第一篇：醫(yī)院等級評審文件盒內(nèi)容

醫(yī)院等級評審文件盒內(nèi)容

一、《科室管理》 1.目錄 2.科室簡介 3.科室組織架構(gòu)

4.科室醫(yī)護(hù)人員基本情況登記表（科室人員的流動情況記錄在備注欄）

5.?？瓢l(fā)展規(guī)劃（與醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃一致）6.科室專家簡介及專家門診時間

7.工作計劃及年終總結(jié)

8.科室獲得的榮譽(yù)和獎勵

二、《依法執(zhí)業(yè)》 1.目錄

2.法律法規(guī)匯編/培訓(xùn)記錄及考核 3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4.執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表

5.醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6.特殊上崗證（大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）

7.臨床診療指南/科室診療常規(guī)（近三年十大病種）8.臨床技術(shù)操作規(guī)范/科室常用技術(shù)操作規(guī)程

三、《繼續(xù)教育》 1.目錄

2.三基培訓(xùn)記錄及考核表（課件/試卷、簽到/成績）3.業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表

4.科室開展的繼續(xù)教育項目登記表 5.學(xué)分登記表

四、《醫(yī)院文件簡報》

五、《會議記錄與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理》 1.目錄

2.院周會記錄本

3.科會記錄本（含科室重大事件討論記錄）4.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄本 5.意見本

六、《應(yīng)急管理》

1.緊急情況下人員替代方案 2.各種應(yīng)急預(yù)案

七、《感染管理記錄》 1.目錄

2.醫(yī)院院內(nèi)感染培訓(xùn)考核記錄 3.消毒物品及紫外線燈使用登記本 4.醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 5.多重耐藥菌管理資料 6.手衛(wèi)生項目推進(jìn)管理資料

7.圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）8.手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

9.三個重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料 10.職能部門的監(jiān)管記錄 11.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

八、《“危急值”管理》 1.制度

2.科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄 3.科室常見的“危急值”危急值表 4.科室“危急值”登記本

九、《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理》 1.目錄

2.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4.科室質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)、工作計劃和工作總結(jié)

5.質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 6.職能部門的監(jiān)管記錄 7.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十、《醫(yī)療安全、不良事件管理》 1.目錄

2.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3.科室投訴管理

4.高風(fēng)險患者分析：15項（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情危重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者（14）住院預(yù)交金不足者（15）已產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者

5.《醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄本》（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄

A.事件經(jīng)過

B.科室分析討論意見 C.醫(yī)院組織的安全分析記錄 D.處理結(jié)果 E.改進(jìn)措施

6.《藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件記錄本》（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人（2）事件記錄 A.事件經(jīng)過

B.科室分析討論意見 C.醫(yī)院組織的安全分析記錄 D.處理結(jié)果 E.改進(jìn)措施

十一、《傳染病管理》 1.制度

2.傳染病記錄本

十二、《醫(yī)療技術(shù)管理》 1.目錄

2.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3.科室的一、二類技術(shù)目錄 4.各級醫(yī)師處方授權(quán)表

5.各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表

6.各級醫(yī)師操作授權(quán)表

7.POCT（床旁檢驗）操作授權(quán)表 8.科室高風(fēng)險診療項目目錄與管理流程 9.二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件

十三、《會診記錄》

1.會診制度 2.《會診記錄》

（1）院外專家來院會診登記表

（2）本科醫(yī)師外出會診登記表（3）會診記錄

3.《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄》（同一時間三個以上專科同時會診）

（1）會診登記本

（2）會診小結(jié)

十四、《臨床討論記錄》

1.目錄

2.《術(shù)前討論記錄》

（1）制度

（2）術(shù)前討論記錄

3.《疑難危重病例討論記錄》及《住院超過30天患者科室上報記錄》

（1）制度（2）疑難危重病例討論記錄（3）住院超過30天患者上報記錄 4.《死亡病例討論記錄》

（1）制度

（2）死亡病例討論記錄

十五、《藥品管理記錄》 1.目錄

2.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3.抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2016年起）A.使用量排名前三位的抗菌藥物品種

B.每月住院患者抗菌藥物使用率 C.抗菌藥物使用強(qiáng)度

D.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E.Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F.門診使用抗菌藥物處方比例 G.每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評制度執(zhí)行表 4.基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施

5.毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6.職能部門的監(jiān)管記錄 7.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十六、《單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理》

1.單病種質(zhì)量控制管理記錄（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表 2.臨床路徑管理記錄（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率

十七、《出院病人管理》 1.目錄

2.出院后開展的健康教育記錄 3.隨訪登記本及資料

4.每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表

十八、《交接班管理》 1.交接班制度 2.排班表

3.醫(yī)師交班記錄本 4.護(hù)士交班記錄本

十九、《非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄》 1.目錄

2.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3.非計劃再次手術(shù)患者登記本 4.非計劃重返住院患者登記本

5.科室對非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄

二十、《科研管理》

1.近5年科室發(fā)表論文登記表 2.進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師帶教記錄

第二篇：醫(yī)院等級評審工作文件

長廣醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院等級評審工作方案

各科室：

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體層次。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審管理辦法》，制定《長廣醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院等級評審工作方案》。并于2012年1月5日起正式啟動創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院等級評審工作。

一、指導(dǎo)思想

以醫(yī)院等級評審為契機(jī)，全面貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，以評促建，完善醫(yī)院內(nèi)涵管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。

二、總體要求

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各科室要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)，要把評審工作作為上半年工作重點(diǎn)來抓?？浦魅巫鳛榈谝回?zé)任人，要嚴(yán)格按照具體目標(biāo)和要求，精心安排，采取得力措施，認(rèn)真抓好落實。

（二）廣泛動員，全員參與。全院職工要以高度的責(zé)任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到評審工作中來，堅持“以評促建、以評促管、以評促改、查建結(jié)合”的原則，采取邊自評、邊整改、邊改善、邊提高，將自評工作貫穿于評審工作的始終。

（三）重視軟件，務(wù)求實效。以全面質(zhì)量管理為重，不片面追求規(guī)模和設(shè)備，腳踏實地，嚴(yán)防“浮夸、弄虛作假、形式主義、臨時突擊”等問題的出現(xiàn)。針對未能按時間要求保質(zhì)保量完成計劃的科室第一責(zé)任人將追究責(zé)任，同時對此次評審工作中完成好的給予通報表揚(yáng)及獎勵。通過全院職工的共同努力，使醫(yī)院綜合實力得到進(jìn)一步提升。

三、實施步驟

（一）動員部署階段（2012年1月）：完成評審的準(zhǔn)備動員、啟動工作。

1．成立醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建工作小組及辦公室，制定并下發(fā)評審實施方案，對評審工作進(jìn)行全面部署。

2．召開全院動員大會，在全院掀起醫(yī)院等級評審活動的高潮。認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握標(biāo)準(zhǔn)，全面掌握評審內(nèi)容，發(fā)動全院每一位職工積極參與，并將任務(wù)分解落實到崗位和個人。

3．結(jié)合《浙江省綜合性醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，各工作小組初步分解目標(biāo)，自查找出差距，由醫(yī)院評審辦匯總整理，對照《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》將評審項目再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責(zé)任人，確保計劃工作按時保質(zhì)完成。

（二）組織實施階段（2011年2月至3月）：對照《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》全面開展自查，逐項進(jìn)行整改。

1．分別召開臨床醫(yī)療等六個創(chuàng)建工作小組成員專題會議會議，研究布置等級創(chuàng)建相關(guān)工作。

2．各工作組根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的任務(wù)分解情況，結(jié)合《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，制定實施計劃，完成具體任務(wù)。

3．評審領(lǐng)導(dǎo)小組每半個月召開例會，通報工作進(jìn)度，溝通工作信息，及時解決問題，提出下一步要求及工作重點(diǎn)，同時進(jìn)行階段工作評價及督促。

4．各工作組按照《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，布置相關(guān)科室部門逐項進(jìn)行自查自糾，并開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，同時完成等級評審各項文字資料的準(zhǔn)備工作。（2011年3月15日前）

5．醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室按照《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，對全院前兩個階段工作進(jìn)行全面檢查和驗收。（2011年3月16日至31日）

6．各工作組根據(jù)檢查反饋意見進(jìn)行全面整改。

（三）持續(xù)改進(jìn)階段（2011年4月1日至15日）：對照前階段整改情況開展模擬自評，查漏補(bǔ)缺、持續(xù)改進(jìn)。

l．各工作小組按達(dá)標(biāo)工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

2．醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省級評委評審方式，分六個專業(yè)組（按《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》分類）進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評驗收。

3．根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進(jìn)一步補(bǔ)漏補(bǔ)缺。

4．醫(yī)院評審辦公室收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

（四）迎接評審階段（2011年4月下旬）：精心準(zhǔn)備，全力沖刺，迎接市評審委考核評審。

1．對沒有達(dá)標(biāo)的項目采取扎實措施進(jìn)行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時間。

2．全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接市衛(wèi)生評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

3．安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員（迎評方案另行制定）。

四、工作重點(diǎn)要求

（一）醫(yī)院服務(wù)與管理

認(rèn)真執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，建立健全醫(yī)院各項管理制度。加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。不斷改善就醫(yī)環(huán)境。強(qiáng)化醫(yī)院財務(wù)管理，增加醫(yī)療收費(fèi)合理性和透明度。尊重病人權(quán)利，為病人提供就醫(yī)方便。

重點(diǎn)要求：

1．嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》要求，強(qiáng)化執(zhí)業(yè)管理及人員資格準(zhǔn)入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度。

2．健全院、科兩級管理責(zé)任制，完善績效管理，落實獎懲制度。加強(qiáng)管理人員的職業(yè)化培訓(xùn)。

3．醫(yī)院人力資源配置合理。加強(qiáng)人才梯隊建設(shè)，要有計劃、有措施、有落實。

4．醫(yī)療管理職能部門加強(qiáng)質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。

5．健全科教管理組織制度，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科專科建設(shè)。

6．能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用的績效信息，建立和完善采用PDCA和品管圈方法開展的自上而下、自下而上的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理機(jī)制。

7．財務(wù)、審計、物資管理等各項管理制度健全。嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)價格管理，嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策。

8．設(shè)備實行科學(xué)管理，大型設(shè)備購置、使用、管理必須符合國家有關(guān)規(guī)定。

9．完善突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，組織開展包括醫(yī)技科室在內(nèi)的急救知識培訓(xùn)和演練。

10．加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。

11．進(jìn)一步落實醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見，及時、妥善處理和反饋患者投訴。

12．充分尊重和維護(hù)患者的診療服務(wù)知情同意權(quán)、參與權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，執(zhí)行落實到位。

13．優(yōu)化門診、入出院流程，簡化環(huán)節(jié)，開展預(yù)約診療，規(guī)范門診就診秩序管理，加強(qiáng)門診醫(yī)師出診紀(jì)律管理，設(shè)立多項便民措施，縮短患者就診等候時間。

14．提高醫(yī)技科室工作效率，公開服務(wù)承諾，縮短出具檢驗、檢查報告的時間。

15．合理控制費(fèi)用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強(qiáng)對藥品使用和均次費(fèi)用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫(yī)院服務(wù)效率指標(biāo)符合要求。

16．健全完善患者投訴處理機(jī)制。

（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全：醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心和主題，是不斷完善和持續(xù)改進(jìn)的過程。首先應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院核心競爭力。

重點(diǎn)要求：

1．完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

2．質(zhì)量控制方案切實可行。其包括：控制目標(biāo)、監(jiān)測指標(biāo)、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等。

3．嚴(yán)格執(zhí)行和落實各項核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患并整改。

4．執(zhí)行《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)程》等規(guī)范化要求，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基本理論知識和基本技術(shù)操作。強(qiáng)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術(shù)期管理、輸血管理、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及有創(chuàng)操作管理。

5．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度和應(yīng)急預(yù)案、處理措施。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

6．建立急診、入院、手術(shù)“綠色急救通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。門診、急診醫(yī)療布局合理。落實首診負(fù)責(zé)制，危重病人搶救成功率、復(fù)蘇成功率、急救設(shè)施完好率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。

7．臨床科室實行院、科兩級病歷質(zhì)量管理，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

8．制定符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程和管理制度，開展項目符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗項目目錄》，檢驗報告及時、規(guī)范、準(zhǔn)確。建立并實施“危急值”管理制度。9．強(qiáng)血液管理，落實《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，開展輸液知識培訓(xùn)，促進(jìn)合理用血，積極開展自體輸血。

10．加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像管理，完善各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、檢查診斷結(jié)果準(zhǔn)確、及時、規(guī)范，符合上級行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

11．嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)。制定和不斷修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處方集。認(rèn)真執(zhí)行處方點(diǎn)評制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用藥的臨床藥學(xué)工作。

12．加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、消毒供應(yīng)室等。強(qiáng)化感染管理培訓(xùn),有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

13．完善病案質(zhì)量管理組織、制度及設(shè)施，使病案管理更加科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

14．加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)服務(wù)，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范“溫馨病房”建設(shè)。正確實施各項治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

15．制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

16．加強(qiáng)對放射科、檢驗科、藥庫、配電室、電梯、鍋爐等重點(diǎn)部門的安全管理。

（三）技術(shù)水平與效率：技術(shù)水平是醫(yī)院診療水平的直接體現(xiàn)，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。

重點(diǎn)要求：

1．各臨床科室完成評審前2年內(nèi)的技術(shù)病歷準(zhǔn)備，完成評審前1年內(nèi)的病歷質(zhì)量準(zhǔn)備，必須達(dá)到甲級病歷質(zhì)量。

2．自查與抽查部分科室規(guī)定的技術(shù)項目。重點(diǎn)評價三級查房、診療質(zhì)量，特別是危重疑難及重大手術(shù)病例。重點(diǎn)在于診斷與鑒別診斷、治療方案的正確性、檢查處理項目的適宜性（如生化檢驗，超聲，CT，有創(chuàng)診療等），評估臨床用藥特別是抗生素使用的合理性（即安全、有效、順從、經(jīng)濟(jì)四原則）。

3．醫(yī)技科室完成評審要求的各項技術(shù)項目的資料準(zhǔn)備。

五、工作目標(biāo)

對照《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，通過分階段、抓重點(diǎn)、層層落實、逐項整改，確保按期、按要求完成二級乙等綜合性醫(yī)院評審目標(biāo)。

醫(yī)院等級評審對促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展具有十分重要的意義和作用。一方面，評審將是對醫(yī)院基本情況的綜合檢驗，能進(jìn)一步理順各種關(guān)系，明確辦院方向，為醫(yī)院持續(xù)、健康、快速發(fā)展打下扎實的基礎(chǔ)。另一方面，評審是進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促進(jìn)醫(yī)院豐富內(nèi)涵建設(shè)，提高管理決策科學(xué)化、規(guī)范化水平，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。同時，評審也是進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的需要，能促使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平實現(xiàn)新的飛躍，從而更好的滿足廣大人民群眾的醫(yī)療需求。

全院廣大干部職工要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，振奮精神，凝聚力量，以迎評為契機(jī)，全面提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、科研教學(xué)水平、管理服務(wù)能力。雖然時間緊，任務(wù)重，壓力大，但是能否交出一份讓各方滿意的答卷，是擺在我們每個職工面前的考題。迎評工作要做到人人是主角、個個有分工，把責(zé)任承擔(dān)起來，把壓力傳遞下去，變壓力為動力，舉全院之力量，出實際之成效，促長遠(yuǎn)之發(fā)展。

附件：

1、《關(guān)于調(diào)整醫(yī)院等級創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員組成的通知》

2、《關(guān)于成立醫(yī)院等級創(chuàng)建工作小組及任務(wù)分解的通知》

浙江長廣（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工醫(yī)院

二0一二年一月五日

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院等級創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員組成的

通 知

各科室：

根據(jù)醫(yī)院等級創(chuàng)建工作需要，經(jīng)研究，對醫(yī)院等級創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后人員組成如下：

組 長： 倪明亮

副組長： 莫小平陶 偉

成 員： 陳其寶 陳火林 邵仁朝 陳炳林 鄭經(jīng)堂 溫 磊馮 君 周永紅 陳曠明 曾建萍

職責(zé)：負(fù)責(zé)全院評審工作的部署及整體協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查與評價，定期或不定期召開評審領(lǐng)導(dǎo)小組會議。

下設(shè)辦公室，主任：陶 偉

辦公室工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院等級評審工作的督促、落實，掌握工作進(jìn)度并及時向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。

浙江長廣（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工醫(yī)院

二0一二年一月五日

關(guān)于成立醫(yī)院等級創(chuàng)建工作小組及任務(wù)分解的

通 知

各科室：

根據(jù)醫(yī)院等級創(chuàng)建工作需要，成立六個工作小組： 第一組：行政管理組 組 長：鄭經(jīng)堂 副組長：陳衛(wèi)民

成 員：朱 勤 方愛良 唐巧琳 汪勇銓 職 責(zé)：

具體負(fù)責(zé)等級評審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺賬材料整理。

一類指標(biāo)； 二類指標(biāo)：

一、綜合管理：

第：

（一）、規(guī)模與資源

（三）、能力與效率

（四）、科研與教學(xué)

（五）、行政管理

（六）、改革與創(chuàng)新

三類指標(biāo)：

一、醫(yī)院服務(wù)管理。

第二組：臨床醫(yī)療組 組 長：溫 磊

副組長：李 青 杜姝雯 成 員：各臨床科室主任。職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)等級評審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺賬材料整理。

二類指標(biāo)：

二、質(zhì)量安全

第：

（一）、（三）、（八）。

三、技術(shù)水平三類指標(biāo)：

二、患者安全目標(biāo)

三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

第：

（一）——

（十四）、（二十一）、（二十七）第三組：護(hù)理組 組 長：馮 君 副組長：葛超群 成 員：各科護(hù)士長 職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)等級評審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺賬材料整理。

二類指標(biāo)：

二、質(zhì)量安全 第：

（二）三類指標(biāo)：

三、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

第四組：防保組 組 長：曾建萍 副組長：蔣亞娟

成 員：程云祥 陸衛(wèi)燕 胡志花 王承燕 職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)等級評審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺賬材料整理。

二類指標(biāo)：

一、綜合管理：

第：

（二）功能與任務(wù)

第五組：醫(yī)技組 組 長：陳曠明

副組長：李 斌 何芳芳

成 員：金愛民 徐偉明 張亞旻 周永水 王麗萍 潘素文

方 圓 徐 亮

職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)放射、檢驗、輸血質(zhì)量、超聲、藥事等醫(yī)技管理相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺賬材料整理。

二類指標(biāo)：

二、質(zhì)量安全：

第：

（四）、（五）、（六）、（九）三類指標(biāo)：

三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

第：

（十五）、（十六）、（十八）、（十九）、（二十）、（二十六）

第六組：綜合管理組 組 長：周永紅

副組長：何建明 張 帆

成 員：趙慶九 汪勇銓 陶方明 張 廣 陳旭東 冉慶學(xué)

林冬英 黃艷芬

職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)應(yīng)急、科研教育、信息網(wǎng)絡(luò)、病案圖書、財務(wù)、價格、后勤保障、醫(yī)學(xué)裝備管理相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺賬材料整理。

二類指標(biāo)：

二、質(zhì)量安全： 第：

（十）三類指標(biāo)：

五、綜合管理 第：

（一）——

（七）。

浙江長廣（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工醫(yī)院

二0一二年一月五日

第三篇：等級醫(yī)院評審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。

一、組織機(jī)構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會

1、北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務(wù)處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。

2、北京市醫(yī)院評審委員會主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護(hù)理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個方面進(jìn)行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實際和特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)?，參與制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)?。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審申請書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。

2、上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進(jìn)醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達(dá)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和?？漆t(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

3、評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級證書及標(biāo)識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。

第四篇：2015等級醫(yī)院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細(xì)菌耐藥檢測出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細(xì)菌耐藥監(jiān)測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細(xì)菌耐藥監(jiān)測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨(dú)存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場，對相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，進(jìn)行現(xiàn)場消毒等?？剖矣袠?biāo)本溢灑應(yīng)急箱。

6.微生物室有無標(biāo)本拒收記錄本。

答：無單獨(dú)記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復(fù)蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應(yīng)急預(yù)案？

答：有，停電時立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設(shè)備有無遠(yuǎn)程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無遠(yuǎn)程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對結(jié)果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內(nèi)容、時間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報警程序。現(xiàn)場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨(dú)的標(biāo)本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設(shè)備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無實習(xí)生？

答：無實習(xí)生，有一進(jìn)修生。

6.CT增強(qiáng)開展情況，腹部CT增強(qiáng)做些什么？

答：有開展，空腹CT當(dāng)晚不進(jìn)食等。訪問科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護(hù)措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護(hù)服藥等。

3.造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應(yīng)。皮試由護(hù)理完成。

4.什么是藥物不良反應(yīng)？藥物不良反應(yīng)上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點(diǎn)？

答：有2套，由護(hù)士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強(qiáng)度有無達(dá)標(biāo)？

答：近三個月都達(dá)標(biāo)。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。5.中藥倉庫多長時間盤點(diǎn)一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標(biāo)怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標(biāo)用除濕機(jī)（目前暫無，已上報），濕度不夠進(jìn)行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當(dāng)易造成嚴(yán)重不良后果的藥品。8.盤點(diǎn)時有無計算周轉(zhuǎn)率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護(hù)？

答：由設(shè)備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責(zé)任藥師有無單獨(dú)管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：分責(zé)任管理。近效期的標(biāo)識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應(yīng)？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補(bǔ)充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補(bǔ)充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點(diǎn)一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責(zé)任藥師有無單獨(dú)管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責(zé)任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責(zé)任柜上過期藥品自己買單。6.有無發(fā)錯藥規(guī)定？發(fā)藥差錯登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養(yǎng)護(hù)一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應(yīng)急預(yù)案。

答：無。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數(shù)量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機(jī)帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達(dá)標(biāo)；3.藥品不良反應(yīng)上報率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴(yán)格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉庫合格區(qū)只有劃線，未用文字標(biāo)識。7.盤點(diǎn)時未計算周轉(zhuǎn)率，建議以后盤點(diǎn)都計算周轉(zhuǎn)率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內(nèi)部發(fā)藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調(diào)劑、發(fā)藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點(diǎn)不認(rèn)真，毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規(guī)范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應(yīng)急預(yù)案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責(zé)任狀？

答：有，但責(zé)任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補(bǔ)回流程？

答：應(yīng)從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責(zé)任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護(hù)士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風(fēng)、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發(fā)藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領(lǐng)取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護(hù)士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫存實際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。2.日常工作中剩余藥品結(jié)余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護(hù)士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標(biāo)識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護(hù)士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護(hù)士代替護(hù)士長簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內(nèi)三科

查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護(hù)士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫(yī)院有無規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無具體的書面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級？

護(hù)士長答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。問其他四個護(hù)士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：護(hù)士長回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報原則為嚴(yán)重才報等，回答不完整。問其他四個護(hù)士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應(yīng)科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內(nèi)三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應(yīng)上報率低；3.酒精等危險品管理不規(guī)范；4.胰島素開封后使用時間無書面規(guī)定，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。

內(nèi)二科

訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無管理規(guī)定及簽訂知情同意書。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無藥品不良反應(yīng)發(fā)生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應(yīng)？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。

內(nèi)二科存在問題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面?zhèn)浒福?.抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應(yīng)，建議上報藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標(biāo)識。

康復(fù)科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達(dá)標(biāo)。4.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復(fù)科存在問題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2危險品擺放不規(guī)范。

手術(shù)室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進(jìn)手術(shù)室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復(fù)蘇室的使用情況.答：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時未做起來，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺上完成。7.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術(shù)室存在問題：1.復(fù)蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規(guī)范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：30DDD，使用率：50%。基本達(dá)標(biāo)。2.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細(xì)菌耐藥監(jiān)測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護(hù)士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補(bǔ)充？

答：白天使用快速補(bǔ)充，晚上使用第二天補(bǔ)充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應(yīng)上報率太低。

產(chǎn)科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：35DDD，使用率：65%。基本達(dá)標(biāo)。2.預(yù)防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認(rèn)真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護(hù)士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥?；卮疱e誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學(xué)科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學(xué)科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：110DDD，使用率：90%?；径嘉闯瑯?biāo)。3.ICU標(biāo)本送檢率是多少？

答：100%。

4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫(yī)院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進(jìn)行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫(yī)師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。3.重癥患者多學(xué)科會診應(yīng)邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應(yīng)有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調(diào)劑量。6.危險品擺放應(yīng)有標(biāo)識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達(dá)標(biāo)。2..抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類切口有無選用預(yù)防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。2.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設(shè)頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護(hù)士長及其他護(hù)士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨(dú)擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應(yīng)上報率低。

外二科

訪問護(hù)士長及其他護(hù)士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。4.本科室責(zé)任藥師是誰？

答：李進(jìn)梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標(biāo)，今年超標(biāo)。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。3.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預(yù)防性用藥？

答：偶有。

5.一般預(yù)防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標(biāo)本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標(biāo)本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應(yīng)上報率較低。

2.預(yù)防 內(nèi)一科

訪問科室護(hù)士：

1.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標(biāo)，平均達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：進(jìn)修生未答出，主任補(bǔ)充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內(nèi)一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應(yīng)上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：52DDD,使用率為80%。有時達(dá)標(biāo)。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應(yīng)？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應(yīng)上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計使用需要標(biāo)識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應(yīng)上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預(yù)防性使用抗菌藥物無實際根據(jù)；

第五篇：等級醫(yī)院評審醫(yī)療組訪談內(nèi)容

醫(yī)療組訪談內(nèi)容

評審員到病房時，進(jìn)行下列觀察，詢問下列內(nèi)容：

一、入院材料

1、在病人入院、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院時，你是如何就病人治療、護(hù)理信息與相關(guān)人員交流的？

2、詢問病人如何入院？

1）該住院病人是否是轉(zhuǎn)院的？記錄在哪里看得到？

2）該住院病人是從門診還是急診收入院的?記錄在哪里看得到？ 3）在工作中你是如何知道某一病人以前有無在門診或住院治療的？ 4）如何獲取門診病歷，既往住院病歷？ 5）如何分配病人的床位？

6）若病人經(jīng)門診檢查后病情重而需住院治療，但無床位，門診醫(yī)生怎么辦？ 7）病人入院前需要了解哪些基本信息？ 8）病人轉(zhuǎn)院期間的安全由誰負(fù)責(zé)？

9）你認(rèn)為病人需要住院時，一般向病人和家屬做哪些解釋工作？ 10）病人有其他專科疾病，是否請其他科室會診？ 11）什么特殊情況下可以轉(zhuǎn)科？ 12）描述病人入院或轉(zhuǎn)科流程？

13）病人轉(zhuǎn)入前需要了解哪些基本信息？

14）病人其他科室的就診記錄或以前的記錄、住院記錄是否能及時獲得？如何獲得？ 15）該病人是否是再次入院？是否有書寫再次入院記錄，是否符合要求？

3、你如何在不同科室、專業(yè)人員間進(jìn)行病人服務(wù)的協(xié)調(diào)？

4、醫(yī)院對門診和住院患者是否有2種以上的同意身份識別？

5、有無既往用藥情況的記錄？尤其是與本次疾病相關(guān)的目前使用的藥物，是否注明？

6、在哪里可以看出病人的過敏史？觀察是否包括食物與藥物過敏？

7、你在工作中如何為有語言障礙的病人提供幫助，使其順利的診治？不識字的聾啞病人如何溝通？如何問病史？

8、病情評估

（1）對入院新病人進(jìn)行評估時，你主要評估哪方面內(nèi)容？在哪方面可以顯示你已對病人進(jìn)行了哪些方面的評估？

（2）首次評估在什么時候完成？

（3）醫(yī)生為處于急性期的患者每天都要進(jìn)行評估嗎？

（4）醫(yī)院對病情穩(wěn)定的病人、病重患者、ICU病人的評估頻率。

（5）醫(yī)院制度規(guī)定哪些病人或哪些情況下病人的評估可以少于每天一次？

9、治療小組醫(yī)生在病人入院后多少時間內(nèi)就初步診斷、目前治療方案、可能的病情變化、下一步措施和注意事項等，與病人及家屬作交流并作書面記錄？醫(yī)院的制度對此如何規(guī)定？

10、如果病人在外院進(jìn)行了一些與本次入院相關(guān)的影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z查，你會采納這些結(jié)果嗎？如果采納，這些報告會保存在病歷中嗎？

11、病人入院診斷、治療計劃是什么？

12、在制定治療方案時病人及家屬是否參與？

13、病人入院后第一天你開了哪些遺囑？是否開出病人活動方面及飲食方面的醫(yī)囑？

14、新病人入院后在多少時間內(nèi)你會就病人的診斷治療情況與病人家屬進(jìn)行交流？

15、入院后醫(yī)生如何與病人或其家屬溝通？溝通內(nèi)容包括哪些？

16、觀察入院記錄是否在規(guī)定時間內(nèi)完成。

17、營養(yǎng)

（1）有沒有對新入院的病人進(jìn)行營養(yǎng)篩查?記錄在哪里？篩查流程是怎樣的？（2）如果你發(fā)現(xiàn)病人有營養(yǎng)會診需求，由誰決定向營養(yǎng)師提出申請？（3）你有沒有告訴病人飲食、活動方面的注意事項？（4）什么時候需要請營養(yǎng)師會診？

（5）對篩查發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人，如不會診。是否注明原因，記錄在什么地方？

（6）營養(yǎng)師的會診在哪里？（7）營養(yǎng)會診的時間有何規(guī)定？

（8）營養(yǎng)液開封后，如不能一次用完怎么辦？（9）飲食醫(yī)囑應(yīng)考慮哪些需求？

（10）觀察腸內(nèi)營養(yǎng)劑的使用，腸內(nèi)營養(yǎng)劑保存是否合理。

18、康復(fù)

（1）有沒有對新入院的病人進(jìn)行康復(fù)篩查？記錄在哪里？篩查的流程是怎么樣的？（2）如果你發(fā)現(xiàn)病人有康復(fù)會診的需求，由誰決定向康復(fù)師提出申請？

（3）對篩查發(fā)現(xiàn)存在康復(fù)需求的病人開出會診，如不會診，是否注明原因，記錄在什么地方？

19、疼痛

（1）你如何發(fā)現(xiàn)新入院病人是否存在疼痛問題？采取什么措施？（2）對在院病人你有無關(guān)注病人的疼痛問題？

（3）在該病區(qū)的那些特殊病人需要對其提供個性化的評估？

（4）你對病人進(jìn)行健康教育嗎？有證據(jù)表明你為病人提供了教育嗎？ 20、出院計劃

（1）對于新入院病人，醫(yī)生是否提前指導(dǎo)病人有關(guān)出院計劃安排。（2）出院計劃包括哪些？

（3）是否與病人家屬交流出院計劃或所要轉(zhuǎn)入的醫(yī)院？

21、醫(yī)囑

（1）假如你在開醫(yī)囑時把1床醫(yī)囑開成2床病人，護(hù)士已經(jīng)根據(jù)你的醫(yī)囑給2床病人使用了某種藥物，在第二天查房時你發(fā)現(xiàn)開錯了病人，你會如何處理？

（2）醫(yī)院對口頭醫(yī)囑使用有何規(guī)定？（3）醫(yī)院對電話醫(yī)囑的使用有何規(guī)定？

22、藥物

（1）是否詢問病人食物、藥物等過敏情況？記錄在哪里？有沒有給予病人用藥指導(dǎo)，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用？

（2）醫(yī)院內(nèi)允許病人自備和自理藥嗎？如果允許這么做，你如何確保安全的使用這些藥物？（3）在醫(yī)院內(nèi)允許使用藥物樣品嗎？如允許，你有書面的制度和規(guī)程嗎？

（4）病人因膽囊炎、膽石癥入院準(zhǔn)備手術(shù)，患者有高血壓病史并一直在家服降壓片，這次入院后病人希望能繼續(xù)使用降壓片，作為病人的主管醫(yī)生你該怎么辦？

（5）描述你如何監(jiān)測藥物療效。

（6）在第一次給病人用藥時，你會對療效進(jìn)行監(jiān)測嗎？

（7）任何從外院由病人或他人為病人帶入醫(yī)院的藥品時如何處理的？

23、知情同意

（1）病人家屬知情同意的順序是怎么的？如果病人不愿意知情，你怎么辦？（2）與手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)前談話時，一般要向病人及家屬告知并解釋哪些內(nèi)容？由誰來告知？（3）對有交流障礙的病人家屬，醫(yī)院采取何種方法與其溝通，并取得知情同意？

（4）病人及家屬的健康教育由哪些人共同完成？給病人或家屬提供健康哪些健康教育？健康教育記錄在哪里？

（5）有沒有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何可及？

（6）你如何教育病人并使其理解他們在與治療相關(guān)的安全方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任？（7）查看知情同意書中是否表明病人享有隱私、保密和安全的權(quán)利？

（8）查看所在病人參與科研、調(diào)查或臨床試驗的知情同意書是否包含以下信息：

1）給予知情同意的醫(yī)生的姓名

2）知情同意書簽署的日期。

3)預(yù)期治療效果。

4）可能的不適和風(fēng)險。

5）其他可供選擇的治療方案。

6）必須遵循的程序。

7）拒絕終止研究和繼續(xù)治療的權(quán)利。

24、檢查

（1）詢問該病人做過哪些診斷性檢查，查看病人所做過的診斷性檢查的證據(jù)，化驗黏貼單整齊、無缺損。

（2）請解釋開出某項檢查的理由。、（3）當(dāng)你在給病人開出某項檢查前，你給病人做了哪些評估？（4）檢查科室能獲得病人哪些信息？

（5）在你開出某一項檢查申請單后經(jīng)過多少時間可以得到報告?出報告時間是否及時，能否滿足臨床需要？醫(yī)院制度對此是如何規(guī)定的？

（6）檢查結(jié)果送到病房后誰會去看這個結(jié)果？

（7）假如你經(jīng)營的一個病人很煩躁，但由于病情需要，該病人盡快完成MRI檢查以明確診斷，你該怎么辦？

（8）那些特殊檢查和治療需要取得患方書面知情同意，向其告知并解釋哪些內(nèi)容？由誰來告知？哪些情況下，可由病人的授權(quán)委托人代為行使知情同意權(quán)？是否有相關(guān)記錄？重癥、急診病人無家屬時，如何處理？

（9）你有沒有告訴病人檢查注意事項方面的事宜？（10）病人到其他部門檢查時，如何傳遞病歷？

25、醫(yī)生資質(zhì)

（1）有沒有病人在病房做操作時，需要鎮(zhèn)靜？你是否具有鎮(zhèn)靜操作的權(quán)限？（2）具有什么資質(zhì)的人員才可以開TPN（場外營養(yǎng)）醫(yī)囑？（3）具有什么資格的人員才可以開化療醫(yī)囑？

（4）具有什么資質(zhì)的人員才可以開三線抗生素醫(yī)囑？（5）值班醫(yī)生資質(zhì)如何規(guī)定？（6）主診醫(yī)生資質(zhì)如何規(guī)定？

26、在工作中是否遇到同質(zhì)服務(wù)方面的問題？

27、出現(xiàn)了MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）病人，他們接受到的服務(wù)是否受阻腫瘤科內(nèi)分泌科的病人相同？

28、銳器刺傷后如何處理？

29、急救

（1）該病人是否發(fā)生了搶救情況（2）是否有相關(guān)的搶救記錄？查看搶救記錄是否及時、詳細(xì)，符合規(guī)范，事件是否及時到分。（3）醫(yī)院急救號碼是多少？

（4）當(dāng)一位病人在病房發(fā)生心臟問題或呼吸停止，怎么辦？（5）病房有搶救設(shè)備嗎？

（6）病人主診醫(yī)生是否參與搶救？

（7）在病人搶救過程中，你聽從誰的指揮，病人主診醫(yī)生還是其他醫(yī)生或麻醉師？（8）病人家屬拒絕接受或要求終止治療時，治療小組醫(yī)生如何處理？（9）護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人病情發(fā)生了緊急變化，傳呼誰？ 30、有沒有年齡小于14歲的兒童病人？

31、你是如何將病人交給下一班醫(yī)生？

32、安全不良事件的分類及上報流程。

33、值班期間醫(yī)療事務(wù)處理上報程序？

34、會診

（1）會診人員資質(zhì)

（2）普通會診在多少時間內(nèi)完成？（3）急診會診在多少時間內(nèi)完成？

（4）如醫(yī)生未按時完成會診，病人家屬催醫(yī)生會診，你如何處理？

35、病例討論

（1）那些是要討論的疑難病例與危重病例？（2）死亡病例討論規(guī)定在什么時間內(nèi)完成？（3）若病人對死因有疑義，應(yīng)如何處理？（4）所有擇期手術(shù)都要有術(shù)前討論嗎？

36、高風(fēng)險病人

（1）哪些是醫(yī)院規(guī)定特殊/高危病人？

（2）如果病人告訴你，他被人虐待，你應(yīng)該如何處理？

（3）醫(yī)院對兒童、殘疾人、老年人、昏迷病人、精神或情緒異常的病人等弱勢人群，予以哪些特殊的關(guān)注以確保他們的安全？

（4）有自殺傾向的病人應(yīng)注意什么？

（5）病人記憶力下降，有那些特殊對待的護(hù)理要求？

37、重病人轉(zhuǎn)運(yùn)

（1）哪些是重病人轉(zhuǎn)運(yùn)？

（2）轉(zhuǎn)運(yùn)病人前按需要做好哪些準(zhǔn)備工作？（3）哪些情況下禁止轉(zhuǎn)運(yùn)？

38、約束

（1）誰決定病人使用約束具，誰有權(quán)給病人使用約束具？（2）使用約束具的指征？（3）約束具主要有哪些/（4）使用約束具的主要注意點(diǎn)？

39、病人的權(quán)利和教育

（1）病人的隱私和信息保密，觀察；

1）病人的病歷是否到處扔，是否放在指定的位置？

2）醫(yī)生離開計算機(jī)是否退出病人界面？

3）治療操作時有沒有拉上圍簾。

4）有沒有在公共場所如電梯、食堂等有其他人員時，談?wù)摬∪说牟∏榛蛐畔ⅲ?/p>

5）有沒有與病人治療小組無關(guān)人員討論病情。

6）治療小組有沒有在病房內(nèi)高聲交流病情或交換意見。

（2）病人有哪些方面的權(quán)利？醫(yī)院如何告知病人和家屬？醫(yī)院員工是否接受過相關(guān)培訓(xùn)/（3）醫(yī)務(wù)人員如何意識到終末期病人的特殊要求？給予病人/家屬什么教育？

（4）病人中有宗教需求，你如何處理？病人/家屬要求在床邊為病人舉行某種宗教儀式時你怎么辦/（5）醫(yī)院對病人有滿意度評測嗎？其中包括維護(hù)患方權(quán)益的內(nèi)容，如何進(jìn)行改進(jìn)？

（6）醫(yī)院開展實驗性臨床醫(yī)療有無審核管理程序，如何保護(hù)患方的隱私，如何維護(hù)患方權(quán)利？ 40、發(fā)現(xiàn)病人很久不在病房，你應(yīng)如何處理？醫(yī)院有無相關(guān)相關(guān)制度？病人走失上報的順序。

41、醫(yī)院對病人拒絕治療的規(guī)定，是否有記錄，記錄在哪里？

42、病人死完后，醫(yī)生填寫哪些資料？

43、血液及血液制品的管理

（1）誰填寫《臨床輸血申請單》？觀察輸血申請單填寫是否完整，有無主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名？（2）觀察是否在病程記錄中注明輸血指征？

（3）有關(guān)輸血知情同意如何實施?是否告知必要性、風(fēng)險、利弊的替代方案？（4）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，該怎么辦？

（5）輸血前檢查哪些指標(biāo)？輸血前是否進(jìn)行乙肝、丙肝、HIV、病毒等傳染病檢查？（6）輸血速度如何？

（7）哪些情況下血庫不得發(fā)血和接受血？

44、醫(yī)院那些規(guī)定為高風(fēng)險醫(yī)療服務(wù)項目？

45、出院轉(zhuǎn)院

（1）病人轉(zhuǎn)院期間安全由誰負(fù)責(zé)？

（2）有沒有給病人提供有關(guān)出院后持續(xù)治療的信息，以及如何獲得？

（3）如果你在評估病人出院需求時，病人提出出院時能否幫助解決交通工具？你如何解決？（4）出院小結(jié)要幾份?怎么分配？（5）觀察出院小結(jié)是否完整？

（6）病人轉(zhuǎn)院或出院時，你是如何就病人治療，護(hù)理信息與相關(guān)人員交流的？（7）如何與接受轉(zhuǎn)院的病人的醫(yī)院溝通轉(zhuǎn)院計劃？記錄在哪里？（8）描述病人轉(zhuǎn)院或出院流程。

（9）病人回家后發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦？（10）病人可以復(fù)印所有病例嗎？

（11）醫(yī)院對出院病人提供哪些健康教育指導(dǎo)？

（12）出院病人若需要復(fù)診，是否告訴病人何時復(fù)診？醫(yī)院有哪些措施？

46、危急值

（1）醫(yī)院是否有臨床危急值報告制度與相關(guān)流程？

（2）檢驗科、放射科、超聲醫(yī)學(xué)、心超室、病理科、內(nèi)鏡和心電圖室是否有登記記錄，工作人員是否知曉危急值項目及內(nèi)容，熟悉報告流程？

（3）醫(yī)務(wù)人員接到危急值報告后如何處理？重點(diǎn)是急診科，手術(shù)室、ICU。

47、病人請假

（1）病人在住院期間可以請假嗎？（2）誰批準(zhǔn)病人請假？

（3）病人請假后，主治醫(yī)生需要衡量哪些要素？（4）告訴病人哪些注意事項？

48、質(zhì)量改進(jìn)

（1）醫(yī)院有無關(guān)于不良事件的上報制度？醫(yī)院安全不良事件上報流程有哪些？科室有否不良事件，有哪些?主任有否召集分析原因，有否整改？主要是哪些級別？

（2）有否接受質(zhì)量改進(jìn)的概念和方法的培訓(xùn)？（3）如何對科室的臨床醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控？

（4）科室有無質(zhì)量改進(jìn)，改進(jìn)項目是什么？如何確定這個項目？選擇該項目質(zhì)量改進(jìn)的理由是什么？具體改進(jìn)措施、督查、整改的記錄有嗎？

（5）是否定期進(jìn)行病歷檢查病根據(jù)檢查結(jié)果加以改進(jìn)？

（6）如何根據(jù)質(zhì)控檢查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)？如切口感染、抗生素使用情況。（7）如何根據(jù)病人的治療結(jié)果進(jìn)行臨床實踐指南的改進(jìn)？

（8）如果病人發(fā)生了不希望出現(xiàn)的并發(fā)癥、趨勢、變化時，有沒有進(jìn)行一個全面的根本原因分析？（9）如何處理意外事件（包括死亡）、不良趨勢和偏差？

（10）醫(yī)院運(yùn)用臨床指南或臨床路徑來指導(dǎo)對急診病人的服務(wù)嗎？（11）描述醫(yī)院如何組織和管理質(zhì)量控制計劃。

（12）質(zhì)管小組如何進(jìn)行活動？醫(yī)院有否提供質(zhì)量數(shù)據(jù)管理平臺？醫(yī)院是否下達(dá)質(zhì)量管理目標(biāo)？本科相關(guān)有哪些？是否對指標(biāo)進(jìn)行分析？

（13）上個月質(zhì)控回憶，主人告訴了什么內(nèi)容？危重病人有幾個？是否分析？找出問題？

（14）質(zhì)量管理工具知道嗎？會使用哪些管理工具？PDCA，D、C是什么？PDCA的目的是什么？現(xiàn)場找一個項目5分鐘描述PDCA的過程？

49、臨床路徑單病種

（1）臨床路徑有否專門的管理人員？有哪幾個病種？從哪些方面抓臨床路徑管理？臨床路徑有多少例？入徑率有多少？退出率?變異率？有否上報？多長時間進(jìn)行質(zhì)量分析？有哪些數(shù)據(jù)？每個月統(tǒng)計數(shù)據(jù)？是否上報？單病種路徑做過和分析存在什么問題？

（2）上個月危重病人有多少？作為科主任如何進(jìn)行危重病人的管理？危重癥患者是否分析？（3）單病種有哪幾個？有否匯總？有否專門的管理人員？如何上報？（衛(wèi)生部規(guī)定副高以上人員上報）？分析評價哦由誰來做?多久一次？

（4）你關(guān)注哪些質(zhì)量安全目標(biāo)？

（5）深靜脈血栓如何培訓(xùn)？那些做過深靜脈血栓預(yù)防？（重點(diǎn)關(guān)注臥床病人）深靜脈血栓是否做過分析？

（6）住院超過30天的病人大查房是誰查？大查房的目的是什么

（7）什么情況下開展多學(xué)科治療？醫(yī)院如何要求？與擴(kuò)大會診有何區(qū)別？ 50、手術(shù)

抽查一份手術(shù)病人的病歷，詢問該病人的手術(shù)醫(yī)生：

（1）請解釋某項操作手術(shù)的理由（如：為什么要給病人裝起搏器？）

（2）在各類有創(chuàng)操作、治療及手術(shù)前，如何讓患者和家屬參與醫(yī)療安全溝通活動？（共同參與身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)）

（3）手術(shù)操作前，病人必須完成哪些準(zhǔn)備？

（4）手術(shù)操作前，醫(yī)生向病人解釋或教育內(nèi)容包括哪些？

（5）手術(shù)操作前你給病人/家屬哪些方面進(jìn)行告知？在哪里可以找的到？

（6）手術(shù)安全核查。你是如何保證正確的手術(shù)/操作實施在正確的病人身上的？

1）術(shù)前多重確認(rèn)包括哪些？

2）術(shù)前核查由誰進(jìn)行？

3）術(shù)前喝茶的內(nèi)容有哪些？

4）哪些手術(shù)需要進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記的？

5）手術(shù)標(biāo)記有誰來進(jìn)行

6）手術(shù)標(biāo)記什么時候進(jìn)行?

7）如何進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記？觀察手術(shù)病人的標(biāo)記是否與醫(yī)生的回答一致？

8）手術(shù)標(biāo)記讓病人或家屬參與嗎？

9）手術(shù)前要在病歷中記錄哪些內(nèi)容？

10）手術(shù)/操作前有沒有做過TIME-OUT？包括哪些內(nèi)容？記錄在哪里看的到？

（7）描述病人如何參與下列活動。

1）知情同意

2）預(yù)期結(jié)果（包括未預(yù)期的不良結(jié)果）。

3）參與治療決定（包括家庭成員）。

4）決定復(fù)蘇服務(wù)的中止。

（8）手術(shù)前在手術(shù)過程中是否輸過血？輸血病人給予知情同意嗎？在哪里可以找到記錄？

（9）病人手術(shù)結(jié)束后，你如何讓病人或家屬了解手術(shù)過程？

（10）手術(shù)病人術(shù)中常規(guī)做冰凍切片嗎？冰凍切片結(jié)果通過什么途徑告訴手術(shù)醫(yī)生？

（11）冰凍病理標(biāo)本多久可以獲得病理報告？

（12）哪些情況下病理科醫(yī)生需電話告知醫(yī)生病歷檢查結(jié)果？

（13）哪些病人手術(shù)后需要直接轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)？

（14）術(shù)后疼痛

1）你關(guān)注病人疼痛嗎？

2）記錄在哪里？

3）有沒有開止痛藥？醫(yī)囑在哪里？

（15）術(shù)前預(yù)防性抗生素使用。

1）使用了什么預(yù)防性抗生素？理由是什么？

2）醫(yī)囑在哪里？由誰執(zhí)行？

3）記錄在哪里？

4）醫(yī)院要求術(shù)前抗生素必須在手術(shù)前多少時間內(nèi)使用？

5）是否有術(shù)前預(yù)防性抗生素使用的資料收集。

（16）如果手術(shù)時開錯了病人/部位/器官你怎么辦？

（17）有沒有病人在病房做操作時，需要鎮(zhèn)靜？

（18）是否具有鎮(zhèn)靜操作的權(quán)限？如果有你得到了哪些操作相關(guān)的鎮(zhèn)靜培訓(xùn)？

（19）具有什么資格的人員能開麻醉/精神藥品醫(yī)囑？

（20）是否根據(jù)要求將診斷性檢查報告放入病例中？

（21）醫(yī)院制定了哪些制度來指導(dǎo)中度和重度鎮(zhèn)靜治療的病人進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測？

（22）醫(yī)師具有哪些資格方能方能為中度和重度鎮(zhèn)靜治療的病人進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測？

（23）描述病人術(shù)后評估流程。

（24）術(shù)后首次病程記錄要求在多少時間內(nèi)完成？手術(shù)記錄要求在多少時間內(nèi)完成？

（25）是否有證據(jù)表明病人得到了恰當(dāng)?shù)脑俅卧u估？

（26）在誘導(dǎo)麻醉前是否對病人進(jìn)行再次評估？

（27）術(shù)前是否有麻醉計劃？

（28）術(shù)前與病人及家屬討論有關(guān)麻醉方法選擇及麻醉風(fēng)險嗎？

（29）病人在進(jìn)入和轉(zhuǎn)出術(shù)后觀察室有評估嗎？

（30）病人出術(shù)后觀察室的決定是否由麻醉師或其他有資格的人員運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)作出決定的？

（31）麻醉及鎮(zhèn)靜藥品的儲存，發(fā)放和控制是否根據(jù)制度和操作規(guī)程的規(guī)定進(jìn)行？

（32）醫(yī)院如何確保急救藥品及時獲得、使用管理并確保安全？

（33）描述你如何對術(shù)后病人進(jìn)行監(jiān)測？

（34）當(dāng)病人需要復(fù)蘇服務(wù)時，復(fù)蘇設(shè)備是否能及時獲得？

（35）你科室對開展的手術(shù)的哪些方面進(jìn)行監(jiān)測和改進(jìn)？

（36）有關(guān)部門會反饋監(jiān)測指標(biāo)信息嗎？如果有，你如何利用這些信息？手機(jī)的資料對科室日常運(yùn)作有什么影響？

（37）如何處理外科手術(shù)中出現(xiàn)的意外事件、不良趨勢和偏差？

（38）科主任是如何實施病人安全計劃的？

（39）員工熟悉設(shè)施系統(tǒng)包括應(yīng)急電力系統(tǒng)嗎？

（40）術(shù)前討論如何進(jìn)行？哪些人參加？本科室重點(diǎn)手術(shù)有哪些？重點(diǎn)手術(shù)目錄有哪些？

51、消防

（1）你最近參加消防演習(xí)是什么時候？

（2）如果你所在的地方發(fā)生火災(zāi)，如何處理？

（3）如果高樓發(fā)生火災(zāi)，為了避免肉體擁擠，最佳撤離順序應(yīng)該是怎樣的？

（4）發(fā)生火災(zāi)時由誰負(fù)責(zé)關(guān)閉氧氣閥？

52、病人在衛(wèi)生間一旦發(fā)生意外，醫(yī)務(wù)人員如何能及時打開門鎖并救護(hù)？

53、病房里是否可以抽煙？

54、人力資源。

（1）如果住院醫(yī)師不能通過住院醫(yī)師培訓(xùn)，將有什么后果？

（2）如何確保來院實習(xí)、進(jìn)修人員是身體健康而沒有結(jié)核等傳染??？

（3）你們科室有幾名輪轉(zhuǎn)醫(yī)生？作為科主任您如何知道這些輪轉(zhuǎn)醫(yī)生是否稱職（工作績效）？

（4）可是對副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生的工資績效做哪些方面的評估和考核？

（5）如何評估員工繼續(xù)教育的需求？如何培訓(xùn)?由誰提供培訓(xùn)？

（6）作為科主任你如何根據(jù)病人的需求來調(diào)整人員配備？

（7）科室負(fù)責(zé)人如何規(guī)定下列事項？

1）員工資格和工作職責(zé)。

2）評估員工履行工作職責(zé)的系統(tǒng)。

3）完成科室任務(wù)所需的人工數(shù)。

（8）是否對新員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并介紹本部門基本情況？

（9）每位員工參加參加在職教育及其他與工作相關(guān)的培訓(xùn)嗎？

（10）部門負(fù)責(zé)人如何判斷員工是否能勝任指派的工作？

（11）如何支持員工自身的發(fā)展和學(xué)習(xí)？

（12）如何給員工提供崗前培訓(xùn)？由誰負(fù)責(zé)提供？

（13）醫(yī)院主辦哪些醫(yī)學(xué)教育活動?

（14）如何對每位醫(yī)生的資格和工作績效進(jìn)行評估？如何處理評估中發(fā)現(xiàn)的問題？

（15）有沒有來自外院的進(jìn)修生？如何評估具有資格在本部門工作？給予什么培訓(xùn)？

（16）有沒有來自外院的專家、外籍專家？其行醫(yī)資格和權(quán)限如何規(guī)定？檔案由誰保存？保存在何處？操作和診治結(jié)果由誰監(jiān)督？我們有沒有觀察是否是一個合格的醫(yī)生？其做的事是否正確？

（17）有沒有經(jīng)過CPR/ACS（心肺復(fù)蘇/心血管急救）培訓(xùn)？

53、投訴

（1）如果住院病人有抱怨、投訴，如何處理？醫(yī)院對投訴渠道、流程、電話、信箱和上級部門電話有無公示？

（2）醫(yī)院是否有專職接待人員及部門統(tǒng)一接受、處理患者投訴，對投訴問題是否有記錄？

（3）對投訴問題是否予以及時反饋并跟蹤整改落實情況，是否與醫(yī)師考核、科室績效考核和職能部門工作評審評價相結(jié)合？

（4）對全體員工是否進(jìn)行醫(yī)療糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)以提高醫(yī)療服務(wù)水平？

二、門診

對門診病人進(jìn)行追蹤，查看門診相關(guān)場所和流程：

1、如果病人來院就診，醫(yī)院有否提供此項服務(wù)，怎么辦？

2、詢問門診就診流程，醫(yī)院如何告知病人？

3、預(yù)約。

（1）門診是否有預(yù)約服務(wù)？如何預(yù)約？

（2）查門診布局、流程是否合理，患者就診是否方便。

（3）查預(yù)約診療登記資料以及工作制度，跟蹤門診就診流程。

（4）對需要長期復(fù)診的病人如何開展預(yù)約？

4、節(jié)假日是否開展門診，查節(jié)假日門診開展情況。

5、對特殊人群就診有和便民措施？

6、門診評估。

（1）根據(jù)制度，在多少時間范圍內(nèi)完成病人的評估并完成記錄？

（2）初次病人評估包括生理、心理、社會和經(jīng)濟(jì)狀況的評估，及體格檢查和健康史嗎？（3）描述初次評估的過程，包括那些科室參與病人評估，評估范圍，完成評估的時間限制。（4）根據(jù)病人的情況，有沒有給予功能評估？（5）病人初次評估中，如何確定病人有疼痛？

（6）對某些特殊人群，如嬰兒、兒童或青少年的評估是否根據(jù)他們的自生特點(diǎn)進(jìn)行？

7、門診檢查。

（1）如何獲得病人的檢查結(jié)果？能及時得到所要求的診斷性結(jié)果嗎？

（2）詢問門診檢查流程

（3）病人一般需要等候幾天才可以做檢查？

（4）檢查時需要注意的一些事項，如何告知病人？

（5）病人需要等候幾天可以拿到結(jié)果？

（6）病人來取檢查報告時，何如核對病人的身份？

（7）如果病人不來拿檢查報告，醫(yī)院怎么處理？

8、如果病人自稱是受害者或懷疑被虐待，你如何處理？

9、根據(jù)病人需要，如何制定病人的治療計劃？

10、有沒有告訴病人，什么時候復(fù)診？

11、如果病人需要手術(shù)，你如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備？是馬上收住病房嗎？

12、門診手術(shù)有哪些術(shù)前核對流程？

13、牙科有無實施TIME-OUT？

14、如果病人因經(jīng)濟(jì)問題拒絕住院怎么辦？

15、操作前有否評估病人對操作的耐受力？如病人有沒有心臟問題？凝血問題、其他系統(tǒng)疾病等？

16、病人有其它疾病，是否建議到他科就診

17、病人其他科的就診記錄或以前的就診記錄能否及時獲得？如何獲得？

18、有沒有需要開展鎮(zhèn)靜的操作？

19、使用什么麻醉藥？常規(guī)使用劑量是多少？如何獲得麻醉藥？麻醉藥是否上鎖？有否登記使用？ 20、給病人或家屬提供那些健康教育？

21、有沒有給予病人呢用藥指導(dǎo)，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用？

22、你是如何召回和安全的處理要求終止和召回藥物的？

23、有沒有給病人提供有關(guān)持續(xù)治療、醫(yī)療的信息，以及如何獲得？

24、當(dāng)病人需要搶救時，是否能及時的獲得適合的醫(yī)療設(shè)備？

25、門診有搶救設(shè)備嗎？當(dāng)一位病人在門診發(fā)生心臟問題或呼吸停止，怎么辦？如何呼叫搶救小組？

26、醫(yī)院是否在門診部配備了急救藥品？如果已有配備，如何預(yù)防藥品的濫用、被盜和遺失？但急救藥品被使用、毀壞和過期時，如何更換？如何檢查急救車內(nèi)藥物不全？

27、哪里可以看出病人過敏史？

28、有沒有年齡小于14歲的兒童病人？

29、當(dāng)病人拒絕做CT、MRI、治療、用藥時，怎么辦？

30、醫(yī)生如何開出CT、MRI，或輔助檢查，檢驗醫(yī)囑？從醫(yī)生開出醫(yī)囑到病人獲得檢查報告的流程。

31、病人權(quán)利和教育：

（1）病人的隱私和信息保密，觀察以下情況：

1）病人的病歷是否到處扔，是否放在指定的位置？

2）醫(yī)生離開計算機(jī)是否退出病人界面？

3）治療操作時有沒有拉上圍簾。

4）有沒有在公共場所如電梯、食堂等有其他人員時，談?wù)摬∪说牟∏榛蛐畔ⅲ?/p>

5）有沒有與病人治療小組無關(guān)人員討論病情。

6）治療小組有沒有在病房內(nèi)高聲交流病情或交換意見。

7）在各類有創(chuàng)操作治療、治療及手術(shù)前如何讓患者參與醫(yī)療安全語意未定？（共同身份識別、手術(shù)不為確認(rèn)）

8）有沒有給予病人用藥指導(dǎo)，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用？

9）有沒有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何可及？

10）病人或家屬拒絕接受或要求終止治療時，治療小組醫(yī)生做好那些工作？

11）你如何教育病人并使用其理解他們在與治療相關(guān)的安全方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任？

32、如何監(jiān)測門診病人的用藥效果？

33、觀察門診診室是否有洗手設(shè)備，觀察醫(yī)生是否每次看診前洗手（是否使用6步洗手法）

34、如果暴發(fā)感染，有無門診報告和應(yīng)對的流程？

35、門診病人使用中度或深度鎮(zhèn)靜藥物時、參與操作的員工、醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員是否根據(jù)全員性制度或操作程序為病人提供服務(wù)？

36、查雙向轉(zhuǎn)診記錄與慢病管理情況？

37、你知道醫(yī)院目前有哪些嚴(yán)管倒號的措施嗎？

38、消防

（1）你最近一次參加消防演習(xí)是什么時候？

（2）如果你所在的地方發(fā)生火災(zāi)如何處理？

（3）如果高樓發(fā)生了火災(zāi)，為了避免樓梯擁擠，最佳的撤離順序應(yīng)該是怎樣的？

39、門診冰箱有無檢測？一旦發(fā)生冰箱故障或停電，冰箱內(nèi)物品應(yīng)如何處理？ 40、病人在衛(wèi)生間內(nèi)一旦發(fā)生意外？醫(yī)務(wù)人員如何能及時打開門鎖并救護(hù)？

41、醫(yī)院如何確認(rèn)門診病歷質(zhì)量？

42、投訴。

（1）如果門診病人有抱怨、投訴，如何處理？醫(yī)院對投訴渠道、流程、電話、信箱和上級部門電話有無公示？

（2）醫(yī)院是否有專職接待部門及接待人員同意接受、處理患者投訴，多投訴問題是否建立檔案？（3）對投訴問題是否給予及時反饋并跟蹤整改落實情況，是否參與醫(yī)師考核、科室績效考核和職能部門工作評審評價相結(jié)合？

（4）對全體員工是否進(jìn)行醫(yī)療糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)以提高醫(yī)療服務(wù)水平？

三、急診

評審員到達(dá)急診室，跟蹤一位急診病人，查看急診搶救室、留觀室、急診檢查室、急診藥房等場所，檢查預(yù)檢、掛號、就診、用藥等流程：

1、跟蹤急診入院或危重患者就診流程

（1）查急診分布、分區(qū)救治情況。

（2）查綠色通道是否清晰，運(yùn)轉(zhuǎn)是否流暢，病員在搶救室停留時間。（3）查急診全天候連續(xù)服務(wù)情況。

2、預(yù)檢

（1）有無區(qū)分病人危重程度的預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)是什么/（2）評估內(nèi)容。（3）由誰負(fù)責(zé)？（4）記錄

3、重大搶救和危重癥患者如何分流？

4、在急診如何做好初次評估和再次評估？

5、如何預(yù)檢傳染??？如果遇到傳染病病人如何處理？

6、哪些病人通過綠色通道急救？

7、電話通知檢驗危急值，接電話者怎么處理？

8、如果病房沒有床位時的處理流程？

9、急診留觀的病人如何享受享受與住院病人的同質(zhì)服務(wù)？

10、如何制定留觀病房的治療計劃？

11、如何保護(hù)病人的隱私？采取何種措施？

12、采用哪種方法核對病人病人身份？如果病人處于昏迷狀態(tài)或者講話不清楚該如何核對？

13、對急診病人，擬實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液制品、實施麻醉時，如何履行知情同意手續(xù)？

14、急診病人需要做特殊檢查時，卻無家屬時，如何處理？

15、留觀

（1）查看留觀制度（2）留觀時間

（3）查看病人病歷質(zhì)量，體現(xiàn)同質(zhì)，包括對病人的評估頻率及內(nèi)容，病歷書寫頻率及內(nèi)容。

16、詢問急診病人入院流程

17、急救小組

（1）醫(yī)院是否有急救小組？（2）如何呼叫小組人員？

（3）急救小組有哪些人員組成，由誰負(fù)責(zé)小組？（4）急救小組成員接受過哪些搶救方面的培訓(xùn)？

18、搶救時是否有搶救設(shè)備？

19、是否有急救藥品，如果已配備，如何預(yù)防藥品的濫用、被盜和遺失？但急救藥品被使用、毀壞和過期時，如何更換？如何檢查搶救車內(nèi)藥品齊全？ 20、急診檢查

（1）處檢查報告時間。（2）病人等候時間。

21、根據(jù)醫(yī)院的制度，急會診應(yīng)在幾分鐘內(nèi)到位？

22、急診床單幾天更換一次？

23、詢問當(dāng)日出院病人對康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容的知曉度。

24、查看急診洗手設(shè)備，以及醫(yī)務(wù)人員洗手情況（6步洗手法）

25、緊急事件或重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時的預(yù)按和搶救流程。

26、消防

（1）你最近一次參加消防演習(xí)是什么時候？（2）如果你所在的地方發(fā)生火災(zāi)，如何處置？

27、化學(xué)藥品若發(fā)生泄漏，員工如何處置？

28、如化學(xué)藥品濺至皮膚、眼睛或身體其他部位時，應(yīng)如何自救？

29、醫(yī)院是否開展急救技術(shù)的全員培訓(xùn)？每隔幾年培訓(xùn)？ 30、急診藥房。

（1）多久清點(diǎn)一次。

（2）醫(yī)院對看起來相似，聽起來相似的藥物，有哪些措施。

（3）冰箱有無監(jiān)測？一旦發(fā)生冰箱故障或停電，冰箱內(nèi)物品如何處理？

31、參與醫(yī)療、知情告知。

（1）對交流障礙的病人或家屬醫(yī)院采取何種方法與其溝通，取得其知情同意？

（2）假如急診病人擬實施搶救性手術(shù)，病人無法履行知情同意手術(shù)又無法與家屬取得聯(lián)系，病情又不允許等待時，你該如何處理？

（3）病人及家屬的健康教育由哪些人共同參與完成？給病人或家屬提供哪些健康教育？健康教育記錄在哪里？

（4）在各類有創(chuàng)操作、治療及手術(shù)前如何讓患者參與醫(yī)療安全？（5）有沒有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何可及？

（6）病人或家屬拒絕接受或要求終止治療時，治療小組醫(yī)生做好哪些工作？

32、急診輸液室

（1）那些病人進(jìn)入ICU或留觀室？（2）導(dǎo)診流程（3）如何區(qū)分？

（4）同時來了三種病人，緊急、疼痛、一般三個病人如何分診？（5）哪些病人進(jìn)入綠色通道？科主任如何培訓(xùn)？（6）進(jìn)入紅區(qū)的病人如何核實？（7）110送入跌倒病人如何處理？

（8）醫(yī)師看后，需緊急急診手術(shù)如何做？

（9）急診科做手術(shù)，病人如何做？醫(yī)師在哪里開醫(yī)囑？如何運(yùn)轉(zhuǎn)？送哪里？（10）無名氏患者如何談話？

（11）收到無名氏病人緊急手術(shù)如何處理？（12）備血權(quán)限？

（13）急診一級手術(shù)有哪些？（14）深靜置管與插管誰做？（15）醫(yī)院如何授權(quán)？如何升權(quán)？（16）急診搶救病人如何上手腕帶？（17）氣管插管如何做？誰做？（18）急診有否麻醉處方權(quán)？

（19）患者疼痛厲害，需要打杜冷丁，如何處理？（20）全麻病人如何處理？（21）麻醉術(shù)前訪視誰看？

四、手術(shù)室麻醉科

評審員到達(dá)手術(shù)室，對手術(shù)室場所，設(shè)施進(jìn)行檢查，詢問手術(shù)室醫(yī)生、麻醉醫(yī)師等人員。

1、觀察手術(shù)病人的手術(shù)部位標(biāo)記是否與病房觀察到的其他病人一致，醫(yī)生回答是否一致？ 2.觀察醫(yī)務(wù)人員如何在手術(shù)室進(jìn)行術(shù)前安全核查/ 3.麻醉科

（1）科室有質(zhì)量管理小組嗎？有哪些人員組成?如何開展質(zhì)量管理工作？質(zhì)量評審評價和分析記錄在哪里？

（2）科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點(diǎn)放置嗎？（3）人員資質(zhì)配備符合國家法律法規(guī)嗎？

（4）是否有制度規(guī)定各級麻醉師權(quán)限，授權(quán)依據(jù)是什么？如何考核？

（5）對麻醉不安全事件是否有主動報告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對流程做了哪些改進(jìn)？

（6）麻醉藥品如何管理，使用是否核對登記？（7）是否有麻醉前病情評估制度、程序？

（8）是否對病人進(jìn)行了術(shù)前術(shù)后訪視？訪視率？

（9）是否對患者告知，說明麻醉的基本過程和入室后將要進(jìn)行的各種操作術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺和注意事項、利弊及其他可選擇方案等，簽署知情同意書？（10）麻醉過程記錄是否規(guī)范？

（11）復(fù)蘇室床位數(shù)對手術(shù)量是否合理，是否滿足需要？（12）麻醉復(fù)蘇室的出入標(biāo)準(zhǔn)是否按制度執(zhí)行？（13）麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員配置是否合理？

（14）對術(shù)后、疼痛患者的鎮(zhèn)痛治療是否有指南，包括評估、處理原則、教育等？

五、藥學(xué)部

藥物系統(tǒng)追蹤，到達(dá)藥劑科，與醫(yī)院藥劑相關(guān)人員座談

1、醫(yī)院的藥物組織結(jié)構(gòu)是怎樣的？

2、科室有質(zhì)量管理小組嗎？如何開展質(zhì)量管理工作？質(zhì)量評審評價和分析記錄在哪里？

3、全院使用藥物年審包括哪些內(nèi)容？審查方法？如何根據(jù)藥物使用的安全有效性信息對存在的問題進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)？

4、科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點(diǎn)放置嗎？

5、人員配備符合國家法律法規(guī)嗎？

6、臨床醫(yī)師的崗位職責(zé)是否明確，如何參與ICU、血液病、腫瘤化療危重患者的診療，為其提供藥學(xué)服務(wù)？

7、藥物醫(yī)囑是如何進(jìn)行核對的（包括化療醫(yī)囑）？

8、如何對麻醉、精神藥品進(jìn)行管理？如何獲得麻醉藥？麻醉藥是否上鎖？有否使用登記？

9、麻醉藥由誰負(fù)責(zé)配制？（麻醉師）。你們對麻醉師配制的藥液進(jìn)行檢查嗎？麻醉科有藥劑師嗎？

10、有藥物召回制度嗎？如何召回和安全地要求終止和召回的藥物？

11、藥物冰箱有溫度監(jiān)測，能提供溫度記錄。門診藥房工作人員如何知道夜間冰箱溫度失控情況？

12、如冰箱溫度在控制范圍之外如何處置？

13、冰箱溫度在控制范圍之外一時無法修好，冰箱內(nèi)藥物應(yīng)如何處理？

14、發(fā)現(xiàn)冰箱停過電，冰箱內(nèi)藥物如何處理？是否繼續(xù)使用？

15、開啟藥物如胰島素、生理鹽水封管液由無法注明開啟的年月日？

16、醫(yī)院因檢查未在規(guī)定時間內(nèi)服藥，你怎么辦？

17、住院病人的用藥流程是怎樣的？普通醫(yī)囑病人何時能用上藥物？緊急用藥怎么辦？

18、如何識別某個醫(yī)囑為緊急用藥醫(yī)囑？藥物接到緊急用藥醫(yī)囑后在怎么處理？

19、醫(yī)囑的結(jié)構(gòu)是怎樣的？包括藥物、患者年齡、過敏史等？ 20、醫(yī)院對醫(yī)囑的規(guī)定時怎樣的？

21、長期醫(yī)囑藥物怎么發(fā)放？出院病人的長期藥物怎么辦

22、醫(yī)院有常規(guī)用藥目錄（醫(yī)院庫存常備的）嗎？制度依據(jù)是什么？多久更新？

23、如何住院病人需要常規(guī)用藥目錄以外的藥品時，他的獲取流程是怎樣的？

24、藥房如何知道某個病人要出院？

25、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時喲啊如何處理？每年發(fā)生的ADR有多少例數(shù)？

26、針對如果劑量超過單劑量使用，由誰負(fù)責(zé)抽取藥液？

27、過期藥物如何處理？

28、高濃度電解質(zhì)（氯化鉀等）在那里進(jìn)行輸液配制？病房可以存放高濃度電解質(zhì)（氯化鉀等）嗎？

29、TPN（腸外營養(yǎng)）醫(yī)囑由誰開出？誰負(fù)責(zé)審核？對TPN（腸外營養(yǎng)）醫(yī)囑不符合要求的情況有沒有資料統(tǒng)計？你是如何對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析并采取干預(yù)的？

30、病區(qū)一般儲備哪些藥物？允許病區(qū)儲備的藥物必須遵守什么標(biāo)準(zhǔn)？

31、藥品送至病區(qū)的流程是怎樣的？

32、醫(yī)院內(nèi)監(jiān)督藥物的使用流程是什么？

33、如何預(yù)防藥物遺失或被偷竊？

34、當(dāng)藥房下班時，你如何得到藥物？

35、誰有資格開處方或醫(yī)囑？

36、醫(yī)院對處方（醫(yī)囑）有考評機(jī)制嗎？對不合理處方（醫(yī)囑）如何干預(yù)？

37、醫(yī)院實行抗菌藥物分級管理制度嗎？如何監(jiān)控、分析和評審評價抗菌藥物的使用情況？

38、放射性藥品是如何儲存、處理、運(yùn)送和發(fā)放的，臨床試驗藥物存放在哪里？周末有溫度監(jiān)測并記錄嗎？

39、放射性藥品是如何存儲、處理、運(yùn)送和發(fā)放的？ 40、化療藥物的運(yùn)送流程是怎樣的？

41、在醫(yī)院內(nèi)允許病人自備和自理藥品嗎？如果允許這么做，你如何確保安全的使用這些藥物？

42、在醫(yī)院誒允許使用藥物樣品嗎？如允許，有書面制度和規(guī)程嗎？

43、誰負(fù)責(zé)監(jiān)督藥品的儲存、準(zhǔn)備和分發(fā)？

44、醫(yī)院是否有現(xiàn)成的工作規(guī)程來確保精確的清點(diǎn)控制性藥品的數(shù)量？

45、你如何確保以最少的環(huán)節(jié)正確無誤的分發(fā)藥物？

46、發(fā)藥前，你如何確認(rèn)病人？

47、如何監(jiān)控藥物療效？

48、解釋記錄給藥情況的程序？

49、如何報告給藥錯誤？給藥錯誤必須在多少時間內(nèi)上報？從收集和分析給藥錯誤資料，你得到了哪些信息？利用這些信息，你對給藥流程做了哪些改變？ 50、醫(yī)院對不合理處方是否有干預(yù)機(jī)制？

51、誰有資格審核處方和醫(yī)囑？

52、醫(yī)院的處方審核機(jī)制是怎樣的？

53、如何對麻醉或精神藥品鏡像管理？

54、貯存在藥房外的藥物如何監(jiān)控？所有藥物和注射器是否貯存在可控制或可以上鎖的區(qū)域？藥物貯存的區(qū)域（包括搶救車和冰箱內(nèi)），須確保安全用藥，藥物有沒有過期，有沒有藥房檢查記錄？

55、從外形看起來相似、藥名聽起來相似的藥物，醫(yī)院是如何處理的？

56、病人回家后發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦？

57、如何報告給藥錯誤、接近差錯？給藥錯誤必須在多少時間內(nèi)上報？從收集和分析給藥錯誤資料，你得到了哪些信息？利用這些信息？你對給藥流程做了哪些改變？

58、你如何收集藥物不良反應(yīng)？有沒有做深入分析？是否只有一個部門做分析？出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)是如何處理？

59、是否有書面的制度和規(guī)定來指導(dǎo)藥物醫(yī)囑、給藥和藥物監(jiān)控？所使用藥物的部門是否一致的執(zhí)行這些制度和規(guī)定？

六、輸血科

對數(shù)學(xué)的病人進(jìn)行追蹤，到達(dá)輸血科，參看輸血場所、設(shè)施，詢問相關(guān)人員？

1、科室有質(zhì)量管理小組嗎？哪些人員組成？如何開展質(zhì)量管理工作？質(zhì)量評審評價和分析記錄在哪里？

2、科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點(diǎn)放置嗎？

3、人員資質(zhì)配備符合國家法律法規(guī)嗎？

4、是否定期對工作人員進(jìn)行輸血法律法規(guī)的培訓(xùn)？

5、對輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，包括血液采集、檢驗、成分制作、運(yùn)輸、儲存和配發(fā)血、供血對不安全事件是否有主動報告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對流程做了哪些改進(jìn)？

6、輸血科功能局部劃分是否合理，設(shè)施設(shè)備是否符合國家要求？

7、是否嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血？

8、是否定期對臨床用血情況進(jìn)行考核、反饋和通報？

9、是否對醫(yī)務(wù)人員開展輸血知識的教育和培訓(xùn)，促進(jìn)合理用血？

10、儲血冰箱是否定期消毒和細(xì)菌監(jiān)測，是否有溫度檢測？

11、是否有用血前評估和用血后效果評審評價，記錄在哪里？

12、出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)怎么辦，是否有應(yīng)急處理預(yù)案？

13、哪些情況下血庫不得發(fā)血和接受血？

七、放射、放療科室

對病人追蹤過程中到達(dá)放射科，觀察環(huán)境、場所、設(shè)施，詢問放射科人員：

1、病人如何參與知情同意的過程？

2、醫(yī)院如何體現(xiàn)尊重病人的下述要求。（1）保密。（2）隱私。（3）安全。

（4）投訴的處理。

3、為病人提供隱私保護(hù)的環(huán)境嗎？

4、放射科醫(yī)生作出放射診斷時，申請單上提供病人的信息是否足夠？查看病人的確認(rèn)方式。

5、描述放射使用的試劑和基本供應(yīng)是如何儲存、發(fā)放并保持標(biāo)示清楚的？

6、當(dāng)病人需要急救時，各種急救設(shè)備是否可獲得？

7、化學(xué)品若發(fā)生泄漏、員工如何處置？

8、如化學(xué)品濺至皮膚、眼睛或身體其他部位時，應(yīng)如何自救？

9、你如何在不同的服務(wù)提供者和專業(yè)人員之間協(xié)調(diào)病人服務(wù)？

10、你如何知道病人對你所提供的服務(wù)是否滿意？

11、科室存在同質(zhì)服務(wù)方面的問題嗎？

12、科室采納臨床實踐指南嗎？如果有，你選擇指南的標(biāo)準(zhǔn)是什么？在指南批準(zhǔn)實施前，由誰參與指南的評估和批準(zhǔn)程序？

13、你如何對采納的指南進(jìn)行監(jiān)測來評估指南實施的有效性？

14、員工、科室如何與醫(yī)院進(jìn)行溝通？

15、你所在的部門有下列方面的計劃和標(biāo)準(zhǔn)嗎？（1）安全（2）保衛(wèi)（3）有害廢料和危險品（4）醫(yī)療設(shè)備（5）設(shè)施

17、多久進(jìn)行一次防火演習(xí)

18、火災(zāi)發(fā)生時的處理步驟

19、多久進(jìn)行一次有害物資儲存、保管、發(fā)放、使用及處理方面的檢查？ 20、可是對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行常規(guī)維護(hù)、測驗和檢查嗎？有預(yù)防性維護(hù)程序嗎？

21、對科室公用設(shè)備進(jìn)行定期檢查嗎？

22、采用并執(zhí)行什么質(zhì)控程序？如何記錄質(zhì)控程序？

23、描述放射安全計劃的基本內(nèi)容。

24、放射性同位素的訂購流程？

25、放射源的儲存要求？

26、放射性廢料的處理。（1）液體放射性廢料。（2）氣體放射性廢料。

（3）固體放射性廢料。處理過程包括肥料的收集，暫時存放、運(yùn)出和處理。

27、放射科為員工提供哪些放射性防護(hù)設(shè)備？為病人提供哪些放射防護(hù)設(shè)備？

28、在減少不必要的照射方面，你做了哪些方面的工作？

29、放射事故發(fā)生后的報告流程是什么？

30、對在放射科實習(xí)、錦繡的人員是否進(jìn)行個人放射劑量監(jiān)測？

31、個人劑量多久一次？記錄保存在哪里？

32、如何規(guī)定放射出報告時間？

33、在檢查過程中，出現(xiàn)哪些情況需立即通知病人的主管醫(yī)生？放射室負(fù)責(zé)人。（1）防護(hù)設(shè)備（鉛塊、計量儀、累計計量等？）（2）計量儀超標(biāo)了怎么辦？（3）設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)？

（4）檢查搶救車：藥品的時限？是否有插管包，吸引器，除顫儀？（5）患者突然倒地如何處理？

（6）應(yīng)急預(yù)案：放療室斷電的應(yīng)急預(yù)案？（7）放療室的門打不開如何處理？（8）放療病人放療前是否有授權(quán)？（9）患者放療由誰來做決定？（10）出現(xiàn)了放療輻射如何演練？

八、超聲醫(yī)學(xué)科

對病人進(jìn)行追蹤過程中到達(dá)超聲醫(yī)學(xué)科，觀察環(huán)境、場所、設(shè)施、詢問相關(guān)超聲學(xué)人員：

1、超聲科檢查醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)哪些情況時需立即通知病人的主管醫(yī)生？

2、當(dāng)病人來做超聲檢查時，病歷是否會隨診病人一起送過來？

3、開出超聲檢查申請的醫(yī)生在多少時間內(nèi)能獲得檢查報告？

4、你是如何確保每位超聲檢查醫(yī)生都能為臨床提供高質(zhì)量的檢查報告的？

5、你們做超聲介入治療嗎？誰有資格做此類治療？

6、你如何在涉及病人服務(wù)的科室、個人間進(jìn)行協(xié)調(diào)？

7、你科室對服務(wù)的哪些方面進(jìn)行監(jiān)測并加以改進(jìn)？

8、病區(qū)會根據(jù)相關(guān)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)手機(jī)的信息進(jìn)行反饋嗎？如果是，你如何應(yīng)用這些信息？收集的資料對科室工作有何影響？

9、如果醫(yī)院內(nèi)發(fā)生了一個嚴(yán)重意外事件，員工報告此類事件的流程是什么？如何處理此類信息？

10、作為科主任你如何根據(jù)病人的需求來調(diào)整人員配備？

11、你科室的人員招聘、留用和促進(jìn)員工自我發(fā)展的程序是怎樣的？

12、科室負(fù)責(zé)人如何規(guī)定下列事項。（1）員工資格和工作職責(zé)。

（2）評估員工履行工作職責(zé)的系統(tǒng)。、（3）完成科室任務(wù)所需的員工數(shù)。

13、是否對新員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并介紹本部門的基本情況？

14、每位員工參加在職教育及其他與工作相關(guān)的培訓(xùn)嗎？

15、部門負(fù)責(zé)人如何判斷員工是否勝任制定工作？

16、描述。

（1）院感報告流程。

（2）降低或預(yù)防院感的措施。

17、有制度和操作規(guī)程來指導(dǎo)中度和重度鎮(zhèn)靜病人的服務(wù)嗎？

18、醫(yī)生具有什么資格方能進(jìn)行中度和重度鎮(zhèn)靜服務(wù)？監(jiān)測中度和重度鎮(zhèn)靜病人的人員資格是什么/

19、對病人的陪同人員如何進(jìn)行防護(hù)？（1）在病人不需要陪同的情況下。（2）在病人需要陪同的情況下。20、如何保證病人的防護(hù)安全？

21、員工要了解科室質(zhì)量改進(jìn)項目，檢查者應(yīng)提問員工相關(guān)的具體事項。

22、功能科主任

（1）作為科主任如何抓科室質(zhì)量安全？具體抓了什么內(nèi)容？

（2）影像檢查的陽性率是多少電腦能否查到？是否分析過與臨床的符合率？（3）是否進(jìn)行隨訪，隨訪有否記錄？（4）多久與臨床溝通？是否有相關(guān)記錄？

（5）科主任是否召集相關(guān)質(zhì)量分析會？回答“是”，上個月的活動內(nèi)容（對照上月活動記錄本進(jìn)行訪談）核實是否開展？

（6）腦電圖的危急值有哪些？是否上包過？（對照科室危急值目錄）訪談B超室

（1）B超危急值有哪些？是否上報過？（對照科室危急值目錄）

（2）何為不良事件？不良事件的分級？哪些需要做病因分析？如何上報?現(xiàn)場模擬院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)報告。（3）男醫(yī)生給女病人檢查時怎么做？（4）B超出診機(jī)有幾臺？壞了咋辦？ 訪談心電圖室

（1）心電圖的危急值有哪些？是否有分析？（2）查危急值報告本？

（3）隨機(jī)抽兩個患者危急值登記，到臨床核實。

（4）何為不良事件？不良事件的分級？哪些需要做病因分析?如何上報？現(xiàn)場模擬上報程序。（5）病人突然倒地如何處理？

九、檢驗科

上述醫(yī)技科室通曉的內(nèi)容

（1）檢驗科危急值項目有多少？

（2）何為不良事件？培訓(xùn)否？科室是否上報？（3）患者十大安全目標(biāo)有哪些？（4）標(biāo)本如何轉(zhuǎn)運(yùn)？（5）洗手。

（6）血液標(biāo)本打破了如何處理？現(xiàn)場模擬處理過程。

十、病理科

上述醫(yī)技科室通曉的內(nèi)容

（1）有否術(shù)中切片與術(shù)后診斷病理不相符，如何解決？（2）出現(xiàn)以上不符合，醫(yī)院和科室如何去做？有否機(jī)制？（3）你如何發(fā)現(xiàn)病歷報告與病理診斷不相符？（4）病理科危急值有哪些？有否相關(guān)的登記本？

（5）有否參與病理專業(yè)委員會？有何活動？如何互動？

（6）下級醫(yī)院到我院做病理檢查，有何程序？程序是否符合要求？醫(yī)院有否干預(yù)？手術(shù)室的標(biāo)本如何轉(zhuǎn)運(yùn)過來？

（7）病理科開展了哪些檢查項目？（8）是否允許延遲發(fā)報告？

（9）有否接過肝炎、梅毒、艾滋病病人的標(biāo)準(zhǔn)？如何處理？你科如何幫助科里人員解決恐慌心理？（10）出現(xiàn)職業(yè)暴露如何處理？有否補(bǔ)救措施？是否培訓(xùn)過？（11）主任給予過什么培訓(xùn)？

（12）有否幫助你書寫病理報告？如何描述？主任不在時，病理報告如何簽發(fā)？（13）科里有哪些質(zhì)量控制指標(biāo)？如制片，誰把關(guān)？質(zhì)量有試劑問題，如何處理？