第一篇：醫(yī)保信息系統(tǒng)問題報(bào)告制度

信息系統(tǒng)問題報(bào)告制度

為確保我院醫(yī)保信息系統(tǒng)在出現(xiàn)突發(fā)故障、無法正常運(yùn)行的特殊情況下，各部門能處理醫(yī)保業(yè)務(wù)，不影響參保人員的正常就醫(yī)，根據(jù)本院實(shí)際特制定《信息系統(tǒng)問題報(bào)告制度》。

一、報(bào)告范圍

（一）因網(wǎng)絡(luò)通訊故障致信息系統(tǒng)無法正常使用。

（二）信息系統(tǒng)故障（包括軟、硬件故障或計(jì)算機(jī)病毒發(fā)作）：

1.信息系統(tǒng)中心端全部或部分功能出現(xiàn)故障； 2.信息系統(tǒng)醫(yī)院端全部或部分功能出現(xiàn)故障。

二、問題報(bào)告

（一）凡院內(nèi)、外施工涉及停電、網(wǎng)絡(luò)線路、系統(tǒng)設(shè)備、系統(tǒng)升級(jí)等原因造成信息系統(tǒng)停機(jī)1天以上的，應(yīng)提前3天通知醫(yī)保中心備案，以便預(yù)先做好應(yīng)對(duì)措施。

（二）凡信息系統(tǒng)醫(yī)院端出現(xiàn)異常情況時(shí)或因其他不可預(yù)知的故障造成信息系統(tǒng)停止運(yùn)行1天以上的，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)保中心綜合信息科。

三、故障處臵

（一）審批、確認(rèn)及備案業(yè)務(wù)

1.門診特定項(xiàng)目及指定慢性病審批業(yè)務(wù)。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將申請(qǐng)單傳真至醫(yī)保中心負(fù)責(zé)審批業(yè)務(wù)的科室，醫(yī)保中心審批意見通過傳真答復(fù)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。待系統(tǒng)恢復(fù)正常后，門特的申辦信息由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再通過系統(tǒng)補(bǔ)錄入，由醫(yī)保中心在系統(tǒng)上審批；門慢的申辦信息由市醫(yī)保中心業(yè)務(wù)科室直接在系統(tǒng)進(jìn)行補(bǔ)錄入和補(bǔ)辦審批。

2.二次返院確認(rèn)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案業(yè)務(wù)。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)表通過傳真方式送醫(yī)保中心負(fù)責(zé)審批業(yè)務(wù)的科室進(jìn)行確認(rèn)及備案，醫(yī)保中心加具意見后同樣以傳真方式答復(fù)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

系統(tǒng)恢復(fù)正常后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》和《二次返院申請(qǐng)表》的信息補(bǔ)錄入系統(tǒng)，市醫(yī)保中心在系統(tǒng)上審批。

３.“三個(gè)目錄”管理。原則上不作新增項(xiàng)目的審核，待系統(tǒng)恢復(fù)正常后，再通過系統(tǒng)的項(xiàng)目申報(bào)審核操作流程辦理。

（二）醫(yī)院前臺(tái)就醫(yī)登記及結(jié)算業(yè)務(wù) 1.住院就醫(yī)登記及結(jié)算

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可先安排參保病人就醫(yī)，待系統(tǒng)恢復(fù)正常后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其補(bǔ)辦入院登記。

參保人出院結(jié)算，住院醫(yī)療待遇采用“病人先交押金，醫(yī)院延遲結(jié)算”的方式操作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為住院參保病人辦理出院結(jié)算時(shí)，經(jīng)與參保病人協(xié)商后可收取與本次住院醫(yī)療費(fèi)等額的押金。系統(tǒng)恢復(fù)正常后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知已交押金延遲結(jié)算的參保人持就醫(yī)憑證、有效身份證件、押金收據(jù)、出院證明等資料回醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦入院登記和出院結(jié)算手續(xù)，退回與應(yīng)記帳醫(yī)療費(fèi)等額的押金。

參保人在系統(tǒng)啟動(dòng)應(yīng)急處理辦法期間發(fā)生多次需“先交押金，后延遲結(jié)算”的就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按就醫(yī)的先后順序到對(duì)應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

（三）醫(yī)療費(fèi)申報(bào)結(jié)算業(yè)務(wù)

各險(xiǎn)種的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延遲醫(yī)療費(fèi)月度申報(bào)，待系統(tǒng)恢復(fù)正常運(yùn)行后再申報(bào)。

（四）其他異常情況處理辦法

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與系統(tǒng)之間的接口發(fā)生故障。發(fā)生故障時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能通過HIS系統(tǒng)上傳醫(yī)保就醫(yī)相關(guān)信息，必須直接通過系統(tǒng)醫(yī)?？蛻舳虽浫胭M(fèi)用明細(xì)等信息，滿足醫(yī)保參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)前臺(tái)就醫(yī)結(jié)算的需要。

2.系統(tǒng)升級(jí)。在系統(tǒng)升級(jí)當(dāng)天，如發(fā)現(xiàn)升級(jí)前后本院的在院人員以及病區(qū)、科室、床位等數(shù)據(jù)丟失的，應(yīng)及時(shí)將丟失信息補(bǔ)錄入系統(tǒng)。

3.醫(yī)?？蛻舳藰I(yè)務(wù)辦理速度過慢導(dǎo)致大量參保人未能正常辦理相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)。處理方式參照第三點(diǎn)“醫(yī)保業(yè)務(wù)應(yīng)急處理操作指引”中的（一）和

（二）辦理。

四、應(yīng)急終止

當(dāng)故障報(bào)告中涉及的問題已經(jīng)得到解決，醫(yī)院及Pj3系統(tǒng)恢復(fù)正常運(yùn)行后，經(jīng)醫(yī)院應(yīng)急工作組確認(rèn)，應(yīng)立即通知醫(yī)保中心綜合信息科。經(jīng)醫(yī)保中心同意，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從接醫(yī)保中心通知1小時(shí)內(nèi)終止應(yīng)急處臵，恢復(fù)正常醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程。

二、建立信息網(wǎng)絡(luò)安全管理組織，明確職責(zé)任務(wù)

為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)安全工作的領(lǐng)導(dǎo)，確保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全，省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心成立了以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心信息網(wǎng)絡(luò)安全領(lǐng)導(dǎo)小組，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要按照“誰使用、誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，成立相應(yīng)的信息網(wǎng)絡(luò)安全領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全，制定信息網(wǎng)絡(luò)安全管理的工作守則和信息網(wǎng)絡(luò)安全應(yīng)急響應(yīng)方案，收集研究信息系統(tǒng)軟硬件平臺(tái)的安全漏洞，落實(shí)技術(shù)防范措施。主要領(lǐng)導(dǎo)要親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)要具體抓

三、建立健全信息安全管理制度，實(shí)行規(guī)范化管理

要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)實(shí)際情況，從制度建設(shè)人手，認(rèn)真研究制訂相關(guān)的信息網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，搞好安全建設(shè)管理規(guī)劃。

一要建立健全機(jī)房安全、系統(tǒng)運(yùn)行、人員管理、密碼口令、網(wǎng)絡(luò)通信安全、數(shù)據(jù)管理等信息網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，維護(hù)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)實(shí)體安全。

二要配備防火墻和防病毒軟件，防止黑客攻擊破壞或計(jì)算機(jī)病毒感染；要建立重大災(zāi)害性事故如火災(zāi)、水災(zāi)、地震的預(yù)案，采取異地備份等切實(shí)有效的防范措施，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)常見自然災(zāi)害的防范，做好防雷避雷及防鼠害工作：要消除失泄密隱患，計(jì)算機(jī)不得一機(jī)兩用，即與業(yè)務(wù)系統(tǒng)聯(lián)接也用于上網(wǎng)查詢信息；不得將存儲(chǔ)涉密信息的計(jì)算機(jī)硬盤與國際互聯(lián)網(wǎng)連接；要建立安全事故報(bào)警制度，進(jìn)行日志審計(jì)，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控。

三要加強(qiáng)大安全產(chǎn)品的投入，不得使用低水平的安全產(chǎn)品，所配備的涉及到安全方面的計(jì)算機(jī)設(shè)備，必須是經(jīng)公安機(jī)關(guān)認(rèn)可的安全產(chǎn)品。

四要明確管理職能，各中心內(nèi)設(shè)科室使用的計(jì)算機(jī)應(yīng)當(dāng)由信息科統(tǒng)一管理，不得私自安裝使用外來軟件，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作用機(jī)專機(jī)專用。

四、建立信息網(wǎng)絡(luò)安全案(事)件報(bào)告制度

醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要建立信息網(wǎng)絡(luò)安全案(事)件報(bào)告制度，對(duì)信息網(wǎng)絡(luò)日常管理工作中發(fā)生的安全案(事)件，如信息系統(tǒng)故障、網(wǎng)絡(luò)故障、失泄密、發(fā)生病毒攻擊、黑客入侵造成信息系統(tǒng)癱瘓，數(shù)據(jù)丟失、非法竊取參保人員資金的安全案(事)件，以及組織安全人員培訓(xùn)、采用重大安全技術(shù)、安全專用產(chǎn)品，設(shè)計(jì)和實(shí)施安全方案等重要舉措的活動(dòng)，都應(yīng)當(dāng)報(bào)公安機(jī)關(guān)和上級(jí)信息主管部門。

第二篇：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度

醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度

一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。

二、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護(hù)及管理。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓(xùn)。

三、系統(tǒng)管理員、前臺(tái)操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機(jī)數(shù)據(jù)庫。

四、網(wǎng)絡(luò)中心由專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)。包括對(duì)操作系統(tǒng)殺毒，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行日常備份。

五、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機(jī)專用，與醫(yī)保無關(guān)的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝、使用。

六、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)庫。不得對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫信息（包括中心數(shù)據(jù)庫，本地?cái)?shù)據(jù)庫）進(jìn)行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳。

七、醫(yī)保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當(dāng)手段非法進(jìn)入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。

八、系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，先自行排除，若不能解決，及時(shí)通知醫(yī)保中心，請(qǐng)醫(yī)保中心協(xié)助解決。

吉林百合口腔醫(yī)院

二○一二年一月一日

第三篇：醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案

醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案

單位名稱：嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

應(yīng)急預(yù)案負(fù)責(zé)人：***

電話：

應(yīng)急預(yù)案部門責(zé)任人：***

電話： 傳真：

修訂日期：二Ｏ一一年三月

一、應(yīng)急預(yù)案的目標(biāo)和范圍

醫(yī)保信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）和社區(qū)健康保健服務(wù)系統(tǒng)（CHSS系統(tǒng)）；

二、應(yīng)急預(yù)案的管理和實(shí)施

1、應(yīng)急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組成員

第一責(zé)任人：*** 職務(wù)：院長(zhǎng)

責(zé)任部門負(fù)責(zé)人：*** 職務(wù):信息科負(fù)責(zé)人

相關(guān)部門負(fù)責(zé)人：**************

2、具體職責(zé)分工

職責(zé) 姓名 電話

全院協(xié)調(diào)工作 * 系統(tǒng)管理員工作 ***

協(xié)調(diào)病員、維持正常秩序、供電等設(shè)備保障 ************* 門急診、住院收費(fèi)系統(tǒng) ******** 藥庫、藥房管理系統(tǒng) ************* 病區(qū)管理系統(tǒng) *********** 具體風(fēng)險(xiǎn)和解決方案

? 業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)：計(jì)劃停電或故障引起停電

解決方案：備用發(fā)電機(jī)，及時(shí)搶修，首先保證醫(yī)保收費(fèi)系統(tǒng)和醫(yī)療輔助檢查設(shè)備等關(guān)鍵業(yè)務(wù)的正

常用電；信息系統(tǒng)其他相關(guān)部門信息管理啟動(dòng)手工作業(yè)，對(duì)故障期間產(chǎn)生的手工數(shù)據(jù),在故障排除后予以補(bǔ)錄計(jì)算機(jī)；

責(zé)任人：*********及相關(guān)部門責(zé)任人

? 業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)保專線通訊中斷

解決方案：及時(shí)報(bào)修，若15分鐘不能排除故障，對(duì)醫(yī)保病人采用現(xiàn)金結(jié)算，待信息系統(tǒng)運(yùn)行正常后15天內(nèi)再劃卡重新結(jié)算； 責(zé)任人：******** ? 業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)：系統(tǒng)軟件故障

解決方案：系統(tǒng)管理員及時(shí)維修，若15分鐘不能排除故障，對(duì)醫(yī)保病人采用現(xiàn)金結(jié)算，待信息系統(tǒng)運(yùn)行正常后15天內(nèi)再通過網(wǎng)上重新結(jié)算； 責(zé)任人：****** ? 業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)：服務(wù)器、交換機(jī)、前置機(jī)、工作站等軟硬件安全問題

解決方案：中心服務(wù)器采用雙機(jī)熱備份；預(yù)防雷擊，中心機(jī)房的主要設(shè)備均單獨(dú)接地；中心數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)每天自動(dòng)備份一次；每二月異地備份一次；服務(wù)器每3個(gè)月重啟一次、每月2次對(duì)服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備進(jìn)行常規(guī)檢查； 采用防火墻設(shè)備預(yù)防病毒侵入；保證計(jì)算機(jī)專

機(jī)專用，不做與醫(yī)院業(yè)務(wù)無關(guān)的事。責(zé)任人：******

3、應(yīng)急預(yù)案的啟用和撤除

? 啟用應(yīng)急預(yù)案時(shí)，醫(yī)院在組織力量排除信息系統(tǒng)運(yùn)行故障的同時(shí)，在門急診掛號(hào)、收費(fèi)等主要地點(diǎn)張貼病人告示，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和院辦公室、門急診辦公室、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科等部門的主要負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員迅速到崗到位，作好對(duì)病人的疏導(dǎo)和應(yīng)診等工作；

? 在信息系統(tǒng)恢復(fù)正常運(yùn)行后，由主管領(lǐng)導(dǎo)決定停止應(yīng)急預(yù)案，返回系統(tǒng)正常運(yùn)行方式； ? 責(zé)任人：全體應(yīng)急預(yù)案小組成員

三、報(bào)修聯(lián)系單位和聯(lián)系人

第四篇：醫(yī)保有關(guān)問題

青島市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保常見問題答疑

1、滯后或中斷繳費(fèi)的如何辦理參保繳費(fèi)手續(xù)？

滯后或中斷參保超過一年的，辦理登記時(shí)應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并補(bǔ)繳滯后或中斷期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)保中心負(fù)責(zé)審驗(yàn)其相關(guān)資料，確認(rèn)其符合參保條件首次應(yīng)參保的時(shí)間，計(jì)算其滯后或中斷參保的年限，報(bào)各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，再行辦理補(bǔ)繳手續(xù)。

2、參保人如何辦理住院手續(xù)？

參保人憑本人居民醫(yī)?？ê蜕矸葑C到市內(nèi)七區(qū)任何一家具有醫(yī)保住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)參保身份及繳費(fèi)情況，辦理住院手續(xù)。

3、辦理住院時(shí)提供證件材料不全的如何補(bǔ)辦確認(rèn)手續(xù)？

參?；颊呷朐簳r(shí)，因證件不齊等原因延誤聯(lián)網(wǎng)登記的，應(yīng)當(dāng)在5日內(nèi)予以補(bǔ)辦。無正當(dāng)理由五日內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)登記的，視為非醫(yī)保住院，常見情況處理如下：

①當(dāng)日未攜帶相關(guān)證件的，必須在入院5日內(nèi)，攜帶本人居民醫(yī)?？ê蜕矸葑C到定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)辦聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)和登記手續(xù)；

②因醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C丟失、消磁等原因，超過5日未辦理確認(rèn)登記的，證件或證明辦齊后，攜帶定點(diǎn)醫(yī)院開具相關(guān)證明和本人情況說明，到市醫(yī)保中心辦理手續(xù)。

③新參保人員暫時(shí)未領(lǐng)取醫(yī)保卡的，必須在入院5日內(nèi)，攜帶身份證、學(xué)校在讀證明和定點(diǎn)醫(yī)院開具的《青島市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院證明》，到醫(yī)保中心辦理。確認(rèn)無誤的，打印《青島市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》，交定點(diǎn)醫(yī)院，出院時(shí)定點(diǎn)醫(yī)院按醫(yī)保規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》分檔比例辦理手工結(jié)算。

4、參保人出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)如何結(jié)算？

參?；颊叱鲈簳r(shí)，只需與醫(yī)院結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)即可。結(jié)算時(shí)醫(yī)院應(yīng)出具費(fèi)用結(jié)算單及明細(xì)清單，患者或家屬應(yīng)在結(jié)算單上簽字。因各種原因不能在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，出院時(shí)攜帶住院病歷、費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)以及其他相關(guān)證件和材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。

5、參保人如何辦理外地轉(zhuǎn)診和費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)？

參保人因病情需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，須由本市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院或者市級(jí)?？漆t(yī)院出具轉(zhuǎn)診手續(xù)，并報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)后在外地發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，治療結(jié)束后憑住院病歷、發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等到市醫(yī)保中心辦理報(bào)銷，報(bào)銷比例比在本市治療降低5個(gè)百分點(diǎn)。

6、如何辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)診？

參保人住院治療因病情需要轉(zhuǎn)診到其它定點(diǎn)醫(yī)院治療的，持轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具《市內(nèi)轉(zhuǎn)診申報(bào)

表》，轉(zhuǎn)出醫(yī)院為市內(nèi)四區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院的，到市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心備案；轉(zhuǎn)出醫(yī)院為城陽、嶗山、黃島三區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院的，到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。市內(nèi)轉(zhuǎn)診的原則是：逐級(jí)轉(zhuǎn)診或向?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診，也就是說一般是低級(jí)醫(yī)院向高級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診或向?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診。按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診的視為一次住院，如果不辦理轉(zhuǎn)診備案，將按二次住院負(fù)擔(dān)起付線。

7、參保人異地轉(zhuǎn)診需符合哪些條件？

參保人辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的病人必須符合的條件是：

（1）本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥；

（2）經(jīng)本市三級(jí)甲等醫(yī)院及市級(jí)?？漆t(yī)院多次檢查，市級(jí)專家會(huì)診仍未確診的疑難病癥。

（3）轉(zhuǎn)入外地醫(yī)院接診相關(guān)疾病的診療水平應(yīng)高于本市。

8、參保人發(fā)生異地急診住院費(fèi)用怎么辦？

參保人因旅游、探親等在外地出現(xiàn)急、危重病時(shí)，可就近到當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院就診或住院治療，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)囑及病歷復(fù)印件、各種費(fèi)用明細(xì)、有效費(fèi)用單據(jù)等，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后給予報(bào)銷。如在多所醫(yī)院發(fā)生費(fèi)用，必須有醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診證明。在國外或境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入統(tǒng)籌金報(bào)銷范圍。在外地發(fā)生的慢性病的費(fèi)用，擇期手術(shù)的費(fèi)用，不屬于異地急診報(bào)銷的范圍。

9、參保人出院可帶幾天的藥量？

參保人出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)。

10、參保人在急診觀察室治療的費(fèi)用如何結(jié)算？

參保人由急診觀察住院治療直接出院的，不足起付線的由個(gè)人自負(fù)。醫(yī)療費(fèi)超過起付線的，由定點(diǎn)醫(yī)院按一次住院納入結(jié)算。參?；颊呒痹\觀察轉(zhuǎn)為住院治療的，其費(fèi)用（包括120搶救相關(guān)費(fèi)用）與本次住院費(fèi)用由醫(yī)院按規(guī)定合并結(jié)算。

11、什么是意外傷害事故？意外傷害事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)能否納入統(tǒng)籌支付范圍？

居民醫(yī)?！稌盒修k法》所稱意外傷害事故是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發(fā)生的意外傷害事故。

意外傷害事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，無責(zé)任人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付；有責(zé)任人的，應(yīng)當(dāng)先由責(zé)任人給予賠償，賠償部分達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。責(zé)任人確無賠償能力或者無法確定責(zé)任人的，其醫(yī)療費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付。

12、意外傷害住院治療的，按什么程序?qū)徟?/p>

參保人因意外傷害住院時(shí)，應(yīng)及時(shí)辦理意外傷害聯(lián)網(wǎng)登記，并于住院5日內(nèi)提供相關(guān)證明材料，到醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)。審批通過的，可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。辦理意外傷害審批手續(xù)，需要提供以下相關(guān)材料：①急診門診病歷和治療醫(yī)院機(jī)構(gòu)開具的《基

本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷審批表》；②個(gè)人填寫的《個(gè)人意外傷害情況說明表》，要求詳細(xì)說明外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過；③學(xué)校開具的關(guān)于意外傷害發(fā)生經(jīng)過的證明；必要時(shí)還需提供公安部門證明、相關(guān)責(zé)任人證明、目擊證人證明和司法部門關(guān)于事故責(zé)任劃分、賠償比例、有無賠償能力的裁決書等。

13、學(xué)生因遭受意外傷害發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費(fèi)如何結(jié)算？

大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先行墊付，治療結(jié)束后，攜帶學(xué)校出具的外傷證明、門診病歷、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、費(fèi)用發(fā)票等相關(guān)材料，到學(xué)校所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核和報(bào)銷手續(xù)。

14、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？ㄌ?hào)無效或消磁怎么辦？

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療卡刷卡時(shí)提示卡號(hào)無效或消磁，持卡人應(yīng)攜帶本人身份證，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理寫磁手續(xù)。

15、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？▉G失怎么辦？

持卡人若不慎丟失城鎮(zhèn)居民醫(yī)療卡，應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)向勞動(dòng)保障部門進(jìn)行電話掛失（24小時(shí)服務(wù)電話：12333），掛失時(shí)應(yīng)同時(shí)提供姓名、身份證號(hào)碼或居民醫(yī)療卡編號(hào)及個(gè)人相關(guān)信息；辦理電話掛失后，應(yīng)攜帶本人身份證及復(fù)印件，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理正式掛失并補(bǔ)辦新卡。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于7個(gè)工作日內(nèi)為持卡人制發(fā)新卡。

16、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？⊕焓Ш笥终业皆趺崔k？

持卡人丟失城鎮(zhèn)居民醫(yī)療卡，并辦理電話掛失后，在辦理正式掛失前又找回該卡的，持卡人應(yīng)攜帶本人身份證及復(fù)印件到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理解掛手續(xù)，解掛后城鎮(zhèn)居民醫(yī)療卡即恢復(fù)正常使用。

17、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？〒p壞怎么辦？

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療卡損壞，應(yīng)持損壞卡和本人身份證及復(fù)印件到就近的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理換卡手續(xù)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于7個(gè)工作日內(nèi)為持卡人換發(fā)新卡。

18、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？ㄖ械膫€(gè)人信息如何查詢？

可撥打勞動(dòng)和社會(huì)保障綜合服務(wù)咨詢電話：12333查詢，也可以登陸青島市勞動(dòng)保障網(wǎng)（）查詢。

19、城鎮(zhèn)居民到哪里辦理醫(yī)?？ǖ南嚓P(guān)業(yè)務(wù)？

（一）勞動(dòng)和社會(huì)保障綜合服務(wù)咨詢電話：1233

3（二）因醫(yī)?？ㄏ?、丟失等原因無法使用的，可就近選擇以下的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理：

城陽區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)處城陽區(qū)正陽路211號(hào)，87868031

第五篇：醫(yī)保制度

醫(yī)保管理制度

依據(jù)溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法，為了規(guī)范醫(yī)保管理制度的落實(shí)及解釋工作，溫州一洲醫(yī)藥連鎖有限公司各醫(yī)保管理員、操作員、審核員及與醫(yī)保購藥相關(guān)環(huán)節(jié)的全體工作人員，必須熟練掌握醫(yī)保相關(guān)管理制度、流程、注意事項(xiàng)等。

溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法

第一條

為確保醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范合理用藥，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合溫州實(shí)際，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）。

第五條

參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品且符合限定支付范圍規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫外的藥品或使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品但不符合限定支付范圍規(guī)定的藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第六條

參保人員按規(guī)定使用藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按以下辦法支付：

（一）參保人員使用“甲類”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；

（二）參保人員使用“乙類”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由個(gè)人按5%的比例自理（《藥品目錄》或市人力資源和社會(huì)保障部門另有規(guī)定的從其規(guī)定），再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付；

（三）參保人員使用中藥飲片，除“單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材”和“單味不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材”外，所發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

第十三條

參保人員轉(zhuǎn)市外就醫(yī)，其用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按《藥品目錄》的規(guī)定執(zhí)行。不得選擇就醫(yī)地所在?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。

第十四條

經(jīng)衛(wèi)生部門依法設(shè)置的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所，由轄區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門（市區(qū)直接報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門）批準(zhǔn)后，其中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中藥飲片處方，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第十五條

醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)因病施治、合理治療的原則選擇用藥。需使用自費(fèi)藥品的，定點(diǎn)單位應(yīng)征得參保人員或其親屬同意并簽字。

第十六條

醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則，對(duì)西醫(yī)診斷開具中成藥、中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用的，人力資源和社會(huì)保障行政部門按規(guī)定給予相應(yīng)的行政處理，并追回違規(guī)支出的基金。定點(diǎn)單位應(yīng)根據(jù)參保人員病情，按以下原則掌握藥量：

（一）參保人員門診就醫(yī)用藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長(zhǎng)期服藥并經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門批準(zhǔn)的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個(gè)月?？咕幬锾幏接昧繎?yīng)遵循衛(wèi)生部和省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。

（二）參保人員住院出院需帶病情必須的治療性藥品，因病情需要確定帶藥量,一般不超過1個(gè)月量。

（三）參保人員中醫(yī)就診使用中藥，其組方中有“單味不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材”的飲片，“備注”中有“限量和貼數(shù)”限制的按規(guī)定執(zhí)行。

第十八條

參保人員到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保非處方藥應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡和醫(yī)療證。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。

第十九條

參保人員門診就醫(yī)時(shí)可持在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購買藥品。外配處方不準(zhǔn)擅自更改，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售；外配處方必須留存2年以上。

第二十一條

參保人員持卡購藥時(shí)，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)核對(duì)參保人員社會(huì)保障卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符。售藥后應(yīng)在其醫(yī)療證上記錄購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，并按規(guī)定將購藥明細(xì)信息傳送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十二條

骨折等行動(dòng)不便的慢性病患者及七十周歲以上老人，可由家屬攜參保人員的社會(huì)保障卡、醫(yī)療證和家屬本人身份證代其購藥，售藥的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)予以記錄備查。其中骨折等行動(dòng)不便的慢性病患者在治療期間應(yīng)提供二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療證明，選擇一家定點(diǎn)零售藥店登記備案。

第二十五條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品實(shí)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)交易。參保人員購買《藥品目錄》內(nèi)藥品時(shí)，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店應(yīng)予以記賬結(jié)算；按規(guī)定由參保人員自理、自負(fù)的，參保人員直接用現(xiàn)金結(jié)算。

第二十七條

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員子女醫(yī)療統(tǒng)籌的18周歲以下未成年人用藥，在《藥品目錄》的基礎(chǔ)上，增加西藥通用名稱中表達(dá)化學(xué)成分部分與《藥品目錄》中名稱（《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的藥品，可以限定在兒童使用時(shí)支付。

第二十八條

工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和離休干部、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的藥品使用和管理參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行，其使用《藥品目錄》內(nèi)藥品，統(tǒng)籌基金支付時(shí)不分甲、乙類。

（一）機(jī)構(gòu)管理

1．建立連鎖醫(yī)保管理小組，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，不定期召開會(huì)議，研究醫(yī)保工作。

2、設(shè)立醫(yī)保管理員，并配備1—2名專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)連鎖醫(yī)療保險(xiǎn)工作。3．貫徹落實(shí)市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。4．監(jiān)督檢查連鎖醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。

5．及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并做好改正方案。

6、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。

（二）目錄管理

1.嚴(yán)格執(zhí)行本省制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄。

2.應(yīng)及時(shí)做好本單位藥品目錄數(shù)據(jù)庫的維護(hù)更新工作，并按照相關(guān)行政部門的規(guī)定做好價(jià)格維護(hù)工作。乙方醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫應(yīng)與人力資源和社會(huì)保障部門提供的醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫相對(duì)應(yīng)。

3.對(duì)醫(yī)保目錄中限定使用范圍的藥品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。4.對(duì)參保人員購藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說明書和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定。

（三）信息系統(tǒng)管理

1.應(yīng)配置獨(dú)立的接入路由器和醫(yī)保前置機(jī)，通過專用線路將本地網(wǎng)絡(luò)接入醫(yī)保專網(wǎng)，及時(shí)更新最新接口規(guī)范和開發(fā)手冊(cè)對(duì)本地的信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造。應(yīng)嚴(yán)格按照我市醫(yī)保交易的技術(shù)規(guī)范完成相關(guān)運(yùn)行環(huán)境的安裝和配置，不得隨意修改配置參數(shù)，不能在接入設(shè)備上進(jìn)行與醫(yī)保業(yè)務(wù)無關(guān)的操作。

2.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)臨時(shí)性停機(jī)維護(hù)，或因故障臨時(shí)停止對(duì)外服務(wù)時(shí)，接到通知后需做好信息信息溝通和解釋工作。

3.應(yīng)安排專職人員做好日常的系統(tǒng)運(yùn)維和網(wǎng)絡(luò)安全檢查，以保障醫(yī)保交易的業(yè)務(wù)連續(xù)性。

（四）購藥管理

1.核對(duì)參保人員購藥時(shí)人、證、卡相符，符合條件的方可購藥調(diào)配。（注：骨折及70歲以上老人參照條件并記錄可代其購藥）

2.不得以任何形式進(jìn)行醫(yī)保購藥的促銷、買贈(zèng)、套刷等違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

3.單軌處方藥必須憑醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的合法處方并蓋有醫(yī)保外配處方章及醫(yī)保醫(yī)師印章方可調(diào)配，不得擅自更改。

4.雙規(guī)制處方藥必須在病歷本及登記表進(jìn)行登記銷售，注明購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章。

5.參保人員到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保非處方藥應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡和醫(yī)療證。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。

6.參保人購藥必須與參保人購藥目的相符，拒絕出現(xiàn)成人購買兒童藥品等形式的行為。

7.在醫(yī)保目錄“備注”欄中對(duì)該藥品標(biāo)有“Δ”是指參保人在住院使用時(shí)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、門診使用時(shí)由個(gè)人賬戶支付；如“備注”欄中標(biāo)有“限工傷保險(xiǎn)”“限生育保險(xiǎn)”等其它限定疾病或特殊要求的，購藥需符合相應(yīng)條件才可醫(yī)保支付。

8.醫(yī)保購藥結(jié)算時(shí)除注明購藥信息外清單還應(yīng)需注明醫(yī)保費(fèi)用、自理費(fèi)用、賬戶余額等。9.參保人員購藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長(zhǎng)期服藥并經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門批準(zhǔn)的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個(gè)月。

（五）醫(yī)保工作

1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行市政府及市社會(huì)和勞動(dòng)保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

2.在醫(yī)保管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守與市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂的《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

3.嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

4.堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

5.準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。6.加強(qiáng)工作人員的制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保管理工作。

（六）醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法

為規(guī)范連鎖社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人購藥服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神要求，結(jié)合連鎖實(shí)際情況，制定連鎖醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法如下：

一、獎(jiǎng)勵(lì)

履行核卡職責(zé)，對(duì)人、證、卡不一致購藥進(jìn)行舉報(bào)，避免社保基金損失的，每1例在該工作人員當(dāng)月崗位考核評(píng)分加1分。

二、懲處（1）、有下列違規(guī)行為之一者，連鎖對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分1—3分。

①購藥記錄書寫不符合規(guī)定的及購藥未做記錄；

②不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給參保人超范圍、超劑量帶藥等；

③對(duì)“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；

④將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參?；颊咦再M(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；

⑤電腦錄入的藥品、收費(fèi)等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符的。

（2）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分3—8分。情節(jié)嚴(yán)重者給予當(dāng)事人解除合同處分：

①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受醫(yī)療保險(xiǎn)購藥； ②發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；

③每位工作人員均應(yīng)遵守上述有關(guān)規(guī)定，如有違反規(guī)定者（由社會(huì)和勞動(dòng)保障局剔除或被我院相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)等），將通知本人，本人應(yīng)做好相應(yīng)解釋及相關(guān)依據(jù)說明，如不能或不合理說明情況被社保局剔除的費(fèi)用將由該工作人員全額承擔(dān)。如情節(jié)嚴(yán)重或?qū)医滩桓?，不能說明事由者，除剔除費(fèi)用自負(fù)以外，將該事由提交醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)討論并給予相應(yīng)的行政處罰（并給予1-3倍的處罰）。