第一篇：感染管理科工作總結(jié)及計(jì)劃M(mǎn)icrosoft Word 文檔

感染管理科工作總結(jié)及計(jì)劃

目前已開(kāi)展的工作： 1.已報(bào)批正在購(gòu)買(mǎi)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控管理系統(tǒng)軟件 此軟件將與我院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)生在醫(yī)生工作站直接向感染管理科上報(bào)醫(yī)院感染病例、傳染病病例，能夠?qū)崿F(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例和爆發(fā)的預(yù)警，對(duì)現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可開(kāi)展ICU、手術(shù)部位、抗菌藥物使用情況和多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，也對(duì)針刺傷和職業(yè)暴露進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)給予相應(yīng)的處理提示?？傊塑浖膽?yīng)用將會(huì)是我院的醫(yī)院感染管理工作上一個(gè)新的臺(tái)階。2.已下發(fā)《陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制方案》，對(duì)多重耐藥菌體現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作的管理模式，杜絕多重耐藥菌的傳播。3.規(guī)范環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 減少對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)的頻次，在醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)有重要的意義，在環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的醫(yī)院感染管理中，應(yīng)加強(qiáng)日常醫(yī)務(wù)人員清潔消毒環(huán)境的依從性才是有意義的、正確的事情。4.制定了臨床科室和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)

考核結(jié)果將納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的范疇，對(duì)推動(dòng)執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的各種標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范我院消毒滅 菌隔離和無(wú)菌操作、手衛(wèi)生等工作，有重要意義。將要逐步開(kāi)展的工作： 1.加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的管理，降低手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)，避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)，制定《陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血源性病原體職業(yè)暴露的暫行規(guī)定》，追蹤隨訪(fǎng)暴露人員預(yù)防用藥、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，觀察發(fā)病的征兆。3.在醫(yī)院感染監(jiān)控軟件沒(méi)有安裝、與HIS系統(tǒng)沒(méi)有對(duì)接的情況下，逐步規(guī)范的開(kāi)展ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位的醫(yī)院感染等監(jiān)測(cè)。4.加強(qiáng)換藥室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制，推動(dòng)消毒供應(yīng)中心的順利驗(yàn)收。5.制定《陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程及處理預(yù)案》，6.按照醫(yī)院感染管理辦法，履行對(duì)消毒器械、一次性醫(yī)療器械、器具的證件進(jìn)行審核。

第二篇：醫(yī)院感染管理科2010年工作總結(jié)2011計(jì)劃

醫(yī)院感染管理科2010年工作總結(jié)2011計(jì)劃

醫(yī)院感染管理科2010 年工作總結(jié)

1、對(duì)全院40095 例住院病人進(jìn)行監(jiān)控（1-11 月），醫(yī)院感染發(fā)病率1.13%(三級(jí)醫(yī)院≤10%)，監(jiān)控率 100%，有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生，未發(fā)生一起醫(yī)源性感染暴發(fā)。

2、定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)共計(jì) 3949 份，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)合格率為96.78%，比09 年合格率提高2.98%，消毒滅菌效果合格率為 100%。并將存在的問(wèn)題及時(shí)匯總、分析、反饋臨床、加強(qiáng)整改。

3、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。全年對(duì)全院在職及新上崗醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)共 17 次，培訓(xùn)內(nèi)容：衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》等3 個(gè)強(qiáng)制規(guī)范、傳染病防控、手衛(wèi)生規(guī)范、隔離技術(shù)規(guī)范、圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制、透析室管理、食堂后勤、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查培訓(xùn)等，培訓(xùn)人數(shù)1359 人，舉行了書(shū)面考試2 次。為了落實(shí)醫(yī)院感染管理核心制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理，及時(shí)更新醫(yī)院感染管理核心制度并將編印的《醫(yī)院管理制度醫(yī)院感染管理卷》1400 本發(fā)到全院，做到人手一冊(cè)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)并將《醫(yī)務(wù)人員銳器傷個(gè)案登記表》發(fā)放到臨床各科，全年參與指導(dǎo)處理醫(yī)務(wù)人員血源性病原體職業(yè)暴露3 例。本舉辦了省、市級(jí)繼教班“醫(yī)院感染管理暨內(nèi)鏡、口腔崗位培訓(xùn)班” 二期，為縣市級(jí)醫(yī)療單位醫(yī)院感染管理專(zhuān)、兼職人員培訓(xùn)517 人。其中取得口腔、內(nèi)鏡準(zhǔn)入證105 人。

4、認(rèn)真抓好日常醫(yī)院感染管理工作，堅(jiān)持每日、每周、每月定期與不定期對(duì)各科醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行督查、指導(dǎo)，開(kāi)展前瞻性病例監(jiān)測(cè)347 次。積極開(kāi)展ICU 導(dǎo)管相關(guān)性感染及臨床耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作，對(duì)醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、流程及過(guò)程管理，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)收集全院的相關(guān)數(shù)據(jù)及意見(jiàn)，及時(shí)反饋，加強(qiáng)整改。加強(qiáng)對(duì)透析室、新生兒病房、ICU、消毒供應(yīng)室、導(dǎo)管室、口腔科、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、產(chǎn)房、感染病科等重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理，未發(fā)現(xiàn)一起醫(yī)源性醫(yī)院感染暴發(fā)。有效控制臨床出現(xiàn)的醫(yī)院感染聚集性病例4 次，杜絕了醫(yī)院感染區(qū)域流行。

6、直接參與醫(yī)院建筑改建的相關(guān)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)、實(shí)施工作。為桐城市醫(yī)院、市中醫(yī)院、懷寧縣人民醫(yī)院、懷寧縣血防站、宿松縣人民醫(yī)院以及我院重點(diǎn)部門(mén)（潔凈 ICU、、新生兒病房、洗衣房、本部消毒供應(yīng)室中心）設(shè)置了醫(yī)院感染管理流程圖，并遞交相關(guān)管理部門(mén)具體實(shí)施。為了方便臨床醫(yī)務(wù)人員。將醫(yī)院感染管理工作落實(shí)到位。

7、本接受省、市級(jí)以上衛(wèi)生主管部門(mén)的醫(yī)院感染管理及傳染病防控、醫(yī)部廢物及衛(wèi)生部“醫(yī)部質(zhì)量萬(wàn)里行”等檢查 11 次；參加全院性危重癥病例及感染性疾病的大會(huì)診4 次；編印《醫(yī)院感染管理通訊》4 期；作為安市立醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心，為安慶縣、市區(qū)編印《醫(yī)院感染管理常用法律法規(guī)選編》學(xué)習(xí)材料；組織參加《安慶市醫(yī)院感染管理知識(shí)競(jìng)賽》獲集體二等獎(jiǎng)；參加安徽省第五屆醫(yī)院感染學(xué)術(shù)年會(huì)并獲優(yōu)秀論文一等獎(jiǎng)；積極參加安徽省四十所監(jiān)控網(wǎng)單位醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，督促臨床醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例做好預(yù)防與控制醫(yī)院感染；積極主動(dòng)為臨床一線(xiàn)服務(wù)，為臨床提供免費(fèi)手消毒劑掛架，提高了手衛(wèi)生規(guī)范的依從性。由于醫(yī)院感染管理工作成績(jī)較顯著，省醫(yī)院感染院長(zhǎng)論壇及醫(yī)院感染專(zhuān)職人員崗位培訓(xùn)班上分管院長(zhǎng)被邀請(qǐng)參加全省 6 位管理優(yōu)秀的院長(zhǎng)之一，做大會(huì)經(jīng)驗(yàn)介紹：“醫(yī)院感染無(wú)小事，病人利益無(wú)小事”，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療安全。精彩的演講得到了省廳領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)家的一致好評(píng)。工作不足之處：科內(nèi)人員較少，從1998 年起院感科就已配備 5 人，經(jīng)過(guò)了12 年的變遷，病人床位數(shù)增加到1200 人，目前專(zhuān)職人員仍為 5 人，相對(duì)工作量比較人手不夠，有些工作難以完成的比較圓滿(mǎn)，例如在醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及臨床前瞻性病例監(jiān)測(cè)方面工作做的還不夠細(xì)致。臨床監(jiān)控小組未盡到職責(zé)，存在著醫(yī)院感染病例的漏報(bào)現(xiàn)象。需加大醫(yī)院感染管理的獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)的執(zhí)行力。

2、醫(yī)院感染管理科2011 年計(jì)劃

1、按照《安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2010 版（試行）》標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)自查、規(guī)范管理，爭(zhēng)取少扣分或不扣分，順利地通過(guò)“三甲”醫(yī)院的復(fù)審。

2、積極完成常規(guī)性醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果及臨床耐藥菌的監(jiān)測(cè)工作。定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施。

3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和督導(dǎo)。按照衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)室中心操作規(guī)范》及《醫(yī)院消毒供應(yīng)室中心監(jiān)測(cè)規(guī)范》3 個(gè)強(qiáng)制性指南要求，督促我院消毒供應(yīng)中心盡快通過(guò)省衛(wèi)廳檢查驗(yàn)收工作。

4、繼續(xù)完成已開(kāi)展的 ICU 及臨床耐藥菌醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，對(duì)可疑發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。

5、繼續(xù)督查一次性使用醫(yī)療用品、醫(yī)療垃圾的規(guī)范管理等，加大臨床監(jiān)控小組的工作，為其編印《臨床監(jiān)控小組工作手冊(cè)》，指導(dǎo)臨床監(jiān)控小組積極發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)工作。

6、申報(bào)2011 年省級(jí)繼教項(xiàng)目（Ⅰ類(lèi)學(xué)分5 分）和市級(jí)繼教項(xiàng)目（Ⅱ類(lèi)學(xué)分10 分），籌備和舉辦繼教項(xiàng)目培訓(xùn)班。醫(yī)院感染管理科 2010 年12 月10 日

第三篇：感染管理科工作總結(jié)及計(jì)劃M(mǎn)icrosoft Word 文檔

感染管理科工作總結(jié)及計(jì)劃

目前已開(kāi)展的工作：

1.已報(bào)批正在購(gòu)買(mǎi)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控管理系統(tǒng)軟件 此

軟件將與我院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)生在醫(yī)生工作站直接向感染管理科上報(bào)醫(yī)院感染病例、傳染病病例，能夠?qū)崿F(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例和爆發(fā)的預(yù)警，對(duì)現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可開(kāi)展ICU、手術(shù)部位、抗菌藥物使用情況和多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，也對(duì)針刺傷和職業(yè)暴露進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)給予相應(yīng)的處理提示?？傊塑浖膽?yīng)用將會(huì)是我院的醫(yī)院感染管理工作上一個(gè)新的臺(tái)階。

2.已下發(fā)《陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制方案》，對(duì)多重耐藥菌體現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作的管理模式，杜絕多重耐藥菌的傳播。

3.規(guī)范環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 減少對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)的頻

次，在醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)有重要的意義，在環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的醫(yī)院感染管理中，應(yīng)加強(qiáng)日常醫(yī)務(wù)人員清潔消毒環(huán)境的依從性才是有意義的、正確的事情。

4.制定了臨床科室和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染考

核標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果將納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的范疇，對(duì)推動(dòng)執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)的各種標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范我院消毒滅

菌隔離和無(wú)菌操作、手衛(wèi)生等工作，有重要意義。將要逐步開(kāi)展的工作：

1.加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的管理，降低手術(shù)部位

感染的風(fēng)險(xiǎn)，避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)，制定《陜西中醫(yī)學(xué)院附屬

醫(yī)院血源性病原體職業(yè)暴露的暫行規(guī)定》，追蹤隨訪(fǎng)暴露人員預(yù)防用藥、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，觀察發(fā)病的征兆。

3.在醫(yī)院感染監(jiān)控軟件沒(méi)有安裝、與HIS系統(tǒng)沒(méi)有對(duì)接的情況下，逐步規(guī)范的開(kāi)展ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位的醫(yī)院感染等監(jiān)測(cè)。

4.加強(qiáng)換藥室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制，推動(dòng)消毒供應(yīng)中

心的順利驗(yàn)收。

5.制定《陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程

及處理預(yù)案》，6.按照醫(yī)院感染管理辦法，履行對(duì)消毒器械、一次性醫(yī)

療器械、器具的證件進(jìn)行審核。

第四篇：醫(yī)院感染管理科工作總結(jié)

醫(yī)院感染管理科工作總結(jié) 以《XXXX》、《XXXX》等法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等為指南，結(jié)合本院的實(shí)際情況和專(zhuān)家的督導(dǎo)意見(jiàn)，不斷完善醫(yī)院感染管理相關(guān)操作制度流程，整改重點(diǎn)部門(mén)的布局，以保障醫(yī)療安全。

1、規(guī)范化改造消毒供應(yīng)中心：設(shè)有輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)（含獨(dú)立的敷料制備或包裝間）和無(wú)菌物品存放區(qū)。工作區(qū)域劃分遵循規(guī)范原則：物品由污到潔，不交叉、不逆流；空氣流向由潔到污；去污區(qū)保持相對(duì)負(fù)壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對(duì)正壓。工作區(qū)域設(shè)計(jì)與材料要求，符合規(guī)范要求，設(shè)施應(yīng)合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定。配有污物回收器具、分類(lèi)臺(tái)、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等，并且新配備全自動(dòng)器械清洗消毒設(shè)備1臺(tái)，有效保證器械清洗質(zhì)量和提高工作效率。于今年6月份工程完工，7月份經(jīng)廣州市疾病預(yù)防控制中心作第三方驗(yàn)收合格，現(xiàn)正式全面使用。

2、信息化建設(shè)方面：醫(yī)院已將微生物實(shí)驗(yàn)室的BD機(jī)與WHONETS 系統(tǒng)連接上，正在調(diào)試階段，全面運(yùn)行可以對(duì)全院和院感重點(diǎn)部門(mén)的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)分析，為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供重要依據(jù)。

3、加強(qiáng)職業(yè)防識(shí)培訓(xùn)，全院各臨床科室制備了物品統(tǒng)一的潑灑包，制訂了標(biāo)本潑灑和汞溢出應(yīng)急處理流程，以指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)操作，保障工作人員和患者安全。

4、院感相關(guān)監(jiān)測(cè)以院科兩級(jí)的形式展開(kāi)。消毒滅菌監(jiān)測(cè)、院感病例監(jiān)測(cè)、IUC目標(biāo)監(jiān)測(cè)、一類(lèi)術(shù)口監(jiān)測(cè)等監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)持平或略降，無(wú)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感流行暴發(fā)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露進(jìn)行評(píng)估、對(duì)應(yīng)處理和追蹤，無(wú)發(fā)生因職業(yè)暴露而感染事件。

第五篇：醫(yī)院感染管理科2017工作總結(jié)

醫(yī)院感染管理科2017工作總結(jié)

2017年院感科結(jié)合我院創(chuàng)建二甲的有利契機(jī)，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，通過(guò)各職能科室的共同協(xié)作、各個(gè)科主任護(hù)士長(zhǎng)以及全院職工的共同努力，感控工作取得了一定的創(chuàng)新與成績(jī)，為了更好地做好醫(yī)院感染控制工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，瞻望未來(lái)，現(xiàn)將2017年醫(yī)院感染控制工作做如下總結(jié)：

一、主要工作完成情況

1、認(rèn)真研究學(xué)習(xí)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》，做好創(chuàng)甲評(píng)審準(zhǔn)備及迎檢工作，根據(jù)細(xì)則要求制定工作計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃、規(guī)范醫(yī)院感染工作流程，整理歸納并新建、修訂、補(bǔ)充醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理各項(xiàng)規(guī)章制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)涉及內(nèi)容十大項(xiàng)近200小項(xiàng)。

根據(jù)人員變化及時(shí)調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)并督促各科室及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整感染管理質(zhì)控小組成員，進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理體系。醫(yī)院各相關(guān)職能部門(mén)(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科等)執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作相關(guān)職責(zé)，相互協(xié)作，做到醫(yī)院感染管理工作全院重視。

3、加強(qiáng)對(duì)臨床科室醫(yī)院感染預(yù)防控制工作的督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通、及時(shí)指導(dǎo)、及時(shí)改進(jìn)，特別是針對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療垃圾分類(lèi)不清、手衛(wèi)生不規(guī)范、消毒隔離制度不嚴(yán)格落實(shí)、院內(nèi)感染不及時(shí)上報(bào)、無(wú)菌操作不到位等現(xiàn)象

不停進(jìn)行督導(dǎo)糾正，徹底清理醫(yī)院感染預(yù)防控制工作的死角，力爭(zhēng)做到醫(yī)院感染管理的全院規(guī)范統(tǒng)一，充分建強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作力度。

4、根據(jù)醫(yī)院“安全生產(chǎn)”和“質(zhì)量管理”的要求，完善了醫(yī)院感染的質(zhì)量控制與考評(píng)制度，從管理、培訓(xùn)、消毒隔離、無(wú)菌操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、職業(yè)防護(hù)、專(zhuān)科特點(diǎn)等方面入手細(xì)化了醫(yī)院感染質(zhì)量綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)綜合目標(biāo)每月進(jìn)行督查反饋，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患，切實(shí)抓好院感重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，特別是手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理工作;制定了重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防治院內(nèi)感染措施，院感科常規(guī)進(jìn)行督查和指導(dǎo)，防止院感在院內(nèi)暴發(fā)。

5、加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，本共組織全院職工、臨床醫(yī)技人員、工勤人員等各級(jí)各類(lèi)人員對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)防護(hù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物處置、消毒隔離滅菌等相關(guān)知識(shí)開(kāi)展培訓(xùn)13場(chǎng)次，培訓(xùn)人員742人次，參培率66%，并在每次培訓(xùn)后通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)考核、試卷問(wèn)答、科室督導(dǎo)提問(wèn)等方式及時(shí)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行檢查，針對(duì)知曉率低下情況反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)，以期提高全院職工尤其是醫(yī)技人員相關(guān)知識(shí)的知曉率。

6、參與新建、改建建筑布局設(shè)計(jì)。借著“5.11”震后維修加固工程及二甲創(chuàng)建的有利時(shí)機(jī)，針對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的產(chǎn)

房、婦產(chǎn)科門(mén)診、兒科病房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、換藥室、成人重癥監(jiān)護(hù)室、供應(yīng)室、醫(yī)療廢物暫存間等醫(yī)院一直存在布局流程不合理而又一直未進(jìn)行改建的科室和二甲創(chuàng)建中必須成立的科室的改擴(kuò)建工程積極參與并從醫(yī)院感染管理的角度提出自己的意見(jiàn)建議。

7、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好病例前瞻性、回顧性和現(xiàn)患率調(diào)查：①參加2017喀什地區(qū)現(xiàn)患率調(diào)查工作，于5月17日當(dāng)天對(duì)全院現(xiàn)病例進(jìn)行了全面橫斷面調(diào)查，全院共住院病人66人，實(shí)際調(diào)查66人，接受調(diào)查率100%，無(wú)院內(nèi)感染患者，無(wú)院感漏報(bào)患者，通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)使用抗菌藥物36例，抗菌藥物使用率54.6%；其中治療用藥20例，占55.6%，預(yù)防用藥4例，占11.1%。②做好病例前瞻性、回顧性調(diào)查，抓緊抓好了對(duì)臨床科室院內(nèi)感染病例及時(shí)上報(bào)的督導(dǎo)檢查工作，提高醫(yī)生主動(dòng)上報(bào)的自覺(jué)性，本共上報(bào)院內(nèi)感染5例，4例發(fā)生在內(nèi)科，1例發(fā)生在婦產(chǎn)科，其中呼吸道感染4例（內(nèi)科），切口感染1例（婦產(chǎn)科）。針對(duì)發(fā)生的院內(nèi)感染病例進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查并結(jié)合院感科制定的重點(diǎn)項(xiàng)目感染管理制度及措施與醫(yī)生協(xié)商給出合理的預(yù)防控制措施，降低院內(nèi)感染發(fā)病率。③本無(wú)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。④手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)情況：2017年1月1日—11月30日共監(jiān)測(cè)手術(shù)334臺(tái)，其中一類(lèi)切口75臺(tái)，二類(lèi)切口257臺(tái)，三類(lèi)切口1臺(tái)，四類(lèi)切口1臺(tái)，手術(shù)類(lèi)別

中淺層組織手術(shù)34臺(tái)，深層組織手術(shù)137臺(tái)，器官手術(shù)158臺(tái)，腔隙手術(shù)5臺(tái)。

8、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，確保環(huán)境安全：①2017年依舊嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生行政部門(mén)關(guān)于醫(yī)療廢物處置的管理規(guī)定，及時(shí)調(diào)整了醫(yī)療廢物管理小組成員，不定期前往科室和暫存間對(duì)醫(yī)療廢物規(guī)范處置工作檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)全院通報(bào)進(jìn)行整改。②于10月份配備了院內(nèi)醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)專(zhuān)干，做到專(zhuān)人轉(zhuǎn)運(yùn)專(zhuān)人管理，在轉(zhuǎn)運(yùn)中要求其與臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格交接、雙方簽字并且按要求進(jìn)行包裝和封口后密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。③11月醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)了銳器盒，正式在全院硬性使用，使醫(yī)院建院以來(lái)一直使用20ml注射器紙盒當(dāng)做銳器盒的歷史一去不返；④11月統(tǒng)一更換腳踩式醫(yī)療廢物盛裝桶，結(jié)束了醫(yī)院一直使用大紅桶充當(dāng)醫(yī)療廢物桶的歷史，使醫(yī)院醫(yī)療廢物規(guī)范處置工作邁上了新的臺(tái)階，醫(yī)療廢物管理工作實(shí)行責(zé)任追究制，避免了醫(yī)療廢物流失確保醫(yī)療安全。⑤通過(guò)對(duì)照評(píng)審條款發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物管理存在漏洞，缺失對(duì)胎盤(pán)處置的管理，通過(guò)交流和觀摩制定了胎盤(pán)處置登記本，嚴(yán)格了胎盤(pán)管理。⑥按標(biāo)準(zhǔn)為工作人員配備了必要的個(gè)人防護(hù)用品。經(jīng)過(guò)一年的努力目前醫(yī)院各科室醫(yī)療廢棄物分類(lèi)處置，有交接登記記錄。⑦醫(yī)院從10月22日開(kāi)始接收縣屬各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個(gè)體診所、藥店產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，規(guī)范了以上部門(mén)的醫(yī)療廢物處置工作。⑧由于醫(yī)院原有醫(yī)療廢物暫

存間不符合暫存要求，醫(yī)院已按標(biāo)準(zhǔn)新建了暫存間，目前處于驗(yàn)收階段，計(jì)劃明年正式投入使用。

9、加強(qiáng)醫(yī)院職業(yè)暴露管理，院感科從5月份起在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一了職業(yè)防護(hù)的相關(guān)規(guī)定、制度、流程，要求各科室配備職業(yè)防護(hù)箱，并就此做了專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)檢查和指導(dǎo)職業(yè)防護(hù)相關(guān)工作，提高醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識(shí)，通過(guò)努力，醫(yī)院職業(yè)暴露上報(bào)實(shí)現(xiàn)零突破，這是醫(yī)院近年來(lái)首例主動(dòng)上報(bào)的醫(yī)務(wù)人員，從而可以看出只要工作做到位，知識(shí)培訓(xùn)到位，醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識(shí)會(huì)不斷提高。

10、手衛(wèi)生規(guī)范管理：手衛(wèi)生是減少耐藥菌傳播，降低醫(yī)院感染的有效措施，院感科一直將手衛(wèi)生規(guī)范管理作為院感控制工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，2017院感科共組織6場(chǎng)次手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，參加培訓(xùn)人數(shù)350人次，參培率達(dá)到90%，對(duì)546人次手衛(wèi)生依從性和正確洗手方法進(jìn)行了督查，發(fā)現(xiàn)目前我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率51%，洗手正確率57%，從11月和12月的統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)知曉率60%。手衛(wèi)生設(shè)施不全，目前院感科已經(jīng)統(tǒng)計(jì)了全院共計(jì)40多處手衛(wèi)生需要維修、改造，已訂購(gòu)相關(guān)產(chǎn)品。

三、存在的問(wèn)題及改進(jìn)的方式

1、科室感染管理監(jiān)控小組不能充分發(fā)揮作用，職責(zé)不清，分工不明確，造成科室感染管理工作混亂，檔案缺失；需進(jìn)一步加強(qiáng)多部門(mén)的協(xié)作，特別是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的

聯(lián)合管理，從而加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理。

2、對(duì)照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，部分條款尚未開(kāi)展，還有一些條款未達(dá)到要求。對(duì)此將進(jìn)一步研究條款標(biāo)準(zhǔn)，提出可行性建議，對(duì)能完成和開(kāi)展的條款絕不放棄。

3、科室持續(xù)改進(jìn)效果不佳，多次反饋同樣的問(wèn)題依舊存在，科主任護(hù)士長(zhǎng)對(duì)院感工作認(rèn)識(shí)不到位，管理不力。通過(guò)組織醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染監(jiān)控小組會(huì)議強(qiáng)調(diào)科主任護(hù)士長(zhǎng)在管理工作中的重要性及帶頭性，轉(zhuǎn)變科主任護(hù)士長(zhǎng)根本態(tài)度，強(qiáng)化中層服務(wù)和管理理念，提高他們的額管理水平。

4、科室不重視知識(shí)的累積和培訓(xùn)工作，造成培訓(xùn)率不達(dá)標(biāo)，培訓(xùn)效果差，跟蹤督導(dǎo)和現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)顯示醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)能力和接受能力較低，造成創(chuàng)甲條款中涉及知曉率時(shí)條款無(wú)法達(dá)標(biāo)。需轉(zhuǎn)變科主任護(hù)士長(zhǎng)的理念，加強(qiáng)對(duì)科室負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)，通過(guò)不定期督導(dǎo)和現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，反復(fù)培訓(xùn)的方式提高知識(shí)的掌握能力，從而使知曉率達(dá)標(biāo)。

5、由于醫(yī)院現(xiàn)有條件造成部分科室流程、布局依然無(wú)法達(dá)到要求，缺少必要的通道或是設(shè)置。將與總務(wù)科和設(shè)備科積極溝通，協(xié)調(diào)解決。

6、院內(nèi)感染病例主動(dòng)上報(bào)較去年有所增加，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)意識(shí)增強(qiáng)，但在上報(bào)時(shí)存在報(bào)告卡填寫(xiě)錯(cuò)項(xiàng)、病程記錄描述不清、首頁(yè)缺少診斷等錯(cuò)誤。醫(yī)院感染管理科的監(jiān)

測(cè)工作需更細(xì)化、更深層次，降低醫(yī)院感染率。

7、通過(guò)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表匯總分析發(fā)現(xiàn)填寫(xiě)錯(cuò)誤、漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、簽名不符問(wèn)題嚴(yán)重，雖然就發(fā)現(xiàn)問(wèn)題多次進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和講解，此類(lèi)問(wèn)題依然存在。針對(duì)此項(xiàng)工作將聯(lián)合醫(yī)務(wù)科共同監(jiān)管，加強(qiáng)培訓(xùn)，改善現(xiàn)有問(wèn)題。

8、醫(yī)療廢物規(guī)范管理一直進(jìn)行監(jiān)管，但也存在很多問(wèn)題：封口不規(guī)范、標(biāo)簽填寫(xiě)錯(cuò)誤、漏項(xiàng)、部分科室交接本缺失、醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本知識(shí)未掌握，造成分類(lèi)錯(cuò)誤，處置錯(cuò)誤。院感科不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各類(lèi)人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改并反饋。并對(duì)工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

9、職業(yè)防護(hù)管理取得了一定成績(jī)，但還存在醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露后的處置、上報(bào)流程不清問(wèn)題。需通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)和督查，突出科主任、護(hù)士長(zhǎng)的管理職能，推動(dòng)此項(xiàng)工作。

10、手衛(wèi)生規(guī)范管理取得了一定的成績(jī)，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)有所增強(qiáng)，但依然存在對(duì)手衛(wèi)生基礎(chǔ)知識(shí)未掌握、不重視手衛(wèi)生、不配合檢查甚至逃避檢查的問(wèn)題，造成創(chuàng)甲工作中涉及手衛(wèi)生條款無(wú)法達(dá)標(biāo)。計(jì)劃改變手衛(wèi)生管理方式，通過(guò)和科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)，落實(shí)層層管理，責(zé)任到人的方式提高手衛(wèi)生依從率。

11、消毒藥械和一次性用品的索證工作未按要求開(kāi)展，通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，部分產(chǎn)品缺失“三證”，同時(shí)醫(yī)院缺乏多種消毒試劑和設(shè)施的測(cè)試卡，聯(lián)系多時(shí)仍未購(gòu)置，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中將會(huì)影響條款達(dá)標(biāo)。需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療用品的監(jiān)督管理，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)消毒藥械和一次性醫(yī)療用品及消毒藥械的索證把關(guān)，采取常規(guī)督查和定期抽查，通過(guò)從臨床各科室采樣，到藥械科索證，確保產(chǎn)品符合醫(yī)院感染的要求，達(dá)到消毒滅菌效果，并且杜絕重復(fù)使用。

2017年醫(yī)院感染工作有成績(jī)有不足，2018年院感科將秉承厚德和諧精醫(yī)院訓(xùn)，借助創(chuàng)甲契機(jī)，有序、創(chuàng)新的開(kāi)展工作，力爭(zhēng)使醫(yī)院感染管理工作邁上新臺(tái)階。

2017年12月28日