第一篇：腦室引流的教學(xué)查房

腦室引流的教學(xué)查房

查房內(nèi)容：腦室引流的護(hù)理 查房形式：護(hù)理教學(xué)查房 查房地點(diǎn)：十六病區(qū) 查房時(shí)間：2013-04-12 主講人：陳春紅

參加人員：徐麗麗 邵小萍 繆小勤 任飛燕 楊敏 黃薪屹 施思 顧優(yōu) 陳佳雯 陳香香 實(shí)習(xí)生

陳春紅：大家好！我們今天組織一次教學(xué)查房, 目的就是讓各位對腦室引流的護(hù)理有一個(gè)更深入的了解，從而提高我們的護(hù)理水平。下面有責(zé)任護(hù)士介紹病情。

楊敏：搶5床 張德成，男，67歲，因“突發(fā)意識不清17小時(shí)余”于04-11由門診擬診為“丘腦出血 腦室鑄型”收住入院。查頭顱CT示：丘腦出血，三腦室、四腦室出血，腦室鑄型?；颊呱裰厩非澹珿CS6分，頭顱無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑2mm，對光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑約4mm，對光反射遲鈍。入院后于10：45在全麻下行“雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)+氣管插管術(shù)”。術(shù)后患者神志欠清，GCS8分，自動睜眼，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑2mm，對光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑約4mm，對光反射遲鈍。于04-12在無菌操作下行”尿激酶引流管沖洗”。

陳春紅：通過楊敏的匯報(bào)，大家對病情有了大致的了解，對于病史大 家還有什么不清楚的或想進(jìn)一步了解的？ 全體護(hù)士：沒有。

陳春紅：腦出血的病人如何觀察病情變化呢？

黃薪屹：(1)意識變化：是反映病情變化，判斷病情進(jìn)展的一個(gè)重要指征。一般認(rèn)為昏迷出現(xiàn)快而深，表明出血早期即破入腦室，或出血量較大；淺昏迷狀態(tài)，表明出血量少，出血可能局限大腦半球或內(nèi)囊外側(cè)。(2)瞳孔變化：腦出血患者起病早期瞳孔縮小，多因大腦半球出血動眼神經(jīng)受血液刺激所致。病側(cè)動眼神經(jīng)受壓，可見一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失。腦橋出血，破壞了腦干內(nèi)交感神經(jīng)纖維，瞳孔呈針尖樣，眼球固定。(3)生命體征：認(rèn)真觀察呼吸、脈搏、血壓的變化，可協(xié)助診斷病情，及時(shí)進(jìn)行處理。如放出血早期，呼吸多深而饅，病情惡化時(shí)，即表現(xiàn)快而不規(guī)則；如出現(xiàn)呼吸急促、潮式呼吸、嘆息樣呼吸或雙吸氣，則說明呼吸中樞受到損害。若腦出血患者表現(xiàn)劇烈頭痛嘔吐、脈緩慢、血壓升高、伴有意識障礙如進(jìn)入昏迷以及瞳孔大小不等改變，應(yīng)考慮為顱內(nèi)血腫形成所致的腦疝前期表現(xiàn)。(4)觀察排泄物：應(yīng)注意觀察嘔吐物及大便的顏色及性質(zhì)，及時(shí)留取標(biāo)本。如嘔吐物為咖啡色及柏油祥便，應(yīng)密切觀察血壓；脈搏變化，查血型及交叉反應(yīng)試驗(yàn)，備好輸血器。若胃隱血陽性，應(yīng)常檢查pH值使胃液保持中性狀態(tài)，按醫(yī)囑給服制酸劑或抑制胃酸分泌藥物。陳春紅：下面我來講一下腦室引流的術(shù)后護(hù)理.1 病人回病房后，應(yīng)立即在嚴(yán)格的無菌條件下接上引流瓶或袋，并將引流瓶或袋懸掛在床 頭，引流管的開口需高出側(cè)腦室平面10~15cm以維持正常的顱內(nèi)壓。家屬不要隨意改變引流瓶或袋的位置和高度。2.保持引流通暢，避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊。妥善固定，防止引流管脫出。術(shù)后病人頭部活動范圍應(yīng)適當(dāng)限制，翻身和護(hù)理操作時(shí)應(yīng)避免牽拉引流管。對意識不清、躁動病人，要加強(qiáng)防護(hù)措施，一旦引流管脫出或與引流瓶脫開，切忌自行接回，應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消毒處理。3.觀察記錄引流速度和引流量，一般每日引流量以不超過500ml為宜，引流速度和量過快或過多應(yīng)通知醫(yī)生。如病人有顱內(nèi)感染，腦脊液分泌增多，則引流量可相應(yīng)增加。4.注意觀察腦脊液的性狀，正常腦脊液無色透明，無沉淀，術(shù)后1~2日腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后血性腦脊液顏色逐漸加深，有腦室內(nèi)出血，應(yīng)馬上通知醫(yī)生。顱內(nèi)感染的腦脊液渾濁，呈毛玻璃狀有絮狀物。5.每日定時(shí)更換引流瓶或袋，記錄引流量。操作應(yīng)由護(hù)理人員執(zhí)行并應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。6.拔管，開顱術(shù)后腦室引流一般不超過3~4天，拔管前一日，可試行抬高引流瓶或夾閉引流管，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢。夾管后如病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即開放夾閉的引流管并通知醫(yī)生。

陳春紅：患者行尿激酶引流管沖洗是應(yīng)注意哪些？

楊敏： 行尿激酶灌注操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，及時(shí)更換敷料，每日更換引流瓶，引流管接口處用無菌敷料包裹。尿激酶灌注時(shí)劑量不宜過大，以免引起再出血。期間應(yīng)密切觀察有無顱內(nèi)高壓癥狀，必 要時(shí)提前開放引流管，以減輕顱內(nèi)壓力，降低再出血的發(fā)生率。陳春紅:腦室持續(xù)引流中出現(xiàn)故障時(shí)如何處理？

繆小勤:（1）防止引流管曲折，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作后均應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時(shí)糾正。（2）防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢。（3）防止引流管脫出是腦室引流成功的關(guān)鍵，對于清醒者應(yīng)向其解釋與指導(dǎo)取得主動合作，對于意識障礙者可用布制約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加以約束。引流管穿出頭皮堵塞處要用縫線固定1～2針且松緊適宜，過緊會影響引流，過松則易脫出。局部覆蓋的敷料也應(yīng)用膠布牢靠固定，勿將引流管固定在床頭，以免頭部轉(zhuǎn)動時(shí)引流管拔出。一旦引流管脫出切不可將其插回腦室內(nèi)，應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處理。若為連接管接頭處脫開，應(yīng)及時(shí)關(guān)閉引流管上端，在無菌操作下迅速更換一套腦室引流裝置

陳春紅：腦出血術(shù)后飲食我們應(yīng)注意哪些呢？

顧優(yōu)：患者鼻飼流質(zhì)時(shí)應(yīng)注意①少量多餐，每次量少于200毫升．間隔時(shí)間大于2小時(shí)，防止消化不良。②宜高熱量，高蛋白，高營養(yǎng)，低鹽飲食。避免由于鈉離子在機(jī)體潴留可引起血壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。保證病人營養(yǎng)，有利于手術(shù)后組織的修復(fù)。③溫度38～40℃，防止?fàn)C傷病人。④抬高床頭15°～30°，進(jìn)飲食后半小時(shí)內(nèi) 勿改變病人體位，防止食物反流。⑤防止胃管脫出，胃管脫出時(shí)注入食物可導(dǎo)致食物進(jìn)入呼吸道引起窒息，應(yīng)妥善固定不能自行拔出。⑥喂食前要證明鼻飼管確實(shí)在胃內(nèi)。處于恢復(fù)期的病人，痰濁淤血癥狀基本緩解，病人體質(zhì)虛弱表現(xiàn)比較突出。此時(shí)，應(yīng)注意飲食調(diào)理。飲食宜清淡，宜食易消化、維生素含量高的飲食，忌肥甘，戒煙酒，多食白菜、蘿卜等粗纖維食物，保持大便通暢。由于膳食中的脂肪量下降，應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量?？捎墒萑?，去皮禽類提供，可多食魚類，特別是海魚，每日還要吃一定量的豆制品，如豆腐、豆干，對降低血液膽固醇及改善血液黏滯有利。每日食鹽用量要小，大約3克左右，可于烹調(diào)后再加入鹽拌勻即可。為了增加食欲，可以在炒菜時(shí)加一些醋、番茄醬、芝麻醬。食醋除可以調(diào)味外，還可加速脂肪的溶解，促進(jìn)消化和吸收。芝麻醬含鈣量高，經(jīng)常食用可補(bǔ)充鈣，對防止腦出血有一定好處。此外，要經(jīng)常飲水，尤其在清晨和晚間，這樣可以稀釋血液。

陳春紅：腦出血術(shù)后康復(fù)要注意哪些？

楊敏：

1、高壓氧治療

2、正確的體位擺放(在床上)：抗痙攣體位、定時(shí)翻身。

3、針灸治療、中藥治療

4、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：包括在床上的翻身、坐位的平衡、從床到輪椅的轉(zhuǎn)移以及反之等等。(基本上大部分患者可以在無需外人幫助的情況下獨(dú)立完成，從而提高生活質(zhì)量)

5、語言訓(xùn)練：有專門的治療師?？梢杂幸粚σ坏闹委煼桨浮?/p>

6、如果下肢肌力達(dá)到3級，應(yīng)當(dāng)開展步態(tài)訓(xùn)練。(簡單說是教會走正常的步態(tài)，建議一定要做，正確的步態(tài)對恢復(fù)是相輔相成的，不正確的步態(tài)得不到糾正的話以后將很難再改變。)PS:偏癱肢體功能訓(xùn)練也在這個(gè)里面。

7、物理治療：功能性電刺激、中頻脈沖電療法等等。

8、保持關(guān)節(jié)活動范圍：四肢關(guān)節(jié)應(yīng)有被動運(yùn)動、主動運(yùn)動-輔助運(yùn)動逐漸過渡到主動運(yùn)動。被動運(yùn)動完全有康復(fù)治療師完成，主動運(yùn)動-輔助運(yùn)動由患者自己外加旁人輔助完成。

護(hù)士長：聽了大家的發(fā)言我知道你們已經(jīng)做了充分的準(zhǔn)備，腦室引流管的護(hù)理特別重要，希望大家在工作中細(xì)心觀察發(fā)現(xiàn)有病情變化是立即通知醫(yī)生采取必要的救助措施。

第二篇：腦室引流管護(hù)理

腦室引流管護(hù)理

腦室引流：是經(jīng)過顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外。

1、部位：常選擇半球額角或枕角進(jìn)行穿刺。

2、目的：①搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)的病人，如枕骨大孔疝；②自引流管注入造影劑進(jìn)行腦室系統(tǒng)的檢查，注入同位素核素檢查，以明確診斷及定位；注入抗生素控制感染；③腦室內(nèi)手術(shù)后安放引流管，引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀，預(yù)防腦膜腦粘連和蛛網(wǎng)膜粘連，以保持日后腦脊液正常循環(huán)及吸收功能；此外，引流術(shù)后早期還可起到控制顱內(nèi)壓的作用。

3、護(hù)理要點(diǎn)：

①引流管的位置：待病人回病房后，立即在嚴(yán)格無菌的條件下連接引流袋，妥善固定引流管及引流袋，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。

②引流速度及量：術(shù)后早期尤因注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致意外發(fā)生。因此，術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)將引流袋掛高，以減低流速度，待顱內(nèi)壓力平衡后再放低。此外，因正常腦脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超過500ml為宜；顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當(dāng)增加，但同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液，以避免水電解質(zhì)平衡。③保持引流通暢：引流管不可受壓，扭曲、成角、折疊，應(yīng)適當(dāng)限制病人頭部活動范圍，活動及翻身時(shí)應(yīng)避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動多表明引流管通暢；若引流管無腦脊液流出，應(yīng)查明原因。

④觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術(shù)后1-2天腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內(nèi)出血。一旦腦室內(nèi)大量出血，需緊急手術(shù)止血。腦室引流時(shí)間一般不宜超過5-7日，時(shí)間過長有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內(nèi)感染的全身及局部表現(xiàn)。

⑤嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時(shí)更換引流袋時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流入腦室，注意保持整個(gè)裝置無菌，必要時(shí)作腦脊液常規(guī)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。

⑥拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3-4日，此時(shí)腦水腫期已過，顱內(nèi)壓開始逐漸降低。拔管前一天應(yīng)試行抬高引流袋或夾閉引流管24小時(shí)，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再閃升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀，應(yīng)立即放低引流袋或開放夾閉的引流管，并告知醫(yī)師。拔管時(shí)應(yīng)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，也應(yīng)告知醫(yī)師妥為處理，以免引起顱內(nèi)感染。

胸腔閉式引流管護(hù)理

1、保持管道密閉和無菌

使用前應(yīng)仔細(xì)檢查引流裝置的密閉性能，引流瓶有無破損，各銜接處是否密閉。保持管道銜接處牢固。水封瓶長玻璃管沒入水中3-4厘米，并始終保持直立。胸壁傷口引流周圍用用紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，務(wù)必先夾閉引流管，以防氣體進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，預(yù)防感染。

2、有效體位

胸腔閉式引流術(shù)后，患者取半臥位，此體位有利于患者呼吸和引流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽，深呼吸運(yùn)動，有利于痰液排出，恢復(fù)胸腔負(fù)壓，是非充分?jǐn)U張。

3、保持引流通暢，閉式引流主要靠重力引流，引流瓶液面要低于引流管胸腔出口平面60厘米。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免逆行感染。注意水柱波動(正常在4-6CM），波動過高，可能肺不張；無波動則示引流不暢或肺已復(fù)張。每30--60分鐘擠壓一次引流管，防止其受壓、折曲、阻塞。

4、妥善固定

引流管長度約100厘米，應(yīng)妥善固定于床旁。運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管，水封瓶置于床上患者雙下肢之間，防止滑脫。若引流管滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶破損，應(yīng)雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。

5、觀察、記錄 注意觀察引流液的量、性狀、水柱波動的范圍，并準(zhǔn)確記錄。如術(shù)后每小時(shí)引流量超過200毫升，連續(xù)4小時(shí)不減或每小時(shí)超過100毫升，連續(xù)5小時(shí)不減，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，定時(shí)更換引流瓶，嚴(yán)守?zé)o菌操作規(guī)程，鼓勵(lì)患者作咳嗽，深呼吸運(yùn)動。引流瓶每日以無菌的生理鹽水更換引流液，并做好標(biāo)記，便于觀察引流量。6、48~72小時(shí)后，若肺已復(fù)張，引流量明顯減少且顏色變淡，24小時(shí)內(nèi)引流液少于50ML，膿液少于10ML，X線胸片示肺完全復(fù)張，患者無呼吸困難即可拔管。

7、拔管后要觀察患者是否有呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、氣胸和皮下氣腫。

第三篇：腦室引流的護(hù)理常規(guī)

腦室引流病人護(hù)理常規(guī)

腦室引流是經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外。

【觀察要點(diǎn)】

1.觀察患者意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐等情況。2.觀察引流管內(nèi)液面有無波動，引流液的顏色、形狀、量。3.觀察傷口敷料有無滲出?！咀o(hù)理措施】

1.保持引流管通暢，標(biāo)示清楚，防止引流裝置受壓、打折、扭曲。2.腦室引流瓶（袋）入口應(yīng)高于外耳道10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。3.留置腦室引流管期間，保持患者平臥位，如要搖高床頭，須遵醫(yī)囑對應(yīng)調(diào)整引流管高度。4.適當(dāng)限制患者頭部活動范圍，患者躁動時(shí)，可酌情予以約束。5.記錄24小時(shí)引流量。6.定時(shí)更換引流裝置?！窘】到逃?/p>

1.告知患者及家屬腦室引流管的意義。

2.告知患者及家屬留置腦室引流管期間安全防范措施，如：不能隨意移動引流袋位置，保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口等。

第四篇：腦室硬外膜硬膜下引流的護(hù)理

八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護(hù)理

（一）評估和觀察要點(diǎn) 評估患者意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐等情況。觀察引流管內(nèi)液面有無波動，引流液的顏色、性狀、量。

3觀察傷口敷料有無滲出。

（二）操作要點(diǎn) 保持引流管通暢，標(biāo)識清除，放置引流裝置受壓、打折、扭曲。腦室引流瓶（袋）入口處應(yīng)高于外耳道10—15cm；硬膜外、英模下引流管根據(jù)顱內(nèi)壓情況置于床面或遵醫(yī)囑調(diào)整。留置腦室引流管期間，保持患者平臥位，如要搖高床頭，需遵醫(yī)囑對應(yīng)調(diào)整引流管高度。適當(dāng)限制患者頭部活動范圍，患者躁動時(shí)，可酌情予以約束。記錄24h引流量。定時(shí)更換引流裝置。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn) 告知患者及家屬置腦室、硬膜外、硬膜外引流管的意義。

2告知患者及家屬留置腦室、硬膜外、硬膜外下引流管期間安全防范措施，如：不能隨意移動引流袋裝置，保持傷口敷料清潔，不可抓傷傷口等。

（四）注意事項(xiàng) 腦室引流管拔管前遵醫(yī)囑先夾閉引流管24—48h，觀察患者有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。引流早期（1—2h）特別注意引流速度，切忌引流過快、過多。觀察腦室引流管波動情況，注意檢查管路是否堵塞。翻身時(shí)，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓；搬運(yùn)患者時(shí)將引流管夾閉，妥善固定。硬膜外、硬膜下引流管放置高度應(yīng)遵醫(yī)囑。

6硬膜外、硬膜下引流液量及顏色突然改變時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。

第五篇：左側(cè)丘腦出血破入腦室護(hù)理查房

護(hù)理查房

Q2床 石洪強(qiáng) 男

56歲

住院號：1517172 診斷：左側(cè)丘腦出血破入腦室

高血壓病

簡要病史：患者因“突發(fā)意識障礙5小時(shí)余”于2015-09-29 09:00入院。測T36.8℃ P60次/分 R 24次/分 BP203/105mmHg?；杳裕糁粦?yīng)，頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約4.0mm，右側(cè)瞳孔直徑約2.0，GCS評分6分。于2015-09-29 09;30在全麻下行雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。于2015-10-09轉(zhuǎn)入我科，患者昏迷，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔對光反射消失，左側(cè)瞳孔直徑約為3.0右側(cè)瞳孔直徑約為2.0。氣管切開管在位暢，時(shí)有咳嗽咳痰，為黃白色黏稠，鼻胃管在通暢，雙側(cè)腦室引流管通暢，引流出紅色液體。雙肺呼吸音粗?，F(xiàn)轉(zhuǎn)入我科第四天，測T39.2℃ P108次/分 R30次/分 BP132/85mmHg。醫(yī)囑予抗感染、物理降溫、補(bǔ)液、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。按時(shí)翻身拍背，囑溫水擦身，密切觀察。輔助檢查: 血常規(guī)：白細(xì)胞12.96×109/L 中性粒細(xì)胞百分比83.6% 淋巴細(xì)胞7.2% 腎功能：葡萄糖1 2.7mmol/L尿素10.2mmol/L CT：丘腦區(qū)出血血腫潰入兩側(cè)腦室，側(cè)裂池及第三、四腦室與2015-10-15比較出血范圍及腦室積血減少，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射區(qū)多發(fā)梗塞 部分軟化灶形成蛛血，腦腫脹。護(hù)理診斷：

1.體溫升高：與顱內(nèi)出血，留置引流管，術(shù)后吸收熱有關(guān)

2.清理呼吸道無效：與意識障礙而不能自行排痰，人工氣道有關(guān) 3.呼吸模式改變：與機(jī)械通氣，氣管切開有關(guān)

4.自理能力喪失：與意識障礙，活動限制，活動能力下降有關(guān)

5.有引流異常的可能：術(shù)后留置腦室引流管，氣管切開牽拉滑脫等鼻胃管，深靜脈置管脫落，堵塞

6.有顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)：與術(shù)后顱內(nèi)出血，腦腫脹及腦循環(huán)障礙有關(guān)

7.有營養(yǎng)失調(diào)的可能：低于機(jī)體需要量 意識障礙不能進(jìn)食 高熱代謝量增高

8.有皮膚完整性受損的可能：與意識障礙 皮膚出汗刺激等因素有關(guān)

9.有感染的可能：與意識障礙臥床 氣道誤吸引起肺部感染 手術(shù)傷口有關(guān) 10.知識缺乏：家屬缺乏腦出血術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識

11.潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性顱內(nèi)出血 顱內(nèi)感染 腦疝

癲癇等。護(hù)理措施：

1．降低顱內(nèi)壓和避免顱內(nèi)壓增高：絕對臥床休息，床頭抬高15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；持續(xù)低流量吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，保持呼吸道通暢。2． 密切觀察生命體征意識瞳孔變化.密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度，及人工氣道的管理。保持人工氣道的濕化，及時(shí)給與有效的吸痰，保證氣管套管松緊適宜，保證氣囊的正常壓力，同時(shí)保持呼吸道溫濕化防止痰栓形成，降低肺部感染。嚴(yán)格無菌操作下行人工氣道處換藥，吸痰。

3．密切觀察引流管是否通暢，注意引流管不可扭曲、折疊和壓迫，低置引流，若引流管通暢，可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面上下波動，還可見腦脊液從管內(nèi)流入引流袋內(nèi)，在做檢查或翻身時(shí)應(yīng)注意固定好引流管，搬動患者時(shí)先夾住引流管，以保安全；患者如躁動不安，應(yīng)特別注意防止患者拔出引流管防止意外，可用約束帶加以固定；引流管一旦脫出，切忌將管插回，用無菌敷料覆蓋傷口，并及時(shí)通知醫(yī)生；注意觀察引流液的色、量、性質(zhì)、顏色及引流的速度，引流管內(nèi)的引流液如有暗紅變?yōu)轷r紅或混濁，提示可能有復(fù)發(fā)出血，立即通知醫(yī)生。4．每小時(shí)監(jiān)測體溫，如體溫持續(xù)不退或下降后又上升，考慮傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系等并發(fā)癥及顱內(nèi)出血。如體溫急劇上升，升高的幅度大而持久，患者可在發(fā)作數(shù)小時(shí)后體溫升到39－40C，持續(xù)不退，一般不伴有白細(xì)胞增高，感染的證據(jù)，即考慮為中樞性高熱。體溫超過38.5C應(yīng)給與相應(yīng)的物理降溫（冰袋，酒精擦浴、持續(xù)降溫毯應(yīng)用）或遵醫(yī)囑給與藥物治療。30分鐘后復(fù)測體溫。5．密切觀察患者每小時(shí)尿量及顏色并記錄。同時(shí)做好會陰及留置導(dǎo)尿的護(hù)理。認(rèn)真記錄24H出入量；遵醫(yī)囑按時(shí)監(jiān)測血糖，送檢血生化、尿標(biāo)本。遵醫(yī)囑時(shí)補(bǔ)充液體，保持水電解質(zhì)酸堿平衡，及觀察病人用藥后的反應(yīng)。

6.定期檢查口腔粘膜有無水腫，充血，潰瘍，定時(shí)給與口腔護(hù)理。定期評估、觀察、記錄皮膚狀況。定時(shí)檢查骨突出皮膚有無受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無濕疹，給與勤翻身拍背、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，無大小便污染。提供有效的減壓裝置，如放置在骨隆突處或使用醫(yī)用氣墊床。

7.適量增加營養(yǎng)，為患者進(jìn)食一些高蛋白質(zhì)、高維生素的流食，多食蔬菜汁，每天順腸蠕動方向順時(shí)針按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動促進(jìn)排便，盡可能多為患者鼻飼溫水。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。向家屬講解預(yù)防和處理便秘的措施。改善全身營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。8.告知患者家屬腦出血相關(guān)知識，健康教育及康復(fù)指導(dǎo) 討論

一、高血壓腦出血定義

由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾病。

二、腦出血病因

約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。

三、高血壓腦出血好發(fā)部位

? 55%在殼核（外囊）區(qū)，? 15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，? 10%在丘腦，? 10%中橋腦，? 10%在小腦半球。

? 而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見。

四、高血壓臨床特點(diǎn)

多數(shù)有高血壓、頭痛病史，寒冷季節(jié)發(fā)病率高。多在體力活動或精神激動時(shí)發(fā)病。急性期表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識障礙、偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)血壓升高170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見動脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對側(cè)肢體軟癱，兩眼出血側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血則出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強(qiáng)直、瞳孔縮小或擴(kuò)大。由于出血部位和出血量的不同，臨床表現(xiàn)各異。

五、氣管切開的適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥：

1.深昏迷、顱內(nèi)及周圍神經(jīng)疾病所致的咳嗽、排痰功能減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。

2.由于肺功能不全所致的呼吸功能減退或衰竭，需要進(jìn)行機(jī)械通氣。

3.各種急、慢性咽喉阻塞，嚴(yán)重頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致呼吸道阻塞。禁忌癥：

1.Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困難。

2.呼吸道暫時(shí)性阻塞，可暫緩氣管切開。3.有明顯出血傾向時(shí)要慎重

六、氣管 切開的護(hù)理

1、室溫保持在18-21℃，濕度保持在50-70%，氣管套管口覆蓋2—4層溫濕紗布。

2、手術(shù)后側(cè)臥位，經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位，術(shù)后一日即可下床活動。

3、備齊急救藥品和物品：同號氣管套管、氣管擴(kuò)張器、外科手術(shù)剪、止血鉗、換藥用具與敷料，生理鹽水和飽和重碳酸鈉液，吸引器，氧氣筒，手電筒等以備急需。

4、謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，應(yīng)立即給予吸痰,或?qū)?/p>

套管取出檢查。在更換套管清洗消毒時(shí)，防止將棉球紗條遺留在套管內(nèi)。

5、氣管切開的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥，應(yīng)保持氣 道充分濕化。

6、預(yù)防感染：氣管內(nèi)套管每日取出清潔消毒3次，外套管一般在手術(shù)后1周氣管切口形成竇道之

后可拔出更換消毒。

7、氣管套管口的敷料應(yīng)保持清潔干燥。每天換藥至少一次，根據(jù)患者氣管切開傷口情況選擇敷料。

無菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開傷口。

8、換藥前充分吸痰，觀察氣道是否通暢，防止換藥時(shí)痰液外溢污染。

9、換藥操作前后檢查氣管切開套管位置，氣囊壓力及固定帶松緊度，防止操作過程中因牽拉使導(dǎo) 管脫出。

10、經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹。

11、關(guān)心體貼病人，給予精神安慰。

12、在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰的情況下，可用手指試堵管，病人

感覺無不適時(shí)進(jìn)行堵管，24—48小時(shí)后無呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。