第一篇：2015年新農(nóng)合政策解讀

2015年新農(nóng)合基本政策解讀

一、參合管理

1、堅(jiān)持政府組織、以家庭為單位自愿參加原則，參合率穩(wěn)定在95%以上。參合對(duì)象為持有本區(qū)農(nóng)業(yè)戶口的公民在戶籍所在地以家庭為單位參加新農(nóng)合，家庭人員以戶口本上的人數(shù)為準(zhǔn)，中小學(xué)生隨父母參加戶籍所在地的新農(nóng)合，非本轄區(qū)戶籍人員和城鎮(zhèn)居民不予接納。

2、新生兒出生當(dāng)年，其父母已按規(guī)定參合的，憑戶口簿和出生證免費(fèi)辦理參合手續(xù)并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。

以下情況不予辦理新生兒參合：①新生兒父母都是農(nóng)業(yè)戶口，但雙方或一方?jīng)]有按規(guī)定參合的；②新生兒沒(méi)有辦理農(nóng)業(yè)戶口和出生證的；③新生兒父母雙方屬城鎮(zhèn)戶口的。新生兒父母如一方是農(nóng)業(yè)戶口已按規(guī)定參合，一方是單位或城鎮(zhèn)居民或外地戶籍，新生兒必須辦理了本轄區(qū)農(nóng)業(yè)戶口后，方可辦理新生兒參合。

3、農(nóng)村低保、五保供養(yǎng)對(duì)象參加新農(nóng)合，個(gè)人繳費(fèi)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（民政買(mǎi)單），參合人數(shù)和具體人員名單由區(qū)民政局于每年2月底前提供給新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，資格有效期為一年。

參合人員不得重復(fù)參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、重復(fù)享受待遇。

二、基金籌集 1、2015年新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年90元。新農(nóng)合基金每年籌集一次，按自然年度運(yùn)行，每年第四季度開(kāi)始收繳農(nóng)民下一年度的參合自繳費(fèi)用，年底以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位基本完成參合目標(biāo)，外出務(wù)工、經(jīng)商人員的個(gè)人參合費(fèi)用收繳時(shí)間可根據(jù)實(shí)際情況延長(zhǎng)至春節(jié)前后，但不得超過(guò)次年的2月底。

2、不論何種繳費(fèi)方式，在收繳農(nóng)村居民個(gè)人參合自繳費(fèi)用后，應(yīng)以村委會(huì)、村小組或參合農(nóng)民家庭為單位開(kāi)具規(guī)定的收繳收據(jù)。最好以家庭為單位開(kāi)具票據(jù)，注明家庭成員姓名、年齡、身份證號(hào)、個(gè)人繳費(fèi)金額等。以村小組為單位開(kāi)具收據(jù)的，應(yīng)附經(jīng)辦負(fù)責(zé)人簽字蓋章的參合人員花名冊(cè)。

3、收繳的參合資金應(yīng)先交存鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)稅所的過(guò)渡賬戶，由財(cái)稅所統(tǒng)一劃撥至新農(nóng)合基金財(cái)政專(zhuān)戶，鄉(xiāng)、村、組干部收取的現(xiàn)金要嚴(yán)格按照現(xiàn)金管理制度辦理，當(dāng)日交存銀行的規(guī)定賬戶，不得隱匿、滯壓或存入個(gè)人或其它賬戶，因漏交、錯(cuò)交農(nóng)民參合費(fèi)導(dǎo)致的后果由收款人單位和收款人負(fù)責(zé)。

4、參合信息匯總；收繳參合資金的同時(shí)，村、組干部須認(rèn)真核實(shí)參合人員戶籍信息，因核實(shí)不認(rèn)真導(dǎo)致無(wú)效參合的由村、組干部負(fù)責(zé)，參合時(shí)間截止后一周內(nèi)，各村委會(huì)須將核對(duì)無(wú)誤的參合人員名單交鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所匯總。鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所確認(rèn)后于3月15日前上傳至區(qū)新農(nóng)合信息平臺(tái)，并于3月底基本發(fā)放完新農(nóng)合醫(yī)療證。

5、參合信息修改：參合信息上傳至區(qū)新農(nóng)合信息平臺(tái)后，參合人名單一律不再補(bǔ)錄、變更，因工作疏忽導(dǎo)致漏登、錯(cuò)登參合人名單的，誰(shuí)經(jīng)辦，誰(shuí)負(fù)責(zé)。參合人信息與戶籍信息不一致的，如：諧音字和出生年月、性別、身份證號(hào)錯(cuò)誤或填寫(xiě)不全的，以戶籍信息為準(zhǔn)，可持戶口簿、醫(yī)療證到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)修改。

三、基金分配

1、風(fēng)險(xiǎn)基金，其規(guī)模達(dá)到本年度統(tǒng)籌基金籌資總額的10%。

2、統(tǒng)籌基金。參合農(nóng)民自繳費(fèi)用和各級(jí)政府補(bǔ)助全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金用于對(duì)參合農(nóng)民住院補(bǔ)償，門(mén)診大?。圆。┭a(bǔ)償，門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償和住院分娩補(bǔ)助等。不得用于參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償以外的任何支出。

3、大病保險(xiǎn)基金。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，從當(dāng)年新農(nóng)合基金或新農(nóng)合歷年結(jié)余基金中一次性劃出，幫參合農(nóng)民購(gòu)買(mǎi)大病同保險(xiǎn)。2015年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均22.5元。

4、意外傷害保險(xiǎn)基金。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，將意外傷害統(tǒng)一交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。2015年新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)基金籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均15.5元。

基金結(jié)余：統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余控制在15%以?xún)?nèi)，累計(jì)結(jié)余原則上不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。

四、補(bǔ)償政策

（一）門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償

1、門(mén)診統(tǒng)籌以鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)為主體，不設(shè)起付線。參合人員在鄉(xiāng)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單次門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償比例為70%。參合人員在本縣中醫(yī)院門(mén)診接受中醫(yī)藥治療納入門(mén)診統(tǒng)籌范圍，其醫(yī)藥費(fèi)用按40%比例補(bǔ)償。

2、參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診就醫(yī)，門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)封頂線，在村衛(wèi)生室和本區(qū)中醫(yī)院中醫(yī)藥治療門(mén)診就醫(yī)，門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)行以戶為單位全年封頂，整戶封頂線根據(jù)戶內(nèi)參合人數(shù)計(jì)算，家庭成員共享，人均補(bǔ)償封頂線為50元。整戶達(dá)到封頂額后，門(mén)診就診費(fèi)用全額自付。

3、門(mén)診統(tǒng)籌基金以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位實(shí)行全年基金總額預(yù)算，全年基金總額為該鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）參合人數(shù)乘以90元。門(mén)診統(tǒng)籌基金只限于對(duì)本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）參合農(nóng)民門(mén)診補(bǔ)償，原則上鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌基金不超過(guò)本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的全年基金總額預(yù)算。

4、為規(guī)范鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制次均門(mén)診費(fèi)用，2015年實(shí)行每日門(mén)診費(fèi)用限額制度。原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每日門(mén)診費(fèi)用不超過(guò)70元，村衛(wèi)生室每日門(mén)診費(fèi)用不超過(guò)40元，禁止用家庭成員分解當(dāng)日門(mén)診費(fèi)用。

5、一般診療費(fèi)是指掛號(hào)費(fèi)、注射費(fèi)和治療費(fèi)等，新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一般診療費(fèi)用每次新農(nóng)合支付8元，患者個(gè)人自付2元，實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的村衛(wèi)生室，一般診療費(fèi)每次新農(nóng)合支付8元，患者個(gè)人自付1元。一般診療費(fèi)用不得超過(guò)參合人員年人均門(mén)診2－2.5次。

6、規(guī)范門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償操作流程，做到當(dāng)場(chǎng)減免補(bǔ)償費(fèi)用，當(dāng)天完成補(bǔ)償工作，嚴(yán)禁集中收繳參合農(nóng)民參合卡辦理門(mén)診補(bǔ)償，防止套取門(mén)診基金現(xiàn)象。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在參合資金收繳期間（1－4月份），因參合數(shù)據(jù)未上線不能直報(bào)的門(mén)診費(fèi)用須先按自費(fèi)錄入醫(yī)院管理系統(tǒng)，打印發(fā)票，由參合農(nóng)民保管或衛(wèi)生院統(tǒng)一保管，開(kāi)通直報(bào)后憑參合證（卡）逐一報(bào)賬。

7、縣級(jí)公立醫(yī)院改革門(mén)診診查費(fèi)補(bǔ)償。參合農(nóng)民在開(kāi)展綜合改革試點(diǎn)的縣級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診就診，門(mén)診診查費(fèi)納入新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍，每次新農(nóng)合基金補(bǔ)償13元，補(bǔ)償金額不受封頂線限制。參合人員憑新農(nóng)合卡（證）和身份證或戶口本到縣級(jí)公立醫(yī)院就診、補(bǔ)償?？h級(jí)公立醫(yī)院墊付的門(mén)診診查費(fèi)補(bǔ)償款實(shí)行按月結(jié)算，縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)予以撥付。

（二）住院補(bǔ)償

1.住院補(bǔ)償比例。同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只設(shè)立一個(gè)補(bǔ)償比例，其中鄉(xiāng)級(jí)90%，縣級(jí)80%，市級(jí)55%，省級(jí)50%。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例為40%。參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的補(bǔ)償費(fèi)用占總費(fèi)用的比例不得高于90%，高于90%的按90%給予補(bǔ)償。

2.住院起付線。按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立起付線，其中鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。起付線以下為個(gè)人自付部分,參合農(nóng)民每次住院均須按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別扣除相應(yīng)的起付線。農(nóng)村低保對(duì)象、五保供養(yǎng)對(duì)象在參合當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可報(bào)費(fèi)用不設(shè)起付線直接按對(duì)應(yīng)比例進(jìn)行補(bǔ)償。

3.住院補(bǔ)償封頂線。住院補(bǔ)償封頂線10萬(wàn)元，以當(dāng)年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。

4.全市統(tǒng)一執(zhí)行《撫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄（2015年版）》（另文下發(fā)）。參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，使用國(guó)家基本藥物補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。藥事服務(wù)費(fèi)按參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院使用基本藥物費(fèi)用總量的15%，由新農(nóng)合基金補(bǔ)償。

5.縣外住院實(shí)行保底補(bǔ)償。在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償金額過(guò)低的，可按住院總費(fèi)用減去起付線后的25%進(jìn)行保底補(bǔ)償。

（三）門(mén)診大病補(bǔ)償

2015年將精神病、糖尿病、心臟病、高血壓?。ǘ诩耙陨希⒙阅I病、腦卒中后遺癥、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、癲癇、重癥肌無(wú)力、惡性腫瘤、甲亢、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等17種納入門(mén)診大病。門(mén)診大病的補(bǔ)償比為40%，不設(shè)起付線，封頂線為3000元。同時(shí)將惡性腫瘤、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用按住院補(bǔ)償辦法進(jìn)行補(bǔ)償。

（四）重大疾病保障補(bǔ)償

1.擴(kuò)大農(nóng)村居民重大疾病救治范圍。將耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂等17種疾病納入重大疾病保障范圍。參合農(nóng)民因患上述病種在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治辦理了17類(lèi)重大疾病救治申請(qǐng)審批手續(xù)的，在三級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)救治的按70%補(bǔ)償，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的按75%補(bǔ)償。（按病種定額標(biāo)準(zhǔn)和按項(xiàng)目付費(fèi)二種）。

2.免費(fèi)救治疾病補(bǔ)償不受封頂線限制。已實(shí)施了免費(fèi)救治的疾病包括貧困家庭婦女乳腺癌、宮頸癌免費(fèi)手術(shù)，貧困家庭重性精神病，尿毒癥困難患者免費(fèi)血透救治，農(nóng)村兒童先心病、白血病，“光明?微笑”工程以及愛(ài)心醫(yī)療救助等，新農(nóng)合補(bǔ)償不受封頂線限制，確保免費(fèi)救治政策的實(shí)施?；颊咭蚱渌喜Y發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超封頂線不能報(bào)銷(xiāo)部分，達(dá)到大病保險(xiǎn)起付規(guī)定的，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以補(bǔ)償。

五 區(qū)外就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案程序

1、省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。鼓勵(lì)參合人員首先選擇縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因病情需轉(zhuǎn)省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署轉(zhuǎn)院意見(jiàn)后，由患者親屬或本人持患者身份證、戶口本、新農(nóng)合卡（證）到縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對(duì)因病情急、危、重的參合人員，可先住院，住院后應(yīng)及時(shí)到區(qū)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（一周內(nèi)）補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

2、省外住院備案登記。外出務(wù)工、外地探親等在省外居住的，以及經(jīng)省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院診治后需轉(zhuǎn)省外治療的，在區(qū)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理省外住院備案登記后，可以在省外約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。急診等情況可先就診，但須在一周內(nèi)通過(guò)電話等形式將住院情況告知縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

3、未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)到區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)回參合地報(bào)銷(xiāo)的扣減補(bǔ)償費(fèi)用，扣減比例為應(yīng)補(bǔ)償費(fèi)用的10%。

六、補(bǔ)償程序

（一）住院補(bǔ)償

1、除意外傷害外參合農(nóng)民在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行初審并直接向參合農(nóng)民墊付應(yīng)補(bǔ)償?shù)慕痤~。除意外傷害、正常住院分娩、參加商業(yè)保險(xiǎn)外，參合人員持身份證、戶口本、新農(nóng)合證（卡）及區(qū)外就醫(yī)轉(zhuǎn)診證明到省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并實(shí)行直補(bǔ)（即時(shí)結(jié)報(bào)）。

2、住院補(bǔ)償應(yīng)攜帶的材料包括新農(nóng)合證（卡）、身份證、戶口本、有效住院發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、疾病證明書(shū)、轉(zhuǎn)診證明（區(qū)外住院）等。

3、在區(qū)外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院后攜帶上述材料到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所進(jìn)行補(bǔ)償。

4、承辦大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)與新農(nóng)合和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)互聯(lián)互通。

（二）門(mén)診補(bǔ)償

參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診時(shí)，應(yīng)攜帶新農(nóng)合卡（證）、身份證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用。

（三）門(mén)診大病補(bǔ)償

患門(mén)診大病（慢性?。┑膮⒑先藛T在當(dāng)年12月份攜帶新農(nóng)合證、戶口本、門(mén)診大病審批表、門(mén)診病歷、門(mén)診發(fā)票及清單到當(dāng)?shù)剞r(nóng)醫(yī)所辦理補(bǔ)償手續(xù)。

七 規(guī)范管理

（一）財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理

嚴(yán)格執(zhí)行基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度以及“雙印鑒和對(duì)賬單”制度，新農(nóng)合基金全部納入財(cái)政專(zhuān)戶管理和核算，實(shí)行收支兩條線管理，封閉運(yùn)行，專(zhuān)款專(zhuān)用，保證賬賬相符，賬款相符。

（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理

1、建立健全內(nèi)部控制制度、稽查制度和違規(guī)責(zé)任追究制度，堅(jiān)決在制度上堵住基金不合理流失的渠道。嚴(yán)禁虛列支出、提取或變相提取管理費(fèi)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行審核撥付流程和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范票據(jù)管理和資金劃撥流程。建立報(bào)銷(xiāo)審核制度，完善報(bào)銷(xiāo)審核流程，規(guī)范設(shè)臵會(huì)計(jì)、出納、審核、復(fù)核、稽查、信息統(tǒng)計(jì)等崗位，建立誰(shuí)審核、誰(shuí)負(fù)責(zé)的責(zé)任制。必須使用就診票據(jù)原件報(bào)銷(xiāo)，審核時(shí)，認(rèn)真核實(shí)參合身份，認(rèn)真審核住院發(fā)票、醫(yī)療文書(shū)、費(fèi)用清單的真實(shí)性，審核住院治療經(jīng)過(guò)與費(fèi)用清單是否一致和合理，建立大額費(fèi)用核查制度。

1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所收集參合農(nóng)民住院報(bào)銷(xiāo)資料時(shí)，對(duì)每一筆大額費(fèi)用（2萬(wàn)元以上），原則上都要通過(guò)電話、函件、網(wǎng)絡(luò)等方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢(xún)核實(shí)，或上戶回訪調(diào)查核實(shí)，通過(guò)村委干部、鄰居及家屬了解患者住院費(fèi)用情況，經(jīng)核實(shí)后，予以公示，填寫(xiě)新農(nóng)合大額費(fèi)用核查表，附住院資料交區(qū)農(nóng)醫(yī)中心辦理補(bǔ)償。

2）區(qū)農(nóng)醫(yī)中心對(duì)每一筆大額費(fèi)用審核時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑情況可進(jìn)一步通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)查詢(xún)核實(shí)，同時(shí)，加強(qiáng)日常監(jiān)管、稽查科定期或不定期對(duì)大額費(fèi)用通過(guò)電話、函件、網(wǎng)絡(luò)、入戶回訪等多方式調(diào)查核實(shí)，從而有效防止利用虛假材料騙取新農(nóng)合基金現(xiàn)象的發(fā)生。

3、完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入與退出機(jī)制，定期開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)，將執(zhí)行新農(nóng)合制度情況、費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)、就診信息協(xié)查等納入考核內(nèi)容?？己私Y(jié)果對(duì)社會(huì)公布。

4、堅(jiān)持區(qū)、鄉(xiāng)、村三級(jí)定期公示制度，將獲得新農(nóng)合補(bǔ)償情況定期公示。設(shè)立投訴舉報(bào)箱，完善群眾舉報(bào)、投訴、咨詢(xún)等暢通信訪受理渠道，及時(shí)群眾反映的問(wèn)題。

（三）參合對(duì)象管理

1、參合對(duì)象應(yīng)當(dāng)按照新農(nóng)合規(guī)定，規(guī)范就醫(yī)及新農(nóng)合補(bǔ)償行為。凡有以下情況發(fā)生者，其所發(fā)生的住院、門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)，已報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回，并給予中止參合對(duì)象全戶當(dāng)年住院、門(mén)診補(bǔ)償?shù)奶幜P：

（1）將新農(nóng)合證（卡）轉(zhuǎn)借他人使用的。

（2）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)勾結(jié)，門(mén)診轉(zhuǎn)住院或虛假門(mén)診、住院的。（3）私自涂改偽造醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、發(fā)票、病歷資料等行為的。

（4）其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定、騙取、套取新農(nóng)合基金的。

2、參合對(duì)象行為違反法律法規(guī)的，由有關(guān)部門(mén)依法處理。

臨川區(qū)農(nóng)醫(yī)中心 2015年2月6日

第二篇：新農(nóng)合政策解讀

人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是全面建設(shè)小康社會(huì)的重要目標(biāo)之一。新農(nóng)合這一民生工程，切實(shí)解決了農(nóng)民看病難、看病貴的實(shí)際問(wèn)題，大大提升了農(nóng)民的幸福指數(shù)。今年，我市將新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高至２５０元列為市政府重點(diǎn)實(shí)事，住院報(bào)銷(xiāo)比例大幅提高、重大疾病保障能力增強(qiáng)，新農(nóng)合將最大限度地為廣大農(nóng)民群眾造福。要把好事辦好、實(shí)事辦實(shí)，不能只停留在口頭上，在推進(jìn)該項(xiàng)工作過(guò)程中，要以實(shí)惠于民、服務(wù)于民、方便于民為宗旨，有效推動(dòng)新農(nóng)合工作朝著正確方向健康發(fā)展，使民心工程錦上添花。從3月1日起就要實(shí)施的2011年版河南省新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新方案），本文轉(zhuǎn)自[醫(yī)藥衛(wèi)生網(wǎng)]http://004km.cn,轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處.資金使用更加合理、百姓受益面更大。堅(jiān)持大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為主，兼顧受益面；堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余；堅(jiān)持方案相對(duì)統(tǒng)一；堅(jiān)持合理利用衛(wèi)生資源；保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性，是這次方案制定堅(jiān)持的基本原則。由此可見(jiàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理、提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平、推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)，是新方案的重點(diǎn)方向。

大病補(bǔ)償：

最高補(bǔ)10萬(wàn)元

創(chuàng)全國(guó)之最

從6萬(wàn)元到10萬(wàn)元，2011年新農(nóng)合對(duì)住院費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆忭斁€，來(lái)了一次“大跨越”。白血病、終末期腎病、慢性肝功能衰竭失代償期等重大疾病的患者，又可以多享受4萬(wàn)元的住院補(bǔ)償。對(duì)那些不幸的家庭來(lái)說(shuō)，雪中送炭的4萬(wàn)元，可以暫緩他們的燃眉之急。10萬(wàn)元的住院費(fèi)用補(bǔ)償封頂線，讓河南創(chuàng)下了全國(guó)之最。分級(jí)補(bǔ)償：

鄉(xiāng)級(jí)100元起付

小病在基層就醫(yī)最劃算對(duì)重大疾病以外的患者，新方案通過(guò)調(diào)整起付線、分級(jí)分段提高住院費(fèi)用補(bǔ)償比例的方式，合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，切實(shí)降低患者自付的醫(yī)療費(fèi)用。支付方式：

積極探索多種形式新方案指出，各地要結(jié)合本地實(shí)際，在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上，積極探索多種形式的支付方式改革，將新農(nóng)合支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)為主體的醫(yī)療費(fèi)用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向?qū)嵭邪磫卧?、按病種、按人頭支付的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制，從而推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保障水平。

新方案還規(guī)定，在推行支付方式改革時(shí)，各地要認(rèn)真測(cè)算各新農(nóng)合支付方式費(fèi)用水平，合理確定相關(guān)支付方式限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系。同時(shí)要充分考慮新農(nóng)合支付方式改革方案與現(xiàn)有補(bǔ)償方案之間的差異，搞好新農(nóng)合支付方式改革方案設(shè)計(jì)，做好與現(xiàn)有補(bǔ)償方案的銜接，避免參合人員實(shí)際受益水平與現(xiàn)有方案規(guī)定差異過(guò)大。河南新農(nóng)合支付方式改革

根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)一部署，我省將開(kāi)展新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)工作。從按項(xiàng)目付費(fèi)為主體的醫(yī)療費(fèi)用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向按病種、按人頭支付的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制。據(jù)悉，新農(nóng)合支付方式改革，主要包括總額預(yù)付制及按人頭、按病種、按項(xiàng)目和按服務(wù)單元(住院床日、人次)付費(fèi)等支付方式。

2010年，省衛(wèi)生廳在各地自愿申報(bào)的基礎(chǔ)上，選擇了二七區(qū)、惠濟(jì)區(qū)等41個(gè)縣(市、區(qū))開(kāi)展新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。基金結(jié)余：

累計(jì)不得超過(guò)25% 為了保證基金使用得更充分、發(fā)揮最大效益，新方案規(guī)定，當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在15%以?xún)?nèi)，累計(jì)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在25%以?xún)?nèi)。門(mén)診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶基金）分配比例不應(yīng)超過(guò)基金總額的25%，大病統(tǒng)籌基金分配比例不應(yīng)低于基金總額的75%。同時(shí)，為了讓參合農(nóng)民充分受益，新方案也對(duì)新農(nóng)合基金的補(bǔ)償范圍進(jìn)一步進(jìn)行明確。應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的，應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的，在境外就醫(yī)的，超出新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的，都被新農(nóng)合基金毫不客氣地“拒之門(mén)外”?？鐓^(qū)域直補(bǔ)：

市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全省直補(bǔ) 開(kāi)封的參合患者，在漯河的市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病能直接報(bào)銷(xiāo)嗎？答案即將變?yōu)榭隙āＰ路桨敢?guī)定，今年的市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域直補(bǔ)。

把方便留給患者，把麻煩留給自己，省內(nèi)跨區(qū)直補(bǔ)是新農(nóng)合便民服務(wù)意識(shí)的具體體現(xiàn)，也是信息化、數(shù)字化社會(huì)不斷進(jìn)步的一個(gè)縮影。目前，河南的省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)全面實(shí)行參合農(nóng)民住院直補(bǔ)。今年，跨區(qū)域直補(bǔ)的范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大至全省的市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門(mén)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，均可享受合作醫(yī)療補(bǔ)償，屬省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，分別執(zhí)行省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，屬縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

這意味著，農(nóng)村患者不管到市里、省里就醫(yī)，享受新農(nóng)合補(bǔ)償如同在家門(mén)口一樣方便快捷。減少了報(bào)銷(xiāo)的手續(xù)和環(huán)節(jié)，就等于節(jié)約了患者的時(shí)間和金錢(qián)，間接地減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

對(duì)需要到省外就醫(yī)的患者，新方案同樣給予了照顧。對(duì)轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療實(shí)際補(bǔ)償比例過(guò)低的，可按照住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后的25%~30%給予保底補(bǔ)償，省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則不再實(shí)行保底補(bǔ)償政策?？缱≡海?/p>

按2011年新標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償

新方案實(shí)施前住院的患者，在新方案實(shí)施后才出院的，應(yīng)該按哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償？這是很多目前仍在住院的新農(nóng)合患者所關(guān)心的問(wèn)題。

新方案規(guī)定，跨住院的參合人員入、出院連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的，可分計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨住院的參合人員出院新參加新農(nóng)合的，只計(jì)算新參合發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時(shí)所在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨住院的參合人員出院未參合的，只計(jì)算上住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。傾斜中醫(yī)藥： 起付線降低100元 補(bǔ)償比例提高10% 新醫(yī)改意見(jiàn)明確提出，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）在疾病預(yù)防控制、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療服務(wù)中的作用。加強(qiáng)中醫(yī)臨床研究基地和中醫(yī)院建設(shè)，組織開(kāi)展中醫(yī)藥防治疑難疾病的聯(lián)合攻關(guān)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。采取扶持中醫(yī)藥發(fā)展政策，促進(jìn)中醫(yī)藥繼承和創(chuàng)新。

新方案中，也體現(xiàn)了對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展的傾斜。在縣級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院中醫(yī)科住院的參合人員，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低100元。利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用補(bǔ)償起付線以上部分，補(bǔ)償比例提高10%。中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）》明確的中醫(yī)診療項(xiàng)目。

我們知道，中醫(yī)藥在我國(guó)的式微，與患者就醫(yī)時(shí)首選西醫(yī)的習(xí)慣密切相關(guān)。新方案中的相關(guān)規(guī)定，是對(duì)患者就醫(yī)時(shí)選擇中醫(yī)藥的一個(gè)積極引導(dǎo)，也是對(duì)新醫(yī)改相關(guān)精神的貫徹，對(duì)促進(jìn)河南中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展起著良好作用 門(mén)診統(tǒng)籌：

范圍擴(kuò)大

惡性腫瘤等 補(bǔ)償比不低于50% 今年，全省的鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌，參合農(nóng)民門(mén)診就醫(yī)的費(fèi)用按不低于40%的比例補(bǔ)償。

惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核?。赓M(fèi)項(xiàng)目除外）、重性精神病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病等慢性病，門(mén)診費(fèi)用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按一定比例（適當(dāng)高于門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例）或按定額包干的辦法給予補(bǔ)助。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病（含凝血因子Ⅷ費(fèi)用）等特殊病種的大額門(mén)診治療費(fèi)用，按不低于50％的比例補(bǔ)償。

這對(duì)需長(zhǎng)期治療的特殊病種和慢性病患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是個(gè)好消息，大額門(mén)診治療費(fèi)用50%以上的補(bǔ)償比例，讓這部分患者可以長(zhǎng)舒一口氣，同時(shí)也有利于他們對(duì)規(guī)范化治療的堅(jiān)持。兒童重大疾病： 6個(gè)病種全省直補(bǔ)

去年，對(duì)急性白血病和先天性心臟病的農(nóng)村患兒，河南在11個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展了試點(diǎn)，提高這部分患兒的醫(yī)療保障水平?；純杭彝ブ恍璩袚?dān)10%的費(fèi)用，其余的90%，分別由新農(nóng)合補(bǔ)償70%，醫(yī)療救助補(bǔ)償20%。

通過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行，這項(xiàng)措施明顯減輕了白血病和先天性心臟病患兒家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓將要枯萎的花朵重新綻放，讓瀕臨崩潰的家庭得到拯救。新方案將在全省的縣（市、區(qū)）全面推開(kāi)這項(xiàng)措施，讓全省的白血病和先天性心臟病患兒都能享受到新農(nóng)合陽(yáng)光的普照。新農(nóng)合的惠民圖譜

自2003年實(shí)施新農(nóng)合制度以來(lái)，河南的新農(nóng)合制度從無(wú)到有，從試點(diǎn)探索到全面覆蓋，取得了明顯成效，有效緩解了農(nóng)民群眾的“看病難、看病貴”問(wèn)題，廣大農(nóng)民病有所醫(yī)的愿望初步實(shí)現(xiàn)，因病致貧、因病返貧和“小病拖、大病扛”的狀況明顯改變。

河南省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、中醫(yī)管理局聯(lián)合下發(fā)的《2011年河南省新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》將從3月1日起正式施行。新的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的特點(diǎn)可以歸納為“三個(gè)提高、三個(gè)全面、三個(gè)堅(jiān)持”，讓參合農(nóng)民更多受益。

據(jù)河南省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)劉學(xué)周介紹，三個(gè)提高為：提高參合農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償封頂線，由6萬(wàn)元提高到10萬(wàn)元。提高住院費(fèi)用補(bǔ)償比例，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線100元，100元至500元補(bǔ)償50%左右，500元至1500元補(bǔ)償75%左右，1500元以上補(bǔ)償80%左右；省級(jí)及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1500元，1500元至2萬(wàn)元補(bǔ)償45%，2萬(wàn)元至3萬(wàn)元補(bǔ)償55%，3萬(wàn)元以上補(bǔ)償65%。提高基金使用比例，當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在15%以?xún)?nèi)，累計(jì)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在25%以?xún)?nèi)。

三個(gè)全面為：全面提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平、全面推行省內(nèi)新農(nóng)合跨區(qū)域直補(bǔ)、全面開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌。在全省所有縣（市、區(qū)）全面開(kāi)展提高農(nóng)村兒童急性白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障水平工作。今年6月底前，全省所有市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合跨區(qū)域直補(bǔ)。參合農(nóng)民門(mén)診就醫(yī)的費(fèi)用按不低于40%的比例補(bǔ)償。

三個(gè)堅(jiān)持為：堅(jiān)持中醫(yī)藥治療優(yōu)惠政策、堅(jiān)持特殊病種大額門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償政策、堅(jiān)持母嬰捆綁補(bǔ)償政策。參合人員在縣級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院中醫(yī)科住院的，住院補(bǔ)償起付線降低100元。繼續(xù)將惡性腫瘤、重性精神病、結(jié)核病等部分特殊病、慢性病門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。特殊病、慢性病門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按一定比例或按定額包干的辦法給予補(bǔ)助。

三、完善措施，認(rèn)真落實(shí)新農(nóng)合長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制

各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)為新農(nóng)合監(jiān)管的第一責(zé)任人，分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人。各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)要建立完善新農(nóng)合監(jiān)管制度，充實(shí)監(jiān)管力量，明確職責(zé)任務(wù)，細(xì)化工作措施，建立健全領(lǐng)導(dǎo)到位、措施到位、責(zé)任到位的長(zhǎng)效機(jī)制。

各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要切實(shí)加強(qiáng)日常檢查指導(dǎo)和不定期督查，省轄市衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)所轄縣（市、區(qū)）新農(nóng)合工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)每年不得少于4次，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)不少于6次，必須現(xiàn)場(chǎng)查看定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)情況，實(shí)地抽查核對(duì)參合農(nóng)民受益情況。監(jiān)督檢查要做到事前有計(jì)劃、事中有記錄、事后有報(bào)告，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)糾正，限期整改。監(jiān)督報(bào)告及整改意見(jiàn)要及時(shí)向有關(guān)部門(mén)通報(bào)，并報(bào)上一級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。

各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要立足于為民、便民、利民，端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，規(guī)范醫(yī)療行為，建立內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制，定期對(duì)平均住院費(fèi)用和平均門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算和分析，隨時(shí)抽查住院參合農(nóng)民的病歷資料，對(duì)違反新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)基本藥物目錄和基本診療項(xiàng)目目錄規(guī)定，或通過(guò)大處方、亂檢查等造成醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的行為，要及時(shí)糾正，嚴(yán)肅處理。

省衛(wèi)生廳將建立通報(bào)與問(wèn)責(zé)機(jī)制，如發(fā)現(xiàn)市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)管不嚴(yán)，對(duì)違規(guī)違紀(jì)行為隱瞞不報(bào)、查處不力、包庇袒護(hù)的，從嚴(yán)追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，并在全省通報(bào)批評(píng)。

二、分析與對(duì)策

新農(nóng)合政策是關(guān)系民生的一項(xiàng)重要制度，新農(nóng)合資金總量有限，要管好用好，充分發(fā)揮其效益，既要量入為出，又不能產(chǎn)生太大的結(jié)余。這就要求專(zhuān)員辦在新農(nóng)合資金審核過(guò)程中，既要檢查參合人數(shù)是否真實(shí)，配套資金是否到位，報(bào)銷(xiāo)過(guò)程是否透明，同時(shí)也要拓寬監(jiān)管思路，加強(qiáng)對(duì)住院環(huán)節(jié)等細(xì)枝末節(jié)的審查。工作中可按照以下步驟進(jìn)行：

（一）確定檢查重點(diǎn)。在審核過(guò)程中，首先應(yīng)確定檢查重點(diǎn)，做到有的放矢。對(duì)于住院時(shí)間較短的（比如1天）應(yīng)做為檢查重點(diǎn)；對(duì)于當(dāng)日出院，當(dāng)日或次日又入院的應(yīng)做為檢查重點(diǎn)；對(duì)于住院總費(fèi)用較小的應(yīng)做為檢查重點(diǎn)；對(duì)于一定時(shí)期內(nèi)反復(fù)住院的應(yīng)做為檢查重點(diǎn)；對(duì)于同一醫(yī)療證號(hào)，但是不同姓名的住院情況，應(yīng)做為檢查重點(diǎn)。

（二）明確檢查方法。對(duì)于住院情況的檢查，可以采用以下檢查方法。一是可以與新農(nóng)合管理辦公室人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)業(yè)務(wù)科室的主任采取個(gè)別談話，對(duì)住院報(bào)銷(xiāo)過(guò)程、醫(yī)院考核情況等有全盤(pán)的了解。二是可到新農(nóng)合管理辦公室，調(diào)閱參合農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)，將其與醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)人次、金額進(jìn)行核對(duì)，看其是否相符。三是可調(diào)閱住院病歷，查看住院記錄是否真實(shí)、完整，看其是否有住院交費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用單據(jù)等。四是可采用電話走訪等形式，通過(guò)病歷上記載的電話，與患者或者其家屬進(jìn)行交談，了解其住院及報(bào)銷(xiāo)真實(shí)情況。

第三篇：新農(nóng)合政策解讀

我市自2003年10月起推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2004年在全市范圍內(nèi)正式運(yùn)行，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)踐中得到不斷鞏固和完善，保障力度不斷增強(qiáng)，尤其是近幾年，政府加大財(cái)政資金投入，籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)封頂線大幅度提高，農(nóng)民群眾踴躍參加，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我市平穩(wěn)運(yùn)行。

一、政策問(wèn)答

1、哪些人可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療？怎樣參加？ 凡屬本市轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)村居民，農(nóng)轉(zhuǎn)非、村改居后沒(méi)有固定工作的人員，且未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，均可按自愿原則以戶為單位參加本市農(nóng)村合作醫(yī)療。已參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不得參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。同一個(gè)人不能同時(shí)享有兩種和兩種以上政府醫(yī)療保障待遇，也就是說(shuō)，不能同時(shí)享有新農(nóng)合、職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

一般每年10月下旬至11月底為下一參加合作醫(yī)療的報(bào)名和收費(fèi)時(shí)間，村民憑身份證或戶口薄到所在村委會(huì)報(bào)名和繳費(fèi)。在規(guī)定的收費(fèi)日期截止后，不再辦理下一的合作醫(yī)療。

2、合作醫(yī)療卡丟失或信息填錯(cuò)怎么辦？

合作醫(yī)療卡丟失或信息填錯(cuò)可以進(jìn)行補(bǔ)辦和改錯(cuò)，補(bǔ)卡和改錯(cuò)由市農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室辦理。參合者可到所在村委會(huì)開(kāi)具補(bǔ)卡申請(qǐng)或更錯(cuò)申請(qǐng)，申請(qǐng)內(nèi)容要寫(xiě)明丟失的醫(yī)療卡號(hào)、參加人員姓名及身份證號(hào)、信息錯(cuò)誤情況，然后到所在地衛(wèi)生院備案登記，持以上證明及戶口薄在工作日到市合作醫(yī)療辦公室進(jìn)行補(bǔ)卡或更錯(cuò)。他人代辦的還需提供代辦人身份證。合作醫(yī)療卡丟失需盡早補(bǔ)辦，但合作醫(yī)療卡沒(méi)有補(bǔ)辦之前，不影響病人的治療，補(bǔ)辦后不影響病人的結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。

3、合作醫(yī)療卡上是否有錢(qián)？如何使用合作醫(yī)療卡？ 沒(méi)有。新型農(nóng)村合作醫(yī)療不設(shè)個(gè)人賬戶，個(gè)人繳納的參合資金和政府補(bǔ)助的資金全部進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，不屬于個(gè)人，由財(cái)政局專(zhuān)戶儲(chǔ)存，用于參合病人醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)支出，因此，合作醫(yī)療卡上沒(méi)有錢(qián)。當(dāng)參加合作醫(yī)療的人員患病后，持卡就診治療的醫(yī)藥費(fèi)用，按合作醫(yī)療政策享受報(bào)銷(xiāo)。

4、如何辦理退合手續(xù)？

如果參加新農(nóng)合的人員，同一年內(nèi)，因找到工作單位或其他原因，需參加城鎮(zhèn)醫(yī)保，城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)要求開(kāi)具退出新農(nóng)合證明，避免重復(fù)參加。參合人員退出新農(nóng)合需要本人持合作醫(yī)療卡和身份證在工作日到市農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室辦理，他人代辦的還需提供代辦人身份證。

5、在同一，參加了新農(nóng)合又參加了城鎮(zhèn)醫(yī)保，能不能兩樣都報(bào)銷(xiāo)？

不能。由于有一部分人群在政策上允許選擇參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)醫(yī)保，還有一部分人開(kāi)始參加了新農(nóng)合，后來(lái)到單位工作，又參加了城鎮(zhèn)醫(yī)保，以上原因?qū)е掠猩贁?shù)人在同一既參加了新農(nóng)合又參加了城鎮(zhèn)醫(yī)保。但是，不能同時(shí)享受兩種政策報(bào)銷(xiāo)，參加新農(nóng)合后又參加了城鎮(zhèn)醫(yī)保，從城鎮(zhèn)醫(yī)保生效起享受城鎮(zhèn)醫(yī)保待遇，不再享受新農(nóng)合待遇。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)生效前應(yīng)享受的新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇，仍按新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策規(guī)定執(zhí)行。

6、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)比例是怎樣確定的？ 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)總體方案是衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳確定的，按照醫(yī)院級(jí)別確定報(bào)銷(xiāo)比例，級(jí)別越高的醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例越低，引導(dǎo)病人在基層醫(yī)院就醫(yī)。我市的報(bào)銷(xiāo)比例是按照上級(jí)的規(guī)定確定的，鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例相同，市級(jí)的報(bào)銷(xiāo)比例較鎮(zhèn)級(jí)降低，市外的報(bào)銷(xiāo)比例較市級(jí)降低。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是財(cái)政專(zhuān)戶儲(chǔ)存，專(zhuān)款專(zhuān)用的，每年按照以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則分配的。具體報(bào)銷(xiāo)比例是每年根據(jù)上級(jí)要求結(jié)合我市籌集資金總額和醫(yī)藥費(fèi)用總額情況由政府確定，并報(bào)上一級(jí)主管部門(mén)審核備案的。

7、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員怎樣辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)？ 參加農(nóng)村合作醫(yī)療人員因病需要住院治療的，可在本市內(nèi)任意選擇市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療單位治療。

因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，須由接診的定點(diǎn)醫(yī)院主治科室主治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)（精神類(lèi)疾病需由榮成市康寧醫(yī)院主治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)），填寫(xiě)轉(zhuǎn)院審批單，院長(zhǎng)簽字同意蓋章后，病人或其家屬持轉(zhuǎn)院審批單到市農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室轉(zhuǎn)診備案。因急診、搶救不能在搶救治療之前辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，參加農(nóng)村合作醫(yī)療人員家屬可在病人入院后7日(不包括節(jié)假日)內(nèi)持急診診斷證明、身份證或戶口薄和農(nóng)村合作醫(yī)療卡按普通轉(zhuǎn)診程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

8、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員怎樣進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)？ ⑴參加農(nóng)村合作醫(yī)療人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。在市內(nèi)住院治療的，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)需提交出院記錄、住院原始發(fā)票、匯總明細(xì)清單、農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證。

⑵經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到榮成市以外醫(yī)院住院治療的參合人員，出院后當(dāng)月即可持證件和單據(jù)到戶口所在地定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)帳。報(bào)帳時(shí)需提交出院記錄、住院原始發(fā)票、匯總明細(xì)清單、轉(zhuǎn)院審批單、農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證。參合人員報(bào)帳時(shí)間滿3個(gè)月后即可到戶口所在地定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取補(bǔ)償金。威海市建立了威海市級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)，將逐步實(shí)現(xiàn)威海市以上三級(jí)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。

9、參合住院報(bào)銷(xiāo)在時(shí)間上有什么規(guī)定？

按照上級(jí)規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金要用于當(dāng)?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。市內(nèi)住院病人出院后在所治療醫(yī)院結(jié)算報(bào)銷(xiāo)和市外住院病人到戶口所在地定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用登記的時(shí)間原則上要求在出院后一個(gè)月內(nèi)，但最遲不得超過(guò)次年的2月底，超過(guò)次年2月底的視為自動(dòng)放棄，不再給予報(bào)銷(xiāo)。如果因住院發(fā)票需用于其他方面而未能在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)或進(jìn)行費(fèi)用登記的，要出具相關(guān)證明。

10、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍是怎樣確定的? 在報(bào)銷(xiāo)范圍方面，分藥品和診斷治療項(xiàng)目?jī)蓚€(gè)部分，山東省統(tǒng)一制定印發(fā)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄和新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目目錄，這兩個(gè)目錄對(duì)藥物報(bào)銷(xiāo)范圍和診療項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍做了明確規(guī)定，我市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有這兩個(gè)目錄，報(bào)銷(xiāo)是按照這兩個(gè)目錄執(zhí)行的。威海市建立了威海市級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)，這兩個(gè)目錄統(tǒng)一設(shè)定在微機(jī)報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)內(nèi)，各市區(qū)不能自行改動(dòng)。

11、參加了新農(nóng)合又參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，能不能兩樣都報(bào)銷(xiāo)？

這要分具體情況，如果是參合農(nóng)民個(gè)人同時(shí)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的，并且發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不是第三者原因造成，新農(nóng)合為參合農(nóng)民提供了最大的利益保障政策，可用發(fā)票復(fù)印件參與新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)，不影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)；如果發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由第三者承擔(dān)，這種情況新農(nóng)合不予報(bào)銷(xiāo)。具體辦理方法是：因普通疾病治療，同時(shí)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的，憑保單原件（學(xué)生集體參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可憑學(xué)校蓋章的保單復(fù)印件）和出院記錄在定點(diǎn)醫(yī)院即可復(fù)印報(bào)銷(xiāo)；因意外傷害治療的需持參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保單、住院原始發(fā)票和住院病歷復(fù)印件、身份證和合作醫(yī)療卡到市合作醫(yī)療管理辦公室咨詢(xún)辦理報(bào)銷(xiāo)事宜。

12、發(fā)生車(chē)禍致傷后，農(nóng)村合作醫(yī)療能不能報(bào)銷(xiāo)？ 按照農(nóng)村合作醫(yī)療政策規(guī)定，應(yīng)由第三者承擔(dān)的費(fèi)用不在報(bào)銷(xiāo)范圍，參合者本人承擔(dān)的費(fèi)用參與農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)。因此，發(fā)生車(chē)禍致傷后，要先進(jìn)行交通事故損害賠償處理，在交通事故損害賠償處理結(jié)束后，憑公安交通管理部門(mén)出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)和損害賠償調(diào)解書(shū)或人民法院出具的判決書(shū)（或調(diào)解書(shū)）、住院原始發(fā)票、身份證和合作醫(yī)療卡到榮成市農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室確定可以參與報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用，然后進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

13、那些慢性病可以享受慢性病門(mén)診補(bǔ)助？如何辦理？ 目前，對(duì)惡性腫瘤，尿毒癥，器官移植，高血壓病，肺心病，冠心病，糖尿病，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，股骨頭壞死，再生障礙性貧血，白血病，慢性肝炎、肝硬化，結(jié)核病，精神病等十五種常見(jiàn)的門(mén)診花費(fèi)較高的病，實(shí)行慢性病門(mén)診補(bǔ)助制度。患有上述疾病的參合人員可到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院申請(qǐng)辦理慢性病補(bǔ)助卡，辦理慢性病補(bǔ)助卡后，每人每年除享受普通的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)外，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院或經(jīng)批準(zhǔn)在市內(nèi)其他醫(yī)院就診治療慢性病的藥品費(fèi)用和治療費(fèi)用進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，按慢性病門(mén)診統(tǒng)籌政策報(bào)銷(xiāo)。

14、那些疾病屬重大疾病保障范圍內(nèi)病種？如何報(bào)銷(xiāo)？ 目前，我市將重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染以及農(nóng)村兒童（0-14周歲）先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄、法洛氏四聯(lián)癥、單純性唇裂、急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病納入重大疾病醫(yī)療保障范圍。

患以上疾病的參合病人報(bào)銷(xiāo)時(shí)需攜帶就診醫(yī)院的住院病歷復(fù)印件及住院發(fā)票、出院記錄、匯總明細(xì)清單、轉(zhuǎn)院審批單（轉(zhuǎn)市外病人需提供）、合作醫(yī)療卡、身份證（農(nóng)村兒童需戶口簿）等材料到市農(nóng)合辦登記。在榮成市以外醫(yī)院治療的病人，經(jīng)市農(nóng)合辦登記后到所屬鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院報(bào)銷(xiāo)；在榮成市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的病人，經(jīng)市農(nóng)合辦登記后回所治療的醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)。

二、2012年籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

2012年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為360元，其中，個(gè)人出資60元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助300元。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)起付線一級(jí)醫(yī)院為300元，“分次”報(bào)銷(xiāo)；二級(jí)醫(yī)院為500元（中醫(yī)醫(yī)院為400元），“分次、分段”報(bào)銷(xiāo)；三級(jí)醫(yī)院為800元（中醫(yī)醫(yī)院為600元），“分次”報(bào)銷(xiāo)。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：

1、在我市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院診治，住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例為80%?；舅幬飯?bào)銷(xiāo)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

2、在我市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和無(wú)參合管轄區(qū)的醫(yī)院，住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例：（1）住院費(fèi)500一8000元（含8000元）的部分，予以報(bào)銷(xiāo)60%；（2）住院費(fèi)8000元一15000元（含15000元）的部分，予以報(bào)銷(xiāo)65%；（3）住院費(fèi)15000元以上的部分，報(bào)銷(xiāo)70%。

3、經(jīng)市農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室轉(zhuǎn)診備案到我市以外診治，在威海市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（威海市立醫(yī)院、威海市立二院、威海市中醫(yī)院、威海市傳染病醫(yī)院、威海市經(jīng)區(qū)醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第四○四醫(yī)院、威海市文登中心醫(yī)院）診治的，住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例為50%；在我市以外其他醫(yī)院診治的，報(bào)銷(xiāo)比例為40%。

4、應(yīng)用中藥飲片和中醫(yī)針灸、推拿、拔罐、刮痧等中醫(yī)適宜技術(shù)治療形成的醫(yī)藥費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，但累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)比例不得超過(guò)90%。

（二）門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償包括普通門(mén)診統(tǒng)籌+慢性病門(mén)診統(tǒng)籌+特殊病種門(mén)診統(tǒng)籌。

1、普通門(mén)診統(tǒng)籌 在戶口所在地定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)衛(wèi)生室就診的普通門(mén)診費(fèi)用，享受普通門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償。普通門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例為40%。

2、慢性病門(mén)診統(tǒng)籌 經(jīng)申請(qǐng)符合慢性病管理辦法的病人，就診治療慢性病的藥品費(fèi)用和治療費(fèi)用進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，對(duì)慢性病人上述費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線，按40%的比例報(bào)銷(xiāo)。應(yīng)用推拿、針灸等中醫(yī)技術(shù)治療腦出血及腦梗塞恢復(fù)期的費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

3、特殊病種門(mén)診統(tǒng)籌 將惡性腫瘤放化療、6-14歲苯丙酮尿癥納入特殊病種門(mén)診統(tǒng)籌，不設(shè)起付線，按同級(jí)別醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)，每年每人補(bǔ)償額封頂線2萬(wàn)元。

（三）報(bào)銷(xiāo)封頂線標(biāo)準(zhǔn)（個(gè)人實(shí)際獲得的補(bǔ)償金額標(biāo)準(zhǔn)）2012年住院補(bǔ)償封頂線，由原來(lái)的每人每年10萬(wàn)元調(diào)整為15萬(wàn)元（含特殊病種門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償）；普通門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線每人每年為100元；慢性病門(mén)診統(tǒng)籌每人每年補(bǔ)償封頂線為500元。

（四）特殊項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)定

1、重大疾病報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。將重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染以及農(nóng)村兒童（0-14周歲）先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄、法洛氏四聯(lián)癥、單純性唇裂、急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病納入重大疾病醫(yī)療保障范圍，由新農(nóng)合按70%的比例給予報(bào)銷(xiāo)。

2、孕產(chǎn)婦住院分娩，順產(chǎn)一次給予補(bǔ)償300元，剖宮產(chǎn)一次給予補(bǔ)償1200元，新農(nóng)合補(bǔ)償后仍可按政策規(guī)定享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助。在參合繳費(fèi)期后出生的孩子發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其母親參合的可用其母親的姓名享受新農(nóng)合補(bǔ)償政策。

最后提醒大家注意：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員在辦理就診、住院、轉(zhuǎn)診、報(bào)銷(xiāo)、查詢(xún)復(fù)印單據(jù)、鑒定意外傷害報(bào)銷(xiāo)事項(xiàng)、更正參合信息、補(bǔ)卡、退合等與新農(nóng)合有關(guān)的手續(xù)時(shí)，均需提供參合人員的身份證（戶口簿）和合作醫(yī)療卡（補(bǔ)卡除外），代辦報(bào)銷(xiāo)、查詢(xún)復(fù)印單據(jù)、鑒定意外傷害報(bào)銷(xiāo)事項(xiàng)、更正參合信息、補(bǔ)卡、退合手續(xù)時(shí)，還需提供代辦人身份證，否則不能正常辦理手續(xù)。

第四篇：新農(nóng)合政策

2013年新農(nóng)合相關(guān)政策

一、參合截止時(shí)間：2013年2月28日。

二、參合費(fèi)用：財(cái)政補(bǔ)助由2012年的240元增加至280元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由2012年的每人每年50元提高至60元。2012年已經(jīng)參合及2012年1月1日以后出生的對(duì)象，可直接到各村委會(huì)交錢(qián)參加2013年新農(nóng)合。

2012年沒(méi)有參合的對(duì)象在2013年1月1日至2013年2月28日之間的工作日到豐城市農(nóng)醫(yī)局辦理新農(nóng)合參合。2012年已參合因婚嫁要求遷移參合家庭的對(duì)象，如遷入和遷出地都在秀市范圍內(nèi)可直接在秀市農(nóng)醫(yī)所辦理參合遷移，如存在跨鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣市的遷移要到豐城市農(nóng)醫(yī)局辦理。2012年沒(méi)有參合的新增低保和五保對(duì)象可直接到農(nóng)醫(yī)所（免交費(fèi)）參合。

預(yù)存120元移動(dòng)話費(fèi)可以贈(zèng)送60元電子參合券。預(yù)存的120元中有60元直接到帳，另60元分12個(gè)月（2013年1－12月）進(jìn)行劃撥，每月5元。需開(kāi)通1元/月的惠農(nóng)網(wǎng)業(yè)務(wù)，享受四位短號(hào)“全村電話互打1分錢(qián)”的優(yōu)惠。到移動(dòng)網(wǎng)點(diǎn)就可辦理。

三、補(bǔ)償方案：

1、報(bào)銷(xiāo)比：鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院及市皮膚醫(yī)院、華山醫(yī)院、泌尿?qū)？漆t(yī)院仍然按床日付費(fèi)補(bǔ)償方式。豐城市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比為80%，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來(lái)的報(bào)銷(xiāo)比為55%，其

他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為45%，市外協(xié)議醫(yī)院補(bǔ)償比例為65%。外傷病人住院按同級(jí)別補(bǔ)償比例下降20%進(jìn)行補(bǔ)償。

2、封頂線：住院補(bǔ)償封頂線為10萬(wàn)元。

3、門(mén)診大病的補(bǔ)償比為50%，起付線為0元，封頂線為5000元。

4、2013年仍實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償，不設(shè)立家庭賬戶。參合患者在鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診時(shí)，按每人每年60元計(jì)算，以家庭為單位實(shí)行封頂，超出部分自付。補(bǔ)償比例為80%，秀市衛(wèi)生院門(mén)診次均費(fèi)用限額為50元（補(bǔ)償40元），村衛(wèi)生所門(mén)診次均費(fèi)用限額為35元（補(bǔ)償28元）。沒(méi)有進(jìn)行過(guò)門(mén)診就診的家庭由衛(wèi)生院安排可到衛(wèi)生院參加免費(fèi)體檢。

5、其他專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)償：“光明微笑”工程、農(nóng)村兒童先天性心臟病和白血病救治、愛(ài)心醫(yī)療救助對(duì)象和尿毒癥患者補(bǔ)償，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6、從2013年元月1日起，我省將全面推開(kāi)農(nóng)村居民重大疾病救治試點(diǎn)工作，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在15類(lèi)重大疾病治療中實(shí)施按病種付費(fèi)，將這15類(lèi)重大疾病患者的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例從原來(lái)的50%左右提高到70%至75%，同時(shí)對(duì)符合民政部門(mén)醫(yī)療救助條件的患者，還給予定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)20%的救助，將最高報(bào)銷(xiāo)比例提高到了95%。納入此次農(nóng)村居民重大疾病救治試點(diǎn)的病種為：耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、乳腺

癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢。根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑診斷治療方案及近年我省醫(yī)藥費(fèi)用水平，我省分類(lèi)測(cè)算合理確定了15類(lèi)重大疾病平均醫(yī)藥費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)；在限定費(fèi)用的基礎(chǔ)上，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按病種付費(fèi)。以在省級(jí)三級(jí)醫(yī)院實(shí)施乳腺癌手術(shù)及放化療為例，我省核定的醫(yī)藥費(fèi)用為6.62萬(wàn)元，核定普通新農(nóng)合患者出院時(shí)可獲補(bǔ)償4.63萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)70%，相當(dāng)于自己只需要花1.99萬(wàn)元。由于我省規(guī)定，對(duì)符合醫(yī)療救助條件的患者，由醫(yī)療救助按定額標(biāo)準(zhǔn)的20％再給予救助，那么此乳腺癌患者還可再獲得1.32萬(wàn)元的醫(yī)療救助補(bǔ)償，相當(dāng)于自己只需要花6700元，報(bào)銷(xiāo)比例高達(dá)近90%。如果重大疾病患者在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院救治，普通新農(nóng)合患者可報(bào)銷(xiāo)比例還更高，可達(dá)75%；如果符合醫(yī)療救助條件，則報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)95%，基本上自己不需要花多少錢(qián)。

列入重大疾病按病種付費(fèi)范圍的患者，首先應(yīng)參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，其次患者疾病診斷、主要治療方法須符合規(guī)定的重大疾病救治范圍，同時(shí)患者須在定點(diǎn)救治醫(yī)院治療（即患者在入院治療前須帶疾病診斷證明書(shū)、新農(nóng)合惠農(nóng)卡、身份證、戶口本到市農(nóng)醫(yī)局和民政局辦理好備案登記，然后到定點(diǎn)救治醫(yī)院治療）。重大疾病患者入院時(shí)，只需按該病種定額標(biāo)準(zhǔn)的30%預(yù)交自付部分費(fèi)用。患者出院時(shí)，按

當(dāng)次住院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用及規(guī)定的患者自付比例，結(jié)清個(gè)人自付費(fèi)用，其預(yù)交的住院費(fèi)用多退少補(bǔ)。對(duì)困難救助對(duì)象優(yōu)先安排救治，并適當(dāng)減免預(yù)交自付費(fèi)用。

四、住院補(bǔ)償時(shí)限：

（1）市內(nèi)住院一周內(nèi)報(bào)銷(xiāo)，超過(guò)七天作自動(dòng)放棄報(bào)銷(xiāo)處理；

（2）省內(nèi)市外住院一個(gè)月內(nèi)報(bào)銷(xiāo)，超過(guò)一個(gè)月作自動(dòng)放棄報(bào)銷(xiāo)處理；

（3）省外住院出院后三個(gè)月內(nèi)回本市報(bào)銷(xiāo)，超過(guò)三個(gè)月作自動(dòng)放棄報(bào)銷(xiāo)處理。

五、住院報(bào)銷(xiāo)所需材料：

新農(nóng)合惠農(nóng)卡、身份證、戶口簿、出院記錄（出院小結(jié)）、住院發(fā)票、住院院費(fèi)用總清單、疾?。ㄔ\斷）證明書(shū)、分娩者提供準(zhǔn)生證復(fù)印件（加蓋計(jì)生部門(mén)公章）。

六、納入門(mén)診大病補(bǔ)償范圍的慢性病種有：

患有慢性腎衰竭（尿毒癥）并進(jìn)行定期血透腹透的、各種惡性腫瘤、再生障礙性貧血和白血病、重癥肝炎及并發(fā)癥、嚴(yán)重心腦血管疾病、腦癱、白血病、先天性心臟病、糖尿病、系統(tǒng)紅斑狼瘡、肝硬化腹水。

七、門(mén)診大病患者需帶好以下材料到農(nóng)醫(yī)局備案登記：

身份證、戶口本、疾病證明書(shū)復(fù)印件，新農(nóng)合卡復(fù)印件及參合信息打印件，主治醫(yī)生開(kāi)的處方單。未登記病人不予補(bǔ)償。

在外治療、購(gòu)藥的病人需注意保存好購(gòu)藥的發(fā)票及藥品清單或檢查化驗(yàn)單，材料統(tǒng)一在11月20日至12月10日交到秀市農(nóng)醫(yī)所，同時(shí)帶好患者的身份證、戶口本、疾病證明書(shū)復(fù)印件，新農(nóng)合惠農(nóng)卡復(fù)印件，在農(nóng)醫(yī)所打印好您的參合信息后統(tǒng)一交豐城市農(nóng)醫(yī)局審核。

八、以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為省級(jí)直補(bǔ)醫(yī)院：南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院、中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)江西省總隊(duì)醫(yī)院、江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、江西省人民醫(yī)院、南昌市第一醫(yī)院、南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、南昌市第三醫(yī)院、南昌市第九醫(yī)院、江西同仁眼科醫(yī)院、江西省皮膚病專(zhuān)科醫(yī)院、南昌市洪都中醫(yī)院、南昌市三三四醫(yī)院、江西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、江西省婦幼保健院、江西省精神病院、南昌市結(jié)石病專(zhuān)科醫(yī)院、江西華仁手足外科醫(yī)院、南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、南昌市三三四醫(yī)院（省級(jí)新農(nóng)合精神病專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。參合農(nóng)民在直補(bǔ)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例為55%。

以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為省級(jí)協(xié)議醫(yī)院：江西省腫瘤醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院、江西省胸科醫(yī)院。參合農(nóng)民在協(xié)議醫(yī)院補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)比例為65%。

九、參合新農(nóng)合與參加商業(yè)保險(xiǎn)提供材料的補(bǔ)充規(guī)定：必須提供住院發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)原件，在農(nóng)醫(yī)局報(bào)銷(xiāo)后，由農(nóng)醫(yī)局出具加蓋公章的復(fù)印件再到保險(xiǎn)公司辦理理賠手續(xù)。同時(shí)，農(nóng)醫(yī)局可向有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)放信息系統(tǒng)端口，提供電子信息資料。

第五篇：2016年明光市新農(nóng)合補(bǔ)償政策解讀

2016年明光市新農(nóng)合補(bǔ)償政策解讀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，是防止“因病致貧（返貧）”的有效措施，是造福廣大農(nóng)民的民生工程。新農(nóng)合籌資時(shí)間為每年10月-12月。

一、住院補(bǔ)償

（一）普通住院

1、起付線

（1）省內(nèi)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線，按省衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳文件規(guī)定測(cè)算，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類(lèi)起付線分別不低于150元、400元、500元、700元、800元。各地不得擅自下調(diào)。

（2）省內(nèi)非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線，按當(dāng)次住院費(fèi)用的25%計(jì)算，最低4000元。

（3）省外非預(yù)警醫(yī)院住院起付線，按當(dāng)次住院費(fèi)用的20%計(jì)算，最低1000元、最高20000元。

（4）省外協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院不低于省內(nèi)同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院，具體按定點(diǎn)協(xié)議執(zhí)行。（5）省外預(yù)警醫(yī)院住院，起付線按當(dāng)次住院費(fèi)用的25%計(jì)算，最低4000元。★★★五保戶住院補(bǔ)償不設(shè)起付線。重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、低保對(duì)象、貧困重度殘疾人、孤兒、獨(dú)生子女戶及兩女結(jié)扎戶（限夫妻雙方及其不滿18周歲的子女）住院補(bǔ)償，免除參合內(nèi)首次住院起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、腦癱康復(fù)治療患者等在同一醫(yī)院治療的，只設(shè)一次起付線（預(yù)警醫(yī)院除外）。

2、補(bǔ)償比例

（1）市內(nèi)Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用扣除起付線后分別按90%、88%補(bǔ)償；我市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)Ⅰ、Ⅱ醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底補(bǔ)償，保底補(bǔ)償比例分別為80%、70%；與我市簽訂即時(shí)結(jié)報(bào)的省內(nèi)Ⅲ類(lèi)、Ⅳ類(lèi)、Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用扣除起付線后分別按80%、75%、55%補(bǔ)償，患者自動(dòng)放棄即時(shí)結(jié)報(bào)回明光市報(bào)銷(xiāo)的下降5個(gè)百分點(diǎn)。（2）未與我市簽訂即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例：省內(nèi)Ⅰ、Ⅱ類(lèi)（二級(jí)及以下）醫(yī)療機(jī)構(gòu)按40%補(bǔ)償，即按（可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用-起付線）*40%計(jì)算補(bǔ)償；省內(nèi)Ⅲ類(lèi)、Ⅳ類(lèi)、Ⅴ類(lèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按對(duì)應(yīng)類(lèi)別補(bǔ)償比例下降5個(gè)百分點(diǎn)。（3）省外非預(yù)警醫(yī)院住院執(zhí)行保底補(bǔ)償。

（4）省外協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院，具體按協(xié)議執(zhí)行。

（5）預(yù)警醫(yī)院和省內(nèi)非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院，其首次申報(bào)的真實(shí)合理的醫(yī)藥費(fèi)用扣除起付線后按30%補(bǔ)償，再次到該類(lèi)住院的不予補(bǔ)償。

★★★獨(dú)生子女或兩女結(jié)扎戶（僅限于夫妻雙方及不滿18周歲的子女）、貧困重度殘疾人，因病住院的，憑計(jì)生或殘聯(lián)部門(mén)證明，其住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)（預(yù)警醫(yī)院不提高）。在任何情況下，由新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比均不超過(guò)85%。

（二）保底補(bǔ)償

省外非預(yù)警醫(yī)院實(shí)行保底補(bǔ)償，住院費(fèi)用扣除起付線后，實(shí)行分段補(bǔ)償，2萬(wàn)以下部分的按40%、2—5萬(wàn)段按60%、5—10萬(wàn)段按70%、10萬(wàn)以上部分按85%計(jì)算。在Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省內(nèi)其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省外預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的不執(zhí)行保底補(bǔ)償。

（三）補(bǔ)償封頂線：參合患者當(dāng)年住院及特慢病門(mén)診獲得補(bǔ)償累計(jì)最高限額25萬(wàn)元（不含大病保險(xiǎn)）。

（四）住院分娩補(bǔ)助：平產(chǎn)500元，剖宮產(chǎn)600元，同時(shí)實(shí)施結(jié)扎手術(shù)增加200元。分娩合并癥、并發(fā)癥參照同類(lèi)別醫(yī)院疾病住院補(bǔ)償比例執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。

（五）意外傷害住院補(bǔ)償（不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，不執(zhí)行保底補(bǔ)償，具體內(nèi)容請(qǐng)登錄市政府網(wǎng)站查詢(xún)）

對(duì)有責(zé)任的各種意外傷害（如交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠（場(chǎng)）或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等），新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。參合農(nóng)民發(fā)生意外傷害住院，需到鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理站提出補(bǔ)償申請(qǐng)，如實(shí)填寫(xiě)《明光市新農(nóng)合意外傷害申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼?，鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理站調(diào)查核實(shí)，排除責(zé)任外傷，并將致傷原因等情況公示無(wú)異議后，方可進(jìn)行結(jié)報(bào)補(bǔ)償程序。

（六）大病保險(xiǎn)：在新農(nóng)合基本補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，對(duì)發(fā)生高額費(fèi)用的大病患者給予進(jìn)一步補(bǔ)償，扣除大病保險(xiǎn)起付線后，給予不低于50%的比例進(jìn)行分段補(bǔ)償，補(bǔ)償不設(shè)封頂線。具體補(bǔ)償政策另文宣傳。

二、門(mén)診補(bǔ)償

（一）普通門(mén)診補(bǔ)償

補(bǔ)償比例為50%，市級(jí)、衛(wèi)生院和衛(wèi)生室單日門(mén)診補(bǔ)償封頂分別為25元、20元、10元，戶內(nèi)限額為人均110元。

（二）慢性病門(mén)診補(bǔ)償

慢性病病種：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心?。ㄐ募」Ｈ?、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無(wú)效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑴两鹕喜?、風(fēng)濕（類(lèi)風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等。

特殊慢性病病種：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、丙肝等。

慢性病申報(bào)程序：參合農(nóng)民持有關(guān)病歷資料到市醫(yī)院或市中醫(yī)院，經(jīng)臨床醫(yī)生檢查符合慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)的（缺少有關(guān)依據(jù)的，需行必要檢查），由臨床醫(yī)師填寫(xiě)慢性病患者門(mén)診治療申報(bào)表，并經(jīng)科主任簽字，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核蓋章后，將申報(bào)表和相關(guān)病種的疾病診斷證明、檢查報(bào)告單（化驗(yàn)單、心電圖、攝片、Ｂ超等）、病歷資料以及身份證復(fù)印件、兩張小二寸照片等資料交參合所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院按季度集中上報(bào)市新農(nóng)合管理中心，經(jīng)新農(nóng)合專(zhuān)家組鑒定符合慢性病標(biāo)準(zhǔn)的方可辦理《慢性病門(mén)診醫(yī)療卡》。

慢性病補(bǔ)償：不設(shè)起付線，按可補(bǔ)償費(fèi)用的50%報(bào)銷(xiāo)，補(bǔ)償總額6000元。經(jīng)市計(jì)劃生育主管部門(mén)認(rèn)定的特定疾病封頂增加1000元。補(bǔ)償可隨時(shí)結(jié)報(bào)，也可定期累計(jì)結(jié)報(bào)。

特殊慢性病門(mén)診補(bǔ)償：不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，可每季度累計(jì)結(jié)報(bào)一次?！铩铩锫圆『吞厥饴圆〉目裳a(bǔ)償費(fèi)用是指針對(duì)該病必須（或?qū)Ｓ茫┑男罗r(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的藥品、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。

（三）大額普通門(mén)診補(bǔ)償

對(duì)患者在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通大額門(mén)（急）診費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1000元，不屬于慢性病或特殊慢性病的補(bǔ)償范疇的，按新農(nóng)合可報(bào)費(fèi)用的50%予以補(bǔ)償，起付線1000元，按戶封頂5000元。

三、重大疾病、常見(jiàn)病按病種付費(fèi)報(bào)銷(xiāo)政策（不設(shè)起付線、病種費(fèi)用定額、基金支付定額、患者自付比例固定）

按病種付費(fèi)病種醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行定額控制管理。實(shí)行按病種付費(fèi)的住院患者補(bǔ)償，不設(shè)起付線，不設(shè)封頂線，不受藥品目錄及診療目錄限制，新農(nóng)合基金按病種實(shí)行定額補(bǔ)償，即按核定病種的定額標(biāo)準(zhǔn)的固定比例計(jì)算補(bǔ)償。

符合重大疾病按病種付費(fèi)條件并在安徽省級(jí)或滁州市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院救治的實(shí)際補(bǔ)償比例最低60%，省外醫(yī)院實(shí)際報(bào)銷(xiāo)一般低于50%。

常見(jiàn)病按病種付費(fèi)疾病醫(yī)藥費(fèi)用定額鄉(xiāng)、縣、市、省依次遞增，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)10%、縣級(jí)20%、市級(jí)50%、省級(jí)60%，越往上級(jí)醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例越大，自付費(fèi)用越高，如相同疾病在省外救治患者個(gè)人負(fù)擔(dān)則更多。

省、市、縣級(jí)重大疾病及常見(jiàn)病按病種付費(fèi)病種及定點(diǎn)救治醫(yī)院情況表（具體補(bǔ)償政策可詳見(jiàn)明光市政府信息公開(kāi)網(wǎng)）定點(diǎn)救定點(diǎn)救治病種、患者自付及

定點(diǎn)救治醫(yī)院

治基金補(bǔ)償比例 類(lèi)別

文件依據(jù)

省衛(wèi)生廳皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕白血病、先天性心臟病等4234號(hào)

省立醫(yī)院、省立兒童醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)組病種。省衛(wèi)生廳皖

院、省胸科醫(yī)院、安醫(yī)一附院、安醫(yī)——患者自付比例為衛(wèi)農(nóng)〔2011〕

二附院、安醫(yī)四附院、蚌醫(yī)一附院等30%—40%，報(bào)銷(xiāo)比例30號(hào)

省級(jí)三級(jí)醫(yī)院

60%-70%。省衛(wèi)生廳皖

衛(wèi)農(nóng)〔2012〕36號(hào)

省腦癱康復(fù)（＜3歲訓(xùn)練周期安徽省立醫(yī)院、省立兒童醫(yī)院，安醫(yī)省衛(wèi)生廳皖級(jí)為6個(gè)月，3～6歲訓(xùn)練周期大一附院，安醫(yī)大二附院，安徽省殘衛(wèi)農(nóng)〔2011〕省級(jí)醫(yī)院重大疾病 醫(yī)療康復(fù)病種 省市級(jí)重性精神病

省級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)病種 3個(gè)月）疾人康復(fù)研究中心等 14號(hào) 聽(tīng)力語(yǔ)言障礙康復(fù)（≤6歲，治療方法為康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練周期為10個(gè)月）

——患者自付比例為40%，報(bào)銷(xiāo)比例60%。

安徽省榮軍醫(yī)院、合肥市精神病醫(yī)精神分裂癥、分裂情感性障

院、淮北市精神病醫(yī)院、淮南市精神礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情

病醫(yī)院、宣城市精神病醫(yī)院、安慶市感）障礙、癲癇所致精神障省衛(wèi)生廳衛(wèi)

精神病醫(yī)院、黃山市精神病醫(yī)院、馬礙、精神發(fā)育遲滯（伴發(fā)精農(nóng)秘〔2011〕

鞍山市中心醫(yī)院、池州市人民醫(yī)院、神障礙）等6種重型精神病 819號(hào)

滁州市一院、宿州市二院、六安市二——患者自付比例為30%，院、阜陽(yáng)市三院、銅陵市三院、蕪湖報(bào)銷(xiāo)比例70%。

市四院

省衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)基層秘

〔2015〕70號(hào)

肺炎、慢性阻塞性肺疾病等省立醫(yī)院、省立兒童醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)省衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)129組疾病 院、省胸科醫(yī)院、安醫(yī)一附院、安醫(yī)基層秘——患者自付比例為60%，二附院、安醫(yī)四附院、蚌醫(yī)一附院等〔2015〕165報(bào)銷(xiāo)比例40%。省級(jí)三級(jí)醫(yī)院 號(hào)

省衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)基層秘

〔2015〕490號(hào)

滁州市級(jí)重大疾病 滁州市級(jí)常見(jiàn)疾病 明光病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、心臟瓣滁州市衛(wèi)生

滁州市一院、滁州市二院、膜病變等32組病種 局滁衛(wèi)基

滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、皖東人民醫(yī)——患者自付比例為30%，〔2014〕36

1院

報(bào)銷(xiāo)比例70%。號(hào)

肺炎、慢性阻塞性肺疾病等滁州市衛(wèi)生

滁州市一院、滁州市二院、41組疾病 局滁衛(wèi)基

滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、皖東人民醫(yī)——患者自付比例為50%，〔2014〕36

1院

報(bào)銷(xiāo)比例50%。號(hào)

闌尾炎、腹股溝疝、子宮肌

明光市人民醫(yī)院、明光市中醫(yī)院

瘤等51組病種 明光市衛(wèi)計(jì)委明衛(wèi)市 ——患者自付比例為20%，報(bào)銷(xiāo)比例80%。

闌尾炎、腹股溝疝、大隱靜脈曲張等8組病種

明光市各中心衛(wèi)生院

——患者自付比例為10%，報(bào)銷(xiāo)比例90%。

〔2015〕117號(hào) 明農(nóng)合管委辦〔2013〕9號(hào)文件

四、即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)院（省、滁州市及省外定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院均可出院即可辦理報(bào)銷(xiāo)）即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)院名稱(chēng) 類(lèi)別

省立醫(yī)院、省立兒童醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、省胸科醫(yī)院、省武警總隊(duì)醫(yī)院省級(jí)定（北區(qū)）、解放軍105醫(yī)院、安醫(yī)大一附院、安醫(yī)大二附院、安醫(yī)大四點(diǎn)協(xié)議附院、安中醫(yī)一附院、安中醫(yī)二附院、蚌醫(yī)一附院、蚌醫(yī)二附院、安徽醫(yī)院

省殘疾人康復(fù)研究中心、安徽省第二人民醫(yī)院、合肥市第二人民醫(yī)院、（18家）

合肥高新心血管病醫(yī)院、中國(guó)科學(xué)院合肥物質(zhì)科學(xué)研究院腫瘤醫(yī)院

滁州市滁州市一院、滁州市二院、滁州市第五人民醫(yī)院、滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)定點(diǎn)協(xié)院、滁州市婦女兒童醫(yī)院、滁州愛(ài)德醫(yī)院、皖東人民醫(yī)院、滁州康復(fù)中議醫(yī)院

心醫(yī)院、來(lái)安縣人民醫(yī)院、來(lái)安縣家寧醫(yī)院

（10家）

明光市明光市人民醫(yī)院、明光市中醫(yī)院、市計(jì)劃生育服務(wù)站、明光市二院、市定點(diǎn)協(xié)婦幼保健所附屬醫(yī)院、肛腸外科醫(yī)院、議醫(yī)院 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 省外協(xié)議醫(yī)院東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京愛(ài)爾眼科醫(yī)院、江蘇泗洪縣人民醫(yī)院（3家）

五、在看病報(bào)銷(xiāo)方面需要注意的幾個(gè)問(wèn)題

1、看病一定要帶上二代身份證,一定要去新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院就診。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的費(fèi)用原則上不能報(bào)銷(xiāo)。尤其不能到省外預(yù)警醫(yī)院就診，預(yù)警醫(yī)院只能報(bào)一次，起付線最低4000元，再次則不予報(bào)銷(xiāo)。

2、本市區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者（住院超過(guò)24小時(shí)的）轉(zhuǎn)診至市醫(yī)院或中醫(yī)院的，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線按50%計(jì)算；市醫(yī)院或中醫(yī)院住院患者轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的，免除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線。

3、轉(zhuǎn)診到市外就診。凡經(jīng)我市醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院住院或急診救治，因病確需轉(zhuǎn)院并辦理轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院救治的，政策性補(bǔ)償比例可提高5個(gè)百分點(diǎn)。

4、在新農(nóng)合“即時(shí)結(jié)報(bào)”醫(yī)院住院的，出院時(shí)持二代身份證、參合繳費(fèi)票據(jù)即可直接獲得報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償。患者自動(dòng)放棄在我市定點(diǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)院結(jié)算回來(lái)報(bào)銷(xiāo)，補(bǔ)償比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。

5、在非即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)院住院的，出院后要把住院發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)或出院記錄等住院材料原件，轉(zhuǎn)診備案表，患者身份證復(fù)印件、當(dāng)年參合票據(jù)復(fù)印件、農(nóng)村合作銀行卡或存折復(fù)印件、銀行卡人的身份證復(fù)印件等相關(guān)材料交到參合所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院，衛(wèi)生院按月集中上報(bào)至新農(nóng)合管理中心，審核結(jié)算后采取打“卡”方式支付，即補(bǔ)償資金通過(guò)農(nóng)合行直接將補(bǔ)償款轉(zhuǎn)付至患者提供的賬戶。

6、不要輕信私人醫(yī)院的廣告和“免費(fèi)體檢”，很多是“騙局”、是“陷阱”。

7、如果有人借用（或有償租用）你的身份證，不要借給他，他是想利用您的證件，偽造虛假病歷，套取新農(nóng)合基金，這是犯罪行為；如果有人把你介紹到小型“私人醫(yī)院”住院，你千萬(wàn)不要去，不能報(bào)銷(xiāo)，而且這些醫(yī)院一般沒(méi)有能力看好您的病。

8、慢性病患者門(mén)診就診需持慢性病證和患者身份證，《慢性病證》不得用于非慢性病病種報(bào)銷(xiāo)，也不得用于家庭其他成員就診，更不得將《慢性病證》借給他人使用。如發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定使用，則取消慢性病證報(bào)銷(xiāo)資格。

9、對(duì)編造假住院、假名單、濫開(kāi)藥等行為騙取醫(yī)保基金的，取消新農(nóng)合參合資格，并以“詐騙罪”追究刑事責(zé)任。