮程度，傾聽訴說(shuō)。

2．幫助病人了解目前的病情、程度及與疾病相關(guān)的知識(shí)(癥狀、誘因、治療和護(hù)理等)，使病人通過(guò)消除誘因、緩解焦慮心情。

3．鼓勵(lì)聽音樂(lè)、參加下棋、聊天等娛樂(lè)活動(dòng)，分散注意力 其他護(hù)理問(wèn)題：睡眠形態(tài)紊亂、有感染的危險(xiǎn)、知識(shí)缺乏

護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)查體情況，對(duì)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士對(duì)病人護(hù)理問(wèn)題明確，護(hù)理措施得當(dāng)。先病人病情穩(wěn)定，癥狀明顯改善。根據(jù)護(hù)理問(wèn)題按首優(yōu)，中優(yōu)，次優(yōu)排序。根據(jù)患者目前情況，需要注意·········需要補(bǔ)充···········請(qǐng)··談一談如何指導(dǎo)患者·············其他護(hù)士有什么補(bǔ)充···········

比如正確排痰方法、呼吸肌鍛煉方法（腹式呼吸、縮唇呼吸）、體力鍛煉、合理氧療、用藥護(hù)理、動(dòng)脈血?dú)夥治?、健康教育、避免誘發(fā)因素、預(yù)防感染········

目前，輕癥COPD呼衰患者重要治療措施之一是無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）呼吸機(jī)應(yīng)用，是一種新的通氣支持技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)和并發(fā)癥少的特點(diǎn)。氣道壓力周期性在高壓力和低壓力兩個(gè)水平間轉(zhuǎn)換，同時(shí)允許患者的自主呼吸在兩種不同的氣道正壓水平上進(jìn)行，具有壓力、時(shí)間自控調(diào)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)。及時(shí)使用BIPAP呼吸機(jī)輔助通氣是治療老年COPD合并呼衰的一種有效手段。

查房者：今天的護(hù)理查房大家都能各敘已見，從有效排痰、呼吸肌鍛煉、家庭氧療、用藥護(hù)理、BIPAP呼吸機(jī)的應(yīng)用，使大家對(duì)COPD的治療和護(hù)理有一個(gè)概括的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)在強(qiáng)調(diào)COPD是可治療的，可預(yù)防的。同時(shí)藥物治療采用吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效的支氣管舒張劑，可以降低病人的死亡率，明顯改善病人的生命質(zhì)量，這也是今年來(lái)的最大進(jìn)展。希望大家共同關(guān)注這種疾病的治療及護(hù)理的最新進(jìn)展，不斷提高我們的護(hù)理水平。今天的查房到此結(jié)束，謝謝大家的配合！

第二篇：copd患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房

今天我們組織慢性阻塞性肺疾病患者的護(hù)理業(yè)務(wù)查房，目的是讓我們更好的掌握該疾病治療和護(hù)理的有關(guān)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，豐富知識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)，更好的為患者服務(wù)。請(qǐng)我們主管護(hù)士匯報(bào)病史。床邊查體：生命體征、**:下面請(qǐng)主管護(hù)士***匯報(bào)病史：

34床，袁德明，男，87歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息、氣促5年，復(fù)發(fā)加重1周”于2016年12月20日14時(shí)24分入院，入院診斷：中醫(yī)診斷肺脹-痰熱郁肺：西醫(yī)診斷：

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2、慢性肺源性心臟病 心功能Ⅳ級(jí)。入院查體：T36.5℃ P82次/分 R27次/分 BP178/87mmHg.舌紅苔白膩滑脈。

既往史：既往體質(zhì)差，否認(rèn)糖尿病，高血壓病史，否認(rèn)肝炎，傷寒，痢疾等傳染病病史，預(yù)防接種史不祥，否認(rèn)精神病創(chuàng)傷史，無(wú)外傷，手術(shù)，輸血史；否認(rèn)藥物·食物·金屬等過(guò)敏史。入院后輔助檢查：床旁心電監(jiān)護(hù)提示：

1、竇性心律

2、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

3、ST-T異常。心肌酶譜：CK 245.00U/L↑,腦鈉肽：BNP 1640pg/ml↑。紅細(xì)胞3.81 10^12↓，血紅蛋白112g/L↓,肺部CT：

1、右上下肺及左肺下葉支氣管擴(kuò)張伴少許感染

2、升主動(dòng)脈略增寬。醫(yī)囑于內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)；藥物給予抗感染，止咳化痰，解痙平喘，營(yíng)養(yǎng)心肌，等處理。中醫(yī)予溫肺散寒，降逆滌痰為主。

患者醫(yī)保，家庭經(jīng)濟(jì)條件好，家屬對(duì)其關(guān)心，患者比較配合，樂(lè)觀。對(duì)疾病及藥物知識(shí)部分了解，對(duì)疾病康復(fù)有信心。

現(xiàn)患者稍感心累，動(dòng)則加重，咳嗽，咳痰，排痰不暢，查體；T,P,R,血壓；舌紅，苔白膩滑脈。食欲睡眠差，大便正常，小便量少，體重?zé)o明顯變化。跌倒評(píng)分（），壓瘡評(píng)分（），ADL評(píng)分().某某：請(qǐng)回答患者現(xiàn)在主要存在的護(hù)理診斷；

1、氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足有關(guān)

2、清理呼吸道低效：與呼吸道感染、痰液過(guò)多而粘稠有關(guān)。

3、活動(dòng)無(wú)耐力 與心肺功能減退有關(guān)

4、知識(shí)的缺乏。

5、潛在并發(fā)癥：肺性腦病。

某某：請(qǐng)回答護(hù)理措施？（）

I1：

1、保持病室內(nèi)空氣新鮮，其溫度、濕度適宜，每日早晚各通風(fēng)1次，每次15-30min，溫度控制在20-22℃，濕度為50%-70%。

2、給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位、高枕臥位。

3、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢，同時(shí)向病人說(shuō)明其意義和目的。

4、指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸。

5、鼓勵(lì)病人積極咳出痰液，指導(dǎo)有效的咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。

6、發(fā)生呼吸困難時(shí)，陪伴病人以減輕其焦慮緊張情緒。

7、定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?。密切觀察病情變化，如有無(wú)壓痛、頭暈、煩躁不安、神志改變等肺性腦病癥狀。

8、必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑及支氣管擴(kuò)張劑，并密切觀察藥物的副作用。

9、指導(dǎo)病人戒煙，少去人群集中、空氣污染的公共場(chǎng)所。I2：

1、向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)其進(jìn)行有效排痰技巧。

2、指導(dǎo)端正病人根據(jù)自身病情，采取適當(dāng)體位，進(jìn)行體位引流，促使痰液排出保持呼吸道通暢。

3、排痰前向病人解釋并協(xié)助其翻身、拍背、自外向內(nèi)，由下向上。

4、囑病人多飲水，每日1000-1500ml以利于痰液的排出，當(dāng)心功能不全，雙下肢水腫時(shí)，適當(dāng)控制飲水量。

5、排痰后作好口腔護(hù)理。

I3：

1、有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理、治療活動(dòng)，以減少不必要的干擾，從而使病人得到充分休息。

2、給病人提供一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，限制探視，保證病人充足的休息及睡眠時(shí)間。

3、協(xié)助病人滿足生活需要，將常用物品放在病人易拿到的地方，盡量減少病人體力消耗及病人的活動(dòng)量。

4、給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵(lì)少量多餐，以減少用餐時(shí)的疲勞。

5、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿藥，減輕心臟負(fù)荷，并密切觀察用藥后反應(yīng)及療效。I4：

1、評(píng)估活動(dòng)無(wú)耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素。

2、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢，提高動(dòng)脈血氧分壓，防止心肌、腦缺氧。

3、耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療，得到充分休息時(shí)間。

4、保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動(dòng)。

5、加強(qiáng)巡視，觀察病人活動(dòng)耐力是否增加，并隨時(shí)為病人解決日常生活需要。

6、與病人共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃，合理安排活動(dòng)與休息時(shí)間，先讓病人在床上活動(dòng)四肢，然后在床邊活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以病人耐受為宜。

病因

慢性阻塞性肺病的確切病因不清楚，一般認(rèn)為與慢支和阻塞性肺氣腫發(fā)生有關(guān)的因素都可能參與慢性阻塞性肺病的發(fā)病。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素大致可以分為外因（即環(huán)境因素）與內(nèi)因（即個(gè)體易患因素）兩類。外因包括吸煙、粉塵和化學(xué)物質(zhì)的吸入、空氣污染、呼吸道感染及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群（可能與室內(nèi)和室外空氣污染、居室擁擠、營(yíng)養(yǎng)較差及其他與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低相關(guān)聯(lián)的因素有關(guān)）。內(nèi)因包括遺傳因素、氣道反應(yīng)性增高、在懷孕期、新生兒期、嬰兒期或兒童期由各種原因?qū)е路伟l(fā)育或生長(zhǎng)不良的個(gè)體。

臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）慢性咳嗽常為最早出現(xiàn)的癥狀，隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。當(dāng)氣道嚴(yán)重阻塞，通常僅有呼吸困難而不表現(xiàn)出咳嗽。

（2）咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。

（3）氣短或呼吸困難慢性阻性肺疾病的主要癥狀，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時(shí)也感到氣短。但由于個(gè)體差異常，部分人可耐受。

（4）喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)的。

（5）其他疲乏、消瘦、焦慮等常在慢性阻塞性肺疾病病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表現(xiàn)。

2.體征（1）視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。

（2）觸診雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。

（3）叩診肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

（4）聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音

檢查

1.肺功能檢查

肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEVl%預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性較小，易于操作。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEVl/FVC<70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)降低，深吸氣量(IC)降低，IC/TLC下降，一氧化碳彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DL-CO/VA)下降。

2.胸部x線檢查

COPD早期胸片可無(wú)變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對(duì)COPD診斷意義不大，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。

3.胸部CT檢查

CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨率CT，對(duì)有疑問(wèn)病例的鑒別診斷有一定意義。

4.血?dú)鈾z查

確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，并有助提示當(dāng)前病情的嚴(yán)重程度。5.其他

慢性阻塞性肺疾病的急性加重常因微生物感染誘發(fā)，當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞核左移；痰細(xì)菌培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等，病程較長(zhǎng)，而且出現(xiàn)肺結(jié)構(gòu)損傷者，易合并銅綠假單孢菌感染，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素者易合并真菌感染。

請(qǐng)回答治療要點(diǎn)：

1.穩(wěn)定期治療

可采用非藥物治療：戒煙，運(yùn)動(dòng)或肺康復(fù)訓(xùn)練，接種流感疫苗與肺炎疫苗。2.康復(fù)治療

如理療、高壓負(fù)離子氧療等對(duì)COPD患者肺功能的康復(fù)有利。3.心理調(diào)適 良好的心情將有利于患者積極面對(duì)疾病、增加治療的順從性，并有利于建立良好的人際關(guān)系，這將更有利于疾病的恢復(fù)。

4.飲食調(diào)節(jié)

多吃水果和蔬菜，可以吃肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類、蕎麥。吃飯時(shí)少說(shuō)話，呼吸費(fèi)力吃得慢些。胖的要減肥，瘦的要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少食多餐。

5.長(zhǎng)期家庭氧療

如有呼吸衰竭建議長(zhǎng)期低流量吸氧，每天超過(guò)15小時(shí)。6.藥物治療

現(xiàn)有藥物治療可以減少或消除患者的癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度以改善健康狀態(tài)。吸入治療為首選，教育患者正確使用各種吸入器，向患者解釋治療的目的和效果，有助于患者堅(jiān)持治療。

（1）支氣管擴(kuò)張劑臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑有三類，β2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻斷劑和甲基黃嘌呤，聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。

（2）吸入糖皮質(zhì)激素有反復(fù)病情惡化史和嚴(yán)重氣道阻塞，F(xiàn)EV1<50%預(yù)計(jì)值的患者可吸入糖皮質(zhì)激素。

（3）祛痰和鎮(zhèn)咳祛痰劑僅用于痰黏難咳著，不推薦規(guī)則使用。鎮(zhèn)咳藥可能不利于痰液引流，應(yīng)慎用。

（4）抗氧化劑應(yīng)用抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可稀化痰液，使痰液容易咳出，并降低疾病反復(fù)加重的頻率。

7.急性加重期治療

（1）吸氧目標(biāo)是維持血氧飽和度達(dá)88%~92%。

（2）支氣管擴(kuò)張劑吸入短效的支氣管擴(kuò)張劑，如異丙托溴銨、沙丁胺醇。（3）全身糖皮質(zhì)激素2014年GOLD指南更新版推薦甲強(qiáng)龍，連續(xù)用藥5天。（4）抗感染藥物以下三種情況需要使用：呼吸困難加重，痰量增多，咳膿痰；膿痰增多，并有其他癥狀；需要機(jī)械通氣

某某：請(qǐng)xxx回答如何指導(dǎo)呼吸功能鍛煉。

1.腹式呼吸：患者取立位、坐位或平臥位，兩膝半屈或膝下墊小枕，使腹肌放松。一手放于腹部，一手放于胸部，用鼻緩慢吸氣時(shí)膈肌最大幅度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不動(dòng)，抑制胸廓運(yùn)動(dòng)；呼氣時(shí)腹肌收縮幫助膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，增加呼氣潮氣量。同時(shí)可配合縮唇呼氣法，每天進(jìn)行鍛煉，時(shí)間由短到長(zhǎng)，逐漸習(xí)慣于平穩(wěn)而緩慢的腹式呼吸。

2.縮唇呼吸：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過(guò)縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部，吸氣和呼氣時(shí)間比為1:2或1:3，盡量深吸慢呼，每分鐘呼吸7~8 次，每次1O~20分鐘，每日鍛煉2次。

3.呼吸操（坐式呼吸操）：坐于椅上或床邊，雙手握拳，肘關(guān)節(jié)屈伸4～8次，屈吸伸呼；平靜深呼吸4~8次；展臂吸氣，抱胸呼氣4~8次；雙膝交替屈伸4~8次，伸吸屈呼；雙手抱單膝時(shí)吸氣，壓胸時(shí)呼氣，左右交替4~8次；雙手分別搭同側(cè)肩，上身左右旋轉(zhuǎn)4~8次，旋吸復(fù)呼。

4.注意事項(xiàng)：①呼吸功能鍛練時(shí)，全身肌肉要放松，節(jié)奏要自然輕松，動(dòng)作由慢而快。②呼吸功能鍛練不可操之過(guò)急，要長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛練。③呼吸功能鍛練不宜空腹及飽餐時(shí)進(jìn)行，宜在飯后1~2小時(shí)進(jìn)行為宜。④呼吸操一般每日練習(xí)2~3次，每次5~10分鐘，根據(jù)個(gè)人病情進(jìn)行，以患者不感到疲勞為宜。

預(yù)防

1.戒煙

吸煙是導(dǎo)致COPD的主要危險(xiǎn)因素，不去除病因，單憑藥物治療難以取得良好的療效。因此阻止COPD發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵措施是戒煙。

減少職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)吸入，對(duì)于從事接觸職業(yè)粉塵的人群如：煤礦、金屬礦、棉紡織業(yè)、化工行業(yè)及某些機(jī)械加工等工作人員應(yīng)做好勞動(dòng)保護(hù)。

2.減少室內(nèi)空氣污染

避免在通風(fēng)不良的空間燃燒生物燃料，如燒柴做飯、在室內(nèi)生爐火取暖、被動(dòng)吸煙等。3.防治呼吸道感染

積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。秋冬季節(jié)注射流感疫苗；避免到人群密集的地方；保持居室空氣新鮮；發(fā)生上呼吸道感染應(yīng)積極治療。

4.加強(qiáng)鍛煉

根據(jù)自身情況選擇適合自己的鍛煉方式，如散步、慢跑、游泳、爬樓梯、爬山、打太極拳、跳舞、雙手舉幾斤重的東西，在上舉時(shí)呼氣等。

5.呼吸功能鍛煉

COPD患者治療中一個(gè)重要的目標(biāo)是保持良好的肺功能，只有保持良好的肺功能才能使患者有較好的活動(dòng)能力和良好的生活質(zhì)量。因此呼吸功能鍛煉非常重要?；颊呖赏ㄟ^(guò)做呼吸瑜珈、呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能鍛煉（可借助于肺得康）、唱歌、吹口哨、吹笛子等進(jìn)行肺功能鍛煉。

6.耐寒能力鍛煉

耐寒能力的降低可以導(dǎo)致COPD患者出現(xiàn)反復(fù)的上呼吸道感染，因此耐寒能力對(duì)于COPD患者顯得同樣很重要?；颊呖刹扇南奶扉_始用冷水洗臉；每天堅(jiān)持戶外活動(dòng)等方式鍛煉耐寒能力。

某某：請(qǐng)回答該如何辯證施護(hù)：

（一）咳嗽咳痰

1.保持病室空氣新鮮、溫濕度適宜，溫度保持在18~22℃，濕度控制在50%~60%。減少環(huán)境的不良刺激，避免寒冷或干燥空氣、煙塵、花粉及刺激性氣體等。

2.使患者保持舒適體位，咳嗽胸悶者取半臥位或半坐臥位，持續(xù)性咳嗽時(shí)，可頻飲溫開水，以減輕咽喉部的刺激。

3.每日清潔口腔2次，保持口腔衛(wèi)生，有助于預(yù)防口腔感染、增進(jìn)食欲。

4.密切觀察咳嗽的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、規(guī)律以及咳痰的顏色、性狀、量及氣味，有無(wú)喘促、發(fā)紺等伴隨癥狀。

5.加強(qiáng)氣道濕化，痰液粘稠時(shí)多飲水，在心腎功能正常的情況下，每天飲水1500ml以上，必要時(shí)遵醫(yī)囑行霧化吸入，痰液粘稠無(wú)力咳出者可行機(jī)械吸痰。6.協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽、咳痰、深呼吸的方法。7.指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，及時(shí)送檢。

8.遵醫(yī)囑給予止咳、祛痰藥物，用藥期間注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。9.耳穴貼壓（耳穴埋豆）：遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），根據(jù)病情需要，可選擇肺、氣管、神門、皮質(zhì)下等穴位。

10.穴位貼敷：遵醫(yī)囑穴位貼敷，三伏天時(shí)根據(jù)病情需要，可選擇肺俞、膏盲、定喘、天突等穴位。

11.拔火罐：遵醫(yī)囑拔罐療法，根據(jù)病情需要，可選擇肺俞、膏盲、定喘、脾俞、腎俞等穴位。

12.飲食宜清淡、易消化，少食多餐，避免油膩、辛辣刺激及海腥發(fā)物。可適當(dāng)食用化痰止咳的食療方，如杏仁、梨、陳皮粥等。

（二）喘息氣短

1.保持病室安靜、整潔、空氣流通、溫濕度適宜，避免灰塵、刺激性氣味。

2.密切觀察生命體征變化，遵醫(yī)囑給予吸氧，一般給予鼻導(dǎo)管、低流量、低濃度持續(xù)給氧，1~2L/分鐘，可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸氧的方式和濃度，以免引起二氧化碳潴留，氧療時(shí)間每天不少于15小時(shí)。

3.根據(jù)喘息氣短的程度及伴隨癥狀，取適宜體位，如高枕臥位、半臥位或端坐位，必要時(shí)安置床上桌，以利患者休息；鼓勵(lì)患者緩慢深呼吸，以減緩呼吸困難。4.密切觀察患者喘息氣短的程度、持續(xù)時(shí)間及有無(wú)短期內(nèi)突然加重的征象，評(píng)價(jià)缺氧的程度。觀察有無(wú)皮膚紅潤(rùn)、溫暖多汗、球結(jié)膜充血、搏動(dòng)性頭痛等二氧化碳潴留的表現(xiàn)。5.指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，常用的鍛煉方式有縮唇呼吸、腹式呼吸等。6.耳穴貼壓（耳穴埋豆）：遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），根據(jù)病情需要，可選擇交感、心、胸、肺、皮質(zhì)下等穴位。

7.穴位按摩：遵醫(yī)囑穴位按摩，根據(jù)病情需要，可選擇列缺、內(nèi)關(guān)、氣海、足三里等穴位。8.艾灸療法：遵醫(yī)囑艾灸療法，根據(jù)病情需要，可選擇大椎、肺俞、命門、足三里、三陰交等穴位。

9.指導(dǎo)患者進(jìn)食低碳水化合物、高脂肪、高蛋白、高維生素飲食，忌食辛辣、煎炸之品。

第三篇：教學(xué)查房案例copd

2013年1月22日 教學(xué)查房：COPD 學(xué)科：呼吸內(nèi)科

教學(xué)對(duì)象：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，全體實(shí)習(xí)醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史：患者男，71歲，農(nóng)民，于2012.12.22因“反復(fù)咳嗽，咳痰，氣促10年，加重4-5天”收入我科。入科查體：T36.4℃,P110次/分，R23次/分，BP124/78mmHg，神志清,精神疲軟，強(qiáng)迫體位，氣促貌，球結(jié)膜水腫，氣管居中，頸靜脈充盈明顯，肝頸返流癥（+），桶狀胸，肋間隙明顯增寬，雙肺呼吸音低，左肺明顯，雙肺可及細(xì)濕羅音，右肺叩診過(guò)清音，左肺叩診鼓音，HR110次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未及雜音，腹軟，右上腹部10cm手術(shù)疤痕，全腹無(wú)壓痛，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫，病理征陰性。2012.12.21床邊臥位胸片：兩肺感染，肺氣腫，右上肺大泡考慮，左側(cè)氣胸考慮。2012.12.22復(fù)查床邊半臥位胸片：兩肺感染?左側(cè)胸膜廣泛增厚，肺氣腫，多發(fā)肺大泡，左側(cè)少量氣胸考慮。血?dú)夥治觯核釅A性(pH).7.24，二氧化碳分壓(pCO2).75.0mmHg，氧分壓(pO2).54.0mmHg，氧飽和度(sO2).82.0%；BNP 334pg/ml 入科診斷：左側(cè)自發(fā)性氣胸，慢性阻塞性肺病急性加重 II型呼吸衰竭。給予心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)及2L/min吸氧，并胸外科會(huì)診后即刻在病房行左側(cè)胸腔閉式引流置管排氣；并予哌拉西林舒巴坦針+左氧氟沙星針抗炎；沙美特羅替卡松吸入劑，改善氣道通氣及止咳祛痰鎮(zhèn)痛等治療。患者胸腔置管后即感胸悶氣促緩解。入院后第5天，患者胸悶氣促再次加重，心電監(jiān)護(hù)：血氧飽和度80-90 %，低流量吸氧一度掉至50-60 %，遂改為予4-5L/min吸氧。肺部聽診可及少量濕羅音，查胸部CT：1.左側(cè)氣胸引流術(shù)后，目前左側(cè)僅見少量氣胸征像。2.慢支、肺氣腫，肺部感染，兩側(cè)胸腔積液，葉間積液。痰培養(yǎng)提示少量白假絲酵母菌。肺部感染加重，改用比阿培南針抗炎，加用甲潑尼龍針。第6天加用氟康唑針預(yù)防真菌感染。第7天復(fù)查血?dú)夥治鍪径趸挤謮?pCO2)134 mmHg，加用納洛酮促二氧化碳排出，當(dāng)日復(fù)查二氧化碳分壓(pCO2)85 mmHg，后患者雙側(cè)胸水漸多，且胸悶氣促未見明顯緩解，考慮慢性肺源性心臟病 心功能不全，后復(fù)查BNP781pg/ml 第10天行左側(cè)胸腔置管引流胸水，第11天加用利尿劑，咳嗽咳痰、胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，第18天復(fù)查肺部CT提示左側(cè)氣胸基本吸收，肺部感染病灶較前吸收，病情緩解，予拔除左側(cè)胸腔引流排氣管，改用頭孢美唑抗炎，停氟康唑針，減量激素，第21天始血氧飽和度上升，可達(dá)93-98 %，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，第24天撤心電監(jiān)護(hù)，復(fù)查血?dú)舛趸挤謮?6 %，停納洛酮，復(fù)查BNP114pg/ml，第27天行左側(cè)胸腔置管引流胸水進(jìn)一步緩解癥狀，第28天拔除左側(cè)胸腔積液引流管。匯報(bào)病史后病人床邊體格檢查：神智清晰，自動(dòng)體位，球結(jié)膜稍水腫，氣管居中，頸外靜脈稍充盈，肝頸返流（+），桶狀胸，肋間隙明顯增寬，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，可以少許濕啰音，心尖搏動(dòng)位于劍突下，心左界略有擴(kuò)大，HR100次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。右上腹部約10cm手術(shù)疤痕，全腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾及腹部包塊未及，移動(dòng)性濁音(-),雙下肢無(wú)浮腫。

董勝翔：提出相關(guān)臨床問(wèn)題，1、慢性阻塞性肺病的診斷與治療。

2、怎樣的情況屬于慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）呢？

3、慢性肺源性心臟病的診斷。

茅能勇：該患者有長(zhǎng)期、反復(fù)的咳嗽咳痰胸悶氣短病史，有每年冬春季節(jié)交替時(shí)多發(fā)特點(diǎn)，且有長(zhǎng)久的大量吸煙史，桶狀胸、肺氣腫體征明顯，雖因病情急重，根據(jù)臨床表現(xiàn)，雖然未行肺功能檢查，但可基本確診。

沈國(guó)忠：2011GOLD修訂版把COPD定義更新為：COPD是一種常見的可以預(yù)防和治療的疾??；其特點(diǎn)是持續(xù)存在的氣流受限，且呈進(jìn)行性發(fā)展；并且與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)的增高有關(guān)。以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”。新版中更加強(qiáng)調(diào)肺功能檢查對(duì)COPD診斷的支持作用。

目前，AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)，即患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、咳痰情況）超過(guò)日常變異范圍。至今還沒(méi)有一項(xiàng)單一的生物標(biāo)志物可應(yīng)用于AECOPD的臨床診斷和評(píng)估。以后可能會(huì)有一種或一組生物標(biāo)志物可以用來(lái)進(jìn)行更精確的病因?qū)W診斷。

陳勝蘭：肺心病的診斷需具備3個(gè)條件：慢性呼吸系統(tǒng)疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉、胸廓及肺血管的病變；并已引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全的表現(xiàn)；除外其他心臟病。肺心病病人如有心力衰竭診斷并不困難，但出現(xiàn)心力衰竭前，由于肺心病病人的呼吸系統(tǒng)癥狀與循環(huán)系統(tǒng)的癥狀常可交替出現(xiàn)，很難確定心臟病出現(xiàn)的時(shí)間，因而早期診斷常有一定困難，故對(duì)肺心病的診斷應(yīng)立足于綜合判斷，如病史、體征、心電圖、心超、X線片等。董勝翔：AECOPD的治療原則是什么？

實(shí)習(xí)同學(xué)：休息，氧療，改善氣道通氣，AECOPPD積極抗菌治療。實(shí)習(xí)同學(xué)：哮喘分類中有激素抵抗性哮喘，那AECOPD中也會(huì)有對(duì)激素治療不敏感的情況嗎？

沈國(guó)忠：一般糖皮質(zhì)激素對(duì)加快AECOPD患者的恢復(fù)，改善肺功能（FEV1）和低氧血癥有較好的效果，還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。若應(yīng)用激素后患者效果不顯著，那我們應(yīng)該考慮是否存在與其癥狀類似的合并癥，或回顧診斷是否有誤診，或是使用糖皮質(zhì)激素的劑量尚未到達(dá)對(duì)該患者起效的界線。

茅能勇：AECOPD的感染病原體可能是病毒或細(xì)菌，那我們應(yīng)該在什么情況下使用抗生素呢？

董勝翔：雖然抗菌藥物在AECOPD中的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議，但現(xiàn)在推薦在下列情況下有用藥指征：在①呼吸困難加重，②痰量增加和③痰液變膿這三種癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí)；癥狀①+③或②+③時(shí)；嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)。三種癥狀出現(xiàn)兩種加重但無(wú)痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。穩(wěn)定期病人不主張長(zhǎng)期抗生素治療。

實(shí)習(xí)同學(xué)：嚴(yán)重的右心衰竭會(huì)引起左心衰竭嗎，為什么？

董勝翔：會(huì)。因?yàn)閲?yán)重的右心衰竭時(shí)右心室壓力負(fù)荷過(guò)度，心包空間內(nèi)右心室容積增加，室間隔左移，左心室容積減少，心排血量降低造成心、腦、腎等重要器官血流灌注不足，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。這就

解釋了為何該病人入院后COPD癥狀加重時(shí)，反復(fù)出現(xiàn)血清BNP升高的臨床現(xiàn)象。

實(shí)習(xí)同學(xué)：肺性腦病和二氧化碳麻醉有什么區(qū)別？

董勝翔：肺性腦病是指動(dòng)脈二氧化碳分壓超過(guò)80mmHg，同時(shí)出現(xiàn)精神癥狀，二氧化碳麻醉是指二氧化碳分壓超過(guò)120mmHg，病人已經(jīng)進(jìn)入淺昏迷以上的意識(shí)障礙。

總結(jié)：COPD臨床診療模式已經(jīng)發(fā)生了革命性的改變，2011年3月在上海召開的GOLD（全球COPD倡議）會(huì)議提出了COPD診療新的定義與模式，在COPD病情的評(píng)估和治療方案上更加清晰明確。同年，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和中會(huì)醫(yī)學(xué)會(huì)各自發(fā)布了本國(guó)的COPD診療指南，COPD 是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病, 其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展, 伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。提出全新的概念COPD病情評(píng)估，包括4個(gè)方面：評(píng)估癥狀，采用肺功能檢查評(píng)估氣流受限的程度，評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估合并癥。COPD病理主要累及大氣道造成粘液細(xì)胞增生，痰液增多，累及小氣道引起炎癥反應(yīng)造成起到重塑，氣流受阻，累及肺實(shí)質(zhì)造成小葉中央型肺氣腫，累及肺小血管造成小血管內(nèi)膜炎癥，原位血栓形成。慢性咳嗽，咳痰，勞力喘息，吸煙，粉塵，COPD家族史為COPD診斷提供線索。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)氣流受阻能完全解除者可以診斷為哮喘，不完全解除的診斷為COPD。COPD主要與支氣管哮喘，充血性心力衰竭，支氣管擴(kuò)張，結(jié)核病，閉塞性細(xì)支氣管炎，彌漫性泛細(xì)支氣管炎像鑒別診斷。COPD的臨床分期已經(jīng)建議分為穩(wěn)定期和急性加重期。COPD癥狀的評(píng)估采用改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)和COPA評(píng)估測(cè)試（CAT）。COPD綜合評(píng)估將COPD病人分為A(低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少)，B（低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多），C（高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少）,D（高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多）4組，從而提出每組的個(gè)體化治療方案，COPD的治療也逐步摒棄分期治療，而強(qiáng)調(diào)分級(jí)治療，治療主要分為3大塊，即穩(wěn)定期治療，AECOPD治療，合并疾病治療。穩(wěn)定期的治療強(qiáng)調(diào)支氣管擴(kuò)張劑的重要性，吸入糖皮質(zhì)激素僅在FEV1《60%是建議使用，穩(wěn)定期更推薦長(zhǎng)效抗膽堿能藥物噻托溴銨吸入治療，建議長(zhǎng)效beta2激動(dòng)劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素等治療。穩(wěn)定期不主張使用抗生素，僅在AECOPD出現(xiàn)黃濃痰，呼吸困難，機(jī)械通氣時(shí)根據(jù)病原菌的情況選擇敏感抗生素。引入新的概念，COPD合并10大伴隨疾病，分別是心血管疾?。ㄈ毖孕呐K病，高血壓，心力衰竭，房顫）骨質(zhì)疏松，焦慮與抑郁，肺癌，感染尤其是咽喉部的感染，代謝綜合征和糖尿病，肺纖維化，肺動(dòng)脈高壓，靜脈血栓栓塞性疾病，肌萎縮和肌無(wú)力，并提出相應(yīng)的治療方案。根據(jù)該病人的臨床病史和臨床表現(xiàn)，該病人在綜合評(píng)估中應(yīng)該屬于D組，可以長(zhǎng)期給與長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥物長(zhǎng)效beta2受體激動(dòng)劑和長(zhǎng)效膽堿能阻滯劑入噻托溴銨等長(zhǎng)期治療，穩(wěn)定期應(yīng)加強(qiáng)免疫治療，可以給與肺炎球菌疫苗注射劑增強(qiáng)免疫力，減少?gòu)?fù)發(fā)。

第四篇：護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

時(shí)間：2015.02.28.16:00 地點(diǎn)：骨科.泌尿外科辦公室 參與人員：骨泌科全體護(hù)理人員 主持人：孫芬芬 記錄人：劉娟

病人床號(hào)：48

姓名：何平

住院號(hào)：1504040 年齡：48歲

查房目的：1.掌握髕骨骨折及髕骨開放性骨折切開內(nèi)固定術(shù)的相關(guān)知識(shí)與護(hù)理。2.防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。3.針對(duì)患者的護(hù)理問(wèn)題，更好的落實(shí)護(hù)理措施。4.加快患者的康復(fù)，了解健康教育的落實(shí)效果。

主持人孫芬芬（護(hù)士長(zhǎng)）：髕骨骨折以髕骨局部腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮膚擦傷為主要表現(xiàn)的骨折。髕骨骨折多見青壯年，由直接外力或間接外力損傷所致。若治療不當(dāng)、會(huì)引起關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。大多數(shù)患者傷后由于臥床容易發(fā)生肺炎，褥瘡，泌尿系感染和靜脈炎等并發(fā)癥，應(yīng)予以特別注意。治療上有保守治療和手術(shù)治療，此病人采取的是切開內(nèi)固定術(shù)，這位病人主要是外傷致髕骨粉碎性骨折。下面我們大家一起討論一下這位病人的一些問(wèn)題，首先由責(zé)任護(hù)士李嵐介紹一下該病人的病史。

李嵐（護(hù)師）：患者于02.25.13:41入院，入院原因于3小時(shí)前，車禍致患者左膝部疼痛、流血，膝關(guān)節(jié)因疼痛而拒絕活動(dòng)，后被送來(lái)我院，拍X片：左髕骨粉碎性骨折，明顯移位。病程中患者無(wú)昏迷，無(wú)頭痛,無(wú)胸痛、胸悶、心悸及呼吸困難,無(wú)腹痛，無(wú)惡心、嘔吐,兩便未解。測(cè)T37.1，P74次/分，R19次/分，BP140/90，神清痛苦貌。給予患肢制動(dòng)，二級(jí)護(hù)理，觀察生命體征及患肢末梢血運(yùn)，皮膚護(hù)理及壓瘡預(yù)防護(hù)理。孫芬芬（護(hù)士長(zhǎng)）：李嵐介紹病史比較全面，下面由李云俠介紹下該病的病因。

李云俠（副護(hù)士長(zhǎng)）： 直接暴力和間接暴力均可引起髕骨骨折。1.直接暴力：由于髕骨位置表淺，且處于膝關(guān)節(jié)的最前方，因此而極易受到直接暴力的損傷，如撞擊傷、踢傷等。直接暴力導(dǎo)致的髕骨骨折有時(shí)會(huì)合并同側(cè)的髖關(guān)節(jié)后脫位。骨折多為粉碎性，移位較少，伸肌支持帶很少損傷。因此，患者尚能主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)。2.間接暴力：股四頭肌突然猛力收縮，超過(guò)髕骨的內(nèi)在的應(yīng)力時(shí)，則引起髕骨骨折。骨折多為橫形，移位明顯，但很少呈粉碎性，伸肌支持帶損傷嚴(yán)重，不能主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)。

孫芬芬（護(hù)士長(zhǎng)）：該病人骨折為粉碎性骨折，若治療不當(dāng)、會(huì)引起關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。下面有請(qǐng)王晨給我們講一下該病的臨床表現(xiàn)。

王晨（護(hù)士）：

1、骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，髕前皮下瘀血、腫脹、疼痛，嚴(yán)重者皮膚可發(fā)生水皰，膝關(guān)節(jié)不能自主伸直。

2、體征局部壓痛，骨折有分離移位時(shí)，可以摸到凹下呈溝狀的骨折斷端，可有骨擦音或異?；顒?dòng)。

孫芬芬（護(hù)士長(zhǎng)）：該病人的臨床表現(xiàn)疼痛較明顯，表情痛苦貌，我們要做好病人的疼痛護(hù)理，轉(zhuǎn)移病人注意力必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥，下面由夏雪介紹下該病人的治療方法。夏雪（護(hù)士）：對(duì)新鮮髕骨骨折的治療，應(yīng)最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑，給予較牢固內(nèi)固定，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

1、石膏托或管型固定 ：此法適用于無(wú)移位髕骨骨折，不需手法復(fù)位，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，包扎，用長(zhǎng)腿石膏托或管型固定患肢于伸直位 3～4 周。在石膏固定期間練習(xí)股四頭肌收縮，去除石膏托后練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。

2、切開復(fù)位固定 ：髕骨骨折的內(nèi)固定方法多種，可分為兩類，一類行內(nèi)固定后仍需一定時(shí)間的外固定；另一類內(nèi)固定比較堅(jiān)強(qiáng)，不需外固定。該病人采取的是手術(shù)治療，患者于02.25.16:40入手術(shù)室，在腰硬聯(lián)合麻醉下行左髕骨開放性骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，于20:45安返病房，左膝傷口旁引流管一根及導(dǎo)尿管一根，均妥善固定保留通暢，患肢抬高制動(dòng)，末梢血運(yùn)良好，給予二級(jí)護(hù)理，禁食水。

孫芬芬（護(hù)士長(zhǎng)）：夏雪介紹了該病人的治療方法和手術(shù)過(guò)程，術(shù)后要觀察患者患肢的滲血情況及末梢血運(yùn)情況以及生命體征的監(jiān)測(cè)，做好基礎(chǔ)護(hù)理，下面由魏念琦介紹下該病人的護(hù)理診斷。

魏念琦（護(hù)士）：護(hù)理診斷：1.焦慮

與擔(dān)憂骨折后肢體功能恢復(fù)程度有關(guān)。2.疼痛

與膝部疼痛、局部壓痛、腫脹，髕前皮下瘀血有關(guān)。3.軀體移動(dòng)障礙

與肢體骨折或手術(shù)有關(guān)。4.潛在的并發(fā)癥

與關(guān)節(jié)血腫、感染、膝關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。5.知識(shí)缺乏

與不了解功能鍛煉的知識(shí)有關(guān)。

孫芬芬（護(hù)士長(zhǎng)）：魏念琦介紹了護(hù)理診斷，下面由林君潔介紹下該病人的護(hù)理措施。

林君潔（護(hù)士）：1.術(shù)前護(hù)理：（1）心理護(hù)理，（2）局部制動(dòng)，減輕疼痛，（3）完善術(shù)前準(zhǔn)備。

2.術(shù)后護(hù)理：(1)要密切觀察生命體征的變化。(2)患肢護(hù)理：術(shù)后患肢抬高高于患者的心臟，以利于血液循環(huán)，防止患肢腫脹，觀察患肢的血液循環(huán)，傷口有無(wú)滲血和患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。(3)疼痛護(hù)理：術(shù)后切口疼痛可根據(jù)醫(yī)囑給予止痛劑．如果是術(shù)后腫脹導(dǎo)致繃帶包扎過(guò)緊的疼痛，必須立即松解繃帶。(4)石膏固定者按石膏固定護(hù)理常規(guī)。(5)術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：a感染：髕骨骨折術(shù)后感染較為少見，多見于開放性骨折b關(guān)節(jié)血腫：主要是手術(shù)止血不夠徹底、引流不夠通暢造成的。血腫常因引起疼痛而影響關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。3.功能鍛煉：術(shù)后手術(shù)當(dāng)天麻醉過(guò)后，要求患者活動(dòng)足趾——用力、緩慢、盡可能大范圍地活動(dòng)足趾，對(duì)于促進(jìn)循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要的意義；術(shù)后第1天，可嘗試股四頭肌收縮練習(xí)，并進(jìn)行踝泵練習(xí)；術(shù)后第2天，患者可持拐下地行走，但只是去廁所及必要的日?；顒?dòng)；術(shù)后第3天，后抬腿練習(xí)，方式為俯臥位，后抬腿足尖距床5厘米。術(shù)后1、2、3周，要繼續(xù)練習(xí)踝泵及股四頭肌力量。要特別注意4周內(nèi)絕對(duì)不可以進(jìn)行直抬腿練習(xí)，術(shù)后4周，根據(jù)情況由醫(yī)生決定開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，屈膝練習(xí)時(shí)在0°～60°的范圍，如有關(guān)節(jié)內(nèi)有明顯的發(fā)熱、發(fā)脹感，即刻冰敷20分鐘左右。如平時(shí)有關(guān)節(jié)內(nèi)明顯的發(fā)熱、發(fā)脹感，可再冰敷，2～3次/日。開始使用單拐，扶于健側(cè)行走，如關(guān)節(jié)無(wú)明顯不穩(wěn)，室內(nèi)行走可以脫拐。每次15分鐘，活動(dòng)時(shí)量力而行，動(dòng)動(dòng)緩和。

孫芬芬（護(hù)士長(zhǎng)):林君潔介紹了病人的一些一般護(hù)理和功能鍛煉。下面由李慧君介紹下該病人有哪些出院指導(dǎo)。

李慧君（護(hù)士): 1.一個(gè)月后復(fù)查。2.練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，活動(dòng)幅度由小到大，可用指推活髕法解除髕骨粘連，以后逐步使用床緣屈膝法、搓滾舒筋法鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸屈功能。3.遵醫(yī)囑繼續(xù)服用接骨續(xù)筋藥物，直至骨折愈合牢固。4.保持心情愉快，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，勞逸適度。5.骨折內(nèi)固定病人根據(jù)骨折愈合情況確定取出內(nèi)固定時(shí)間。

孫芬芬（護(hù)士長(zhǎng)）：李慧君為大家介紹了該病人的一些出院指導(dǎo)，很高興在大家共同的努力下病人可以康復(fù)地這么快。我們護(hù)士是接觸病人的機(jī)會(huì)最多，所以我們要注意我們的言行舉止，我們的一言一行可能就會(huì)影響到病人的心理狀態(tài)，我們的工作質(zhì)量可以直接影響到患者的心理狀態(tài)，我們要和床位醫(yī)生溝通為病人提供更完善更全面的護(hù)理，該病人對(duì)我們的護(hù)理工作也是非常滿意的，這與大家的辛苦工作是分不開的，我們今后要更加努力，把我們的護(hù)理工作做的更好！謝謝大家！

第五篇：護(hù)理教學(xué)查房

個(gè)案護(hù)理查房

日期：2012-06-21 主持人：張小花 地點(diǎn)：27區(qū)醫(yī)生辦公室

參加人員：楊莉

葉海英

王永珍

李靜

韋小芳

王敏

張小花

王文雅

桂黎靜

孫玲

孫露 責(zé)任護(hù)士：張小花 病人資料

5床丁一，男，25歲，住院號(hào)000000 患者因發(fā)現(xiàn)反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑一年，再發(fā)2周，于2012年4月9日9：00入院，經(jīng)各項(xiàng)檢查診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜

護(hù)理查體：患者神志清，精神良好，步入病房，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。測(cè)T:36.8℃、P：84次／分、R：18次／分、BP：110／70mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：8.37X109/L，HGB：149g/L，PLT：2X109/L 入院診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜

治療：完善相關(guān)輔助檢查，根據(jù)結(jié)果予以糖皮質(zhì)激素治療

護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施，效果評(píng)價(jià)

一有損傷的危險(xiǎn)：出血.與血小板減少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo) ：

病人住院期間不發(fā)生出血或減少出血。

護(hù)理措施：1.監(jiān)測(cè)出血情況。二級(jí)護(hù)理，每2小時(shí)巡視一次，重點(diǎn)觀察病人的血壓，心率，面色，意識(shí)，瞳孔情況。監(jiān)測(cè)嘔吐物、尿液糞

便的顏色。觀察患者皮膚出血點(diǎn)情況，是否有新增出血點(diǎn)2.預(yù)防或避免加重出血。

（1）皮膚出血的預(yù)防和護(hù)理

①在靜脈注射或其他穿刺部位加壓止血。盡量避免肌內(nèi)注射、皮下注射，提高穿刺準(zhǔn)確度，穿刺針頭宜選小號(hào)的，減小穿刺次數(shù)。動(dòng)作輕柔。

②勤剪指甲，不搔抓皮膚

③ 沐浴或清洗時(shí)避免水溫過(guò)高和過(guò)于用力擦洗皮膚 ④休息活動(dòng)：多休息，注意防護(hù)，避免創(chuàng)傷引起出血 ⑤衣服應(yīng)柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。

（2）預(yù)防消化道出血 ：飲食以高蛋白、高維生素及易消化軟食為主。避免進(jìn)食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免誘發(fā)消化道出血。多食含維生素C的食物。

（3）預(yù)防腦出血 :血小板計(jì)數(shù)小于20～30×109／L 時(shí)，則有腦出血危險(xiǎn)，應(yīng)臥床休息，注意觀察有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等腦出血先兆。預(yù)防便秘、劇烈咳嗽引起顱內(nèi)壓升高，誘發(fā)腦出血，所以多食高纖維高的食物，便秘時(shí)要用瀉藥或開塞露，可用抗生素及鎮(zhèn)咳藥積極治療咳嗽。

(4)消除恐懼心理?；颊邔?duì)侵入性治療，出血及止血技術(shù)操作可能產(chǎn)生懼怕，表現(xiàn)躁動(dòng)、不合作使出血加重。所以在操作前講明道理，消除恐懼心理，轉(zhuǎn)移他的注意力，爭(zhēng)取患者配合。

3.用藥的護(hù)理：①避免使用引起血小板減少或抑制其功能的藥物，如

阿司匹林等 ② 使用丙種球蛋白：觀察藥物副反應(yīng)。效果評(píng)價(jià)： 患者血小板恢復(fù)正常，未出現(xiàn)出血現(xiàn)象。二潛在并發(fā)癥：內(nèi)臟及顱內(nèi)出血可能與小板減少有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生腦出血，若發(fā)生可得到及時(shí)有效的治療。護(hù)理措施：1.預(yù)防：略。2.密切觀察神志、瞳孔變化及肢體活動(dòng)、嘔吐、頭痛等情況，如患者由安靜轉(zhuǎn)為煩躁、意識(shí)恍惚、頭痛加重、血壓增高、脈搏緩慢，呼吸不規(guī)律、瞳孔大小不等，光反射遲鈍或消失、肢體活動(dòng)異常、頻繁嘔吐，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。3.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予利尿脫水劑，止血敏，維生素k1等治療。效果評(píng)價(jià)： 患者未發(fā)生顱內(nèi)出血，且血小板計(jì)數(shù)已恢復(fù)正常。三恐懼： 與多次穿刺侵入治療有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：減輕患者恐懼

護(hù)理措施：①提高穿刺技術(shù)，一針成功，減少痛苦 ②態(tài)度親切，建立信任。③操作時(shí)轉(zhuǎn)移其注意力 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者恐懼減輕能配合治療。四知識(shí)的缺乏：與缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)。

護(hù)理目標(biāo)：患者了解疾病原因，表現(xiàn)，日常護(hù)理的注意事項(xiàng)，預(yù)后與相關(guān)治療手段。

護(hù)理措施：①提供一個(gè)安靜沒(méi)有干擾的環(huán)境。主要以解釋講解，討論等方式進(jìn)行。

②講解有關(guān)ITP的相關(guān)知識(shí)，讓其了解疾病的病因，表現(xiàn)方式，治療方法，并發(fā)癥，預(yù)后結(jié)果及注意事項(xiàng)等方面的知識(shí)。

護(hù)理評(píng)價(jià)：病人大致可以說(shuō)出疾病原因，較好地掌握疾病臨 五有感染的危險(xiǎn) ： 與應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫功能下降且病房病菌較多易發(fā)生交叉感染有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生感染。

護(hù)理措施：1.保持病室內(nèi)空氣清新，減少家屬探視和樓道走動(dòng)，避免交叉感染，病房每天紫外線消毒。2.做好口腔、皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥3.密切觀察體溫情況。4.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。5.遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察用藥后的療效和不良反應(yīng) 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者體溫正常平穩(wěn)，未發(fā)生感染。

討論：護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)：今天我們通過(guò)個(gè)案護(hù)理查房掌握了特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查特征及常見的護(hù)理問(wèn)題，在日常護(hù)理工作中，我們要側(cè)重消除病人的心里障礙，熱情幫助，關(guān)心病人，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，結(jié)合每個(gè)病人不同的病情和需要，制定護(hù)理計(jì)劃，并嚴(yán)格按護(hù)理計(jì)劃實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，以取得最佳的護(hù)理效果。