第一篇：醫(yī)保制度

醫(yī)院醫(yī)保 工作制度

醫(yī)院醫(yī)保工作制度為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《西安市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)管理試行辦法》、《西安市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)考核辦法》等有關(guān)文件精神，進一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。

一、就醫(yī)管理

1、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。

3、嚴格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

5、嚴格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。

6、嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標準。醫(yī)保病人就診時，應(yīng)核對醫(yī)保手冊，進行身份驗證，嚴格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)保基金支付。對新入院的醫(yī)保病人，應(yīng)通知病人必須在24小時內(nèi)將醫(yī)?？搬t(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。

7、門診及住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳?，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查(不包括治療項目)，應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準手續(xù)。

9、嚴格按照《陜西省醫(yī)療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。

10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>

11、一年醫(yī)?？己四甓葍?nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負控制在其醫(yī)療總費用的30%以內(nèi)。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內(nèi)。

二、醫(yī)保用藥管理

1、嚴格按《陜西省基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。

2、及時向醫(yī)保機構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病(肝炎、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過一個月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱?；颊叱鲈簬?，與病情相關(guān)藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。

4、醫(yī)保病人004km.cn/xuesheng/要求處方藥外配時，應(yīng)使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。

5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對控制用藥應(yīng)嚴格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達到規(guī)定生化指標，并經(jīng)醫(yī)保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費。

6、使用中藥飲片應(yīng)嚴格按規(guī)定劑量控制，嚴禁開變相復(fù)方(二味或二味飲片)。

7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統(tǒng)籌付70%。

三、費用結(jié)算管理

1、嚴格按《陜西省區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結(jié)算《申報表》，要求各類報表內(nèi)容項目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。

2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。

3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個人次;住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。

4、掛號窗口計算機操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號、計費應(yīng)直接用醫(yī)?？ㄗx卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。

5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進行操作。一經(jīng)查出，所扣費用由當班操作人員支付。

6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。

7、遇刷卡障礙時操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。

8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，出院時由參保病人結(jié)清醫(yī)療費，醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。

四、計算機系統(tǒng)維護管理

1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

2、要妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。

3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。

4、醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長(一般為20分鐘)，更不能關(guān)掉上傳下載進程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。

5、每月對賬產(chǎn)生不符時，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實修改，數(shù)據(jù)修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數(shù)據(jù)，嚴禁添加就醫(yī)流水。

1、醫(yī)?？圃谥鞴茉洪L的領(lǐng)導(dǎo)下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中，準確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項政策規(guī)定。

2、根據(jù)市醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。按新政策要求，隨時調(diào)整相關(guān)規(guī)定。

3、負責對外接待（上級主管部門領(lǐng)導(dǎo)檢查、參觀）。對內(nèi)協(xié)調(diào)和相關(guān)科室的全面工作（病房、藥房、計算機房、財務(wù)科等）。

4、認真貫徹執(zhí)上級主管部門下發(fā)的各項政策和管理規(guī)定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓(xùn)工作。

5、結(jié)合醫(yī)院總量控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關(guān)政策的落實和執(zhí)行情況。

6、負責審批有關(guān)轉(zhuǎn)診、特殊病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。

7、積極響應(yīng)醫(yī)院號召，參加醫(yī)院的各種會議和活動。

8、熱情服務(wù)，周到細致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。

9、熟悉本崗工作流程，對業(yè)務(wù)精益求精，增強為參?；颊叻?wù)能力。

1、認真學(xué)習(xí)和宣傳醫(yī)保相關(guān)政策和規(guī)定并貫徹執(zhí)行。

2、負責醫(yī)保系統(tǒng)安裝、調(diào)試及維護工作。

3、做好醫(yī)保系統(tǒng)三大目錄管理工作。

4、負責醫(yī)保各工作站點人員培訓(xùn)、溝通、協(xié)調(diào)工作。

5、結(jié)合醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理量化指標，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關(guān)政策的落實和執(zhí)行情況。

7、協(xié)助參保病人辦理異地醫(yī)保定點單位申請、門診重癥（慢病）申請工作；按市、區(qū)醫(yī)保局要求為參保人員提供報銷所需各項材料。

8、做好醫(yī)保病人費用結(jié)算、統(tǒng)計及上報工作。

9、負責同武漢市社保局核算中心進行醫(yī)保應(yīng)付帳對帳及結(jié)算工作，將醫(yī)保病人在醫(yī)院發(fā)生的費用按時收回。

1、在上級主管部門和 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，認真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。

2、堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的服務(wù)宗旨，認真負責，樹立良好的醫(yī)療作風(fēng)和服務(wù)態(tài)度，關(guān)心體貼病人。

3、認真核對醫(yī)療證，及時辦理有關(guān)住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內(nèi)補辦相關(guān)住院手續(xù)。

4、嚴格審批轉(zhuǎn)診制度；把好醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診關(guān)，轉(zhuǎn)診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉(zhuǎn)出。

5、定期下科室了解醫(yī)保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復(fù)的檢查和不合理的用藥現(xiàn)象。禁止掛床住院。

6、嚴格掌握意外傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。

7、本院職工住院必須經(jīng)分管院長簽字，并到醫(yī)保中心辦理住院手續(xù)。

8、耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。

9、支持和配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。

10、每月5日前及時將醫(yī)保病人的結(jié)算資料送到醫(yī)保中心審核。

醫(yī)院

醫(yī)療保險管理制度、措施

目錄

1、醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度

2、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施

3、醫(yī)院離休干部醫(yī)療管理措施

4、醫(yī)院醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范

一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度

（一）機構(gòu)管理

1．建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負責（組長副院長擔任），不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。

3．貫徹落實柳州市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。4．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。5．及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。

6、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。

（二）醫(yī)療管理制度

1．嚴格執(zhí)行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時，應(yīng)扣留醫(yī)療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時報告市醫(yī)保中心。

2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范。

3．藥品使用需嚴格掌握適應(yīng)癥。

4．收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。

5．出院帶藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行。

（四）、患者基本信息、醫(yī)療項目及費用錄入管理制度。

①患者入院時，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫(yī)?？ㄌ?、住院號、診斷、科別、門診醫(yī)師、入院時間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關(guān)手續(xù)，避免一人多號或一號多人的情況發(fā)生。

②患者入院后，各類醫(yī)療文件的書寫由醫(yī)護人員按規(guī)定按時完成；由護士核對、錄入并執(zhí)行醫(yī)囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現(xiàn)有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負責人責任。

③實行收費明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責人責任。

④醫(yī)院醫(yī)保辦每月檢查患者基本信息、醫(yī)療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規(guī)定處罰并追究科室負責人責任。

（三）藥房管理制度

1．嚴格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格和廣西壯族自治區(qū)集中采購價格，按醫(yī)院藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。

2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。

3．確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。

（四）財務(wù)管理制度

1．認真查對參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號、收費關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

2．配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。

3．新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。4．嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關(guān)指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。

5．對收費操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時處理，并有相關(guān)處理記錄。

6．參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費情況，醫(yī)保窗口和財務(wù)室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。

（五）信息管理制度

1．當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。2．當醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由醫(yī)保辦公室人員來查對，確保結(jié)算正確，如在查對過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。

3．信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。

4、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》。

二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施

（一）、醫(yī)保工作制度

1、認真貫徹執(zhí)行柳州市政府及柳州市社會和勞動保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

2、在副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，認真遵守與柳州市醫(yī)療保險管理中心簽訂的《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。

3、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

4、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

5、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。

（二）、基本醫(yī)療保險管理措施

1、嚴格執(zhí)行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。

2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。

3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫(yī)?？?，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費記入醫(yī)保人員。

4、應(yīng)進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時通知醫(yī)院醫(yī)保辦。

5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。

6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。

7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。

8、按時向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確.9、保證醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。

（三）基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理措施

1、基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理措施

（1）對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行代開藥審批手續(xù)的就診者代取藥，并對來人進行耐心的解釋。如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發(fā)生的醫(yī)療費用由開方醫(yī)生承擔。

（2）門診醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊呔驮\時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫(yī)保專用病歷。

（3）嚴格執(zhí)行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。

（4）要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。

（5）堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。

（6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險及工傷保險藥品目錄》中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

（7）對門診持《慢病卡》的病人，嚴格按慢病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應(yīng)癥、慢病用藥范圍和用藥原則。

（8）如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。

（9）嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

（10）嚴禁誤導(dǎo)消費、開大處方、重復(fù)檢查。

2、基本醫(yī)療保險住院管理措施

（1）、嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門診醫(yī)生應(yīng)在《病歷本》上簡要寫明病史、體征及處置后開《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗住院患者與《病歷本》是否相符，確認無誤后方可辦理微機住院登記。同時依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。（離休干部住院，憑有離休干部標識的《病歷本》和《醫(yī)療卡》可免收住院押金）。

（2）、參保人員入院后，病房醫(yī)護人員應(yīng)核對住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。

（3）、實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。

（4）、住院期間醫(yī)保病歷本必須交醫(yī)院管理，醫(yī)療卡患者隨身攜帶。

（5）、醫(yī)保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。

（6）、建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

（7）、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。

（8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。

3、基本醫(yī)療保險門診慢病管理措施

醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認無誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進行治療，嚴格按照醫(yī)保規(guī)定慢病病種用藥范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用藥范圍內(nèi)的藥品，合理施治，一病一處方。

4、特檢特治審批管理措施

醫(yī)院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應(yīng)癥。需主治醫(yī)師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準，送醫(yī)院醫(yī)保辦審批后，報市醫(yī)保中心審批后方可進行。

5、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施

(1)凡遇：①經(jīng)本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無法開展進一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉(zhuǎn)院搶救的；④醫(yī)院無條件治療的專科疾病病人。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至二級以上?？苹蛉壘C合（中醫(yī)）醫(yī)院。（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

6、醫(yī)療保險使用自費藥品及項目的管理措施

凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的自費藥品及診治項目：（1）屬門診治療確需的自費藥品，應(yīng)征得參保人員同意后開具，并在該藥前標明“自費”。

（2）屬住院治療確需的自費藥品，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。

（3）屬特殊人群（我廠主要是離休干部）因搶救或確因病情需要使用自費藥品、診治項目的應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》后，再由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出申請，科主任簽字，報醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意，送醫(yī)保中心審批同意后方可進行。

7、醫(yī)療保險管理處罰規(guī)定

（1）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用1-2倍罰款：

①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的； ②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；

③不嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

④檢查、治療、用藥等與病情不符的；

⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；

⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；

⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；

⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。（2）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用2-3倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當事人行政處分：

①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

② 處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；

③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的；

④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進行醫(yī)保記帳支付的； ⑤掛床住院的

⑥分解住院記賬：未遵守7日內(nèi)不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；

⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復(fù)收費、分解收費的； ⑧違反物價政策，不按柳州市物價部門規(guī)定的收費標準收費的；（3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用3-5倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經(jīng)濟處罰和行政處分：

①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。

②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符的；

③疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；

以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守，依據(jù)《柳州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險工作正確順利進行。

三、醫(yī)院離休干部醫(yī)療管理措施

1、凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實行優(yōu)先掛號（免收診療費）、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥，優(yōu)先治療。

2、對行動不便的就診離休干部，醫(yī)院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。

3、離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫(yī)務(wù)人員管床，出院時由護理人員陪送辦理出院手續(xù)。

4、對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應(yīng)要求要送醫(yī)送藥上門服務(wù)。

5、因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時聯(lián)系轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。

四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范

（一）、職業(yè)道德規(guī)范：

1、語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。

2、熱愛本職工作，努力進取，不斷鉆研業(yè)務(wù)。

3、熟練掌握醫(yī)保政策，并能夠正確運用到工作中。

4、遵紀守法，廉潔辦公，接受監(jiān)督和檢查。

（二）、行為規(guī)范：

1、不斷學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)的業(yè)務(wù)知識，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)文件中的規(guī)定及精神。

2、工作態(tài)度端正，注重工作效率及結(jié)果，做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，接受社會監(jiān)督，公示監(jiān)督電話。

3、嚴格按照醫(yī)保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。

4、嚴格執(zhí)行院內(nèi)的各項規(guī)章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務(wù)，解釋耐心。

5、保持辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。

（三）、文明用語及服務(wù)禁語：

1、文明用語：您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎？您明白了嗎？您有不明白的可以隨時咨詢、您慢走、再見。

2、服務(wù)禁語：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領(lǐng)導(dǎo)、下班了明天再來、為什么不早點來、外面等著、你問我、我問誰去。

（四）、工作期間四不準：

1、不準在上班期間打私人電話，辦私事。

2、不準在上班時間看報、看小說，雜志。

3、不準在上班時間聊天，吃零食、干與工作無關(guān)的事情。

4、不準對來訪患者態(tài)度蠻橫，有問不答。

（五）、處罰：

凡違反上述規(guī)定者給予批評及崗位扣分處罰。

第二篇：醫(yī)保制度

醫(yī)保管理制度

依據(jù)溫州市基本醫(yī)療保險用藥管理辦法，為了規(guī)范醫(yī)保管理制度的落實及解釋工作，溫州一洲醫(yī)藥連鎖有限公司各醫(yī)保管理員、操作員、審核員及與醫(yī)保購藥相關(guān)環(huán)節(jié)的全體工作人員，必須熟練掌握醫(yī)保相關(guān)管理制度、流程、注意事項等。

溫州市基本醫(yī)療保險用藥管理辦法

第一條

為確保醫(yī)療保險參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范合理用藥，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合溫州實際，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于參加本市基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）。

第五條

參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品且符合限定支付范圍規(guī)定發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫外的藥品或使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品但不符合限定支付范圍規(guī)定的藥品費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第六條

參保人員按規(guī)定使用藥品所發(fā)生的費用，按以下辦法支付：

（一）參保人員使用“甲類”藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；

（二）參保人員使用“乙類”藥品所發(fā)生的費用，先由個人按5%的比例自理（《藥品目錄》或市人力資源和社會保障部門另有規(guī)定的從其規(guī)定），再按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支付；

（三）參保人員使用中藥飲片，除“單味或復(fù)方均不支付費用的中藥飲片及藥材”和“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”外，所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

第十三條

參保人員轉(zhuǎn)市外就醫(yī)，其用藥范圍和支付標準按《藥品目錄》的規(guī)定執(zhí)行。不得選擇就醫(yī)地所在?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的基本醫(yī)療保險藥品目錄。

第十四條

經(jīng)衛(wèi)生部門依法設(shè)置的醫(yī)保定點零售藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所，由轄區(qū)人力資源和社會保障行政部門（市區(qū)直接報市人力資源和社會保障行政部門）批準后，其中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中藥飲片處方，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第十五條

醫(yī)保定點單位應(yīng)當根據(jù)因病施治、合理治療的原則選擇用藥。需使用自費藥品的，定點單位應(yīng)征得參保人員或其親屬同意并簽字。

第十六條

醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則，對西醫(yī)診斷開具中成藥、中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用的，人力資源和社會保障行政部門按規(guī)定給予相應(yīng)的行政處理，并追回違規(guī)支出的基金。定點單位應(yīng)根據(jù)參保人員病情，按以下原則掌握藥量：

（一）參保人員門診就醫(yī)用藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個月?？咕幬锾幏接昧繎?yīng)遵循衛(wèi)生部和省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。

（二）參保人員住院出院需帶病情必須的治療性藥品，因病情需要確定帶藥量,一般不超過1個月量。

（三）參保人員中醫(yī)就診使用中藥，其組方中有“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”的飲片，“備注”中有“限量和貼數(shù)”限制的按規(guī)定執(zhí)行。

第十八條

參保人員到醫(yī)保定點零售藥店購買醫(yī)保非處方藥應(yīng)出示本人的社會保障卡和醫(yī)療證。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險用藥管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。

第十九條

參保人員門診就醫(yī)時可持在定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方到定點零售藥店購買藥品。外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方，定點零售藥店應(yīng)當拒絕調(diào)配、銷售；外配處方必須留存2年以上。

第二十一條

參保人員持卡購藥時，定點零售藥店應(yīng)核對參保人員社會保障卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符。售藥后應(yīng)在其醫(yī)療證上記錄購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，并按規(guī)定將購藥明細信息傳送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第二十二條

骨折等行動不便的慢性病患者及七十周歲以上老人，可由家屬攜參保人員的社會保障卡、醫(yī)療證和家屬本人身份證代其購藥，售藥的定點零售藥店應(yīng)予以記錄備查。其中骨折等行動不便的慢性病患者在治療期間應(yīng)提供二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療證明，選擇一家定點零售藥店登記備案。

第二十五條

基本醫(yī)療保險藥品實行計算機實時交易。參保人員購買《藥品目錄》內(nèi)藥品時，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店應(yīng)予以記賬結(jié)算；按規(guī)定由參保人員自理、自負的，參保人員直接用現(xiàn)金結(jié)算。

第二十七條

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和機關(guān)事業(yè)單位工作人員子女醫(yī)療統(tǒng)籌的18周歲以下未成年人用藥，在《藥品目錄》的基礎(chǔ)上，增加西藥通用名稱中表達化學(xué)成分部分與《藥品目錄》中名稱（《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的藥品，可以限定在兒童使用時支付。

第二十八條

工傷保險、生育保險和離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人的藥品使用和管理參照基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行，其使用《藥品目錄》內(nèi)藥品，統(tǒng)籌基金支付時不分甲、乙類。

（一）機構(gòu)管理

1．建立連鎖醫(yī)保管理小組，由組長負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

2、設(shè)立醫(yī)保管理員，并配備1—2名專（兼）職人員，具體負責連鎖醫(yī)療保險工作。3．貫徹落實市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。4．監(jiān)督檢查連鎖醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。

5．及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并做好改正方案。

6、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。

（二）目錄管理

1.嚴格執(zhí)行本省制定的基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄。

2.應(yīng)及時做好本單位藥品目錄數(shù)據(jù)庫的維護更新工作，并按照相關(guān)行政部門的規(guī)定做好價格維護工作。乙方醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫應(yīng)與人力資源和社會保障部門提供的醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫相對應(yīng)。

3.對醫(yī)保目錄中限定使用范圍的藥品，應(yīng)嚴格執(zhí)行。4.對參保人員購藥應(yīng)當遵循藥品說明書和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定。

（三）信息系統(tǒng)管理

1.應(yīng)配置獨立的接入路由器和醫(yī)保前置機，通過專用線路將本地網(wǎng)絡(luò)接入醫(yī)保專網(wǎng)，及時更新最新接口規(guī)范和開發(fā)手冊對本地的信息系統(tǒng)進行升級改造。應(yīng)嚴格按照我市醫(yī)保交易的技術(shù)規(guī)范完成相關(guān)運行環(huán)境的安裝和配置，不得隨意修改配置參數(shù)，不能在接入設(shè)備上進行與醫(yī)保業(yè)務(wù)無關(guān)的操作。

2.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)臨時性停機維護，或因故障臨時停止對外服務(wù)時，接到通知后需做好信息信息溝通和解釋工作。

3.應(yīng)安排專職人員做好日常的系統(tǒng)運維和網(wǎng)絡(luò)安全檢查，以保障醫(yī)保交易的業(yè)務(wù)連續(xù)性。

（四）購藥管理

1.核對參保人員購藥時人、證、卡相符，符合條件的方可購藥調(diào)配。（注：骨折及70歲以上老人參照條件并記錄可代其購藥）

2.不得以任何形式進行醫(yī)保購藥的促銷、買贈、套刷等違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

3.單軌處方藥必須憑醫(yī)保醫(yī)療機構(gòu)開具的合法處方并蓋有醫(yī)保外配處方章及醫(yī)保醫(yī)師印章方可調(diào)配，不得擅自更改。

4.雙規(guī)制處方藥必須在病歷本及登記表進行登記銷售，注明購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章。

5.參保人員到醫(yī)保定點零售藥店購買醫(yī)保非處方藥應(yīng)出示本人的社會保障卡和醫(yī)療證。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險用藥管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。

6.參保人購藥必須與參保人購藥目的相符，拒絕出現(xiàn)成人購買兒童藥品等形式的行為。

7.在醫(yī)保目錄“備注”欄中對該藥品標有“Δ”是指參保人在住院使用時由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、門診使用時由個人賬戶支付；如“備注”欄中標有“限工傷保險”“限生育保險”等其它限定疾病或特殊要求的，購藥需符合相應(yīng)條件才可醫(yī)保支付。

8.醫(yī)保購藥結(jié)算時除注明購藥信息外清單還應(yīng)需注明醫(yī)保費用、自理費用、賬戶余額等。9.參保人員購藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個月。

（五）醫(yī)保工作

1.認真貫徹執(zhí)行市政府及市社會和勞動保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

2.在醫(yī)保管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下，認真遵守與市醫(yī)療保險管理中心簽訂的《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。

3.嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

4.堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

5.準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。6.加強工作人員的制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保管理工作。

（六）醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法

為規(guī)范連鎖社會醫(yī)療保險參保人購藥服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)上級有關(guān)文件精神要求，結(jié)合連鎖實際情況，制定連鎖醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法如下：

一、獎勵

履行核卡職責，對人、證、卡不一致購藥進行舉報，避免社保基金損失的，每1例在該工作人員當月崗位考核評分加1分。

二、懲處（1）、有下列違規(guī)行為之一者，連鎖對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1—3分。

①購藥記錄書寫不符合規(guī)定的及購藥未做記錄；

②不嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給參保人超范圍、超劑量帶藥等；

③對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；

④將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；

⑤電腦錄入的藥品、收費等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。

（2）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3—8分。情節(jié)嚴重者給予當事人解除合同處分：

①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受醫(yī)療保險購藥； ②發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；

③每位工作人員均應(yīng)遵守上述有關(guān)規(guī)定，如有違反規(guī)定者（由社會和勞動保障局剔除或被我院相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)等），將通知本人，本人應(yīng)做好相應(yīng)解釋及相關(guān)依據(jù)說明，如不能或不合理說明情況被社保局剔除的費用將由該工作人員全額承擔。如情節(jié)嚴重或?qū)医滩桓模荒苷f明事由者，除剔除費用自負以外，將該事由提交醫(yī)療保險管理委員會討論并給予相應(yīng)的行政處罰（并給予1-3倍的處罰）。

第三篇：診所醫(yī)保制度

目 錄

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策

2、醫(yī)療保險管理措施

3、診所服務(wù)公約

4、診所定點工作的計劃和措施

5、醫(yī)療結(jié)算人員管理制度

6、醫(yī)療計算機管理人員工作制度

7、城鎮(zhèn)職工慢性病管理制度

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策

1、參保人員持外配處方到診所調(diào)劑,診所營業(yè)員應(yīng)嚴格按照國家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定給予認真調(diào)劑,診所人員無不正當理由,不得拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請求,若認定外配處方調(diào)配劑量有疑問時,要告知參保人員,由原開處方的醫(yī)生修改后再給給予調(diào)劑。

2、《國家基本醫(yī)療保險目錄》書中規(guī)定的藥品可以在診所憑(職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊)和專用卡進行購藥,目錄規(guī)定以外的藥品只能憑現(xiàn)金直接購買,如果是處方藥還必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方才能購買。

3、參保人員看病就醫(yī)必須持社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險個人賬戶手冊》和專用卡等有效證卡到定點診所就診購藥,其醫(yī)療費用結(jié)算采用以記賬為主,輔之以現(xiàn)金交費的結(jié)算方法,社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險個人賬戶手冊》和專用卡均限于本人使用。

4、參保人員調(diào)動,死亡等要及時到社保局辦理變更和注銷手續(xù),參保人員應(yīng)將職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管,及時更改個人帳戶密碼，如不慎丟失者,應(yīng)及時向社保局辦理掛失,丟失期間發(fā)生的一切費用由參保人員自理。

醫(yī)療保險管理措施

定點診所要嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險用藥,提高目錄內(nèi)藥品的備藥率,使藥品使用率達到要求：

1、處方,(或醫(yī)療保險專用處方)必須由本診所的醫(yī)師開具,診所要

嚴格按照審方、配方、復(fù)核的程序進行配藥,處方最終要有診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師或從業(yè)藥師審核簽字,并保留兩年以備核查。嚴禁使用IC卡,或個人帳戶購買《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍以外的藥品。

2、診所對使用IC卡或個人賬戶購藥者,必須認真填寫購票據(jù)，票據(jù)填寫要完整清晰,規(guī)范?；貓?zhí)存根聯(lián)保存兩年以上。

3、對持基本醫(yī)療保險卡(或證)與持現(xiàn)金購賣同一品規(guī)的醫(yī)保藥品應(yīng)執(zhí)行同一藥品零售價,不得對參保人施行價格歧視。

4、診所要定期向基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)反饋基本醫(yī)療保險藥品供應(yīng)機構(gòu),基本醫(yī)療保險藥品及藥品的價格信息,對新上柜的基本醫(yī)療保險藥物要做到及時反饋,共同維護醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫。

5、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格按照本實施細則及服務(wù)協(xié)議中的有關(guān)規(guī)定,按時審核結(jié)算費用,對不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用,有權(quán)拒付。

6、對違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的診所,由當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T視情節(jié)給予警告,責令改正,通報批評或直至取消定點資格。

7、被勞動保障行政部門取消定點資格的零售診所,兩年內(nèi)不得進入基本醫(yī)療保險定點范圍。

8、診所的資格申請書,資格證書,標牌由自治區(qū)勞動和社會保障廳監(jiān)制。

定點零售藥服務(wù)公約

患者至上 關(guān)愛健康 正確配伍 耐心周到

合理用藥 童叟無欺 熱情服務(wù) 著裝整齊

誠信守法 文明用語 明碼標價 唱收唱付

一、樹立全心全意為患者服務(wù)的思想和崇高的職業(yè)道德觀念，忠誠藥學(xué)事業(yè)，一切為了患者的健康。

二、舉止端莊，文明禮貌，著裝整潔，同情體貼病人。發(fā)藥時語氣溫和，交待認真，詳細、準確。

三、充分理解病人的心理狀態(tài)，尊重病人，一視同仁，做到主動、熱情、耐心、周到。認真聽取病人的意見和要求，并盡力滿足患者的要求。

四、對病人高度負責,把好藥品質(zhì)量關(guān)，不經(jīng)銷過期失效藥品。認真核對處方，確保病人的用藥安全、有效。

五、堅持信譽第一，以患者為中心，耐心詳細地向患者介紹藥品的藥理作用。明碼標價，計價準確。

六、嚴格執(zhí)行法規(guī)和各項規(guī)章制度，決不允許利用工作之便，謀取私利，搞不正之風(fēng)。

診所定點工作的計劃和措施

1、對持醫(yī)療卡的人員首先要進行身份識別,杜絕冒名購藥。

2、杜絕用醫(yī)療卡購賣非醫(yī)療保險目錄的藥品。

3、定期學(xué)習(xí)醫(yī)保知識,嚴格按照服務(wù)公約執(zhí)行。

4、營業(yè)人員服務(wù)要主動熱情，使用文明用語，對待持卡人員和現(xiàn)金購藥人員要一事同仁。

5、定期與社保局信息科取得聯(lián)系，做到信息準確無誤，6、從正規(guī)渠道購進醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，盡量滿足患者的用藥需求。

7、嚴格審核處方，對門診處方按醫(yī)保目錄執(zhí)行。

8、每月及時向社保局上報門診費用，及時結(jié)賬，對門診費用的結(jié)算要做到準確無誤。

9、對以上出現(xiàn)的差錯首先要進行批評，再出現(xiàn)錯誤者進行罰款。

醫(yī)療結(jié)算人員管理制度

1、遵守各項規(guī)章制度，堅持以患者為中心，以質(zhì)量為核心，以病人滿意為目標的服務(wù)宗旨。

2、語言文明，禮貌待人，做到熱情接待耐心解釋，來有迎聲，去有送聲。

3、堅持工作崗位，提高效率，善于收集參保人員對診所的建議，對患者提出的合理要求及時協(xié)調(diào)解決。

4、對每位參?；颊咭J真審核有效證件，杜絕冒名頂替，杜絕開社保以外的藥品。

5、積極協(xié)助社保檢查人員的工作不得以任何理由拒絕或刁難。

6、每月向社保局提供準確的信息。

醫(yī)療計算機管理人員工作制度

1、醫(yī)療計算機管理人員要及時更新醫(yī)保數(shù)據(jù)的參保信息,以便于病員的合理治療，2、醫(yī)保計算機管理人員要及時準確的維護好各項收費項目的醫(yī)保標記,以確保病員的合理治療。

3、計算機操作人員要明確崗位的重要性,必須按正規(guī)的操作步驟來對計算機及其設(shè)備(包括打印機,鼠標,鍵盤,UPS進行操作,如因誤操作而造成設(shè)備或系統(tǒng)損壞,其造成的損失由該操作人員負責。

4、操作人員應(yīng)按正確操作規(guī)程進行操作,要確保數(shù)據(jù)的準確性,及時性,完整性。

5、因操作人員不正確操作而造成的各項差錯由操作人員承擔全部責任。

6、為確保計算機的正常運行不得玩各種游戲,不得使用外來的軟盤、U盤,更不許隨便修改工作配置和刪除系統(tǒng)文件。

城鎮(zhèn)職工慢性病管理制度

1、慢病人員持處方到定點診所調(diào)劑,按照勞動人事局的要求必須有二級以上醫(yī)院開據(jù)的指導(dǎo)性處方進行購藥,而且處方要每三個月開據(jù)一次,便于上級部門進行監(jiān)督管理。診所營業(yè)員應(yīng)嚴格按照國家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定給予認真調(diào)劑,診所人員無不正當理由,不得拒絕慢病人員按處方調(diào)劑的請求,若認定處方調(diào)配劑量有疑問時,要告知參保慢病人員,由原開處方的醫(yī)生修改后再給給予調(diào)劑。

2、定點診所要為慢病人員建立健康用藥檔案，檔案必須有用藥記錄及用藥量、用藥人員的病種審批表及醫(yī)生開據(jù)的指導(dǎo)性處方。

3、參保人員看病就醫(yī)必須以現(xiàn)金的形式購藥,不得以醫(yī)?？ㄖЦ端庂M，定點診所開據(jù)報銷用的發(fā)票必須以現(xiàn)金交費予以結(jié)算。

4、參保的慢病人員調(diào)動,死亡等要及時告知家屬到社保局辦理變更和注銷手續(xù),并應(yīng)將患者的慢病處方本和職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管,如將其丟失者,應(yīng)及時向社保局辦理掛失，慢病處方本一經(jīng)丟失將無法補辦。

第四篇：天長醫(yī)保制度

意外傷害認定與結(jié)報程序

一、本制度所稱意外傷害是指參保人在生活中因突發(fā)外來的、非疾病的、并無第三者責任，使身體受到傷害、傷殘或死亡的客觀事件。因意外傷害住院醫(yī)療產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)保中心按相關(guān)規(guī)定審核，分別從職工或居民統(tǒng)籌基金中予以支付。

二、學(xué)生與十八周歲以下居民發(fā)生意外傷害，僅進行門診治療的，由所在學(xué)?；蛏鐓^(qū)經(jīng)辦機構(gòu)開具相關(guān)證明，于醫(yī)保中心直接進行報銷。

三、意外傷害住院醫(yī)療費用結(jié)報程序：

(一)申報參保人員因意外傷害而需住院醫(yī)療的，原則上應(yīng)于定點醫(yī)療機構(gòu)治療，本人或相關(guān)人員應(yīng)在入院起三個工作日內(nèi)，向醫(yī)保中心如實報告意外傷害發(fā)生的時間、地點、受傷部部位、以及原因等，并于定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保中心領(lǐng)取《職工與居民意外傷害申請調(diào)查表》（可于人社局網(wǎng)站下載），由相關(guān)方如實填寫，并簽章。

(二)受理對于申報主體和材料符合規(guī)定的，醫(yī)保中心應(yīng)當予以受理登記，并告知結(jié)報流程。異地傷害住院的，須提供住院病案復(fù)印件（入院記錄、手術(shù)記錄等），并加蓋醫(yī)院公章；

（三）調(diào)查根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)或意外傷害人員的申請，中心應(yīng)及時組織人員進行調(diào)查；調(diào)查方式為赴實地、受害人所在地調(diào)查相關(guān)當事人，或調(diào)閱經(jīng)治醫(yī)院住院病歷進行綜合認定。

（四）會審醫(yī)保中心原則上一個月集中會審一次，根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定決定是否予以報銷住院費用。如首次調(diào)查情況不清楚的，可以進行補充調(diào)查。

（五）核報參保人員可以憑《意外傷害調(diào)查表》的結(jié)論直接到定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院治療的，憑相關(guān)參保證件、住院發(fā)票，住院清單，出院小結(jié)或出院證到醫(yī)保中心結(jié)算，享受普通疾病住院同等待遇。

對于外傷首次住院已經(jīng)調(diào)查核實符合政策報銷的，后續(xù)同一傷害原因入院（如取內(nèi)固定材料或后續(xù)治療等），經(jīng)本人書面申請，由醫(yī)保中心核實簽字直接予以報銷。

四、參保人發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起一年內(nèi)未提出申請的，視為自動放棄本次意外傷害醫(yī)療費核報要求。

五、咨詢電話：0550-7045129，0550-7045253

第五篇：醫(yī)保例會制度

醫(yī)保例會制度

一、時間：原則上每月召開一次醫(yī)院會議，每季度召開一次醫(yī)保專題會議，特殊情況需召開緊急例會。

二、會議地點：醫(yī)院培訓(xùn)中心樓二樓會議室，特殊情況需改變地點另行通知。

三、會議內(nèi)容范疇：

1、傳達上級文件、會議精神；

2、宣布醫(yī)院有關(guān)決定和部署重要工作；

3、通報醫(yī)保、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)態(tài)度、工作量、各項工作管理以及醫(yī)保費用運行、控制等情況；

4、通報黨建、全員思想等方面情況；

5、交流醫(yī)保、行政、后勤等工作的相關(guān)信息；

6、其它需在例會上傳達的內(nèi)容。

四、參會人員范圍：書記；院領(lǐng)導(dǎo)；副院長；醫(yī)保辦主任；醫(yī)務(wù)科主任；護理部主任；感染辦主任；各科室主任；副主任；護士長；各部門、社區(qū)負責人。

五、所有應(yīng)參會人員必須做好工作安排，按例會通知時間和地點準時出席。

六、所有應(yīng)參會人員若有事未能參加會議，須提前書面向院領(lǐng)導(dǎo)請假；參會人員參加例會次數(shù)列入考勤考核。

七、參會人員作好會議記錄（若應(yīng)參會人員請假未能參會，科室負責人應(yīng)安排其它人員到會，記錄會議內(nèi)容），并負責將例會精神傳達到所在科室；對會議精神的貫徹和落實列入科室質(zhì)量考核。

八、醫(yī)院專設(shè)會議記錄本，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦負責做好會議內(nèi)容記錄。

醫(yī)院建國前離退休人員就醫(yī)管理辦法

按照師市關(guān)于《建國前離退休人員病歷考評有關(guān)問題會議紀要》的相關(guān)規(guī)定和《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的要求，為加強建國前離退休人員的就醫(yī)管理，特制定本辦法。

一．機構(gòu)設(shè)置

1．成立由主管院長任組長，與相關(guān)部門和科室主任組成建國前離退休人員就醫(yī)領(lǐng)導(dǎo)小組。建立健全相關(guān)規(guī)章制度，保證離休人員享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2．開設(shè)建國前離退休人員結(jié)算、取藥窗口。在建國前離退休人員就診時安排高年資醫(yī)師坐診。

3．維護醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，真實、準確、完整的上傳數(shù)據(jù)。定期與團社保所對賬并結(jié)算費用。

二．門診管理

1．建國前離退休干部就診須持兵團統(tǒng)一印發(fā)的《兵團基本醫(yī)療保險證》、《兵團基本醫(yī)療保險證處方本》和身份證就醫(yī)，普通內(nèi)科由門診醫(yī)生接診，其它由各?？漆t(yī)生接診。接診醫(yī)生需核實離休人員身份和證件，填寫就診記錄。由家屬代開藥的，要有離休人員的授權(quán)委托書，并由家屬在門診病歷上簽名。嚴禁任何冒名頂替的就醫(yī)行為。

2.按照兵團《藥品目錄》、《診療項目》、《服務(wù)設(shè)施項目》提供醫(yī)療服務(wù)。超出目錄以外的項目，應(yīng)征得本人同意，另外開處方，由本人現(xiàn)金付費。

3、接診醫(yī)生應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，以通用名書寫藥品名稱。用法用量不得出現(xiàn)“遵醫(yī)囑”、“遵說明書服用”等含糊不清的字句。清晰、準確、完整、規(guī)范的書寫門診病歷。用藥嚴格執(zhí)行急性病3—7天量、慢性病2周量。開藥前要查閱《處方本》中上次用藥情況，同療效或同品種藥品未用完，不予再開，杜絕攢藥或搭車開藥。

三.住院管理

1.結(jié)算處工作人員憑離休人員患者本人的身份證、《醫(yī)療保險證》辦理住院手續(xù)。依據(jù)人、卡、證是否相符進行身份識別，杜絕冒名頂替住院。妥善保管《醫(yī)療保險證》不得丟失。

2.記賬人員要嚴格按照醫(yī)療服務(wù)項目和價格標準錄入項目和結(jié)算費用，不得多記、漏記。出院結(jié)帳時，查驗《醫(yī)療保險證》的有效性。結(jié)帳后將收繳的《醫(yī)療保險證》和病歷本歸還本人。

3.首診醫(yī)生要嚴格掌握入、出院標準。門診能診治的不收治住院；不無故推委符合住院指征的患者；及時為符合出院指征的患者辦理出院手續(xù)，縮短住院日，節(jié)約醫(yī)?；?。拒絕出院者，及時通知醫(yī)保辦，自出院之日起發(fā)生的費用由患者自費結(jié)帳。主管醫(yī)生要完整、準確、真實的填寫病案首頁。

4.使用超出醫(yī)保范圍的項目，主管醫(yī)生應(yīng)征得本人或家屬簽字同意，并填寫《特殊藥品、檢查、治療同意書》，費用由患者自己負擔。

5.離休人員住院期間因故要求離院，經(jīng)主管醫(yī)護人員同意后，需辦理請假手續(xù)，醫(yī)患雙方在病歷中簽字記錄。嚴禁掛床住院、分解住院。

6.離休人員患者因斗毆、酗酒、自殺、自殘自傷、違法犯罪、交通事故（機動車和非機動車）等意外傷害就診時，接診醫(yī)生要在病歷中詳細記錄病情發(fā)生的時間、原因和部位。醫(yī)療費用全部由患者自己負擔。

7.各級醫(yī)師要嚴格按照因病施治的原則，合理用藥，合理檢查，減少醫(yī)?；鹄速M。醫(yī)囑和所發(fā)生的費用要完全相符，病歷中不得缺失化驗和檢查報告單。不得開人情方、大處方。不得用醫(yī)保藥串換非醫(yī)保藥。不得開與住院疾病無關(guān)的藥品、檢查和治療項目。住院期間用藥臨時醫(yī)囑為3—4天量，不得累積攢藥。出院帶藥不超過1周量，特殊情況可經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準最多可帶1月量。出院不得帶針劑液體，不得帶檢查、治療項目。

8.因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制需轉(zhuǎn)院診治的，由主管醫(yī)生填寫《職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申請表》，經(jīng)科室主任同意簽字，院業(yè)務(wù)主管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字，醫(yī)保辦復(fù)核，報團社保所審批備案。

9.各級醫(yī)師要根據(jù)患者病情，嚴格掌握各項化驗和檢查指征。對其他醫(yī)院的檢查結(jié)果，要充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

四．罰則

1．按照《醫(yī)保質(zhì)量考核評分標準》，考核對離休人員的醫(yī)療服務(wù)工作。

2．實行科主任負責制，和科室績效考核掛鉤。

3．經(jīng)醫(yī)保查處有嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的科室和個人全院通報批評。并給予罰款，所罰金額從科室績效考核工資中扣除。

醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)小組