第一篇：2013年銀監(jiān)會(huì)規(guī)章制度介紹

2013年銀監(jiān)會(huì)規(guī)章制度介紹

中國銀監(jiān)會(huì)關(guān)于進(jìn)一步做好小微企業(yè)金融服務(wù)工作的指導(dǎo)意見（銀監(jiān)發(fā)〔2013〕37號(hào) 銀行二部 2013年8月29日）

銀監(jiān)會(huì)將持續(xù)推進(jìn)小微企業(yè)金融服務(wù)工作。一是強(qiáng)調(diào)確保實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)不低于”目標(biāo)，即小微企業(yè)貸款增速不低于各項(xiàng)貸款平均增速，增量不低于上年同期。二是進(jìn)一步完善指標(biāo)監(jiān)測和考核體系?！吨笇?dǎo)意見》首次將小微企業(yè)貸款覆蓋率、小微企業(yè)綜合金融服務(wù)覆蓋率和小微企業(yè)申貸獲得率3項(xiàng)指標(biāo)納入監(jiān)測指標(biāo)體系，并按月進(jìn)行監(jiān)測、考核和通報(bào)。三是繼續(xù)強(qiáng)化對(duì)小微企業(yè)金融服務(wù)的正向激勵(lì)。銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)須在全年實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)不低于”目標(biāo)、且當(dāng)年全行小微企業(yè)申貸獲得率不低于上年水平的前提下，下一年度才能享受相關(guān)政策優(yōu)惠。并且適度提高對(duì)小微企業(yè)不良貸款容忍度，進(jìn)一步推進(jìn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和渠道建設(shè)，增加對(duì)小微企業(yè)的有效金融供給。四是鼓勵(lì)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)不斷創(chuàng)新小微企業(yè)服務(wù)方式。五是爭取多方政策支持優(yōu)化小微企業(yè)金融外部環(huán)境。

中國銀監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于客戶信息安全有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)提示的通知（銀監(jiān)辦發(fā)〔2013〕211號(hào) 法規(guī)部 8月15日）

銀監(jiān)會(huì)要求加強(qiáng)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)客戶信息安全管理，消除風(fēng)險(xiǎn)隱患。一是切實(shí)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織建設(shè)和責(zé)任落實(shí)。各銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)客戶信息安全管理的重要意義，明確指定牽頭負(fù)責(zé)部門，積極組織協(xié)調(diào)行內(nèi)各部門加強(qiáng)信息安全管理，有效防范聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)和法律風(fēng)險(xiǎn)。二是加強(qiáng)客戶信息安全管理的規(guī)章制度建設(shè)和執(zhí)行工作。重新檢視數(shù)據(jù)安全管理的相關(guān)制度、流程、系統(tǒng)，重新評(píng)估各類相關(guān)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的有效性。三是防范外部風(fēng)險(xiǎn)傳染，審慎評(píng)估與第三方機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)合作。加強(qiáng)外包環(huán)節(jié)客戶信息保護(hù)，在合同中明確客戶信息保密和訪問控制要求，防范外包服務(wù)活動(dòng)中客戶信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。

中國銀監(jiān)會(huì)關(guān)于加強(qiáng)銀行保理融資業(yè)務(wù)管理的通知（銀監(jiān)發(fā)〔2013〕35號(hào) 銀行一部 2013年7月31日）

銀監(jiān)會(huì)要求加強(qiáng)銀行保理融資業(yè)務(wù)管理。銀監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)銀行保理融資業(yè)務(wù)管理的通知》, 針對(duì)一些銀行借保理融資之名敘做一般性貸款、放松融資審查等問題提出監(jiān)管要求。一是對(duì)保理業(yè)務(wù)和銀行保理融資進(jìn)行了明確定義，要求銀行建立健全與業(yè)務(wù)相匹配的組織架構(gòu)、政策和程序，并保持統(tǒng)一的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和操作要求，對(duì)各類應(yīng)收賬款對(duì)應(yīng)的保理業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)有針對(duì)性地區(qū)別控制，采取有效措施防范化解保理融資業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。二是明確了禁止開展保理融資的業(yè)務(wù)品種（不合法基礎(chǔ)交易合同、代理銷售合同、未來應(yīng)收賬款等），強(qiáng)調(diào)對(duì)賣方單保理、賣方雙保理等業(yè)務(wù)應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理并提出具體管控要求。三是督促銀行根據(jù)自身保理融資業(yè)務(wù)發(fā)展?fàn)顩r，加強(qiáng)科技系統(tǒng)建設(shè)和支持力度。

中國銀監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)商業(yè)銀行公司治理指引的通知（銀監(jiān)發(fā)〔2013〕34號(hào) 銀行二部 7月19日）銀監(jiān)會(huì)要求加強(qiáng)銀行公司治理和強(qiáng)化公司治理監(jiān)管。一是規(guī)范公司治理架構(gòu)和各治理主體職責(zé)邊界等制衡機(jī)制。二是明確商業(yè)銀行發(fā)展戰(zhàn)略和價(jià)值準(zhǔn)則及社會(huì)責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制、激勵(lì)約束機(jī)制、監(jiān)督管理、信息披露等公司治理運(yùn)行機(jī)制的主要內(nèi)容。三是在公司治理指引中加入了新內(nèi)容。規(guī)范董事會(huì)運(yùn)作及董事履職要求；做實(shí)監(jiān)事會(huì)職責(zé)；加強(qiáng)主要股東行為約束；強(qiáng)化商業(yè)銀行戰(zhàn)略規(guī)劃和資本管理；增加對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制的具體規(guī)定，對(duì)建立科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制、有效的問責(zé)機(jī)制和透明度建設(shè)提出明確要求；明確監(jiān)管部門對(duì)商業(yè)銀行公司治理的評(píng)估、指導(dǎo)與干預(yù)職能；確?！吨敢放c國際最佳實(shí)踐同步，使用新的公司治理定義，提出了利益相關(guān)者的概念，即銀行的公司治理應(yīng)履行對(duì)存款人、雇員等的權(quán)利保護(hù)責(zé)任等。

中國銀監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)商業(yè)銀行資本監(jiān)管配套政策文件的通知（銀監(jiān)發(fā)〔2013〕33號(hào) 國際部 7月19日）

銀監(jiān)會(huì)公布4個(gè)資本監(jiān)管配套政策文件, 進(jìn)一步落實(shí)《商業(yè)銀行資本管理辦法(試行)》。一是就資本定義、外部評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)的認(rèn)定、風(fēng)險(xiǎn)緩釋、內(nèi)部評(píng)級(jí)法、市場風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)、交易對(duì)手信用風(fēng)險(xiǎn)、第二支柱和第三支柱等九個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行解釋。二是明確對(duì)商業(yè)銀行與其他金融機(jī)構(gòu)之間為虛增資本而通過協(xié)議相互持有的,或由銀監(jiān)會(huì)認(rèn)定為虛增資本的相互持有的,同樣適用對(duì)應(yīng)扣除法。三是規(guī)定因觸發(fā)轉(zhuǎn)股導(dǎo)致的新股發(fā)行必須在公共部門注資之前,以防止公共部門的注資被稀釋。四是對(duì)合格中央交易對(duì)手風(fēng)險(xiǎn)暴露的風(fēng)險(xiǎn)加權(quán)資產(chǎn)計(jì)量、對(duì)不合格中央交易對(duì)手風(fēng)險(xiǎn)暴露的資本要求以及合格中央交易對(duì)手的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),銀監(jiān)會(huì)均作出了詳細(xì)說明。五是規(guī)定商業(yè)銀行的披露頻率為每半年披露一次。

中國銀監(jiān)會(huì)國家林業(yè)局關(guān)于林權(quán)抵押貸款的實(shí)施意見（銀監(jiān)發(fā)〔2013〕32號(hào) 中國銀監(jiān)會(huì) 國家林業(yè)局 2013年7月5日）

銀監(jiān)會(huì)重點(diǎn)推進(jìn)林權(quán)抵押貸款，核心在于解決林權(quán)貸款長期以來的有效抵押問題。一是規(guī)定林權(quán)抵押貸款重點(diǎn)滿足林業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營、森林資源培育和開發(fā)、林產(chǎn)品加工及借款人其他生產(chǎn)、生活相關(guān)的資金需要；銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)要根據(jù)借款人的生產(chǎn)經(jīng)營周期、信用狀況和貸款用途等因素合理協(xié)商確定林權(quán)抵押貸款的期限，貸款資金用于林業(yè)生產(chǎn)的，期限要與林業(yè)生產(chǎn)周期相適應(yīng)。二是規(guī)定銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)開展林權(quán)抵押貸款業(yè)務(wù)，要建立抵押財(cái)產(chǎn)價(jià)值評(píng)估制度，對(duì)抵押林權(quán)進(jìn)行價(jià)值評(píng)估。三是對(duì)規(guī)范林權(quán)抵押登記、林木資產(chǎn)變現(xiàn)提出了明確要求。

中國銀監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于開展信用卡格式合同不合理?xiàng)l款自查自糾工作的通知（銀監(jiān)辦發(fā)〔2013〕189號(hào) 消保局 2013年7月11日）

中國銀監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于加強(qiáng)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)重要信息系統(tǒng)運(yùn)行安全保障的通知（銀監(jiān)辦發(fā)〔2013〕190號(hào) 信科部 2013年7月11日）

中國銀監(jiān)會(huì)黨委關(guān)于印發(fā)銀監(jiān)會(huì)系統(tǒng)黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)工作方案的通知（銀監(jiān)黨發(fā)〔2013〕7號(hào) 人事部 2013年7月15日）

中國銀監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于報(bào)送綠色信貸統(tǒng)計(jì)表的通知（銀監(jiān)辦發(fā)〔2013〕185號(hào) 統(tǒng)計(jì)部 2013年7月8日）

中國銀監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于開展2013年度銀行業(yè)軟件正版化專項(xiàng)督查工作的通知（銀監(jiān)辦發(fā)〔2013〕182號(hào) 信科部 2013年7月2日）

中國銀監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于開展村鎮(zhèn)銀行經(jīng)營狀況及主發(fā)起行履職情況評(píng)估工作的通知（銀監(jiān)辦發(fā)〔2013〕187號(hào) 合作部 2013年7月5日）

第二篇：銀監(jiān)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹

銀監(jiān)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹

“三農(nóng)”和小企業(yè)金融服務(wù)情況

中國銀監(jiān)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人今天向媒體介紹了銀監(jiān)會(huì)推進(jìn)銀行業(yè)“三農(nóng)”和小企業(yè)金融服務(wù)工作情況。

在“三農(nóng)”金融服務(wù)方面。“十一五”期間，按照黨中央、國務(wù)院的統(tǒng)一部署，銀監(jiān)會(huì)在認(rèn)真履行銀行業(yè)監(jiān)管職責(zé)的同時(shí)，始終高度重視加強(qiáng)和改進(jìn)“三農(nóng)”金融服務(wù)工作，緊密結(jié)合當(dāng)前我國“三農(nóng)”發(fā)展的階段性特點(diǎn)，采取了一系列有針對(duì)性的政策措施，著力從制約農(nóng)村金融服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，加強(qiáng)政策調(diào)研和制度建設(shè)，構(gòu)建多層次發(fā)展的農(nóng)村金融組織體系；加強(qiáng)投向監(jiān)管確保涉農(nóng)貸款持續(xù)增加；統(tǒng)籌強(qiáng)化對(duì)農(nóng)村各類市場主體的金融服務(wù)；引領(lǐng)加快農(nóng)村金融產(chǎn)品和服務(wù)方式創(chuàng)新；全力推進(jìn)全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)金融服務(wù)全覆蓋工作；協(xié)調(diào)構(gòu)建農(nóng)村金融扶持政策制度框架。督促指導(dǎo)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)按照商業(yè)原則加大涉農(nóng)信貸投入，為促進(jìn)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、農(nóng)民增收和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出了積極貢獻(xiàn)。

截至2010年底，銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)涉農(nóng)貸款余額11.77萬億元，比2007年末（涉農(nóng)貸款統(tǒng)計(jì)制度2007年建立）增加5.65萬億元，增長92.3%，2010年新增2.63萬億元。其中，農(nóng)戶貸款余額2.6萬億，比2007年末增長1.3萬億元，增長100%，2010年新增5909億元。

截至2010年底，全國已有395家三類新型農(nóng)村金融機(jī)構(gòu)開業(yè)（其中村鎮(zhèn)銀行349家，貸款公司9家，農(nóng)村資金互助社37家），另已批準(zhǔn)籌建114家。目前，已開業(yè)的新型農(nóng)村金融機(jī)構(gòu)總體運(yùn)營健康平穩(wěn)，存款余額751億元，貸款余額601億元，實(shí)現(xiàn)利潤13.6億元。在地域分布上，中西部地區(qū)新型農(nóng)村金融機(jī)構(gòu)占6成以上。在信貸投向上，新型農(nóng)村金融機(jī)構(gòu)扎根縣域經(jīng)濟(jì)，83.9%的資金投向了“三農(nóng)”和中小企業(yè)，其中，小企業(yè)貸款余額303億元，占比50%；農(nóng)戶貸款余額203億元，占比34%。

截至2010年底，全國金融機(jī)構(gòu)空白鄉(xiāng)鎮(zhèn)從2009年6月末的2945個(gè)減少到2312個(gè)，有10個(gè)省份和5個(gè)計(jì)劃單列市率先實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)金融機(jī)構(gòu)全覆蓋；原有708個(gè)金融服務(wù)空白鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)金融服務(wù)缺失問題總體解決，全國31個(gè)省份和5個(gè)計(jì)劃單列市均已提前實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)金融服務(wù)全覆蓋。

“十二五”期間，銀監(jiān)會(huì)將繼續(xù)按照黨中央、國務(wù)院的部署和要求，深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，著力推進(jìn)現(xiàn)代農(nóng)村金融制度建設(shè)，積極推進(jìn)農(nóng)村金融體制機(jī)制改革，為社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)提供有效的金融支持。一是繼續(xù)發(fā)揮好農(nóng)村信用社支農(nóng)主力軍作用。按照黨的十七屆五中全會(huì)關(guān)于“深化農(nóng)村信用社改革”要求，堅(jiān)持為“三農(nóng)”服務(wù)宗旨不動(dòng)搖，堅(jiān)持市場化改革方向不改變，適應(yīng)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求不斷加大金融創(chuàng)新力度，切實(shí)增強(qiáng)服務(wù)功能。樹立以客戶為中心的經(jīng)營理念，提升服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，將可貸資金主要用于當(dāng)?shù)?，不斷提高農(nóng)村金融服務(wù)滿意度和便利度，努力提升服務(wù)水平。二是深入推進(jìn)農(nóng)村金融服務(wù)均等化建設(shè)。在切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步加快培育步伐，積極探索集約化、標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化管理模式，切實(shí)解決農(nóng)村地區(qū)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)覆蓋率低、金融供給不足、競爭不充分等問題。另一方面，由解決基礎(chǔ)金融服務(wù)覆蓋向提高金融服務(wù)質(zhì)量、增強(qiáng)金融服務(wù)功能轉(zhuǎn)變。三是強(qiáng)化大中型商業(yè)銀行支農(nóng)社會(huì)責(zé)任。發(fā)揮資金、技術(shù)、管理、人才、網(wǎng)絡(luò)、信息等優(yōu)勢，在穩(wěn)定現(xiàn)有縣域機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，延伸和發(fā)展“三農(nóng)”金融服務(wù)。四是著力拓展政策性金融服務(wù)功能。按照農(nóng)業(yè)政策性銀行方向，引導(dǎo)農(nóng)業(yè)發(fā)展銀行深化改革，增強(qiáng)在商業(yè)性金融難以覆蓋領(lǐng)域的信貸服務(wù)功能。五是大力推進(jìn)農(nóng)村金融產(chǎn)品和服務(wù)方式創(chuàng)新。繼續(xù)大力發(fā)展不需抵押擔(dān)保的農(nóng)戶小額信用貸款、聯(lián)保貸款、銀（社）團(tuán)貸款，進(jìn)一步拓展小額信用貸款的適用范圍，引導(dǎo)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)因地制宜地科學(xué)調(diào)整小額信用貸款的期限、額度、價(jià)格等要素，充分發(fā)揮好這類貸款產(chǎn)品的功能和作用。繼續(xù)做好農(nóng)戶和農(nóng)村小企業(yè)信貸支持，加大對(duì)糧食生產(chǎn)、“菜籃子”工程、各類農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)、家電下鄉(xiāng)、農(nóng)機(jī)購置、小城鎮(zhèn)建設(shè)、節(jié)能減排以及農(nóng)村科技創(chuàng)新等領(lǐng)域的支持力度，全方位加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)各鏈條和環(huán)節(jié)的信貸支持。推動(dòng)擴(kuò)大農(nóng)村有效擔(dān)保抵押物范圍，不斷完善農(nóng)村信貸和農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)的合作機(jī)制。六是繼續(xù)推動(dòng)完善涉農(nóng)金融機(jī)構(gòu)和業(yè)務(wù)的扶持政策，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村金融的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管。

在小企業(yè)金融服務(wù)方面?！笆晃濉逼陂g，銀監(jiān)會(huì)提出把解決小企業(yè)融資問題作為長期戰(zhàn)略性的任務(wù)來推進(jìn)，將小企業(yè)金融服務(wù)工作定位于“商業(yè)可持續(xù)”原則下，逐步形成以“六項(xiàng)機(jī)制”為基礎(chǔ)，以小企業(yè)金融服務(wù)專營機(jī)構(gòu)為抓手，以產(chǎn)品開發(fā)為重點(diǎn)，以“兩個(gè)不低于”為目標(biāo)的行之有效的工作思路。構(gòu)建完善小企業(yè)金融服務(wù)的監(jiān)管框架；持續(xù)推動(dòng)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)擴(kuò)大小企業(yè)信貸投放，優(yōu)化信貸結(jié)構(gòu)；推動(dòng)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)建設(shè)小企業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)體系；引導(dǎo)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)加強(qiáng)小企業(yè)金融服務(wù)創(chuàng)新力度；大力建設(shè)和完善小企業(yè)信用擔(dān)保體系。在銀監(jiān)會(huì)持之以恒的引導(dǎo)和推動(dòng)下，越來越多的銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)正在調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略和市場定位，加入到服務(wù)小企業(yè)的隊(duì)伍中。全國小企業(yè)信貸規(guī)模保持穩(wěn)步增長的良好態(tài)勢，小企業(yè)金融服務(wù)覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大，金融創(chuàng)新亮點(diǎn)頻出，呈現(xiàn)出“千樹萬樹梨花開”的可喜局面。

截至2010年12月末，銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)小企業(yè)貸款余額達(dá)到7.27萬億元，占全部企業(yè)貸款余額的24.01%。全年小企業(yè)貸款新增18394億元，較去年同期多增4771億元，增速比各項(xiàng)貸款平均增速高10.37個(gè)百分點(diǎn)。全國小企業(yè)12月末的不良貸款余額為2367億元，比年初減少513億元，不良貸款率為3.3%，比年初下降2個(gè)百分點(diǎn)。新增小企業(yè)貸款主要集中在制造業(yè)，批發(fā)和零售業(yè)，水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)等傳統(tǒng)優(yōu)勢行業(yè)，在在優(yōu)化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、增加就業(yè)人數(shù)方面發(fā)揮了重要作用。

截至2010年12月末，全國共有包括五大國有商業(yè)銀行和12家全國性股份制商業(yè)銀行在內(nèi)109家銀行設(shè)立了小企業(yè)金融服務(wù)專營機(jī)構(gòu)。主要銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)小企業(yè)金融服務(wù)專營機(jī)構(gòu)的新增貸款已超過全行新增小企業(yè)貸款的60%。部分銀行小企業(yè)貸款占其全部貸款余額的比重已達(dá)80%以上。

下一階段，銀監(jiān)會(huì)將主要從以下幾方面入手，繼續(xù)改進(jìn)小企業(yè)金融服務(wù)：一是繼續(xù)加大對(duì)小企業(yè)的信貸支持。將繼續(xù)對(duì)小企業(yè)信貸增長進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，完善對(duì)小企業(yè)的信貸保障機(jī)制和考核評(píng)價(jià)體系，引導(dǎo)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加大對(duì)小企業(yè)信貸的投放，優(yōu)化信貸結(jié)構(gòu)。力爭2011年小企業(yè)貸款增速不低于全年各項(xiàng)貸款的平均增速。二是深化“六項(xiàng)機(jī)制”，完善小企業(yè)金融服務(wù)機(jī)構(gòu)體系。做到專營機(jī)構(gòu)有規(guī)模、有資源、有市場，并在現(xiàn)有基礎(chǔ)上將服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)一步向基層延伸。三是研究制定對(duì)小企業(yè)金融服務(wù)的差異化監(jiān)管政策。主要包括：適當(dāng)放寬小企業(yè)金融服務(wù)市場準(zhǔn)入事項(xiàng)的申請(qǐng)；通過發(fā)行專項(xiàng)金融債進(jìn)一步拓寬小企業(yè)金融服務(wù)的負(fù)債渠道；適當(dāng)調(diào)整非現(xiàn)場監(jiān)管指標(biāo)，激勵(lì)商業(yè)銀行開展小企業(yè)金融服務(wù)；對(duì)小企業(yè)不良貸款比率實(shí)行差異化考核方式，適當(dāng)放寬對(duì)小企業(yè)不良貸款比率的容忍度等。四是鼓勵(lì)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)不斷探索小企業(yè)金融業(yè)務(wù)模式。支持大中型商業(yè)銀行推廣“信貸工廠”模式，實(shí)現(xiàn)小企業(yè)金融業(yè)務(wù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、批量化；中小銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)有序?qū)嵺`“地緣信貸”模式，發(fā)揮地緣人緣優(yōu)勢，擴(kuò)大社區(qū)客戶信貸范圍。

第三篇：銀監(jiān)會(huì)職位特點(diǎn)介紹

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銀監(jiān)會(huì)職位特點(diǎn)介紹

銀監(jiān)會(huì)崗位特點(diǎn) 綜合管理

銀監(jiān)綜合類職位，主要從事團(tuán)委辦公室日常綜合工作，辦公室文字綜合工作。包括組織協(xié)調(diào)銀監(jiān)會(huì)機(jī)關(guān)日常工作;承擔(dān)有關(guān)文件的起草、重要會(huì)議的組織、重要事項(xiàng)的督辦、公文處理、新聞宣傳與發(fā)布、政務(wù)信息采編、政府信息公開、電子政務(wù)、信訪、檔案、保密、印章管理、金融機(jī)構(gòu)許可證管理、安全保衛(wèi)等工作。

辦公室必須建立高效的運(yùn)行機(jī)制，抓好五個(gè)方面工作。一是建立強(qiáng)有力的調(diào)度中心。主要包括科學(xué)、嚴(yán)密、順暢、高效的工作流程和高度統(tǒng)一集中的信息系統(tǒng)，履行好“溝通上下、協(xié)調(diào)左右、聯(lián)系各方、銜接前后”的重要職責(zé)。二是充分發(fā)揮信息對(duì)科學(xué)決策的引領(lǐng)作用。要進(jìn)一步拓寬信息渠道，要有國際視野，跟蹤國際銀行業(yè)監(jiān)管發(fā)展動(dòng)態(tài)，建立不同層次的信息約稿制度，完善信息直報(bào)點(diǎn)制度，不斷挖掘信息深度，擴(kuò)大信息采集面，提高信息質(zhì)量。三是著力加強(qiáng)新聞宣傳工作。這是引導(dǎo)構(gòu)建銀行監(jiān)管“三大支柱”的重要手段。四是實(shí)行文字綜合的專業(yè)化分工，切實(shí)提高公文質(zhì)量。要盡快落實(shí)建立量化考核體系，健全考核機(jī)制，明確各部門和各銀監(jiān)局的職責(zé)，據(jù)此實(shí)施考核問責(zé)，促進(jìn)提高公文質(zhì)量和辦文效率。五是優(yōu)化人力資源配置，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神。提高分工的科學(xué)性，提高工作人員的大局意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、效率意識(shí)，營造主動(dòng)搭臺(tái)、相互補(bǔ)臺(tái)的良好氛圍，減少不必要的失誤和紕漏，推進(jìn)工作出效率、上水平。

銀行監(jiān)管

銀監(jiān)監(jiān)管類職位，主要是對(duì)宏觀經(jīng)濟(jì)金融、監(jiān)管等研究工作，從事非現(xiàn)場監(jiān)管工作，政策性銀行非現(xiàn)場監(jiān)管工作，從事銀行業(yè)案件制度研究、稽查及分析工作以及從事辦公廳文秘及綜合材料起草工作。

銀行監(jiān)管

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承辦對(duì)大型商業(yè)銀行的監(jiān)管工作;股份制商業(yè)銀行、城市商業(yè)銀行和城市信用社的監(jiān)管工作;外資銀行;政策性銀行及國家開發(fā)銀行、郵政儲(chǔ)蓄銀行和金融資產(chǎn)管理公司;非銀行金融機(jī)構(gòu)。依法審核有關(guān)機(jī)構(gòu)的設(shè)立、變更、終止及業(yè)務(wù)范圍;擬定監(jiān)管規(guī)章制度;負(fù)責(zé)對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場和非現(xiàn)場監(jiān)管工作;監(jiān)測資產(chǎn)負(fù)債比例、資產(chǎn)質(zhì)量、業(yè)務(wù)活動(dòng)、財(cái)務(wù)收支等經(jīng)營管理、內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)情況;對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行查處;審查高級(jí)管理人員任職資格。

創(chuàng)新監(jiān)管

協(xié)調(diào)銀監(jiān)會(huì)內(nèi)部監(jiān)管部門在法定職權(quán)范圍內(nèi)制定統(tǒng)一的業(yè)務(wù)創(chuàng)新審慎監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn);制定業(yè)務(wù)創(chuàng)新監(jiān)管的專業(yè)化操作規(guī)程，為會(huì)內(nèi)監(jiān)管部門提供專業(yè)化監(jiān)管和協(xié)助;為會(huì)內(nèi)監(jiān)管部門對(duì)業(yè)務(wù)創(chuàng)新的持續(xù)監(jiān)管提供技術(shù)指導(dǎo)和支持;依法配合有關(guān)部門制定創(chuàng)新業(yè)務(wù)規(guī)則;參與人民銀行、證監(jiān)會(huì)、保監(jiān)會(huì)等部門研究分析銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)創(chuàng)新及監(jiān)管情況，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管策略;就銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)創(chuàng)新監(jiān)管的相關(guān)情況與會(huì)外有關(guān)部門進(jìn)行聯(lián)系、協(xié)調(diào)。

案件稽查

負(fù)責(zé)擬定銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)違法違規(guī)案件調(diào)查的規(guī)則;組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)違法違規(guī)案件的調(diào)查;指導(dǎo)、督促銀監(jiān)會(huì)系統(tǒng)稽查工作和銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)案件查防工作;指導(dǎo)、檢查銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)的安全保衛(wèi)工作。

銀監(jiān)法律

銀監(jiān)法律類職位，從事政策法規(guī)的研究制定以及辦公室文字綜合等工作。

擬定有關(guān)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)監(jiān)管的規(guī)章制度和辦法;起草有關(guān)法律和行政法規(guī)草案，提出制定或修改的建議;承擔(dān)行政復(fù)議和行政應(yīng)訴工作;監(jiān)督、協(xié)調(diào)有關(guān)法律法規(guī)的執(zhí)行;開展銀行業(yè)法律咨詢服務(wù)，組織法制教育和宣傳。如：《中華人民共和國銀行業(yè)監(jiān)督管理法》、《中華人民共和國商業(yè)銀行法》、《商業(yè)銀行內(nèi)部控制評(píng)價(jià)試行辦法》等。

參與制定、修訂與處置非法集資相關(guān)的政策法規(guī);負(fù)責(zé)非法集資的認(rèn)定、查處和取締及相關(guān)的組織協(xié)調(diào)工作;向有關(guān)部門移送非法集資案件;配合有關(guān)部門進(jìn)行金融投資方面的宣傳教育;負(fù)責(zé)有關(guān)處置非法集資方面的政策解釋和業(yè)務(wù)指導(dǎo);承擔(dān)與國務(wù)院處置非法集資部際聯(lián)席會(huì)議相關(guān)單位的聯(lián)絡(luò)工作等。

銀監(jiān)統(tǒng)計(jì)

銀監(jiān)統(tǒng)計(jì)類職位，從事銀行監(jiān)管政策研究、制定和統(tǒng)計(jì)分析以及文字綜合等工作。

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負(fù)責(zé)制定和完善銀行業(yè)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)管理辦法與銀監(jiān)會(huì)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)工作發(fā)展規(guī)劃;建設(shè)和完善銀行業(yè)監(jiān)管數(shù)據(jù)信息系統(tǒng);匯總和編制銀行業(yè)各類綜合監(jiān)管統(tǒng)計(jì)報(bào)表;跟蹤分析宏觀經(jīng)濟(jì)金融形勢;對(duì)銀行業(yè)的宏觀性、系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測和預(yù)警;推進(jìn)銀行業(yè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)信息的披露與共享。

監(jiān)管統(tǒng)計(jì)工作

依托銀監(jiān)會(huì)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)監(jiān)測平臺(tái)，定期對(duì)轄內(nèi)市級(jí)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)各項(xiàng)資產(chǎn)業(yè)務(wù)、表內(nèi)外業(yè)務(wù)等監(jiān)管信息以及客戶風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)信息進(jìn)行收集、處理、生成、反饋，并根據(jù)上級(jí)要求及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送數(shù)據(jù);認(rèn)真做好監(jiān)管信息平臺(tái)的系統(tǒng)維護(hù)、升級(jí)以及數(shù)據(jù)備份工作;承擔(dān)對(duì)對(duì)轄內(nèi)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)以及監(jiān)管統(tǒng)計(jì)考核工作;負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)咨詢和查詢工作。

統(tǒng)計(jì)分析工作

依托金融監(jiān)管統(tǒng)計(jì)全科目業(yè)務(wù)系統(tǒng)平臺(tái)，定期對(duì)轄內(nèi)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)全科目統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、處理、生成、反饋，結(jié)合銀監(jiān)會(huì)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，撰寫銀行業(yè)運(yùn)行情況與風(fēng)險(xiǎn)狀況分析;按月編印《銀行業(yè)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)月報(bào)》;負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)咨詢、查詢和信息披露等工作。

銀監(jiān)計(jì)算機(jī)

銀監(jiān)計(jì)算機(jī)類職位，從事計(jì)算機(jī)相關(guān)工作。負(fù)責(zé)銀監(jiān)會(huì)信息科技工作、信息化歸口管理和銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)信息科技風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管;負(fù)責(zé)銀監(jiān)會(huì)信息化工作的對(duì)外交流與合作。

第四篇：上海醫(yī)療規(guī)章制度.介紹

第二篇 醫(yī)療質(zhì)量管理篇

第一章 臨床醫(yī)療管理

醫(yī)教科工作制度

一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，組織全院醫(yī)療、科研、教學(xué)工作

二、擬定有關(guān)業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，制定質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常了解各科室醫(yī)療工作情況，協(xié)調(diào)科室間關(guān)系，檢查分析各科室醫(yī)療質(zhì)量情況。

三、處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故；負(fù)責(zé)審批重大手術(shù)、特殊檢查、新技術(shù)、新療法。

四、組織實(shí)施院內(nèi)、外會(huì)診，組織重大搶救和特殊醫(yī)療任務(wù)。

五、協(xié)助人事科做好衛(wèi)、技人員的培養(yǎng)和晉升考核工作，安排院內(nèi)外進(jìn)修。

六、負(fù)責(zé)醫(yī)療工作的內(nèi)外聯(lián)系，辦理醫(yī)療日常事務(wù)。

首診負(fù)責(zé)制度

一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所有接診患者特別是急、危、重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底

二、首診醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)有高度的責(zé)任心，不管病員所掛科別是否正確，都必須堅(jiān)決執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，如果確不屬于首診科室診治的患者，首診醫(yī)師也要對(duì)患者詳細(xì)詢問病史、體檢、作出初步診斷、寫好病歷再請(qǐng)他科會(huì)診、治療，絕不允許在科室間推諉患者。

三、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史詢問、體格檢查、輔助檢查并進(jìn)行詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的患者應(yīng)積極治療或收住入院；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，待病情基本明確后轉(zhuǎn)入有關(guān)科室繼續(xù)治療。

四、對(duì)須住院治療的急、危、重患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，并做好各項(xiàng)記錄，通知有關(guān)科室做好接診準(zhǔn)備，待患者平穩(wěn)后才能轉(zhuǎn)入專科病房。

五、確因本院醫(yī)療條件或技術(shù)設(shè)備有限無力搶救的急、危重病員，在生命體征穩(wěn)定、病情允許情況下應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)院，同時(shí)要做好應(yīng)急處理并向醫(yī)教科、門診辦公室或院長辦公室（夜間向總值班）匯報(bào)。在征得對(duì)方醫(yī)院同意并安排好120救護(hù)車護(hù)送轉(zhuǎn)院（危重患者應(yīng)安排?？漆t(yī)師親自護(hù)送）。

六、對(duì)急、危、重癥病員不準(zhǔn)因經(jīng)費(fèi)不足等原因拒之就診延誤治療搶救。七、一般情況下，門急診首診醫(yī)師須完成已掛號(hào)就診患者的診療工作，不得留給下一班醫(yī)師，特殊情況須向患者解釋并征得同意，與接替工作得醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)真交班后方可離開。

三級(jí)查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師查房

帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房每周至少二次，主任（含副主任）查房時(shí)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長參加；對(duì)告“病?！钡幕颊呷靸?nèi)必須每天有主任查房。重點(diǎn)解決疑難病例、重危病例的診斷治療；積極參與重危患者的搶救工作；審查新入院患者的診斷、治療計(jì)劃；計(jì)劃決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；對(duì)本科難以解決的病例，決定院內(nèi)外會(huì)診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；介紹國內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論及最新進(jìn)展，進(jìn)行床旁教學(xué)和考核，及時(shí)糾正醫(yī)療缺陷。

二、主治醫(yī)師查房

帶領(lǐng)住院醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加，對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、手術(shù)前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，制訂具體診療計(jì)劃。聽取并指導(dǎo)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；及時(shí)了解患者的治療效果，決定復(fù)雜檢查、手術(shù)、患者出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診等事宜。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，并糾正其中錯(cuò)誤、不準(zhǔn)確的記錄。參加對(duì)危重患者地?fù)尵裙ぷ?，及時(shí)掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時(shí)應(yīng)報(bào)主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）診治；結(jié)合查房幫助下級(jí)醫(yī)師提高醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)和操作水平。在主任查房前應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，對(duì)下級(jí)醫(yī)師病情匯報(bào)做必要的補(bǔ)充，尤其對(duì)疑難、重?；颊邞?yīng)及時(shí)提出自己的診療建議，并完成主任醫(yī)師的各項(xiàng)指示。

三、住院醫(yī)師查房

每天進(jìn)行二次查房，全面巡視所管病員。重復(fù)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，作初步診斷和處理、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、檢查化驗(yàn)報(bào)告、分析檢查結(jié)果、了解病員飲食情況，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，制訂進(jìn)一步診治方案，并做好病程記錄。認(rèn)真記錄好上級(jí)醫(yī)師查房意見，記錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會(huì)診意見。對(duì)重危搶救患者，隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理，做好病程記錄，并上報(bào)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理。

四、查房時(shí)限及要求

（一）住院醫(yī)師必須在新患者入院后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行一級(jí)查房。

（二）主治醫(yī)師在正常工作日必須在新患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成二級(jí)查房。

（三）一般病例：主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在新患者入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行三級(jí)查房。經(jīng)三級(jí)查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好，病情無反復(fù)，在以后住院期間可維持二級(jí)查房（統(tǒng)計(jì)時(shí)可按三級(jí)查房統(tǒng)計(jì)）。

（四）危重病例：對(duì)危重患者發(fā)出病危通知后當(dāng)日內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房，連續(xù)查房三天。住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，必要時(shí)可隨時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）臨時(shí)查房，被請(qǐng)醫(yī)師不得拒絕。

（五）疑難病例（指入院時(shí)診斷不明確，住院期間輔助檢查有很需要發(fā)現(xiàn)、并導(dǎo)致診斷治療更改者、治療效果不好的病例）每周必須進(jìn)行三級(jí)查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內(nèi)討論，必要時(shí)可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外會(huì)診和討論。

（六）出院、轉(zhuǎn)院病例：對(duì)一般病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕應(yīng)進(jìn)行二級(jí)查房（統(tǒng)計(jì)時(shí)作三級(jí)查房病例數(shù)）；對(duì)危重、疑難病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕進(jìn)行三級(jí)查房。

（七）急診留觀病例：當(dāng)班醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房；主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房；主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在留觀病員入觀后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房。

（八）急診危重留觀病例，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)查房。五、三級(jí)查房內(nèi)容

（一）住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）對(duì)新入院患者首次查房，應(yīng)詳細(xì)詢問病員的現(xiàn)病史（起病時(shí)間、主要癥狀、病情的演變過程、伴隨癥狀、與本病有鑒別意義的陰性癥狀、診治經(jīng)過及發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無異常情況），既往病史（包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏史、重要藥物應(yīng)用史）系統(tǒng)性疾病回顧，個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史及家族史，進(jìn)行全面的體格檢查、分析實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查結(jié)果，并對(duì)資料進(jìn)行歸納，做出診斷和治療計(jì)劃；后續(xù)查房應(yīng)包括病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據(jù)、療效的評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)診斷治療意義的分析和疾病診斷、治療計(jì)劃變更的依據(jù)以及伙食生活等內(nèi)容。危重病例應(yīng)隨時(shí)觀察病情演變及救治效果。

（二）主治醫(yī)師首次查房，應(yīng)包括對(duì)疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）進(jìn)行核查、審核治療計(jì)劃、指出治療過程中應(yīng)注意的問題；后續(xù)查房應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，著重療效的評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)診斷、治療意義的分析，對(duì)危重、疑難病例，查房應(yīng)抓住病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。

（三）主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）首次查房，應(yīng)包括對(duì)疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）、治療計(jì)劃的意見以及治療過程中應(yīng)該注意的問題。后續(xù)查房應(yīng)著重對(duì)診斷有無變更、治療計(jì)劃修訂、療效評(píng)估及診治過程中注意事項(xiàng)。對(duì)危重、疑難病例查房應(yīng)著重解決主要矛盾的措施和方法。

六、下午交班查房

（一）各病區(qū)由一位主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房。

（二）查房時(shí)間：4：00pm—4：30pm。

（三）重點(diǎn)檢查危重患者、當(dāng)天和近期手術(shù)患者、特殊患者等，并作相應(yīng)處理。同時(shí)應(yīng)對(duì)一般患者做一次巡視查房。

（四）檢查當(dāng)天的各種輔助檢查報(bào)告，對(duì)尚未完成的診療工作及時(shí)向值班醫(yī)師交班。

（五）有危重病員須向當(dāng)天值班和總值班醫(yī)師床邊交班，并填寫病程記錄和交班記錄，總值班醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)記錄在總值班本中。

（六）下午交班查房，需填寫日交班記錄。

七、晚間值班查房

（一）由當(dāng)天值班醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行。

（二）查房時(shí)間：7：00pm始。

（三）對(duì)一般患者進(jìn)行巡視查房，重點(diǎn)檢查下午交班所涉及的重?；颊?、當(dāng)天和近期手術(shù)患者等。密切觀察病情變化，并做相應(yīng)處理，處理有困難應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

（四）檢查當(dāng)天的各種輔助檢查報(bào)告，及時(shí)給予相應(yīng)處理（如：血PH、電解質(zhì)、EKG等異常應(yīng)急處理）。

（五）及時(shí)在病程錄和交接班本上記錄病情和診療情況。

（六）對(duì)病員及家屬所提出的問題耐心做好解釋工作。

八、晨間巡視查房

（一）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。

（二）巡視時(shí)間在交班前。

（三）重點(diǎn)巡視重危及本班值班過程中病情變化的患者，并記錄在交接班本中。

醫(yī)囑制度

一、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“作廢”或“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開具、執(zhí)行、取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

二、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需重復(fù)一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看患者就開醫(yī)囑。

三、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。

四、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄中注明。

五、醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員作對(duì)癥處理。但遇患者病情突然變化，急需救治的緊急情況下，在醫(yī)師到場前，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

查對(duì)制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)

三查：擺藥時(shí)查；給藥、注射、處置前查；注射、處置后查 七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法

二、醫(yī)師在開具醫(yī)囑、處方、各種檢查單時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)），字跡端正，填寫完整。

三、醫(yī)囑經(jīng)護(hù)士查對(duì)后放可執(zhí)行，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后一定要簽名，醫(yī)囑不明要問清（口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑不全，未簽名，未注明時(shí)間、劑量、用法），否則不予執(zhí)行。

四、搶救的口頭醫(yī)囑護(hù)士要重復(fù)—遍后方可執(zhí)行。使用急救藥及毒麻藥時(shí)須經(jīng)二人核對(duì)。

五、清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效的時(shí)間，如安瓿有裂縫或瓶口松動(dòng)，則不得使用。

六、給藥前注意詢問有無過敏史。給多種藥物時(shí)要注意有無配伍禁忌。

七、無菌技術(shù)操作時(shí)，護(hù)士須查對(duì)用物滅菌時(shí)間及物品質(zhì)量。

八、輸血前須經(jīng)二人核對(duì)，對(duì)患者血型的原始報(bào)告單與住院號(hào)，血袋標(biāo)簽，獻(xiàn)血員的姓名、血型、交叉配合結(jié)果、采血時(shí)間及血液質(zhì)量，無誤后方可輸入。血袋一定要保留到患者輸血后無反應(yīng)方可處理。

醫(yī)囑查對(duì)：

一、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，應(yīng)做到班班查對(duì)。

二、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽全名。

三、要記錄臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間，并簽全名。有疑問時(shí)，必須問清后再執(zhí)行。

四、在搶救患者時(shí)，如執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，必須復(fù)誦—遍，經(jīng)醫(yī)生認(rèn)為無誤后再執(zhí)行。保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)再棄去。要及時(shí)由醫(yī)生補(bǔ)寫已執(zhí)行過的口頭醫(yī)囑。

五、整理醫(yī)囑單后，須經(jīng)兩人查對(duì)。

六、護(hù)士長需每周總查對(duì)醫(yī)囑二次。飲食查對(duì)：

一、每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)核對(duì)床前飲食，對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。

二、發(fā)飲食前，查對(duì)飲食種類是否與飲食單相符。

三、開飯前，再到患者床前查對(duì)一次。輸血查對(duì)：

一、護(hù)士接到輸血醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)二人認(rèn)真核對(duì)醫(yī)師已填寫好的輸血申請(qǐng)單的正、副聯(lián)，將填寫正確、完整的輸血申請(qǐng)單副聯(lián)標(biāo)簽粘貼于配血管上。

二、護(hù)士抽取患者血標(biāo)本行交叉配血試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)二人一起到患者床邊進(jìn)行核對(duì)（包括：姓名、床號(hào)等），做到“化驗(yàn)單”、“試管”、“患者”三者無誤后方可抽血，抽血后二人分別簽全名，有二個(gè)以上患者需同時(shí)配血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真做到配血一次一人一單一管。

三、護(hù)士收到患者血型鑒定單時(shí)，應(yīng)二人與病歷封面認(rèn)真核對(duì)（患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)），正確無誤后將患者血型通知患者或其家屬，并將血型鑒定單粘貼于檢查報(bào)告粘貼紙右上角，二人分別在血型鑒定單右上角上簽全名。中夜班護(hù)士在術(shù)前準(zhǔn)備中要檢查核對(duì)血型單。手術(shù)室護(hù)士除常規(guī)核對(duì)外，術(shù)前還必須與清醒患者核對(duì)血型。

四、輸血時(shí)，護(hù)士應(yīng)攜帶好病歷，先兩人正確執(zhí)行三查十對(duì)的核對(duì)制度后，再執(zhí)輸血，并按病情需要調(diào)節(jié)滴速。輸血過程應(yīng)先快后慢，操作者與核對(duì)者均在輸血記錄單反面左上角簽全名。輸血時(shí)做到一次一人一份。

三查：查血液有效期；查輸血裝置是否完整；查血液質(zhì)量。

十對(duì)：受血者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、血型交配試驗(yàn)結(jié)果、供血者姓名、編號(hào)、核對(duì)采血日期、有效期。

五、輸血完畢護(hù)士應(yīng)及時(shí)收回輸血袋并登記于專用記錄本上，回收的血袋應(yīng)集中放置于指定地點(diǎn)，由工勤人員簽收并送回血庫集中處理。

手術(shù)室查對(duì)：

一、接患者時(shí)工勤員與病房護(hù)士查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥，病歷、X線片等。

二、患者入手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士查對(duì)患者的床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、病歷、X線片、手術(shù)部位（患側(cè)）、禁食、過敏史、血型、備皮情況等。

三、凡進(jìn)行體腔手術(shù)或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前、縫合前及縫合后經(jīng)二人清點(diǎn)器械、紗布、縫針等數(shù)，并登記簽名。

四、手術(shù)應(yīng)用的—切無菌物品須查對(duì)滅菌效果指示劑，證明已達(dá)到無菌效果方可使用。

五、病理標(biāo)本按標(biāo)本管理制度操作。

六、術(shù)后要查對(duì)帶回的X線片、剩余藥物等。供應(yīng)室查對(duì)：

一、準(zhǔn)備器械包時(shí)，要查對(duì)物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。

二、發(fā)器械包時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量及滅菌日期。

三、收器械包時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及清潔處理情況。

四、滅菌時(shí)查溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查滅菌效果指示劑及有無濕包情況，達(dá)到要求后方可發(fā)出。搶救車查對(duì)：

一、搶救車作為急救必備設(shè)施須保證100%完好。

二、搶救車內(nèi)配置按示意圖統(tǒng)一規(guī)定放置。

三、搶救車內(nèi)藥品及物品須班班查對(duì)，并有記錄（特殊科室頻率查對(duì)例外）

四、搶救車使用后，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充完整并進(jìn)行查對(duì)。設(shè)有護(hù)士長或?qū)ｉT護(hù)士定期查對(duì)、核查搶救車整潔、日常清點(diǎn)工作、物品完好等情況。

五、搶救車管理嚴(yán)格執(zhí)行五定制度：定時(shí)核對(duì)、定人保管（數(shù)量、質(zhì)量）定點(diǎn)放置、定量供應(yīng)、定期消毒。

六、護(hù)士應(yīng)熟悉搶救車的具體配置內(nèi)容，并熟練掌握相關(guān)操作。藥房查對(duì)：

一、門急診藥房和病區(qū)配發(fā)藥均按“四查十對(duì)”操作，即查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

二、查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期。檢驗(yàn)科查對(duì)：

一、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

二、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

三、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

四、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

五、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

七、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

病理科查對(duì)：

一、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

二、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

三、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

四、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。影像科查對(duì)：

一、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

二、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

三、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、目的?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科查對(duì)：

一、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

二、低頻治療時(shí)，要查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

三、高頻治療時(shí)，要檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。

四、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)有無斷針。特殊檢查室查對(duì)：

（心電圖、腦電圖、超聲波、胃鏡、腸鏡、肺功能、纖支鏡、介入操作等）

一、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

二、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

三、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

會(huì)診制度

急危重難患者在診斷、治療上有困難時(shí)或涉及其他專業(yè)問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診,共同解決患者的診治。一、一般科間會(huì)診

對(duì)象為住院患者超出本科范圍，需其他?？茀f(xié)助診治者。由住院醫(yī)師提出，會(huì)診單上寫明病情及會(huì)診目的和要求，由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師同意簽名后送應(yīng)邀科室。應(yīng)邀科室在24小時(shí)內(nèi)派醫(yī)師前往會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師接待，提供有關(guān)資料，以便共同討論。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見（包含會(huì)診時(shí)的病情、診斷及處理意見，簽全名）記錄在會(huì)診單上。會(huì)診后屬應(yīng)邀科疾病需轉(zhuǎn)科的，則按轉(zhuǎn)科制度執(zhí)行。

二、急會(huì)診

住院患者需作急診會(huì)診者，會(huì)診單上寫明病情及會(huì)診目的和要求，并在會(huì)診單上注明“急”字，經(jīng)主治以上級(jí)別醫(yī)師同意后，急送應(yīng)邀科室；緊急情況可直接用電話或口頭告知應(yīng)邀科室，但應(yīng)及時(shí)書寫會(huì)診單，應(yīng)邀科室應(yīng)立即派當(dāng)班醫(yī)師（盡可能住院總及以上級(jí)別的醫(yī)師）前去。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見（包含會(huì)診時(shí)的病情、診斷及處理意見，簽全名）記錄在會(huì)診單上。對(duì)尚未處理完畢或重?；颊邞?yīng)負(fù)責(zé)隨診及交班。如對(duì)疑難、危重?fù)尵然颊邥?huì)診醫(yī)師難以診治時(shí)應(yīng)立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任指導(dǎo)診治。

三、全院會(huì)診

對(duì)象為診治有特別困難的疑難病例或其他特殊病例。由科主任提出，向醫(yī)教科申請(qǐng)，經(jīng)同意確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。申請(qǐng)科室填寫會(huì)診單，寫明病情、會(huì)診目的和要求，并在會(huì)診單上寫明全院會(huì)診及應(yīng)邀科室。應(yīng)邀科室應(yīng)由主任、副主任或高年資主治醫(yī)師參加，會(huì)診由申請(qǐng)科室科主任主持，指定專人記錄，醫(yī)教科派人參加。會(huì)診結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

四、院外會(huì)診

（一）根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的有關(guān)內(nèi)容制定本規(guī)定。

（二）凡本院無法解決的疑難危重患者時(shí)，可由科主任提出，由住院或主治醫(yī)師填寫會(huì)診單，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間等情況，由主任簽字后送醫(yī)教科。

（三）醫(yī)教科審核并加蓋公章后，聯(lián)系被邀單位醫(yī)教科或總值班，并發(fā)送會(huì)診單傳真以便對(duì)方備案。

（四）一般的院外會(huì)診由申請(qǐng)科室主治醫(yī)師接待，院外大會(huì)診時(shí)由科主任主持指定專人記錄，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)教科參加。院外急會(huì)診由科主任提出申請(qǐng)，與醫(yī)教科或行政值班聯(lián)系，填寫會(huì)診申請(qǐng)單，寫明病情、會(huì)診目的，以便與被邀單位醫(yī)教科或總值班聯(lián)系。會(huì)診時(shí)由科主任主持，指定專人記錄，必要時(shí)醫(yī)教科或行政值班參加。

（五）患者或家屬提出的院外會(huì)診，如科主任同意，仍需按上述程序?qū)徟蠓娇蓤?zhí)行。（如科主任不同意院外會(huì)診，而由患者或家屬自行聯(lián)系，我院醫(yī)師可陪同會(huì)診，會(huì)診費(fèi)由患者自行解決，是否執(zhí)行會(huì)診意見，由科主任決定。）

（六）會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照《公利醫(yī)院邀請(qǐng)外院專家特需服務(wù)管理辦法（試行）》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。車費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，不得重復(fù)收費(fèi)。屬我院診療需要邀請(qǐng)的，車費(fèi)由邀請(qǐng)科室承擔(dān)；屬患者主動(dòng)要求邀請(qǐng)的，車費(fèi)由患者承擔(dān)，被邀請(qǐng)單位應(yīng)向患者提供正式收費(fèi)票據(jù)。

五、外院申請(qǐng)會(huì)診

（一）根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的有關(guān)內(nèi)容制定本規(guī)定。

（二）醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)我院醫(yī)教科批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。醫(yī)師未經(jīng)所在我院批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。

（三）醫(yī)教科加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診的監(jiān)督管理，建立醫(yī)師外出會(huì)診管理記錄本。

（四）我院接到邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）電話及書面會(huì)診邀請(qǐng)函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）后，在不影響正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，醫(yī)教科應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。

（五）有下列情形之一的，我院不得派出醫(yī)師外出會(huì)診： 1.會(huì)診邀請(qǐng)超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 2.會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 3.邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 4.上海市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

（六）我院不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（七）醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

（八）醫(yī)師在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。

（九）醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。

醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

（十）會(huì)診結(jié)束后，邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將會(huì)診情況通報(bào)我院。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)教科。

（十一）醫(yī)師在外出會(huì)診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，我院應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。

（十二）會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。車費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，不得重復(fù)收費(fèi)。屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要邀請(qǐng)的，車費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；屬患者主動(dòng)要求邀請(qǐng)的，車費(fèi)由患者承擔(dān)，收費(fèi)方應(yīng)向患者提供正式收費(fèi)票據(jù)。

邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給我院，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人。由于會(huì)診產(chǎn)生的收入，我院納入單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算。

（十三）醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。

（十四）醫(yī)師違反第二條、第四條規(guī)定擅自外出會(huì)診或者在會(huì)診中違反第十三條規(guī)定的，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)記入醫(yī)師考核檔案；經(jīng)教育仍不改正的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。

醫(yī)師外出會(huì)診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。

（十五）本規(guī)定自2005年7月1日起施行。

醫(yī)師值班制度

一、各種在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)有醫(yī)師值班。根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。大科可設(shè)一、二、三線醫(yī)師值班。原則上應(yīng)住院醫(yī)師承擔(dān)一線值班，主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師承擔(dān)二線值班，副主任醫(yī)師擔(dān)任三線值班。若科室不能安排二線值班，其值班醫(yī)師必須具有獨(dú)立處置本科各種急診及應(yīng)急處理本科患者的能力和水平。

二、值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。值班期間必需堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好各項(xiàng)醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。

三、值班醫(yī)師要經(jīng)常巡視患者，對(duì)患者的病情要重點(diǎn)了解。密切觀察危重、手術(shù)后、待產(chǎn)及產(chǎn)后以及有特殊情況等患者的病情，及時(shí)予以處理，寫好病程記錄，做好值班時(shí)間內(nèi)急診入院患者的處理，并完成入院錄。如有二線值班醫(yī)師，接班后應(yīng)巡視檢查各病區(qū)危重患者。病區(qū)一線值班醫(yī)師應(yīng)向二線值班醫(yī)師匯報(bào)相關(guān)情況。如遇重大搶救及意外事件發(fā)生，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科或行政總值班請(qǐng)示匯報(bào)。

四、值班醫(yī)師若因急會(huì)診等工作確需要短暫離開者，應(yīng)將去向告知值班護(hù)士，并在記事板上注明去向，當(dāng)護(hù)士請(qǐng)叫時(shí)，立即前往診視。夜間休息時(shí)遇有護(hù)士或患者家屬呼叫，應(yīng)立即起來，診視患者進(jìn)行處理，嚴(yán)禁不診視患者而開口頭醫(yī)囑。值班醫(yī)師禁止外出，杜絕離崗現(xiàn)象。

五、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將患者病情及處理情況有重點(diǎn)地向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，對(duì)危重患者情況及尚需處理的工作向經(jīng)治醫(yī)師交班，并扼要記入值班交接班本。

六、值班醫(yī)師在下班前，必須在規(guī)定查房時(shí)間內(nèi)（節(jié)假日除外）對(duì)自己負(fù)責(zé)診治的患者進(jìn)行查房和必要的處理，寫好交接班記錄，辦好交接班手續(xù)后方可下班。

醫(yī)師交接班制度

一、認(rèn)真做好交接班工作，接班者未到時(shí)，交班者不得離崗。

二、每天集體交接班二次，全體在班醫(yī)護(hù)人員必須參加（也可分醫(yī)師和護(hù)士兩組分別進(jìn)行集體交接班）。先由交班者按交班簿或病史記錄進(jìn)行口頭或書面交班，報(bào)告病人流動(dòng)情況和新入院、危重、待產(chǎn)、手術(shù)前后、特殊檢查等病人的病情變化。危重病人或由特殊情況的病人，必須進(jìn)行床邊交班（包括當(dāng)天補(bǔ)液情況）。接班者如有疑問，應(yīng)立即提出，交接清楚，以免貽誤治療或發(fā)生差錯(cuò)。接班后發(fā)生的一切問題，原則上由接班者負(fù)責(zé)。病區(qū)組長或護(hù)士長可在會(huì)上對(duì)病區(qū)工作進(jìn)行布置或安排。

三、對(duì)規(guī)定交班的毒、麻、限制藥品及醫(yī)療器械、貴重儀器等亦當(dāng)面查驗(yàn)交清。

四、在集體交班時(shí)間外的交接班中，除一般情況外，對(duì)危重病人、當(dāng)天手術(shù)病人及臨產(chǎn)病人應(yīng)做床頭交班，對(duì)危重病人以做書面記錄交接班，交接雙方均應(yīng)簽名，以示負(fù)責(zé)。第一值班接班后巡視病區(qū)病人，尤其應(yīng)詳細(xì)觀察危重病人，值班時(shí)間內(nèi)應(yīng)經(jīng)常深入病區(qū)，巡視危重病人，密切主義病情變化，及時(shí)做出相應(yīng)處理。

五、各科第二值班醫(yī)師，接班后應(yīng)巡視檢查各病區(qū)危重病人，病區(qū)第一值班醫(yī)師應(yīng)向第二值班匯報(bào)情況。

附：交班本及交班要求：

一、報(bào)告病區(qū)病人流動(dòng)情況：病區(qū)病人總數(shù)、出院病人數(shù)、新入院病人數(shù)、危重病人數(shù)、待產(chǎn)人數(shù)、手術(shù)病人數(shù)、特殊檢查、治療病人數(shù)等。

（一）新入院病人當(dāng)日必須有交班。

（二）重危病人從告病危起連續(xù)三天有交班記錄。危重病人或有特殊情況的病人，必須進(jìn)行床邊交班（包括當(dāng)天補(bǔ)液情況）。

（三）手術(shù)病人當(dāng)天交班，重點(diǎn)交待手術(shù)后病人的病情變化，重大手術(shù)病人連續(xù)三天交班。

（四）有創(chuàng)或特殊檢查、治療病人需作當(dāng)日交班。重點(diǎn)交待檢查或治療后病人的病情變化。

（五）其他需交班的病人。

二、需交班的病人，必須填全項(xiàng)目：病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、存在主要問題、處理經(jīng)過、目前情況。

三、交班必須有日、夜交班，注明交班時(shí)間，交班者須簽名。交班者應(yīng)是本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，如果尚未注冊(cè)的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師跟值班，則上級(jí)帶教醫(yī)師應(yīng)審閱交班記錄后簽名以示負(fù)責(zé)。

處方制度

一、經(jīng)注冊(cè)的臨床各級(jí)醫(yī)師、退休返聘醫(yī)師、聘請(qǐng)外院專家顧問（須有正規(guī)協(xié)議書）、部分職能科室參與臨床醫(yī)療工作的醫(yī)師的處方權(quán)，由醫(yī)教科審查批準(zhǔn)，需將簽章、本人簽字留樣存醫(yī)教科、藥劑科作鑒。醫(yī)技科室原則上無處方權(quán)，個(gè)別醫(yī)師開放處方權(quán)需由個(gè)人填寫申請(qǐng)書，科主任簽字，醫(yī)教科審批，簽章及本人簽字留樣存醫(yī)教科、藥劑科作鑒。

二、醫(yī)師退休、離職、被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后其處方權(quán)即被取消。

三、有處方權(quán)的醫(yī)師不得為自己或直系親屬開具處方，不開超量方、人情方。原則上不開跨科方，一張?zhí)幏讲怀^五種藥，中成藥不超過三種，中藥處方不超過十五味藥方。

四、門診處方一般以三日量為宜，七日量為限，慢性疾病不超過二周。慢性長期服藥患者可放寬到一個(gè)月。急診處方一般以一日量為宜，三日量為限。

五、處方藥品、劑型、數(shù)量、用法等要與門、急診病歷記錄相符。

六、門、急診處方中抗菌素使用參照《公利醫(yī)院抗菌素分級(jí)管理辦法》執(zhí)行。

七、門、急診處方中麻醉、精神藥品的用量，須嚴(yán)格按處方限量規(guī)定執(zhí)行。

八、麻醉藥品處方應(yīng)由有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，但急救時(shí)值班醫(yī)師可按需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。

九、麻醉藥品每張?zhí)幏搅?，注射劑不超過一日量，片劑、酊劑、糖漿劑等，不超過三日量，連續(xù)使用不得超過七日常用量（配方和核對(duì)人員均應(yīng)簽名）。晚期癌癥患者憑麻醉藥品專用卡開藥，并應(yīng)按專用卡有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十、藥劑師有權(quán)審核處方，監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥、合理用藥。對(duì)違反規(guī)定亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，并及時(shí)告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或配發(fā)代用藥品。

十一、門診辦公室、藥劑科每月對(duì)處方進(jìn)行審核，將發(fā)現(xiàn)的問題列入科室考核中，情節(jié)嚴(yán)重者報(bào)告業(yè)務(wù)院長查處。

處方審核內(nèi)容包括：對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

十二、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存一年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品處方保留二年，麻醉藥品處方保留三年。處方保存期滿后，經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。

手工處方：

一、手工處方中麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

二、手工處方各項(xiàng)目應(yīng)填寫完全，包括姓名、性別、年齡、門診（住院）號(hào)、科別、處方費(fèi)別、醫(yī)保號(hào)、床號(hào)、臨床診斷、處方日期、醫(yī)師簽字、蓋章，麻醉處方還應(yīng)寫明住址或住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)。手工處方應(yīng)用鋼筆書寫，字跡要清晰，不得涂改，如有修改，應(yīng)由處方醫(yī)師在修改處蓋章。

三、老幼處方應(yīng)寫明實(shí)足年齡或月，麻醉處方也應(yīng)寫明實(shí)足年齡。

四、手工處方一般用鋼筆書寫，字跡要清楚，藥品及制劑名稱、譯音名稱應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳、局）頒發(fā)得藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)書寫，不得用化學(xué)符號(hào)、自創(chuàng)符號(hào)或不規(guī)范簡寫。處方上藥品劑量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）毫升（ml）、國際單位（i.u）計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。

五、開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。

六、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開手工處方，其手工處方應(yīng)由帶教醫(yī)師簽字、蓋章后方可生效。

七、手工處方如遇缺藥或醫(yī)師處方錯(cuò)誤等特殊情況需修改處方，要退回醫(yī)師修改簽字并注明修改日期后才能收費(fèi)、發(fā)藥，收費(fèi)、藥劑人員不得擅自修改處方。如遇手工處方收費(fèi)輸入錯(cuò)誤，由收費(fèi)處或門診辦公室進(jìn)行修改簽字并注明修改日期。

八、處方必須由醫(yī)師親自填寫，禁止先簽好空白處方，他人臨時(shí)填寫藥品數(shù)量。任何人不得模仿醫(yī)師簽字。本院工作人員不屬急診者，一般不得開急診處方。

九、手工處方三日內(nèi)有效，原則上過期處方如未付費(fèi)按作廢處理。電子處方：

一、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開具電子處方，需輸入帶教醫(yī)師工號(hào)及密碼方可輸入，由帶教醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)。

二、電子處方限當(dāng)日內(nèi)有效，原則上過期處方如未付費(fèi)按作廢處理。

三、電子處方如出現(xiàn)處方錯(cuò)誤等特殊情況需修改處方，需退回到診間由醫(yī)師進(jìn)行修改。特殊情況下由門診辦公室負(fù)責(zé)修改。

入院、出院制度

一、入院制度

（一）住院處、急診收費(fèi)處、護(hù)理部、醫(yī)生及醫(yī)院總值班通力合作，保證有住院指征的患者一天24小時(shí)均可及時(shí)入院診療。

（二）住院處負(fù)責(zé)全院床位的統(tǒng)一安排（周一至—周日7：50至17：00），住院部、急診收費(fèi)處負(fù)責(zé)節(jié)假日及夜間患者的床位協(xié)調(diào)，如有困難及時(shí)與總值班聯(lián)系。

（三）住院處及急診收費(fèi)處根據(jù)患者的治療需要安排患者到最合適的病區(qū)住院，即首先考慮本?？频牟^(qū)，在本?？撇〈惨褲M的情況下，根據(jù)疾病性質(zhì)就近安排至相關(guān)的內(nèi)科或外科診區(qū)（目前只限于外科病區(qū)共享）。

（四）患者入院前須交納預(yù)交款，對(duì)于病情不穩(wěn)定急需搶救的患者，必須先搶救患者。

（五）醫(yī)院應(yīng)首先保證急診、手術(shù)預(yù)約患者入院。普通患者采取預(yù)約制，按照先來后到的原則安排床位。

二、出院制度

（一）患者入院后經(jīng)治療主管醫(yī)師在評(píng)估患者的健康情況、治療情況都符合各科的出院條件時(shí)，決定患者出院，原則上在上午開出出院醫(yī)囑。

（二）對(duì)于病情尚不允許出院但家人及本人堅(jiān)決要求出院，勸阻無效的，主管醫(yī)師必須在病歷中記錄并由患者或家屬簽名后才開具出院醫(yī)囑。

（三）患者出院前主管醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者出院后治療需要，提供適合患者需要的出院指導(dǎo)，如目前的治療計(jì)劃、隨訪的時(shí)間和次數(shù)等，這些內(nèi)容應(yīng)包括在出院小結(jié)中一同交給患者。

（四）患者憑出院通知單、預(yù)交款收據(jù)、醫(yī)?？ɑ蛏绫？ǖ匠鋈朐禾庍M(jìn)行結(jié)算住院費(fèi)用，出院前必須交清所有費(fèi)用。

（五）出院結(jié)賬辦理時(shí)間：周一至周六（7：50—11：30；13：30—17：00）。

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

一、轉(zhuǎn)院制度

（一）因本院醫(yī)療條件或技術(shù)設(shè)備有限不能診治的患者需轉(zhuǎn)往外院診治者，由科主任提出，向醫(yī)教科或門診辦公室（夜間行政總值班）匯報(bào)、審批（必要時(shí)報(bào)院長或業(yè)務(wù)院長）。由醫(yī)教科或門診辦公室（夜間行政總值班）與轉(zhuǎn)入方醫(yī)院聯(lián)系同意后安排好120救護(hù)車護(hù)送轉(zhuǎn)院。

（二）轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征。如估計(jì)轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院搶救，待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院，危重患者應(yīng)安排?？漆t(yī)師及護(hù)士親自護(hù)送。

（三）決定轉(zhuǎn)院后，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應(yīng)向患者、家屬或單位說明轉(zhuǎn)院原因，征求患者和/或委托人意見，向其交待注意事項(xiàng)及護(hù)送可能的風(fēng)險(xiǎn)問題。

（四）患者轉(zhuǎn)院前，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫詳細(xì)病歷摘要，必要時(shí)填寫轉(zhuǎn)院單，辦妥出院手續(xù)。如未經(jīng)科主任同意和醫(yī)教科或門診辦公室（夜間行政總值班）批準(zhǔn)，患者和/或委托人要求轉(zhuǎn)院按自動(dòng)出院處理。

二、轉(zhuǎn)科制度

（一）凡住院、急診留觀患者因病情需要轉(zhuǎn)科者須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意并于會(huì)診單上簽署意見，聯(lián)系好床位，方可?？?。

（二）決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應(yīng)先告知患者和/或委托人。

（三）轉(zhuǎn)出科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知護(hù)士辦理相應(yīng)轉(zhuǎn)科事項(xiàng)，并派人陪送到轉(zhuǎn)入科。危重患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)做好相應(yīng)的應(yīng)急搶救準(zhǔn)備，由醫(yī)師和護(hù)士送至轉(zhuǎn)入科病房，并向當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員當(dāng)面交待病情。

（四）轉(zhuǎn)入科當(dāng)班醫(yī)師接受患者后應(yīng)及時(shí)詢問病史，檢查患者，作出診斷和治療計(jì)劃，書寫轉(zhuǎn)入科記錄，另開醫(yī)囑。

（五）如病情需二科共管，應(yīng)以患者所在科為主，另一科應(yīng)主動(dòng)隨訪，共同負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行診治。

環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、質(zhì)量是醫(yī)院的生命，必須把醫(yī)療質(zhì)量放在醫(yī)院工作的首位，把環(huán)節(jié)質(zhì)量管理納人醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄．并由各級(jí)質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。

三、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量管理教育，組織其參加環(huán)節(jié)質(zhì)量管理活動(dòng)。

四、建立、健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，并根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，制定切實(shí)可行的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理方案。

五、各臨床、醫(yī)技科室成立質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理工作。科主任應(yīng)負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)控小組成員對(duì)本科的醫(yī)療工作（包括三級(jí)查房、病案質(zhì)量、各種病例討論、重危病例搶救、會(huì)診情況、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)療安全情況以及工作指標(biāo)完成情況等）進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

六、科室每月一次，按時(shí)完成一級(jí)考核．并填表上報(bào)醫(yī)教科。

七、醫(yī)教科每月定期考核與不定期檢查相結(jié)合，對(duì)科室一級(jí)考核情況進(jìn)行樣本復(fù)核，對(duì)檢查、復(fù)核的結(jié)果通過現(xiàn)場及書面形式及時(shí)通報(bào)、反饋給科室，并敦促科室對(duì)存在的質(zhì)量問題進(jìn)行整改。

八、環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。對(duì)質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題要進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的解決措施和對(duì)策。

九、環(huán)節(jié)質(zhì)量具體內(nèi)容見附件。附錄：

一、病例討論記錄本

病例討論應(yīng)由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，科室人員和有關(guān)人員參加，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行認(rèn)真討論，并親自簽到。

（一）疑難病例記錄本

凡入院10-14天尚未明確診斷或雖診斷明確但治療效果不佳的患者，都應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，盡早明確診斷和確定新的診療措施，重點(diǎn)記錄診斷依據(jù)，下一步需要做哪些檢查、治療建議等，總結(jié)意見應(yīng)突出診斷、檢查與治療計(jì)劃。

所有參加討論人員對(duì)討論內(nèi)容均有保密責(zé)任，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師整理后寫到病程記錄中。疑難病例記錄本內(nèi)容與病程記錄中的內(nèi)容完全一致。

疑難病例突出鑒別診斷、明確診治的方法和措施。

危重病例突出當(dāng)前主要矛盾和解決矛盾的主要方法、途徑和措施。

（二）死亡病例討論記錄本

凡死亡病例，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論，討論死亡原因、死亡診斷、有無經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時(shí)完成死亡病例登記表，并報(bào)醫(yī)教科。

二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

各科室結(jié)合專業(yè)情況定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄，為適應(yīng)醫(yī)療水平的發(fā)展需要，更新知識(shí)、提高理論水平、促進(jìn)學(xué)習(xí)氣氛、理論聯(lián)系實(shí)際、提高醫(yī)療質(zhì)量，要求每月1-2次結(jié)合科室臨床病例組織針對(duì)性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

三、醫(yī)療缺陷登記本

科室一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)和事故必須及時(shí)上報(bào)醫(yī)療事故處理辦公室，及時(shí)進(jìn)行登記：登記年月、發(fā)生日期、當(dāng)事人姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、主要經(jīng)過、性質(zhì)（缺陷、差錯(cuò)、事故）、處理意見、備注（注明科室質(zhì)量監(jiān)控會(huì)議討論日期）。

凡屬醫(yī)療質(zhì)量缺陷均應(yīng)由科室質(zhì)控小組組織討論，分析差錯(cuò)和事故產(chǎn)生原因、對(duì)責(zé)任人的處理意見，并做出防范措施，并將討論內(nèi)容詳細(xì)記錄在質(zhì)控本上，到會(huì)人親自簽名。

四、重危病人搶救登記本

凡重危病人搶救登記本中登記的重危病人必須在相應(yīng)病歷病程錄和交班記錄中作有關(guān)搶救的記錄。

記錄內(nèi)容：日期、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、年齡、性別、搶救類型、（大、中、?。?，搶救結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、死亡），病危通知、當(dāng)班搶救醫(yī)師（專業(yè)技術(shù)職稱）。

大搶救：因病情需要成立一整套搶救班子進(jìn)行搶救，病人須由醫(yī)師專人不離場地嚴(yán)密觀察病情，同時(shí)由二檔護(hù)士三班特別護(hù)理或由一檔護(hù)士三班特別護(hù)理，但搶救疾病涉及二科以上須進(jìn)行院內(nèi)外會(huì)診。

中搶救：因病情需要組織專門的搶救小組進(jìn)行搶救，病人需由醫(yī)師隨時(shí)密切觀察病情并組織院內(nèi)會(huì)診，同時(shí)由一組護(hù)士三班特別護(hù)理。

小搶救：時(shí)間較短的應(yīng)急搶救。

五、交接班本

（一）為了保證對(duì)病人不間斷進(jìn)行診療，各科必須建立健全的值班制度。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科病人的觀察治療，重點(diǎn)是重危病人、手術(shù)病人的觀察治療和新入院病人的檢查、處置。

（二）值（上）班時(shí)間內(nèi)的主要醫(yī)療工作不僅要記入病程記錄內(nèi)，并要認(rèn)真負(fù)責(zé)做好交班記錄，必要時(shí)進(jìn)行床邊交班。

（三）接班醫(yī)師要認(rèn)真聽取、閱看交班報(bào)告和記錄，對(duì)交接班中不清楚問題應(yīng)當(dāng)交接清楚，必要時(shí)記錄在病程記錄中，以明確責(zé)任。

（四）當(dāng)天手術(shù)交班記錄應(yīng)由術(shù)者填寫，內(nèi)容包括麻醉方式、施行手術(shù)、術(shù)中所見、術(shù)后診斷、放置引流管、術(shù)后應(yīng)注意情況。

（五）危重病人、新入院病人應(yīng)在交班記錄前注明“危”“新”。

（六）認(rèn)真填寫交班記錄，一般項(xiàng)目不漏填，字跡清楚不涂擦。

（七）日班用藍(lán)筆記錄，夜班用紅筆記錄。

六、質(zhì)量監(jiān)控本

為了提高醫(yī)療質(zhì)量確保醫(yī)療安全、監(jiān)控基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、防范醫(yī)療事故發(fā)生、規(guī)定各科每月至少一次由科主任主持召開科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控會(huì)議，建立質(zhì)量監(jiān)控會(huì)議記錄本。

包括：科室質(zhì)控小組名單、質(zhì)控小組職責(zé)、質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目、質(zhì)控會(huì)議記錄，其內(nèi)容：

（一）一般項(xiàng)目；會(huì)議日期、質(zhì)量監(jiān)控工作提要、參加人員（專業(yè)技術(shù)職稱）主持人、記錄者簽名。（所有參加人員均需親自簽名）

（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控有關(guān)的工作內(nèi)容（如：五種質(zhì)控方法）或醫(yī)療缺陷（差錯(cuò)、事故）病例分析討論等等。

（三）參加人員發(fā)言、討論意見。

（四）學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)質(zhì)控方法。

（五）科主任總結(jié)發(fā)言。

七、交接班登記本（見醫(yī)師值班制度和交接班制度）

八、術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論（見手術(shù)管理制度）

九、術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視（見術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視制度）

十、術(shù)前談話（見病員家屬（單位）談話簽字制度）

十一、輸血告知（見病情告知制度）

十二、病情告知委托書（見病情告知制度）

十三、下午下班前查房制度（見三級(jí)查房制度）

（一）每天下午下班前醫(yī)師必須查房，并認(rèn)真做好相關(guān)記錄。

（二）病人如需要了解病情，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真接待。十四、三級(jí)查房（見三級(jí)查房制度）

病情告知、手術(shù)和創(chuàng)傷性檢查簽字制度

一、醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療過程中，應(yīng)與患者或其委托人、監(jiān)護(hù)人進(jìn)行充分溝通、及時(shí)解答咨詢的有關(guān)問題，在不影響治療的前提下如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施，并作相應(yīng)記錄。實(shí)施告知時(shí)應(yīng)注意避免對(duì)病情產(chǎn)生不良后果。涉及個(gè)人隱私方面的問題應(yīng)尊重患者的意愿。

二、患者入院后須先征求患者意見，是否需要委托他人履行自己在醫(yī)院期間的有關(guān)手續(xù)，如果需要應(yīng)由患者本人簽署授權(quán)委托書。應(yīng)告知患者在住院期間的注意事項(xiàng)。

三、當(dāng)患者病情危重時(shí)，需及時(shí)發(fā)送“病危通知書”，并告知患者的委托人或監(jiān)護(hù)人患者目前病情的嚴(yán)重程度和可能出現(xiàn)的意外情況，且作相應(yīng)記錄。通知書一式三份，由患者委托人或監(jiān)護(hù)人簽字，一份發(fā)送患者委托人或監(jiān)護(hù)人，一份歸入病歷，一份報(bào)送醫(yī)教科。如無委托人或監(jiān)護(hù)人應(yīng)盡量聯(lián)系其親屬實(shí)行告知。

四、臨床各科室對(duì)患者施行各類手術(shù)，介入診斷、治療或風(fēng)險(xiǎn)檢查和特殊治療前（如心包穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、肝穿刺等）或?qū)ξＶ夭T進(jìn)行特殊治療操作前（如靜脈切開、氣管切開等），都必須向患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人說明必要性、可能出現(xiàn)的意外情況和并發(fā)癥，并經(jīng)患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人簽字后方可實(shí)施。如有委托人或監(jiān)護(hù)人但委托人或監(jiān)護(hù)人不在現(xiàn)場或一時(shí)通知不到，若患者神志清楚，具有民事行為能力的則可由患者本人簽字，并報(bào)醫(yī)教科或醫(yī)院行政總值班備案。告知談話醫(yī)師必須是主刀或一助或操作主持者，并且要在告知書上簽字。

五、手術(shù)中由于出現(xiàn)術(shù)前未能估計(jì)的情況而須擴(kuò)大手術(shù)范圍、增加手術(shù)內(nèi)容時(shí)，需向委托人或監(jiān)護(hù)人說明并征得同意簽字后才能實(shí)施。如患者意識(shí)不清而委托人或監(jiān)護(hù)人不在場時(shí)應(yīng)向醫(yī)教科或醫(yī)院行政總值班匯報(bào)，根據(jù)病情需要繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)做好相應(yīng)記錄，事后向患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人說明并補(bǔ)辦簽字手續(xù)。

六、患者病情危重而家屬拒絕搶救治療或經(jīng)醫(yī)師解釋家屬仍執(zhí)意要自動(dòng)出院者，需經(jīng)委托人或監(jiān)護(hù)人簽字。

七、凡因病情或手術(shù)需要而要實(shí)施輸血時(shí)，必須向患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人告知輸血目的、輸血反應(yīng)和輸血感染疾病的可能性并簽署輸血同意書。

八、腫瘤患者需進(jìn)行化療時(shí)，應(yīng)詳細(xì)告知患者或其委托人和監(jiān)護(hù)人化療反應(yīng)及并發(fā)癥，并簽署治療同意書。

九、對(duì)自費(fèi)貴重藥物使用和體內(nèi)植入物及其他進(jìn)口材料的使用或特殊昂貴材料的使用，須向患者或委托人或監(jiān)護(hù)人說明其使用的目的、意義，征得患者或委托人或監(jiān)護(hù)人同意簽字認(rèn)可后，再實(shí)施，并在病案中詳細(xì)記錄使用指征。

十、凡診斷不明或可能出現(xiàn)糾紛的死亡病例盡可能要求作尸檢，尸檢談話征求家屬或委托人或監(jiān)護(hù)人意見，不管愿意與否均需家屬或委托人或監(jiān)護(hù)人簽字。

十一、凡已履行了告知義務(wù)后要求患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人簽字遭拒絕時(shí)，義務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科或醫(yī)院行政總值班匯報(bào)，并做好詳細(xì)記錄存檔。

十二、以上所指親屬系指近親屬（夫妻、父母、子女、兄弟姐妹），無近親屬時(shí)，可由愿意承擔(dān)責(zé)任并具有民事行為能力的三代以內(nèi)旁系親屬（祖父母、外祖父母、孫子女、叔、伯、姑、以及標(biāo)兄弟姐妹、堂兄弟姐妹）簽字。

十三、遇重大特殊情況，科主任應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參與患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人或親屬的談話。

十四、談話內(nèi)容

（一）疾病的診斷；

（二）擬施操作或手術(shù)的名稱；

（三）手術(shù)及操作之必要性；

（四）麻醉方式、方法、并發(fā)癥及可能發(fā)生的情況；

（五）手術(shù)及操作的危險(xiǎn)性及術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況；

（六）手術(shù)及操作主要并發(fā)癥及后遺癥的手術(shù)預(yù)防；

（七）患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人意見：“同意手術(shù)”或是“不同意手術(shù)”；

（八）患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人簽名，同時(shí)需注明與病員的關(guān)系、日期，必要時(shí)注明單位領(lǐng)導(dǎo)是否參加。

（九）接談醫(yī)師簽名及日期。

（十）由患者或其委托人或監(jiān)護(hù)人簽寫的談話記錄，附于病歷中。

病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。

（二）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的科室與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。

（三）每次召開臨床病例（臨床病理）討論會(huì)前，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主持的科應(yīng)將有關(guān)材料（如病史、各種化驗(yàn)單、檢查單、X光片、病理報(bào)告等）加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）開會(huì)時(shí)由主持科的主任或主治醫(yī)師主持，由住院醫(yī)師報(bào)告病史，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。參加討論的人員積極發(fā)表自己對(duì)患者病情、診斷、治療的意見。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)，綜合討論意見，公布討論結(jié)果。

（五）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要記錄在病歷內(nèi)。

二、出院病例討論制度

（一）有條件的科室應(yīng)定期（每月1-2次）舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

（二）出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。1．記錄內(nèi)容有無或遺漏； 2．是否按規(guī)定順序排列。3．確定出院診斷和治療結(jié)果；

4．是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療缺陷，均應(yīng)單獨(dú)討論。

三、疑難病例討論制度

（一）凡科內(nèi)遇疑難病例，入院二周仍未明確診斷、治療效果不佳或病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論。

（二）討論前，經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師收集并整理有關(guān)材料（如病史、各種化驗(yàn)單、檢查單、X光片、病例報(bào)告等），提出討論目的、要求和初步診斷、治療意見。

（三）討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）主持，本科或邀請(qǐng)他科有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師報(bào)告病史，介紹病情和診療過程、主要存在問題；；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出討論目的；其他參加討論的醫(yī)師應(yīng)結(jié)合國內(nèi)、外資料綜合分析，認(rèn)真進(jìn)行討論，各抒己見，以盡早明確診斷，修訂治療方案及措施。

（四）由主持人進(jìn)行討論總結(jié)，討論應(yīng)由專人詳細(xì)記錄，整理后全部或摘要記錄在病歷中。

四、術(shù)前病例討論制度（詳見手術(shù)管理制度）

五、死亡病例討論制度

（一）死亡病例討論的目的是進(jìn)一步明確死亡原因和性質(zhì)，檢查醫(yī)療、護(hù)理工作中可能存在的問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。

（二）凡死亡病例，一般應(yīng)在死后72小時(shí)完成，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周。

（三）討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師及醫(yī)教科參加。討論情況整理后摘要記入病歷。

附注：患者家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)一般不得參加病例討論會(huì)，若患者家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)要求了解討論結(jié)果時(shí)，應(yīng)由科室指定專人給予解答，并將解答時(shí)間、被接待人員姓名及解答的有關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。其他人員不得私自解答。

有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目資格準(zhǔn)入制度

為保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、最大限度地維護(hù)患者的身心健康，現(xiàn)制訂有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目資格準(zhǔn)入管理制度。

一、臨床有創(chuàng)檢查、治療資格準(zhǔn)入項(xiàng)目專指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下所開展的有創(chuàng)檢查、治療（本院臨床常用有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目目錄此處略）。緊急情況下，為防止患者死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，我院任何執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實(shí)施任何有利于患者的有創(chuàng)操作。

二、有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目包括但不僅局限于有創(chuàng)檢查、治療目錄中所列內(nèi)容，今后將定期更新。本院有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目分為一般項(xiàng)目和特殊項(xiàng)目兩種，后者主要包括操作難度高、專業(yè)性強(qiáng)的部分項(xiàng)目。醫(yī)院今后將多數(shù)一般項(xiàng)目列入住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)內(nèi)容，對(duì)于少數(shù)一般項(xiàng)目和特殊項(xiàng)目將建立院內(nèi)培訓(xùn)專家?guī)煲员阒笇?dǎo)各科室進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)、考核。

三、本辦法適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，獲得《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在公利醫(yī)院的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、脫離臨床工作2年以上重返臨床的醫(yī)師。

四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療操作前，需在上級(jí)醫(yī)師或有該項(xiàng)操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成5－10例（具體例數(shù)可由?？瓶浦魅巫们樵O(shè)定）并有指導(dǎo)醫(yī)師簽字認(rèn)定后方可提出獨(dú)立操作此項(xiàng)有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目資格準(zhǔn)入申請(qǐng)。

五、申請(qǐng)有創(chuàng)檢查、治療獨(dú)立操作應(yīng)有?？瓶浦魅魏炞滞?，并提前一月提出書面申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)教科，醫(yī)教科將組織準(zhǔn)入委員會(huì)委員進(jìn)行審查、批準(zhǔn)，醫(yī)教科備案。

六、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療操作時(shí)必須遵照此辦法的規(guī)定執(zhí)行。

七、常規(guī)情況下，未獲得有創(chuàng)檢查、治療單獨(dú)操作資格的醫(yī)師不得單獨(dú)從事該項(xiàng)檢查、治療的操作，否則后果自負(fù)。

八、本制度經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)擬定、院長辦公會(huì)討論后下發(fā)，各臨床科室參照此辦法確定本科室各類手術(shù)資格準(zhǔn)入醫(yī)師名單，自二00五年十二月起執(zhí)行。

手術(shù)資格準(zhǔn)入制度

為保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、最大限度地維護(hù)患者的身心健康，現(xiàn)制訂手術(shù)資格準(zhǔn)入管理制度。

一、手術(shù)資格準(zhǔn)入項(xiàng)目專指臨床手術(shù)科室在常規(guī)條件下所開展的手術(shù)治療，緊急情況下，為防止患者死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，我院任何執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實(shí)施任何有利于患者的手術(shù)操作。

二、手術(shù)項(xiàng)目包括但不僅局限于手術(shù)目錄中所列內(nèi)容，今后將定期更新。

三、本辦法適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，獲得《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在公利醫(yī)院的手術(shù)科室住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、脫離臨床工作2年以上重返臨床的醫(yī)師。

四、科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師所能擔(dān)任主刀的手術(shù)級(jí)別原則上與本人專業(yè)職稱相對(duì)應(yīng)：大型手術(shù)由主任醫(yī)師或擔(dān)任行政科主任的副主任以上醫(yī)師擔(dān)任；較大手術(shù)由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任；中型手術(shù)由主治以上醫(yī)師擔(dān)任；小手術(shù)由高年資住院醫(yī)師或住院總醫(yī)師擔(dān)任；科室同時(shí)還可參考專病病組進(jìn)行手術(shù)資格管理。

五、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)操作前，需在上級(jí)醫(yī)師或有該項(xiàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成5－10例（具體例數(shù)專科科主任酌情設(shè)定）并有相應(yīng)醫(yī)師簽字認(rèn)定后方可提出擔(dān)任此項(xiàng)手術(shù)主刀資格準(zhǔn)入申請(qǐng)。

六、申請(qǐng)手術(shù)操作應(yīng)有專科行政科主任簽字同意，并提前一月提出書面申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)教科，醫(yī)教科將組織準(zhǔn)入委員會(huì)委員進(jìn)行審查、批準(zhǔn)，醫(yī)教科備案。

七、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)必須遵照此辦法規(guī)定執(zhí)行。

八、常規(guī)情況下，未獲得手術(shù)主刀操作資格的醫(yī)師不得單獨(dú)從事該項(xiàng)手術(shù)操作，否則后果自負(fù)。

九、本制度經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)擬定、院長辦公會(huì)討論后下發(fā)，各手術(shù)科室參照此辦法確定本科室各類手術(shù)資格準(zhǔn)入醫(yī)師名單，自二00五年十二月起執(zhí)行。

術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視制度

一、麻醉前訪視：

（一）手術(shù)者應(yīng)于術(shù)前一天11時(shí)前將手術(shù)申請(qǐng)輸入電腦，麻醉科安排醫(yī)師進(jìn)行麻醉前訪視。特殊病歷應(yīng)填送麻醉會(huì)診單，由麻醉科主任安排會(huì)診。

（二）麻醉科接到申請(qǐng)單后，科主任或住院總醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類、患者狀況和麻醉技術(shù)水平，妥善安排麻醉實(shí)施者。

（三）負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)師，在術(shù)前一天須到科室熟悉手術(shù)患者一般情況，包括病史、各項(xiàng)檢查結(jié)果、患者思想狀況，以便確定麻醉方式。必要時(shí)親自檢查患者，補(bǔ)充詢問病史，了解特殊藥物的應(yīng)用和術(shù)前準(zhǔn)備情況，患者對(duì)麻醉的要求。

（四）根據(jù)患者的病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)部位、麻醉?xiàng)l件等確定麻醉方式，開好麻醉用藥醫(yī)囑。向患者或委托人交待麻醉過程中可能發(fā)生意外情況，并履行麻醉告知簽字手續(xù)。緊急手術(shù)需挽救患者生命時(shí)，找不到委托人或來不及征求家屬或單位同意時(shí)，可報(bào)經(jīng)科主任、醫(yī)教科、院行政總值班批準(zhǔn)執(zhí)行。

（五）遇有麻醉前準(zhǔn)備不完善，如應(yīng)有檢查尚未進(jìn)行，前次檢查有必要復(fù)查時(shí)，應(yīng)及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師提出，并協(xié)商解決。

（六）可征求患者意見是否術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵治療，如患者需要使用鎮(zhèn)痛泵治療，需簽署使用協(xié)議書，同時(shí)向家屬說明相關(guān)并發(fā)癥、使用方法和使用時(shí)間，并告知床位醫(yī)師。

（七）麻醉者術(shù)前訪視患者后，如對(duì)疑難病例不能單獨(dú)處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。對(duì)較大的擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前三天提出術(shù)前討論，充分估計(jì)手術(shù)和麻醉中可能出現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的處理措施。

二、麻醉后訪視：

（一）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)負(fù)責(zé)麻醉醫(yī)師應(yīng)隨訪患者，對(duì)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)檢查。并填好隨訪記錄。對(duì)全麻或術(shù)后未拔管全麻患者要加強(qiáng)隨訪，術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜外出血患者要及時(shí)隨訪。

（二）發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)采取處理措施，協(xié)同處理，并追蹤觀察預(yù)后，記錄有關(guān)資料，直至病情穩(wěn)定、痊愈。嚴(yán)重并發(fā)癥，及時(shí)上報(bào)醫(yī)教科，共同解決。

（三）術(shù)后使用鎮(zhèn)痛治療者要定時(shí)隨訪，并記錄使用效果。

（四）新開展麻醉項(xiàng)目或新藥使用，要謹(jǐn)慎組織施行。必要時(shí)上報(bào)備案，否則后果自負(fù)。

（五）術(shù)后要及時(shí)清理麻醉器械，定時(shí)檢查、消毒，及時(shí)補(bǔ)充藥品。

（六）隨時(shí)參加病區(qū)呼吸、心跳驟停等危重患者的搶救工作。

手術(shù)管理制度（術(shù)前討論制度、手術(shù)審批制度）

一、術(shù)前管理

（一）術(shù)前檢查：術(shù)前要及時(shí)、全面地完成各項(xiàng)必要的檢查，盡可能明確診斷，并做好術(shù)前小結(jié)。

（二）術(shù)前討論：

1.一般擇期手術(shù)或限期手術(shù)患者的手術(shù)方案須由科主任組織本科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論。

2.對(duì)重大、疑難及致殘性手術(shù)的病例，必須進(jìn)行科內(nèi)討論。情況特殊時(shí)，由科主任決定邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家或相關(guān)科室共同討論。討論情況要有書面記錄，并附家屬簽字的手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告，醫(yī)教科審批后方可進(jìn)行手術(shù)。

3.對(duì)科內(nèi)首次開展的新手術(shù)在臨床使用前必須進(jìn)行論證。手術(shù)前必須組織全科醫(yī)護(hù)人員或相關(guān)科室共同討論，必要時(shí)邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家共同討論，制定出手術(shù)方案，充分估計(jì)手術(shù)中發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經(jīng)科主任同意后報(bào)醫(yī)教科審批備案。

4.急診患者需要手術(shù)治療者，一般手術(shù)須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）看過患者后方可決定是否手術(shù)，由手術(shù)組醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論，決定手術(shù)方案；如遇疑難、危重等情況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示科主任，并向醫(yī)教科或行政總值班匯報(bào)。

5.術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）主持，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容為：

（1）進(jìn)一步明確疾病診斷，手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、步驟。決定麻醉方式。（2）確定手術(shù)者和助手。（3）討論術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題和對(duì)策。討論情況摘要記入病例中。

（三）手術(shù)審批：

1.各科醫(yī)師按照手術(shù)范圍及手術(shù)分級(jí)進(jìn)行分級(jí)手術(shù)： 手術(shù)等級(jí)根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度分為： 一級(jí)手術(shù)：普通常見的基本手術(shù)； 二級(jí)手術(shù)：中級(jí)手術(shù)； 三級(jí)手術(shù)：普通大手術(shù)；

四級(jí)手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)、特大手術(shù)、致殘性手術(shù)。

2.醫(yī)師根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級(jí)別手術(shù)。原則上一、二級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加；三級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）主持，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師參加，四級(jí)手術(shù)必須經(jīng)科內(nèi)討論后決定手術(shù)主持人員，由醫(yī)教科或分管院長審批批準(zhǔn)。禁止低級(jí)別醫(yī)師做高級(jí)別手術(shù)。禁止進(jìn)修醫(yī)師單獨(dú)施行手術(shù)。

3.手術(shù)科室可參照中華人民共和國衛(wèi)生部有關(guān)施行手術(shù)的規(guī)則。根據(jù)各科室的具體情況制訂手術(shù)審批權(quán)限。

（1）一般手術(shù)由主治醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)，急診手術(shù)由當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)師批準(zhǔn)。對(duì)急診危重患者的手術(shù)，必須及時(shí)報(bào)醫(yī)教科或行政總值班（夜間）。

（2）重大手術(shù)須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)教科備案。

（3）四級(jí)手術(shù)在術(shù)前24小時(shí)必須有主刀醫(yī)師或其委托第一助手填寫申請(qǐng)表，交由科主任審核后，報(bào)到醫(yī)教科審核。部分手術(shù)還須經(jīng)分管院長審批。

（4）超過手術(shù)分級(jí)范圍的，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

（5）新開展的手術(shù)必須按照“診療技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)審批辦法”的程序?qū)嵤?/p>

（四）術(shù)前必須履行家屬談話簽字制度。緊急手術(shù)來不及征求家屬同意時(shí)，應(yīng)由科主任同意上報(bào)醫(yī)教科或新政總值班（節(jié)假日、夜間）備案后執(zhí)行。

（五）術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前及時(shí)完成治療工作，對(duì)不利手術(shù)的脫水、休克、貧血等癥應(yīng)先予治療糾正。

2.積極做好患者及家屬的心理準(zhǔn)備工作，消除不必要的思想顧慮，保持良好的心理狀態(tài)。談話工作應(yīng)由第一助手或主刀醫(yī)師進(jìn)行。

3.護(hù)理準(zhǔn)備：按各類手術(shù)需要，做好術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)核對(duì)制度。4.術(shù)者準(zhǔn)備：術(shù)前必須詳細(xì)研究手術(shù)方案。手術(shù)者或第一助手應(yīng)于術(shù)前一日開好手術(shù)醫(yī)囑，手術(shù)通知單，經(jīng)住院總按科室審批權(quán)限，原定術(shù)者及原定手術(shù)方式、麻醉方式等核準(zhǔn)簽名，于術(shù)前一日11時(shí)將手術(shù)申請(qǐng)輸入電腦。特殊手術(shù)器械于術(shù)前一天由手術(shù)醫(yī)師親自挑選、準(zhǔn)備并交手術(shù)室消毒。急需手術(shù)搶救的重危患者盡早電話通知手術(shù)室，作好術(shù)前準(zhǔn)備，由搶救醫(yī)師護(hù)送患者到手術(shù)室并作好病情交接。

5.擇期手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備未完成前，麻醉科有權(quán)暫停手術(shù)。

6.對(duì)重大、疑難、診斷不明患者的手術(shù)安排，住院總有權(quán)親自檢查準(zhǔn)備情況，如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不妥，手術(shù)指征不明確的，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，停止安排手術(shù)。

二、術(shù)中管理：

（一）參加手術(shù)人員或參觀手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度或無菌管理制度。

（二）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)施行的時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行手術(shù)，如遇特殊情況應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)室。

（三）手術(shù)必須按術(shù)前討論方案進(jìn)行。術(shù)中臨時(shí)更改手術(shù)方案，應(yīng)向科主任匯報(bào)并同時(shí)向家屬說明，征得家屬同意并簽字。

（四）手術(shù)操作時(shí)盡可能不損傷或少損傷手術(shù)毗鄰的器官組織。做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。

（五）嚴(yán)格術(shù)中會(huì)診制度。凡與術(shù)前診斷不符合，或有術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)誤傷及操作困難，術(shù)者技術(shù)上難以完成的，必須及時(shí)申請(qǐng)術(shù)中會(huì)診，會(huì)診人員包括本科室上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)請(qǐng)其他相關(guān)科室甚至院外會(huì)診，院外會(huì)診必須經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)。

（六）術(shù)中出現(xiàn)特殊嚴(yán)重情況，可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任、醫(yī)教科、院長匯報(bào)，以便及時(shí)搶救。

（七）手術(shù)結(jié)束時(shí)，要認(rèn)真檢查、清點(diǎn)敷料、器械，防止遺留在體腔或切口內(nèi)。

三、術(shù)后管理：

（一）術(shù)者或第一助手應(yīng)在離開手術(shù)室前填寫病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單。

（二）術(shù)者或第一助手應(yīng)在患者回病區(qū)后，立即開好術(shù)后醫(yī)囑。

（三）術(shù)者或第一助手應(yīng)及時(shí)書寫手術(shù)記錄及術(shù)后記錄。

（四）術(shù)者或第一助手及值班醫(yī)師，應(yīng)經(jīng)常、及時(shí)巡視術(shù)后患者，及時(shí)處理病情變化，并及時(shí)做好記錄。擇期或急診術(shù)后的患者如按排其它醫(yī)師管理，術(shù)者應(yīng)向經(jīng)管醫(yī)師作口頭、書面交班，并在交班前完成各項(xiàng)病歷記錄。

（五）下班前，各病區(qū)、組主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)重大、疑難，危重術(shù)后患者主動(dòng)作口頭書面交班。

四、門診手術(shù)室只可施行局麻下的小型體表手術(shù)，禁止施行全麻、硬外麻、腰麻下的其他手術(shù)。

五、特殊感染如炭疽、氣性壞疽等患者需要手術(shù)時(shí)，不得進(jìn)入大手術(shù)室施行，應(yīng)就地安排手術(shù)。其他開放性感染性手術(shù)，原則上應(yīng)在特定手術(shù)時(shí)間施行，術(shù)后嚴(yán)格消毒。

六、各科在手術(shù)過程中出現(xiàn)的醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)教科。

臨床用血管理制度

一、臨床用血申請(qǐng)和審批

（一）各科室用血，嚴(yán)格掌握輸血指征，科學(xué)的輸用各種成分血和全血，嚴(yán)防濫用血源。

（二）輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須與患者或委托人談話，告知臨床輸血的有關(guān)事項(xiàng)。告知內(nèi)容包括：患者需要輸血治療的理由及目的；輸血可能發(fā)生的不良反應(yīng)；存在經(jīng)血液傳播疾病的可能性，并簽訂輸血治療知情同意書后方能實(shí)施輸血。輸血治療知情同意書必須與病歷同時(shí)存檔。

（三）在病程記錄中闡明輸血指征及輸血后有無輸血反應(yīng)，及分析處理情況。

（四）在輸入異體血前，抽取患者血樣以備作肝炎標(biāo)記物、梅毒、艾滋病抗體等化驗(yàn)（緊急輸血患者在抽取配血同時(shí)備好化驗(yàn)用血）。

（五）做好用血審證工作，除急診外，臨床科室應(yīng)至少提前一天將輸血申請(qǐng)單連同由區(qū)獻(xiàn)血辦公室核準(zhǔn)的用血證明及患者血樣同時(shí)送交血庫。

（六）貫徹執(zhí)行獻(xiàn)血條例與有關(guān)臨床用血規(guī)定，不得由血庫直接審證發(fā)血，但以下三種情況例外：

1.五年內(nèi)義務(wù)獻(xiàn)血的可享受獻(xiàn)血量的五倍（其直系親屬可享受一次）； 2.年滿60歲的公民；

3.外國公民、華僑、港、澳臺(tái)居民。

二、血庫工作制度

（一）血庫應(yīng)在用血管理委員會(huì)指導(dǎo)下，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展臨床輸血的相關(guān)工作，負(fù)責(zé)全院臨床用血的計(jì)劃申報(bào)、儲(chǔ)備血液、臨床用血制度執(zhí)行情況檢查，并認(rèn)真做好出入庫登記，血液存放。

（二）血庫要有一定專業(yè)知識(shí)、責(zé)任心強(qiáng)、工作認(rèn)真細(xì)致的專職工作人員，建立嚴(yán)格規(guī)章制度，防止差錯(cuò)事故發(fā)生，確保工作質(zhì)量。

（三）血庫要有專室、專用冰箱、顯微鏡、離心機(jī)、水浴箱等有關(guān)設(shè)備。

（四）血庫向血站領(lǐng)血，應(yīng)備有專用保溫瓶。領(lǐng)血時(shí)做到輕拿輕放，以免造成溶血，保證血液質(zhì)量。入庫的血液必須經(jīng)過登記，核對(duì)無誤，再分別按血型和采血時(shí)間前后存入冰箱，冰箱內(nèi)嚴(yán)禁放置其它物品。

（五）血庫工作人員應(yīng)每日對(duì)冰箱內(nèi)存血液質(zhì)量進(jìn)行檢查，每天記錄冰箱溫度至少三次（保持在4－6℃）。如發(fā)現(xiàn)血袋漏血，血液凝塊或異常，冰箱故障等情況，要及時(shí)報(bào)告，妥善處理，做好交班工作，填好交班記錄。

（六）血型鑒定、交叉配血、發(fā)血：要嚴(yán)格遵守查對(duì)復(fù)核制度，做到血型鑒定與交叉配血試驗(yàn)應(yīng)有第二者核對(duì)或同一人重復(fù)作兩次，確認(rèn)無誤后方可報(bào)告。同時(shí)做好登記工作，配血標(biāo)本應(yīng)保留一星期以上，血袋內(nèi)余血應(yīng)在輸血后保留1小時(shí)以備查對(duì)。

（七）預(yù)約血辦法：患者可能輸血時(shí)，應(yīng)預(yù)先填寫血型申請(qǐng)單測定血型，需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給患者采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)，于輸血前一天送血庫（急癥例外）。急診輸血應(yīng)同時(shí)將血型申請(qǐng)單及輸血申請(qǐng)單一并送到血庫。

（八）血庫工作人員在收到申請(qǐng)單和標(biāo)本后，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單上的內(nèi)容，如血樣所貼標(biāo)簽與申請(qǐng)單內(nèi)容不符，應(yīng)立即退回重送，核實(shí)無誤后將標(biāo)本收下備血。

（九）血庫應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范操作，如遇難以判斷的結(jié)果，應(yīng)向科室負(fù)責(zé)人或有關(guān)上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并認(rèn)真復(fù)查，直至結(jié)果準(zhǔn)確無誤，方可發(fā)血以確保安全。

（十）如發(fā)現(xiàn)血站所發(fā)血液的血型標(biāo)記有誤，或標(biāo)簽內(nèi)容模糊不清，應(yīng)做好記錄，然后通知血站退回復(fù)核，并立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。

（十一）血液一經(jīng)領(lǐng)出，原則上不得退回。如有特殊原因，且出庫時(shí)間未超過半小時(shí)，血液保存完好，經(jīng)血庫檢查合格后方可酌情退血。

（十二）血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量、庫存血量帳目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)處批準(zhǔn)，不得私自銷毀。

三、血液入庫、出庫管理

（一）入庫

1.血庫必須按照市衛(wèi)生局指定的采供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無血站（庫）名稱和許可證號(hào)標(biāo)記的血液。

2.血庫根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血。

3.由指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收取，認(rèn)真核查血袋包裝，核查內(nèi)容如下：（1）血站的名稱及許可證號(hào)

（2）獻(xiàn)血者的姓名就（或條形碼）、血型（3）血液品種（4）采血日期及時(shí)間（5）有效日期及時(shí)間（6）血袋編碼（或條形碼）（7）儲(chǔ)存條件

血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。

4.對(duì)驗(yàn)收合格的血液，應(yīng)認(rèn)真做好入庫登記或輸入電腦存檔。依不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期），分別存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)，標(biāo)志應(yīng)明顯。

5.儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證完好，全血、紅細(xì)胞、代血漿冷藏溫度應(yīng)控制在2-60c，血小板應(yīng)當(dāng)控制在20-240c（6小時(shí)內(nèi)輸注），并做好血液冷藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測記錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，冰箱內(nèi)不得存放其他物品。

（二）出庫

1.血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血、應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無誤，方可發(fā)出。

2.取血與放血雙方必須共同查對(duì)受血者病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)/門急診號(hào)、血型、品種、規(guī)格、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，保存血的外觀等，無誤后方可將血液拿出血庫。發(fā)血前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)血型、品種、規(guī)格、血袋編號(hào)、所需數(shù)量及血袋包裝有無損壞或袋內(nèi)有無異常。

血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。3.做好詳細(xì)登記及統(tǒng)計(jì)情況。

四、臨床輸血的監(jiān)護(hù)

（一）嚴(yán)格查對(duì)：輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液有無凝塊、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。

（二）確認(rèn)受血者：由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床邊核對(duì)，確認(rèn)與配血報(bào)告相符。

（三）使用合乎國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行輸血中的無菌操作程序。

（五）除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中，不得向血液內(nèi)加任何藥品。

（六）嚴(yán)格控制一般輸血速度。

（七）輸血全過程中應(yīng)隨時(shí)觀察受血者情況，注意有無輸血反應(yīng)。若出現(xiàn)可疑的輸血反應(yīng)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須立即報(bào)告主管醫(yī)師及血庫，迅速采取措施，緩輸或停輸血液并做出治療處理。

（八）如果發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，填寫好輸血反應(yīng)卡，并提交留有殘余血液的血袋，與血站一起查明原因。

（九）輸血后血袋送還血庫，血庫保留24小時(shí)。

五、急診用血規(guī)定

為保證臨床患者治療用血及急診搶救時(shí)用血的及時(shí)供應(yīng)，血庫擬訂以下規(guī)定及事項(xiàng)：

（一）血庫每日血（RBC懸液）的儲(chǔ)存量：

“A”型1000-1400ml “B”型1000-1400ml “O”型1000-1400ml “AB”型400ml 型血漿量2000-3000ml

（二）當(dāng)天治療用血，憑《用血申請(qǐng)回單》要求，護(hù)士抽好患者血標(biāo)本，連同輸血檢驗(yàn)報(bào)告單一起送血庫，檢驗(yàn)單項(xiàng)目填寫清楚，不要漏項(xiàng)。

（三）選擇性手術(shù)患者用血要提前一天通知血庫，并把患者血標(biāo)本及《用血通知回單》同時(shí)送血庫備用，輸血量及備血量填寫清楚。

（四）臨床科室因特殊情況停止手術(shù)，應(yīng)及時(shí)通知血庫，以免造成血液浪費(fèi)。

（五）急診用血應(yīng)及時(shí)通知血庫，如情況復(fù)雜最好能電話聯(lián)系，使血庫能更好配合搶救。

（六）急診搶救先用血，后補(bǔ)辦“用血手續(xù)”，主班醫(yī)生應(yīng)做好交班工作。

（七）血庫原則上不接受退回的血液及制品，對(duì)離開血庫的血液和已解凍的血漿一律不予回收。

（八）血庫應(yīng)將用血情況及時(shí)反饋各臨床科室，望各科能配合血庫工作，充分利用寶貴的血資源。

后附：急救用血啟動(dòng)程序

急性失血性休克（突發(fā)事件，車禍，復(fù)合傷，消化道大出血等）預(yù)計(jì)出血量>1000ml者或連續(xù)用血總量>1500ml者,啟動(dòng)此程序：

首診醫(yī)師（五分鐘內(nèi)完成輸血手續(xù)）——>血庫——>動(dòng)用儲(chǔ)備血（ABO最大量1400ml,AB型400ml）——>?？漆t(yī)師（會(huì)診判斷連續(xù)用血>1000ml）——>醫(yī)教科（日間）,總值班（夜間）——>駕駛班（單人或雙人取血）——>滿足搶救用血

疾病證明書制度

一、疾病診斷證明書主要用于診斷證明等，所診斷的疾病應(yīng)盡量明確、具體。病情比較復(fù)雜，一時(shí)不能確診或需要他科會(huì)診者，一般應(yīng)待診斷明確或診斷工作告一段落后再填寫。

二、疾病診斷證明書中的主要處理意見，要記錄在門診病歷中，以備考察。

三、病休證明必須由該科醫(yī)師審簽，門診病休須由門診醫(yī)師開具病假單，由病假蓋章處審核，加蓋病假證明專用章方有效。蓋章時(shí)須持門診病歷或出院小結(jié)，在假期內(nèi)有效，過期不予蓋章，一般不補(bǔ)開、跨開、倒開病休證明。

四、各科醫(yī)師必須根據(jù)本院所規(guī)定的病假標(biāo)準(zhǔn)合理給假，只限于開本科病假，不得跨科。

五、嚴(yán)格掌握病休天數(shù)，急診根據(jù)病情一般可給假1至3天，慢性病一般不超過一月具體參照《各科常見病病休標(biāo)準(zhǔn)》。病假單上寫明診斷。休息天數(shù)應(yīng)大寫，表明起止日期。如有涂改，應(yīng)加蓋圖章方為有效。

四、凡屬交通事故可考慮酌情給假，歐打致傷者，可在驗(yàn)傷單上提出病休意見。不得給予勞動(dòng)力證明或建議。

五、未取得處方權(quán)的進(jìn)修、住院醫(yī)師暫不得單獨(dú)開具病假。實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)開具病假。

六、門診患者凡需疾病診斷證明書，須持門診病歷，由本院主治醫(yī)師以上的?？漆t(yī)師（含主治醫(yī)師）開具，蓋醫(yī)師簽章，由門診辦公室審核并加蓋公章方為有效。

七、住院患者（或住院期間）因故需要開具病情診斷證明書，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫、主治醫(yī)師審核簽字后，在患者辦理出院手續(xù)后由出入院處加蓋公章方為有效。

八、醫(yī)師開具病假須嚴(yán)格遵守給假原則，不得為開證明謀取私利，不得開人情證明、假證明。審核蓋章者，需嚴(yán)格核對(duì)把關(guān)，違章按規(guī)定處罰。

九、門診疾病證明單管理由門診辦公室負(fù)責(zé)；病區(qū)疾病證明單管理由醫(yī)教科負(fù)責(zé)。

重?；颊邠尵戎贫?/p>

一、實(shí)行報(bào)告制度

各病區(qū)發(fā)生危重?fù)尵然颊邥r(shí)，床位醫(yī)師報(bào)告科主任或當(dāng)時(shí)科內(nèi)最高級(jí)別醫(yī)師，科主任或當(dāng)時(shí)科內(nèi)最高級(jí)別醫(yī)師組織力量做好搶救工作，及時(shí)填寫病危通知單，一式三份，分別交給患者或委托人、醫(yī)教科和粘貼在病歷上。

二、對(duì)復(fù)合傷或夾雜多種疾病的搶救患者，要堅(jiān)持先危后重、先重后輕的原則，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。

三、全院性搶救由分管院長主持，醫(yī)教科組織，由相關(guān)科主任、主治醫(yī)師和護(hù)士長負(fù)責(zé)并組織實(shí)施。

四、參與搶救工作的醫(yī)務(wù)人員必須全力以赴，堅(jiān)守崗位，實(shí)施搶救，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技科室及后勤保障科）在技術(shù)、人力、物力上要給予充分的支持和保證。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，做到迅速、準(zhǔn)確、積極搶救患者。搶救工作中遇到診斷、治療，技術(shù)操作等問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。

五、及時(shí)向家屬和單位將病情和搶救情況告知。

六、醫(yī)教科及時(shí)了解危重、搶救患者的情況，及時(shí)配合、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員組織會(huì)診和處置。

七、重大搶救啟動(dòng)EMSS體系。

八、各科室病區(qū)和急診科必須常備各種搶救藥品和器械，指定專人保管，保持固定位置，定期檢查，及時(shí)更新，確保搶救物品齊備、完好。

九、平時(shí)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員搶救基本技能的訓(xùn)練，各科均須有本科的搶救技術(shù)常規(guī)，所有醫(yī)護(hù)人員都要熟悉。

十、因糾紛、斗毆、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的患者以及形跡可疑的傷、患者，除應(yīng)積極搶救外，同時(shí)應(yīng)向醫(yī)教科、保衛(wèi)科（夜間報(bào)總值班）匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)公安部門。

醫(yī)療意外和突發(fā)性（重大）事件報(bào)告制度

一、醫(yī)療意外報(bào)告

（一）發(fā)生醫(yī)療意外、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或醫(yī)療事故爭議時(shí)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。

（二）科室負(fù)責(zé)人在向醫(yī)療糾紛處理辦公室或醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門報(bào)告的同時(shí)，必須采取積極有效的措施，及時(shí)防止損害后果的繼續(xù)擴(kuò)大。

（三）醫(yī)療糾紛處理辦公室應(yīng)立即啟動(dòng)醫(yī)療事故處理預(yù)案，對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并將有關(guān)情況如實(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。醫(yī)療糾紛處理辦公室必須對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并有詳細(xì)的書面記錄。

（四）發(fā)生下列重大醫(yī)療過失行為的，醫(yī)療事故處理糾紛辦公室應(yīng)當(dāng)在12小時(shí)內(nèi)按照衛(wèi)生部《醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為報(bào)告暫行規(guī)定》的要求，向所在地的區(qū)縣衛(wèi)生行政部門和主管部門做出書面報(bào)告，其內(nèi)容為：

1.導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級(jí)以上的醫(yī)療事故； 2.導(dǎo)致3人以上人身損害后果的；

3.導(dǎo)致聚眾鬧事、群體上訪、毆打醫(yī)務(wù)人員等嚴(yán)重影響社會(huì)治安的； 4.突發(fā)性群訪事件。

二、突發(fā)重大事件報(bào)告

（一）遇到突發(fā)性事件（如重大車禍、意外事件、災(zāi)害性事故、集體中毒、烈性傳染病等）或重要人士來院就醫(yī)時(shí)，在接到上級(jí)部門或有關(guān)方面通知后，白天應(yīng)立即向醫(yī)教科報(bào)告，節(jié)假日或夜間應(yīng)立即向醫(yī)院總值班報(bào)告，同時(shí)通知急診分診臺(tái)及有關(guān)科室作好搶救或就診前的準(zhǔn)備工作。相關(guān)科室應(yīng)由當(dāng)班最高級(jí)值班醫(yī)生親臨現(xiàn)場負(fù)責(zé)搶救和指揮，或負(fù)責(zé)診治。

（二）遇到大批傷病員突然來院時(shí)，首診科室醫(yī)師必須作好傷病員的分診，并有當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)生負(fù)責(zé)和組織有關(guān)專科醫(yī)生進(jìn)行搶救工作，同時(shí)報(bào)告醫(yī)教科或醫(yī)院總值班，由醫(yī)教科或總值班根據(jù)需要組織醫(yī)療搶救力量。病情穩(wěn)定的傷病員應(yīng)及時(shí)作好分流和疏散。

（三）醫(yī)教科或醫(yī)院總值班接到報(bào)告后，立即到達(dá)搶救現(xiàn)場，并負(fù)責(zé)搶救現(xiàn)場的各項(xiàng)協(xié)調(diào)工作，同時(shí)作好傷病員人數(shù)統(tǒng)計(jì)、傷病情評(píng)估及治療情況記錄，并向分管院長匯報(bào)情況。

（四）在通知相關(guān)科室協(xié)同搶救前，首診科室醫(yī)師必須簡要說明病情的概況及請(qǐng)求支援的醫(yī)師級(jí)別。各相關(guān)科室在接到搶救通知后，必須立即派出相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師在5分鐘內(nèi)到達(dá)搶救地點(diǎn)。分診臺(tái)護(hù)士要做好通知時(shí)間及醫(yī)師到位時(shí)間的記錄，延誤搶救時(shí)，要查清原因并追究相應(yīng)責(zé)任。

（五）首診科室要嚴(yán)格遵循首診負(fù)責(zé)制，正確判斷傷病情，對(duì)復(fù)合傷的患者要敢于承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)輕、重、緩、急，由傷病情最重所屬科室對(duì)傷病員進(jìn)行主治，相關(guān)科室相互配合，協(xié)同救治。

（六）各輔助科室必須積極協(xié)同配合，開辟綠色通道，以最快速度完成各項(xiàng)檢查并及時(shí)報(bào)告檢查結(jié)果。

（七）危重患者在轉(zhuǎn)院的過程中，必須有對(duì)應(yīng)的安全措施，以確?；颊叩霓D(zhuǎn)院過程中的安全。

（八）對(duì)急性中毒患者需作毒物鑒定時(shí)，統(tǒng)一報(bào)請(qǐng)上海市疾病預(yù)防控制中心受理。

（九）受理部門：檢驗(yàn)（咨詢）管理科，聯(lián)系電話：62758710轉(zhuǎn)。

（十）地址：中山西路1380號(hào)，郵編 200336。白天（8：30－17：00）由底層收樣室生物樣品窗口收樣；夜間（17：00至次日8：30）

由總值班負(fù)責(zé)受理收樣，聯(lián)系電話：62758711。

三、毒物檢測樣品的送驗(yàn)注意事項(xiàng)

鑒于現(xiàn)有設(shè)備和技術(shù)力量，上海市疾病預(yù)防控制中心檢驗(yàn)中毒藥物類暫定為：各類安眠藥，鎮(zhèn)靜藥，有機(jī)類農(nóng)藥，亞硝酸鹽，生物堿與硫化氫等。檢測對(duì)象為：本市各級(jí)醫(yī)院送驗(yàn)的誤服毒物者的樣品。毒物檢測實(shí)行24小時(shí)服務(wù)。為便于準(zhǔn)確判斷檢測結(jié)果，特制定以下送驗(yàn)須知：

（一）送驗(yàn)樣品材料為可疑藥品（患者未服完藥品或原藥瓶）胃液（或洗胃液），嘔吐物，尿液血液等。除可疑藥品外，其他送驗(yàn)樣品原則上應(yīng)采取雙份平行樣。尿液必須是服毒后第一次或第二次排出液（估計(jì)為中毒后4小時(shí)內(nèi)），每份樣品不得少于100毫升。胃液應(yīng)送洗胃之前的胃液，每份樣品不少于50毫升。全血量每份不少于5－10毫升。嘔吐物每份不少于20毫升。

（二）送檢可疑藥品。藥瓶或其他有關(guān)物品時(shí)應(yīng)將原包裝送驗(yàn)。上述樣品均應(yīng)固定封存

并有送檢單位（或部門）蓋章。醫(yī)師簽名。

（三）送驗(yàn)樣品應(yīng)盛于干凈的食品用塑料制品或玻璃瓶中，不得用銅、鐵、鋁等金屬盛器。

送驗(yàn)樣品中，不得放入防腐劑。收集樣品后，應(yīng)及時(shí)送驗(yàn)。

（四）送驗(yàn)毒檢樣品時(shí)必須填寫“毒物檢驗(yàn)申請(qǐng)單”，請(qǐng)按欄目逐項(xiàng)詳細(xì)填寫。送驗(yàn)者簽署全名，并附上聯(lián)系電話。

（五）送驗(yàn)樣品時(shí)，應(yīng)同時(shí)繳付檢驗(yàn)費(fèi)。檢驗(yàn)結(jié)果一般可先電話通知，隔日發(fā)檢驗(yàn)報(bào)告，特殊情況隨時(shí)聯(lián)系，檢驗(yàn)報(bào)告僅供臨床醫(yī)師參考，不作他用。

在送中毒患者樣品的同時(shí)，我院應(yīng)對(duì)患者采取積極治療措施，切勿為等候檢驗(yàn)報(bào)告而坐失搶救時(shí)機(jī)。

重點(diǎn)科室、項(xiàng)目、人預(yù)警管理制度

一、醫(yī)療工作重點(diǎn)預(yù)警管理對(duì)象

（一）重點(diǎn)預(yù)警管理科室

區(qū)級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科：耳鼻喉科、泌尿外科、心內(nèi)科（包括CCU）； 院級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科：骨科、婦產(chǎn)科、綜合內(nèi)科； 急診科（包括ICU）

（二）重點(diǎn)預(yù)警管理項(xiàng)目

1.近三年內(nèi)申報(bào)上海市醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入的“三新”技術(shù)； 2.經(jīng)院內(nèi)準(zhǔn)入委員會(huì)審批通過的醫(yī)療常規(guī)技術(shù)； 3.風(fēng)險(xiǎn)高的有創(chuàng)操作、手術(shù)、介入治療；

4.本院曾經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)的有創(chuàng)操作、手術(shù)等。

（三）重點(diǎn)預(yù)警管理人員 1.服務(wù)對(duì)象（1）疑難病例；（2）危重病例；（3）死亡病例；

（4）風(fēng)險(xiǎn)較高的介入手術(shù)、診斷未明確的探查手術(shù)、重要臟器切除手術(shù)前一天至術(shù)后三天內(nèi)的患者、極高危產(chǎn)婦圍產(chǎn)期。

2.醫(yī)務(wù)人員：

（1）新參加工作人員；

（2）晉升專業(yè)技術(shù)職稱并受聘第一年內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員；（3）急診科（包括ICU）醫(yī)務(wù)人員；

（4）一年內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)的醫(yī)務(wù)人員。

二、醫(yī)療工作重點(diǎn)預(yù)警管理方法

（一）重點(diǎn)預(yù)警管理科室

1.對(duì)于院級(jí)以上的醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科要定期從專業(yè)學(xué)科建設(shè)、人才梯隊(duì)培養(yǎng)等方面進(jìn)行評(píng)估、考核，對(duì)考核不達(dá)標(biāo)科室提出整改建議，必要時(shí)取消資格。

2.急診科（包括ICU）、心內(nèi)科CCU等風(fēng)險(xiǎn)高，責(zé)任重大的科室：（1）加強(qiáng)科室內(nèi)部管理和建設(shè)，按照專業(yè)質(zhì)控中心的要求制定規(guī)范的工作規(guī)章制度和工作流程，嚴(yán)格按照診療常規(guī)進(jìn)行醫(yī)療工作；

（2）加強(qiáng)科室人員梯隊(duì)建設(shè)和技術(shù)培訓(xùn)長效管理；

（3）對(duì)工作中可能發(fā)生的差錯(cuò)、意外事件制定防范、處理預(yù)案；（4）醫(yī)教科對(duì)此類科室加強(qiáng)巡視和質(zhì)控管理，對(duì)易出現(xiàn)差錯(cuò)的工作環(huán)節(jié)督促科室提高警惕；

（5）醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)或異?，F(xiàn)象，在做好患者應(yīng)急處理和告知的同時(shí)應(yīng)及時(shí)向科主任及醫(yī)教科匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)業(yè)務(wù)院長。事后科內(nèi)及時(shí)組織討論、分析。

（二）重點(diǎn)預(yù)警管理項(xiàng)目

1.新近通過審批的“三新”技術(shù)和常規(guī)技術(shù)：

（1）申請(qǐng)科室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，制定規(guī)章制度和操作規(guī)范，建立技術(shù)檔案。

（2）如在試用過程中發(fā)生下列情況之一的，科室應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床并上報(bào)醫(yī)教科，必要時(shí)通報(bào)業(yè)務(wù)院長同意后上報(bào)市衛(wèi)生局：

①發(fā)生重大意外事件 ②可能引起嚴(yán)重不良后果 ③技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失

（3）不允許各臨床、醫(yī)技科室違反技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定擅自開展新的醫(yī)療技術(shù)診療項(xiàng)目，否則責(zé)任自負(fù)。

2.風(fēng)險(xiǎn)高的有創(chuàng)操作、手術(shù)和介入手術(shù)（1）科室嚴(yán)格按照診療常規(guī)規(guī)范醫(yī)療行為；

（2）風(fēng)險(xiǎn)高的有創(chuàng)操作及介入治療、診斷未明確的探查手術(shù)、重要臟器切除手術(shù)前一天至術(shù)后三天內(nèi)的患者、極高危產(chǎn)婦圍產(chǎn)期，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，由科主任或主治醫(yī)師主持，進(jìn)行術(shù)前討論，制訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。操作或手術(shù)由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任主要操作、手術(shù)者，必要時(shí)報(bào)醫(yī)教科備案；

（3）對(duì)疑難、診斷不明患者的手術(shù)安排，主管醫(yī)師如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不妥，手術(shù)指征不明確，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)醫(yī)教科備案。

（4）術(shù)后科室醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)患者的巡視和交接班；

（5）科內(nèi)定期組織專項(xiàng)學(xué)習(xí)，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范操作流程；（6）醫(yī)教科加強(qiáng)對(duì)重大手術(shù)審批制度實(shí)施情況的督查。3.本院曾經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)的有創(chuàng)操作、手術(shù)（1）科室嚴(yán)格按照診療常規(guī)規(guī)范醫(yī)療行為；

（2）操作、手術(shù)須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，由科主任或主治醫(yī)師主持，進(jìn)行術(shù)前討論，訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。操作或手術(shù)由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任主要操作、手術(shù)者，必要時(shí)報(bào)醫(yī)教科備案；

（3）術(shù)后科室醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)患者的巡視和交接班；

（4）科內(nèi)定期組織專項(xiàng)學(xué)習(xí)，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范操作流程；（5）醫(yī)教科加強(qiáng)質(zhì)量控制、督查。

（三）重點(diǎn)預(yù)警管理人員 1.疑難、危重、死亡病例：

（1）科室及時(shí)組織病例討論，如遇需要，在醫(yī)教科的組織協(xié)調(diào)下，及時(shí)組織院內(nèi)討論、院外會(huì)診。如本院醫(yī)療條件或技術(shù)設(shè)備有限不能診治的患者需轉(zhuǎn)往外院診治者，由醫(yī)教科（夜間總值班）聯(lián)系轉(zhuǎn)院。

（2）下班前，患者主管床位醫(yī)師應(yīng)對(duì)疑難，危重患者主動(dòng)作口頭床邊及書面交班；科室主治、主任醫(yī)師應(yīng)重視科內(nèi)疑難、危重病例的治療方案及轉(zhuǎn)歸。

（3）醫(yī)教科及時(shí)了解疑難、危重患者的情況，及時(shí)配合、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員組織會(huì)診和處置。

2.新參加工作的醫(yī)務(wù)人員：

對(duì)新參加工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，加強(qiáng)衛(wèi)生行政法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、診療常規(guī)等專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)；

3.急診科：

（1）參加急診醫(yī)療工作的臨床醫(yī)師必須為有注冊(cè)在本院的有執(zhí)業(yè)證書的且發(fā)放處方權(quán)的臨床醫(yī)師。

（2）急診內(nèi)外科每年組織兩次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)心肺復(fù)蘇包括氣管插管術(shù)，除顫儀、呼吸機(jī)應(yīng)用，同時(shí)進(jìn)行考核并與個(gè)人年終考核掛鉤。

（3）對(duì)全科內(nèi)、外科醫(yī)師不定期進(jìn)行胸片、心電圖學(xué)習(xí)。

（4）對(duì)新到急診內(nèi)、外科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師首先進(jìn)行為期三天的崗前培訓(xùn)（主要為醫(yī)療工作規(guī)章制度；急救技能如心肺復(fù)蘇，包括氣管插管、除顫等；溝通技巧等內(nèi)容）并通過考核后方可參加急診工作。

（5）婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、兒科、泌尿科、骨科、眼科等參與急診工作的科室應(yīng)制定突發(fā)、意外醫(yī)療事件處理預(yù)案，加強(qiáng)醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)，妥善安排醫(yī)師排班。

（6）醫(yī)教科加強(qiáng)巡視和質(zhì)量控制管理。4.晉升職稱并受聘后一年內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員:（1）科室對(duì)此類醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)；（2）科室指定上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行帶教、專業(yè)指導(dǎo)；（3）科室制定專項(xiàng)考核制度；

（4）醫(yī)教科、護(hù)理部聯(lián)合人事科加強(qiáng)監(jiān)督和評(píng)聘管理。5.一年內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)的醫(yī)務(wù)人員。

（1）科室對(duì)此類醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)崗位職責(zé)、專業(yè)理論及操作的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)；（2）科室指定上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行帶教、專業(yè)指導(dǎo)；（3）科室制定專項(xiàng)考核制度；

（4）醫(yī)教科、護(hù)理部加強(qiáng)監(jiān)督管理，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)差錯(cuò)的工作人員組織科室進(jìn)行討論后建議調(diào)整工作崗位。

醫(yī)?；颊咦≡翰僮饕?guī)定

據(jù)市醫(yī)保局有關(guān)政策和我根院計(jì)算機(jī)論定的程序，各有關(guān)科室請(qǐng)按下列規(guī)定操作，如有問題請(qǐng)與門診辦公室（醫(yī)保辦）聯(lián)系。電話：58858730*5235或5151；社?？⊕焓щ娫挘?62222；醫(yī)?？⊕焓щ娫挘?2533197；咨詢電話：50811719。

一、住院患者

（一）出入院處

1.出入院處根據(jù)患者出示的入院卡和社?？吧矸葑C辦理入院手續(xù)，對(duì)信息確認(rèn)為醫(yī)保的住院患者，應(yīng)在病史封面與首頁上加蓋“醫(yī)?！弊謽诱?，提示病區(qū)醫(yī)生。

2.個(gè)保、鎮(zhèn)保、新疆返滬人員，住院應(yīng)在3天內(nèi)收取醫(yī)保專用憑證。3.預(yù)交款標(biāo)準(zhǔn)：出入院處根據(jù)患者醫(yī)保性質(zhì)，分別對(duì)城保、鎮(zhèn)保、個(gè)保和疾病大、中、小分類以及在職、退休和醫(yī)保內(nèi)首次住院、多次住院不同情況按規(guī)定收取預(yù)交款。

4.患者出院時(shí)，仔細(xì)核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，將列入醫(yī)保的費(fèi)用按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算，對(duì)應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)、自付、自負(fù)的費(fèi)用，按規(guī)定現(xiàn)金收取。

（二）經(jīng)治醫(yī)師

1.收治入院患者應(yīng)有明確住院指征，住院患者病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)、治愈后應(yīng)及時(shí)通知出院；對(duì)于需要轉(zhuǎn)科治療的患者，應(yīng)積極為患者聯(lián)系轉(zhuǎn)科治療。

2.杜絕分解住院行為、不得重復(fù)入院。對(duì)特殊原因如病情突發(fā)變化或存在醫(yī)療隱患者及醫(yī)保有單病種付費(fèi)的除外。一次住院時(shí)間滿6個(gè)月可辦理出院結(jié)算。

3.合理檢查、合理治療所有的檢查都應(yīng)有醫(yī)囑與報(bào)告，重大檢查病程錄中應(yīng)有反映，不做與患者本次住院疾病診斷、鑒別診斷、治療無關(guān)的各類檢查、不做無臨床意義的重復(fù)檢查。

4.所有治療應(yīng)有醫(yī)囑，病程錄中應(yīng)有反映，掌握ICU收治標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)，禁止進(jìn)行與病情無關(guān)或無實(shí)際治療效果的治療。

5.嚴(yán)格控制住院期間外院檢查，因病情需檢查科室應(yīng)先提出申請(qǐng)，科主任簽字，醫(yī)教科審核后方可進(jìn)行，必須到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，醫(yī)療費(fèi)用患者先現(xiàn)金支付，出院結(jié)帳時(shí)憑收據(jù)、申請(qǐng)單、出入院對(duì)符合醫(yī)保支付的費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定給予按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。住院期間醫(yī)保不允許到外院進(jìn)行治療，確需治療應(yīng)建議患者到外院治療或住院。

6.出院不得外帶檢查與治療，對(duì)在住院期間因故未做的檢查、應(yīng)及時(shí)與有關(guān)部門協(xié)調(diào)辦理退費(fèi)手續(xù)。

7.合理用藥、嚴(yán)格執(zhí)行（關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方用藥若干規(guī)定）

（1）對(duì)醫(yī)保支付范圍以內(nèi)限地點(diǎn)使用的藥品：重點(diǎn)掌握該類藥不得帶出院使用。

（2）對(duì)醫(yī)保支付范圍以內(nèi)限專業(yè)科室使用的藥品：重點(diǎn)掌握非專業(yè)科室使用該類藥品，必須請(qǐng)相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診，提出治療方案，方可使用。

（3）對(duì)醫(yī)保支付范圍以內(nèi)限適應(yīng)癥使用藥品的：重點(diǎn)掌握適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用時(shí)醫(yī)保可以支付。適應(yīng)癥以外臨床上需使用，須告知患者或家屬，需要自費(fèi)，在簽字認(rèn)可后方可使用，并要在醫(yī)囑上注明“自費(fèi)”。

（4）對(duì)醫(yī)保支付范圍以外藥品的使用，醫(yī)?；颊邞?yīng)盡量選擇醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品。如果患者或家屬要求，同時(shí)病情也需要使用，須告知患者或家屬此類藥是自費(fèi)，在簽字認(rèn)可后方可使用，并要在醫(yī)囑上注明“自費(fèi)”。

8.出院帶藥：限制在急診留院、住院中使用的藥品不能帶出院。（1）有適應(yīng)癥限制的藥品無相關(guān)適應(yīng)癥的不能帶出院。

（2）不超品種，一般為5個(gè)品種，患多種疾病或惡性腫瘤患者不能超過6個(gè)品種。

（3）不得超量，患者出院帶藥一般限2周用量，離休干部、腫瘤化療疾病可帶1個(gè)月藥量。

（4）出院所帶藥品、名稱、用法及用量，應(yīng)完整的記錄在出院小結(jié)與臨時(shí)醫(yī)囑中。

9.合理收費(fèi)：

（1）所有收費(fèi)應(yīng)按照《上海市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。（2）新增項(xiàng)目必須申報(bào)市衛(wèi)生局，經(jīng)批準(zhǔn)后方可收費(fèi)，不得隨意參照收費(fèi)。（3）每項(xiàng)收費(fèi)都必須按明細(xì)項(xiàng)目收費(fèi)，即臨床醫(yī)生在收費(fèi)單上寫明收費(fèi)代碼、名稱及數(shù)量，收費(fèi)人員必須輸入明細(xì)項(xiàng)目，收取相應(yīng)的費(fèi)用，相關(guān)人員均不得采用“打包”收費(fèi)。

10.嚴(yán)格控制醫(yī)保按單病種付費(fèi)的病種費(fèi)用 上海市醫(yī)保局實(shí)行按病種付費(fèi)的病種費(fèi)用 病種 二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（元）（1）順產(chǎn) 1878.00（2）剖腹產(chǎn) 3289.00（3）子宮肌瘤+子宮全切除

5679.00（4）白內(nèi)障+人工晶體植入術(shù) 5900.00（5）甲狀腺良性腫瘤+甲狀腺切除術(shù) 4959.00（6）闌尾炎+闌尾切除術(shù) 3321.00（7）膽囊結(jié)石伴膽囊炎+經(jīng)腹膽囊切除術(shù) 7813.00（8）膽囊結(jié)石伴膽囊炎+腹腔鏡膽囊切除術(shù)

7693.00（9）乳房良性腫瘤+乳房病損切除術(shù) 2743.00（10）腰椎增生或椎間盤突出+椎間盤切除手術(shù) 8115.00（11）大、小隱靜脈曲張+靜脈曲張手術(shù)（12）腹股溝疝+腹股溝疝手術(shù) 4055.00（13）前列腺增生+前列腺手術(shù) 8528.00（14）卵巢良性腫物+經(jīng)腹卵巢手術(shù)

5392.00

3617.00（15）卵巢良性腫物+腹腔鏡卵巢手術(shù) 6398.00

二、生育保險(xiǎn)

具有上海市城鎮(zhèn)戶口、參加上海市城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，屬計(jì)劃內(nèi)生育的婦女因產(chǎn)前檢查、生育、產(chǎn)后訪視或流產(chǎn)所發(fā)生的醫(yī)療保健費(fèi)用及生產(chǎn)休息期間的生活費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼的一種保險(xiǎn)。臨床醫(yī)生需要按照《上海市生育保險(xiǎn)的范圍辦法》執(zhí)行，掌握生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和其他疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的支付規(guī)定和相關(guān)制約措施，了解相關(guān)支付政策及操作規(guī)程，做好宣傳告知，確保供、需、保三方利益。

三、計(jì)劃生育

對(duì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職和退休人員或門急診，個(gè)保領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員的住院或門急診；個(gè)保在職人員限于住院實(shí)行計(jì)劃生育的費(fèi)用按規(guī)定有醫(yī)療保險(xiǎn)支付（鎮(zhèn)保人員在戶口所在地街道報(bào)銷）。相關(guān)科室，經(jīng)治醫(yī)生必須嚴(yán)格按照市人口計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)向?qū)嵭杏?jì)劃生育的育齡夫婦免費(fèi)提供基本項(xiàng)目的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的范圍和通知》文件執(zhí)行，掌握計(jì)劃生育對(duì)象，技術(shù)服務(wù)范圍，醫(yī)保管理要求，以及其他注意事項(xiàng)，規(guī)范操作、不得有誤、失職行為、責(zé)任自負(fù)。

四、少兒住院互助基金（兒保）

（一）性質(zhì)

少兒住院互助基全稱是上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院互助基金是由0—18歲志愿加入并按當(dāng)交納一定費(fèi)用組成，用以支付交費(fèi)人因病住院等所發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用?；鸸芾砦瘑T會(huì)，市紅十字會(huì)、市教委、市衛(wèi)生局組成。

（二）范圍

1、住院期間發(fā)生的費(fèi)用；（不含留觀費(fèi)用）

2、白血病、血友病、再障、惡性腫瘤、?？崎T診治療費(fèi)用；

3、尿毒癥透析、腎移植抗排異費(fèi)用。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療

兒保憑醫(yī)療證、學(xué)?；蚪值篱_具的兒保憑證實(shí)行劃區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療，（我院為浦東新區(qū)兒保定點(diǎn)醫(yī)院），在戶口居住或?qū)W校所在地以外區(qū)域進(jìn)行治療時(shí)，必須有戶口居住地或?qū)W校所在地的兒保定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診單，否則兒保不予支付有關(guān)費(fèi)用。

（四）注意事項(xiàng)

1、掌握收治指征，合理入院。

2、對(duì)需轉(zhuǎn)院治療的患者，或因急診已在其他醫(yī)院住院需要開轉(zhuǎn)診單的患者，相關(guān)科室應(yīng)幫助開具轉(zhuǎn)診單（到門辦）。

3、對(duì)具備住院治療指征的患者，必須給予住院治療，因無病床者，家長又不同意轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院的，收治在急診留觀室治療的要向家長告知不能享受兒保待遇，家長在病卡簽字認(rèn)同后，方可收治留觀。

4、出院帶藥不能超過一周，要嚴(yán)格按有關(guān)部門規(guī)定操作，不能超范圍、品種、數(shù)量，特別是帶*號(hào)的藥品不能帶出院。出院所帶藥品需詳細(xì)記錄在出院小結(jié)及臨時(shí)醫(yī)囑中。

5、兒保對(duì)合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)、要求更嚴(yán)，在審核中如查問題，該患者的費(fèi)用全部支付，由此造成的損失，按規(guī)定有科室負(fù)擔(dān)。

6、兒保支付微創(chuàng)手術(shù)費(fèi)，全麻費(fèi)用有一定的限制，有些項(xiàng)目不予支付。臨床醫(yī)生在為患者進(jìn)行相關(guān)治療前需向家長告知，在對(duì)于費(fèi)用支付無疑義，簽字后方可進(jìn)行。

7、兒?；颊叱鲈盒〗Y(jié)需兩份，一份交患兒家長。另一份交出入院結(jié)帳，作為依據(jù)向基金會(huì)結(jié)算費(fèi)用。出院小結(jié)內(nèi)容填寫必須齊全、不得遺漏、與省略。

五、醫(yī)保辦公室工作

（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，結(jié)合本院運(yùn)行特點(diǎn)，制定適合醫(yī)院的醫(yī)保操作要點(diǎn)，保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的實(shí)施。

（二）根據(jù)醫(yī)保支付方式，制定與調(diào)整本院政策和具體操作措施。

（三）前瞻性分析醫(yī)保不同支付方式下，醫(yī)院應(yīng)對(duì)措施和計(jì)劃，分析積累相關(guān)數(shù)據(jù)，供領(lǐng)導(dǎo)決策。

（四）做好醫(yī)院各級(jí)人員的醫(yī)保政策、知識(shí)、操作規(guī)范的宣傳與培訓(xùn)。

（五）監(jiān)管醫(yī)院各環(huán)節(jié)按醫(yī)保政策實(shí)施，對(duì)影響醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保的問題加強(qiáng)監(jiān)管。

（六）定期分析、反饋醫(yī)院及科室醫(yī)保執(zhí)行情況，對(duì)問題加強(qiáng)監(jiān)督。

（七）負(fù)責(zé)與醫(yī)保管理部門的聯(lián)系與溝通。

（八）認(rèn)真審核與辦理門診大病申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)，做好異地人員的醫(yī)保定點(diǎn)工作。

（九）及時(shí)完成日對(duì)帳、改帳及督促相關(guān)科室做好明細(xì)代碼比對(duì)。

（十）按醫(yī)保要求做好定期、不定期、各種類別的自查及自查分析與匯報(bào)。

（十一）督促每月醫(yī)保報(bào)表及時(shí)完成，為保證數(shù)據(jù)的正確性做好審核工作。

（十二）接待處理：患者對(duì)醫(yī)保的咨詢、投訴、宣傳做好解釋工作，緩解與消除各類矛盾。

抗生素分級(jí)管理辦法

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，現(xiàn)制定《公利醫(yī)院抗生素分級(jí)管理辦法》，具體規(guī)定如下：

一、分級(jí)原則

（一）非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

（二）限制使用（★）：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制使用。

（三）特殊使用（★★）：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

二、分級(jí)管理辦法

（一）一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

（二）臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方（門急診）或簽署同意書（留觀、住院病區(qū)）；急診或住院患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，才能輸入計(jì)算機(jī)，同時(shí)門診開具手工處方簽名，藥劑科在收到由副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽名的處方后才能發(fā)藥；急診留觀或住院患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)掌握嚴(yán)格臨床用藥指征，在病歷中應(yīng)作詳細(xì)記錄并后附具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽署的使用同意書，藥劑科發(fā)藥，醫(yī)教科負(fù)責(zé)定期督查。

（三）緊急情況下留觀及住院病區(qū)臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限天用量，同時(shí)必須開具手工處方。藥劑科收到手工處方后才能發(fā)藥。

附表1：抗生素限制和特殊使用 限制使用（★）：

注射用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀、阿莫西林鈉/克拉維酸鉀片、注射用氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、注射用美洛西林鈉、阿洛西林鈉、[信立欣]注射用頭孢呋辛鈉、[西力欣]注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢哌酮鈉、注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、注射用頭孢三嗪、注射用頭孢他啶、頭孢美唑鈉、[奈康]硫酸奈替米星注射液、[奧廣素]硫酸奈替米星注射液、硫酸依替米星氯化鈉、妥布霉素注射液、[希舒美]阿奇霉素片、注射用鹽酸去甲萬古霉素、[悉復(fù)歡]環(huán)丙沙星氯化鈉注射液、[可洛比妥]左旋氧氟沙星片。

特殊使用（★★）：

[羅氏芬]注射用頭孢三嗪、[凱復(fù)定]注射用頭孢他啶、[泰能]注射用亞胺培南/西司他丁鈉、[馬斯平]注射用鹽酸頭孢吡肟、[穩(wěn)可信]注射用鹽酸萬古霉素。

附表2：

以下藥物限于副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師使用： ★注射用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀、★阿莫西林鈉/克拉維酸鉀片、★注射用氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、★注射用美洛西林鈉、★阿洛西林鈉、★[信立欣]注射用頭孢呋辛鈉、★[西力欣]注射用頭孢呋辛鈉、★注射用頭孢哌酮鈉、★注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、★注射用頭孢三嗪、★注射用頭孢他啶、★頭孢美唑鈉、★[奈康]硫酸奈替米星注射液、★[奧廣素]硫酸奈替米星注射液、★硫酸依替米星氯化鈉注射液、★妥布霉素注射液、★[希舒美]阿奇霉素片、★注射用鹽酸去甲萬古霉素、★[悉復(fù)歡]環(huán)丙沙星氯化鈉注射液、★[可洛比妥]左旋氧氟沙星片。

以下藥物限于具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師使用： ★★[羅氏芬]注射用頭孢三嗪、★★[凱復(fù)定]注射用頭孢他啶、★★[馬斯平]注射用鹽酸頭孢吡肟、★★[穩(wěn)可信]注射用鹽酸萬古霉素、★★[泰能]注射用亞胺培南/西司他丁鈉

新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度

臨床醫(yī)療技術(shù)分新技術(shù)和現(xiàn)有技術(shù)，其中現(xiàn)有技術(shù)包括專項(xiàng)技術(shù)和常規(guī)技術(shù)。根據(jù)《上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入管理辦法》（滬府辦【2002】71號(hào)文件）內(nèi)容，我院特制定《新技術(shù)新項(xiàng)目新業(yè)務(wù)申報(bào)審批制度》，規(guī)定如下：

一、醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入

（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目、新業(yè)務(wù)（“三新”）是指在本市范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，須經(jīng)特殊申報(bào)的技術(shù)項(xiàng)目，包括：

1.使用新試劑的診斷項(xiàng)目

2.使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項(xiàng)目 3.創(chuàng)傷性的診斷和治療項(xiàng)目 4.生物基因診斷和治療項(xiàng)目

5.使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目 6.組織、器官移植技術(shù)項(xiàng)目

7.須經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)后方可臨床應(yīng)用的技術(shù)項(xiàng)目（包含現(xiàn)有技術(shù)項(xiàng)目）8.其他可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項(xiàng)目和業(yè)務(wù)

（二）科室開展“三新”技術(shù)，必須提前向醫(yī)教科申報(bào)，醫(yī)教科協(xié)助科室準(zhǔn)備申請(qǐng)材料，并經(jīng)過倫理委員會(huì)討論通過，報(bào)院長審批后上報(bào)市衛(wèi)生監(jiān)督署。申請(qǐng)包括下列材料：

1.《上海市醫(yī)療新技術(shù)臨床試用準(zhǔn)入申請(qǐng)書》 2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及其復(fù)印件

3.可行性研究報(bào)告，主要包括開展該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)設(shè)備和設(shè)施情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件以及其他支撐條件、技術(shù)需求狀況和成本效益分析等內(nèi)容

4.國內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù)資料。其中如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件

（三）辦理時(shí)限

市衛(wèi)生監(jiān)督署應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)材料之日起10日內(nèi)，將申請(qǐng)材料上報(bào)市衛(wèi)生局。

市衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)材料之日起45個(gè)工作日內(nèi)委托市醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家評(píng)審，并在收到專家書面評(píng)審意見起20個(gè)工作日內(nèi)做出決定。

（四）審批結(jié)果

予以準(zhǔn)入的，市衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)書面通知申請(qǐng)人到市衛(wèi)生監(jiān)督署辦理執(zhí)業(yè)許可證變更登記手續(xù)；不予準(zhǔn)入的，書面告知申請(qǐng)人并說明原因。

（五）質(zhì)量控制

申請(qǐng)科室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，制定規(guī)章制度和操作規(guī)范，建立技術(shù)檔案。醫(yī)教科將此項(xiàng)技術(shù)列入重點(diǎn)項(xiàng)目預(yù)警管理范圍內(nèi)。

新技術(shù)自臨床試用起3年內(nèi)，科室應(yīng)當(dāng)每年2月底前，將上一該項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用的評(píng)估報(bào)告上報(bào)市衛(wèi)生局。

如在試用過程中發(fā)生下列情況之一的，科室應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)用并上報(bào)醫(yī)教科，必要時(shí)通報(bào)業(yè)務(wù)院長同意后上報(bào)市衛(wèi)生局：

1.發(fā)生重大意外事件 2.可能引起嚴(yán)重不良后果 3.技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失

（六）各臨床、醫(yī)技科室違反技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定擅自開展新的醫(yī)療技術(shù)診療項(xiàng)目所發(fā)生的一切不良后果，按照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定處理，責(zé)任自負(fù)。

二、醫(yī)療常規(guī)技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入

（一）此醫(yī)療常規(guī)技術(shù)在本市范圍內(nèi)部分二級(jí)以上醫(yī)院已進(jìn)行臨床應(yīng)用，不屬申請(qǐng)上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入項(xiàng)目之列，但于本院屬于初次開展的醫(yī)療常規(guī)技術(shù)，必需經(jīng)過醫(yī)院準(zhǔn)入委員會(huì)、倫理委員會(huì)審批。

（二）科室開展“三新”技術(shù)，必須提前向醫(yī)教科申報(bào)，申請(qǐng)包括下列材料： 1.新技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)表

2.必要時(shí)提供可行性研究報(bào)告，主要包括開展該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)設(shè)備和設(shè)施情況、人員及其他支撐條件、技術(shù)需求狀況等內(nèi)容

（三）在收到科室申請(qǐng)之日起30日內(nèi)，首先由倫理委員會(huì)組織委員會(huì)委員進(jìn)行討論通過后再請(qǐng)準(zhǔn)入委員會(huì)組織委員會(huì)委員進(jìn)行技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入評(píng)審。涉及準(zhǔn)入委員會(huì)委員所在科室的技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入的，該委員應(yīng)當(dāng)回避，但可就申請(qǐng)項(xiàng)目向準(zhǔn)入委員會(huì)作相關(guān)陳述、說明。如該申請(qǐng)技術(shù)未通過倫理委員會(huì)同意實(shí)施，此項(xiàng)技術(shù)將不能通過準(zhǔn)入，且不再需準(zhǔn)入委員會(huì)評(píng)審。

（四）涉及專業(yè)技術(shù)性問題的，準(zhǔn)入委員會(huì)可邀請(qǐng)有關(guān)專家（院內(nèi)外）臨時(shí)參加評(píng)審，并做好相關(guān)記錄。

（五）準(zhǔn)入委員會(huì)經(jīng)評(píng)審，應(yīng)當(dāng)對(duì)下列內(nèi)容作出評(píng)估：

1.技術(shù)所出的壽命周期、對(duì)現(xiàn)行同類技術(shù)的替代及發(fā)展前景等基本情況 2.技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)實(shí)用性 3.科室的學(xué)科、人員等自制條件以及其他支撐條件 4.該項(xiàng)技術(shù)臨床推廣的實(shí)用性

（六）審批原則

1.遵循科學(xué)、安全、先進(jìn)、合法以及符合社會(huì)倫理規(guī)范和本院發(fā)展實(shí)際的原則

2.遵循公平、公正、公開以及尊重當(dāng)事人意見的原則

（七）審批結(jié)果

予以準(zhǔn)入的，醫(yī)教科代章給予科室出具書面的準(zhǔn)入通知書，并提出對(duì)該項(xiàng)技術(shù)開展的合理性建議；

不予準(zhǔn)入的，說明理由，并提出相關(guān)建議。

（八）質(zhì)量控制

申請(qǐng)科室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，制定規(guī)章制度和操作規(guī)范，建立技術(shù)檔案。醫(yī)教科將此項(xiàng)技術(shù)列入重點(diǎn)項(xiàng)目預(yù)警管理范圍內(nèi)。

如在臨床應(yīng)用過程中發(fā)生下列情況之一的，科室應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)用并上報(bào)醫(yī)教科，必要時(shí)通報(bào)業(yè)務(wù)院長：

1.發(fā)生重大意外事件 2.可能引起嚴(yán)重不良后果 3.技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失

準(zhǔn)入委員會(huì)應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查，組織討論，作出恢復(fù)或者停止該技術(shù)臨床應(yīng)用的決定。

（九）各臨床、醫(yī)技科室違反技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定擅自開展技術(shù)診療項(xiàng)目所發(fā)生的一切不良后果，按照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定處理，責(zé)任自負(fù)。

第五篇：美容行業(yè)規(guī)章制度介紹:

美容行業(yè)規(guī)章制度介紹

一、專業(yè)致力于美容事業(yè)，其獨(dú)特的經(jīng)營模式和美容師手法，一直領(lǐng)導(dǎo)美容潮流，我們將以特殊的美容文化與您一起探討新的生活領(lǐng)域。

（一）要求全體員工遵守如下守則：

1、遵守國家法律，法規(guī)和本店規(guī)章管理制度；

2、熱愛公司，熱愛本店，做好本職工作；

3、搞好個(gè)人和環(huán)境衛(wèi)生，保持店內(nèi)明亮整潔；

4、員工之間團(tuán)結(jié)友愛互助，努力提高技術(shù)水平；

5、以顧客為上帝，熱情待客，讓客人高興而來，滿意而歸；

6、服從主管工作安排，努力完成工作任務(wù)；

7、遵守作息制度，按時(shí)上下班，不竄崗，不溜崗；

8、勤奮、健康、上進(jìn)、充滿朝氣。

（二）美容院規(guī)章管理制度

1、按時(shí)上下班，遲到或早退超過去10分鐘以上者，每分鐘扣1分，以此類推，超過二小時(shí)者按曠工一天計(jì)；

2、上班時(shí)間不得外出辦私事，急事外出須請(qǐng)示主管，獲店長經(jīng)理批準(zhǔn)后，從服務(wù)總臺(tái)取得放行條，填寫外出及返回時(shí)間，超過10分鐘者，每5分鐘扣1分，超過1小時(shí)按曠工一天計(jì)（特殊情況除外）

3、按規(guī)定穿制服及佩戴工作卡上班，未執(zhí)行者每次扣1—5；

4、上班時(shí)間未經(jīng)同意不得隨意離開工作崗位或竄崗，違者每次扣1—5分鐘；

5、未經(jīng)批準(zhǔn)，員工不得私自動(dòng)用本店用品及原料，違者按產(chǎn)品價(jià)值雙倍罰扣；

6、不得在工作場所吃零食及早點(diǎn)，違者每次扣1—10分；

7、上班時(shí)間不得在店內(nèi)會(huì)客，確有需要者，經(jīng)請(qǐng)示后可在大廳口接待，但不得超過10分鐘，違者每次扣1—10分；

8、工作途中不得接、打私人電話，每次接、打電話不得超過二分鐘，違者每次扣3—10分；

9、上班時(shí)間不得在店內(nèi)聊天，違者每次扣1—10分；

10、嚴(yán)格遵守衛(wèi)生輪流包干制度，做到本人衛(wèi)生區(qū)干凈，整潔明亮，檢查不合格每次扣1—10分；

11、不論顧客用何種方式結(jié)帳，均應(yīng)良好服務(wù)，顧客離店時(shí)，送至門口，違者每次扣1—10分；

12、嚴(yán)格執(zhí)行輪牌制度，不得搶客,進(jìn)口輪流安排，違者每次扣1—10分；

13、工作人員不得躺在美容床上，否則每次扣2—5分；

14、員工間必須友愛團(tuán)結(jié)，有磨擦由主管協(xié)調(diào)解決，不得在背后說壞話，挑拔離間，否則每次扣5—10分，嚴(yán)重者開除；

15、因技術(shù)或服務(wù)質(zhì)量總是受投訴者，取消此項(xiàng)服務(wù)提成，每次處10—100元罰款；

16、無論任何理由不得與顧客爭吵，違者開除；

17、無正當(dāng)理由拒絕對(duì)顧客服務(wù)者，立即開除；

18、向客人索要小費(fèi)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即開除；

19、曠工超過三天者，按自動(dòng)離職論處；

20、除病假例外，請(qǐng)假每天按雙倍扣，減當(dāng)月工資；

21、曠工每天按三倍扣減當(dāng)月工資；

22、當(dāng)月請(qǐng)假過三天以上者，當(dāng)月保底工資或底工薪取消，按當(dāng)月實(shí)際營業(yè)額提成減去請(qǐng)假扣減去工資發(fā)放；

23、受開除者或自動(dòng)離職者，扣留培訓(xùn)金及當(dāng)月工資并無任何補(bǔ)償；

24、以上每分按一元計(jì)。

（三）美容師職業(yè)守則

1、容師的職業(yè)道德：專業(yè)美容師在事美容職業(yè)活動(dòng)中，所應(yīng)遵守的與美容職業(yè)相適應(yīng)的行為規(guī)范。

美容事業(yè)是一個(gè)高尚的職業(yè)，美容師的責(zé)任是給社會(huì)塑造完美的形象，因此必須具備高度的責(zé)任感：服務(wù)要熱情周到，精益求精；要重視美容質(zhì)量，不能有絲毫的漫不經(jīng)心和敷衍塞責(zé)，要善解人意，理解顧客的苦衷，并把自己當(dāng)顧客的良師益友，為顧客做好美容工作。

2、美容師應(yīng)具備的良好品德

（1）遵守國家法律，法規(guī)和美容院的規(guī)章制度；

（2）對(duì)職業(yè)要有信心，要盡最大的努力認(rèn)真工作；

（3）彬彬有禮，對(duì)他人的幫助要表示謝意，對(duì)他人的缺點(diǎn)，能良好的配合同事、雇主以及上級(jí)主管的工作；

（4）對(duì)所有的顧客者要友善、禮貌、熱情、誠懇、公平、不可厚此薄彼；

（5）樂于學(xué)習(xí)，健全心智，提高氣質(zhì)；

（6）學(xué)習(xí)巧妙，談吐高雅，注意和顧客的溝通方式；

（7）言而有信，盡責(zé)盡職，成為良好的德行及優(yōu)良職業(yè)行為的表范；

（8）注重儀表，隨時(shí)有最高的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)>標(biāo)準(zhǔn)，使顧客對(duì)你產(chǎn)生信心；

3、美容師應(yīng)具備的形象

美容師要有一顆愛人如己的心，要有典雅的風(fēng)度，高超的技術(shù)，豐富的內(nèi)涵，端莊的舉止，文雅的談吐，待人接物要彬彬有禮，落落大方。

（1）美容師的外形：樣貌端莊，秀麗，化妝一定要專業(yè)，以便具有較強(qiáng)的說服力；

（2）保持正確的站姿，坐姿，走姿；

（3）皮膚要健康，身體無任何異味，經(jīng)常洗澡。

4、美容師的基本素質(zhì)

（1）服飾：大方整齊，上班時(shí)要穿工作服及佩戴工作牌，化妝要自然清淡，不可濃妝艷抹，脫妝不及時(shí)補(bǔ)，飾物不能珠光寶氣，更不能佩戴指環(huán)；

（2）三輕：進(jìn)入美容院工作要做到“說話輕”“走路輕”“動(dòng)作輕”

（3）語言：a．正確選擇跟客人談話的話題主要談?wù)撈つw護(hù)理，化妝為主題，引伸到期儀態(tài)，氣質(zhì)，服飾等方面，最好引伸到產(chǎn)品上；b.不準(zhǔn)談及自己及同事的私事，注意隱私，不要變論顧客的長短，絕對(duì)不能在顧客面前議論美容師的技術(shù)高低。

5、良好的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

（4）避開與他人共用毛巾、梳子、化妝品：

（5）頭發(fā)：要光滑整齊，工作時(shí)長發(fā)者一定要束發(fā)，不得披肩

（6）口腔：注意衛(wèi)生，不要吃蔥、蒜，工作時(shí)不能吃口香糖及食物；

（7）雙手：保持清潔，不能留長指甲，甲型不能太尖，涂指甲油應(yīng)該選無色的，最好不涂。加強(qiáng)手部皮膚護(hù)理，保持皮膚柔軟細(xì)嫩；

（8）服飾：服裝>服裝整潔，合體大方，不佩戴手鏈，手鐲，戒指等飾物，切忌奇裝異服；

（9）化妝：加強(qiáng)面部皮膚護(hù)理，工作時(shí)妝面清淡，自然，忌濃妝艷抹；

（10）沐?。好刻靾?jiān)持沐浴，保持身體清潔；

香水：每天用一點(diǎn)淡淡清新香水最合