第一篇：診所醫(yī)保制度

目 錄

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策

2、醫(yī)療保險管理措施

3、診所服務公約

4、診所定點工作的計劃和措施

5、醫(yī)療結算人員管理制度

6、醫(yī)療計算機管理人員工作制度

7、城鎮(zhèn)職工慢性病管理制度

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策

1、參保人員持外配處方到診所調(diào)劑,診所營業(yè)員應嚴格按照國家處方調(diào)劑的有關規(guī)定給予認真調(diào)劑,診所人員無不正當理由,不得拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請求,若認定外配處方調(diào)配劑量有疑問時,要告知參保人員,由原開處方的醫(yī)生修改后再給給予調(diào)劑。

2、《國家基本醫(yī)療保險目錄》書中規(guī)定的藥品可以在診所憑(職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊)和專用卡進行購藥,目錄規(guī)定以外的藥品只能憑現(xiàn)金直接購買,如果是處方藥還必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方才能購買。

3、參保人員看病就醫(yī)必須持社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險個人賬戶手冊》和專用卡等有效證卡到定點診所就診購藥,其醫(yī)療費用結算采用以記賬為主,輔之以現(xiàn)金交費的結算方法,社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險個人賬戶手冊》和專用卡均限于本人使用。

4、參保人員調(diào)動,死亡等要及時到社保局辦理變更和注銷手續(xù),參保人員應將職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管,及時更改個人帳戶密碼，如不慎丟失者,應及時向社保局辦理掛失,丟失期間發(fā)生的一切費用由參保人員自理。

醫(yī)療保險管理措施

定點診所要嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定和定點醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險用藥,提高目錄內(nèi)藥品的備藥率,使藥品使用率達到要求：

1、處方,(或醫(yī)療保險專用處方)必須由本診所的醫(yī)師開具,診所要

嚴格按照審方、配方、復核的程序進行配藥,處方最終要有診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師或從業(yè)藥師審核簽字,并保留兩年以備核查。嚴禁使用IC卡,或個人帳戶購買《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍以外的藥品。

2、診所對使用IC卡或個人賬戶購藥者,必須認真填寫購票據(jù)，票據(jù)填寫要完整清晰,規(guī)范?；貓?zhí)存根聯(lián)保存兩年以上。

3、對持基本醫(yī)療保險卡(或證)與持現(xiàn)金購賣同一品規(guī)的醫(yī)保藥品應執(zhí)行同一藥品零售價,不得對參保人施行價格歧視。

4、診所要定期向基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構反饋基本醫(yī)療保險藥品供應機構,基本醫(yī)療保險藥品及藥品的價格信息,對新上柜的基本醫(yī)療保險藥物要做到及時反饋,共同維護醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫。

5、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要嚴格按照本實施細則及服務協(xié)議中的有關規(guī)定,按時審核結算費用,對不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用,有權拒付。

6、對違反服務協(xié)議規(guī)定的診所,由當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T視情節(jié)給予警告,責令改正,通報批評或直至取消定點資格。

7、被勞動保障行政部門取消定點資格的零售診所,兩年內(nèi)不得進入基本醫(yī)療保險定點范圍。

8、診所的資格申請書,資格證書,標牌由自治區(qū)勞動和社會保障廳監(jiān)制。

定點零售藥服務公約

患者至上 關愛健康 正確配伍 耐心周到

合理用藥 童叟無欺 熱情服務 著裝整齊

誠信守法 文明用語 明碼標價 唱收唱付

一、樹立全心全意為患者服務的思想和崇高的職業(yè)道德觀念，忠誠藥學事業(yè)，一切為了患者的健康。

二、舉止端莊，文明禮貌，著裝整潔，同情體貼病人。發(fā)藥時語氣溫和，交待認真，詳細、準確。

三、充分理解病人的心理狀態(tài)，尊重病人，一視同仁，做到主動、熱情、耐心、周到。認真聽取病人的意見和要求，并盡力滿足患者的要求。

四、對病人高度負責,把好藥品質(zhì)量關，不經(jīng)銷過期失效藥品。認真核對處方，確保病人的用藥安全、有效。

五、堅持信譽第一，以患者為中心，耐心詳細地向患者介紹藥品的藥理作用。明碼標價，計價準確。

六、嚴格執(zhí)行法規(guī)和各項規(guī)章制度，決不允許利用工作之便，謀取私利，搞不正之風。

診所定點工作的計劃和措施

1、對持醫(yī)療卡的人員首先要進行身份識別,杜絕冒名購藥。

2、杜絕用醫(yī)療卡購賣非醫(yī)療保險目錄的藥品。

3、定期學習醫(yī)保知識,嚴格按照服務公約執(zhí)行。

4、營業(yè)人員服務要主動熱情，使用文明用語，對待持卡人員和現(xiàn)金購藥人員要一事同仁。

5、定期與社保局信息科取得聯(lián)系，做到信息準確無誤，6、從正規(guī)渠道購進醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，盡量滿足患者的用藥需求。

7、嚴格審核處方，對門診處方按醫(yī)保目錄執(zhí)行。

8、每月及時向社保局上報門診費用，及時結賬，對門診費用的結算要做到準確無誤。

9、對以上出現(xiàn)的差錯首先要進行批評，再出現(xiàn)錯誤者進行罰款。

醫(yī)療結算人員管理制度

1、遵守各項規(guī)章制度，堅持以患者為中心，以質(zhì)量為核心，以病人滿意為目標的服務宗旨。

2、語言文明，禮貌待人，做到熱情接待耐心解釋，來有迎聲，去有送聲。

3、堅持工作崗位，提高效率，善于收集參保人員對診所的建議，對患者提出的合理要求及時協(xié)調(diào)解決。

4、對每位參保患者要認真審核有效證件，杜絕冒名頂替，杜絕開社保以外的藥品。

5、積極協(xié)助社保檢查人員的工作不得以任何理由拒絕或刁難。

6、每月向社保局提供準確的信息。

醫(yī)療計算機管理人員工作制度

1、醫(yī)療計算機管理人員要及時更新醫(yī)保數(shù)據(jù)的參保信息,以便于病員的合理治療，2、醫(yī)保計算機管理人員要及時準確的維護好各項收費項目的醫(yī)保標記,以確保病員的合理治療。

3、計算機操作人員要明確崗位的重要性,必須按正規(guī)的操作步驟來對計算機及其設備(包括打印機,鼠標,鍵盤,UPS進行操作,如因誤操作而造成設備或系統(tǒng)損壞,其造成的損失由該操作人員負責。

4、操作人員應按正確操作規(guī)程進行操作,要確保數(shù)據(jù)的準確性,及時性,完整性。

5、因操作人員不正確操作而造成的各項差錯由操作人員承擔全部責任。

6、為確保計算機的正常運行不得玩各種游戲,不得使用外來的軟盤、U盤,更不許隨便修改工作配置和刪除系統(tǒng)文件。

城鎮(zhèn)職工慢性病管理制度

1、慢病人員持處方到定點診所調(diào)劑,按照勞動人事局的要求必須有二級以上醫(yī)院開據(jù)的指導性處方進行購藥,而且處方要每三個月開據(jù)一次,便于上級部門進行監(jiān)督管理。診所營業(yè)員應嚴格按照國家處方調(diào)劑的有關規(guī)定給予認真調(diào)劑,診所人員無不正當理由,不得拒絕慢病人員按處方調(diào)劑的請求,若認定處方調(diào)配劑量有疑問時,要告知參保慢病人員,由原開處方的醫(yī)生修改后再給給予調(diào)劑。

2、定點診所要為慢病人員建立健康用藥檔案，檔案必須有用藥記錄及用藥量、用藥人員的病種審批表及醫(yī)生開據(jù)的指導性處方。

3、參保人員看病就醫(yī)必須以現(xiàn)金的形式購藥,不得以醫(yī)?？ㄖЦ端庂M，定點診所開據(jù)報銷用的發(fā)票必須以現(xiàn)金交費予以結算。

4、參保的慢病人員調(diào)動,死亡等要及時告知家屬到社保局辦理變更和注銷手續(xù),并應將患者的慢病處方本和職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管,如將其丟失者,應及時向社保局辦理掛失，慢病處方本一經(jīng)丟失將無法補辦。

第二篇：診所醫(yī)保,申請資料

申請醫(yī)療保險定點零售藥店材料

順 序

一、申請資料(黑色字體為必備材料）

1、定點零售藥店申請書（填寫完整、藥監(jiān)局與物價局蓋章確認）

2、營業(yè)執(zhí)照正副本復印件(營業(yè)時間需超過一年）

3、藥品經(jīng)營許可證正副本復印件

4、組織機構代碼證正副本復印件

5、GSP證書復印件

6、重慶藥品交易所入市協(xié)議復印件

7、配送藥店配送證明（倉儲資料）

8、藥店工作人員花名冊

9、藥師執(zhí)業(yè)資格證、職業(yè)資格證（上崗證）、畢業(yè)證、繼續(xù)教育證（不含執(zhí)業(yè)藥師）、健康證復印件。

10、營業(yè)員職業(yè)資格證（上崗證）、畢業(yè)證、繼續(xù)教育證、健康證復印件。

11、藥師、營業(yè)員勞動合同復印件

12、藥師和營業(yè)員參加社會保險（含醫(yī)療、養(yǎng)老。如藥店性質(zhì)為企業(yè)或微型企業(yè)的須5險）參保且處于待遇享受期證明。

13、藥店房屋租賃合同或房屋產(chǎn)權證復印件（含房屋圖紙）

14、定點零售藥店管理制度

15、定點零售藥店會議、學習紀要、藥店藥品明細清單

申請醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構材料項目

順 序

一、申請資料

1、定點醫(yī)療機構申請書（填寫完整、衛(wèi)生局與物價局蓋章確認）

2、大型醫(yī)療設備清單

3、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本復印件

4、組織機構代碼證正副本復印件

5、重慶藥品交易所入市協(xié)議復印件

6、醫(yī)療機構可承擔能力介紹（含總體情況、開展的主要服務項目、主要輔助檢查項目等）

7、醫(yī)療機構工作人員花名冊

8、醫(yī)技人員花名冊（含姓名、執(zhí)業(yè)資格、年齡、專業(yè)等信息）

9、醫(yī)療機構醫(yī)師、藥師、護士執(zhí)業(yè)資格證、職業(yè)資格證（上崗證）、畢業(yè)證、繼續(xù)教育證、健康證復印件。（醫(yī)師、護士需注冊在該醫(yī)療機構）

10、醫(yī)療機構所有人員參加社會保險（含5險證明。如醫(yī)療機構性質(zhì)為公立只須醫(yī)療保險）參保且處于待遇享受期證明。

11、醫(yī)療機構房屋租賃合同或房屋產(chǎn)權證復印件（含房屋圖紙，公立醫(yī)療機構不需提供）

12、醫(yī)療機構管理制度、崗位制度、財務制度等制度。

13、醫(yī)療機構會議、學習紀要

第三篇：診所各種制度

護理工作人員守則

1、認真遵守醫(yī)院和科內(nèi)各項規(guī)章制度，提前十分鐘到崗，不遲到早

退，服從門診主任主任及護士長領導，保質(zhì)保量完成各班職責，儀表端莊，態(tài)度和藹，主動迎送病人，服務耐心、細致、周到。

2、上班時間堅守各自工作崗位，不能擅自離開，特殊情況需上報組

長或護士長后方可離開。不在護士站、分診臺扎堆聊天，玩電腦游戲、長時間占用電話、洗衣服。

3、嚴格按排班上班，認真履行各班職責，不許空班，有事有病不能

上班者，需提前請假并。

4、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

5、各種搶救藥品、物品要實行四定，既定數(shù)量、定地點、定人管理、定期檢查，各種搶救儀器要保證性能良好，應急使用。搶救物品不外借，值班護士應班班交接，并做好記錄，用后消毒清洗干凈后備用。

6、輸液室、手術室、治療室應保持良好的環(huán)境，室內(nèi)清潔、安靜、舒適，護理工作要做到四及時，既觀察病情及時、異常情況報告及時、搶救處置及時、護理記錄及時。

7、經(jīng)常巡視輸液病人，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時報告。

護士交接班制度

1、按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，認真聽取交班。在接班者未接清之前交班者不得離開崗位。

2、交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械等交代不清應立即查找，接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)問題，應由接班者負責。

3、交班前半小時巡視重點病人，掌握病情變化。

4、下班前按基數(shù)數(shù)量補足各種物品、藥品。且中班需為晚班補足共用物品。

5、做好交接班中各種記錄工作。（包括物品、藥品、儀器檢查等）

消毒隔離制度

1、每日工作前對操作間臺面、物體表面用用250mg/l含氯消毒液擦拭消毒，不耐氯的儀器可用75%酒精擦拭。

2、科室領取的消毒劑有效期一周，浸泡法消毒器械時，做到軸節(jié)打開，消毒液沒過器械，消毒液及容器每周二、五更換。

3、鑷子灌每周二、五更換，消毒液面達到器械的1/2-2/3，使用干罐四小時更換一次，每日用含氯試紙檢測消毒液濃度一次。

4、血壓計袖帶每周消毒清洗兩次，體溫計使用后用250-500mg/l含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后沖洗干凈后備用，壓舌板用250-500mg/l含氯消毒液消毒后，沖洗干凈涼干高壓滅菌后備用。

5、輸液室、手術室、治療室等嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，物品定點放置。地面每日用250mg/l含氯消毒液擦拭一次。

6、治療室、換藥室、手術室、搶救間等每日空氣消毒，每月做細菌培養(yǎng)一次。紫外線燈從使用第一天起登記每天使用的累計時間，且紫外線燈管每兩周擦拭一次。

7、污物被服放在指定位置，不隨地亂丟，每周為病人更換床單、被罩、枕套一次。如臟了或受到污染隨時更換。

8、空調(diào)使用之前先清潔后使用，使用期間每兩周清潔綠網(wǎng)及外殼一次，空調(diào)使用后清潔、防塵、切斷電源。

1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院有關消毒隔離制度及一次性物品使用保管制度，消毒物品使用保管制度。

2.嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作原則。更換拖鞋，帽子，口罩。保持肅靜不可大聲談笑。

3.手術器械、物品必須一用一滅菌，手術廢棄物需置于黃色醫(yī)療垃圾袋，及時封閉運送。

4.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒隔離制度，必須濕式清潔，每日紫外線照射2小時。

5.各種藥品，器械，搶救設備定位，定量保管定期檢查，毒麻藥品限專人保管。

6.建立常規(guī)手術器械卡，以供查對，同時檢查器械性能，及時維護，保證使用。手術包必需有消毒指示條，并標明消毒日期及責任者。

1.輸液室內(nèi)布局合理，室內(nèi)環(huán)境整潔，每日進行清潔衛(wèi)生及空氣消毒，器械。物品消毒要符合要求。

2.進入輸液室要衣帽整潔，操作前洗手，戴口罩。

3.存放藥品管理有序，清潔整齊，輸液條準確清晰。

4.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)療垃圾按規(guī)定處理，做到一人一針一消毒，防止交叉感染。

5.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，密切觀察患者有無輸液反應。

6.嚴格執(zhí)行三查八對制度，認真核對執(zhí)行醫(yī)囑，堅持巡視制度，各種登記，記錄要完整，準確，自己清楚。

治療室工作制度

1.室內(nèi)布局合理，環(huán)境整潔，有清潔消毒制度，每日進行空氣消毒。

2.進入治療室要衣帽整潔，操作前洗手，戴口罩。

3.藥品，物品管理有序，標簽清楚，有定期清點制度。器械物品固定位置，定期清點，防止差錯發(fā)生。

4.嚴格執(zhí)行無菌操作原則和各項護理操作規(guī)程，消毒隔離制度和醫(yī)療垃圾處理制度，防止交叉感染，治療室內(nèi)藥品，器械，物品消毒，處理符合要求。

5.各種登記，記錄要完整，準確，字跡清楚。

藥房工作制度

1、藥房工作人員憑本院醫(yī)師處方配藥，收方后應對處方內(nèi)容、病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法等詳加審查后方可調(diào)配。

2、遇有藥品用法用量不妥、禁忌處方或處方字跡辨認不清等情況時，由配方人員與開方醫(yī)師聯(lián)系更正后再進行調(diào)配，不得私自涂改或代開處方。

3、配方時應細心謹慎，嚴格遵守技術操作規(guī)程，變質(zhì)、過期、包裝不完整藥品不得發(fā)出，不得估計取藥，調(diào)配方劑時禁止用手直接接觸藥物。

4、處方調(diào)配結束須嚴格核對并簽名后方可發(fā)出，發(fā)藥時應耐心向病員說明服用方法及注意事項，不得隨意向病員介紹藥品性質(zhì)及用途，避免給病員增加不必要的顧慮。

5、發(fā)出的方劑，應將服用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上。凡乳劑、混懸劑及產(chǎn)生沉淀的液體方劑，必須注明 “服前搖勻”。外用藥應注明 “用前搖勻”及 “不可內(nèi)服”等字樣。

6、加強藥品管理，防止變質(zhì)與失效。

7、藥房應定期清領藥品，每日統(tǒng)計當天處方，并做好貴重藥品逐日消耗登記。

8、加強與臨床各科室的聯(lián)系，征求對藥品供應要求，了解用藥情況，積極介紹、推薦新藥。

12、普通處方保管一年，到期報醫(yī)院領導批準后銷毀。

13、藥房內(nèi)應整齊、清潔，藥品按類存放，器具用后放回原處。

第四篇：中醫(yī)診所醫(yī)保服務承諾書

王斯維中醫(yī)診所醫(yī)保服務承諾書

根據(jù)基本醫(yī)療保險定點準入申請要求，為了進一步做好醫(yī)療保險工作，加強行業(yè)自律，打造醫(yī)療保險定點誠信經(jīng)營，優(yōu)質(zhì)服務品牌，對申請事項承諾如下：

一.愿意提供基本醫(yī)療保險服務，簽訂并遵守基本醫(yī)療保險管理制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)保各項政策，切實履行，《巴彥淖爾市醫(yī)療保險定點服務協(xié)議書》。

二.嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》，建立和完善藥品質(zhì)量管理制度，確保參保人員用藥安全。

三.嚴格執(zhí)行藥品價格政策，全力為參保人員提供價格優(yōu)惠和高質(zhì)量的藥品。

四.進一步加強員工業(yè)務和醫(yī)保知識培訓，全面提高員工整體素質(zhì)，為參保人員做好醫(yī)保服務。

五.全力維護醫(yī)?；鸢踩?，堅決杜絕以藥換生活用品，化妝品，食品，帶刷卡等有損基金安全的違規(guī)行為，在定點診所中帶頭營造風清正氣的醫(yī)保服務環(huán)境。

六.誠信經(jīng)營，優(yōu)質(zhì)服務，為守護參保人員的健康盡心盡力，為巴彥淖爾市醫(yī)療保險事業(yè)順利發(fā)展做出新的貢獻。

巴彥淖爾市臨河區(qū)王斯維中醫(yī)診所

第五篇：醫(yī)保制度

醫(yī)保管理制度

依據(jù)溫州市基本醫(yī)療保險用藥管理辦法，為了規(guī)范醫(yī)保管理制度的落實及解釋工作，溫州一洲醫(yī)藥連鎖有限公司各醫(yī)保管理員、操作員、審核員及與醫(yī)保購藥相關環(huán)節(jié)的全體工作人員，必須熟練掌握醫(yī)保相關管理制度、流程、注意事項等。

溫州市基本醫(yī)療保險用藥管理辦法

第一條

為確保醫(yī)療保險參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范合理用藥，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結合溫州實際，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于參加本市基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）。

第五條

參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品且符合限定支付范圍規(guī)定發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫外的藥品或使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品但不符合限定支付范圍規(guī)定的藥品費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第六條

參保人員按規(guī)定使用藥品所發(fā)生的費用，按以下辦法支付：

（一）參保人員使用“甲類”藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；

（二）參保人員使用“乙類”藥品所發(fā)生的費用，先由個人按5%的比例自理（《藥品目錄》或市人力資源和社會保障部門另有規(guī)定的從其規(guī)定），再按基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定支付；

（三）參保人員使用中藥飲片，除“單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材”和“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”外，所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

第十三條

參保人員轉市外就醫(yī)，其用藥范圍和支付標準按《藥品目錄》的規(guī)定執(zhí)行。不得選擇就醫(yī)地所在?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的基本醫(yī)療保險藥品目錄。

第十四條

經(jīng)衛(wèi)生部門依法設置的醫(yī)保定點零售藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所，由轄區(qū)人力資源和社會保障行政部門（市區(qū)直接報市人力資源和社會保障行政部門）批準后，其中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中藥飲片處方，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第十五條

醫(yī)保定點單位應當根據(jù)因病施治、合理治療的原則選擇用藥。需使用自費藥品的，定點單位應征得參保人員或其親屬同意并簽字。

第十六條

醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則，對西醫(yī)診斷開具中成藥、中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用的，人力資源和社會保障行政部門按規(guī)定給予相應的行政處理，并追回違規(guī)支出的基金。定點單位應根據(jù)參保人員病情，按以下原則掌握藥量：

（一）參保人員門診就醫(yī)用藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個月?？咕幬锾幏接昧繎裱l(wèi)生部和省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規(guī)定。

（二）參保人員住院出院需帶病情必須的治療性藥品，因病情需要確定帶藥量,一般不超過1個月量。

（三）參保人員中醫(yī)就診使用中藥，其組方中有“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”的飲片，“備注”中有“限量和貼數(shù)”限制的按規(guī)定執(zhí)行。

第十八條

參保人員到醫(yī)保定點零售藥店購買醫(yī)保非處方藥應出示本人的社會保障卡和醫(yī)療證。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險用藥管理的有關規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。

第十九條

參保人員門診就醫(yī)時可持在定點醫(yī)療機構開具的處方到定點零售藥店購買藥品。外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方，定點零售藥店應當拒絕調(diào)配、銷售；外配處方必須留存2年以上。

第二十一條

參保人員持卡購藥時，定點零售藥店應核對參保人員社會保障卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符。售藥后應在其醫(yī)療證上記錄購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，并按規(guī)定將購藥明細信息傳送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

第二十二條

骨折等行動不便的慢性病患者及七十周歲以上老人，可由家屬攜參保人員的社會保障卡、醫(yī)療證和家屬本人身份證代其購藥，售藥的定點零售藥店應予以記錄備查。其中骨折等行動不便的慢性病患者在治療期間應提供二級以上定點醫(yī)療機構出具的醫(yī)療證明，選擇一家定點零售藥店登記備案。

第二十五條

基本醫(yī)療保險藥品實行計算機實時交易。參保人員購買《藥品目錄》內(nèi)藥品時，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付的，定點醫(yī)療機構或零售藥店應予以記賬結算；按規(guī)定由參保人員自理、自負的，參保人員直接用現(xiàn)金結算。

第二十七條

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和機關事業(yè)單位工作人員子女醫(yī)療統(tǒng)籌的18周歲以下未成年人用藥，在《藥品目錄》的基礎上，增加西藥通用名稱中表達化學成分部分與《藥品目錄》中名稱（《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的藥品，可以限定在兒童使用時支付。

第二十八條

工傷保險、生育保險和離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人的藥品使用和管理參照基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行，其使用《藥品目錄》內(nèi)藥品，統(tǒng)籌基金支付時不分甲、乙類。

（一）機構管理

1．建立連鎖醫(yī)保管理小組，由組長負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

2、設立醫(yī)保管理員，并配備1—2名專（兼）職人員，具體負責連鎖醫(yī)療保險工作。3．貫徹落實市政府有關醫(yī)保的政策、規(guī)定。4．監(jiān)督檢查連鎖醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。

5．及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并做好改正方案。

6、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。

（二）目錄管理

1.嚴格執(zhí)行本省制定的基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄。

2.應及時做好本單位藥品目錄數(shù)據(jù)庫的維護更新工作，并按照相關行政部門的規(guī)定做好價格維護工作。乙方醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫應與人力資源和社會保障部門提供的醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫相對應。

3.對醫(yī)保目錄中限定使用范圍的藥品，應嚴格執(zhí)行。4.對參保人員購藥應當遵循藥品說明書和醫(yī)保相關規(guī)定。

（三）信息系統(tǒng)管理

1.應配置獨立的接入路由器和醫(yī)保前置機，通過專用線路將本地網(wǎng)絡接入醫(yī)保專網(wǎng)，及時更新最新接口規(guī)范和開發(fā)手冊對本地的信息系統(tǒng)進行升級改造。應嚴格按照我市醫(yī)保交易的技術規(guī)范完成相關運行環(huán)境的安裝和配置，不得隨意修改配置參數(shù)，不能在接入設備上進行與醫(yī)保業(yè)務無關的操作。

2.醫(yī)保結算系統(tǒng)臨時性停機維護，或因故障臨時停止對外服務時，接到通知后需做好信息信息溝通和解釋工作。

3.應安排專職人員做好日常的系統(tǒng)運維和網(wǎng)絡安全檢查，以保障醫(yī)保交易的業(yè)務連續(xù)性。

（四）購藥管理

1.核對參保人員購藥時人、證、卡相符，符合條件的方可購藥調(diào)配。（注：骨折及70歲以上老人參照條件并記錄可代其購藥）

2.不得以任何形式進行醫(yī)保購藥的促銷、買贈、套刷等違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

3.單軌處方藥必須憑醫(yī)保醫(yī)療機構開具的合法處方并蓋有醫(yī)保外配處方章及醫(yī)保醫(yī)師印章方可調(diào)配，不得擅自更改。

4.雙規(guī)制處方藥必須在病歷本及登記表進行登記銷售，注明購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章。

5.參保人員到醫(yī)保定點零售藥店購買醫(yī)保非處方藥應出示本人的社會保障卡和醫(yī)療證。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險用藥管理的有關規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。

6.參保人購藥必須與參保人購藥目的相符，拒絕出現(xiàn)成人購買兒童藥品等形式的行為。

7.在醫(yī)保目錄“備注”欄中對該藥品標有“Δ”是指參保人在住院使用時由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、門診使用時由個人賬戶支付；如“備注”欄中標有“限工傷保險”“限生育保險”等其它限定疾病或特殊要求的，購藥需符合相應條件才可醫(yī)保支付。

8.醫(yī)保購藥結算時除注明購藥信息外清單還應需注明醫(yī)保費用、自理費用、賬戶余額等。9.參保人員購藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個月。

（五）醫(yī)保工作

1.認真貫徹執(zhí)行市政府及市社會和勞動保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務。

2.在醫(yī)保管理小組的領導下，認真遵守與市醫(yī)療保險管理中心簽訂的《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。

3.嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

4.堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。

5.準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。6.加強工作人員的制度、業(yè)務學習，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保管理工作。

（六）醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法

為規(guī)范連鎖社會醫(yī)療保險參保人購藥服務管理，提高醫(yī)療保險服務質(zhì)量，根據(jù)上級有關文件精神要求，結合連鎖實際情況，制定連鎖醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法如下：

一、獎勵

履行核卡職責，對人、證、卡不一致購藥進行舉報，避免社?；饟p失的，每1例在該工作人員當月崗位考核評分加1分。

二、懲處（1）、有下列違規(guī)行為之一者，連鎖對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1—3分。

①購藥記錄書寫不符合規(guī)定的及購藥未做記錄；

②不嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給參保人超范圍、超劑量帶藥等；

③對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；

④將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；

⑤電腦錄入的藥品、收費等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。

（2）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3—8分。情節(jié)嚴重者給予當事人解除合同處分：

①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受醫(yī)療保險購藥； ②發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；

③每位工作人員均應遵守上述有關規(guī)定，如有違反規(guī)定者（由社會和勞動保障局剔除或被我院相關部門發(fā)現(xiàn)等），將通知本人，本人應做好相應解釋及相關依據(jù)說明，如不能或不合理說明情況被社保局剔除的費用將由該工作人員全額承擔。如情節(jié)嚴重或?qū)医滩桓?，不能說明事由者，除剔除費用自負以外，將該事由提交醫(yī)療保險管理委員會討論并給予相應的行政處罰（并給予1-3倍的處罰）。