第一篇：.2017年臨床護理專家業(yè)務(wù)查房工作方案

2017年臨床護理專家業(yè)務(wù)查房工作方案

一、建立臨床護理專家查房的目的：

充分發(fā)揮臨床護理專家的臨床指導(dǎo)作用，不斷提高臨床護理人員的?？谱o理服務(wù)水平，提升臨床一線護理人員的綜合服務(wù)能力，不斷深化護理專科內(nèi)涵，確保臨床護理質(zhì)量與護理安全。

二、自2017年起實行“院-科-療區(qū)”三級護理查房制；

三、護理查房專家分組：

1.內(nèi)科組：郭麗娟 陳 莉 張桂華 2.外科組：姜連英 張英麗 呂 麗

3.綜合組：呂秀春 沈玉杰 霍 新 王 芳 吳桂芬

四、院內(nèi)科室劃分：

（一）內(nèi)科組：

1.放射治療科2.風(fēng)濕免疫科3.呼吸內(nèi)科4.老年病科5.內(nèi)分泌代謝科6.神經(jīng)內(nèi)一科7.神經(jīng)內(nèi)二科8.神經(jīng)內(nèi)三科9.腎病內(nèi)科10.胃腸內(nèi)科11.消化內(nèi)科12.心血管內(nèi)科13.腫瘤血液內(nèi)科

（二）外科組：

1.肝膽胰外科2.骨科3.甲狀腺外科4.泌尿外科5.乳腺外科6.神經(jīng)外二科7.神經(jīng)外一科8.手外科9.胃腸結(jié)直腸肛門外科10.心外科11.胸外科12.血管外科

（三）綜合組：

1.急救醫(yī)學(xué)科2.消毒供應(yīng)中心3.重癥醫(yī)學(xué)科4.綜合病房5.腎內(nèi)科透析室6.放射線-介入病房7.中醫(yī)科8.特需病房9.耳鼻喉頭頸外科10.婦產(chǎn)科11.眼科12.兒科13.核醫(yī)學(xué)科14.康復(fù)科

五、查房具體要求: 1.內(nèi)科組、外科組、綜合組每月各組織一次護理專家業(yè)務(wù)查房。

2.各護理專家組分別擬定《?？平虒W(xué)查房計劃》（每月指定一個查房科室），上報護理部，由護理部負責(zé)通知所查科室護士長。

3.科室護士長應(yīng)積極配合，接到護理專家組業(yè)務(wù)查房通知后提前2天將查房病例上報至護理部，做好相關(guān)查房的一切準備工作。

4.由護理部指派專科教學(xué)查房秘書，做好溝通協(xié)調(diào)工作，并完成護理業(yè)務(wù)查房全過程的記錄、反饋。

護理部 2017.1.23

第二篇：護理業(yè)務(wù)查房

護理業(yè)務(wù)查房

時間：2012年11月30日

1參加人員：主查人：劉艷秋記錄人：裴慧床號：姓名：王子俊診斷：先天性耳前瘺管并感染（雙）分管護士孟雪介紹病情：

患兒，男，5歲1個月，因雙側(cè)耳前紅腫2月余來院就診，門診以“先天性耳前瘺管并感染（雙）”于2012年11月19日收入院，入院后行一級護理，留陪人，普通飲食，阿莫西林克拉維酸鉀1.0靜滴bid。定于2012年11月21日8:00在全麻下行雙側(cè)耳前瘺管切開引流術(shù)，手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)后病情穩(wěn)定，現(xiàn)已出院裴慧護士：本次查房的目的是掌握先天性耳前瘺管的臨床表現(xiàn)及護理措施，邱坤護士：先天性耳前瘺管的臨床表現(xiàn)：

瘺管多為單側(cè)性，也可為雙側(cè)，耳前瘺管口多位于耳輪腳前，另一端為盲管。深淺、長短不一，常身日耳廓軟骨內(nèi)，可呈分枝狀，官腔壁為復(fù)層扁平上皮，具有毛囊，汗腺，皮脂腺等，擠壓時有少量白色粘稠性或干酪樣分泌物從管口溢出。平時無癥狀，繼發(fā)感染時出現(xiàn)局部腫或膿腫，破潰后則形成膿瘺或瘢痕。宋娜護士：先天性耳前瘺管的護理措施合并感染時，可按醫(yī)囑指導(dǎo)病人使用抗生素（注意有無過敏反應(yīng)）膿腫需切開排膿時，應(yīng)向病人說明病情，及手術(shù)必要性，以消除其緊張心理，并做好傷口引流與更換如需做耳前瘺管切除術(shù)，應(yīng)積極做好術(shù)前準備，并向病人及家屬說明手術(shù)目的和過程以及術(shù)后會遺留瘢痕，做好心理護理。術(shù)后取平臥位或健側(cè)臥位，臥床休息一天。給予半流質(zhì)飲食1-2天。需及時換藥，保持敷料干燥及傷口清潔，促進其早期愈合。健康指導(dǎo) 告知病人和家屬經(jīng)常保持外耳清潔，勿用手自行擠壓瘺管，避免化膿感染。劉艷秋護士長總結(jié)：

此次查房準備不充分，護理查房有利于增加知識更全面的了解病情。希望下次改進。另外可以去網(wǎng)上搜索一些比較先進的知識。

第三篇：護理業(yè)務(wù)查房

護 理 業(yè) 務(wù) 查 房

病種：（對危重患者、大手術(shù)患者、存在或潛在壓瘡患者（壓瘡評分超過標準的患者，院外帶入Ⅱ以上的壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡）、診斷未明確或護理效果不佳的患者、存在安全隱患的患者）

查房日期： 主查人： 責(zé)任護士：

參加人員：護理部成員、科護士長、護士長、責(zé)任護士、科室護理人員等 主查人說明查房目的。

責(zé)任護士報告病歷（多媒體課件）。

患者一般情況(床號，姓名，性別，年齡，診斷，入院時間，手術(shù)情況)簡要病歷：運用四診(望，聞，問，切)收集的有關(guān)資料，癥狀和體征，通過分析辨清病因，病位，病性以及邪正的關(guān)系，中西醫(yī)診斷 輔助檢查的結(jié)果（陽性）治療方案，使用的中西醫(yī)藥物

施護是在辨證的基礎(chǔ)上，確立相應(yīng)的施護原則和方法。采取的護理措施（具體，可操作性），達到的護理效果（明顯）及商需要解決的護理診斷/問題。舉例： 病情介紹：

患者，彭根炎，男性，83歲，因反復(fù)胸悶氣促五年余，再發(fā)加重伴雙下肢水腫1月于2016年04-18由門診以“冠心病”收住入我院心血管內(nèi)科?，F(xiàn)癥見：患者神志清楚，精神差，貧血貌，四肢不溫，口唇發(fā)紺，稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無腹脹，納食一般，夜寐差，大便1-2次/天，質(zhì)稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心界向右擴大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級，查：舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細。

既往史：既往有鼻出血，與岳陽市中醫(yī)院行“鼻內(nèi)出血窺鏡下探查+篩動脈結(jié)扎術(shù)”，既往有貧血、血小板減低、低蛋白血癥、腔隙性腦梗塞、腎功能不全、甲狀腺功能亢進。否認糖尿病，有磺胺藥過敏史。陽性指標：

胸部CT：右側(cè)胸腔積液，右下肺壓迫性不張，心臟擴大，冠脈及主動脈鈣化灶。陰囊彩超：雙側(cè)睪丸鞘膜腔積液 尿酸：690umol/L 中醫(yī)診斷：心衰病

(脾腎陽虛

，水濕內(nèi)停)西醫(yī)診斷：1.冠心?。ㄈ毖孕募〔。┓款?/p>

心功能IV級

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 ?

肺源性心臟病

胸腔積液 ?

3.貧血

4.血小板減少癥 ?

5.腔隙性腦梗塞 中醫(yī)治療

? 湯劑以溫陽益氣，利水消腫為法，以升陷湯合苓桂術(shù)甘湯加減。西醫(yī)治療

? 頭孢地嗪:抗感染

? 呋塞米+多巴胺組：利尿升壓 ? 氨溴索：止咳化痰

? 低分子肝素鈉：抗血小板凝集 癥候要點

宗氣不足，心脈瘀阻，血脈不足，心失濡養(yǎng)，四肢不溫，肢體水腫，兼有脾腎陽虛，水濕不化：稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，腰骶部以下（陰囊，雙下肢）重度凹陷性水腫，舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細。癥狀/癥候施護

一、活動后胸悶、氣促

1、觀察患者胸悶癥狀發(fā)生部位，性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及用藥效果，觀察有無面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷等心陽暴脫的表現(xiàn)

2、絕對臥床休息，減少下床活動，避免氣血耗損，給予氧氣吸入，21小時陪人陪伴，加床欄，防跌倒，做好跌到風(fēng)險評估。

3、搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)，靜脈留置，以備搶救之需。

4、做好各項基礎(chǔ)護理。

5、控制輸液速度及液體的入量，使用西地蘭及硝普鈉時，速度要慢。

6、遵醫(yī)囑選用中醫(yī)護理特色技術(shù)：

耳穴壓豆：取主穴：神門、心；配穴：交感、腎、小腸。

每日按揉3-5次，重點按揉耳甲腔。

二、腰骶部以下（陰囊、雙下肢）重度凹陷性水腫

1、注意保暖，出汗后避風(fēng)，以防風(fēng)寒內(nèi)閉，加重水腫

2、保持皮膚的清潔干燥，避免擦傷和受壓，修剪指甲，避免抓傷皮膚，水腫的陰囊用棉墊及柔軟的毛巾托起，抬高雙下肢。使局部氣血流暢以減輕水腫。

3、水腫嚴重期要低鹽或無鹽飲食，適當給冬瓜皮熬水代茶飲、薏仁粥等利水消腫之品。

4、觀察水腫的部位、性質(zhì)、準確記錄24小時尿量。

5、遵醫(yī)囑選用中醫(yī)護理特色技術(shù)：

艾

灸：足三里、氣海、關(guān)元等穴位等溫陽扶正。

燙熨療法：蔥白、干姜搗爛為泥，熱敷腰腹部。

三、陣發(fā)性呼吸困難

1、選用向陽溫暖的房間，保持病房空氣清新，定時開窗通風(fēng)，避免刺激性的氣體的吸入。

2、取半臥位，指導(dǎo)患者腹式呼吸，及縮唇呼吸，鍛煉肺功能。

3、觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及紫癜狀態(tài)發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

四、咳嗽、有痰

1、飲食以化痰的食物如山楂、黃瓜等，忌食寒涼水果如：李子、柿子。以免促濕生痰。

2、痰液護理做到濕、翻、咳、拍，叩擊背部（拍）時沿脊椎兩側(cè)的膀胱經(jīng)由下往上，由外至內(nèi)叩拍，促進痰液松動脫落有效排痰。

五、大便次數(shù)多

1、飲食避免辛辣生冷，忌食隔夜食品。

2、指導(dǎo)患者撮谷道以提升中氣，調(diào)節(jié)腸道功能。

3、逆時針按摩腹部或按揉天樞、中脘、足三里等穴位。護理評價效果

患者生命體征平穩(wěn)，胸悶氣促癥狀較前緩解、咳嗽減輕、雙下肢水腫較前減輕，無皮膚破損。大便次數(shù)減少，夜寐較前轉(zhuǎn)好。護理難點

1、患者依從性差：極為不配合，喜長時間坐立，拒絕使用陰囊托帶，導(dǎo)致陰囊處水腫加重。

2、患者喜油膩辛辣之品，不喜清淡口味。查看患者：（由主查人查體，指定人記錄）

1、與患者溝通，取得患者的配合。

2、針對患者癥候/癥狀詢問患者目前的情況。

3、運用四診（望、聞、問、切）、①基本查體：四測情況（輔助人員完成四測及記錄），針對患者現(xiàn)癥體查：神志，精神，貧血貌，四肢不溫，口唇發(fā)紺，稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無腹脹，納食一般，夜寐差，大便1-2次/天，質(zhì)稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心界向右擴大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級（等情況是否有好轉(zhuǎn)），查：舌質(zhì)，苔，脈。了解患者現(xiàn)存或潛在的問題。②?？撇轶w：

查體后小結(jié)突出的陽性體征 提問及討論：

1、疾病的相關(guān)知識

2、疑難或不妥的護理問題及護理措施

3、提出本專科國內(nèi)、外的護理進展情況，要有前瞻性。

4、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的推廣?！?/p>

總結(jié)講評：護理部、上級資深護士、護士長（查房指導(dǎo)性發(fā)言）： 如：

1.責(zé)任護士資料的收集是否全面

2.護理問題的提出是否準確、有無遺漏

3.辯證施護措施的實施是否完善、準確、恰當 4.協(xié)助解決護理疑難問題

5.對該疾病的先進護理方法及前瞻性指導(dǎo)

記錄：

1.護理記錄單 2.護理查房記錄單

第四篇：平產(chǎn)臨床護理查房

臨床護理查房 日期：2014-06-30 地點：產(chǎn)科護士長辦公室 主持人：蔣梅護士長 主查者：胡韋 責(zé)任護士：莊城 參加人員：

查房內(nèi)容：

一、匯報病史

主持人蔣梅：今天我們組織護理查房，主查者是胡韋，責(zé)任護士是莊城，下面請開始。

胡韋：今天我和莊城準備了護理查房，下面請莊城匯報病史。莊城：20床 朱文;女,27歲 ,入院時間2014-06-27 07:37。孕婦因“停經(jīng)37+4W，陰道流水2小時”入院。入院診斷“G1P0孕37+4W”孕期建卡，不定期產(chǎn)檢。主訴：宮縮間隔5-6分，持續(xù)30秒。無下腹墜脹、腰痛、無陰道流血、無頭暈眼花胸悶等不適。血紅蛋白100g/L，羊水指數(shù)14.3，現(xiàn)一般情況好，飲食睡眠好，大小便正常。既往史：否認“結(jié)核”“高血壓”“心臟病”等病史，否認藥物食物過敏史，否認手術(shù)外傷及輸血史。入院查體T36.5度、P80次/分、R20次/分。BP 108/78mmHg神志清，心肺聽診未見異常，雙下肢無水腫，宮高：35cm,腹圍;104cm，估計胎兒大小3500g。宮口開1cm，胎心140次/分。魏云醫(yī)生查房時宮縮間隔5-6分鐘，持續(xù)15秒。于06-29號送產(chǎn)房行OCT，于17:10分在鎮(zhèn)痛下自娩一成熟活女嬰，體重3450g，APgar評分8-9分，胎盤胎膜娩出完整，母嬰早接觸后于19:15分返回病房。生命體征平穩(wěn)、宮縮惡露正常，小便自解暢。嬰兒母乳喂養(yǎng)，吸吮有力，現(xiàn)產(chǎn)婦分娩后第一天。

二、護理診斷與措施

護理診斷1：焦慮 胎膜早破擔(dān)心胎兒安危有關(guān)。護理措施：a、教會自數(shù)胎動，正常胎動3~5次/分。

b、指導(dǎo)左側(cè)臀高臥位的注意事項及其重要性，協(xié)助翻身。c、遵醫(yī)囑吸氧Bid，告知吸氧的好處。聽胎心Q2H.d、指導(dǎo)合理飲食，充分休息。

護理診斷2: 母乳喂養(yǎng)無效 與知識缺乏，剛出生乳汁少有關(guān)。

護理措施：a、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、母嬰同室、按需哺乳的重要性及喂養(yǎng)知識。b、鼓勵夜間哺乳，喂養(yǎng)間隔時間不超過三小時。c、協(xié)助其喂養(yǎng)一次，指導(dǎo)擠奶手法。

d、予以飲食指導(dǎo)，多湯水類飲食，合理營養(yǎng)。護理診斷3：舒適度改變 與會陰切口、產(chǎn)后虛弱有關(guān) 護理措施：a、指導(dǎo)健側(cè)臥位，講解其好處。

b、指導(dǎo)起床三部曲。平躺、坐起、站立各30秒。c、飲食指導(dǎo)，高維生素、蛋白飲食等。護理診斷4：有感染的危險 與會陰切口有關(guān)

護理措施：a、會陰護理Bid，告知勤清洗、勤更換會陰墊，預(yù)防感染。b、保持床單元清潔干燥，勤開窗通風(fēng)。

三、胡韋查體并與產(chǎn)婦交流：（括號內(nèi)為產(chǎn)婦回答內(nèi)容）

胡韋：朱文你好，我是胡韋，馬上我們要進行一個護理查房，耽誤你半小時可以嗎？（可以的，沒關(guān)系）你今天產(chǎn)后第一天了，住院這２天對我們醫(yī)護工作滿意嗎？有沒有什么意見和建議??？（都挺好的）睡眠好嗎?（一般）下床活動了嗎?(下床活動好多次了)，第一次下床活動頭暈嗎？（不暈，護士協(xié)助我下床活動的，告訴我下床活動3部曲的）中午吃了些什么？（一小碗米飯和蔬菜）查對腕帶，查看產(chǎn)婦頭面部清潔情況，產(chǎn)婦頭面部清潔，頭發(fā)無異味，胡韋表揚了產(chǎn)婦。產(chǎn)看乳房情況，雙乳充盈，乳量中等，詢問產(chǎn)婦是否會擠奶，每天擠幾次，每次多少分鐘（會，自己演示擠奶手法，每天6~8次，每次20~30分鐘）胡韋表揚了產(chǎn)婦手法正確，觸摸腹部無腹脹，按摩子宮宮底臍平質(zhì)硬，會陰清潔，惡露色暗紅量少，雙下肢活動正常，無疼痛感.查看后背臀部皮膚完好無壓紅無破損，麻醉穿刺部位皮膚完好無破損.結(jié)束查體安置好產(chǎn)婦，寶寶哭鬧，莊城護士把寶寶抱到產(chǎn)婦身邊喂奶，吸吮反應(yīng)好，胡韋為寶寶查體無異常后向產(chǎn)婦致謝，撤離病房.四、胡韋評價

匯報病史要突出重點，陽性體征及化驗結(jié)果要詳細說明，護理診斷不夠全面，護理措施應(yīng)該再具體詳細化，要針對每一項診斷提幾個護理措施。

五、胡韋提問

1、新生兒生理現(xiàn)象

李玲：生理性黃疸、上皮珠、粟粒疹、假月經(jīng)假白帶。

2、母乳喂養(yǎng)好處

陳夢;經(jīng)濟實惠，增加母子感情，促進子宮收縮，防止產(chǎn)后出血 江佳補充：增強寶寶免疫力，降低乳腺癌風(fēng)險

3、貧血分類

王玉玲;正常110-150g/L，60-110g/L輕度，<60g/L重度。

4、貧血飲食

孫笑：多吃紅棗，木耳，菠菜，精瘦肉，豬肝等。

5、胎膜早破護理常規(guī)

金曉婷：監(jiān)測胎心胎動，遵醫(yī)囑吸氧，會陰護理Bid，觀察羊水顏色量及性質(zhì)，胎頭高浮者需要抬高臀部，胎頭已銜接者可下床活動 胡韋補充：遵醫(yī)囑測生命體征

6、蔣梅護士長提問：為什么會出現(xiàn)黃疸

張婷護士長：a.紅細胞大量破壞，膽紅素生成增多。b.轉(zhuǎn)運膽紅素能力不足。C.肝功能發(fā)育未完善。d.肝腸循環(huán)特性。

7、陳金蘭護士長提問實習(xí)同學(xué)：產(chǎn)科老師如何護理新生兒

董苗苗同學(xué)：全身皮膚檢查，每天給寶寶洗澡或者游泳，消毒肚臍，注意保暖，讓寶寶側(cè)著睡，預(yù)防漾奶嗆著堵塞呼吸道。

謝雪補充：頭部檢查有無血腫，肌張力，呼吸等。

陳金蘭護士長補充：生命體征，喂奶，生理現(xiàn)象的觀察與指導(dǎo)。

8、蔣梅護士長提問：Apgar評分內(nèi)容

謝雪：肌張力、喉反射、呼吸、心率、皮膚。

9、蔣梅護士長提問：四部觸診內(nèi)容

莊城：第一步：檢查者兩手置于宮底部，手測宮底高度，根據(jù)其高度估胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。后以兩手指腹相對交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部分，若宮底部的胎兒部分胎頭則感覺硬而圓且有浮球感，若為胎臀則柔軟而寬且形態(tài)不規(guī)則。

第二步：檢查者雙手掌置于腹部左右兩側(cè)，輕輕深按進行檢查。觸到平坦飽滿部分為胎背，觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體。

第三步：檢查者右手拇指與其他4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進一步查清是胎頭還是胎臀，左右推動以確定是否銜接。

第四步：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，進一步核實胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆程度。

蔣梅護士長：還是比較全面的，大家在產(chǎn)科一定要會四部觸診法。

10、陳金蘭護士長提問實習(xí)同學(xué)：第一、二、三產(chǎn)程的定義？ 陳惠同學(xué)：第一產(chǎn)程又稱宮頸擴張期。指臨產(chǎn)開始至宮口完全擴張及開全（10cm）。第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出的全過程。第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出，及胎盤剝離和娩出的全過程。

六、1.蔣梅護士長點評：匯報病史過于簡單，采取的護理措施應(yīng)該更詳細，每一項護理診斷應(yīng)該有多個護理措施。應(yīng)該突出并發(fā)癥，有重點，另外，主查者要對責(zé)任護士提出的護理診斷進行評價，看看措施有沒有落實到位，發(fā)現(xiàn)的問題有沒有解決。要牢記常見化驗項目正常值，還有鈉鉀鎂鈣，白細胞，血小板的正常值都要牢記，要能快速判斷出病人病情及時匯報做好預(yù)防。

2.陳金蘭護士長點評：要注意溝通技巧，不能問護士有沒有這樣那樣，容易增加矛盾。遇到突發(fā)情況時應(yīng)該妥善處理，給寶寶喂奶時剛好可以看看乳頭情況，喂奶姿勢等，也可以順便看下臀部皮膚有無紅腫硬結(jié)等。檢查腿時應(yīng)該問疼不疼，襪口緊不緊。實在不能對寶寶查體時也應(yīng)該看一下寶寶肚臍情況，有無滲血滲液、臍帶有無脫落。

第五篇：平產(chǎn)臨床護理查房

臨床護理查房 日期：2015-02-26 地點：辦公室 主持人：護士長 主查者： 責(zé)任護士： 參加人員：

查房內(nèi)容：

一、匯報病史 主持人：今天我們組織護理查房，主查者是張，責(zé)任護士是李莊城，下面請開始。張：今天我和李準備了護理查房，下面請李匯報病史。

李：20床 朱文;女,27歲 ,入院時間2014-02-20 07:37。孕婦因“停經(jīng)37+4W，陰道流水2小時”入院。入院診斷“G1P0孕37+4W”孕期建卡，不定期產(chǎn)檢。主訴：宮縮間隔5-6分，持續(xù)30秒。無下腹墜脹、腰痛、無陰道流血、無頭暈眼花胸悶等不適。血紅蛋白100g/L，羊水指數(shù)14.3，現(xiàn)一般情況好，飲食睡眠好，大小便正常。既往史：否認“結(jié)核”“高血壓”“心臟病”等病史，否認藥物食物過敏史，否認手術(shù)外傷及輸血史。入院查體T36.5度、P80次/分、R20次/分。BP 108/78mmHg神志清，心肺聽診未見異常，雙下肢無水腫，宮高：35cm,腹圍;104cm，估計胎兒大小3500g。宮口開1cm，胎心140次/分。王醫(yī)生查房時宮縮間隔5-6分鐘，持續(xù)15秒。于02-22號送產(chǎn)房行OCT，于17:10分在鎮(zhèn)痛下自娩一成熟活女嬰，體重3450g，APgar評分8-9分，胎盤胎膜娩出完整，母嬰早接觸后于19:15分返回病房。生命體征平穩(wěn)、宮縮惡露正常，小便自解暢。嬰兒母乳喂養(yǎng)，吸吮有力，現(xiàn)產(chǎn)婦分娩后第一天。

二、護理診斷與措施

護理診斷1：焦慮 胎膜早破擔(dān)心胎兒安危有關(guān)。護理措施：a、教會自數(shù)胎動，正常胎動3~5次/分。

b、指導(dǎo)左側(cè)臀高臥位的注意事項及其重要性，協(xié)助翻身。c、遵醫(yī)囑吸氧Bid，告知吸氧的好處。聽胎心Q2H.d、指導(dǎo)合理飲食，充分休息。

護理診斷2: 母乳喂養(yǎng)無效 與知識缺乏，剛出生乳汁少有關(guān)。

護理措施：a、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、母嬰同室、按需哺乳的重要性及喂養(yǎng)知識。b、鼓勵夜間哺乳，喂養(yǎng)間隔時間不超過三小時。c、協(xié)助其喂養(yǎng)一次，指導(dǎo)擠奶手法。

d、予以飲食指導(dǎo)，多湯水類飲食，合理營養(yǎng)。護理診斷3：舒適度改變 與會陰切口、產(chǎn)后虛弱有關(guān) 護理措施：a、指導(dǎo)健側(cè)臥位，講解其好處。

b、指導(dǎo)起床三部曲。平躺、坐起、站立各30秒。c、飲食指導(dǎo)，高維生素、蛋白飲食等。護理診斷4：有感染的危險 與會陰切口有關(guān)

護理措施：a、會陰護理Bid，告知勤清洗、勤更換會陰墊，預(yù)防感染。b、保持床單元清潔干燥，勤開窗通風(fēng)。

三、張查體并與產(chǎn)婦交流：（括號內(nèi)為產(chǎn)婦回答內(nèi)容）張：朱文你好，我是張！，馬上我們要進行一個護理查房，耽誤你半小時可以嗎？（可以的，沒關(guān)系）你今天產(chǎn)后第一天了，住院這２天對我們醫(yī)護工作滿意嗎？有沒有什么意見和建議啊？（都挺好的）睡眠好嗎?（一般）下床活動了嗎?(下床活動好多次了)，第一次下床活動頭暈嗎？（不暈，護士協(xié)助我下床活動的，告訴我下床活動3部曲的）中午吃了些什么？（一小碗米飯和蔬菜）查對腕帶，查看產(chǎn)婦頭面部清潔情況，產(chǎn)婦頭面部清潔，頭發(fā)無異味，張表揚了產(chǎn)婦。查看乳房情況，雙乳充盈，乳量中等，詢問產(chǎn)婦是否會擠奶，每天擠幾次，每次多少分鐘（會，自己演示擠奶手法，每天6~8次，每次20~30分鐘）張表揚了產(chǎn)婦手法正確，觸摸腹部無腹脹，按摩子宮宮底臍平質(zhì)硬，會陰清潔，惡露色暗紅量少，雙下肢活動正常，無疼痛感.查看后背臀部皮膚完好無壓紅無破損，麻醉穿刺部位皮膚完好無破損.結(jié)束查體安置好產(chǎn)婦，寶寶哭鬧，李護士把寶寶抱到產(chǎn)婦身邊喂奶，吸吮反應(yīng)好，張為寶寶查體無異常后向產(chǎn)婦致謝，撤離病房.四、張評價

匯報病史要突出重點，陽性體征及化驗結(jié)果要詳細說明，護理診斷不夠全面，護理措施應(yīng)該再具體詳細化，要針對每一項診斷提幾個護理措施。

五、張?zhí)釂?/p>

1、新生兒生理現(xiàn)象

李：生理性黃疸、上皮珠、粟粒疹、假月經(jīng)假白帶。

2、母乳喂養(yǎng)好處

田：經(jīng)濟實惠，增加母子感情，促進子宮收縮，防止產(chǎn)后出血 尚補充：增強寶寶免疫力，降低乳腺癌風(fēng)險

3、貧血分類

郭：正常110-150g/L，60-110g/L輕度，<60g/L重度。

4、貧血飲食

王：多吃紅棗，木耳，菠菜，精瘦肉，豬肝等。

5、胎膜早破護理常規(guī)

二：監(jiān)測胎心胎動，遵醫(yī)囑吸氧，會陰護理Bid，觀察羊水顏色量及性質(zhì)，胎頭高浮者需要抬高臀部，胎頭已銜接者可下床活動 胡韋補充：遵醫(yī)囑測生命體征

6、護士長提問：為什么會出現(xiàn)黃疸

李護士：a.紅細胞大量破壞，膽紅素生成增多。b.轉(zhuǎn)運膽紅素能力不足。C.肝功能發(fā)育未完善。d.肝腸循環(huán)特性。

7、護士長提問實習(xí)同學(xué)：產(chǎn)科老師如何護理新生兒

同學(xué)：全身皮膚檢查，每天給寶寶洗澡或者游泳，消毒肚臍，注意保暖，讓寶寶側(cè)著睡，預(yù)防漾奶嗆著堵塞呼吸道。

侯補充：頭部檢查有無血腫，肌張力，呼吸等。

護士長補充：生命體征，喂奶，生理現(xiàn)象的觀察與指導(dǎo)。

8、護士長提問：Apgar評分內(nèi)容

尚：肌張力、喉反射、呼吸、心率、皮膚。

9、護士長提問：四部觸診內(nèi)容

李：第一步：檢查者兩手置于宮底部，手測宮底高度，根據(jù)其高度估胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。后以兩手指腹相對交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部分，若宮底部的胎兒部分胎頭則感覺硬而圓且有浮球感，若為胎臀則柔軟而寬且形態(tài)不規(guī)則。

第二步：檢查者雙手掌置于腹部左右兩側(cè)，輕輕深按進行檢查。觸到平坦飽滿部分為胎背，觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體。

第三步：檢查者右手拇指與其他4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進一步查清是胎頭還是胎臀，左右推動以確定是否銜接。

第四步：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，進一步核實胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆程度。護士長：還是比較全面的，大家在產(chǎn)科一定要會四部觸診法。

10、護士長提問實習(xí)同學(xué)：第一、二、三產(chǎn)程的定義？ 陳惠同學(xué)：第一產(chǎn)程又稱宮頸擴張期。指臨產(chǎn)開始至宮口完全擴張及開全（10cm）。第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出的全過程。第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出，及胎盤剝離和娩出的全過程。

六、1.護士長點評：匯報病史過于簡單，采取的護理措施應(yīng)該更詳細，每一項護理診斷應(yīng)該有多個護理措施。應(yīng)該突出并發(fā)癥，有重點，另外，主查者要對責(zé)任護士提出的護理診斷進行評價，看看措施有沒有落實到位，發(fā)現(xiàn)的問題有沒有解決。要牢記常見化驗項目正常值，還有鈉鉀鎂鈣，白細胞，血小板的正常值都要牢記，要能快速判斷出病人病情及時匯報做好預(yù)防。2.侯護士長點評：要注意溝通技巧，不能問護士有沒有這樣那樣，容易增加矛盾。遇到突發(fā)情況時應(yīng)該妥善處理，給寶寶喂奶時剛好可以看看乳頭情況，喂奶姿勢等，也可以順便看下臀部皮膚有無紅腫硬結(jié)等。檢查腿時應(yīng)該問疼不疼，襪口緊不緊。實在不能對寶寶查體時也應(yīng)該看一下寶寶肚臍情況，有無滲血滲液、臍帶有無脫落。