第一篇：開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專項(xiàng)檢查工作動(dòng)態(tài)情況匯報(bào)

開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專項(xiàng)檢查工

作動(dòng)態(tài)情況匯報(bào)

開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專項(xiàng)檢查工作動(dòng)態(tài)情況匯報(bào)2007-02-06 12:26:

根據(jù)《浙江省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳關(guān)于開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專項(xiàng)檢查行動(dòng)的通知》（浙勞社醫(yī)[2006]101號）文件精神，為進(jìn)一步創(chuàng)新工作機(jī)制，整合內(nèi)部力量，落實(shí)監(jiān)管措施，在平時(shí)工作的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專項(xiàng)檢查工作?，F(xiàn)將前階段工作開展情況簡要匯報(bào)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)高度重視、組織機(jī)構(gòu)到位。我局成立了以林正寧副局長為組長。保障科、醫(yī)療科、稽核科、財(cái)務(wù)科、綜合科負(fù)責(zé)人為成員的維和部隊(duì)保險(xiǎn)基金支付專項(xiàng)檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，專門召開了

會(huì)議進(jìn)行了部署，明確了責(zé)任目標(biāo)核實(shí)實(shí)施步驟，并作出了具體的要求，同時(shí)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店制定了檢查實(shí)施方案。

二、加強(qiáng)宣傳、完善各項(xiàng)檢查稽核基礎(chǔ)工作。

今年以來，我局根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付等環(huán)節(jié)存在問題對現(xiàn)有的管理制度進(jìn)行了一次全面梳理，對一些不合理、不完善的政策進(jìn)行修訂，根據(jù)醫(yī)療管理過程中存在的問題，特別是不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療就醫(yī)行為進(jìn)行了細(xì)化，量化和硬化的規(guī)定。出臺(tái)了一系列政策，如《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)械我和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥管理的通知和《關(guān)于對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行考核的通知》，同時(shí)加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督的力量，對出臺(tái)政策前會(huì)議討論和政策出臺(tái)后印成小冊子宣傳等形式進(jìn)行大范圍宣傳。同時(shí)對一些查處違規(guī)行為處理結(jié)果進(jìn)行以文件形式在一定范圍內(nèi)進(jìn)行傳閱，并要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對處理結(jié)果

進(jìn)行交流討論，有效加強(qiáng)各項(xiàng)政策的宣傳和發(fā)動(dòng)。

三、明確專項(xiàng)檢查的范圍和重點(diǎn)。

根據(jù)省廳和省社保中心通知精神，本次檢查圍繞統(tǒng)等基金支付的住院和門診特殊病種進(jìn)行檢查、重點(diǎn)查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“掛床或冒名住院”、“偽造醫(yī)療文書”、“亂收費(fèi)”等惡意騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

四、檢查內(nèi)容等方式。

在院病人，以慰問形式進(jìn)行突擊查房，通過住院病人在院率調(diào)查、重點(diǎn)檢查在院病人有無冒名或掛床住院現(xiàn)象。對住院病人進(jìn)行社會(huì)保障卡、身份證、參保單位等個(gè)人信息，結(jié)合單位考勤情況，對重點(diǎn)人員進(jìn)行多次檢查；對門診特殊病種、重點(diǎn)分桿費(fèi)用支出轉(zhuǎn)交有疑的病人進(jìn)行排查。出院病人對上傳信息進(jìn)行篩查，檢查病歷和相關(guān)資料、核對醫(yī)囑單，檢查單或治療記錄單位與上傳信息費(fèi)用明細(xì)記錄是否一致，檢查是否在存在亂收費(fèi)、多收費(fèi)或重復(fù)收費(fèi)，檢

查是否存在不合理，不規(guī)范用藥，特別對貴重藥品，輔助用藥和高檔抗生素的使用是否符合相關(guān)規(guī)定。

有些保人以“臨時(shí)外出為名”在外地住院治療未報(bào)銷，一些人符合工作調(diào)動(dòng)，不因病施治、條件帶病掛靠單位參保。這些都是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付碰到的較為嚴(yán)重，難以解決的問題。

五、扎實(shí)做好醫(yī)療基金支付檢查工作。

今年以來，我局非常重視醫(yī)療基金支付工作，對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有嚴(yán)格掌握醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，不合理用藥、小病大治。重得或分解收費(fèi)進(jìn)行嚴(yán)格稽核，今年1—6月份追回醫(yī)?；A(chǔ)共30923。87元，加強(qiáng)門診物特殊病種管理，對不符合規(guī)定未辦理門診特殊病種報(bào)銷，堅(jiān)決不辦理。

今后要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識，充分認(rèn)識開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專項(xiàng)檢查的工作的重要性，切實(shí)把思想統(tǒng)一到省廳部置工作上來，增強(qiáng)自覺性和緊迫感。

要忠于職守、誠信服務(wù)，對查實(shí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，根據(jù)情節(jié)輕重，作出相應(yīng)的處理意見。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自查自糾，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，規(guī)范臨床用藥和醫(yī)療服務(wù)。要加強(qiáng)誠信體系建設(shè)，進(jìn)一步完善長效機(jī)制，把醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付專項(xiàng)檢查工作深入下去，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)械我恪守誠信，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平和醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，建立規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)構(gòu)、構(gòu)建醫(yī) 保三方相互依托、相互監(jiān)督、良好互助的“和諧醫(yī)?！薄?/p>

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付檢查工作啟動(dòng)

我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付檢查工作啟動(dòng) 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，提高基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，根據(jù)省人社廳的統(tǒng)一部署，我市決定從10月起開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查，并接受群眾對醫(yī)療保險(xiǎn)基金違法違規(guī)行為的舉報(bào)投訴。

此次檢查將持續(xù)到11月中下旬，采取省、市兩級直接檢查的方式，通過自查、現(xiàn)場檢查、整改落實(shí)等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用情況進(jìn)行檢查。檢查對象為2012各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理使用的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，必要時(shí)，可根據(jù)需要延伸檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、待遇享受人員及以前基金。

第三篇：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查的匯報(bào)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

專項(xiàng)檢查的匯報(bào)

按省人力資源和社會(huì)保障廳的要求，人社局組織專班于9月27日對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行了檢查，具體情況如下：

一、主要工作成績

（一）內(nèi)控制度比較健全。制定了內(nèi)控制度，明確了各科室、崗位和人員的權(quán)限和責(zé)任，有各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)相互制約和相互銜接的業(yè)務(wù)流程。會(huì)計(jì)出納符合財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的規(guī)定，實(shí)行分設(shè)并相互監(jiān)督。

（二）基金管理比較規(guī)范。截止2011年6月底，基金結(jié)余1274萬元。2011年1—6月定點(diǎn)醫(yī)院門診實(shí)付19萬元.特殊慢性病實(shí)付30萬元.住院費(fèi)用實(shí)付704萬元.定點(diǎn)藥店實(shí)付157萬元。以上各項(xiàng)均按應(yīng)付款10%作為質(zhì)保金，滾動(dòng)結(jié)算。

（三）兩定機(jī)構(gòu)管理比較完善。由于新成立隨縣沿用原曾都和隨州網(wǎng)絡(luò)，他們對兩定機(jī)構(gòu)管理比較完善，門診和住院管理比較規(guī)范，費(fèi)用結(jié)算比較及時(shí)。

二、存在的主要問題

（一）、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在問題：

1、無醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保檔案管理制度及基金使用制度的實(shí)施細(xì)則；

2、2010年職工醫(yī)療 1

保險(xiǎn)基金存在擠占現(xiàn)象。截止2010年底離休累計(jì)擠占278萬元；傷殘累計(jì)擠占51萬元。

（二）、定點(diǎn)醫(yī)院存在問題：

1、特殊慢性病管理制度不健全，獎(jiǎng)懲制度有待進(jìn)一步完善。

2、門診醫(yī)保病人與非醫(yī)保病人處方雖分類保存，但醫(yī)保病人處方一般項(xiàng)目書寫不清楚（如地址、醫(yī)保證號及診斷等），門診刷卡有冒名頂替及搭車帶藥現(xiàn)象；

3、住院醫(yī)保病人有掛床、離院現(xiàn)象存在：①市中心醫(yī)院以腎病內(nèi)科為主；②洪山醫(yī)院以腦血管為主。

4、輔助檢查過多，病歷記錄不及時(shí)完整導(dǎo)致均例費(fèi)用過多。

二Ｏ一一年九月二十九日

第四篇：淺談基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付制度

作者：虞中敏

淺談基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付制度

—— 關(guān)于《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條第二款及其相關(guān)規(guī)定的操作及存在的問題

摘要：本文結(jié)合2011年7月1日正式施行的《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》探討了作為《社會(huì)保險(xiǎn)法》的亮點(diǎn)之一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行制度的全部操作流程。通過順序介紹操作流程更系統(tǒng)的闡述此制度，并發(fā)現(xiàn)其中存在的問題。關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

先行支付 問題

《社會(huì)保險(xiǎn)法》出臺(tái)后飽受贊譽(yù)也同時(shí)飽受規(guī)定不全面難以施行的質(zhì)疑。本文通過申請、審核及支付、追償、監(jiān)督四個(gè)階段出發(fā)，介紹了在這幾個(gè)階段中涉及的具體法規(guī)。從中發(fā)現(xiàn)每個(gè)階段的問題，同時(shí)對一些解釋不明晰的概念和條件做了自己或者其他資料中得到的明確解釋。以期能讓人更好的了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行制度

一、立法理念

《社會(huì)保險(xiǎn)法》是社會(huì)法，它以社會(huì)公共利益為本位，以實(shí)質(zhì)正義為價(jià)值追求。

其中關(guān)于“第三人”的規(guī)定，實(shí)質(zhì)是明確了醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的義務(wù)，目的是確保參保人員得到及時(shí)救治。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付制度，將有效解決過去因第三人責(zé)任造成的人身傷害，第三人不負(fù)責(zé)時(shí)“誰來管”的問題，屬于一種緊急情況下的救助制度，體現(xiàn)了“以人為本”的立法理念。

基金支付從原來單純支付因疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，擴(kuò)大到支付應(yīng)由第三人承擔(dān)的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。這種基金先行支付，后再向第三人追償，既保證參保人能得到及時(shí)救治，又解除參保人支付醫(yī)療費(fèi)的后顧之憂，既體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以人為本的理念，又維護(hù)參保人合法權(quán)益。

二、主要的法律和規(guī)章規(guī)定

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條第二款 “醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！?/p>

《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第二條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或者居民（以下簡稱個(gè)人）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國家規(guī)定支付。

前款規(guī)定中應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，個(gè)人可以向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的情況。第三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到個(gè)人根據(jù)第二條規(guī)定提出的申請后，經(jīng)審核確定其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的規(guī)定先行支付相應(yīng)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付制度的流程及其中存在的問題

主體：第三人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的個(gè)人（1）申請條件

1、申請先行支付的人員應(yīng)當(dāng)是參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或者居民。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三種。只有參加了這三種醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人才能適用《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條的先行支付。

問題1：參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)但未能及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或居民能否享受先行支付制度？

對此法律未作明確規(guī)定，對于“未能及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或居民”采取的措施不同，但都有規(guī)定逾期未能及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，將不能正常享受醫(yī)保待遇。因此為了鼓勵(lì)居民和職工及時(shí)參保，一般情況下“未能及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或居民”是不能享受先行支付制度的。如果有特殊情況，應(yīng)明確規(guī)定。

問題2：親友能否代為申請？ 《先行支付暫行辦法》中規(guī)定是個(gè)人申請，并未規(guī)定其近親屬可以代為申請。但《辦法》第十七條第二款規(guī)定其親屬可以對不予先行支付的決定不服申請行政復(fù)議或行政訴訟。因此，推定可以由當(dāng)事人近親屬代為申請。

2、申請先行支付的范圍依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，而不是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金本應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

個(gè)人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)分為兩部分，第一部分是第三人責(zé)任部分，第二部分是超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)《先行支付暫行辦法》第二條第一款，第二部分是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國家規(guī)定支付的。而第一部分根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條的第一款規(guī)定“下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”

問題：先行支付的范圍如何在內(nèi)容中具體明確，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)第三人的侵權(quán)行為造成第三人應(yīng)符負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定的情況？在這種情況下醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是否該支付？仍是個(gè)存疑的問題。

3、第三人不支付或者無法確定第三人的。

不支付應(yīng)該理解為，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人沒有能力或者暫時(shí)沒有能力而不能支付或者不能立即支付兩種情況。

4、時(shí)間：醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)

這個(gè)時(shí)間需要地方具體規(guī)定。結(jié)算時(shí)是當(dāng)事人已經(jīng)付好錢，然后向醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷還是直接由醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)。

5、機(jī)構(gòu)：參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

6、材料：申請先行支付的人員應(yīng)告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的情況。

根據(jù)《先行支付暫行辦法》個(gè)人應(yīng)當(dāng)提交所有醫(yī)療診斷，鑒定等費(fèi)用的原始票據(jù)等證據(jù)。也就是說，先行支付制度是需要個(gè)人先付錢，再通過申請報(bào)銷來實(shí)現(xiàn)的。

（2）審核及支付階段

1、審核的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)和以上申請條件一致。但是因?yàn)樯暾垪l件中存在很多問題，因而會(huì)導(dǎo)致審核標(biāo)準(zhǔn)的不明確，使審核機(jī)構(gòu)即社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有自由裁定的權(quán)力，也會(huì)導(dǎo)致即使符合條件也難以申請到相應(yīng)部分的醫(yī)療費(fèi)用。因此必須解決上述問題有更明確的規(guī)定審核制度。

2、先行支付給誰？

申請經(jīng)審核通過后，應(yīng)該是支付給當(dāng)事人的。因?yàn)閺奶峤坏牟牧峡?，這是在當(dāng)事人已經(jīng)結(jié)算完醫(yī)療費(fèi)之后。

但是我認(rèn)為先行支付要落到實(shí)處就應(yīng)該直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣才能做到及時(shí)解決當(dāng)事人的燃眉之急。而且可以防止第三人和當(dāng)事人聯(lián)合欺騙冒領(lǐng)先行支付的醫(yī)療費(fèi)用。

3、支付金額如何確定？是否是一次性支付？

由于需要確定第三人的責(zé)任范圍，在實(shí)踐中會(huì)常常遇到難以確定支付金額的問題。

4、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核不符合先行支付條件的，應(yīng)當(dāng)在收到申請后5個(gè)工作日內(nèi)作出不予先行支付的決定，并書面通知申請人

（3）追償階段

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。據(jù)《先行支付暫行辦法》第十二條，第三人逾期不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向人民法院提起訴訟

2、根據(jù)《先行支付暫行辦法》第十一條第一款的規(guī)定，可以推斷出，在個(gè)人已經(jīng)得到醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，仍然有權(quán)利向第三人追償。個(gè)人追償成功后，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將先行先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分退還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人追償

由于先行支付的條件就是第三人不支付或不明確，因此，追償此環(huán)節(jié)可能在現(xiàn)實(shí)中難以實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)有資金虧損的問題，從而反向影響醫(yī)療保險(xiǎn)的先行支付制度。但是我認(rèn)為可以通過政府財(cái)政預(yù)算補(bǔ)貼來預(yù)防。（4）懲治措施、個(gè)人承擔(dān)的責(zé)任

1、個(gè)人在已經(jīng)得到醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的醫(yī)療費(fèi)用后，又從第三人處獲得醫(yī)療費(fèi)用的，且拒不退還先行支付的醫(yī)療費(fèi)用的，根據(jù)《先行支付暫行辦法》第十一條第二款規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退換的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。

2、個(gè)人隱瞞已經(jīng)從第三人處獲得醫(yī)療費(fèi)用的，還向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請并獲得社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付的，據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

3、根據(jù)第二點(diǎn)，個(gè)人在申請過程中獲得第三人提供的其應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，則第三人不支付或者第三人不明確的條件消失，個(gè)人應(yīng)中止申請。

社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任

1、第八十九條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正；給社會(huì)保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

（一）未履行社會(huì)保險(xiǎn)法定職責(zé)的；

（二）未將社會(huì)保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時(shí)支付社會(huì)保險(xiǎn)待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇記錄等社會(huì)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；

（五）有違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。

（5）監(jiān)督機(jī)制

1、個(gè)人或者其近親屬對社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出不予先行支付的決定不服或者對先行支付的數(shù)額不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。《先行支付暫行辦法》第十七條第二款

2、人大、財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對社會(huì)保險(xiǎn)基金都是有監(jiān)督職權(quán)的?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第七十六、七十八、七十九條

3、統(tǒng)籌地區(qū)人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會(huì)代表、專家等組成的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)對社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十條

4、任何組織或者個(gè)人有權(quán)對違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴

四、目前現(xiàn)實(shí)狀況

通過以上關(guān)于流程的分析，可以發(fā)現(xiàn)的是立法的實(shí)際施行狀況很有可能是與立法理念相違背的?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付制度確實(shí)是一個(gè)好制度，但是還需要很多方面去完善。

另外除在流程中提到的問題以外，《社會(huì)保險(xiǎn)法》中的通病在于沒有強(qiáng)有力的對于社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和懲處。

這是由于《社會(huì)保險(xiǎn)法》在立法理念上的另一點(diǎn)缺失。《社會(huì)保險(xiǎn)法》是以社會(huì)公共利益為本位的。它規(guī)定的應(yīng)該是公民的權(quán)利。而不是政府的惠民措施。

沒有行之有效的對于社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)本身的監(jiān)督和懲處，會(huì)導(dǎo)致這個(gè)機(jī)構(gòu)本身出現(xiàn)很多問題。同時(shí)又沒考慮到公民投訴的成本，即使公民有權(quán)投訴舉報(bào)，但在現(xiàn)實(shí)中這種權(quán)利還是很難實(shí)現(xiàn)。

但就目前的現(xiàn)實(shí)狀況，即使是醫(yī)療保險(xiǎn)基金本身都難以實(shí)現(xiàn)，網(wǎng)站中和現(xiàn)實(shí)中的調(diào)查證明事后報(bào)銷制度存在很多缺陷，常常是手續(xù)完備，還是報(bào)銷不了。再加之我國的訴訟成本很高，因此通過訴訟手段獲取醫(yī)療費(fèi)用往往不足取。

小結(jié)：

本來想按照要求分析社會(huì)保險(xiǎn)法中的先行支付制度。但是實(shí)際上寫下來覺得單寫一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度都難以寫下來，還沒寫醫(yī)療保險(xiǎn)制度先行支付理論上的說法。寫作中遇到的困惑和疑難越來越多，需要了解的知識也越來越多。不知怎么去想一個(gè)應(yīng)對之策，感覺應(yīng)對之策一定要結(jié)合現(xiàn)實(shí)，但是又對現(xiàn)實(shí)中的很多規(guī)章規(guī)范具體操作實(shí)施辦法不了解。因此草草寫成此篇。

【參考資料】

1)《醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付是否包括第三人無力支付情形》山東工人報(bào)http://right.workercn.cn/c/2011/09/26/11092607***85.html 2)《新社保法解讀引爭議“第三人不支付”懸疑待解》蘇舟http://finance.stockstar.com/SS***8.shtml

3)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用先行支付及追償機(jī)制探討》 沈煥根http:// 4)《中國社會(huì)保險(xiǎn)立法進(jìn)路之分析———中國社會(huì)保險(xiǎn)立法體例再分析》鄭尚元，扈春海 5)《工傷救濟(jì)先行給付與代位求償制度探微———兼評《社會(huì)保險(xiǎn)法》工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度的得與失》 李海明

6)《《社會(huì)保險(xiǎn)法》先行支付代位求償制度的確立及完善》 謝光華 鐵凝

第五篇：開展專項(xiàng)檢查工作總結(jié)報(bào)告

關(guān)于開展《廉政準(zhǔn)則》貫徹執(zhí)行情況

專項(xiàng)檢查工作總結(jié)的報(bào)告

《廉政準(zhǔn)則》貫徹執(zhí)行情況專項(xiàng)檢查工作開展以來，我處高度重視，充分認(rèn)識到專項(xiàng)檢查的重要性和必要性，并將此項(xiàng)工作納入重要議事日程。同時(shí)，我處嚴(yán)格按照《關(guān)于開展〈中國共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則〉貫徹執(zhí)行情況專項(xiàng)檢查工作的通知》要求，逐步、逐條進(jìn)行檢查落實(shí)，基本完成了自查自糾和督查整改階段工作，現(xiàn)將本次專項(xiàng)檢查工作開展情況總結(jié)如下：

一、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，營造專項(xiàng)檢查工作氛圍

（一）廣泛動(dòng)員，營造學(xué)習(xí)氛圍。自《廉政準(zhǔn)則》由中共中央頒布施行以來，我處嚴(yán)格按照《關(guān)于貫徹實(shí)施〈中國共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則〉的通知》要求，積極組織黨員領(lǐng)導(dǎo)干部和職工進(jìn)行學(xué)習(xí)，并堅(jiān)持把貫徹執(zhí)行《廉政準(zhǔn)則》與各項(xiàng)高速公路管理工作相結(jié)合，與黨員領(lǐng)導(dǎo)干部的日常教育相結(jié)合。同時(shí)，我處及時(shí)召開動(dòng)員會(huì)，動(dòng)員黨員領(lǐng)導(dǎo)干部深入開展自查自糾。

（二）精心組織，創(chuàng)新學(xué)習(xí)載體。學(xué)習(xí)伊始，我處便將學(xué)習(xí)《廉政準(zhǔn)則》納入中心組學(xué)習(xí)計(jì)劃和黨員領(lǐng)導(dǎo)干部、職工的思想教育計(jì)劃，及時(shí)召開了主題為“貫徹落實(shí)《中國共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則》，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部作風(fēng)建設(shè)”的民主生活會(huì)，并以《廉政準(zhǔn)則》為重點(diǎn)，深入一線，進(jìn)行宣傳，征求意見和建議。此外，我處還通過召開

座談會(huì)、組織生活會(huì)、上黨課、觀看警示教育片、輔導(dǎo)光盤、觀摩廉政教育基地、撰寫心得體會(huì)等多種形式，不斷增強(qiáng)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部的黨性修養(yǎng)，提高他們的廉潔從政意識。特別是接到局通知后，我處及時(shí)下發(fā)有關(guān)通知，要求每名黨員采取網(wǎng)上自學(xué)的方式，重溫《廉政準(zhǔn)則》和《關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)干部報(bào)告?zhèn)€人有關(guān)事項(xiàng)的規(guī)定》，并利用電子公告屏等有效載體，大力營造濃厚的學(xué)習(xí)氛圍。

二、開展專項(xiàng)治理，探索防范風(fēng)險(xiǎn)有效途徑

只有加強(qiáng)源頭治理，才能深化廉政建設(shè)。自《廉政準(zhǔn)則》頒布實(shí)施以來，我處與當(dāng)前開展的規(guī)范權(quán)力運(yùn)行制度修訂工作相結(jié)合，不斷探索防范風(fēng)險(xiǎn)有效途徑，切實(shí)把制度貫穿于教育、監(jiān)督、預(yù)防、懲治等各個(gè)環(huán)節(jié)。

在領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔自律方面突出突出問題專項(xiàng)治理工作中，我處著重抓好“小金庫”、路政執(zhí)法與治超管理、通行費(fèi)減免以及職工招錄等謀取不正當(dāng)利益的專項(xiàng)治理。一是“小金庫”專項(xiàng)治理。根據(jù)黨中央、國務(wù)院和省的有關(guān)要求，我處高度重視“小金庫”治理工作，不斷開展自查、不定期檢查和抽查，并將檢查結(jié)果進(jìn)行公示。上半年，我處嚴(yán)格按照省治金辦的有關(guān)部署和要求，深入開展了“小金庫”全面復(fù)查工作，復(fù)查結(jié)果進(jìn)行了公示，同時(shí)形成了全面復(fù)查報(bào)告，并向人民群眾作出了鄭重承諾。截止目前，我處沒有以會(huì)議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)套取資金設(shè)立“小金庫”；沒有虛列利息支出、手續(xù)費(fèi)、虛假理賠等套取資金設(shè)立“小金庫”；沒有隱匿收入設(shè)立“小金庫”；沒有違規(guī)收費(fèi)、罰款及攤派設(shè)立“小金

庫”等現(xiàn)象。二是路政執(zhí)法與治超管理的專項(xiàng)治理。加大執(zhí)法力度，實(shí)行路段管理人員定位；案件處理跟蹤，實(shí)行“痕跡化”管理；加強(qiáng)紀(jì)律約束，杜絕吃拿卡要行為，同時(shí)要求全體執(zhí)法人員重視執(zhí)法程序，規(guī)范執(zhí)法。此外，為加強(qiáng)對超限車輛的核查，成立了專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，以確保收費(fèi)和路政隊(duì)伍人員互相監(jiān)督，防止舞弊行為的發(fā)生。三是通行費(fèi)減免專項(xiàng)治理。我處制定了《收費(fèi)站車道保暢預(yù)案》、《收費(fèi)站突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《收費(fèi)站應(yīng)急保暢實(shí)施方案》等相關(guān)制度,嚴(yán)格執(zhí)行“綠色通道”車輛減免費(fèi)政策，設(shè)立專用車道優(yōu)先放行，保證了鮮活農(nóng)產(chǎn)品運(yùn)輸車輛順利通行，實(shí)現(xiàn)了收費(fèi)工作規(guī)范、有序。四是職工招錄專項(xiàng)治理。嚴(yán)格按照招錄制度進(jìn)行招錄，不走人情，并提交支委會(huì)討論通過。五是工程招標(biāo)、材料與設(shè)備采購與租賃等方面的專項(xiàng)治理。幾年來，我處通過一系列的制度，流程更加規(guī)范，采購更加透明。截止目前，無違規(guī)現(xiàn)象。六是公務(wù)車專項(xiàng)治理。我處制定了嚴(yán)格的公務(wù)用車制度，做到了合理調(diào)配車輛，車輛的使用費(fèi)用也明顯降低。七是節(jié)能降耗專項(xiàng)治理。我處始終提倡“節(jié)能降耗”，反對“鋪張浪費(fèi)”。為此，管理處從源頭上治理腐敗現(xiàn)象的滋生，做到節(jié)約辦公、文明辦公，科學(xué)辦公。如隨手關(guān)燈、關(guān)電腦、不定稿不打印等。

此外，我處不斷完善以民主集中制為核心的集體決策制度、信息公開制度等，確保形成用制度管權(quán)、管人、管事、管錢的長效機(jī)制，真正使各崗位職權(quán)沿著制度化、規(guī)范化、程序化的軌道運(yùn)行。

三、開展自查自糾，剖析廉政從政問題根源

1、自查。開展專項(xiàng)檢查工作以來，我處積極組織黨員干部對照“八個(gè)嚴(yán)禁”、“52個(gè)不準(zhǔn)”進(jìn)行自查自糾。在自查自糾過程中，主要采取以黨小組和黨員責(zé)任區(qū)為單位，召開專題分析會(huì)的形式進(jìn)行自查。同時(shí)，不斷督促黨員干部認(rèn)真反思，查找有沒有違反《廉政準(zhǔn)則》的行為。

自《關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)干部報(bào)告?zhèn)€人有關(guān)事項(xiàng)的規(guī)定》實(shí)施以來，我處嚴(yán)格執(zhí)行，并堅(jiān)持述職述廉制度，不斷建完善領(lǐng)導(dǎo)干部廉政檔案。同時(shí)，班子成員每半年開展一次自查，處長每年述職述廉一次，全處黨員干部個(gè)人重大事項(xiàng)也均能及時(shí)報(bào)告。截止目前，我處無違反“八個(gè)嚴(yán)禁”、“52個(gè)不準(zhǔn)”和《關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)干部報(bào)告?zhèn)€人有關(guān)事項(xiàng)的規(guī)定》的情況。

2、查擺出的問題。一是重事務(wù)，輕學(xué)習(xí)。缺乏學(xué)習(xí)的壓力感和緊迫感。個(gè)別同志從客觀上強(qiáng)調(diào)工作忙、任務(wù)重，沒有處理好工作和學(xué)習(xí)之間的關(guān)系；二是重指導(dǎo)，輕實(shí)踐。個(gè)別同志存在的作風(fēng)不夠扎實(shí)、工作不夠深入、缺乏深入實(shí)踐考察和研究等問題；三是重安排，輕要求。在工作安排上，個(gè)別同志強(qiáng)調(diào)每項(xiàng)工作都要有新的提高、有新的發(fā)展。但在具體落實(shí)上，沒有用一流的標(biāo)準(zhǔn)。

四、深入進(jìn)行整改，制定專項(xiàng)檢查整改措施

根據(jù)此次查找出的問題，我處及時(shí)制訂具體的整改措施，并采取一些有效的辦法加以解決。

一是加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)。我處進(jìn)一步加強(qiáng)理

論學(xué)習(xí)，并結(jié)合工作實(shí)際，以黨課、做報(bào)告、自學(xué)等多種方式，拓寬干部職工的知識面，提高素質(zhì)，以適應(yīng)新的形勢，新的變化。

二是密切聯(lián)系群眾，深入調(diào)查研究。開展專項(xiàng)檢查工作以來，我處不斷發(fā)揚(yáng)密切聯(lián)系群眾優(yōu)良作風(fēng)，深入群眾，開展調(diào)查研究，虛心聽取干部群眾意見和建議，切實(shí)把群眾滿意不滿意，高興不高興，答應(yīng)不答應(yīng)，擁護(hù)不擁護(hù)作為衡量工作好壞的標(biāo)準(zhǔn)。

三是突出以人為本，執(zhí)政為民理念。三年來，我處高度重視用路人需求，及時(shí)以宣傳單等形式，向用路人解答宣傳有關(guān)政策，做好提示工作，并努力做好緊急救援和路政文明執(zhí)法等方面工作。

四是以身作則。班子成員率先垂范，充分發(fā)揮模范帶頭作用，嚴(yán)格按制度辦事。

五是廉潔自律。黨員領(lǐng)導(dǎo)干部認(rèn)真貫徹執(zhí)行《黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則》、《關(guān)于黨員領(lǐng)導(dǎo)干部報(bào)告?zhèn)€人有關(guān)事項(xiàng)的規(guī)定》等法規(guī)，時(shí)刻嚴(yán)格要求自己，基本達(dá)到政治上堅(jiān)定、工作上務(wù)實(shí)、作風(fēng)上過硬、廉政上過關(guān)的要求。

六是強(qiáng)化培訓(xùn)。針對職工提出的有關(guān)培訓(xùn)事宜，形成了培訓(xùn)計(jì)劃，細(xì)化了培訓(xùn)內(nèi)容。同時(shí)，根據(jù)不同的業(yè)務(wù)需要，分類進(jìn)行培訓(xùn)，主要采取講座、座談、授課、委培、自培等方式進(jìn)行，以滿足職工對業(yè)務(wù)知識的需要。

總之，通過《廉政準(zhǔn)則》貫徹執(zhí)行情況專項(xiàng)檢查工作的開展，進(jìn)一步完善了我處有關(guān)制度，解決了當(dāng)前存在的一些實(shí)際問題。同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范了各崗位工作流程，使每名職工對本崗位職權(quán)有了一個(gè)新的認(rèn)識，為推進(jìn)全處的黨風(fēng)廉政建設(shè)工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。