第一篇：二、醫(yī)療質(zhì)量

江陰市南閘醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料目錄（二、醫(yī)療質(zhì)量）

創(chuàng) 建 二 級(jí) 醫(yī) 院 評(píng) 審 材 料 目 錄

二、醫(yī)療質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 1-1院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織；各級(jí)管理組織職能明確，協(xié)作機(jī)制健全 1-1-1院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理工作，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案（可與醫(yī)療質(zhì)量合并）、藥事、設(shè)備、輸血、醫(yī)院感染等管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計(jì)劃定期（每季度）活動(dòng)。資料一： 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 關(guān)于成立醫(yī)療質(zhì)量（病案）管理委員會(huì)的通知 2 醫(yī)療質(zhì)量（病案）管理委員會(huì)名單 3 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé) 4 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 1-1-1 5 2007—2009年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃、總結(jié) 6 2010年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 7 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 8 2007—2009、2010上半年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要

資料二： 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 關(guān)于成立醫(yī)院倫理管理委員會(huì)的通知 2 醫(yī)院倫理管理委員會(huì)名單 3 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)工作職責(zé) 4 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)工作制度 1-1-1 5 2007—2009年醫(yī)院倫理管理委員會(huì)工作計(jì)劃、總結(jié) 6 2010年醫(yī)院倫理管理委員會(huì)工作計(jì)劃 7 2007—2009、2010上半年醫(yī)院倫理管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要 8 赫爾辛基章程 9 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)歷年審批新項(xiàng)目資料 資料三：

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 關(guān)于成立醫(yī)院藥事管理委員會(huì)的通知 2 藥事管理委員會(huì)名單 3 藥事管理委員會(huì)工作職責(zé) 4 藥事管理委員會(huì)工作制度 1-1-1 5 醫(yī)院藥品管理網(wǎng)絡(luò)圖 6 2007—2009年醫(yī)院藥事管理委員會(huì)工作計(jì)劃、總結(jié) 7 2010年醫(yī)院藥事管理委員會(huì)工作計(jì)劃 8 2007—2009、2010上半年藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要

江陰市南閘醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料目錄（二、醫(yī)療質(zhì)量）

資料四： 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 關(guān)于成立醫(yī)院輸血管理委員會(huì)的通知 2 輸血管理委員會(huì)名單 3 輸血管理委員會(huì)工作職責(zé) 1-1-1 4 輸血管理委員會(huì)工作制度 5 2007—2009年醫(yī)院輸血管理委員會(huì)工作計(jì)劃、總結(jié) 6 2010年醫(yī)院輸血管理委員會(huì)工作計(jì)劃 7 2007—2009、2010上半年輸血管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要 資料五：

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 關(guān)于成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)的通知 醫(yī)院感染管理委員會(huì)名單醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作職責(zé) 1-1-1 4 醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度 5 2007—2009年醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作計(jì)劃、總結(jié) 6 2010年醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作計(jì)劃 7 2007—2009、2010上半年醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要

資料六： 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 關(guān)于成立醫(yī)院設(shè)備管理委員會(huì)的通知 2 設(shè)備管理委員會(huì)名單 3 設(shè)備管理委員會(huì)工作職責(zé) 4 設(shè)備管理委員會(huì)工作制度 1-1-1 5 2007—2009年設(shè)備管理委員會(huì)工作計(jì)劃、總結(jié) 2010年醫(yī)院設(shè)備管理委員會(huì)工作計(jì)劃2007—2009、2010上半年設(shè)備管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要 8 設(shè)備購置、維修、使用、報(bào)廢樣表

標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 1-1-2醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對(duì)臨床、醫(yī)技科室行駛指導(dǎo)、檢查、考評(píng)和監(jiān)督職能；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，有針對(duì)性的改進(jìn)措施；實(shí)行責(zé)任追究制。資料

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 一 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)綜合質(zhì)量考核

1-1-2 各病區(qū)綜合質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 1 2 門診部綜合質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

江陰市南閘醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料目錄（二、醫(yī)療質(zhì)量）手術(shù)室綜合質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 4 藥劑科綜合質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 5 醫(yī)技科綜合質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 二 醫(yī)務(wù)科工作指導(dǎo)考核表 醫(yī)務(wù)科工作制度 1 醫(yī)務(wù)科工作職責(zé) 2 醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)工作職責(zé) 3 醫(yī)務(wù)科人員分工一覽表 4 2007—2010年醫(yī)務(wù)科工作計(jì)劃 5 2007—2009年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié) 6 7 醫(yī)務(wù)科工作周安排、季度安排 8 門診、住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn) 9 門急診、住院病歷書寫要求 10 處方書寫規(guī)則、處方點(diǎn)評(píng)制度 11 醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床醫(yī)技科室行駛指導(dǎo)、檢查、考評(píng)、監(jiān)督、反饋工作樣表 12 南閘醫(yī)院醫(yī)療安全獎(jiǎng)懲條例 標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 1-1-3科室有質(zhì)量管理小組，每月定期活動(dòng)一次；科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。資料： 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 2007-2010年各科室質(zhì)量管理小組名單 2 各科室質(zhì)量管理小組月活動(dòng)計(jì)劃、總結(jié) 存各科室 3 科室質(zhì)控工作臺(tái)帳（樣本）1-1-3 4 江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn) 5 病歷書寫基本規(guī)范與核心醫(yī)療制度 6 科主任手冊(cè)（樣本）標(biāo)準(zhǔn)

2、質(zhì)量管理手段 2-1實(shí)施全方位全過程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

2-1-1院級(jí)各質(zhì)量管理組織制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案并組織實(shí)施。通過檢查、分析

江陰市南閘醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料目錄（二、醫(yī)療質(zhì)量）

資料：

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 2 醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)： 門急診綜合質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 病區(qū)綜合質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)技科綜合質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 2-1-1 手術(shù)室綜合質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

藥劑科綜合質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2007—2010年醫(yī)療質(zhì)量自查反饋資料 存醫(yī)務(wù)科 4 07—09，2010年上半年醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)價(jià)資料07—09，2010年上半年醫(yī)療質(zhì)量檢查資料 存醫(yī)務(wù)科 各科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案 標(biāo)準(zhǔn)

2、質(zhì)量管理手段 2-1-2 加強(qiáng)全員質(zhì)量教育，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度 資料：

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 2007—2010年醫(yī)療質(zhì)量教育計(jì)劃 2 2007—2010年醫(yī)療質(zhì)量教育安排表 3 2007—2010年醫(yī)療質(zhì)量教育教材 4 全員質(zhì)量教育簽到、成績(jī)匯總 2-1-2 5 2007—2010年醫(yī)療質(zhì)量教育總結(jié) 6 2007—2010年崗前培訓(xùn)計(jì)劃 7 崗前培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容（制度、安排表、教材、考卷）徒手心肺復(fù)蘇考試相關(guān)內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)

2、質(zhì)量管理手段 2-1-3 醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練，考試，考核人人達(dá)標(biāo) 資料：

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 2007—2010年“三基”培訓(xùn)計(jì)劃 2-1-3 2 2007—2010年培訓(xùn)管理規(guī)定及獎(jiǎng)懲措施

江陰市南閘醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料目錄（二、醫(yī)療質(zhì)量）

2007—2010年業(yè)務(wù)培訓(xùn)安排表 4 業(yè)務(wù)培訓(xùn)簽到記錄 5 半年度醫(yī)師考試成績(jī)統(tǒng)計(jì) 6 參加市局三基考核成績(jī)統(tǒng)計(jì) 7 半年度醫(yī)師成績(jī)考試試卷 存醫(yī)務(wù)科 8 2007—2009年“三基”理論培訓(xùn)總結(jié) 9 徒手心肺復(fù)蘇考核資料 標(biāo)準(zhǔn)

2、質(zhì)量管理手段 2-2 參加市、省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)

2-2-1 醫(yī)院各相關(guān)科室參加市、省級(jí)質(zhì)控組織的醫(yī)療質(zhì)控 2-2-2 參加市、省級(jí)質(zhì)控的科室上報(bào)信息及時(shí)、準(zhǔn)確，上報(bào)率100%

2-2-3 參加市或省級(jí)質(zhì)控的科室能上報(bào)信息及信息反饋及時(shí)找原因，糾正偏差 資料： 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 07—09年病案質(zhì)檢中心檢查資料 2 07—09年檢驗(yàn)科室間質(zhì)控資料 2-2-1 3 2009年影像科質(zhì)控資料 4 2009、2010年病理科質(zhì)控資料 5 2009、2010年感染質(zhì)控檢查資料 1 參加市級(jí)質(zhì)控科室上報(bào)信息及時(shí)、準(zhǔn)確、上報(bào)率100% 2-2-2 情況說明 1 07—09年病案質(zhì)控整改報(bào)告 2 2009年感染質(zhì)控整改情況說明 2-2-3 3 07—09年檢驗(yàn)質(zhì)控整改情況說明 4 09年影像科質(zhì)控整改情況說明 標(biāo)準(zhǔn)

3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 3-1病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求。實(shí)行病種管理，提高醫(yī)療質(zhì)量與效率。3-1-1住院患者有適宜的診療計(jì)劃，診斷準(zhǔn)確，治療及時(shí)、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)；住院一周仍診斷不明要及時(shí)組織會(huì)診或病例討論；實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，重大手術(shù)報(bào)告、審批；圍手術(shù)期管理到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書等。手術(shù)查對(duì)無誤。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等應(yīng)及時(shí)告知家屬或代理人并要求其簽字。手術(shù)前后診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

江陰市南閘醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料目錄（二、醫(yī)療質(zhì)量）

資料：

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 手術(shù)科室及非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案 2 07—09年手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限一覽表 3 醫(yī)院手術(shù)安全核查制度 4 手術(shù)安全核查記錄單 5 手術(shù)權(quán)限審批表 3-1-1 6 醫(yī)師超范圍手術(shù)審批表 7 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度 8 醫(yī)患溝通制度 9 各類同意書 10 關(guān)于開展單病種限額結(jié)算的通知 11 10個(gè)單病種及相關(guān)病歷號(hào) 標(biāo)準(zhǔn)

3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 3-1-2重癥監(jiān)護(hù)病房：具有符合規(guī)范要求的全院集中式ICU病房（附件四）：監(jiān)護(hù)病房床位總數(shù)≥全院實(shí)際開放床位總數(shù)的2%；設(shè)有隔離病床；人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位比≥50%，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。資料：

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 關(guān)于成立ICU科室的通知 2 ICU工作常規(guī) 3 ICU人員工作規(guī)則 4 ICU人員一覽表 3-1-2 5 ICU設(shè)備一覽表 6 ICU病人收治標(biāo)準(zhǔn)與出科標(biāo)準(zhǔn) 7 ICU家屬探視制度 8 ICU制度匯編 標(biāo)準(zhǔn)

3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 3-1-3手術(shù)室：手術(shù)室流程合理，有不同級(jí)別的凈化手術(shù)間，設(shè)有麻醉恢復(fù)室；手術(shù)安排滿足臨床需求；接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間合理；實(shí)行麻醉前、后訪視制度；手術(shù)切除組織應(yīng)做病理檢查；手術(shù)室內(nèi)安靜、嚴(yán)謹(jǐn)；各種監(jiān)控報(bào)警閾值設(shè)置合理；麻醉、護(hù)理人員基本知識(shí)、技能掌握熟練。資料：

江陰市南閘醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料目錄（二、醫(yī)療質(zhì)量）

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 手術(shù)室工作流程 2 麻醉工作流程 3 手術(shù)室護(hù)士工作流程圖 4 手術(shù)室、麻醉恢復(fù)室平面示意圖 5 麻醉、護(hù)理人員一覽表 6 麻醉前、后訪視制度 7 麻醉科規(guī)章制度 3-1-3 8 手術(shù)室規(guī)章制度 9 麻醉恢復(fù)室收治對(duì)象 10 麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 11 麻醉科應(yīng)急預(yù)案 12 病理標(biāo)本送檢登記表 13 手術(shù)、麻醉前后訪視登記表 14 手術(shù)室報(bào)警閾值設(shè)置 標(biāo)準(zhǔn)

3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 3-1-4主要質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到省衛(wèi)生廳規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。資料：

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 2007—2010年度各類質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（20項(xiàng)）3-1-4 標(biāo)準(zhǔn)

3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 3-1-5根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立臨床路徑，實(shí)行單病種管理的單病種數(shù)量≥5個(gè)。資料： 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 關(guān)于開展臨床路徑管理的通知 2 南閘醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理與控制方案 3-1-5 3 江陰市南閘醫(yī)院?jiǎn)尾》N管理制度 4 醫(yī)院?jiǎn)尾》N限價(jià)協(xié)議書 5 臨床路徑管理登記表

江陰市南閘醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料目錄（二、醫(yī)療質(zhì)量）5個(gè)單病種臨床路徑流程（慢性阻塞性肺疾病、自然臨 床 陰道分娩、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、腹股溝疝、急性單純性闌尾炎）7 臨床路徑病人告知書 標(biāo)準(zhǔn)

3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 3-2門、急診質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求 3-2-1門診：嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；依據(jù)門診工作量合理安排專業(yè)衛(wèi)技人員，保證診療質(zhì)量；門診醫(yī)師中本院主治以上職稱醫(yī)師的比例≥60%。三次門診診斷不明，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或收住入院診斷治療。資料：

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 醫(yī)院首診、首科負(fù)責(zé)制度 2 門急診工作制度 3 轉(zhuǎn)院?？浦贫燃捌淞鞒?4 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度 5 處方管理辦法 6 門、急診病人診療工作路徑 3-2-1 7 住院醫(yī)師門診時(shí)間安排表 8 醫(yī)院門診醫(yī)師安排表 存門診科 9 醫(yī)保門診處方檢查情況反饋 10 病歷、處方書寫規(guī)范考核試卷 11 07—09年門診處方評(píng)價(jià)工作小結(jié) 12 07—09年，2010年上半年門診處方質(zhì)量分析及持續(xù) 改進(jìn) 標(biāo)準(zhǔn) 3-2-2 急診：落實(shí)《急診科建設(shè)管理規(guī)范》，急診人員相對(duì)固定，能勝任急診搶救工作；提供24小時(shí)急診服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；搶救工作及時(shí)，有主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)或主持。急診搶救“綠色通道”暢通。急診會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，急診留觀時(shí)間原則上≤72小時(shí)。急救藥品、設(shè)備齊全完好，符合規(guī)范要求，醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用。資料：

江陰市南閘醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料目錄（二、醫(yī)療質(zhì)量）

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 急診科簡(jiǎn)介 2 急診科平面圖 3 急診工作方案 4 急診科工作流程圖 5 急診患者接待管理制度 6 急診科工作制度 7 急診科各級(jí)各類人員崗位職責(zé) 8 急診搶救室工作制度 9 急診科醫(yī)護(hù)人員情況一覽表 10 急診科排班表 11 急診科搶救藥品目錄表 12 常用搶救藥品的作用與用途 3-2-2 13 急診搶救室基本裝備一覽表 14 急診科設(shè)施配置及管理制度 15 危重病人搶救工作路徑 16 危重癥搶救程序 17 院前急救管理制度 18 院內(nèi)急救接診、診療管理制度 19 災(zāi)害事故急救管理制度 20 急救和突發(fā)災(zāi)害救治應(yīng)急方案 21 急診綠色通道相關(guān)資料（急救綠色通道管理制度、醫(yī) 院急救綠色通道記錄表）22 120救護(hù)車使用管理制度 23 09年急診科工作計(jì)劃、總結(jié)；2010年急診科工作計(jì)劃 24 《徒手心肺復(fù)蘇》考核資料 標(biāo)準(zhǔn)

3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 3-3-2傳染病管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)及規(guī)章制度。有專門部門或?qū)Ｈ藞?bào)告?zhèn)魅静∫咔?。設(shè)有感染性疾病科，科室建設(shè)符合衛(wèi)生部規(guī)范；定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

資料： 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 醫(yī)院關(guān)于成立感染性疾病科的通知 2 感染性疾病科工作制度、工作職責(zé) 3-3-2 3 感染性疾病病人就診流程 4 感染性疾病科平面示意圖

江陰市南閘醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料目錄（二、醫(yī)療質(zhì)量）醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告制度 6 醫(yī)院傳染病報(bào)卡規(guī)定 7 《傳染病防治法》 8 07—09，2010上半年法定傳染病培訓(xùn)情況統(tǒng)計(jì) 9 法定傳染病防治培訓(xùn)講義 10 07—09年法定傳染病漏報(bào)調(diào)查統(tǒng)計(jì)表 11 傳染病專項(xiàng)檢查內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)

3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 3-3-3輸血：有輸血管理部門；具有為臨床提供24小時(shí)用血服務(wù)能力；掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，保證用血安全，杜絕非法自采自供血液；落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度履行用血報(bào)批手續(xù)、核對(duì)制度；建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度；完善輸血反應(yīng)、輸血感染疾病的登記、報(bào)告、調(diào)查處理制度。資料： 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 醫(yī)院輸血管理辦法 2 輸血管理制度 3 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 4 輸血安全操作規(guī)程 5 醫(yī)院用血工作管理流程圖 6 江蘇省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）7 醫(yī)院臨床用血管理情況考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 8 檢驗(yàn)科全血、血液成分入庫驗(yàn)收質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 9 血液質(zhì)量復(fù)核表 10 儲(chǔ)血冰箱溫度記錄樣表 11 臨床用血統(tǒng)計(jì)表 3-3-3 12 輸血反應(yīng)登記表 13 血液報(bào)廢申請(qǐng)單 14 常用血液及成分血制品使用一覽表 15 交叉配血（聚凝胺法）標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）16 輸血科工作人員崗位職責(zé) 17 血液報(bào)廢制度 18 血庫工作制度 19 輸血科人員一覽表 20 儲(chǔ)血室人員工作職責(zé) 07—09年輸血科計(jì)劃、總結(jié)；2010年輸血計(jì)劃 22 07—09、2010年上半年醫(yī)院成分輸血情況匯總 23 2009、2010年上半年輸血反應(yīng)情況綜合

江陰市南閘醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料目錄（二、醫(yī)療質(zhì)量）2009、2010年上半年輸血感染疾病情況綜合 25 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案 26 輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)分析

標(biāo)準(zhǔn)

3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 3-3-4醫(yī)院感染管理：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，落實(shí)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》、《口腔診療器械消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)范、《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》和醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理。加強(qiáng)消毒或滅菌管理，監(jiān)督重復(fù)使用的器械嚴(yán)格消毒與滅菌。資料： 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò) 關(guān)于成立科室院內(nèi)感染管理小組的通知醫(yī)院感染管理制度 4 《傳染病防治法》 5 《醫(yī)院感染管理辦法》 6 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 7 《口腔診療器械消毒技術(shù)規(guī)范》 8 《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》 9 《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》 10 醫(yī)院消毒隔離制度 11 醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)制度 12 醫(yī)院感染管理方案 13 關(guān)于醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置預(yù)案的通知 3-3-4 07—09年醫(yī)院感染控制工作計(jì)劃、總結(jié)； 14 2010年工作計(jì)劃 15 07—09年醫(yī)院感染教育計(jì)劃、總結(jié)；2010年教育計(jì)劃 16 07—2010年院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)安排表 17 醫(yī)院院內(nèi)感染管理持續(xù)改進(jìn)方案 18 關(guān)于成立抗菌藥物使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知 19 醫(yī)院抗感染藥物應(yīng)用的管理制度 20 醫(yī)院抗感染藥物使用規(guī)范 21 07—09年醫(yī)院抗生素使用權(quán)限審批表 22 醫(yī)院特殊區(qū)域保潔監(jiān)測(cè)措施 23 醫(yī)院特殊區(qū)域平面示意圖 24 醫(yī)院供應(yīng)室工作制度 25 醫(yī)院供應(yīng)室建設(shè)考核標(biāo)準(zhǔn) 江陰市南閘醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料目錄（二、醫(yī)療質(zhì)量）醫(yī)院消毒供應(yīng)室操作流程圖 27 醫(yī)院供應(yīng)室人員、設(shè)備一覽表 28 醫(yī)院供應(yīng)室建筑平面圖 07—09、2010上半年院內(nèi)感染檢查情況、分析與持續(xù)改 29 進(jìn) 標(biāo)準(zhǔn)

3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 3-3-5病案管理：建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度；出院病歷按次日回收，回收率100%；運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理符合規(guī)范；按規(guī)定為相關(guān)人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并保護(hù)患者隱私。資料： 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 2 醫(yī)院病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)圖 病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)，反饋制度 門（急）診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 5 醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn) 6 病歷質(zhì)量單項(xiàng)否決內(nèi)容（摘要）7 關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范病案管理的若干意見 3-3-5 8 07—09、2010年上半年病歷考核情況匯總 9 07—09、2010年上半年病歷回收情況匯總 10 病案借閱制度 11 病案借閱登記表 12 醫(yī)院復(fù)印病歷程序 13 醫(yī)療文件復(fù)印登記表 14 醫(yī)療文件復(fù)印登記匯總 存科室 標(biāo)準(zhǔn)

3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 3-3-6臨床檢驗(yàn)：落實(shí)國務(wù)院《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》和省《醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)管理規(guī)范》的要求設(shè)置實(shí)驗(yàn)室，并有安全防護(hù)措施；臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求；有標(biāo)本交接班制度并有記錄；建立健全標(biāo)本保存制度，常規(guī)標(biāo)本保存≥7天，特殊標(biāo)本長(zhǎng)期保存；建立危急值報(bào)告制度并有記錄；開展室內(nèi)質(zhì)控、參加省室間質(zhì)評(píng)，室間質(zhì)評(píng)合格，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全面鑒定正確率≥80%。資料：

江陰市南閘醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料目錄（二、醫(yī)療質(zhì)量）

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 檢驗(yàn)科規(guī)范化建設(shè)達(dá)標(biāo) 2 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》 3 《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》 4 臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室平面示意圖 5 檢驗(yàn)科質(zhì)量控制辦法 6 檢驗(yàn)科監(jiān)控措施、失控改正措施 7 關(guān)于成立生物安全管理委員會(huì)的通知 8 生物安全管理委員會(huì)職責(zé) 9 醫(yī)院檢驗(yàn)科生物安全防護(hù)措施 10 生物安全事故和危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故的預(yù)防 措施和應(yīng)急預(yù)案 3-3-6 11 檢驗(yàn)科工作流程圖 12 檢驗(yàn)科質(zhì)量管理小組成員 13 為民服務(wù)公約 14 檢驗(yàn)科出具檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間表 15 醫(yī)院檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度 16 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)危急值報(bào)告流程 17 檢驗(yàn)科危急值報(bào)告的檢驗(yàn)項(xiàng)目及危急值 18 臨床檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本 見科室 19 檢驗(yàn)科標(biāo)本采集程序、注意事項(xiàng) 20 07—09，2010年上半年檢驗(yàn)科質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn) 21 檢驗(yàn)科新開展項(xiàng)目表 標(biāo)準(zhǔn)

3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 3-3-7病理科：落實(shí)省《醫(yī)院病理科建設(shè)管理規(guī)范》；建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度；病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；病理組織診斷報(bào)告自收到標(biāo)本到出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘，術(shù)中快速病理診斷報(bào)告需由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審簽。資料： 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 關(guān)于成立病理科的通知 2 病理科工作流程 3 病理科質(zhì)量控制措施 4 病理診斷質(zhì)量控制規(guī)范 3-3-7 5 病理切片操作規(guī)范 6 病理切片質(zhì)量控制規(guī)范 7 細(xì)胞學(xué)操作規(guī)范 8 冰凍切片操作規(guī)范

江陰市南閘醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料目錄（二、醫(yī)療質(zhì)量）病理科《標(biāo)本核對(duì)制度》 10 《病理報(bào)告審核制度》 11 病理檢查發(fā)送報(bào)告承諾 12 HE常規(guī)石蠟制片打分標(biāo)準(zhǔn) 13 病理科《病理檢查報(bào)告登記本》 存科室 快速切片與常規(guī)切片診斷符合率一覽表 15 病理科質(zhì)量控制情況匯總 16 病理科切片優(yōu)良率一覽表

標(biāo)準(zhǔn)

3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 3-3-8醫(yī)學(xué)影像：認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》和省《醫(yī)院影像科建設(shè)管理規(guī)范》；影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求；CT檢查陽性率≥70%；MRI檢查陽性率≥70%，大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%。能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)（普放、CT、DSA）；報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；有放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范、防護(hù)應(yīng)急措施，一次性醫(yī)療用品使用規(guī)范，落實(shí)患方知情同意權(quán)，環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。資料：

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 《放射診療管理規(guī)定》 2 《一次性醫(yī)療用品使用規(guī)范》 3 《放射檢查報(bào)告審核制度》 4 影像科質(zhì)量控制制度、措施 5 放射事故處理、應(yīng)急處置規(guī)章制度 6 DSA室崗位職責(zé) 7 影像科質(zhì)量管理小組名單 8 放射科開展服務(wù)項(xiàng)目 9 檢查報(bào)告書寫制度 10 放射科檢查報(bào)告發(fā)送時(shí)間安排 3-3-8 11 影像科醫(yī)技工作缺陷界定標(biāo)準(zhǔn) 12 影像科漏診誤診討論記錄 07—09、2010年上半年放射科普放檢查分類匯總、陽性 13 率匯總 14 07—09、2010年上半年放射科CT檢查匯總、陽性率匯總

07—09、2010年上半年超聲、心電圖檢查匯總、陽性率 15 匯總 16 2009、2010年胃鏡檢查陽性率統(tǒng)計(jì)表 17 07—09、2010年上半年超聲科檢查隨訪情況匯總 18 影像科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施 19 臨床科室對(duì)醫(yī)技科室評(píng)分表

江陰市南閘醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料目錄（二、醫(yī)療質(zhì)量）

標(biāo)準(zhǔn)

3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 3-3-9 藥事：認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和省《醫(yī)院藥學(xué)部門建設(shè)管理規(guī)范》；建立臨床藥師制；臨床藥師負(fù)責(zé)藥物遴選、處方審核；協(xié)助臨床做好抗菌藥物監(jiān)測(cè)；毒、麻、精、放藥品管理規(guī)范。資料：

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》 2 藥劑科規(guī)范化建設(shè)落實(shí)情況 3 臨床藥事制度 4 藥物遴選、處方審核資料 存科室 5 醫(yī)院2007—2009，2010年上半年門診處方復(fù)核考核表 6 醫(yī)院2007—2009，2010年上半年住院復(fù)核考核表 7 毒、麻、精、放藥品管理資料 存科室 醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品目錄07—09，2010年上半年麻醉/精神藥品處方合格率匯總 09、2010年麻醉/一類精神藥品進(jìn)、銷、存使用流向報(bào)表 3-3-9 11 07—09，2010年上半年中藥處方稱量誤差率檢查 12 07—09，2010年上半年藥庫庫存誤差率檢查 13 07—09，2010年上半年調(diào)配藥品出門差錯(cuò)率檢查 14 07—09，2010年上半年藥庫管理情況檢查 15 關(guān)于成立醫(yī)院藥事不良反應(yīng)管理委員會(huì)的通知藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理資料 存科室 17 藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表 18 藥品不良反應(yīng)報(bào)告程序圖 19 07—09，2010年上半年臨床抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與管理 20 醫(yī)院07—09，2010年上半年藥事管理持續(xù)改進(jìn)措施 標(biāo)準(zhǔn)

4、醫(yī)療安全 4-1采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全監(jiān)督管理4-1-1制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。4-1-2職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。4-1-3建立醫(yī)療不良事件報(bào)告制度；對(duì)醫(yī)療不良事件能及時(shí)分析不安全因素，提出有效改進(jìn)措施。4-1-4有醫(yī)患溝通管理的相關(guān)部門，有切實(shí)可行的醫(yī)患溝通規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行、效果明顯。4-1-5定期集中進(jìn)行全員醫(yī)療安全教育（1次/季），樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。4-1-6重大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療事故能按規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告。江陰市南閘醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料目錄（二、醫(yī)療質(zhì)量）

資料： 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 目 錄 備注 1 關(guān)于成立醫(yī)療事故防范領(lǐng)導(dǎo)小組的通知 4-1-1 2 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案 3 醫(yī)院關(guān)于開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)實(shí)施方案 1 醫(yī)療糾紛處理預(yù)案 2 醫(yī)院醫(yī)療投訴管理制度 醫(yī)務(wù)科醫(yī)療投訴工作制度 4-1-2 4 醫(yī)療糾紛處理流程圖 5 醫(yī)務(wù)科醫(yī)療投訴渠道和處理程序 6 醫(yī)院投訴登記本 存醫(yī)務(wù)科 7 醫(yī)療投訴處理檔案 存醫(yī)務(wù)科 1 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 2 醫(yī)療糾紛事故評(píng)析制度 3 醫(yī)療糾紛評(píng)析資料 存醫(yī)務(wù)科 4-1-3 4 醫(yī)療不良事件報(bào)告制度 5 醫(yī)務(wù)人員不良行為登記制度 6 醫(yī)療安全隱患排查資料（醫(yī)療安全自查表）存醫(yī)務(wù)科 7 醫(yī)院醫(yī)療不良事件報(bào)告與處理登記本 存醫(yī)務(wù)科 1 關(guān)于成立醫(yī)患溝通辦公室的通知 2 醫(yī)患溝通制度 4-1-4 3 醫(yī)患溝通規(guī)范 4 關(guān)于《醫(yī)患溝通記錄》的格式和書寫內(nèi)容的有關(guān)規(guī)定 5 重大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療事故報(bào)告情況 1 關(guān)于開展醫(yī)療安全教育的實(shí)施方案 4-1-5 2 07—09、2010上半年醫(yī)療安全教育安排表、簽到表 3 醫(yī)療安全教育講義 1 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 4-1-6 2 醫(yī)院重大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療事故向上級(jí)報(bào)告情況匯總

第二篇：二院醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理辦法(李偉初稿)專題

醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理辦法

第一章 總

則

第一條 醫(yī)療質(zhì)量缺陷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)療制度,診療操作規(guī)范而引發(fā)的診療過失行為。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療操作規(guī)范，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。為保障我院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療工作的持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)院發(fā)展，特制定本辦法對(duì)違反制度、規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員予以處罰其目的在于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

第二條 本辦法適用于在本院從事臨床、醫(yī)技診療工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員、尚未取得執(zhí)業(yè)資格但在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下從事臨床診療工作的醫(yī)務(wù)人員。

第三條 本辦法中針對(duì)的違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，特指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)工作中存在過失行為但尚未對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害，及尚未引發(fā)醫(yī)患糾紛或引發(fā)患者投訴但未造成經(jīng)濟(jì)損失的情況。對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的情況按醫(yī)療事故論處，提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)認(rèn)定責(zé)任及處罰措施。凡因過失行為引發(fā)醫(yī)療糾紛并導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失者按照《醫(yī)療事故（糾紛）爭(zhēng)議賠償及解決辦法的暫行規(guī)定》執(zhí)行。

第四條 檢查與獎(jiǎng)懲由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織與實(shí)施，采取抽查的形式每月對(duì)醫(yī)療科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。對(duì)查實(shí)的醫(yī) 療缺陷以發(fā)放書面《整改通知書》的形式通知科室，科室有不同意見的科主任可在接到通知后72小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)部提出申訴。對(duì)違規(guī)責(zé)任人按本辦法的相應(yīng)條款予以經(jīng)濟(jì)處罰。經(jīng)濟(jì)處罰一般從當(dāng)月績(jī)效工資中扣除，當(dāng)月績(jī)效工資不足可順延至次月執(zhí)行。對(duì)違反醫(yī)療核心制度的違規(guī)行為將記錄在醫(yī)師個(gè)人技術(shù)檔案。條款中未特別注明責(zé)任人的，責(zé)任人為當(dāng)事醫(yī)師。

第二章 基本要求

第五條 執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員在診療工作中，必須按規(guī)定著清潔工作服，佩帶醫(yī)院統(tǒng)一印制的工號(hào)卡，診察病人需隨身攜帶基本診療器具（如聽診器等），執(zhí)行診療操作時(shí)需做好院感防護(hù)、無菌操作的按無菌操作技術(shù)規(guī)范要求執(zhí)行）。違者扣30元/例。

第六條 診療病人時(shí)應(yīng)做到嚴(yán)肅認(rèn)真、耐心細(xì)致、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、語言文明、不使用服務(wù)忌語。因服務(wù)態(tài)度差引發(fā)投訴的扣30元/例。禁止酒后診視病人，如酒后診視病人被查實(shí)或被投訴的扣200元/例。

第七條 服從醫(yī)院管理，尊重同事，按正常渠道和規(guī)定程序反映意見和問題，不在背后議論其他同事或散布不利于醫(yī)院或科室醫(yī)療工作開展的“信息”，更不得在病人面前詆毀同事，發(fā)表不負(fù)責(zé)任的言論。違者扣50元/例

第八條 遇有突發(fā)事件、重大公共衛(wèi)生事件和指令性任 務(wù)需無條件服從醫(yī)院的調(diào)遣和安排，不得推諉、拒絕執(zhí)行。違者扣100元/例。

第九條 在醫(yī)療工作中遵守醫(yī)院工作制度。上班期間需在崗在位，離開科室須保持通訊暢通，不得串崗、脫崗、酒后上崗。所有醫(yī)務(wù)人員休假應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院相關(guān)制度執(zhí)行?？剖裔t(yī)務(wù)人員臨時(shí)因事離院應(yīng)向科主任請(qǐng)假，科室主任臨時(shí)因事離院應(yīng)向醫(yī)務(wù)部請(qǐng)假并保持通訊暢通。違者扣100元/例。

第十條 科室每月開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，并作好工作記錄，內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療缺陷個(gè)案記錄及整改情況，科室醫(yī)療文書書寫質(zhì)量檢查情況，對(duì)不達(dá)標(biāo)的醫(yī)療指標(biāo)要有分析記錄。質(zhì)控工作不符合醫(yī)院要求的扣50-100元/例，未開展扣200元/例，責(zé)任人：科主任。

第三章 臨床科室醫(yī)療缺陷認(rèn)定與處罰

第十一條 醫(yī)療文書書寫，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》的要求書寫及完成病歷并及時(shí)打印，以《四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，丙級(jí)病歷100元/份，乙級(jí)病歷50元/份。模仿他人簽名的500元/例。

輔助檢查申請(qǐng)單正確完整填寫，空項(xiàng)或錯(cuò)填5元/項(xiàng)。第十二條 醫(yī)療核心制度執(zhí)行

（一）嚴(yán)格執(zhí)行《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，因違反制度導(dǎo)致患者治療延遲的扣500元/例；無故拒絕收治患者扣1000元/例。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師查房制度》，管床醫(yī)師醫(yī)師每日至少查房?jī)纱?，病房組長(zhǎng)每日對(duì)所管小組的患者至少查房一次，科主任每周至少進(jìn)行一次大查房；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)下級(jí)醫(yī)師的申請(qǐng)及時(shí)查看病人。檢查通過詢問患者證實(shí)未按規(guī)定查房200元/例，導(dǎo)致患者診療延誤500元/例，導(dǎo)致患者病情惡化1000元/例。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行《疑難病例論制度》，科主任按規(guī)定開展疑難危重病例討論并做好記錄每月至少兩例，達(dá)不到要求扣50/次；對(duì)屬于討論范圍應(yīng)討論而未進(jìn)行討論者50元/例，責(zé)任人：科主任。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行《死亡病例討論制度》，凡死亡病例均需在一周內(nèi)進(jìn)行討論。內(nèi)容不符合要求50元/例，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)討論的扣100元/例，責(zé)任人：科主任。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行《危重患者搶救制度》，住院患者的搶救需要有副主任醫(yī)師以上人員在場(chǎng)指揮，上級(jí)醫(yī)師接報(bào)后白天10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)，夜間30分鐘內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)；下級(jí)醫(yī)師未通知上級(jí)醫(yī)師的扣下級(jí)醫(yī)師50元/例；上級(jí)醫(yī)師延時(shí)到達(dá)視延時(shí)情況扣責(zé)任上級(jí)醫(yī)師50—200元/例延時(shí)1小時(shí)以上到達(dá)的視為未到場(chǎng)；上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系不到或不到場(chǎng)的扣責(zé)任上級(jí)醫(yī)師500元/例。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行《會(huì)診制度》，普通會(huì)診被邀請(qǐng)科室在24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診被邀請(qǐng)科室在10分鐘內(nèi)到達(dá)請(qǐng)會(huì)診 科室進(jìn)行，超出時(shí)限扣50元/例。責(zé)任人：科主任。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)管理制度（手術(shù)核查、手術(shù)分級(jí)管理、術(shù)前討論、手術(shù)審批制度等）。

以下情況扣100元/例：

1、手術(shù)醫(yī)師未按照醫(yī)院的授予的手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，擅自越級(jí)開展手術(shù)的；

2、未取得手術(shù)審批擅自開展手術(shù)的；

3、擇期手術(shù)未簽署手術(shù)知情同意書，而手術(shù)通知單已送達(dá)手術(shù)室的；

4、手術(shù)離體組織未按要求送病檢的；

5、擇期手術(shù)未在預(yù)定時(shí)間內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備，導(dǎo)致手術(shù)延遲的；

6、主刀醫(yī)師未做到術(shù)前一日查看患者，并書寫查房記錄；

7、手術(shù)知情告知未做到由主管醫(yī)師告知，三級(jí)手術(shù)及疑難特殊手術(shù)由主刀醫(yī)師告知；

以下情況扣200/例：

1、執(zhí)行《手術(shù)核查制度》時(shí)主刀醫(yī)師或負(fù)責(zé)本臺(tái)手術(shù)的麻醉師、手術(shù)室護(hù)士未親自到場(chǎng)核對(duì)的；

2、擇期手術(shù)知情告知簽字未履行，而患者已進(jìn)入手術(shù)室的；

3、重大手術(shù)未按規(guī)定進(jìn)行審批的；

4、急診手術(shù)無特殊原因未及時(shí)施行，延誤患者救治的；

5、未按照《術(shù)前討論制度》要求進(jìn)行術(shù)前討論的，責(zé)任人：科主任；

6、術(shù)中改變手術(shù)方式未向患者代理人告知并取得簽字同意而施行手術(shù)的。

模仿他人簽署手術(shù)通知單的1000元/例。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療查對(duì)制度》，在進(jìn)行診療前要仔細(xì)核查患者信息，因違反制度導(dǎo)致診療缺陷的視情節(jié)嚴(yán)重程 度處20—100元/例

（九）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)患溝通制度》，完整詳細(xì)填寫醫(yī)患溝通記錄單，對(duì)新入院患者要在入院當(dāng)日完成首次溝通，未完成50元/例；對(duì)住院患者在病情發(fā)生重要變化，關(guān)鍵診療措施發(fā)生改變時(shí)均應(yīng)進(jìn)行溝通而未溝通的扣100元/次。

（十）轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度。轉(zhuǎn)院，醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，經(jīng)由科主任批準(zhǔn)后可實(shí)施轉(zhuǎn)院，但不得以轉(zhuǎn)院的名義推諉患者。如出現(xiàn)推諉情況扣200元/例，責(zé)任人：科主任。

危重患者轉(zhuǎn)院需有相關(guān)科室具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并準(zhǔn)備好相應(yīng)搶救物品。如未做到100元/例，責(zé)任人：科主任。

轉(zhuǎn)科，因患者病情變化需要轉(zhuǎn)入相關(guān)?？浦委煹模嚓P(guān)?？撇坏脽o故推諉，發(fā)生無故拒轉(zhuǎn)情況扣100元/例，責(zé)任人：科主任。

對(duì)轉(zhuǎn)科的危重患者應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，無法轉(zhuǎn)送的應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室就地?fù)尵?；有條件轉(zhuǎn)送的應(yīng)有本院具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并準(zhǔn)備好相關(guān)搶救物品。如因上述工作不到位，導(dǎo)致患者病情惡化的扣100元/例，責(zé)任人：科主任。

（十一）嚴(yán)格執(zhí)行《患者知情告知制度》，入院后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)告知并完整填寫相關(guān)告知書。未告知50元/例，填寫不完整5元/項(xiàng)。

（十二）嚴(yán)格執(zhí)行《危急值登記報(bào)告制度》，各醫(yī)技科室制定有危急值報(bào)告項(xiàng)目，建有報(bào)告登記本，并完整填寫。無危急值報(bào)告項(xiàng)目扣100元/例，責(zé)任人：科主任；抽查科室工作人員，不知曉報(bào)告項(xiàng)目扣20元/例；漏報(bào)危急值50元/例；

各臨床科室建有《危急值報(bào)告登記本》，并完整記錄，接報(bào)護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師接報(bào)后應(yīng)及時(shí)查看患者并進(jìn)行處理，并在登記本上簽名及記錄處理時(shí)間。無登記本100元/例，登記項(xiàng)目不全5元/項(xiàng)，結(jié)合病程記錄發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)危急值但未對(duì)患者進(jìn)行處理的扣100元/例。

第十三條 急診急救管理，急診出診要求在接報(bào)警后3分鐘內(nèi)出診，超時(shí)扣責(zé)任人50元/例；有完整的出診登記及出診記錄，在責(zé)任人班內(nèi)完成，未完成20元/例，缺項(xiàng)5元/例；科室制定有危重癥搶救流程和處臵預(yù)案，醫(yī)務(wù)人員能熟練掌握，以抽查的形式進(jìn)行檢查，不能掌握者50元/例；急診醫(yī)務(wù)人員能熟練使用急救設(shè)備，以抽查的形式進(jìn)行檢查，不能掌握者50元/例。

第十四條 醫(yī)學(xué)證明管理,執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)親自診查、調(diào)查病人后，方可出具與自身執(zhí)業(yè)類別相一致，符合客觀事實(shí)和醫(yī)學(xué)診療規(guī)范的各類醫(yī)學(xué)證明書，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與自身執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件，更禁止出具各類虛假證明、人情證明、關(guān)系證明。同時(shí)應(yīng)在 登記本上進(jìn)行登記，門診開具的應(yīng)在門診病歷上對(duì)患者病情進(jìn)行記錄；無登記無記錄者20元/例，違反上述其余規(guī)定者50元/例。

第十五條 合理用藥管理，臨床藥學(xué)室每月對(duì)各科室用藥情況進(jìn)行評(píng)定。對(duì)以下情況評(píng)定為用藥缺陷：無指征用藥、給藥時(shí)間不合理、輸液順序不合理、溶媒選用不當(dāng)、配臵質(zhì)量濃度不當(dāng)、超劑量用藥、使用同一抗生素時(shí)間過長(zhǎng)、更換抗生素過頻、給藥途徑不當(dāng)、給藥方案不合理、配伍禁忌或配伍不當(dāng)?shù)人帉W(xué)室根據(jù)規(guī)范指南判定為不合理用藥的情況。對(duì)評(píng)定為不合理用藥的處20元/例，造成不良后果的50元/例。

第十六條 合理用血管理，輸血科對(duì)各科用血進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)違規(guī)的不合理用血視情節(jié)處50—100元/次。

第十七條 診療質(zhì)量管理，臨床科室根據(jù)臨床診療指南、規(guī)范開展診療活動(dòng)。出現(xiàn)以下情況扣50元/例：

1、主要診斷錯(cuò)誤或遺漏，導(dǎo)致診治延誤；

2、疑難危重不及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示延誤診治；

3、重要檢查未及時(shí)安排施行延誤診治；

4、對(duì)患者病情觀察不細(xì)致，延誤診治甚至導(dǎo)致病情惡化；

5、違反診療規(guī)范或違背醫(yī)療原則實(shí)施診治延誤患者診治。

第四章 醫(yī)技科室違規(guī)認(rèn)定與處罰 第十八條 放射影像科醫(yī)療質(zhì)量管理。

（一）危急值管理按本辦法第十二條第十二項(xiàng)的規(guī)定執(zhí)行。

（二）報(bào)告的出具由本院具有診斷資質(zhì)的醫(yī)師出具，違者50元/例；

（三）執(zhí)行報(bào)告審核雙簽名制度，未執(zhí)行50元/例；

（四）錯(cuò)照病人部位，錯(cuò)排或漏排X光號(hào)，需重新檢查者50元/例；

（五）診斷報(bào)告寫錯(cuò)重要信息已發(fā)出者100元/例；

（六）遺漏重要影像信息，延誤診治者100元/例；

（七）定期召開疑難病例影像分析與讀片會(huì)，每月至少一次，未開展100元/次，責(zé)任人：科主任。

（八）診斷報(bào)告的出具及時(shí)準(zhǔn)確規(guī)范，1、急診影像檢查報(bào)告出具≤30分鐘；

2、常規(guī)影像檢查（X線平片、超聲檢查）結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤2小時(shí)；

3、大型影像設(shè)備（CT、MRI)、各種造影檢查、核醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)；報(bào)告未按要求時(shí)限出具30元/例。

（九）不得無故拒絕臨床開具的檢查申請(qǐng)單，違者30元/例。

第十九條 檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理。

（一）建立有臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，無100元/月，責(zé)任人：科主任。

（二）檢驗(yàn)報(bào)告單信息填寫準(zhǔn)確，報(bào)告單發(fā)放錯(cuò)誤10元/例；

（三）危急值管理按本辦法第十二條第十二項(xiàng)的規(guī)定執(zhí)行。

（四）檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)限，1、急診臨檢項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)；

2、普診臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫項(xiàng)目≤1個(gè)工作日，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日。超過時(shí)限出具報(bào)的10元例。

（五)檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤，影響診療的扣20元/例

（六）科室建立有標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)流程，并有記錄。無流程50元/月,責(zé)任人：科主任；未記錄扣責(zé)任人10元/次；記錄缺項(xiàng)扣責(zé)任人5元/項(xiàng)。

（七）建立有檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放登記本，交接應(yīng)簽名；無登記本50元/月,責(zé)任人：科主任；未記錄扣責(zé)任人10元/次；記錄缺項(xiàng)扣責(zé)任人5元/項(xiàng)。

（八）常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控，覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型保證每批次試劑至少有一次室內(nèi)質(zhì)控，并有室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。未做到扣50元/次，責(zé)任人：科主任。

（九）定期參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，并有記錄。未做到扣50元/次，責(zé)任人：科主任。

（十）有完整的試劑登記，有效期及使用記錄。無扣50 元/次，使用過期、不合格試劑扣100元/例，責(zé)任人：科主任。

（十一）不得無故拒絕臨床開具的檢驗(yàn)申請(qǐng)單，如發(fā)生扣20元/例

第二十條 心電圖室醫(yī)療質(zhì)量管理。

（一）急診心電圖，能在十分內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室，違反扣20元/例；

（二）導(dǎo)聯(lián)連接錯(cuò)誤，并發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告，扣30元/例

（三）診斷報(bào)告發(fā)放≤30分鐘，未達(dá)到10元/例；

（四）對(duì)異常心電圖形要有測(cè)量數(shù)據(jù)及描述，無扣30元/例

（五）診斷與圖像不一致，并以發(fā)放報(bào)告者，30元/例；

（六）不得無故拒絕臨床開具的檢驗(yàn)申請(qǐng)單，如發(fā)生扣20元/例。

第二十一條 病理科醫(yī)療質(zhì)量管理。

（一）病理診斷報(bào)告信息填寫準(zhǔn)確，描述規(guī)范。報(bào)告發(fā)放錯(cuò)誤扣100元/例，基本信息漏項(xiàng)5元/項(xiàng)；

（二）有標(biāo)本交接登記記錄本，交接雙方簽字，無登記本100元/次，無記錄20元/例，登記漏項(xiàng)5元/項(xiàng)；

（三）診斷與組織圖像不一致，并以發(fā)放報(bào)告者，30元/例；

(四）病理報(bào)告發(fā)放時(shí)限：

1、冰凍切片病理診斷報(bào)告30 分鐘內(nèi)發(fā)出；

2、普通病理診斷報(bào)告三個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出；

3、細(xì)胞病理診斷報(bào)告2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出；超過規(guī)定時(shí)限10元/例

（五）參加業(yè)內(nèi)組織的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控活動(dòng)及省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，未按規(guī)定參加50元/次,責(zé)任人：科主任。

（六）有完整的試劑登記，內(nèi)容包括有效期及使用登記，無登記本100元/次，責(zé)任人：科主任；項(xiàng)目填寫不全5元/項(xiàng)。

（七）有冰箱運(yùn)行登記記錄，無100元/次，責(zé)任人：科主任；項(xiàng)目填寫不全5元/項(xiàng)。

第二十二條 康復(fù)、理療科醫(yī)療質(zhì)量管理。

（一）對(duì)每位患者均應(yīng)有康復(fù)、理療治療及評(píng)定的書面記錄，應(yīng)記錄康復(fù)、理療治療計(jì)劃，每次治療情況、階段性的康復(fù)治療效果評(píng)價(jià)，未記錄扣20元/次；

（三）針灸完成忘記取針，導(dǎo)致患者帶針離科者扣30元/例

（四）治療中觀察不嚴(yán)密導(dǎo)致患者燒傷、電解傷者扣50元/例。

（五）其他由于違反診療規(guī)范對(duì)患者造成損傷的視情節(jié)輕重扣10—100元/例。

第二十三條 輸血科醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）血液存放環(huán)境符合規(guī)定，不同血型的全血、成分 血分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯，不符合要求扣50元/項(xiàng)，責(zé)任人：科主任；

（二）儲(chǔ)血冰箱溫度符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求》，冰箱要有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)記錄，未記錄10元/次；

（三)血庫禁止存放血袋標(biāo)簽不合格的血液，如有50元/袋，責(zé)任人：科主任；

（四）血液管理記錄完整（血液入庫記錄、儲(chǔ)存記錄、血液發(fā)放記錄、血液報(bào)廢記錄、血袋回收記錄）不齊全扣100元/次,項(xiàng)目填寫不完整5元/項(xiàng)

（五）血袋按規(guī)定保存、銷毀，并做好記錄，違反規(guī)定50元/次，項(xiàng)目填寫不完整5元/項(xiàng) 第二十四條 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）嚴(yán)格執(zhí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，擇期手術(shù)患者必需于術(shù)前一日到病房查看患者，并簽署《麻醉知情同意書》，嚴(yán)禁患者已進(jìn)如手術(shù)室，才簽署《麻醉知情同意書》，違者50元/例，責(zé)任人：科主任。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉分級(jí)管理制度不得超越權(quán)限開展手術(shù)麻醉，違者50元/例；

（四）執(zhí)行手術(shù)核查制度時(shí)，麻醉實(shí)施醫(yī)師必需親自在場(chǎng)，不得由他人代替核對(duì)，違者50元/例；

（五）麻醉醫(yī)師在麻醉監(jiān)護(hù)中影嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征，不等脫崗，違者50元/例；

（六）麻醉完畢麻醉醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確完整填寫麻醉記錄單，缺項(xiàng)5元/例；

（七）麻醉完畢買醉醫(yī)師應(yīng)親自護(hù)送患者到病房，并向主管醫(yī)師、護(hù)士交待注意事項(xiàng)，未護(hù)送患者者50元/例；及時(shí)做好麻醉后訪視記錄單，缺項(xiàng)5元/項(xiàng)。

第五章 其它缺陷處罰

第二十五條 對(duì)查實(shí)的醫(yī)療缺陷，醫(yī)務(wù)部將以書面的形式通知科室，接到通知的科室，自接到通知之日起三日內(nèi)完成整改，同時(shí)向醫(yī)務(wù)部提交整改報(bào)告，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成的扣50元/單，責(zé)任人：科主任。

第二十六條 發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)先在科室內(nèi)處理，如科室未處理好，投訴到醫(yī)務(wù)部的扣100元/例，責(zé)任人：科主任。

本辦法未提到的其他違反醫(yī)療制度、影響醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的行為，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)控管理人員確認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量缺陷的，報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)確定后視情節(jié)嚴(yán)重程度予以處罰。

第三篇：肥城二院醫(yī)療質(zhì)量萬里行工作匯報(bào)

肥城市第二人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量萬里行工作匯報(bào)

2011,根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的部署，我院對(duì)照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案要求，結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，深入開展以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保證了我院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)的深入進(jìn)行，現(xiàn)將具體工作匯報(bào)如下：

一、提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)目標(biāo)責(zé)任

1、院領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《關(guān)于開展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)暨醫(yī)政重點(diǎn)工作督導(dǎo)檢查的通知》（泰衛(wèi)醫(yī)函[2011]28號(hào)）、《關(guān)于在全市衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動(dòng)的實(shí)施意見》（肥衛(wèi)發(fā)[2011]52號(hào)和2011年全市衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)工作方案等的文件精神，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，同時(shí)，深刻分析了我院在醫(yī)療質(zhì)量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在，重點(diǎn)研究了我院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的方法、步驟。

2、建立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)組織。成立了以院主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)全院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的有序開展。各科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員組成科級(jí)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)小組，具體開展好本科的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)。

3、明確分工，實(shí)行責(zé)任追究制。為扎實(shí)推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的開展，做到事事有人管，件件有落實(shí)，制定了《肥城市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)實(shí)施方案》，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組成員進(jìn)行明確分工，做到了全院行動(dòng)一致，目標(biāo)清晰，責(zé)任明確，獎(jiǎng)懲分明。

二、廣泛發(fā)動(dòng)，人人參與，落實(shí)三好一滿意

1、逐級(jí)召開會(huì)議宣傳發(fā)動(dòng)。分別召開了院班子會(huì)、科室負(fù)責(zé)人會(huì)，科室職工會(huì)，認(rèn)真學(xué)習(xí)肥城市“三好一滿意”活動(dòng)方案，認(rèn)真對(duì)照2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行的的七個(gè)專項(xiàng)活動(dòng)，使全院職工了解、掌握活動(dòng)內(nèi)容和要求，并認(rèn)真貫徹實(shí)施。院每月進(jìn)行一次檢查并召開質(zhì)量分析會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各科落實(shí)情況，進(jìn)行督導(dǎo)評(píng)價(jià)，下達(dá)評(píng)價(jià)結(jié)果與整改通知。

2、圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)主題，組織開展形式多樣的宣傳活動(dòng)。在門診部、住院病區(qū)等醒目處懸掛標(biāo)語，利用院務(wù)公開欄、電子屏、宣傳專欄等形式，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，宣傳開展本次活動(dòng)的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

3、為扎實(shí)推進(jìn)“三好一滿意”活動(dòng)，確保取得實(shí)效，我院九措并舉，將該活動(dòng)與醫(yī)療工作有機(jī)結(jié)合起來，努力實(shí)現(xiàn)“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”的目標(biāo)。

一是設(shè)臵“三好一滿意”辦公室和投訴科，由分管院長(zhǎng)把關(guān)，接受診療活動(dòng)中不滿意的患者來訪、投訴，并要求及時(shí)糾正，處理率達(dá)100%。

二是結(jié)合農(nóng)村的實(shí)際情況，著力推行“十條便民措施”，讓患者在整個(gè)醫(yī)療過程中更加便捷、溫馨、舒適。

三是推行科室責(zé)任例會(huì)制。由院領(lǐng)導(dǎo)親自抓管，各個(gè)科室每周一總結(jié)上周工作，布臵本周工作，對(duì)每周存在隱患問題進(jìn)行梳理解決。

四是推行抓學(xué)習(xí)、促規(guī)范、強(qiáng)機(jī)制、活運(yùn)用、樹典型的提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全五步曲。

五是改善醫(yī)療環(huán)境。為了滿足患者住院需求，通過改造病房、加大硬件投入和外環(huán)境建設(shè)，讓患者的診療環(huán)境更加舒適。

六是抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與績(jī)效分配、晉升晉級(jí)緊密結(jié)合，推行投訴一票否決制。

七是推行公開承諾、社會(huì)監(jiān)督制，邀請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員出謀獻(xiàn)策、監(jiān)督，共同提高衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

八是推行構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系上門隨訪制，要求經(jīng)管醫(yī)生出院隨訪，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

九是推行逐步基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，落實(shí)國家惠民政策，結(jié)合實(shí)際，組建一支8人的醫(yī)療保健隊(duì)伍，定期攜帶醫(yī)療器械逐戶上門進(jìn)行健康體檢、健康教育，建立健康檔案，做到群眾健康有咨詢，身體有體檢，疾病早發(fā)現(xiàn)，治療早顯效，生活質(zhì)量有提高，努力達(dá)到群眾滿意的目標(biāo)。

三、強(qiáng)化培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)

在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)中，我院始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位臵，采取多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)人員培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平。

1、組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，通過聘請(qǐng)醫(yī)療法律顧問、專家講座、學(xué)習(xí)小組集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

2、開展多種形式的培訓(xùn)活動(dòng)。一是在院內(nèi)組織了業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)、病例書寫培訓(xùn)、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、護(hù)理培訓(xùn)、藥品培訓(xùn)、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范等活動(dòng)，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)和醫(yī)療安全意識(shí)明顯提高。二是積極參加上級(jí)組織的培訓(xùn)講座。對(duì)市、縣兩級(jí)組織的各種有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)講座，積極組織人員參加學(xué)習(xí)，2011上半年，選派各科室醫(yī)務(wù)人員10余人次到泰安、肥城參加業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)及管理人員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生新知識(shí)、新技術(shù)、新理念、新觀點(diǎn)。三是加強(qiáng)新技術(shù)的應(yīng)用的推廣。我院B超室、皮膚科分別根據(jù)科室特點(diǎn)，新上了牛皮癬紫外線治療、卵巢囊腫穿刺術(shù)，取得了良好的療效。通過以上舉措，提高了我院衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍的整體水平。

四、嚴(yán)格自查，認(rèn)真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展。我院圍繞醫(yī)療質(zhì)量工作，加大管理力度，深入執(zhí)行醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)每周一的大查房活動(dòng)，堅(jiān)持每月召開一次的“醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)”，分析醫(yī)療質(zhì)量的運(yùn)行態(tài)勢(shì)，查找存在問題和安全隱患，制訂醫(yī)療安全措施；圍繞肥城市印發(fā)的活動(dòng)方案、泰安市印發(fā)的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”七個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)的通知精神，結(jié)合我院實(shí)際，進(jìn)行了自查與整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、加強(qiáng)了安全生產(chǎn)工作。進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)，明確人員配臵要求，措施落實(shí)到位；對(duì)于重點(diǎn)部位、重點(diǎn)科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設(shè)備、設(shè)施能夠安全運(yùn)轉(zhuǎn)。院消防通道暢通，無障礙物，標(biāo)志醒目，各類消防設(shè)備齊全，保衛(wèi)科統(tǒng)一管理，并在各科室設(shè)有專人管理。主動(dòng)接受市消防大隊(duì)的指導(dǎo)，在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行了消防演練，進(jìn)一步提高了醫(yī)護(hù)人員的消防安全防范能力。

2、嚴(yán)格落實(shí)了醫(yī)療護(hù)理核心制度。院衛(wèi)生監(jiān)督科、質(zhì)控科結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，及時(shí)把最新的《病歷書寫基本規(guī)范》印發(fā)至各科室組織學(xué)習(xí)并按要求執(zhí)行，同時(shí)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入，加強(qiáng)監(jiān)督，全院無違法執(zhí)業(yè)行為。認(rèn)真執(zhí)行了《醫(yī)師定期考核管理辦法》，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的定期考核和評(píng)價(jià)。建立手術(shù)分級(jí)管

理制度，制定了具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

3、加強(qiáng)了臨床合理用藥。一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)組織，職責(zé)明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。二是定期對(duì)院內(nèi)臨床用藥情況;方案進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和公示。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。三是貫徹落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，開展合理用藥培訓(xùn)及教育，定期召開抗菌藥物應(yīng)用專題分析會(huì)議，對(duì)過度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個(gè)人談話、通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰等嚴(yán)厲措施。四是建立有效的藥品不良反應(yīng)事件處理程序，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。五是加強(qiáng)了對(duì)麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購臵、安全保管和使用制度。

4、開展了病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，院質(zhì)控科進(jìn)一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機(jī)制，每月對(duì)門診處方、住院病歷進(jìn)行一次抽查評(píng)議活動(dòng)，加強(qiáng)病歷書寫考核。提高甲級(jí)病歷率，杜絕丙級(jí)病歷。

5、強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理。2011年醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）規(guī)定，加強(qiáng)組織管理、加大人員培訓(xùn)、嚴(yán)格對(duì)新上崗人員進(jìn)行感染管理知識(shí)培訓(xùn)考核，監(jiān)督全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒隔離技術(shù)規(guī)范，使消毒合格率達(dá)100％；切實(shí)做好醫(yī)院消毒滅菌的效果監(jiān)測(cè)，開展效果監(jiān)測(cè)，2011年對(duì)口腔

診療室、人流室、治療室、換藥室、注射室等全院使用中的紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，共監(jiān)測(cè)10次份，合格率達(dá)100％。每月對(duì)住院內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患病例調(diào)查，未發(fā)生醫(yī)院感染病例。貫徹落實(shí)《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》。加強(qiáng)傳染病管理，認(rèn)真開展疫情監(jiān)測(cè)、報(bào)告管理、嚴(yán)格執(zhí)行“逢瀉必檢”的原則。嚴(yán)格傳染病報(bào)告制度、結(jié)核病控制，AFP病的常規(guī)監(jiān)測(cè)，新生兒乙肝疫苗接種，死因監(jiān)測(cè)等。

6、加強(qiáng)急救工作，開展了臨床急救技能大比武。進(jìn)一步加強(qiáng)急救隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平。建立“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、使用各種搶救設(shè)備，掌握各種急救技術(shù)。醫(yī)院由質(zhì)控科和護(hù)理部組織，分別開展了急救技能演練，內(nèi)容包括為單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。今年共進(jìn)行考核臨床科室醫(yī)護(hù)人員的急救操作技術(shù)2次。通過技能比賽，提高了醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)和處臵能力，增強(qiáng)了我院科室間協(xié)調(diào)能力，適應(yīng)了復(fù)雜情況下應(yīng)急搶救工作需要。

2011年是“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的重要一年，我院雖然在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級(jí)的要求還有一定的差距。今后，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識(shí)，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，做出新的更大的貢獻(xiàn)！

2011.8.7

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量材料

強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

去年以來，我們以深入開展醫(yī)院管理年活動(dòng)為契機(jī)，整章建制，進(jìn)一步強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，有力地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量提高，確保了醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)了年初制定的各項(xiàng)目標(biāo)。

一、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度

強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，必須有健全的、可操作性的規(guī)章制度。為此，我們由主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，組織醫(yī)務(wù)科護(hù)理部人事科黨辦等部門，圍繞《河南省醫(yī)院管理年活動(dòng)考評(píng)細(xì)則》，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院管理等方面，進(jìn)一步建立健全和完善了《首診負(fù)責(zé)制度》《三級(jí)查房制度》《重點(diǎn)病人報(bào)告制度》《疑難病例討論制度》《死亡病例討論制度》《院內(nèi)控感管理制度》《出院病人電話回訪制度》《醫(yī)療事故預(yù)防及處理預(yù)案》等22個(gè)臨床管理的常用規(guī)章制度。制度的建立和健全，為強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，提供了基礎(chǔ)保證。

二、建立健全三級(jí)管理及考核組織

強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理除了有健全的規(guī)章制度外，還必須有健全的管理、考核和落實(shí)機(jī)制。為此，我們?cè)谕晟聘黜?xiàng)規(guī)章制度的同時(shí)，也進(jìn)一步建立健全了管理考核的院、部、室三級(jí)管理、考核和落實(shí)體系。我們先后成立了“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”、“醫(yī)療安全管理委員會(huì)”、“病案管理委員會(huì)”、“藥事管理委員會(huì)”、“醫(yī)院感染管理委員會(huì)”、“輸血管理委員會(huì)”、“醫(yī) 療事故預(yù)防及處理委員會(huì)”等１２個(gè)管理組織。此外, 還成立了醫(yī)療質(zhì)量組、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)組、院內(nèi)感染組、院規(guī)院紀(jì)組和后勤保障組等5個(gè)督導(dǎo)組，從周一到周五不斷巡視檢查。以醫(yī)療質(zhì)量的管理考核為例，醫(yī)院形成了三級(jí)的以院領(lǐng)導(dǎo)為主的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、以職能科主任為主的醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、以臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)和專家為主的科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組。三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系的完善和建立，為全面落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度提供了堅(jiān)強(qiáng)的組織保證。

三、在落實(shí)的細(xì)節(jié)上做文章

１、細(xì)節(jié)決定成敗。在不斷完善制度，健全管理、考核組織的同時(shí)，還要在落實(shí)的細(xì)節(jié)上多下功夫。所以，在日常的管理、落實(shí)的過程中，我們對(duì)每一項(xiàng)工作都進(jìn)行了細(xì)化。比如在抓醫(yī)療質(zhì)量過程中，我們抓三個(gè)環(huán)節(jié)，分別是基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)、中間質(zhì)量環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量環(huán)節(jié)。

管理考核和落實(shí)三個(gè)環(huán)節(jié)的是院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。委員會(huì)由主管院長(zhǎng)任主任，成員由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦及臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。其職責(zé)一是負(fù)責(zé)制定全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。二是負(fù)責(zé)制定《醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案》，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。三是制定質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。四是負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)等規(guī)章制 度及技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面管理，定期檢查和逐項(xiàng)考核。

２、實(shí)行公示制度。督促檢查的目的是發(fā)揚(yáng)成績(jī)，改正不足。為此，我們不怕家丑外揚(yáng)，每月都在《新三院簡(jiǎn)報(bào)》和醫(yī)院《醫(yī)療信息》上公布各個(gè)督導(dǎo)組檢查考核的情況。內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，病歷質(zhì)量檢查情況，科室和醫(yī)生使用抗生素類藥品金額情況，各類違章違紀(jì)人員名單和處罰情況等。公示制度的落實(shí)，極大地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)院各項(xiàng)工作的開展。

3、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式。如何使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更加科學(xué)化和規(guī)范化是我們不斷努力的方向。去年，我們根據(jù)上級(jí)有關(guān)精神，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，圍繞“優(yōu)化臨床路徑管理”，制定了180種常見病、多發(fā)病的診療臨床路徑，并對(duì)診療過程實(shí)行持續(xù)監(jiān)測(cè)和定期評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)了“高品質(zhì)、低費(fèi)用”的醫(yī)療服務(wù)新模式，受到了廣大患者和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度評(píng)價(jià)。

4、強(qiáng)化培訓(xùn)，人人過關(guān)。我們除了堅(jiān)持對(duì)新進(jìn)人員全部進(jìn)行崗前業(yè)務(wù)技能和規(guī)章制度培訓(xùn)外，去年還對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員分期、分批、分級(jí)別進(jìn)行了“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，促進(jìn)了業(yè)務(wù)技能的提高。

5、加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的管理。院內(nèi)的控感工作是我們工作的薄弱點(diǎn)，為此，去年，結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)的開展，我們制定了醫(yī)院感染管理考核的新辦法，每月對(duì)全院臨床、醫(yī)技 科室的控感措施及落實(shí)情況進(jìn)行全面考核。同時(shí)，規(guī)范抗菌藥物的合理使用，每季度對(duì)全院各科抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)使用的合理性。還不斷加大一次性醫(yī)療用品的購進(jìn)、使用及用后處理的管理力度。通過以上措施的落實(shí)，有效地減少了院內(nèi)感染率。此外，醫(yī)院感控科定時(shí)收集上報(bào)各臨床科室感染情況報(bào)告，沒有因?yàn)檫t報(bào)、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)感染信息而影響醫(yī)院及社會(huì)穩(wěn)定事件的發(fā)生。

6、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量。去年，我們組織開展了“查找醫(yī)療缺陷，提高服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)。我們采取職能科與臨床科室現(xiàn)場(chǎng)共同討論、分析查找自身醫(yī)療缺陷的方法，對(duì)全院15個(gè)臨床科室，10個(gè)醫(yī)技科室進(jìn)行了缺陷查找，并針對(duì)查找出的問題，制定了整改措施，限期進(jìn)行了整改。通過不斷查找缺陷，整改缺陷，完善制度和優(yōu)化流程，提升了醫(yī)院的服務(wù)品牌。

7.加強(qiáng)護(hù)理安全。為確保護(hù)理安全，醫(yī)院制定了詳細(xì)的護(hù)理安全制度。制訂了“執(zhí)行醫(yī)囑制度”、“分級(jí)護(hù)理制度”、“安全用藥管理制度”、“護(hù)理安全管理制度”等。有關(guān)人員每天都深入科室檢查護(hù)理安全工作，從多方面確保醫(yī)療安全。(1)根據(jù)質(zhì)控計(jì)劃，控制護(hù)理質(zhì)量，做到定期檢查和隨機(jī)抽查相結(jié)合，特別加強(qiáng)檢查督促危重病人的護(hù)理、重點(diǎn)護(hù)理等方面工作。(2)加強(qiáng)對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控，每周組織護(hù)士長(zhǎng)夜查房?jī)纱?，及時(shí)處理和解決護(hù)理工作上的疑難問題。(3)督促一級(jí)質(zhì)控考評(píng)，做到三級(jí)質(zhì)控聯(lián)手齊抓共管。

8、創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)涵，倡導(dǎo)人文關(guān)懷。為使服務(wù)更加貼近患者，我們經(jīng)常性地開展“假如我是一個(gè)病人活動(dòng)”，時(shí)時(shí)處處想病人所想，做病人所需。（1）簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，細(xì)化管理環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療工作各科室之間的無縫隙銜接。門診值班主任堅(jiān)持每天巡視，隨時(shí)協(xié)調(diào)解決病人就醫(yī)遇到的問題。在門診大廳開設(shè)簡(jiǎn)易門診和無假如門診，方便患者就醫(yī)。同時(shí)，更新了就醫(yī)導(dǎo)向標(biāo)識(shí)和示意圖，人性化的設(shè)計(jì)，為患者營造了良好的就醫(yī)環(huán)境。（2）在門診大廳和各病區(qū)配置了輪椅、純凈水等便民物品。增設(shè)了公示牌和宣傳欄，使患者了解到了更多的醫(yī)療信息，（3）在專家門診和醫(yī)技科室設(shè)立了電話預(yù)約制度，對(duì)老年和外地患者做到隨到隨看隨檢查，各種報(bào)告單免費(fèi)郵寄，從而使醫(yī)療服務(wù)延伸到了院外，人文服務(wù)的內(nèi)涵得到了最有效的擴(kuò)展。

9、層層簽訂管理目標(biāo)責(zé)任書。我們按照“責(zé)、權(quán)、利”相統(tǒng)一的原則，院長(zhǎng)和各科主任簽訂了《管理目標(biāo)責(zé)任書》，一季度一考核，年中兌現(xiàn)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。使職能科主任有了壓力和動(dòng)力，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的圓滿完成。

以上是我院去年有關(guān)質(zhì)量管理方面的一些做法，雖然取得了一些成績(jī)，但我們明白，我們的工作還有許多不足之處，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的新跨越，對(duì)我們的工作還有更高的要求。所以，在今后的工作中，我們將勤勤懇懇，加倍努力，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作做的更好、更扎實(shí)，為全市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出我們新的貢獻(xiàn)。

謝謝大家！

2009-2-4 6

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量范本

臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式。檢查病歷記錄情況。對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。7月份：臨床路徑和單病種管理執(zhí)行情況。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書寫。

11月份：手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等

12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。