第一篇：新農(nóng)合大病保險政策

新農(nóng)合大病保險政策

據(jù)了解，新出臺的大病保險實施方案中對新農(nóng)合大病保險也作了規(guī)定。

“參合”居民在一個新農(nóng)合年度內(nèi)已享受新農(nóng)合補償，補償后個人自付的住院費用及特慢病門診費用達到高額醫(yī)療費用的，由大病保險資金對高額醫(yī)療費用中合規(guī)費用給予報銷，多次住院以及多次特慢病門診費用年度內(nèi)可累加計算。

高額醫(yī)療費用是指參合居民在新農(nóng)合年度內(nèi)住院或特慢病門診補償后累計負擔(dān)的合規(guī)費用中超出起付線部分的醫(yī)療費用。

合規(guī)醫(yī)療費用是指在新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)外市、省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用或在新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特慢病醫(yī)療費用。其中屬于新農(nóng)合用藥和診療項目目錄的按照分類費用比例標準100%計入報銷范圍，材料費及其它藥品費診療費用按照30%計入報銷范圍，實行按病種定額付費的除外。

2013年農(nóng)村居民大病保險起付線標準為10000元，今后會根據(jù)情況作調(diào)整，相關(guān)報銷范圍內(nèi)費用共分5個費用段：其中，起付線以上至20000元(含20000元)按50%報銷;20000元以上至50000元(含50000元)按60%報銷;50000元以上至100000元(含100000元)按70%報銷;100000元以上至200000元(含200000元)按75%報銷;200000元以上按80%報銷。轉(zhuǎn)診到三級以上非定點醫(yī)療機構(gòu)住院、以及外出務(wù)工等就醫(yī)認定為享受轉(zhuǎn)外住院政策的，按照上述分段報銷比例的50%報銷;轉(zhuǎn)診到二級非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，按照上述分段報銷比例的40%報銷;轉(zhuǎn)診到二級以下非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的按照上述分段報銷比例的30%報銷。

相關(guān)閱讀：新農(nóng)合大病商業(yè)保險政策解讀

新農(nóng)合大病商業(yè)保險是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額費用給予進一步補償?shù)囊豁椫贫刃园才?。樅陽縣從2014年5日1日起啟動這項工作?，F(xiàn)將我縣新農(nóng)合大病商業(yè)保險制度詳細解讀如下：

一、保費及拔付

參加新農(nóng)合大病保險的保費，2014年我縣的籌資標準為13元/人/年。保費從新農(nóng)合基金中列支，參合農(nóng)民個人不再另行繳費。

二、保險范圍

大病保險的保障范圍主要是在被保險人因病住院和特殊慢性病門診醫(yī)療費用，在新農(nóng)合基金補償后超過2萬元需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，不受病種限制。

合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生、符合診療規(guī)范、治療必需、符合省農(nóng)合辦規(guī)定的大病保險報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。

三、下列費用不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍

1、在Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用。

2、在省新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)庫中無法對應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)、納入預(yù)警管理的醫(yī)療機構(gòu)以及省外二級以下醫(yī)院就診的醫(yī)療費用。

3、在非醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的所有藥品、材料等費用。

4、門、急診(不含特殊慢性病門診)發(fā)生的醫(yī)藥費用。

5、《安徽省新農(nóng)合報銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費用;單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。

6、各類器官、組織移植的器官源和組織源費用。

7、參合年度累計住院日達到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費用(跨150天與151天的當次住院，按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用)。

8、同時超出《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)》與《安徽省醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用。

9、超出醫(yī)療機構(gòu)所在省《醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定的收費標準，超出標準部分的醫(yī)療服務(wù)費用。

10、享受新農(nóng)合定額補助的住院分娩(含手術(shù)產(chǎn))當次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用。

11、他方責(zé)任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺(精神病發(fā)作、見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)負傷除外)、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費用;出國和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費用;應(yīng)當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費用。

12、因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費用。

四、保障水平及標準

在保險期年度內(nèi)，被保險人合規(guī)醫(yī)療費用累計達到2萬元以上的，按照《樅陽縣新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補償實施方案(2014版)》規(guī)定的報銷比例賠付大病保險金。

1、起付線。大病保險起付線為2萬元。一年只扣除一次。

2、合規(guī)可補償費用計算公式。大病保險合規(guī)可補償費用=參合患者合規(guī)的住院及特殊慢性病門診費用-新農(nóng)合已補償費用-原新農(nóng)合補償起付線(多次住院的，累計計算)-大病保險起付線。

3、大病保險分段補償比例。賠付標準實行“分段比例，由低到高，累進補償”的辦法，扣起付線后分段比例為0-2萬元段補償30%、2-5萬元段補償40%、5-10萬元段補償50%、10-15萬元段補償60%、15萬元以上段補償70%(新農(nóng)合大病保險單次補償，凡合規(guī)可補償費用中含有省外住院醫(yī)藥費用的，每段補償比例分別下降5%)。

4、大病保險年度最高賠付限額為20萬元。

5、跨年度住院的費用計算在出院年度內(nèi)，跨年度結(jié)算的費用計算在結(jié)算年度內(nèi)。

五、報銷方法

1、補償次序。參合患者先辦理新農(nóng)合補償。符合大病商業(yè)保險對象的住院醫(yī)藥費用(含特殊慢性病門診費用)由管理軟件直接結(jié)算，實行“一站式”服務(wù)。

2、補償材料。大病商業(yè)保險賠付所需相關(guān)材料，由商業(yè)保險公司負責(zé)復(fù)印存檔，縣合醫(yī)局予以協(xié)助提供，不需補償對象個人再復(fù)印材料。

第二篇：新農(nóng)合政策

2013年新農(nóng)合相關(guān)政策

一、參合截止時間：2013年2月28日。

二、參合費用：財政補助由2012年的240元增加至280元，農(nóng)民個人繳費由2012年的每人每年50元提高至60元。2012年已經(jīng)參合及2012年1月1日以后出生的對象，可直接到各村委會交錢參加2013年新農(nóng)合。

2012年沒有參合的對象在2013年1月1日至2013年2月28日之間的工作日到豐城市農(nóng)醫(yī)局辦理新農(nóng)合參合。2012年已參合因婚嫁要求遷移參合家庭的對象，如遷入和遷出地都在秀市范圍內(nèi)可直接在秀市農(nóng)醫(yī)所辦理參合遷移，如存在跨鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣市的遷移要到豐城市農(nóng)醫(yī)局辦理。2012年沒有參合的新增低保和五保對象可直接到農(nóng)醫(yī)所（免交費）參合。

預(yù)存120元移動話費可以贈送60元電子參合券。預(yù)存的120元中有60元直接到帳，另60元分12個月（2013年1－12月）進行劃撥，每月5元。需開通1元/月的惠農(nóng)網(wǎng)業(yè)務(wù)，享受四位短號“全村電話互打1分錢”的優(yōu)惠。到移動網(wǎng)點就可辦理。

三、補償方案：

1、報銷比：鄉(xiāng)級衛(wèi)生院及市皮膚醫(yī)院、華山醫(yī)院、泌尿?qū)？漆t(yī)院仍然按床日付費補償方式。豐城市級醫(yī)療機構(gòu)報銷比為80%，市外定點醫(yī)療機構(gòu)由原來的報銷比為55%，其

他非定點醫(yī)療機構(gòu)為45%，市外協(xié)議醫(yī)院補償比例為65%。外傷病人住院按同級別補償比例下降20%進行補償。

2、封頂線：住院補償封頂線為10萬元。

3、門診大病的補償比為50%，起付線為0元，封頂線為5000元。

4、2013年仍實行門診統(tǒng)籌補償，不設(shè)立家庭賬戶。參合患者在鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時，按每人每年60元計算，以家庭為單位實行封頂，超出部分自付。補償比例為80%，秀市衛(wèi)生院門診次均費用限額為50元（補償40元），村衛(wèi)生所門診次均費用限額為35元（補償28元）。沒有進行過門診就診的家庭由衛(wèi)生院安排可到衛(wèi)生院參加免費體檢。

5、其他專項補償：“光明微笑”工程、農(nóng)村兒童先天性心臟病和白血病救治、愛心醫(yī)療救助對象和尿毒癥患者補償，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6、從2013年元月1日起，我省將全面推開農(nóng)村居民重大疾病救治試點工作，對醫(yī)療機構(gòu)在15類重大疾病治療中實施按病種付費，將這15類重大疾病患者的實際報銷比例從原來的50%左右提高到70%至75%，同時對符合民政部門醫(yī)療救助條件的患者，還給予定額費用標準20%的救助，將最高報銷比例提高到了95%。納入此次農(nóng)村居民重大疾病救治試點的病種為：耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、乳腺

癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢。根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑診斷治療方案及近年我省醫(yī)藥費用水平，我省分類測算合理確定了15類重大疾病平均醫(yī)藥費用定額標準；在限定費用的基礎(chǔ)上，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行按病種付費。以在省級三級醫(yī)院實施乳腺癌手術(shù)及放化療為例，我省核定的醫(yī)藥費用為6.62萬元，核定普通新農(nóng)合患者出院時可獲補償4.63萬元，報銷比例達70%，相當于自己只需要花1.99萬元。由于我省規(guī)定，對符合醫(yī)療救助條件的患者，由醫(yī)療救助按定額標準的20％再給予救助，那么此乳腺癌患者還可再獲得1.32萬元的醫(yī)療救助補償，相當于自己只需要花6700元，報銷比例高達近90%。如果重大疾病患者在二級定點醫(yī)院救治，普通新農(nóng)合患者可報銷比例還更高，可達75%；如果符合醫(yī)療救助條件，則報銷比例可達95%，基本上自己不需要花多少錢。

列入重大疾病按病種付費范圍的患者，首先應(yīng)參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，其次患者疾病診斷、主要治療方法須符合規(guī)定的重大疾病救治范圍，同時患者須在定點救治醫(yī)院治療（即患者在入院治療前須帶疾病診斷證明書、新農(nóng)合惠農(nóng)卡、身份證、戶口本到市農(nóng)醫(yī)局和民政局辦理好備案登記，然后到定點救治醫(yī)院治療）。重大疾病患者入院時，只需按該病種定額標準的30%預(yù)交自付部分費用?；颊叱鲈簳r，按

當次住院實際醫(yī)療費用及規(guī)定的患者自付比例，結(jié)清個人自付費用，其預(yù)交的住院費用多退少補。對困難救助對象優(yōu)先安排救治，并適當減免預(yù)交自付費用。

四、住院補償時限：

（1）市內(nèi)住院一周內(nèi)報銷，超過七天作自動放棄報銷處理；

（2）省內(nèi)市外住院一個月內(nèi)報銷，超過一個月作自動放棄報銷處理；

（3）省外住院出院后三個月內(nèi)回本市報銷，超過三個月作自動放棄報銷處理。

五、住院報銷所需材料：

新農(nóng)合惠農(nóng)卡、身份證、戶口簿、出院記錄（出院小結(jié)）、住院發(fā)票、住院院費用總清單、疾?。ㄔ\斷）證明書、分娩者提供準生證復(fù)印件（加蓋計生部門公章）。

六、納入門診大病補償范圍的慢性病種有：

患有慢性腎衰竭（尿毒癥）并進行定期血透腹透的、各種惡性腫瘤、再生障礙性貧血和白血病、重癥肝炎及并發(fā)癥、嚴重心腦血管疾病、腦癱、白血病、先天性心臟病、糖尿病、系統(tǒng)紅斑狼瘡、肝硬化腹水。

七、門診大病患者需帶好以下材料到農(nóng)醫(yī)局備案登記：

身份證、戶口本、疾病證明書復(fù)印件，新農(nóng)合卡復(fù)印件及參合信息打印件，主治醫(yī)生開的處方單。未登記病人不予補償。

在外治療、購藥的病人需注意保存好購藥的發(fā)票及藥品清單或檢查化驗單，材料統(tǒng)一在11月20日至12月10日交到秀市農(nóng)醫(yī)所，同時帶好患者的身份證、戶口本、疾病證明書復(fù)印件，新農(nóng)合惠農(nóng)卡復(fù)印件，在農(nóng)醫(yī)所打印好您的參合信息后統(tǒng)一交豐城市農(nóng)醫(yī)局審核。

八、以下定點醫(yī)療機構(gòu)為省級直補醫(yī)院：南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院、中國人民武裝警察部隊江西省總隊醫(yī)院、江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、江西省人民醫(yī)院、南昌市第一醫(yī)院、南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、南昌市第三醫(yī)院、南昌市第九醫(yī)院、江西同仁眼科醫(yī)院、江西省皮膚病?？漆t(yī)院、南昌市洪都中醫(yī)院、南昌市三三四醫(yī)院、江西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、江西省婦幼保健院、江西省精神病院、南昌市結(jié)石病?？漆t(yī)院、江西華仁手足外科醫(yī)院、南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、南昌市三三四醫(yī)院（省級新農(nóng)合精神病?？贫c醫(yī)療機構(gòu)）。參合農(nóng)民在直補醫(yī)院報銷比例為55%。

以下定點醫(yī)療機構(gòu)為省級協(xié)議醫(yī)院：江西省腫瘤醫(yī)院、中國人民解放軍第九四醫(yī)院、江西省胸科醫(yī)院。參合農(nóng)民在協(xié)議醫(yī)院補償報銷比例為65%。

九、參合新農(nóng)合與參加商業(yè)保險提供材料的補充規(guī)定：必須提供住院發(fā)票、費用清單、出院小結(jié)原件，在農(nóng)醫(yī)局報銷后，由農(nóng)醫(yī)局出具加蓋公章的復(fù)印件再到保險公司辦理理賠手續(xù)。同時，農(nóng)醫(yī)局可向有關(guān)商業(yè)保險公司開放信息系統(tǒng)端口，提供電子信息資料。

第三篇：湖北省新農(nóng)合大病保險實施辦法

湖北省新農(nóng)合大病保險實施辦法

（試行）

為做好我省新農(nóng)合大病保險工作，有效提高參合農(nóng)民大病保障水平，切實緩解因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會?2012?2605號）和《省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)的通知》（鄂政辦發(fā)?2013?6號）精神，特制定本實施辦法。

一、總體要求和主要目標

（一）總體要求

堅持以人為本、統(tǒng)籌安排；政府主導(dǎo)、專業(yè)運作；責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險，建立覆蓋全省的新農(nóng)合大病保險制度，健全運行機制，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系,切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。

（二）主要目標

從2013年開始，在全省范圍內(nèi)啟動新農(nóng)合大病保險工作，全省統(tǒng)一大病保險報銷政策。覆蓋全省所有參合人員，大病保險對新農(nóng)合報銷后的高額合規(guī)個人負擔(dān)費用，實際支付比例不低于50%。到“十二五”期末，全省新農(nóng)合大病保險制度進一步完善，保障水平進一步提高，參合群眾大病自負費用明顯降低，因病致貧、因病返貧問題進一步得到緩解。

二、工作內(nèi)容

（一）統(tǒng)籌層次

為提高抗風(fēng)險能力，新農(nóng)合大病保險實行市（州）級統(tǒng)籌，由各市（州）組織實施。

（二）保障內(nèi)容

1、保障對象：新農(nóng)合大病保險對象為當年參合的農(nóng)村居民。超過規(guī)定繳費時限出生的新生兒在出生當年，隨參合父母獲取參合資格，享受大病保險待遇。

2、保障范圍：保障對象因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，由新農(nóng)合按政策報銷后，年內(nèi)個人累計合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線以上部分納入大病保險保障范圍，給予適當補償，不受病種限制。合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、符合診療規(guī)范、治療必需、合理的醫(yī)療費用（具體范圍另行制定）。

3、起付線標準：2013年，全省新農(nóng)合大病保險起付線標準統(tǒng)一為8000元，年內(nèi)只扣除一次，不含每次住院新農(nóng)合報銷起付線標準以下個人負擔(dān)部分, 農(nóng)村五保戶、低保戶、特困優(yōu)撫對象每次住院新農(nóng)合報銷起付線標準以下個人負擔(dān)部分包含在大病報銷起付線標準以內(nèi)。今后，根據(jù)大病保險運行情況適時調(diào)整。

4、保障水平：2013年，全省新農(nóng)合大病保險報銷比例統(tǒng)一，個人自負合規(guī)醫(yī)療費用8000元以上至3萬元（含3萬元）部分報銷50%，3萬元以上至5萬元（含5萬元）部分報銷60%，5萬元以上部分報銷70%。今后，根據(jù)大病保險運行情況進行適當調(diào)整，并向社會公布。

（三）籌資標準

各市（州）根據(jù)當年新農(nóng)合大病保險保障水平，精細測算，科學(xué)確定本地新農(nóng)合大病保險具體籌資標準，并報省衛(wèi)生廳、財政廳、省醫(yī)改辦備案。今后，根據(jù)大病保險運行、政策調(diào)整及新農(nóng)合籌資等情況適時調(diào)整新農(nóng)合大病保險籌資標準。

（四）承辦方式

1、承辦主體。新農(nóng)合大病保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險服務(wù)的方式，由各市（州）通過政府公開招標遴選具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)承辦當?shù)匦罗r(nóng)合大病保險業(yè)務(wù)。

2、招投標。各地要按照公開、公平和公正的原則，規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)招標工作。招標主要包括具體籌資標準、賬戶設(shè)臵、財務(wù)管理、資金劃撥、結(jié)余管理、資金監(jiān)管、保險機構(gòu)盈利率、結(jié)算服務(wù)、政策虧損分擔(dān)機制、配備的承辦與管理力量等內(nèi)容。符合我省承辦城鄉(xiāng)居民大病保險基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，各地應(yīng)向參加招投標的保險公司根據(jù)商業(yè)保險機構(gòu)精算要求提供與大病保險相關(guān)的數(shù)據(jù)，及明確的保險責(zé)任范圍。

3、合同管理。各地與中標保險公司合作期限原則上不低于3年。各市（州）衛(wèi)生行政部門參照省統(tǒng)一制定的合同范本每年與中標保險公司簽訂保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)按照保險合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務(wù)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，2013年各地新農(nóng)合大病保險綜合費率(包括盈利與經(jīng)營管理成本)控制在大病保險籌資總額的5%以內(nèi)，具體控制比例通過招標確定并寫入保險合同，今后，根據(jù)大病保險實際運行情況進行調(diào)整。各地要在保險合同中明確政策性虧損的調(diào)整機制。

（五）就醫(yī)與補償

大病保險就醫(yī)與轉(zhuǎn)診按新農(nóng)合有關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。商業(yè)保險機構(gòu)要加強與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，為在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院、自負費用超過大病保險起付線的參合患者提供新農(nóng)合補償與大病保險報銷“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)過新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，可依托新農(nóng)合信息系統(tǒng)建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)。參合患者自負費用超過大病保險起付線時，承辦機構(gòu)的信息系統(tǒng)應(yīng)自動顯示，并告知病人或家屬，確保參合患者方便、及時獲得大病保險待遇。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)依規(guī)及時、合理支付醫(yī)療機構(gòu)墊付的大病保險報銷費用，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)采取向定點醫(yī)療機構(gòu)先預(yù)付后結(jié)算的資金支付模式。同時，積極探索商業(yè)保險機構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公模式，方便非即時結(jié)報患者辦理大病保險報銷手續(xù)。

非即時結(jié)報患者辦理大病保險報銷需要提供的材料包括：居民身份證或戶口簿原件；合作醫(yī)療卡原件；出院小結(jié)及診斷證明；醫(yī)藥費用總清單；新農(nóng)合報銷憑證；其它需要提供的證明材料。材料不全的，由商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性告知所需材料，最大限度方便參合居民報銷。

（六）監(jiān)督管理

1、規(guī)范大病保險資金管理。各市（州）要在市（州）級財政社保專戶中建立新農(nóng)合大病保險資金專賬；各縣（市、區(qū)）按照本地區(qū)參合人口數(shù)量和市（州）招標確定的新農(nóng)合大病保險人均籌資標準，核算當新農(nóng)合大病保險資金額度，按規(guī)定直接從當?shù)匦罗r(nóng)合基金專戶劃撥至市（州）級財政社保專戶；市（州）再根據(jù)與商業(yè)保險公司簽訂的保險合同約定，分期分批撥付大病保險保費。各地要按照收支平衡、保本微利的原則加強大病保險資金的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費要按照財政部和省財政廳制定的大病保險資金管理辦法進行核算，確保資金安全，保證償付能力。新農(nóng)合大病保險資金出現(xiàn)結(jié)余，結(jié)余低于合同約定綜合費率以下時，中標保險公司獲得所有結(jié)余部分；結(jié)余超出合同約定綜合費率以上時，中標保險公司獲得合同約定綜合費率部分，剩余部分全部劃轉(zhuǎn)到市（州）財政社保專戶。新農(nóng)合大病保險資金出現(xiàn)虧損時，政策性虧損由各市（州）與商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)合同約定劃分新農(nóng)合基金與商業(yè)保險機構(gòu)各自承擔(dān)的部分，非政策性虧損由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。

2、加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管。各市（州）要建立起以資金使用效益和參合人滿意度為核心的考核辦法，衛(wèi)生、財政部門要定期對商業(yè)保險機構(gòu)履行投標承諾、按規(guī)定時限及比例理賠、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、保險合同履行情況，以及對參合患者的大病保險政策宣傳咨詢等情況進行考核，促進商業(yè)保險公司提高服務(wù)質(zhì)量。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求為符合保障范圍的參合患者及時報銷醫(yī)療費用，維護參合人員信息安全，對違法違約行為及時處理。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參合居民權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

3、加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用管理。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參合人實際受益水平，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)積極參與醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用管控，通過審核扣減不合理費用、監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量、協(xié)同推進支付方式改革等方式，控制醫(yī)療費用不合理增長。各市（州）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要將商業(yè)保險機構(gòu)控制醫(yī)療費用不合理增長的措施及效果納入商業(yè)保險機構(gòu)考核體系，將考核結(jié)果作為保費撥付的重要依據(jù)之一。

4、建立健全社會監(jiān)督機制。各地要采取多種形式，將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。同時，商業(yè)保險機構(gòu)要自覺接受審計、監(jiān)察、財政等部門的審計和檢查。

三、工作要求

（一）認真做實準備工作

各市（州）要結(jié)合大病保險工作，加強市級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)和信息平臺建設(shè)，積極推進新農(nóng)合市級統(tǒng)籌工作，切實加強大病保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。要結(jié)合當?shù)貙嶋H，認真做好本底調(diào)查和數(shù)據(jù)測算，抓緊制定出臺本市（州）新農(nóng)合大病保險實施辦法，報省衛(wèi)生廳、省財政廳備案。通過公開招標方式選定承辦商業(yè)保險機構(gòu)，及時啟動新農(nóng)合大病保險工作。2013年新農(nóng)合大病保險報銷政策從2013年1月1日起執(zhí)行，與新農(nóng)合運行一致。

（二）加強保障制度間的銜接

各地要做好新農(nóng)合、大病保險、醫(yī)療救助等各項制度在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費用結(jié)算等方面的有效銜接，發(fā)揮好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的政策聯(lián)動作用。各地要建立衛(wèi)生行政主管部門、財政部門、民政醫(yī)療救助部門、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)之間必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享機制，保證參合患者及時便利地享受各項醫(yī)療保障政策。對已開展新農(nóng)合補充保險的地區(qū)，要做好補充保險與大病保險的銜接工作，確保新農(nóng)合大病保險工作平穩(wěn)有序開展。

（三）加強監(jiān)測評估

商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)按月向當?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)通報大病保險報銷情況，各市（州）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要定期匯總分析大病保險運行數(shù)據(jù)，及時研究解決運行過程中出現(xiàn)的問題，每年對大病保險工作進展和運行情況進行評估總結(jié)，并上報評估報告。

（四）做好宣傳引導(dǎo)

各級衛(wèi)生行政部門要以多種形式加大新農(nóng)合大病保險政策宣傳，讓廣大農(nóng)民群眾切實了解大病保險相關(guān)政策內(nèi)容，增強全社會的保險責(zé)任意識。同時，要積極宣傳大病保險工作成效，使這項政策深入人心，為大病保險工作營造良好的社會環(huán)境。

第四篇：河南省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)新農(nóng)合大病保險服務(wù)協(xié)議

河南省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)《河南省新農(nóng)合大病保險服務(wù)協(xié)議（范本）》的通知

各省轄市衛(wèi)生局：

現(xiàn)將《河南省新農(nóng)合大病保險服務(wù)協(xié)議（范本）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際參照執(zhí)行。

二〇一三年五月二十一日 河南省新農(nóng)合大病保險服務(wù)協(xié)議（范本）

甲方：****市衛(wèi)生局（以下簡稱甲方）地址：******* 乙方：*****保險股份有限公司**?。ㄊ校┓止荆ㄒ韵潞喎Q乙方）地址：*******

為貫徹落實《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施意見（試行）的通知》（豫政辦?2013?22號，以下簡稱《實施意見》）精神，促進新農(nóng)合大病保險工作順利開展，保護參合人員合法權(quán)益，甲方向乙方購買新農(nóng)合大病醫(yī)療保險，實行市級統(tǒng)籌。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，達成本新農(nóng)合大病保險服務(wù)協(xié)議（以下簡稱本協(xié)議）。

第一條 甲、乙雙方應(yīng)認真貫徹《實施意見》及相關(guān)政策與規(guī)定。

第二條 甲方為投保人，乙方為保險人，本市全部參合人員為被保險人。由甲方負責(zé)統(tǒng)一向乙方投保新農(nóng)合大病保險。

第三條 乙方對承辦新農(nóng)合大病保險獲得的保費要實行單獨核算，確保資金安全，保證償付。

第四條 乙方要建立新農(nóng)合大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，與新農(nóng)合信息系統(tǒng)進行互聯(lián)互通和必要的信息交換、數(shù)據(jù)共享。

第五條 大病保險的保險期間為一年，自 年 月 日零時起至年 月 日二十四時止。（每一保險的保險責(zé)任起止日期原則上與新農(nóng)合參合一致）

當被保險人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療時間跨兩個結(jié)算時，大病醫(yī)療費用補償按照新農(nóng)合跨住院補償結(jié)算辦法執(zhí)行。

第六條 甲方應(yīng)及時向乙方交納當保險費，2013保險費標準為 元/人年。保險費可分季度繳納，也可分兩期交納。乙方在收取保險費后，應(yīng)在 個工作日內(nèi)向甲方出具保險費收取憑證。

第七條 2013年新農(nóng)合大病保險補償起付線為 元，對于參合人員單次住院合規(guī)的個人自負費用超過起付線部分，乙方應(yīng)提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，也可委托醫(yī)療機構(gòu)提供即時結(jié)算服務(wù)，并依規(guī)、及時向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。對單次住院合規(guī)的自負費用未超過起付線，但年內(nèi)多次住院且累計超過起付線的，乙方要及時支付。對符合補償條件而沒有及時補償?shù)拇蟛』颊撸曳揭鲃勇?lián)系提供補償服務(wù)。新農(nóng)合大病保險補償封頂線為 萬元。

參合人員住院合規(guī)費用指：

（列明甲方規(guī)定的合規(guī)費用）第八條 乙方應(yīng)在市轄區(qū)和縣（市）新農(nóng)合服務(wù)網(wǎng)點設(shè)立大病保險服務(wù)窗口，接受參合人員的補償申請，簡化手續(xù)，快速處理，及時補償。應(yīng)依托自身機構(gòu)網(wǎng)點優(yōu)勢，為被保險人提供異地大病保險結(jié)算服務(wù)。

第九條 乙方有權(quán)對自付費用超過起付線的參合患者住院醫(yī)療費用進行核查，甲方應(yīng)協(xié)調(diào)有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)積極提供相關(guān)資料，協(xié)助乙方完成相關(guān)費用調(diào)查工作。

第十條 乙方應(yīng)不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平，并維護參合人信息安全，防止信息外泄和濫用。甲方對違法違約行為應(yīng)及時處理。

第十一條 乙方承辦新農(nóng)合大病保險基金盈余率控制 在 %以內(nèi)，結(jié)余超出部分滾存到下年基金中統(tǒng)籌使用。乙方承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負虧損。

第十二條 在本協(xié)議有效期間內(nèi)，甲方調(diào)整新農(nóng)合大病保險政策的，應(yīng)以書面形式提前 個工作日告知乙方執(zhí)行。

第十三條 甲方、乙方、參合人員間發(fā)生大病保險補償爭議時，應(yīng)首先通過協(xié)商方式解決，協(xié)商不能達成一致時，可提請當?shù)匦姓鞴懿块T協(xié)調(diào)解決或依法向人民法院提起訴訟。對于乙方與參合人員間的糾紛，甲方應(yīng)積極進行調(diào)解。

第十四條 本協(xié)議期限為 年，自 年 月 日起至 年 月 日止。乙方應(yīng)全面履行協(xié)議期內(nèi)的保險責(zé)任，中途不得單方退出。乙方若下一協(xié)議期不再繼續(xù)承保，需提前半年通知甲方。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參合人員權(quán)益情況的，甲乙雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

第十五條 本協(xié)議未盡事宜，雙方可通過簽訂補充協(xié)議形式，修改、完善本協(xié)議內(nèi)容，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

第十六條 本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，甲乙雙方主管部門各備案壹份。

甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

授權(quán)代表（簽字）： 授權(quán)代表（簽字）：

年 月 日 年 月 日

第五篇：新農(nóng)合政策解讀

人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是全面建設(shè)小康社會的重要目標之一。新農(nóng)合這一民生工程，切實解決了農(nóng)民看病難、看病貴的實際問題，大大提升了農(nóng)民的幸福指數(shù)。今年，我市將新農(nóng)合籌資標準提高至２５０元列為市政府重點實事，住院報銷比例大幅提高、重大疾病保障能力增強，新農(nóng)合將最大限度地為廣大農(nóng)民群眾造福。要把好事辦好、實事辦實，不能只停留在口頭上，在推進該項工作過程中，要以實惠于民、服務(wù)于民、方便于民為宗旨，有效推動新農(nóng)合工作朝著正確方向健康發(fā)展，使民心工程錦上添花。從3月1日起就要實施的2011年版河南省新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案（以下簡稱新方案），本文轉(zhuǎn)自[醫(yī)藥衛(wèi)生網(wǎng)]http://004km.cn,轉(zhuǎn)載請注明出處.資金使用更加合理、百姓受益面更大。堅持大額醫(yī)療費用補助為主，兼顧受益面；堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余；堅持方案相對統(tǒng)一；堅持合理利用衛(wèi)生資源；保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性，是這次方案制定堅持的基本原則。由此可見，進一步加強新農(nóng)合基金管理、提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平、推進新農(nóng)合制度建設(shè)，是新方案的重點方向。

大病補償：

最高補10萬元

創(chuàng)全國之最

從6萬元到10萬元，2011年新農(nóng)合對住院費用補償?shù)姆忭斁€，來了一次“大跨越”。白血病、終末期腎病、慢性肝功能衰竭失代償期等重大疾病的患者，又可以多享受4萬元的住院補償。對那些不幸的家庭來說，雪中送炭的4萬元，可以暫緩他們的燃眉之急。10萬元的住院費用補償封頂線，讓河南創(chuàng)下了全國之最。分級補償：

鄉(xiāng)級100元起付

小病在基層就醫(yī)最劃算對重大疾病以外的患者，新方案通過調(diào)整起付線、分級分段提高住院費用補償比例的方式，合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，切實降低患者自付的醫(yī)療費用。支付方式：

積極探索多種形式新方案指出，各地要結(jié)合本地實際，在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上，積極探索多種形式的支付方式改革，將新農(nóng)合支付方式從按項目付費為主體的醫(yī)療費用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向?qū)嵭邪磫卧?、按病種、按人頭支付的醫(yī)療費用預(yù)付制，從而推動定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)，控制醫(yī)藥費用不合理增長，提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保障水平。

新方案還規(guī)定，在推行支付方式改革時，各地要認真測算各新農(nóng)合支付方式費用水平，合理確定相關(guān)支付方式限價標準，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系。同時要充分考慮新農(nóng)合支付方式改革方案與現(xiàn)有補償方案之間的差異，搞好新農(nóng)合支付方式改革方案設(shè)計，做好與現(xiàn)有補償方案的銜接，避免參合人員實際受益水平與現(xiàn)有方案規(guī)定差異過大。河南新農(nóng)合支付方式改革

根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)一部署，我省將開展新農(nóng)合支付方式改革試點工作。從按項目付費為主體的醫(yī)療費用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向按病種、按人頭支付的醫(yī)療費用預(yù)付制。據(jù)悉，新農(nóng)合支付方式改革，主要包括總額預(yù)付制及按人頭、按病種、按項目和按服務(wù)單元(住院床日、人次)付費等支付方式。

2010年，省衛(wèi)生廳在各地自愿申報的基礎(chǔ)上，選擇了二七區(qū)、惠濟區(qū)等41個縣(市、區(qū))開展新農(nóng)合支付方式改革試點，取得經(jīng)驗后逐步擴大試點范圍?；鸾Y(jié)余：

累計不得超過25% 為了保證基金使用得更充分、發(fā)揮最大效益，新方案規(guī)定，當年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在25%以內(nèi)。門診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶基金）分配比例不應(yīng)超過基金總額的25%，大病統(tǒng)籌基金分配比例不應(yīng)低于基金總額的75%。同時，為了讓參合農(nóng)民充分受益，新方案也對新農(nóng)合基金的補償范圍進一步進行明確。應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的，應(yīng)當從工傷保險基金中支付的，應(yīng)當由第三人負擔(dān)的，因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的，在境外就醫(yī)的，超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的，都被新農(nóng)合基金毫不客氣地“拒之門外”?？鐓^(qū)域直補：

市級醫(yī)療機構(gòu)全省直補 開封的參合患者，在漯河的市級醫(yī)療機構(gòu)看病能直接報銷嗎？答案即將變?yōu)榭隙āＰ路桨敢?guī)定，今年的市級醫(yī)療機構(gòu)要實現(xiàn)跨區(qū)域直補。

把方便留給患者，把麻煩留給自己，省內(nèi)跨區(qū)直補是新農(nóng)合便民服務(wù)意識的具體體現(xiàn)，也是信息化、數(shù)字化社會不斷進步的一個縮影。目前，河南的省級醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)全面實行參合農(nóng)民住院直補。今年，跨區(qū)域直補的范圍將進一步擴大至全省的市級醫(yī)療機構(gòu)。參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，均可享受合作醫(yī)療補償，屬省、市級醫(yī)療機構(gòu)的，分別執(zhí)行省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的補償標準，屬縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相同的補償標準。

這意味著，農(nóng)村患者不管到市里、省里就醫(yī)，享受新農(nóng)合補償如同在家門口一樣方便快捷。減少了報銷的手續(xù)和環(huán)節(jié)，就等于節(jié)約了患者的時間和金錢，間接地減輕了患者的醫(yī)療費用。

對需要到省外就醫(yī)的患者，新方案同樣給予了照顧。對轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療實際補償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費用去除起付線后的25%~30%給予保底補償，省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)則不再實行保底補償政策?？缱≡海?/p>

按2011年新標準補償

新方案實施前住院的患者，在新方案實施后才出院的，應(yīng)該按哪個標準補償？這是很多目前仍在住院的新農(nóng)合患者所關(guān)心的問題。

新方案規(guī)定，跨住院的參合人員入、出院連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在補償標準計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的，可分計算補償費用；跨住院的參合人員出院新參加新農(nóng)合的，只計算新參合發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照出院時所在補償標準計算補償費用；跨住院的參合人員出院未參合的，只計算上住院醫(yī)療費用，按照上補償標準計算補償費用。傾斜中醫(yī)藥： 起付線降低100元 補償比例提高10% 新醫(yī)改意見明確提出，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）在疾病預(yù)防控制、應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療服務(wù)中的作用。加強中醫(yī)臨床研究基地和中醫(yī)院建設(shè)，組織開展中醫(yī)藥防治疑難疾病的聯(lián)合攻關(guān)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。采取扶持中醫(yī)藥發(fā)展政策，促進中醫(yī)藥繼承和創(chuàng)新。

新方案中，也體現(xiàn)了對中醫(yī)藥發(fā)展的傾斜。在縣級以上中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)?？漆t(yī)院中醫(yī)科住院的參合人員，補償起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構(gòu)補償起付線基礎(chǔ)上降低100元。利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費用補償起付線以上部分，補償比例提高10%。中醫(yī)藥服務(wù)項目指納入新農(nóng)合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省醫(yī)療服務(wù)價格（試行）》明確的中醫(yī)診療項目。

我們知道，中醫(yī)藥在我國的式微，與患者就醫(yī)時首選西醫(yī)的習(xí)慣密切相關(guān)。新方案中的相關(guān)規(guī)定，是對患者就醫(yī)時選擇中醫(yī)藥的一個積極引導(dǎo)，也是對新醫(yī)改相關(guān)精神的貫徹，對促進河南中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展起著良好作用 門診統(tǒng)籌：

范圍擴大

惡性腫瘤等 補償比不低于50% 今年，全省的鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面開展門診統(tǒng)籌，參合農(nóng)民門診就醫(yī)的費用按不低于40%的比例補償。

惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心?。ǚ请[匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核病（免費項目除外）、重性精神病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病等慢性病，門診費用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門診補償不設(shè)起付線，按一定比例（適當高于門診統(tǒng)籌補償比例）或按定額包干的辦法給予補助。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友?。ê蜃英M用）等特殊病種的大額門診治療費用，按不低于50％的比例補償。

這對需長期治療的特殊病種和慢性病患者來說無疑是個好消息，大額門診治療費用50%以上的補償比例，讓這部分患者可以長舒一口氣，同時也有利于他們對規(guī)范化治療的堅持。兒童重大疾?。?6個病種全省直補

去年，對急性白血病和先天性心臟病的農(nóng)村患兒，河南在11個縣（市、區(qū)）開展了試點，提高這部分患兒的醫(yī)療保障水平。患兒家庭只需承擔(dān)10%的費用，其余的90%，分別由新農(nóng)合補償70%，醫(yī)療救助補償20%。

通過一段時間的運行，這項措施明顯減輕了白血病和先天性心臟病患兒家庭的醫(yī)療費用負擔(dān)，讓將要枯萎的花朵重新綻放，讓瀕臨崩潰的家庭得到拯救。新方案將在全省的縣（市、區(qū)）全面推開這項措施，讓全省的白血病和先天性心臟病患兒都能享受到新農(nóng)合陽光的普照。新農(nóng)合的惠民圖譜

自2003年實施新農(nóng)合制度以來，河南的新農(nóng)合制度從無到有，從試點探索到全面覆蓋，取得了明顯成效，有效緩解了農(nóng)民群眾的“看病難、看病貴”問題，廣大農(nóng)民病有所醫(yī)的愿望初步實現(xiàn)，因病致貧、因病返貧和“小病拖、大病扛”的狀況明顯改變。

河南省衛(wèi)生廳、財政廳、中醫(yī)管理局聯(lián)合下發(fā)的《2011年河南省新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案》將從3月1日起正式施行。新的統(tǒng)籌補償方案的特點可以歸納為“三個提高、三個全面、三個堅持”，讓參合農(nóng)民更多受益。

據(jù)河南省衛(wèi)生廳廳長劉學(xué)周介紹，三個提高為：提高參合農(nóng)民住院費用補償封頂線，由6萬元提高到10萬元。提高住院費用補償比例，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)起付線100元，100元至500元補償50%左右，500元至1500元補償75%左右，1500元以上補償80%左右；省級及省外醫(yī)療機構(gòu)起付線1500元，1500元至2萬元補償45%，2萬元至3萬元補償55%，3萬元以上補償65%。提高基金使用比例，當年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在25%以內(nèi)。

三個全面為：全面提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平、全面推行省內(nèi)新農(nóng)合跨區(qū)域直補、全面開展門診統(tǒng)籌。在全省所有縣（市、區(qū)）全面開展提高農(nóng)村兒童急性白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障水平工作。今年6月底前，全省所有市級醫(yī)療機構(gòu)都將實現(xiàn)新農(nóng)合跨區(qū)域直補。參合農(nóng)民門診就醫(yī)的費用按不低于40%的比例補償。

三個堅持為：堅持中醫(yī)藥治療優(yōu)惠政策、堅持特殊病種大額門診費用補償政策、堅持母嬰捆綁補償政策。參合人員在縣級以上中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)專科醫(yī)院中醫(yī)科住院的，住院補償起付線降低100元。繼續(xù)將惡性腫瘤、重性精神病、結(jié)核病等部分特殊病、慢性病門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。特殊病、慢性病門診補償不設(shè)起付線，按一定比例或按定額包干的辦法給予補助。

三、完善措施，認真落實新農(nóng)合長效監(jiān)管機制

各級衛(wèi)生行政部門和定點醫(yī)療機構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)為新農(nóng)合監(jiān)管的第一責(zé)任人，分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人。各級衛(wèi)生部門要建立完善新農(nóng)合監(jiān)管制度，充實監(jiān)管力量，明確職責(zé)任務(wù)，細化工作措施，建立健全領(lǐng)導(dǎo)到位、措施到位、責(zé)任到位的長效機制。

各級衛(wèi)生行政部門要切實加強日常檢查指導(dǎo)和不定期督查，省轄市衛(wèi)生行政部門對所轄縣（市、區(qū)）新農(nóng)合工作進行現(xiàn)場督導(dǎo)每年不得少于4次，縣級衛(wèi)生行政部門不少于6次，必須現(xiàn)場查看定點醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)情況，實地抽查核對參合農(nóng)民受益情況。監(jiān)督檢查要做到事前有計劃、事中有記錄、事后有報告，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時糾正，限期整改。監(jiān)督報告及整改意見要及時向有關(guān)部門通報，并報上一級衛(wèi)生行政部門。

各級定點醫(yī)療機構(gòu)要立足于為民、便民、利民，端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，規(guī)范醫(yī)療行為，建立內(nèi)部監(jiān)督制約機制，定期對平均住院費用和平均門診費用進行測算和分析，隨時抽查住院參合農(nóng)民的病歷資料，對違反新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和基本診療項目目錄規(guī)定，或通過大處方、亂檢查等造成醫(yī)療費用不合理增長的行為，要及時糾正，嚴肅處理。

省衛(wèi)生廳將建立通報與問責(zé)機制，如發(fā)現(xiàn)市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不嚴，對違規(guī)違紀行為隱瞞不報、查處不力、包庇袒護的，從嚴追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，并在全省通報批評。

二、分析與對策

新農(nóng)合政策是關(guān)系民生的一項重要制度，新農(nóng)合資金總量有限，要管好用好，充分發(fā)揮其效益，既要量入為出，又不能產(chǎn)生太大的結(jié)余。這就要求專員辦在新農(nóng)合資金審核過程中，既要檢查參合人數(shù)是否真實，配套資金是否到位，報銷過程是否透明，同時也要拓寬監(jiān)管思路，加強對住院環(huán)節(jié)等細枝末節(jié)的審查。工作中可按照以下步驟進行：

（一）確定檢查重點。在審核過程中，首先應(yīng)確定檢查重點，做到有的放矢。對于住院時間較短的（比如1天）應(yīng)做為檢查重點；對于當日出院，當日或次日又入院的應(yīng)做為檢查重點；對于住院總費用較小的應(yīng)做為檢查重點；對于一定時期內(nèi)反復(fù)住院的應(yīng)做為檢查重點；對于同一醫(yī)療證號，但是不同姓名的住院情況，應(yīng)做為檢查重點。

（二）明確檢查方法。對于住院情況的檢查，可以采用以下檢查方法。一是可以與新農(nóng)合管理辦公室人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)業(yè)務(wù)科室的主任采取個別談話，對住院報銷過程、醫(yī)院考核情況等有全盤的了解。二是可到新農(nóng)合管理辦公室，調(diào)閱參合農(nóng)民報銷數(shù)據(jù)，將其與醫(yī)院的報銷人次、金額進行核對，看其是否相符。三是可調(diào)閱住院病歷，查看住院記錄是否真實、完整，看其是否有住院交費收據(jù)、費用單據(jù)等。四是可采用電話走訪等形式，通過病歷上記載的電話，與患者或者其家屬進行交談，了解其住院及報銷真實情況。