第一篇：ICU教學(xué)護(hù)理查房

急性腎功能不全患者行CRRT教學(xué)查房

一 查房記錄

時(shí)間：2014.03.20 15：00 地點(diǎn)：ICU病房

查房種類：護(hù)理教學(xué)查房 查房病人：ICU—3床

診斷：糖尿病.高血壓.腎功能不全

參加人員：護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)師、護(hù)師查房者：劉蓉 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)介紹： 二 查房準(zhǔn)備 學(xué)生進(jìn)入科室時(shí)即發(fā)給本科實(shí)習(xí)計(jì)劃，其中有教學(xué)查房的病種 及查房的時(shí)限。查房的前三天，帶教老師將確定的病種及病人告知學(xué)生，使參加該 病人教學(xué)查房的全體學(xué)生，能在了解病人，了解病情，了解該病種相 關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，參加此次教學(xué)查房。所查病人的責(zé)任護(hù)士與責(zé)任護(hù)生準(zhǔn)備關(guān)于病人病情資料。4 查房前20分鐘，準(zhǔn)備好病人的病例資料，查房的相關(guān)用品 三 查房程序 按順序進(jìn)入病房、查房者與病人溝通 查房者：“竇大爺您好，昨晚睡的怎么樣？感覺好嗎？” 竇大爺：睡得還行。

查房者：我們現(xiàn)在對(duì)您CRRT護(hù)理情況進(jìn)行教學(xué)查房，我們

要對(duì)您患疾病的相關(guān)知識(shí)及治療護(hù)理情況，進(jìn)行討論及了解，以便 我們能好地了解您的病情，對(duì)您進(jìn)行護(hù)理，希望您能配合，時(shí)間不 會(huì)太長(zhǎng)，大約在20-30分鐘，查房期間，如果您有任何不適，請(qǐng)及時(shí) 告訴我們，您看可以嗎？ 竇大爺：“好的?！?、查房者與參加查房的護(hù)理人員溝通

各位老師、同學(xué)們下午好，現(xiàn)在我們要對(duì)竇大爺?shù)淖o(hù)理情況進(jìn)行教 學(xué)查房，通過(guò)查房對(duì)病人病情及護(hù)理情況進(jìn)一步了解，復(fù)習(xí)腎功能不 全護(hù)理相關(guān)知識(shí)，了解責(zé)任護(hù)士、護(hù)生對(duì)病人現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措 施的落實(shí)情況，現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士王寧云介紹病人病情及護(hù)理情況。3、責(zé)任護(hù)生報(bào)告病例：

姓名:竇文田，性別:男 年齡:76歲 因“間斷性惡心、嘔吐伴咳嗽、咳痰氣喘半月”于2014年01月13日11時(shí)入住消化內(nèi)科。入院情況：患者半月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)惡心、干嘔，無(wú)明顯規(guī)律，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，無(wú)嘔吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活動(dòng)后氣喘明顯，全身乏力、納差，癥狀進(jìn)行性加重，遂來(lái)我院就診，由門診擬“胃炎”收治入院。平素體質(zhì)較差。2009年診斷為“肺結(jié)核”，抗核治療后因出現(xiàn)氣管狹窄給予氣管支架置入治療，癥狀緩解，4年來(lái)間斷出現(xiàn)咳嗽、氣喘?！案哐獕骸辈∈?0余年，有“糖尿病”病史20余年，使用諾和靈30R控制血糖。有“陣發(fā)性房顫”病史，有“前列腺增生”病史，有“戊肝”病史，已治愈。

于2014年3月10日10點(diǎn)50分轉(zhuǎn)我科，入院查體：體溫36.3℃，脈搏70

次/分，呼吸18次/分，血壓200/100mmHg，發(fā)育正常，扶入病房，神志清。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干濕羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心率70次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，未觸及膽囊，Murhy征陰性。肝區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音及摩擦音。雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)未查及異常。輔助檢查：血?dú)夥治觯?014-01-13，本院）：PH：7.46，PCO2:43mmHg，PO2:69mmHg，HCO3-:30.6mmol/L，BE6.1mmol/L。乙肝兩對(duì)半、梅毒、抗HIV、抗HCV（2013-12-20，本院）：均陰性。

轉(zhuǎn)入時(shí)診斷：1.慢性支氣管炎急性發(fā)作 2.阻塞性肺氣腫 3.慢性肺源性心臟病-心功能失代償期 4.陳舊性支氣管結(jié)核 5.支氣管支架植入術(shù)后 6.高血壓3級(jí)，極高危組 7.2型糖尿病 8.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 9.陣發(fā)性心房纖顫 10.前列腺增生 11.腎功能不全

下一步診療計(jì)劃：入科后予以心電監(jiān)護(hù)、據(jù)患者痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)回饋抗感染治 療，繼續(xù)予以止咳、平喘、舒張支氣管、降壓、抑酸護(hù)胃、改善心功能、控制血糖等對(duì)癥治療，患者有血液凈化指征，予行血液透析治療?；颊卟∏橹?，予告病重。

病人存在以下護(hù)理問(wèn)題：

根據(jù)以上患者病情，患者護(hù)理計(jì)劃如下： 常見的護(hù)理問(wèn)題有：1體液過(guò)多；2焦慮；3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4自理缺陷；5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6潛在并發(fā)癥--高鉀血癥7潛在并發(fā)癥--急性肺水腫；8潛在并發(fā)癥--出血。

1、體液過(guò)多 【相關(guān)因素】

腎小球?yàn)V過(guò)率降低。【主要表現(xiàn)】

全身凹陷性水腫，皮膚變薄發(fā)亮，皮下積水。尿少。

胸水或腹水，氣促，不能平臥?！咀o(hù)理目標(biāo)】

維持正常液體量、皮下水腫消退、尿量增加?！咀o(hù)理措施】 限制攝入：

水：前一日尿量再加500ml。鈉：每日不超過(guò)3g。

鉀：尿少者嚴(yán)格限制鉀的攝入。監(jiān)測(cè)體重每日2次。準(zhǔn)確記錄24h出入水量。

遵醫(yī)囑使用利尿劑，并觀察尿量變化及藥物的副作用。盡量避免肌肉或皮下注射。遵醫(yī)囑于血液凈化。【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】

病人水腫消退情況。尿量。

體重的變化。

2、焦慮

【相關(guān)因素】

疾病的影響，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)心 【主要表現(xiàn)】

情緒不穩(wěn)，心情緊張。【護(hù)理目標(biāo)】

患者情緒穩(wěn)定，自述焦慮緩解 【護(hù)理措施】

為病人安排的活動(dòng)內(nèi)容，原則上要簡(jiǎn)單、輕松、有趣味性。注意一定要考慮病人的興趣愛好和病人的焦慮程度。

向病人講述該病的有關(guān)知識(shí)，并提供書面材料及真實(shí)的信息。護(hù)理人員應(yīng)給予理解和同情，關(guān)心和體貼病人。

協(xié)助病人自理，可與同種病人進(jìn)行交談溝通，以相互幫助，共同承擔(dān)對(duì)疾病的各種痛苦。

經(jīng)常同病人一起回顧已經(jīng)取得的進(jìn)步以增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人保持正常的人際關(guān)系，聯(lián)絡(luò)家屬對(duì)病人多加關(guān)心和照顧，使病人感受到被愛與愛同樣的生存的價(jià)值。

為病人詳細(xì)講解醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，解除不必要擔(dān)心?！局攸c(diǎn)評(píng)價(jià)】 患者情緒

3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 【相關(guān)因素】 消化道癥狀嚴(yán)重。

腎臟內(nèi)分泌功能喪失，缺乏促紅細(xì)胞生成素引起腎性貧血?！局饕憩F(xiàn)】

惡心、嘔吐，飽脹，便秘。

面色蒼白無(wú)華，頭發(fā)枯黃，指甲無(wú)光澤，Hb<110g/L。紅細(xì)胞數(shù)量低于正常?！咀o(hù)理目標(biāo)】

病人維持營(yíng)養(yǎng)相對(duì)最佳狀態(tài)，紅細(xì)胞、血紅蛋白在正?；蚪咏７秶！咀o(hù)理措施】 合理飲食：①主食以淀粉為主保證熱量充足；②蛋白質(zhì)攝入以高生物價(jià)值的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如牛奶、雞蛋、肉類等；以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血漿蛋白上升；③低鹽、低磷、高鈣飲食。不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞、血紅蛋白每周1次。監(jiān)測(cè)體重每日1次。按醫(yī)囑補(bǔ)充外源性的促紅細(xì)胞生成素以糾正貧血?！局攸c(diǎn)評(píng)價(jià)】

病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，血紅蛋白、紅細(xì)胞等。4自理缺陷

慢性疾病身體虛弱。慢性骨病?！局饕憩F(xiàn)】

活動(dòng)后心悸、氣促、咳嗽。慢性病容、乏力、疲倦。

骨折。

【護(hù)理目標(biāo)】

病人生活所需得到滿足。【護(hù)理措施】

協(xié)助病人進(jìn)食，漱口，大小便及個(gè)人衛(wèi)生。常用藥物和用物放在病人易取的地方。保持病人床單位及衣服清潔。

病人外出有專人陪護(hù)，不能行走的坐輪椅或推車。按時(shí)巡視病房，及時(shí)接應(yīng)紅燈?！局攸c(diǎn)評(píng)價(jià)】

病人生活需求是否滿足。床單位是否清潔。

5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 【相關(guān)因素】

晚期是腎病引起的浮腫。末梢神經(jīng)病變?！局饕憩F(xiàn)】

表皮變薄、張力增加。瘙癢。

【護(hù)理目標(biāo)】

病人皮膚保持完整?！咀o(hù)理措施】

當(dāng)有浮腫時(shí)，指導(dǎo)病人穿舒適的內(nèi)衣。指導(dǎo)病人保持皮膚完整性的重要因素：營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)、衛(wèi)生、皮膚損傷和早期治療。當(dāng)病人使用加熱或制冷的設(shè)備時(shí)，指導(dǎo)病人注意事項(xiàng)，末梢神經(jīng)病變會(huì)損傷皮膚感覺，尤其是下肢。

瘙癢者，指導(dǎo)病人使用止癢水，避免抓破皮膚?！局攸c(diǎn)評(píng)價(jià)】

病人皮膚是否完整。

6、潛在并發(fā)癥--高鉀血癥 【相關(guān)因素】

腎小球?yàn)V過(guò)率降低。酸中毒。攝入過(guò)多?！局饕憩F(xiàn)】

惡心嘔吐，手麻，心率變緩。

心電圖改變：QRS波群變寬，T波高尖，P-R間期延長(zhǎng)?！咀o(hù)理目標(biāo)】

血清鉀在正常范圍?！咀o(hù)理措施】

嚴(yán)密觀察病情變化，測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每2h1次，有條件者可行床旁心電監(jiān)護(hù)。

提供低鉀飲食。

不輸庫(kù)存血，及時(shí)糾正酸中毒。

發(fā)現(xiàn)病人有惡心、手麻木或脈搏慢等現(xiàn)象，應(yīng)立即抽血監(jiān)測(cè)血鉀，如血清鉀濃度在6.0mmol/L以上者，立即遵醫(yī)囑做如下處理： 靜脈給鈣劑或5%蘇打。靜脈給高滲糖水加胰島素。聯(lián)系血液透析?！局攸c(diǎn)評(píng)價(jià)】

有無(wú)高血鉀的癥狀及體征。

7、潛在并發(fā)癥--急性肺水腫 【相關(guān)因素】 體液過(guò)多。

輸液速度過(guò)快?！局饕憩F(xiàn)】

呼吸急促，煩躁不安，不能平臥，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉紅色泡沫痰。雙肺滿布濕羅音。脈搏增快。【護(hù)理目標(biāo)】

病人不發(fā)生急性肺水腫。

病人出現(xiàn)急性肺水腫能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。【護(hù)理措施】

嚴(yán)格控制輸液量和速度，有條件者可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。備齊急救藥品及物品。

經(jīng)常巡視病房，密切觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)病人有呼吸急促等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)做好如下處理：

協(xié)助病人端坐位，雙腿下垂于床沿，以減少靜脈回心血量。高濃度給氧。

給心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg舌下含服。

建立靜脈通路，按醫(yī)囑正確使用擴(kuò)血管劑，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。痰多者應(yīng)吸痰，保持呼吸道通暢?！局攸c(diǎn)評(píng)價(jià)】

是否出現(xiàn)了急性肺水腫。

出現(xiàn)急性肺水腫的先兆癥狀及體征是否能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

8、潛在并發(fā)癥--出血 【相關(guān)因素】

。血液透析穿刺處包扎過(guò)松。【主要表現(xiàn)】

血液透析穿刺處敷料滲血?！咀o(hù)理目標(biāo)】 病人不出現(xiàn)出血。

出現(xiàn)出血能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o(hù)理措施】 透析病人回病房后，應(yīng)及時(shí)觀察病人穿刺側(cè)肢體的血運(yùn)情況，敷料是否干燥及有無(wú)滲血情況。應(yīng)激止血措施： 熟練包扎技巧。

掌握肢體動(dòng)脈指壓法止血方法。

常用物品齊全，如紗布、棉花、繃帶、魚精蛋白、明膠海綿等。注射后應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間約5-7min，防止皮下出血。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏并觀察大便顏色。防止機(jī)械損傷，以免引起出血不止。【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】 有無(wú)出血。

發(fā)生出血時(shí)能否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

查房者：今天的護(hù)理查房可以使大家對(duì)CRRT治療及護(hù)理有一個(gè)認(rèn)識(shí)。責(zé)任護(hù)士對(duì)該病人的護(hù)理診斷明確、護(hù)理措施得當(dāng)，希望在以后的查房中，大家再接再厲，積極主動(dòng)發(fā)言，師生互動(dòng)，和病人進(jìn)行有效溝通。竇大爺為了不影響您的休息，對(duì)您的下一步護(hù)理的討論我們將在辦公室進(jìn)行，謝謝您的配合。四 回辦公室討論

總帶教：下面我們來(lái)復(fù)習(xí)下腎功能不全及CRRT相關(guān)知識(shí)：

CRRT(即continuous renal replacement therapy)連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過(guò)。定義是采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。

CRRT臨床應(yīng)用目標(biāo)是清除體內(nèi)過(guò)多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)。可用于：各種心血管功能不穩(wěn)定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。

中心靜脈置管的定義;使用人體大靜脈，如上腔靜脈下腔靜脈等，能直接快速輸注大量液體進(jìn)入循環(huán)或需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療而留置的靜脈導(dǎo)管.是一種介入性操作和治療手段.無(wú)論是哪一途徑置管，導(dǎo)管頭必須位于上腔靜脈、下腔靜脈或右心房.系指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導(dǎo)管.急性腎功能衰竭:是指各種原因在短期內(nèi)（通常數(shù)小時(shí)至數(shù)天）引起腎臟泌尿功能急劇降低以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程。

2、查房者提問(wèn)：中心靜脈穿刺后常見并發(fā)癥? 護(hù)師：

1、穿刺部位出血及血腫

2、靜脈炎

3、導(dǎo)管移位或脫出

4、靜脈血栓形成5、空氣栓塞

6、折管

7、導(dǎo)管敗血癥

3、查房者問(wèn)：高血壓分級(jí)

責(zé)任護(hù)生回答：一般情況下，理想的血壓為120/80mmHg，正常血壓為130/85mmHg以下。

130～139/85～89mmHg為臨界高血壓，為正常高限； 140～159/90～99mmHg為高血壓I期，此時(shí)機(jī)體無(wú)任何器質(zhì)性病變，只是單純高血壓；

160～179/100～109mmHg為高血壓Ⅱ期，此時(shí)有左心室肥厚、心腦腎損害等器質(zhì)

性病變，但功能還在代償狀態(tài)；

180/110mmHg以上為高血壓Ⅲ期，此時(shí)有腦出血、心力衰竭、腎功能衰竭等病變，已進(jìn)入失代償期，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。

4、查房者問(wèn)：腎功能不全的飲食要點(diǎn)？

護(hù)師孫答：至關(guān)重要——熱量：主要由糖供給，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果醬、蜂蜜等，脂肪也能提供部份熱量，素油不加限制。

適量而止——磷：為減少食物中的含磷量，食用魚、肉、土豆等，都應(yīng)先水煮棄湯后再進(jìn)一步烹調(diào)。

無(wú)可代替——蛋白質(zhì)：當(dāng)血肌酐為170～440umol/L時(shí)，蛋白質(zhì)的進(jìn)食量以每日每公斤體重0.6克為宜，有大量蛋白尿者，每丟失1克尿蛋白，可額外補(bǔ)充1.5克蛋白質(zhì)。當(dāng)血肌酐超過(guò)440umol/L時(shí)，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)進(jìn)一步減少，以不超過(guò)30克(0.4克/kg)為好。

必不可少——鹽：宜用低鹽飲食，每日2克鹽。若多尿，則要根據(jù)計(jì)算每日尿中丟失的鈉鹽量后酌情定量。

體內(nèi)含量最高——水：只有通過(guò)增加尿量(至少2000ml/天以上)，才能把當(dāng)日的代謝產(chǎn)物排泄掉，如果沒有明顯的水腫，應(yīng)該多飲水。

5、查房者問(wèn)：CRRT并發(fā)癥的觀察及預(yù)防? 護(hù)師

(1)出血腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險(xiǎn)明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的使用或使用無(wú)肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。

(2)凝血：患者在行CRRT時(shí)肝素用量少甚至無(wú)肝素，治療時(shí)間長(zhǎng)，極易發(fā)生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30 min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過(guò)程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時(shí)應(yīng)密切檢測(cè)靜脈壓(VP)、跨膜壓（TMP）值及波動(dòng)范圍，并做好記錄，以便及時(shí)采取處理措施。如有嚴(yán)重凝血時(shí)，應(yīng)更換濾器及血液管路。

(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細(xì)菌極易侵入、繁殖而引起感染。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。如在配液過(guò)程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，做好留置置管的護(hù)理，防止醫(yī)源性感染。本組患者均未因醫(yī)護(hù)人員的操作不當(dāng)而發(fā)生感染。

6、查房者：我們本次教學(xué)查房?jī)?nèi)容是腎功能不全，現(xiàn)在我們來(lái)回顧下腎功能不全的病因？

從急性腎功能衰竭(ARF)診斷和治療角度，可將引起急性腎功能衰竭的原因分為三大類：

第一，腎前性AIIP，導(dǎo)致腎前性A11P的主要原因有：

(1)、有效血容量不足，常見于胃腸道體液丟失；使用利尿劑、大面積燒傷、低蛋白血癥等。

(2)心功能衰竭，見于心肌病、心瓣膜功能異常、心包填塞等。(3)全身血管擴(kuò)張，見于敗血癥、過(guò)敏反應(yīng)、麻醉意外等。(4)腎動(dòng)脈收縮導(dǎo)致腎臟缺血。

第二，腎實(shí)質(zhì)性ARF，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)性ARF的主要原因有：

(1)急性腎小管壞死，見于急性腎缺血、使用腎毒性藥物、重金屬中毒等情況。

(2)雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死，見于胎盤早期剝離、嚴(yán)重休克等。(3>腎小管間質(zhì)疾病，見于藥物介導(dǎo)的急性過(guò)敏反應(yīng)、感染和全身性疾病等。(4)腎血管疾病，見于腎動(dòng)脈栓塞和血栓形成，腎靜脈血栓形成及微血管病變等。

(5)腎小球疾病，導(dǎo)致A11F的原發(fā)性腎小球疾病有急進(jìn)型腎炎、感染后腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎等。繼發(fā)性腎病如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。

第三，腎后性ARF，導(dǎo)致腎后性ARF的主要原因包括：(1)輸尿管結(jié)石嵌頓等。(2)前列腺肥大。

7、查房者問(wèn)：急性腎功能不全的臨床表現(xiàn)有哪些？

護(hù)士回答：急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)為消化道、呼吸道、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)等器官毒性損害表現(xiàn)及相應(yīng)部位感染癥狀。在多尿期雖然思者尿量增加，有時(shí)甚至極大，但腎功能井未能恢復(fù)，血尿素氮和肌酐仍可上升，且易發(fā)生脫水、感染、低鉀血癥、胃腸道以血等。在恢復(fù)期尿量逐漸恢復(fù)正常，血BuN、Cr接近正常。腎小球?yàn)V過(guò)功能多在3—12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常

8、查房者：我們臨床上常用的輔助檢查有哪些？

護(hù)士回答：1.血液檢查：有輕、中度貧血；血漿肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，高分解代謝者上升速度較快，橫紋肌溶解引起的肌酐上升更快；血清鉀濃度升高，大于5.5mmol／L；血pH值常低于7.35，碳酸氫根離子濃度多低于20mmol／L；血清鈉濃度正?；蚱?；血鈣降低，血磷升高。

2.尿液檢查：尿常規(guī)檢查尿蛋白多為+~++，常以中、小分子蛋白為主。尿沉渣檢查可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞等；尿比重降低且較固定，多在1.015以下，因腎小管重吸收功能損害，尿液不能濃縮；尿滲透濃度低于350mOsm／L，尿與血滲透濃度之比低于l.1；尿鈉含量增高；濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）常大于1.應(yīng)注意尿液診斷指標(biāo)的檢查須在輸液、使用利尿劑前進(jìn)行，否則會(huì)影響結(jié)果。

3.影像學(xué)檢查：尿路超聲顯像對(duì)排除尿路梗阻及與慢性腎功能不全很有幫助。必要時(shí)CT等檢查顯示是否存在著與壓力相關(guān)的擴(kuò)張，如有足夠的理由懷疑由梗

阻所致，可做逆行性或下行性腎盂造影。CT血管造影，MRI或放射性核素檢查對(duì)有無(wú)血管閉塞病變有幫助，但明確診斷仍需行腎血管造影。

4.腎活檢是重要的診斷手段：在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性急性腎衰竭都有腎活檢指征。這些包括了腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎及過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎。

9、查房者：最后我們?cè)賹W(xué)習(xí)下CRRT相關(guān)知識(shí) CRRT治療時(shí)的護(hù)理 嚴(yán)密觀察生命體征 CRRT治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及腎功能 急性腎功能不全患者電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，能有效糾正這種內(nèi)環(huán)境紊亂。電解質(zhì)的測(cè)定可以提示患者的電解質(zhì)情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應(yīng)腎功能的好壞。配置置換液時(shí)必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無(wú)誤后方可用于病人。治療過(guò)程中，應(yīng)定期檢測(cè)患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。3 血管通路的管理 維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求。患者均建立臨時(shí)血管通路，治療期間，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無(wú)脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。置管口局部敷料應(yīng)保持清潔、干燥，潮濕、污染時(shí)要及時(shí)予以換藥，以減少感染機(jī)會(huì)。注意觀察局部有無(wú)滲血、滲液、紅腫等。導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導(dǎo)管內(nèi)無(wú)血栓且血流暢通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用。做好基礎(chǔ)護(hù)理 由于患者病情危重、治療時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)受限、生活不能自理，所以應(yīng)做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，動(dòng)作應(yīng)輕柔、仔細(xì)，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無(wú)出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷；病房每日定時(shí)通風(fēng)，并每天空氣消毒2次。并發(fā)癥的觀察及預(yù)防(1)出血腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險(xiǎn)明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的使用或使用無(wú)肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)凝血：患者在行CRRT時(shí)肝素用量少甚至無(wú)肝素，治療時(shí)間長(zhǎng)，極易發(fā)生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30 min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過(guò)程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時(shí)應(yīng)密切檢測(cè)靜脈壓(VP)、跨膜壓（TMP）值及波動(dòng)范圍，并做好記錄，以便及時(shí)采取處理措施。如有嚴(yán)重凝血時(shí)，應(yīng)更換濾器及血液管路。(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細(xì)菌極易侵入、繁殖而引起感染。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。如在配液過(guò)程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，做好留置置管的護(hù)理，防止醫(yī)源性感染。本組患者均未因醫(yī)護(hù)人員的操作不當(dāng)而發(fā)生感染。五 護(hù)士長(zhǎng)教學(xué)指導(dǎo)

通過(guò)這次查房，總帶教老師準(zhǔn)備充分、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)生對(duì)病人的診斷明確、護(hù)理措施得當(dāng)，查房前已經(jīng)把相關(guān)知識(shí)布置給學(xué)生，同學(xué)們都有準(zhǔn)備，讓我們?cè)俅螌W(xué)習(xí)了腎功能不全及CRRT相關(guān)知識(shí)。希望在以后的查房中，同學(xué)們能更加積極主動(dòng)，與帶教老師共同討論，主動(dòng)提問(wèn)，共同參與。

第二篇：ICU護(hù)理查房

ICU護(hù)理查房

Xx：各位老師、同學(xué)大家下午好，今天和大家討論的是xx床xxx，希望通過(guò)今天的討論大家能更好的掌握休克、骨折、肺氣腫的護(hù)理診斷與護(hù)理措施，下面由我為大家介紹該患者的基本情況。

Xx床，xx，男，xx歲。入院前7-小時(shí)，患者因車禍致胸、臂及髖部等全身多處疼痛，傷后患者呼之能應(yīng)，四肢均能活動(dòng)，未見嘔吐、抽搐及大小便失禁等，遂送至宜賓市骨科醫(yī)院診治（具體不詳）。查頭顱CT提示：未見確切異常，3+小時(shí)前，患者出現(xiàn)意識(shí)加深，呈嗜睡狀，遂點(diǎn)我院120，急診科以“車禍傷”收入我科?；颊咧粱疾∫詠?lái)，為進(jìn)食，解大便三次。

既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，2+前曾于xxxxxx醫(yī)院左腋下脂肪瘤切除術(shù)，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。

入院診斷：

1、休克原因待查 1.1、失血性休克

2、右側(cè)恥骨上下支骨折

3、左股骨粗龍間骨折

4、雙肺肺氣腫

相關(guān)輔助檢查：中性粒細(xì)胞、氧分壓、二氧化碳均增高

淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞比積、總血紅蛋白均下降

xx：下面我們就講解一下相關(guān)疾病的病理生理。xx：下面由我為大家介紹休克的病理生理：

休克這詞由英文Shock音譯而來(lái)，系各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過(guò)程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。休克不但在戰(zhàn)場(chǎng)上，同時(shí)也是內(nèi)外婦兒科常見的急性危重病癥。

（一）分類

休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過(guò)敏性休克五類。把創(chuàng)傷和失血引起的休克均劃人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常見。

（二）病理生理

有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)。其他與休克發(fā)生有關(guān)的病理生理過(guò)程還包括微循環(huán)改變、代謝變化和內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害。

⑴微循環(huán)的變化

在有效循環(huán)量不足引起休克的過(guò)程中，占總循環(huán)量20％的微循環(huán)也相應(yīng)地發(fā)生不同階段的變化。休克早期，由于有效循環(huán)血容量顯著減少，引起組織灌注不足和細(xì)胞缺氧；同時(shí)因循環(huán)容量降低引起動(dòng)脈血壓下降。此時(shí)機(jī)體通過(guò)一系列代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化。包括：通過(guò)主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器引起血管舒縮中樞加壓反射，交感-腎上腺軸興奮導(dǎo)致大量?jī)翰璺影丰尫乓约澳I素·血管緊張素分泌增加等環(huán)節(jié)，可引起心跳加快、心排出量增加以維持循環(huán)容量相對(duì)穩(wěn)定；又通過(guò)選擇性收縮外周（皮膚、骨骼肌）和內(nèi)臟（如肝、脾、胃腸）的小直管使循環(huán)血量重新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注。由于內(nèi)臟小動(dòng)、靜脈血管平滑肌及毛細(xì)血管前括約肌受兒茶酚胺等激素的影響發(fā)生強(qiáng)烈收縮，動(dòng)靜脈間短路開放，結(jié)果外周血管阻力和回心血量均有所增加；毛細(xì)血管前括約肌收縮和后括約肌相對(duì)開放有助于組織液回吸收和血容量得到部分補(bǔ)償。但微循環(huán)內(nèi)因前括約肌收蝻而致“只出不進(jìn)”，血量減少，組織仍處于低灌注、缺氧狀態(tài)。若能在此時(shí)去除病因積極復(fù)蘇，休克常較容易得到糾正。若休克繼續(xù)進(jìn)展時(shí)，微循環(huán)將進(jìn)一步因動(dòng)靜脈短路和直捷通道大量開放，使原有的組織灌注不足更為加重，細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧處于無(wú)氧代謝狀況，并出現(xiàn)能量不足、乳酸類產(chǎn)物蓄積和舒血管的介質(zhì)如組胺、緩激肽等釋放。這些物質(zhì)可直接引起毛細(xì)血管前括約肌舒張，而后括約肌則因?qū)ζ涿舾行缘腿蕴幱谑湛s狀態(tài)。結(jié)果微循環(huán)內(nèi)“只進(jìn)不出”，血液滯留、毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)靜水壓升高、通透性增強(qiáng)致血漿外滲、血液濃縮和血液粘稠度增加。于是又進(jìn)一步降低回心血量，致心排出量繼續(xù)下降、心、腦器官灌注不足，休克加重而進(jìn)入抑制期。此時(shí)微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張。臨床上病人表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降、意識(shí)模糊、發(fā)紺和酸中毒。若病情繼續(xù)發(fā)展，便進(jìn)入不可逆性休克。淤滯在微循環(huán)內(nèi)的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞和直小板容易發(fā)生聚集并在血管內(nèi)形成傲血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血。此時(shí)，由于組織缺少直液灌注，細(xì)胞處于嚴(yán)重缺氧和缺乏能量的狀況，細(xì)胞內(nèi)的溶酶體膜破裂，溶酶體內(nèi)多種酸性水解酶溢出，引起細(xì)胞自溶并損害周圍其他的細(xì)胞。最終引起大片組織、整個(gè)器官乃至多個(gè)器官功能受損。

⑵代謝變化 在微循環(huán)失常、灌注不足和細(xì)胞缺氧情況下，體內(nèi)出現(xiàn)無(wú)氧代謝下的糖酵解過(guò)程以提供維持生命活動(dòng)所必需的能量。原來(lái)葡萄糖有氧代謝的開始階段，要經(jīng)糖酵解過(guò)程，1分子葡萄糖產(chǎn)生2分子丙酮酸；生成丙酮酸后可在脫氫酶作用下，先氧化脫羥成為乙酰輔酶A；然后進(jìn)入三羧酸循環(huán)，進(jìn)一步氧化成二氧化碳和水，并產(chǎn)生38個(gè)ATP分子，約可提供2870kJ的熱量。而無(wú)氧條件下丙酮酸只能還原成乳酸鹽，產(chǎn)生2個(gè)ATP分子，僅提供197kJ熱量，約相當(dāng)于有氧代謝供能量的6．9％。隨著無(wú)氧代謝的加重，乳酸鹽不斷增加；丙酮酸鹽則下降。因此，在設(shè)有其他原因造成高乳酸直癥的情況下，乳酸鹽的含量和乳酸鹽/丙酮酸鹽（L／P）比值，可以反映病人細(xì)胞缺氧的情況（正常比值15～20作為缺氧的參考閾值）。⑶細(xì)胞微循環(huán)變化 休克加重時(shí)，除因微循環(huán)障礙不能及時(shí)清除酸性產(chǎn)物外，還因肝對(duì)乳酸進(jìn)行代謝的能力下降，導(dǎo)致乳酸聳不斷堆積和明顯酸中毒。當(dāng)輕度酸中毒（pH>7.2）時(shí)，機(jī)體仍可受兒茶酚胺的刺激，引起心事加快、心撐出增加和血管收縮。當(dāng)發(fā)展至重度酸中毒pH<7.2時(shí)，則出現(xiàn)心率減慢、血管擴(kuò)張和心排出量降低以及呼吸加深、加快等。此外，酸中毒還降低心室纖顫的閾值，并使氧合直虹蛋白的解寓曲線右移，降低血紅蛋白與氧的親和力。

代謝性酸中毒和能量不足還影響細(xì)胞各種膜的屏障功能。除了前面提到的溶酶體腆外，還影響細(xì)胞膜、核膜、線粒體膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜、高爾基體膜等質(zhì)腆的穩(wěn)定及跨膜傳導(dǎo)、運(yùn)輸和細(xì)胞吞飲及吞噬等功能。細(xì)胞膜曼損后除通透性增加外，還出理細(xì)胞膜上離子系的功能障礙如Na’—K’泵、鈣泵。表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)外離子及體液分布異常，如鈉、鈣離于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)不能排出，鉀離子則在細(xì)胞外無(wú)法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致血鈉降低、血鉀升高，細(xì)胞外液隨鈉離子進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞外液減少和細(xì)胞腫脹、死亡。而大量鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以后除激活溶酶體外，還導(dǎo)致線粒體內(nèi)鈣離子升高，并從多方面破壞線粒體。溶酶體腆破裂后除前面提到釋放出許多引起細(xì)胞自溶和組織損傷的水解酶外，還可產(chǎn)生心肌抑制因子（MDF）、緩激肽等毒性因子。線粒體膜發(fā)生損傷后，引起膜脂降解產(chǎn)生血栓素、白三烯等毒性產(chǎn)物，呈現(xiàn)線粒體腫脹、線粒體蠟消失，細(xì)胞氧化磷酸化障礙而影響能量生成。能量產(chǎn)生不足時(shí)，影響細(xì)胞某些受體的生成。

（三）臨床表現(xiàn)

休克的發(fā)病過(guò)程可分為休克早期和休克期，也可以稱為休克代償期和休克抑制期。

1、休克代償期Ⅰ期(休克早期)休克剛開始時(shí)，由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，皮膚、內(nèi)臟血管收縮明顯，對(duì)整體有一定代償作用，可減輕血壓下降(但嚴(yán)重大出血可引起血壓明顯下降)，心、腦血流量能維持正常。患者開始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。如果在休克早期能夠及時(shí)診斷、治療，休克很快就會(huì)好轉(zhuǎn)，但如果不能及時(shí)有效治療，休克會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入休克期。

2、休克進(jìn)展期Ⅱ期(休克中期)休克沒有得到及時(shí)治療，微循環(huán)淤血，回心血量減少，就會(huì)進(jìn)入可逆性失代償期。這時(shí)病人的主要臨床表現(xiàn)為:

1、血壓進(jìn)行性下降，少尿甚至無(wú)尿，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重心分不中的優(yōu)先保證，冠狀動(dòng)脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙，心搏無(wú)力，患者神志淡漠甚至轉(zhuǎn)入昏迷;

2、腎血流量長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重不足，出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿;

3、皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花斑。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆，但若持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)則進(jìn)入休克難治期。

3、休克難治期Ⅲ期(休克晚期)休克發(fā)展的晚期階段，不可逆性失代償期。主要臨床表現(xiàn)為:

1、血壓進(jìn)行性下降，給升壓藥仍難以恢復(fù)。脈搏細(xì)速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡;

2、毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流;

3、由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。

xx：下面由孫德玲為大家介紹骨折的病理生理：

xxxx：骨折是外傷或疾病所致之骨部分或完全折斷者，又名折骨、折傷、傷折、折瘍。多因外力、肌肉拉力或骨病所造成。骨折通常可分為截?cái)唷⑺閿嗷蛐睌??；继幙捎叙鲅?、腫痛、錯(cuò)位、畸形、骨聲、軸心叩擊痛、異常活動(dòng)及功能障礙等種種表現(xiàn)。如因骨本身患結(jié)核、骨髓炎及骨瘤等病變，每遇輕度外力碰撞而發(fā)生骨折的稱病理性骨折。

（一）分類

依據(jù)骨折是否和外界相通

1、開放性骨折：骨折附近的皮膚和粘膜破裂，骨折處與外界相通恥骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直腸破裂，均為開放性骨折。因與外界相通，此類骨折傷口及骨折斷端受到污染。

2、閉合性骨折： 骨折處皮膚或粘膜完整，不與外界相通。此類骨折沒有污染。

依據(jù)骨折的程度

1、完全性骨折： 骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨骨折后形成遠(yuǎn)、近兩個(gè)或兩個(gè)以上的骨折段。橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、崁插骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折及骨骺分離均屬完全性骨折。

2、不完全性骨折：骨的完整性或連續(xù)性僅有部分中斷，如顱骨、肩胛骨及長(zhǎng)骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。

依據(jù)骨折的形態(tài)

1、橫形、斜形及螺旋形骨折： 多發(fā)生在骨干部。

2、粉碎性骨折：骨碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時(shí)，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。

3、壓縮骨折：松質(zhì)骨因壓縮而變形，如椎體和跟骨。

4、星狀骨折：多因暴力直接著力于骨面所致，如顱骨及髕骨可發(fā)生星狀骨折。

5、凹陷骨折：如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。

6、嵌入骨折：發(fā)生在長(zhǎng)管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處。骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，可發(fā)生在股骨頸和肱骨外科頸等處。

7、裂紋骨折：如長(zhǎng)骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過(guò)全部骨質(zhì)。

8、青枝骨折：多發(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分?jǐn)嗔眩悄ぜ安糠止琴|(zhì)未斷。

9、骨骺分離：通過(guò)骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織，是骨折的一種。

依據(jù)解剖部位 如脊柱的椎體骨折，附件骨折，長(zhǎng)骨的骨干骨折，骨骺分離，干骺端骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等。

依據(jù)骨折前骨組織是否正常

1、外傷性骨折：骨結(jié)構(gòu)正常，因暴力引起的骨折，稱之為外傷性骨折。

2、病理性骨折：病理性骨折不同于一般的外傷性骨折，其特點(diǎn)是在發(fā)生骨折以前，骨本身即已存在著影響其結(jié)構(gòu)堅(jiān)固性的內(nèi)在因素，這些內(nèi)在因素使骨結(jié)構(gòu)變得薄弱，在不足以引起正常骨骼發(fā)生骨折的輕微外力作用下，即可造成骨折。

依據(jù)骨折穩(wěn)定程度

1、穩(wěn)定性骨折： 骨折端不易移位或復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者稱穩(wěn)定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長(zhǎng)骨橫形骨折、壓縮骨折、崁插骨折等。

2、不穩(wěn)定性骨折： 骨折端易移位或復(fù)位后易于發(fā)生再移位者稱不穩(wěn)定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是橫骨折，因受肌肉強(qiáng)大的牽拉力，不能保持良好對(duì)應(yīng)，也屬不穩(wěn)定骨折。

依據(jù)骨折后的時(shí)間

1、新鮮骨折：新發(fā)生的骨折和尚未充分地纖維連接，還可能進(jìn)行復(fù)位者，2～3周以內(nèi)的骨折。

2、陳舊性骨折：傷后三周以上的骨折，三周的時(shí)限并非恒定，例如兒童肘部骨折，超過(guò)10天就很難整復(fù)。

（二）臨床表現(xiàn)

全身表現(xiàn) ：

1、發(fā)熱癥狀：骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，血腫吸收時(shí)，體溫略有升高，但一般不超過(guò)38℃，開放性骨折體溫升高時(shí)，應(yīng)考慮感染的可能。

2、產(chǎn)生休克癥狀：骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量大者可達(dá)2000ml以上。嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克。

局部表現(xiàn)

1、骨折的一般表現(xiàn) 為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時(shí)，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛，特別是移動(dòng)患肢時(shí)加劇。局部腫脹和疼痛使患肢活動(dòng)受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動(dòng)功能完全喪失。

2、骨折的特有體征

(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為短縮、成角或旋轉(zhuǎn)。

(2)異?；顒?dòng)：正常情況下肢體不能活動(dòng)的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。

(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擯音或骨擦感。

不同部位骨折的臨床表現(xiàn)

1、肱骨髁上骨折：多因間接暴力引起，骨折如無(wú)移位，多有肘部疼痛，腫脹，局部有壓痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。有移位骨折 時(shí)，局部疼痛、腫脹較明顯，出現(xiàn)異?；顒?dòng)，可聽見骨擦音。伸直型骨折肘部常呈半伸位，肘后突起，呈靴形肘畸形，在肘前可摸到突出的骨折近端。有血管損傷(受壓或刺激)的患者，手部皮膚顏色會(huì)變蒼白或變暗，溫度變涼，皮膚感覺減退，手指或手腕部活動(dòng)障礙。最早出現(xiàn)且最主要的癥狀是被動(dòng)伸指時(shí)引起劇痛，這時(shí)應(yīng)及時(shí)拍X線片以確診。

2、肱骨外上髁骨折：骨折后關(guān)節(jié)外側(cè)迅速出現(xiàn)明顯腫脹、疼痛和活動(dòng)受限，有時(shí)可摸到活動(dòng)的骨塊。肘關(guān)節(jié)呈半屈位，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。拍X線片可明確確診。

3、橈、尺骨干雙骨折：亦稱手骨兩脛俱斷或前臂雙骨折。直接或間接暴力均可造成橈、尺骨干雙骨折，骨折部位多發(fā)生于前臂中1/3和下1/3部。橈、尺骨干雙骨折后局部疼痛、腫脹，前臂活動(dòng)功能喪失，動(dòng)則疼痛加劇。有移位的完全骨折，前臂可見短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形，有骨擦音，前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失。開放骨折可見骨折端戳出皮膚，傷口一般較小，外露的骨折端有時(shí)可自行回納到傷口內(nèi)。

4、橈骨下端骨折：橈骨下端骨折是指橈骨遠(yuǎn)側(cè)3厘米范圍內(nèi)的各種骨折，直接暴力和間接暴力均可造成橈骨下端骨折，但以間接暴力最為多見。橈骨下端骨折后，腕關(guān)節(jié)上方有明顯腫脹、疼痛，橈骨下端壓痛明顯，有縱向叩擊痛，手指做握拳動(dòng)作時(shí)疼痛加重，腕關(guān)節(jié)功能部分或完全喪失，有移位骨折時(shí)常有典型畸形。移位明顯者，手部側(cè)面可見“餐叉”樣畸形，正面觀可呈“槍刺刀 ”狀畸形。腕關(guān)節(jié)及手指伸屈功能常受不同程度的影響，部分病例表現(xiàn)為嚴(yán)重粉碎性骨折。

5、手舟骨骨折：手舟骨骨折多為間接暴力所致。骨折后，腕背側(cè)疼痛、腫脹，尤以隱窩處明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。將腕關(guān)節(jié)橈側(cè)傾，屈曲拇指和示食(食指)而叩擊其掌指關(guān)節(jié)時(shí)可引起腕部疼痛加劇。手舟骨骨折容易漏診，為明確診斷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行X線攝 片。手舟骨骨折可分為三種類型：

① 手舟骨結(jié)節(jié)骨折。屬手舟骨遠(yuǎn)端骨折，一般愈合良好。

② 手舟 骨腰部骨折。因局部血運(yùn)不良，一般愈合緩慢。

③ 手舟骨近端骨折。近端骨折塊受血運(yùn)影響，易發(fā)生不愈合及缺血性壞死。

6、掌骨骨折：骨折后局部腫脹、疼痛和掌指關(guān)節(jié)伸屈功能障礙。觸摸骨折局部有明顯壓痛，縱壓或叩擊掌骨頭時(shí)疼痛加劇。若有重疊移位，則該骨縮短，可見掌骨頭凹陷，握掌時(shí)尤為明顯。掌骨頸，掌骨干骨折，?？捎泄遣烈?。

7、指骨骨折：骨折有橫斷、斜形、螺旋、粉碎或波及關(guān)節(jié)面等。骨折后局部疼痛、腫脹，手指伸屈功能受限。有明顯移位時(shí)，近節(jié)、中節(jié)指骨骨折可有成角畸形，末節(jié)指骨基底部背側(cè)撕脫骨折有錘 狀指畸形，手指不能主動(dòng)伸直。同時(shí)可捫及骨擦音，有異?；顒?dòng)。

xx：下面由我為大家介紹肺氣腫的病理生理： 肺氣腫是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端(呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大或同時(shí)伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。按其發(fā)病原因肺氣腫有如下幾種類型：老年性肺氣腫，代償性肺氣腫，間質(zhì)性肺氣腫，灶性肺氣腫，旁間隔性肺氣腫，阻塞性肺氣腫。

（一）病因

1、大氣污染：尸檢材料證明，氣候和經(jīng)濟(jì)條件相似情況下大氣污染嚴(yán)重地區(qū)肺氣腫發(fā)病率比污染較輕地區(qū)為高；

2、紙煙含有多種有害成分，如焦油尼古丁和一氧化碳等，吸煙者粘液腺巖藻糖及神經(jīng)氨酸含量增多，可抑制支氣管粘膜纖毛活動(dòng)，反射性引起支氣管痙攣，減弱肺泡巨噬細(xì)胞的作用。吸煙者并發(fā)肺氣腫或慢性支氣管炎和死于呼吸衰竭或肺心病者，遠(yuǎn)較不吸煙者為多；

3、呼吸道病毒和細(xì)菌感染，與肺氣腫的發(fā)生有一定關(guān)系。反復(fù)感染可引起支氣管粘膜充血、水腫、腺體增生肥大、分泌功能亢進(jìn)、管壁增厚狹窄引起氣道阻塞。肺部感染時(shí)蛋白酶活性增高，與肺氣腫形成也可能有關(guān)；

4、蛋白酶-抗蛋白酶平衡失調(diào)：體內(nèi)的一些蛋白水解酶對(duì)肺組織有消化作用，而抗蛋白酶對(duì)于彈力蛋白酶等多種蛋白酶有抑制作用。

（二）臨床表現(xiàn)

發(fā)病緩慢，多有慢性咳嗽、咳痰史。早期癥狀不明顯，或在勞累時(shí)感覺呼吸困難，隨著病情發(fā)展，呼吸困難逐漸加重，以致難以勝任原來(lái)的工作。慢支在并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，在原有的咳嗽、咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)胸悶、氣急，紫紺，頭痛，嗜睡，神志恍惚等呼吸衰竭癥狀。肺氣腫加重時(shí)出現(xiàn)桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延長(zhǎng)，語(yǔ)顫音減弱或消失，叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降，心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，肺部有濕羅音。部分患者發(fā)生并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸；肺部急性感染；慢性肺原性心臟病。

xxx：通過(guò)以上了解，我們提出了以下護(hù)理診斷：

1、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道分泌物過(guò)多、病人體弱咳嗽無(wú)力有關(guān)。

2、體溫過(guò)高：與骨折產(chǎn)生的血腫被吸收有關(guān)。

3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與骨折長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4、焦慮、恐懼：與環(huán)境陌生、不適應(yīng)呼吸機(jī)支持呼吸有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥：骨折移位、骨折愈合不良、自發(fā)性氣胸、肺部急性感染、慢性肺源性心臟病。

6、潛在并發(fā)在：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

7、有逆行感染的危險(xiǎn)：與導(dǎo)尿管的安置有關(guān)。

8、有體液不足的危險(xiǎn)：與失血、未進(jìn)食有關(guān)。

xxx：針對(duì)以上護(hù)理診斷我們采取的護(hù)理措施如下，請(qǐng)孫德玲分別為我們講解： xxx：

1、清理呼吸道無(wú)效：與分泌物過(guò)多、病人體弱咳嗽無(wú)力有關(guān)。

護(hù)理措施：（1）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的量、性質(zhì)和顏色。（2）促進(jìn)有效排痰：1)胸部叩擊：從外向內(nèi)，從下向上叩擊，注意聽診肺部有無(wú)異常呼吸音，叩擊力度與量適中，以病人不感到疼痛為宜，操作時(shí)觀察病人的反應(yīng)，如有異常應(yīng)立即停止操作2）靜脈推注祛痰藥 3）機(jī)械排痰：用吸痰管將病人氣管和口腔里的痰液排出。

2、體溫過(guò)高：與骨折產(chǎn)生的血腫被吸收有關(guān)。

護(hù)理措施：（1）休息與生活護(hù)理：病房保持安靜，環(huán)境適宜，溫度為18℃-20℃，濕度為50%-60%。做好口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理，防止繼發(fā)感染。(2)降溫 護(hù)理：高熱是采取冰袋降溫或酒精擦浴，以逐漸降溫為宜，病人出汗時(shí)，應(yīng)及時(shí)擦汗和更換衣服被子，避免受涼。（3）進(jìn)食清淡溫涼流質(zhì)食物，補(bǔ)充能量。（4）病情觀察：檢測(cè)各項(xiàng)生命體征并記錄。

3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與骨折長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)觀察：定時(shí)觀察病人皮膚和黏膜狀況，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)對(duì)癥護(hù)理（2）預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)生活護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥和床單位的整潔、干凈。協(xié)助翻身和按摩骨隆突處。

4、焦慮、恐懼：與環(huán)境陌生、不適應(yīng)呼吸機(jī)支持呼吸有關(guān)。

護(hù)理措施：（1）舒適護(hù)理：保持患者正常的睡眠節(jié)律、減輕患者的應(yīng)激、改善環(huán)境，盡量消除監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)發(fā)出的單調(diào)聲音，夜間盡量將其對(duì)應(yīng)的燈關(guān)掉，保證室內(nèi)的舒適、整潔、安靜、溫濕度適應(yīng)。（2）加強(qiáng)溝通，盡可能滿足患者的需要，關(guān)愛患者。（3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，為患者導(dǎo)尿、會(huì)陰護(hù)理、翻身時(shí)注意保護(hù)患者的隱私，保證其體位舒適。

5、潛在并發(fā)癥：骨折移位、骨折愈合不良、自發(fā)性氣胸、肺部急性感染、慢性肺源性心臟病。

護(hù)理措施：（1）保持適當(dāng)?shù)捏w位，防止骨折移位：患肢制動(dòng)，通過(guò)下肢皮牽引固定保持患肢于合適位置。盡量避免搬運(yùn)或移動(dòng)病人，必須搬運(yùn)移動(dòng)時(shí)，注意將髖關(guān)節(jié)與患肢整個(gè)托起，防止關(guān)節(jié)脫位或骨折斷端造成新的損傷（2）觀察呼吸的次數(shù)、比例、深淺度和節(jié)律的變化，及水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，準(zhǔn)確記錄出入量。注意觀察咳痰的量及性質(zhì)，呼吸困難的類型。（3）提供安靜、整潔舒適的環(huán)境。（4）做好心理護(hù)理，消除病人煩躁、焦慮、恐懼的情緒。（5）作好病人每天進(jìn)食量、飲水量和大小便排出量的記錄。

6、潛在并發(fā)在：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

護(hù)理措施：（1）保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn)，室溫保持22℃，相對(duì)濕度50%-60%。（2）提高醫(yī)務(wù)人員的防范意識(shí)，加強(qiáng)無(wú)菌操作，限制人員流動(dòng)。（3）有效吸痰，適時(shí)吸痰是保持呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道感染的重要措施。（4）抬高床頭30°.45°或取半坐臥位，可有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免疫能力，加強(qiáng)為重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)糾正水和電介質(zhì)、酸堿失衡。（6）心理干預(yù)，使患者處于一個(gè)和諧、被尊重的治療環(huán)境，做好有效溝通。（7）呼吸及管道的管理：呼吸機(jī)管道中冷凝水是污染物，使用中冷凝水的積液瓶應(yīng)管路最低處，并應(yīng)及時(shí)清除。濕化罐和霧化器內(nèi)裝的液體應(yīng)每24小時(shí)全部?jī)A倒并更換滅菌用水，用后終末消毒。(8)消化系統(tǒng)的預(yù)防：加強(qiáng)口腔護(hù)理，根據(jù)口腔的情況，選用合適的口腔護(hù)理液。(9)呼吸系統(tǒng)的預(yù)防：減少鎮(zhèn)靜藥的使用，防病人應(yīng)咳嗽減少而發(fā)生墜積性肺炎。

7、有逆行感染的危險(xiǎn)：與導(dǎo)尿管的安置有關(guān)。護(hù)理措施：（1）導(dǎo)尿時(shí)選擇合適的尿管，插入時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷黏膜。（2）保持尿道口清潔，做好會(huì)陰護(hù)理、膀胱沖洗。（3）保持引流尿液的通暢固定，避免尿管彎曲受壓。（4）為患者翻身時(shí)，引流管和集尿袋的位置不要高于膀胱，以免尿液反流，引起腔內(nèi)感染。

8、有體液不足的危險(xiǎn)：與失血、未進(jìn)食有關(guān)。

護(hù)理措施：迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡：（1）建立靜脈通道：迅速行中心靜脈穿刺插管，并同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。（2）合理補(bǔ)液：根據(jù)心、肺功能、失血、失液量、血壓、醫(yī)囑及CVP值調(diào)整輸液量和速度。若血壓及中心靜脈壓低時(shí)，提示血容量嚴(yán)重不足，應(yīng)予以快速大量補(bǔ)液；若血壓降低而中心靜脈壓升高，提示病人有心功能不全或血容量負(fù)荷，應(yīng)減慢速度，限制補(bǔ)液量，以防止肺水腫及心功能衰竭。（3）觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及CVP變化，并觀察病人的意識(shí)、面唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。病人意識(shí)變化可反應(yīng)腦組織灌流情況，若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如，提示病情好轉(zhuǎn)。皮膚色澤、溫度可反應(yīng)體表灌流情況，若病人唇色紅潤(rùn)、肢體轉(zhuǎn)暖，及提示休克好轉(zhuǎn)。（4）準(zhǔn)確記錄出入量：輸液時(shí)，尤其在搶救過(guò)程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。（5）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重：留置尿管，并測(cè)定每小時(shí)尿量和尿比重。尿量可反映腎灌流情況，是反映組織灌流情況最佳的定量指標(biāo)，若病人尿量＞30ml／h，提示休克好轉(zhuǎn)。尿比重還可幫助鑒別少尿的原因是血容量不足還是腎衰竭，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

第三篇：護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

時(shí)間：2015.02.28.16:00 地點(diǎn)：骨科.泌尿外科辦公室 參與人員：骨泌科全體護(hù)理人員 主持人：孫芬芬 記錄人：劉娟

病人床號(hào)：48

姓名：何平

住院號(hào)：1504040 年齡：48歲

查房目的：1.掌握髕骨骨折及髕骨開放性骨折切開內(nèi)固定術(shù)的相關(guān)知識(shí)與護(hù)理。2.防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。3.針對(duì)患者的護(hù)理問(wèn)題，更好的落實(shí)護(hù)理措施。4.加快患者的康復(fù)，了解健康教育的落實(shí)效果。

主持人孫芬芬（護(hù)士長(zhǎng)）：髕骨骨折以髕骨局部腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮膚擦傷為主要表現(xiàn)的骨折。髕骨骨折多見青壯年，由直接外力或間接外力損傷所致。若治療不當(dāng)、會(huì)引起關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。大多數(shù)患者傷后由于臥床容易發(fā)生肺炎，褥瘡，泌尿系感染和靜脈炎等并發(fā)癥，應(yīng)予以特別注意。治療上有保守治療和手術(shù)治療，此病人采取的是切開內(nèi)固定術(shù)，這位病人主要是外傷致髕骨粉碎性骨折。下面我們大家一起討論一下這位病人的一些問(wèn)題，首先由責(zé)任護(hù)士李嵐介紹一下該病人的病史。

李嵐（護(hù)師）：患者于02.25.13:41入院，入院原因于3小時(shí)前，車禍致患者左膝部疼痛、流血，膝關(guān)節(jié)因疼痛而拒絕活動(dòng)，后被送來(lái)我院，拍X片：左髕骨粉碎性骨折，明顯移位。病程中患者無(wú)昏迷，無(wú)頭痛,無(wú)胸痛、胸悶、心悸及呼吸困難,無(wú)腹痛，無(wú)惡心、嘔吐,兩便未解。測(cè)T37.1，P74次/分，R19次/分，BP140/90，神清痛苦貌。給予患肢制動(dòng)，二級(jí)護(hù)理，觀察生命體征及患肢末梢血運(yùn)，皮膚護(hù)理及壓瘡預(yù)防護(hù)理。孫芬芬（護(hù)士長(zhǎng)）：李嵐介紹病史比較全面，下面由李云俠介紹下該病的病因。

李云俠（副護(hù)士長(zhǎng)）： 直接暴力和間接暴力均可引起髕骨骨折。1.直接暴力：由于髕骨位置表淺，且處于膝關(guān)節(jié)的最前方，因此而極易受到直接暴力的損傷，如撞擊傷、踢傷等。直接暴力導(dǎo)致的髕骨骨折有時(shí)會(huì)合并同側(cè)的髖關(guān)節(jié)后脫位。骨折多為粉碎性，移位較少，伸肌支持帶很少損傷。因此，患者尚能主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)。2.間接暴力：股四頭肌突然猛力收縮，超過(guò)髕骨的內(nèi)在的應(yīng)力時(shí)，則引起髕骨骨折。骨折多為橫形，移位明顯，但很少呈粉碎性，伸肌支持帶損傷嚴(yán)重，不能主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)。

孫芬芬（護(hù)士長(zhǎng)）：該病人骨折為粉碎性骨折，若治療不當(dāng)、會(huì)引起關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。下面有請(qǐng)王晨給我們講一下該病的臨床表現(xiàn)。

王晨（護(hù)士）：

1、骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，髕前皮下瘀血、腫脹、疼痛，嚴(yán)重者皮膚可發(fā)生水皰，膝關(guān)節(jié)不能自主伸直。

2、體征局部壓痛，骨折有分離移位時(shí)，可以摸到凹下呈溝狀的骨折斷端，可有骨擦音或異常活動(dòng)。

孫芬芬（護(hù)士長(zhǎng)）：該病人的臨床表現(xiàn)疼痛較明顯，表情痛苦貌，我們要做好病人的疼痛護(hù)理，轉(zhuǎn)移病人注意力必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥，下面由夏雪介紹下該病人的治療方法。夏雪（護(hù)士）：對(duì)新鮮髕骨骨折的治療，應(yīng)最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑，給予較牢固內(nèi)固定，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

1、石膏托或管型固定 ：此法適用于無(wú)移位髕骨骨折，不需手法復(fù)位，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，包扎，用長(zhǎng)腿石膏托或管型固定患肢于伸直位 3～4 周。在石膏固定期間練習(xí)股四頭肌收縮，去除石膏托后練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。

2、切開復(fù)位固定 ：髕骨骨折的內(nèi)固定方法多種，可分為兩類，一類行內(nèi)固定后仍需一定時(shí)間的外固定；另一類內(nèi)固定比較堅(jiān)強(qiáng)，不需外固定。該病人采取的是手術(shù)治療，患者于02.25.16:40入手術(shù)室，在腰硬聯(lián)合麻醉下行左髕骨開放性骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，于20:45安返病房，左膝傷口旁引流管一根及導(dǎo)尿管一根，均妥善固定保留通暢，患肢抬高制動(dòng)，末梢血運(yùn)良好，給予二級(jí)護(hù)理，禁食水。

孫芬芬（護(hù)士長(zhǎng)）：夏雪介紹了該病人的治療方法和手術(shù)過(guò)程，術(shù)后要觀察患者患肢的滲血情況及末梢血運(yùn)情況以及生命體征的監(jiān)測(cè)，做好基礎(chǔ)護(hù)理，下面由魏念琦介紹下該病人的護(hù)理診斷。

魏念琦（護(hù)士）：護(hù)理診斷：1.焦慮

與擔(dān)憂骨折后肢體功能恢復(fù)程度有關(guān)。2.疼痛

與膝部疼痛、局部壓痛、腫脹，髕前皮下瘀血有關(guān)。3.軀體移動(dòng)障礙

與肢體骨折或手術(shù)有關(guān)。4.潛在的并發(fā)癥

與關(guān)節(jié)血腫、感染、膝關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。5.知識(shí)缺乏

與不了解功能鍛煉的知識(shí)有關(guān)。

孫芬芬（護(hù)士長(zhǎng)）：魏念琦介紹了護(hù)理診斷，下面由林君潔介紹下該病人的護(hù)理措施。

林君潔（護(hù)士）：1.術(shù)前護(hù)理：（1）心理護(hù)理，（2）局部制動(dòng)，減輕疼痛，（3）完善術(shù)前準(zhǔn)備。

2.術(shù)后護(hù)理：(1)要密切觀察生命體征的變化。(2)患肢護(hù)理：術(shù)后患肢抬高高于患者的心臟，以利于血液循環(huán)，防止患肢腫脹，觀察患肢的血液循環(huán)，傷口有無(wú)滲血和患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。(3)疼痛護(hù)理：術(shù)后切口疼痛可根據(jù)醫(yī)囑給予止痛劑．如果是術(shù)后腫脹導(dǎo)致繃帶包扎過(guò)緊的疼痛，必須立即松解繃帶。(4)石膏固定者按石膏固定護(hù)理常規(guī)。(5)術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：a感染：髕骨骨折術(shù)后感染較為少見，多見于開放性骨折b關(guān)節(jié)血腫：主要是手術(shù)止血不夠徹底、引流不夠通暢造成的。血腫常因引起疼痛而影響關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。3.功能鍛煉：術(shù)后手術(shù)當(dāng)天麻醉過(guò)后，要求患者活動(dòng)足趾——用力、緩慢、盡可能大范圍地活動(dòng)足趾，對(duì)于促進(jìn)循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要的意義；術(shù)后第1天，可嘗試股四頭肌收縮練習(xí)，并進(jìn)行踝泵練習(xí)；術(shù)后第2天，患者可持拐下地行走，但只是去廁所及必要的日?；顒?dòng)；術(shù)后第3天，后抬腿練習(xí)，方式為俯臥位，后抬腿足尖距床5厘米。術(shù)后1、2、3周，要繼續(xù)練習(xí)踝泵及股四頭肌力量。要特別注意4周內(nèi)絕對(duì)不可以進(jìn)行直抬腿練習(xí)，術(shù)后4周，根據(jù)情況由醫(yī)生決定開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，屈膝練習(xí)時(shí)在0°～60°的范圍，如有關(guān)節(jié)內(nèi)有明顯的發(fā)熱、發(fā)脹感，即刻冰敷20分鐘左右。如平時(shí)有關(guān)節(jié)內(nèi)明顯的發(fā)熱、發(fā)脹感，可再冰敷，2～3次/日。開始使用單拐，扶于健側(cè)行走，如關(guān)節(jié)無(wú)明顯不穩(wěn)，室內(nèi)行走可以脫拐。每次15分鐘，活動(dòng)時(shí)量力而行，動(dòng)動(dòng)緩和。

孫芬芬（護(hù)士長(zhǎng)):林君潔介紹了病人的一些一般護(hù)理和功能鍛煉。下面由李慧君介紹下該病人有哪些出院指導(dǎo)。

李慧君（護(hù)士): 1.一個(gè)月后復(fù)查。2.練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，活動(dòng)幅度由小到大，可用指推活髕法解除髕骨粘連，以后逐步使用床緣屈膝法、搓滾舒筋法鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸屈功能。3.遵醫(yī)囑繼續(xù)服用接骨續(xù)筋藥物，直至骨折愈合牢固。4.保持心情愉快，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，勞逸適度。5.骨折內(nèi)固定病人根據(jù)骨折愈合情況確定取出內(nèi)固定時(shí)間。

孫芬芬（護(hù)士長(zhǎng)）：李慧君為大家介紹了該病人的一些出院指導(dǎo)，很高興在大家共同的努力下病人可以康復(fù)地這么快。我們護(hù)士是接觸病人的機(jī)會(huì)最多，所以我們要注意我們的言行舉止，我們的一言一行可能就會(huì)影響到病人的心理狀態(tài)，我們的工作質(zhì)量可以直接影響到患者的心理狀態(tài)，我們要和床位醫(yī)生溝通為病人提供更完善更全面的護(hù)理，該病人對(duì)我們的護(hù)理工作也是非常滿意的，這與大家的辛苦工作是分不開的，我們今后要更加努力，把我們的護(hù)理工作做的更好！謝謝大家！

第四篇：護(hù)理教學(xué)查房

個(gè)案護(hù)理查房

日期：2012-06-21 主持人：張小花 地點(diǎn)：27區(qū)醫(yī)生辦公室

參加人員：楊莉

葉海英

王永珍

李靜

韋小芳

王敏

張小花

王文雅

桂黎靜

孫玲

孫露 責(zé)任護(hù)士：張小花 病人資料

5床丁一，男，25歲，住院號(hào)000000 患者因發(fā)現(xiàn)反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑一年，再發(fā)2周，于2012年4月9日9：00入院，經(jīng)各項(xiàng)檢查診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜

護(hù)理查體：患者神志清，精神良好，步入病房，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。測(cè)T:36.8℃、P：84次／分、R：18次／分、BP：110／70mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：8.37X109/L，HGB：149g/L，PLT：2X109/L 入院診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜

治療：完善相關(guān)輔助檢查，根據(jù)結(jié)果予以糖皮質(zhì)激素治療

護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施，效果評(píng)價(jià)

一有損傷的危險(xiǎn)：出血.與血小板減少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo) ：

病人住院期間不發(fā)生出血或減少出血。

護(hù)理措施：1.監(jiān)測(cè)出血情況。二級(jí)護(hù)理，每2小時(shí)巡視一次，重點(diǎn)觀察病人的血壓，心率，面色，意識(shí)，瞳孔情況。監(jiān)測(cè)嘔吐物、尿液糞

便的顏色。觀察患者皮膚出血點(diǎn)情況，是否有新增出血點(diǎn)2.預(yù)防或避免加重出血。

（1）皮膚出血的預(yù)防和護(hù)理

①在靜脈注射或其他穿刺部位加壓止血。盡量避免肌內(nèi)注射、皮下注射，提高穿刺準(zhǔn)確度，穿刺針頭宜選小號(hào)的，減小穿刺次數(shù)。動(dòng)作輕柔。

②勤剪指甲，不搔抓皮膚

③ 沐浴或清洗時(shí)避免水溫過(guò)高和過(guò)于用力擦洗皮膚 ④休息活動(dòng)：多休息，注意防護(hù)，避免創(chuàng)傷引起出血 ⑤衣服應(yīng)柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。

（2）預(yù)防消化道出血 ：飲食以高蛋白、高維生素及易消化軟食為主。避免進(jìn)食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免誘發(fā)消化道出血。多食含維生素C的食物。

（3）預(yù)防腦出血 :血小板計(jì)數(shù)小于20～30×109／L 時(shí)，則有腦出血危險(xiǎn)，應(yīng)臥床休息，注意觀察有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等腦出血先兆。預(yù)防便秘、劇烈咳嗽引起顱內(nèi)壓升高，誘發(fā)腦出血，所以多食高纖維高的食物，便秘時(shí)要用瀉藥或開塞露，可用抗生素及鎮(zhèn)咳藥積極治療咳嗽。

(4)消除恐懼心理?；颊邔?duì)侵入性治療，出血及止血技術(shù)操作可能產(chǎn)生懼怕，表現(xiàn)躁動(dòng)、不合作使出血加重。所以在操作前講明道理，消除恐懼心理，轉(zhuǎn)移他的注意力，爭(zhēng)取患者配合。

3.用藥的護(hù)理：①避免使用引起血小板減少或抑制其功能的藥物，如

阿司匹林等 ② 使用丙種球蛋白：觀察藥物副反應(yīng)。效果評(píng)價(jià)： 患者血小板恢復(fù)正常，未出現(xiàn)出血現(xiàn)象。二潛在并發(fā)癥：內(nèi)臟及顱內(nèi)出血可能與小板減少有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生腦出血，若發(fā)生可得到及時(shí)有效的治療。護(hù)理措施：1.預(yù)防：略。2.密切觀察神志、瞳孔變化及肢體活動(dòng)、嘔吐、頭痛等情況，如患者由安靜轉(zhuǎn)為煩躁、意識(shí)恍惚、頭痛加重、血壓增高、脈搏緩慢，呼吸不規(guī)律、瞳孔大小不等，光反射遲鈍或消失、肢體活動(dòng)異常、頻繁嘔吐，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。3.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予利尿脫水劑，止血敏，維生素k1等治療。效果評(píng)價(jià)： 患者未發(fā)生顱內(nèi)出血，且血小板計(jì)數(shù)已恢復(fù)正常。三恐懼： 與多次穿刺侵入治療有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：減輕患者恐懼

護(hù)理措施：①提高穿刺技術(shù)，一針成功，減少痛苦 ②態(tài)度親切，建立信任。③操作時(shí)轉(zhuǎn)移其注意力 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者恐懼減輕能配合治療。四知識(shí)的缺乏：與缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)。

護(hù)理目標(biāo)：患者了解疾病原因，表現(xiàn)，日常護(hù)理的注意事項(xiàng)，預(yù)后與相關(guān)治療手段。

護(hù)理措施：①提供一個(gè)安靜沒有干擾的環(huán)境。主要以解釋講解，討論等方式進(jìn)行。

②講解有關(guān)ITP的相關(guān)知識(shí)，讓其了解疾病的病因，表現(xiàn)方式，治療方法，并發(fā)癥，預(yù)后結(jié)果及注意事項(xiàng)等方面的知識(shí)。

護(hù)理評(píng)價(jià)：病人大致可以說(shuō)出疾病原因，較好地掌握疾病臨 五有感染的危險(xiǎn) ： 與應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫功能下降且病房病菌較多易發(fā)生交叉感染有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生感染。

護(hù)理措施：1.保持病室內(nèi)空氣清新，減少家屬探視和樓道走動(dòng)，避免交叉感染，病房每天紫外線消毒。2.做好口腔、皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥3.密切觀察體溫情況。4.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。5.遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察用藥后的療效和不良反應(yīng) 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者體溫正常平穩(wěn)，未發(fā)生感染。

討論：護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)：今天我們通過(guò)個(gè)案護(hù)理查房掌握了特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查特征及常見的護(hù)理問(wèn)題，在日常護(hù)理工作中，我們要側(cè)重消除病人的心里障礙，熱情幫助，關(guān)心病人，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，結(jié)合每個(gè)病人不同的病情和需要，制定護(hù)理計(jì)劃，并嚴(yán)格按護(hù)理計(jì)劃實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，以取得最佳的護(hù)理效果。

第五篇：ICU查房制度

八、ICU查房制度

一、ICU科主任、主任醫(yī)師、或主治醫(yī)師每天早晚各查房一次，查房應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加；

二、主管醫(yī)師、住院醫(yī)師、值班醫(yī)生應(yīng)不斷在病房巡視，隨時(shí)觀察病人的臨床表現(xiàn)和監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，調(diào)整治療儀器的有關(guān)參數(shù)，當(dāng)病情突然發(fā)生變化時(shí)，立即給予搶救，必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)查房；

三、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告（記錄）及所需用的檢查器材，查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)治醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)單的病史、當(dāng)前病情、并提出需要解決的問(wèn)題，上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的意見；

四、護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每天進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)；

五、查房?jī)?nèi)容

1、上級(jí)醫(yī)生查房要解決疑難病例，審查對(duì)新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃，決定特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病例、護(hù)理質(zhì)量，聽取下級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)病人的診療護(hù)理意見，并結(jié)合患者的病情講解病理生理變化，診治要點(diǎn)、處理原則和分析判斷的思路，以提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平；

2、經(jīng)治醫(yī)師和值班醫(yī)生要經(jīng)常巡視病人，檢查化驗(yàn)報(bào)告單（記錄9），分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑及特殊檢查，檢查病人的飲食情況，主動(dòng)征求病人及其家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見。