第一篇：左側(cè)丘腦出血破入腦室護(hù)理查房

護(hù)理查房

Q2床 石洪強(qiáng) 男

56歲

住院號(hào)：1517172 診斷：左側(cè)丘腦出血破入腦室

高血壓病

簡(jiǎn)要病史：患者因“突發(fā)意識(shí)障礙5小時(shí)余”于2015-09-29 09:00入院。測(cè)T36.8℃ P60次/分 R 24次/分 BP203/105mmHg?；杳裕糁粦?yīng)，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約4.0mm，右側(cè)瞳孔直徑約2.0，GCS評(píng)分6分。于2015-09-29 09;30在全麻下行雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。于2015-10-09轉(zhuǎn)入我科，患者昏迷，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失，左側(cè)瞳孔直徑約為3.0右側(cè)瞳孔直徑約為2.0。氣管切開(kāi)管在位暢，時(shí)有咳嗽咳痰，為黃白色黏稠，鼻胃管在通暢，雙側(cè)腦室引流管通暢，引流出紅色液體。雙肺呼吸音粗?，F(xiàn)轉(zhuǎn)入我科第四天，測(cè)T39.2℃ P108次/分 R30次/分 BP132/85mmHg。醫(yī)囑予抗感染、物理降溫、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。按時(shí)翻身拍背，囑溫水擦身，密切觀察。輔助檢查: 血常規(guī)：白細(xì)胞12.96×109/L 中性粒細(xì)胞百分比83.6% 淋巴細(xì)胞7.2% 腎功能：葡萄糖1 2.7mmol/L尿素10.2mmol/L CT：丘腦區(qū)出血血腫潰入兩側(cè)腦室，側(cè)裂池及第三、四腦室與2015-10-15比較出血范圍及腦室積血減少，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射區(qū)多發(fā)梗塞 部分軟化灶形成蛛血，腦腫脹。護(hù)理診斷：

1.體溫升高：與顱內(nèi)出血，留置引流管，術(shù)后吸收熱有關(guān)

2.清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙而不能自行排痰，人工氣道有關(guān) 3.呼吸模式改變：與機(jī)械通氣，氣管切開(kāi)有關(guān)

4.自理能力喪失：與意識(shí)障礙，活動(dòng)限制，活動(dòng)能力下降有關(guān)

5.有引流異常的可能：術(shù)后留置腦室引流管，氣管切開(kāi)牽拉滑脫等鼻胃管，深靜脈置管脫落，堵塞

6.有顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)：與術(shù)后顱內(nèi)出血，腦腫脹及腦循環(huán)障礙有關(guān)

7.有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的可能：低于機(jī)體需要量 意識(shí)障礙不能進(jìn)食 高熱代謝量增高

8.有皮膚完整性受損的可能：與意識(shí)障礙 皮膚出汗刺激等因素有關(guān)

9.有感染的可能：與意識(shí)障礙臥床 氣道誤吸引起肺部感染 手術(shù)傷口有關(guān) 10.知識(shí)缺乏：家屬缺乏腦出血術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)

11.潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性顱內(nèi)出血 顱內(nèi)感染 腦疝

癲癇等。護(hù)理措施：

1．降低顱內(nèi)壓和避免顱內(nèi)壓增高：絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；持續(xù)低流量吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，保持呼吸道通暢。2． 密切觀察生命體征意識(shí)瞳孔變化.密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度，及人工氣道的管理。保持人工氣道的濕化，及時(shí)給與有效的吸痰，保證氣管套管松緊適宜，保證氣囊的正常壓力，同時(shí)保持呼吸道溫濕化防止痰栓形成，降低肺部感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作下行人工氣道處換藥，吸痰。

3．密切觀察引流管是否通暢，注意引流管不可扭曲、折疊和壓迫，低置引流，若引流管通暢，可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面上下波動(dòng)，還可見(jiàn)腦脊液從管內(nèi)流入引流袋內(nèi)，在做檢查或翻身時(shí)應(yīng)注意固定好引流管，搬動(dòng)患者時(shí)先夾住引流管，以保安全；患者如躁動(dòng)不安，應(yīng)特別注意防止患者拔出引流管防止意外，可用約束帶加以固定；引流管一旦脫出，切忌將管插回，用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，并及時(shí)通知醫(yī)生；注意觀察引流液的色、量、性質(zhì)、顏色及引流的速度，引流管內(nèi)的引流液如有暗紅變?yōu)轷r紅或混濁，提示可能有復(fù)發(fā)出血，立即通知醫(yī)生。4．每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，如體溫持續(xù)不退或下降后又上升，考慮傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系等并發(fā)癥及顱內(nèi)出血。如體溫急劇上升，升高的幅度大而持久，患者可在發(fā)作數(shù)小時(shí)后體溫升到39－40C，持續(xù)不退，一般不伴有白細(xì)胞增高，感染的證據(jù)，即考慮為中樞性高熱。體溫超過(guò)38.5C應(yīng)給與相應(yīng)的物理降溫（冰袋，酒精擦浴、持續(xù)降溫毯應(yīng)用）或遵醫(yī)囑給與藥物治療。30分鐘后復(fù)測(cè)體溫。5．密切觀察患者每小時(shí)尿量及顏色并記錄。同時(shí)做好會(huì)陰及留置導(dǎo)尿的護(hù)理。認(rèn)真記錄24H出入量；遵醫(yī)囑按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，送檢血生化、尿標(biāo)本。遵醫(yī)囑時(shí)補(bǔ)充液體，保持水電解質(zhì)酸堿平衡，及觀察病人用藥后的反應(yīng)。

6.定期檢查口腔粘膜有無(wú)水腫，充血，潰瘍，定時(shí)給與口腔護(hù)理。定期評(píng)估、觀察、記錄皮膚狀況。定時(shí)檢查骨突出皮膚有無(wú)受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無(wú)濕疹，給與勤翻身拍背、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，無(wú)大小便污染。提供有效的減壓裝置，如放置在骨隆突處或使用醫(yī)用氣墊床。

7.適量增加營(yíng)養(yǎng)，為患者進(jìn)食一些高蛋白質(zhì)、高維生素的流食，多食蔬菜汁，每天順腸蠕動(dòng)方向順時(shí)針按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便，盡可能多為患者鼻飼溫水。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。向家屬講解預(yù)防和處理便秘的措施。改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。8.告知患者家屬腦出血相關(guān)知識(shí)，健康教育及康復(fù)指導(dǎo) 討論

一、高血壓腦出血定義

由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見(jiàn)又嚴(yán)重的疾病。

二、腦出血病因

約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)。其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。

三、高血壓腦出血好發(fā)部位

? 55%在殼核（外囊）區(qū)，? 15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，? 10%在丘腦，? 10%中橋腦，? 10%在小腦半球。

? 而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見(jiàn)。

四、高血壓臨床特點(diǎn)

多數(shù)有高血壓、頭痛病史，寒冷季節(jié)發(fā)病率高。多在體力活動(dòng)或精神激動(dòng)時(shí)發(fā)病。急性期表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)、偏盲、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)血壓升高170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽(yáng)性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見(jiàn)動(dòng)脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對(duì)側(cè)肢體軟癱，兩眼出血側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血?jiǎng)t出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強(qiáng)直、瞳孔縮小或擴(kuò)大。由于出血部位和出血量的不同，臨床表現(xiàn)各異。

五、氣管切開(kāi)的適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥：

1.深昏迷、顱內(nèi)及周圍神經(jīng)疾病所致的咳嗽、排痰功能減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。

2.由于肺功能不全所致的呼吸功能減退或衰竭，需要進(jìn)行機(jī)械通氣。

3.各種急、慢性咽喉阻塞，嚴(yán)重頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致呼吸道阻塞。禁忌癥：

1.Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困難。

2.呼吸道暫時(shí)性阻塞，可暫緩氣管切開(kāi)。3.有明顯出血傾向時(shí)要慎重

六、氣管 切開(kāi)的護(hù)理

1、室溫保持在18-21℃，濕度保持在50-70%，氣管套管口覆蓋2—4層溫濕紗布。

2、手術(shù)后側(cè)臥位，經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)體位，術(shù)后一日即可下床活動(dòng)。

3、備齊急救藥品和物品：同號(hào)氣管套管、氣管擴(kuò)張器、外科手術(shù)剪、止血鉗、換藥用具與敷料，生理鹽水和飽和重碳酸鈉液，吸引器，氧氣筒，手電筒等以備急需。

4、謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，應(yīng)立即給予吸痰,或?qū)?/p>

套管取出檢查。在更換套管清洗消毒時(shí)，防止將棉球紗條遺留在套管內(nèi)。

5、氣管切開(kāi)的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥，應(yīng)保持氣 道充分濕化。

6、預(yù)防感染：氣管內(nèi)套管每日取出清潔消毒3次，外套管一般在手術(shù)后1周氣管切口形成竇道之

后可拔出更換消毒。

7、氣管套管口的敷料應(yīng)保持清潔干燥。每天換藥至少一次，根據(jù)患者氣管切開(kāi)傷口情況選擇敷料。

無(wú)菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開(kāi)傷口。

8、換藥前充分吸痰，觀察氣道是否通暢，防止換藥時(shí)痰液外溢污染。

9、換藥操作前后檢查氣管切開(kāi)套管位置，氣囊壓力及固定帶松緊度，防止操作過(guò)程中因牽拉使導(dǎo) 管脫出。

10、經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無(wú)感染或濕疹。

11、關(guān)心體貼病人，給予精神安慰。

12、在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰的情況下，可用手指試堵管，病人

感覺(jué)無(wú)不適時(shí)進(jìn)行堵管，24—48小時(shí)后無(wú)呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。

第二篇：右側(cè)丘腦出血護(hù)理查房記錄

業(yè)務(wù)查房

神經(jīng)內(nèi)科

黃春燕

病史摘要

患者XXX，女，70歲，已婚，因“突發(fā)頭昏、頭痛，左側(cè)肢體麻木無(wú)力5小時(shí)”于2013年6月19日入住我院。

現(xiàn)病史

入院前5小時(shí)患者打麻將時(shí)突感頭昏，頭痛，左側(cè)肢體麻木，無(wú)力，趴于桌上，不能自行站立，未見(jiàn)嘔吐及肢體抽搐，家人急送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，行輸液等治療后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)送我院，急診行頭CT掃描后“腦出血”收入我科。

既往史

有長(zhǎng)期慢性頭昏，頭痛，心累等不適，未測(cè)血壓，3月前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膽道體外碎石（具體不詳），否認(rèn)肝炎，其它傳染病史，高血壓病史，糖尿病史，寄生蟲病史，外傷史，輸血史，藥物或事物過(guò)敏史，否認(rèn)預(yù)防接種史。各系統(tǒng)回顧無(wú)陽(yáng)性變化。

個(gè)人史

長(zhǎng)期居住出生地，否認(rèn)到過(guò)疫區(qū)，否認(rèn)疫源或放射源接觸史，否認(rèn)冶游史。受教育程度：文盲。職業(yè)：居民。無(wú)吸煙飲酒。已婚，子女均體健。

入院查體

●T37℃，P64次/分，R21次/分，BP217/102mmHg

●意識(shí)清，吐詞不清，顯煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm。左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌張力較高，右側(cè)正常，左側(cè)肢體肌力約2級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)。左偏深身覺(jué)減退，左側(cè)腱反射（+++），右側(cè)腱反射（++），左側(cè)病理征（+），頸阻（-）。

治療經(jīng)過(guò)

●6月19日，立即予告病重，監(jiān)護(hù)，吸氧，并抽血送檢血常規(guī)，生化，凝血，血?dú)夥治龅葯z查。與脫水（20%甘露醇125ml ivgtt），止血，降壓（硝酸甘油20mg ivgtt）,改善腦循環(huán)代謝，監(jiān)測(cè)血壓，維持水電解質(zhì)平衡，急診安排腦外科會(huì)診明確有無(wú)手術(shù)指征，密切觀察病情，向家屬交待患者病情，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。血壓197/120mmHg左右，持續(xù)觀察救治。

●6月20日，目前治療有效，密切觀察病情變化，警惕再出血及腦水腫發(fā)生?！?月21日，情況較穩(wěn)定，與復(fù)查腎功，電解質(zhì)，心肌酶，肌鈣蛋白，BNP等檢查。同時(shí)復(fù)查頭顱及胸部CT，密切觀察患者變化，警惕并發(fā)癥。

入院診斷

1右側(cè)丘腦出血

2高血壓3級(jí)極高危

輔助檢查 急診頭顱CT：右側(cè)丘腦出血，血腫大小25*26*35mm，中線結(jié)構(gòu)未見(jiàn)偏斜。

護(hù)理診斷及相關(guān)因素

1腦組織灌注的改變

與腦出血有關(guān) 2疼痛

與腦出血引起頭痛有關(guān) 3眩暈

與腦出血和高血壓有關(guān) 軀體活動(dòng)障礙

與肢體麻木，無(wú)力有關(guān)

6生活自理缺陷

與腦出血所致偏癱，共濟(jì)失調(diào)或醫(yī)源性限制（絕對(duì)臥床）有關(guān) 7有失用綜合癥的危險(xiǎn)

與出血所致長(zhǎng)期臥床或運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān) 8焦慮

與擔(dān)心病情及疾病與后有關(guān)

9潛在并發(fā)癥

有腦疝，再出血，腦水腫，高血壓危象，壓瘡的危險(xiǎn)

護(hù)理措施

（1）病請(qǐng)觀察：密切觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征，注意觀察意識(shí)、瞳孔并詳細(xì)記錄。使用脫水降顱內(nèi)壓藥物時(shí)注意監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)變化，密切監(jiān)測(cè)血壓，嚴(yán)防高血壓危象的發(fā)生。

（2）疼痛護(hù)理：安撫病人，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

（3）用藥護(hù)理：告知病人藥物的用法，用量，不良反應(yīng)與用藥注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人正確用藥，避免用藥不當(dāng)。按時(shí)服用降壓藥，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。

（4）評(píng)估有無(wú)腦疝的先兆表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察病人有無(wú)劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動(dòng)不安，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規(guī)則，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙加重等腦疝先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并立即配合搶救。

（5）休息與活動(dòng)：告知病人應(yīng)充分休息，抬高床頭15~30度，以防止和減輕腦水腫。

（6）安全護(hù)理：病人加保護(hù)性床欄，必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束，囑家屬24h留陪。保持病室環(huán)境安靜，安全，避免各種刺激，各項(xiàng)治療及護(hù)理操作應(yīng)集中。

（7）飲食指導(dǎo)：給予高蛋白，高維生素清淡飲食；

（8）生活護(hù)理：做好皮膚護(hù)理及大小便護(hù)理，囑家屬每天床上擦浴1~2次，美~3小時(shí)應(yīng)協(xié)助變換體位一次，注意保持床單整潔，干燥，以防壓瘡。

（9）心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人采取有效方式向醫(yī)護(hù)人員和家屬表達(dá)自己的需求，耐心傾聽(tīng)病人的表述。告知病人不良癥狀能得到緩解，目前最重要的是有良好的心態(tài)，重新認(rèn)識(shí)自己，積極配合醫(yī)生治療，使癥狀及時(shí)得到緩解。

（10）功能鍛煉：指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)肢體功能。

（11）健康教育：向病人及其家屬講解與疾病有關(guān)的知識(shí)，為病人制定并落實(shí)康復(fù)計(jì)劃。鼓勵(lì)病人，客服急于求成的心理，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持鍛煉。指導(dǎo)病人改變不良生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。避免誘因，保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平和，避免過(guò)分喜悅憤怒等。建立健康的生活方式，保證充足睡眠?？刂聘哐獕?，遵醫(yī)囑正確服用降壓藥，維持血壓穩(wěn)定，減少血壓波動(dòng)對(duì)血管的損害。

效果評(píng)價(jià)

目前護(hù)理措施已實(shí)施，護(hù)理問(wèn)題已基本解決，無(wú)相關(guān)危象因素發(fā)生。病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理，對(duì)疾病知識(shí)部分了解，病情有所好轉(zhuǎn)。

第三篇：產(chǎn)后出血護(hù)理教學(xué)查房（定稿）

產(chǎn)后出血教學(xué)查房

吳琴護(hù)士長(zhǎng)：產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是造成產(chǎn)婦死亡的最主要原因。依時(shí)間發(fā)生的早晚分兩種：早期產(chǎn)后出血或原發(fā)性產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量達(dá)到或超過(guò)500ml者，稱為產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）。胎盤娩出后，產(chǎn)后24小時(shí)的出血發(fā)生最多、最常見(jiàn)。晚期產(chǎn)后出血或繼發(fā)性產(chǎn)后出血：是指發(fā)生在胎兒娩出后24小時(shí)后至6周的任何時(shí)間的子宮大出血。

產(chǎn)后出血的原因：宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素、凝血功能障礙。治療原則是迅速止血，糾正失血性休克及控制感染。為了以后在護(hù)理方面做得更好，今天組織大家一起針對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行教學(xué)查房。下面有請(qǐng)責(zé)任護(hù)士吳蘇娟介紹患者基本情況。

吳蘇娟：

患者，江玉琳，女，26歲，主因“孕39+2周，下腹不規(guī)則疼痛3小時(shí)入院”。自訴孕足月，下腹不規(guī)則疼痛3小時(shí)。入院時(shí)情況：一般情況好，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹隆，肝脾觸診不明顯，雙下肢無(wú)水腫，腱反射正常，產(chǎn)科檢查：宮高34cm，腹圍98cm，胎位LOA，胎心150/min，陰道檢查未查。

入院診斷：孕39+2周G1P0LOA先兆臨產(chǎn)。

診療經(jīng)過(guò)：入院后完善各項(xiàng)檢查，低流量吸氧，胎心監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)胎動(dòng)計(jì)數(shù)，密切觀察胎動(dòng)、胎心。2月27日縮宮素引產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，于16:10宮口開(kāi)全進(jìn)產(chǎn)房，于16：22在會(huì)陰側(cè)切下，順娩一活女嬰，評(píng)分10分，產(chǎn)后子宮收縮差，出血750ml，予縮宮素等促宮縮治療后子宮收縮好，陰道出血不多，予輸紅細(xì)胞懸液2u，產(chǎn)后予預(yù)防感染補(bǔ)血、對(duì)癥治療，泌乳量足，子宮復(fù)舊佳，惡露量少，色淡紅，大小便正常，會(huì)陰切口甲級(jí)愈合，痊愈出院，住院5天。

出院時(shí)情況：術(shù)后第四天出院，無(wú)不適，乳汁分泌暢，子宮收縮好，宮底臍下三橫指，惡露量少，色淡紅，會(huì)陰切口甲級(jí)愈合，復(fù)查血常規(guī)，電解質(zhì)正常。

【護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)】

（一）護(hù)理診斷

1． 組織灌注量改變 與產(chǎn)后子宮繼發(fā)生出血有關(guān)。

2． 生活自理缺陷 與產(chǎn)后出血，使產(chǎn)婦活動(dòng)受限，需臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)，加之失血、貧血。

3． 焦慮 與擔(dān)心生產(chǎn)安全有關(guān)。

4． 知識(shí)缺乏 與不了解產(chǎn)生并發(fā)癥有關(guān)。

5． 有感染的危險(xiǎn)

與產(chǎn)生繼發(fā)性出血使患者抵抗力低、易感染及會(huì)陰側(cè)切傷口有關(guān)。

（二）護(hù)理目標(biāo)

1.當(dāng)日組織灌注量得到及時(shí)補(bǔ)充，出血及時(shí)得到控制。

2.1周內(nèi)血紅蛋白基本恢復(fù)正常，產(chǎn)婦疲勞減輕，基本生活可以自理。3.產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，能配合治療護(hù)理。

4.產(chǎn)婦了解產(chǎn)生出血的注意事項(xiàng)，知道產(chǎn)生可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。5.預(yù)防感染和并發(fā)癥的發(fā)生?！咀o(hù)理計(jì)劃與實(shí)施】

（一）組織灌注量不足的護(hù)理措施

1、積極尋找出血原因：檢查胎盤、胎膜是否完整，軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷及子宮收縮情況，并重視患者的主訴。

2、持續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，針對(duì)出血原因，遵醫(yī)囑給予正確的處理。

3、建立兩條靜脈通路。

4、遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿。

（二）生活自理缺陷的護(hù)理措施 1.協(xié)助患者日常生活。

2.常用物品放在易取的地方。

3.按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者的護(hù)理問(wèn)題。

（三）焦慮的護(hù)理措施

1.醫(yī)護(hù)人員服務(wù)熱情、周到、技術(shù)熟練，充分取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

2.主動(dòng)了解和觀察患者的各種需求，及時(shí)給予幫助，滿足其需求。

3.講解產(chǎn)程大致經(jīng)過(guò)，產(chǎn)時(shí)配合的注意事項(xiàng)，以及減輕產(chǎn)痛的方法和胎兒自我監(jiān)測(cè)的方法。

（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理措施

1.根據(jù)患者的顧慮給予解釋或教育。

2.指導(dǎo)有關(guān)產(chǎn)生出血的癥狀及必須立即就醫(yī)的狀況。3.指導(dǎo)產(chǎn)婦按摩子宮。

4.進(jìn)行產(chǎn)生飲食及用藥指導(dǎo)。5.加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

（五）感染的危險(xiǎn)的護(hù)理措施 1.遵醫(yī)囑給予預(yù)防性的抗生素。

2.惡露需處理干凈，每天做會(huì)陰護(hù)理。3.助產(chǎn)操作應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。

4.指導(dǎo)產(chǎn)婦穿寬松棉內(nèi)褲，及時(shí)更換衛(wèi)生護(hù)墊。

5.進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。吳麗榮：【護(hù)理效果評(píng)價(jià)】

1患者經(jīng)過(guò)以上治療護(hù)理措施，已解決的護(hù)理問(wèn)題：①組織灌注量改變②生活自理缺陷③焦慮④知識(shí)缺乏⑤有感染的危險(xiǎn)。2小時(shí)內(nèi)組織灌注量得到及時(shí)補(bǔ)充，出血及時(shí)得到控制；1周內(nèi)血紅蛋白基本恢復(fù)正常，產(chǎn)婦疲勞減輕，基本生活可以自理；產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，能配合治療護(hù)理；產(chǎn)婦了解產(chǎn)生出血的注意事項(xiàng)，知道產(chǎn)生可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。

2產(chǎn)婦了解產(chǎn)生出血的注意事項(xiàng)，知道產(chǎn)生可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。3了解預(yù)防感染和并發(fā)癥的發(fā)生的重要性?！静榉恐攸c(diǎn)】

（一）產(chǎn)后出血按其病因分為四大類

1.宮縮乏力 宮縮乏力可由于產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，分娩過(guò)程過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；異常頭先露或其他阻塞性難產(chǎn)，致使產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，產(chǎn)婦衰竭；產(chǎn)婦子宮肌纖維發(fā)育不良；子宮過(guò)度膨脹，如雙胎、巨大胎兒、羊水過(guò)多，使子宮肌纖維過(guò)度伸展；產(chǎn)婦貧血、妊高征或妊娠合并子宮肌瘤等，均可影響宮縮。2軟產(chǎn)道損傷

子宮收縮力過(guò)強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)大，往往可致胎兒尚未娩出時(shí)宮頸和（或）陰道已有裂傷。保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)、助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)也可致會(huì)陰陰道裂傷。而會(huì)陰切開(kāi)過(guò)小胎兒娩出時(shí)易形成會(huì)陰嚴(yán)重裂傷，過(guò)早會(huì)陰側(cè)切也可致切口流血過(guò)多。

3胎盤因素 胎盤因素引起的產(chǎn)后出血，包括胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和（或）胎膜殘留。

4．凝血功能障礙 產(chǎn)婦本身有出血性疾病，如血小板減少癥，白血癥，白血病、再生障礙性貧血等

（二）治療原則

1． 止血，去除病因，給止血藥物。、2． 補(bǔ)充血容量，糾正休克。3． 修復(fù)損傷。

4． 預(yù)防感染，給予抗生素治療。

常用藥物：縮宮素、維生素K1、酚磺乙胺、氨甲苯酸、血漿、羥乙基淀粉、右旋糖酐。吳琴護(hù)士長(zhǎng)：【討論】 1.關(guān)于產(chǎn)后出血的預(yù)防

1）產(chǎn)前預(yù)防：對(duì)患有貧血、血液系統(tǒng)疾病者要及時(shí)治療。對(duì)雙胎、巨大兒、羊水多多、前置胎盤、剖宮產(chǎn)手術(shù)史的產(chǎn)婦應(yīng)做好預(yù)防宣教。

2）產(chǎn)時(shí)預(yù)防：第一產(chǎn)程要密切注意觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮情況，消除緊張情緒。重視第二產(chǎn)程的處理，要注意胎心變化和科學(xué)接生，注意保護(hù)會(huì)陰和適時(shí)會(huì)陰切開(kāi)，防止軟產(chǎn)道損傷。胎兒娩出后監(jiān)測(cè)出血情況。第三產(chǎn)程注意識(shí)別胎盤剝離征象，避免過(guò)早粗暴揉擠子宮或牽拉臍帶，正確協(xié)助胎盤娩出，仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整及軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷。準(zhǔn)確收集并測(cè)量出血量。2.關(guān)于心理護(hù)理

產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是造成產(chǎn)婦死亡的最主要原因。病情發(fā)展迅速且嚴(yán)重，患者易產(chǎn)生緊張和焦慮恐懼等情緒，從而增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率。因此,應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦心理狀態(tài)做出正確評(píng)價(jià)，給予積極的情感支持、暗示等心理指導(dǎo)，穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒。

3.關(guān)于知識(shí)缺乏

（1）指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行按摩子宮（2）幫助產(chǎn)婦保持情緒穩(wěn)定

（3）正確指導(dǎo)進(jìn)行早期母乳喂養(yǎng)，以刺激子宮收縮

（4）告知產(chǎn)婦注意產(chǎn)褥衛(wèi)生的重要性和嚴(yán)格避孕的措施（5）囑咐產(chǎn)婦產(chǎn)后42天回院復(fù)查

4.必須及時(shí)準(zhǔn)確判斷出血原因，并積極給予正確處理 【評(píng)價(jià)】

通過(guò)對(duì)產(chǎn)后出血患者的護(hù)理查房，我們對(duì)該疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，特別是產(chǎn)后出血的治療及護(hù)理重點(diǎn)，并且以往容易忽視的問(wèn)題，如：患者的心理護(hù)理、產(chǎn)后出血的預(yù)防等。我們應(yīng)該明確：針對(duì)一名患者所制定的護(hù)理診斷不是一成不變的，是根據(jù)患者病情發(fā)展及所處環(huán)境制定的，是一個(gè)不斷發(fā)展變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，因此，我們所提出的護(hù)理診斷、制定的護(hù)理計(jì)劃就需要進(jìn)行重審。希望通過(guò)今天的學(xué)習(xí)對(duì)大家有所幫助，不斷地提升整體護(hù)理水平。

第四篇：產(chǎn)后出血護(hù)理查房記錄

產(chǎn)后出血護(hù)理查房記錄

時(shí)間：2015年2月2日 地點(diǎn)：婦產(chǎn)科護(hù)士辦公室

參加人員：胡智勇、廖春燕、袁麗江、袁麗霞、曹巧麗、李小佳、鄧京、盧璐、孫翠娟、宋偉、劉行、唐芳、李璟、袁秀珍、黃士珍 主題：產(chǎn)后出血患者的護(hù)理 主講人：胡智勇 記錄人：袁麗江

責(zé)任護(hù)士鄧京介紹：患者，廖滿芝，女，40歲，患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，LMP 2014-6-2，EDC 2015-3-9，此次懷孕系試管，6月24日植入胚胎，植入胚胎后一直陰道內(nèi)給黃體酮固胎，持續(xù)約1+月，自停經(jīng)以來(lái)，無(wú)明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4+月自覺(jué)胎動(dòng)，活躍至今，孕期產(chǎn)檢6次，孕19+周做21-三體、18-三體及13-三體檢測(cè)示低風(fēng)險(xiǎn)。孕中期在郴州市第一人民醫(yī)院做檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有地中海貧血（輕型），孕18+周在郴州市第一人民醫(yī)院做系統(tǒng)彩超發(fā)現(xiàn)胎兒雙側(cè)腎盂分離均約3mm。孕23+周在郴州市第一人民醫(yī)院做系統(tǒng)彩超示宮內(nèi)妊娠橫位，胎盤低置狀態(tài)，當(dāng)時(shí)建議復(fù)查。未做。未做糖尿病篩查，1月13日在我院B超示宮內(nèi)單活胎約32周3天，臀位，臍帶繞頸一周。上次產(chǎn)檢時(shí)間1月26日，今日18時(shí)左右出現(xiàn)腹部陣痛，不規(guī)則，無(wú)陰道見(jiàn)紅及流液，遂在家屬陪同下來(lái)我院，測(cè)胎心音76次/分，擬1.宮內(nèi)妊娠35周 單活胎2.疤痕子宮3.急性胎兒宮內(nèi)窘迫 收住我科。

患者入院予以完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示大致正常，血型O RH+.因胎兒瀕死、產(chǎn)婦不能排除內(nèi)出血，病情緊急，擬立即剖宮產(chǎn)終妊，開(kāi)放靜脈通道，備血，通知新生兒科尹劍副主任醫(yī)師監(jiān)產(chǎn)，通知何芬蘭科主任及陳芳艷副主任醫(yī)師參與搶救，通知手術(shù)室做好搶救準(zhǔn)備，立即入手術(shù)室手術(shù)。術(shù)中進(jìn)入腹腔，見(jiàn)大量暗紅色血液涌出，胎兒及完整剝離的胎盤位于腹腔內(nèi)，于19：25娩出一重度窒息早產(chǎn)兒交臺(tái)下新生兒搶救小組新生兒科主任尹劍及婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師陳芳艷搶救。子宮前壁體部及子宮底部完全破裂，子宮已收縮，裂口呈T型，收縮后子宮底部裂口橫徑約10cm，體部裂口縱徑約8cm，裂緣處有滲血。組織鉗鉗夾，拭凈宮腔，擴(kuò)張宮頸，1號(hào)可吸收線間斷縫合子宮體部及子宮底部裂口肌層，1號(hào)可吸收線連續(xù)扣鎖縫合漿肌層，查無(wú)出血，探查雙側(cè)附件，雙側(cè)卵巢外觀正常，雙側(cè)輸卵管水腫，增粗，傘部閉鎖。術(shù)中吸出游離血約2000ml,血塊約1000g，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，輸液1500ml，輸濃縮RBC4u，術(shù)畢見(jiàn)尿管通暢，尿液清亮，約300ml.術(shù)后診斷：

1、G5P2，宮內(nèi)孕35W，再剖一活嬰

2、疤痕子宮3.子宮破裂4.地中海貧血5.試管早產(chǎn)兒6.新生兒重度窒息7.失血性休克

李璟（護(hù)師）分析病因：產(chǎn)后出血的發(fā)病原因依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。四大原因可以合并存在，也可以互為因果。

袁麗江（護(hù)師）提出預(yù)防措施：

1）加強(qiáng)孕期保健，全面了解孕婦健康情況，對(duì)貧血，血液系統(tǒng)疾病或其他全身性疾病要及時(shí)糾正，對(duì)有妊娠合并癥，可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦應(yīng)擇期住院待產(chǎn)。已確診為胎盤早期剝離或死胎者應(yīng)及早處理，并注意防止發(fā)生DIC.2）分娩期加強(qiáng)觀察，正確的處理，護(hù)理三個(gè)產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)后出血。

第一產(chǎn)程加強(qiáng)心理護(hù)理，解除產(chǎn)婦思想顧慮和恐懼心理，注意休息，睡眠，加強(qiáng)能量補(bǔ)充，保持精神愉快，避免體力過(guò)度消耗，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，防止產(chǎn)程的延長(zhǎng)，有誘發(fā)產(chǎn)后出血因素者，應(yīng)做好輸液，輸血的準(zhǔn)備，積極防治子宮收縮乏力。

第二產(chǎn)程宮口開(kāi)全后，勿使胎頭娩出過(guò)快，胎頭娩出后不可忽略胎肩的緩慢娩出。以免軟產(chǎn)道的損傷。助產(chǎn)手術(shù)時(shí)，避免操作粗暴，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。

第三產(chǎn)程①對(duì)有誘發(fā)產(chǎn)后出血因素者，于胎兒娩出后立即靜脈注射縮宮素10～20u.②正確處理第三產(chǎn)程，正確判斷胎盤剝離征象，在胎盤娩出前不應(yīng)揉擠子宮或牽拉臍帶，以免擾亂正常宮縮。引導(dǎo)適時(shí)娩出胎盤。③胎盤娩出后，要仔細(xì)檢查胎盤及胎膜是否完整，有無(wú)遺缺。④仔細(xì)測(cè)量和認(rèn)真估計(jì)出血量，特別對(duì)于少量持續(xù)出血者，以免延誤病情。注意血液的凝固狀態(tài)以便及早發(fā)現(xiàn)凝血障礙。⑤陰道手術(shù)助產(chǎn)后，應(yīng)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)損傷。

產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)，所以尤其在這段時(shí)間內(nèi)要嚴(yán)密觀察子宮收縮力及陰道出血量，出血的時(shí)間和出血的形式。膀胱充盈更引起出血量多。還應(yīng)注意失血的全身癥狀。充分做好輸血和急救的準(zhǔn)備。

宋偉（護(hù)師）提出.配合急救 ：

一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血應(yīng)沉著冷靜，反應(yīng)迅速，在針對(duì)不同原因采取止血措施同時(shí)，立即通知醫(yī)生，盡快地恢復(fù)血容量，維持各組織、臟器的正常功能狀態(tài)。切勿驚慌失措。立即采取有效的止血措施，并觀察止血效果。

1）子宮收縮乏力：立即以一手在恥骨聯(lián)合上壓制子宮下段，另一手按摩子宮底，壓出宮腔內(nèi)的積血和凝血塊，給予縮宮素，肌內(nèi)或靜脈注射、宮底注射。經(jīng)腹壁按摩子宮底，可刺激子宮，從而使子宮壁血竇閉合。方法：站在患者的左側(cè)，左手在恥骨聯(lián)合上按壓下腹中部，將子宮上推，右手置于子宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，作均勻有節(jié)律的按摩。在按摩過(guò)程中應(yīng)將子宮腔內(nèi)積血壓出，以免影響子宮收縮。在按摩子宮的同時(shí)，立即給予肌內(nèi)注射縮宮素10u.或縮宮素20u加于25％葡萄糖40ml內(nèi)靜脈推注。也可經(jīng)腹壁直接注入子宮體部肌層（宮底注射）或經(jīng)陰道注于子宮頸，以加強(qiáng)宮縮。必要時(shí)加用麥角新堿肌內(nèi)注射。注意麥角新堿和縮宮素不宜同時(shí)應(yīng)用，其相互作用抵消。用藥后仔細(xì)觀察，必要時(shí)可重復(fù)使用縮宮素胎盤滯留

①胎盤嵌頓，立即導(dǎo)尿排空膀胱，給予麻醉鎮(zhèn)靜劑，幫助胎盤娩出，做好陰道手術(shù)準(zhǔn)備。方法：一手按摩子宮使其收縮，同時(shí)輕壓子宮底，另一手輕輕牽拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。

②胎盤部分粘連，在無(wú)菌操作下，徒手剝離胎盤，取出胎盤和殘留的胎盤組織。做好術(shù)前準(zhǔn)備。

③植入性胎盤不能分離，應(yīng)立即做好腹部手術(shù)的準(zhǔn)備，進(jìn)行子宮次全切除術(shù)。3）軟產(chǎn)道撕裂軟

產(chǎn)道撕裂持續(xù)出血時(shí)必須注意是否有出血的血管，立即鉗合血管結(jié)扎后，縫合裂傷處，防血腫產(chǎn)生。不鉗合血管單縫合傷口，必致繼續(xù)出血產(chǎn)生血腫?？p合時(shí)應(yīng)按解剖關(guān)系對(duì)整齊，逐層縫合，盡量做到恢復(fù)會(huì)陰，陰道原來(lái)的形態(tài)。4）凝血功能障礙

若發(fā)現(xiàn)出血不凝，傷口出血不止等，立即通知醫(yī)生，同時(shí)抽血作凝血酶原、纖維蛋白原、3P試驗(yàn)等，配新鮮血備用。并確保輸液途徑通暢。

黃士珍（護(hù)士）提出防止失血性休克：

患者取平臥位，保持安靜，吸氧保暖，靜脈開(kāi)放補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒等一系列休克的搶救措施。

嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄患者的意識(shí)狀態(tài)，皮膚顏色，出血量，血壓、脈搏、呼吸及尿量。大量失血后產(chǎn)婦抵抗力低，體質(zhì)虛弱，易感染，需嚴(yán)密觀察子宮收縮以及惡露的量、顏色，做好會(huì)陰的護(hù)理，并按醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及時(shí)糾正貧血，提供產(chǎn)婦與家屬的心理支持。

護(hù)士長(zhǎng)胡智勇提出 ：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜的態(tài)度，工作要緊張有序，并給予同情和安慰，以增加安全感，適當(dāng)?shù)叵虿∪思凹覍俳忉層嘘P(guān)病情和實(shí)施處理的目的，針對(duì)產(chǎn)婦的具體情況，指導(dǎo)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加活力，逐漸地促進(jìn)康復(fù)，調(diào)整產(chǎn)后指導(dǎo)計(jì)劃。

第五篇：上消化道出血護(hù)理查房

上消化道出血

護(hù)理查房?jī)?nèi)容

1.2.3.4.一 疾病相關(guān)知識(shí) 病情介紹

護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 健康指導(dǎo)

疾病相關(guān)知識(shí)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見(jiàn)的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%。

病因

上消化道大量出血的病因很多，常見(jiàn)者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下： 1.上胃腸道疾病

（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。

（2）胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術(shù)后病變等。

（3）空腸疾病 空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。2.門靜脈高壓

（1）各種肝硬化失代償期。

（2）門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。

3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

（1）膽道出血 膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。

（2）胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。

（3）動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾病

（1）血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。（2）尿毒癥。

（3）血管性疾病 動(dòng)脈粥樣硬化、過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤等。（4）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。

（5）應(yīng)激性潰瘍敗血癥 創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應(yīng)激狀態(tài)

臨床表現(xiàn)

1.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見(jiàn)黑便，而出血量大、速度快快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。

2.失血性周圍循環(huán)衰竭

出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無(wú)力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%～50%可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。3.氮質(zhì)血癥。4.貧血和血象變化

急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無(wú)明顯變化，一般需要經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高，止血后2～3天才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。5.發(fā)熱

中度或大量出血病例，于24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。

檢查

1.化驗(yàn)檢查

急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)肝功能及血肌酐、尿素氮等。2.特殊檢查方法

（1）內(nèi)鏡檢查 胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)：①胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。②處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。③事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過(guò)多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。

（2）選擇性動(dòng)脈造影 在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài)，以至于胃鏡檢查無(wú)法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無(wú)法判斷出血灶，此時(shí)行選擇性腸系膜動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并進(jìn)行栓塞治療。

（3）X線鋇劑造影 因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見(jiàn)，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過(guò)X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動(dòng)性出血后不宜過(guò)早進(jìn)行鋇劑造影，否則會(huì)因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查。

（4）放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再?gòu)撵o脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/分鐘，核素便可以顯示出血部位。

診斷

1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。

3.出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克。4.發(fā)熱。

5.氮質(zhì)血癥。

6.急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。

治療

1.一般治療

大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血時(shí)血液反流引起窒息，必要時(shí)吸氧、禁食。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食，對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時(shí)尿量，保持靜脈通路，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定和心電圖監(jiān)護(hù)。2.補(bǔ)充血容量

當(dāng)血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血。開(kāi)始輸液應(yīng)快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過(guò)多過(guò)快，否則可導(dǎo)致肺水腫，最好進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。3.止血措施

（1）藥物治療 ①近年來(lái)對(duì)消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基層醫(yī)院亦較常用。上述三種藥物用藥3～5日血止后皆改為口服。對(duì)消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用時(shí)新鮮配制，且服藥同時(shí)給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，垂體后葉素是常用藥物，但作用時(shí)間短，主張小劑量用藥?；几哐獕翰?、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來(lái)有采用生長(zhǎng)抑素，對(duì)上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價(jià)格較貴。

（2）三腔氣囊管壓迫止血 適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時(shí)止血效果明顯，但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

（一）適應(yīng)癥

門靜高壓食管、胃底靜脈曲張破裂出血者

（二）禁忌癥

冠心病、高血壓及心功能不全者

物品準(zhǔn)備 三腔二囊管

1根治療盤、治療碗、血管鉗、鑷子、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、50ml注射器、彈簧夾1-3個(gè)、紗布、膠布、棉簽、液狀石蠟、彎盤、胃腸減壓器?；嚑恳b置

牽引架、滑輪、0.5kg沙袋（或鹽水瓶）牽引繩。

置管方法

三腔二囊管的性能

用50ml的注射器向三腔二囊管的胃氣囊注入200-250ml的氣體，食管氣囊注入氣體100-150ml，用彈簧夾家主管口后檢查氣囊有無(wú)破損、漏氣或變形。檢查漏氣的方法有：①將其放入水中察看有無(wú)氣泡逸出；②觀察抽出氣體量是否與注入氣體量相等；③將氣囊放在耳旁傾聽(tīng)有無(wú)漏氣聲。分別在開(kāi)口處標(biāo)明胃氣囊、食管氣囊和胃管腔。病人取平臥位或半臥位，清潔鼻腔。

抽盡氣囊內(nèi)的空氣用液狀石蠟油潤(rùn)滑三腔管前端及氣囊外面，由鼻腔緩慢插入，至咽部時(shí)囑病人做吞咽動(dòng)作和深呼吸，直至管插入50-60cm，抽出胃內(nèi)容物標(biāo)明頭端已達(dá)胃部。

向胃氣囊充氣150-200ml至囊內(nèi)壓50mmHg。用血管鉗夾住管口，向外提拉導(dǎo)管，感覺(jué)管子不能再被拉出并有輕度彈力時(shí)，利用滑車裝置在管子末端懸以0.5kg重物做牽引壓迫，抬高床腳，使?fàn)恳慕嵌葹?0度左右，牽引物離地面約30cm。用膠布將管固定在面頰部。

抽取胃液觀察止血效果，如仍有出血，在向食管氣囊充氣100-150ml至囊內(nèi)壓約40mmHg，夾住食管氣囊開(kāi)口。將胃管開(kāi)口接于胃腸減壓器上，以觀察出血的情況。記錄插管的時(shí)間。

護(hù)理

1、插管后病人取仰臥位，牽引間歇期頭偏向一側(cè)，以利于咽部分泌物吐出，必要時(shí)，用吸引器吸出，以防發(fā)生吸入性肺炎。

2、置管后的觀察

觀察出血的情況，經(jīng)常抽吸胃液，觀察其顏色、量。如抽出新鮮血液，證明壓迫止血不好，應(yīng)檢查牽引松緊

度或氣囊壓力，并作適當(dāng)調(diào)整。

觀察胃氣囊和食管氣囊的位置：若病人感胸骨下不適，出現(xiàn)惡心或頻發(fā)期前收縮，應(yīng)考慮是否有胃氣囊進(jìn)入食管下端擠壓心臟之可能，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

檢查氣囊有無(wú)漏氣：每隔4-6h分別檢查一次食管氣囊和胃氣囊的壓力。若氣囊破損會(huì)導(dǎo)致三腔管滑脫至咽喉部，引起呼吸困難或窒息。應(yīng)立即取下管口彈簧夾，抽出食管囊內(nèi)氣體或剪斷三腔管，放出氣體。

3、每日兩次向鼻腔內(nèi)滴入液狀石蠟，減少三腔管對(duì)鼻黏膜的損傷。

4、定時(shí)放氣。導(dǎo)管三個(gè)腔通道應(yīng)標(biāo)記清除易于辨認(rèn)，三腔管放置24h后，應(yīng)每12小時(shí)將食管氣囊內(nèi)的氣體放出，同時(shí)放松牽引，并將三腔管向胃內(nèi)送進(jìn)少許，暫時(shí)解除胃賁門部的壓力。15-30min后在充氣牽引，以免局部黏膜受壓過(guò)久糜爛壞死。

5、置管期間禁食每日兩次口腔護(hù)理。給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)的平衡。

6、注意營(yíng)養(yǎng)供給和局部用藥。出血停止，遵醫(yī)囑從胃管腔內(nèi)注入流質(zhì)，少量多次。

7、拔管

拔管指征：三腔管放置時(shí)間一般為3-5天。若出血停止24h以上，先排空食管氣囊，放松牽引，再排空胃氣囊，觀察12-24h，確無(wú)出血后，可考慮拔管。

拔管方法：拔管前口服液狀石蠟油30ml，使黏膜與管外壁潤(rùn)滑后，反折胃管緩慢拔出。拔管后仍需繼續(xù)觀察病情，如有出血征象，可再次插管壓迫止血。

健康教育

置管前向病人及家屬解釋插管的重要性，教會(huì)病人做深呼吸和吞咽動(dòng)作，以配合插管。注意口腔與鼻腔的清潔，囑病人不要將唾液、痰液吞下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎。

（3）內(nèi)鏡直視下止血 對(duì)于門脈高壓出血者，可采?、偌痹\食管曲張靜脈套扎術(shù)；②注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對(duì)于非門脈高壓出血者，可采?、倬植孔⑸?/10000腎上腺素鹽水；②采用APC電凝止血；③血管夾（鈦夾）止血。

（4）血管介入技術(shù) 對(duì)于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可采用經(jīng)頸靜脈門體分流手術(shù)（TIPS）結(jié)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。

（5）手術(shù)治療 經(jīng)上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無(wú)效可考慮手術(shù)治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復(fù)發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時(shí)手術(shù)

病情介紹

ICU-6 王麗紅 女 42歲，主因“間斷嘔血及黑便半月余”于05-12 9:00平車推入消化內(nèi)科病房。既往自身免疫性肝炎致肝硬化病史3粘，近2月反復(fù)消化道出血3次，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病及肝炎病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。該患于入院前半月曾因“嘔血及黑便”于佳木斯市傳染病院住院治療，給予“止血、抑

酸、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液、輸血”治療后，仍間斷嘔血及黑便，為進(jìn)一步止血及行胃鏡下曲張靜脈套扎治療。前往我院就診，門診以“肝硬化失代償期并上消化道出血”收入消化科。自發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱及寒戰(zhàn)，偶有惡心及嘔血，無(wú)咳嗽及咳痰，未進(jìn)食及飲水。間斷排黑便多次，排尿正常。病人在消化科給予止血，三腔兩囊管壓迫止血治療，患者于5月17日下午行胃鏡檢查拔除三腔兩囊管時(shí)，再次大出血，嘔血，窒息，意識(shí)不清，于5月17日 16：20平車推入ICU。給予氣管插管，呼吸機(jī)治療，再次留置三腔兩囊管壓迫止血，但效果欠佳，仍有活動(dòng)性出血，給予止血，輸血后仍處于休克狀態(tài)：BP：80/45mmHg，P：125次/分，R：15次/分，T36.6℃，入院時(shí)急檢血示:部分凝血活酶時(shí)間（APTT），29.90s，纖維蛋白原，1.60g/L，凝血酶原比值，1.42，凝血酶原時(shí)間％，57.00％，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），1.41，凝血酶時(shí)間（TT），17.70s，凝血酶原時(shí)間，15.3s：血細(xì)胞分析（血常規(guī)）：紅細(xì)胞，1.89 10^12/L，血紅蛋白50g/L，紅細(xì)胞壓積：16.50％，血小板，99 10^9/L，血小板壓積，0.09％，平均血紅蛋白量，26.4pg，平均血紅蛋白濃度，303g/L，中性細(xì)胞比率，82.9％，淋巴細(xì)胞比率，9.9％，嗜酸性粒細(xì)胞比率，0.20％：腎功：肌酐（CREA）105umol/L，尿素氮（UREA）6.2mmol/L，二氧化碳結(jié)合力(CO2)11.0mmol/L；彩超示：彌漫性肝病變（肝硬化）膽囊受累伴膽囊內(nèi)高回聲 脾大 腹腔積液。

臨床確定診斷：上消化道出血 失血性休克 重度貧血 多器官功能障礙綜合征 缺氧缺血性腦病 自身免疫性肝病 肝硬化失代償期 腹水 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂。

2016年5月18日患者自口腔、鼻腔及三腔兩囊管持續(xù)流出大量暗紅色血性液，排大量暗紅色血性便，持續(xù)輸血治療中，多巴胺+去甲腎上腺素持續(xù)泵入，血壓持續(xù)測(cè)不出，家屬主動(dòng)要求拒絕再次輸血以及心肺復(fù)蘇，病人于22：30心電示波直線，給予患者死亡處置。

護(hù)理問(wèn)題

體液不足：嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝入不足有關(guān)。

1、迅速建立中心靜脈，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。

2、監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓情況。

3、加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。

4、嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。

5、準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量?；顒?dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。

1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。

2、協(xié)助病人日常基本生活。

3、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。

4、出血停止后適當(dāng)床上活動(dòng)，逐漸提高活動(dòng)耐力。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。

1、禁食，無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無(wú)刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到正常飲食。

2、協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。

3、指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。

4、密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。

焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。

1、熱情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教。

2、盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。

3、針對(duì)病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。

4、互相交流，加強(qiáng)溝通。

5、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過(guò)程。

6、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。潛在并發(fā)癥：窒息患者大量嘔血時(shí)發(fā)生

1、病情允許下為患者留置胃管

2、加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐境況。

3、持身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。

4、指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。

5、病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

6、床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等。

健康教育

一、病情觀察

1、出現(xiàn)吐血、便血或大便呈黑色要立即告知醫(yī)生

2、病人出現(xiàn)頭暈、心慌、皮膚濕冷等表現(xiàn)要及時(shí)告知醫(yī)生

3、病人出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠呼之不應(yīng)，四肢怕冷等休克狀態(tài)要立即告知醫(yī)生

二、飲食宣教

1、出血期應(yīng)禁食水。

2、出血控制住后先吃溫涼、清淡無(wú)刺激性流食如牛奶、西瓜汁、梨汁、溫涼的米湯等。

3、當(dāng)大便隱血轉(zhuǎn)為陰性后可進(jìn)無(wú)刺激、少渣、低溫、半流質(zhì)飲食。如藕粉、稀面條、稀飯、米粥和少量青菜等。

4、恢復(fù)期應(yīng)食軟而易消化、無(wú)刺激的營(yíng)養(yǎng)飲食，如稀飯、細(xì)面條、牛奶、軟米飯、豆?jié){、雞蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；富含維生素A、B、C的食物，如新鮮蔬菜和水果等。戒煙、酒，禁食辛辣動(dòng)火之品以及過(guò)熱過(guò)燙的飲食，忌食生冷油膩、堅(jiān)硬不宜消化的食物，以避免再出血。

5、平時(shí)可選食木耳、甲魚、紅棗、山藥等滋陰清熱及補(bǔ)血養(yǎng)血的食物，限制多渣食物應(yīng)避免吃油煎、油炸食物以及含粗纖維較多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、臘肉、魚干及各種粗糧。這些食物不僅粗糙不易消化，而且還會(huì)引起胃液大量分泌，加重胃的負(fù)擔(dān)。但經(jīng)過(guò)加工制成菜泥等易消化的食物可以食用。避免過(guò)饑、過(guò)飽、可少食多餐，盡量不吃生、硬、粗糙的食物。